Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 21 - Témoignages


OTTAWA, le mardi 12 juin 2001

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 18 h 35 pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Premièrement, honorables sénateurs, je tiens à remercier nos témoins de s'être levés si tôt ce matin, le début de leur journée et la fin de la nôtre, pour nous parler de leur système de soins de santé. Comme vous le savez, nous examinons la possibilité de modifier, s'il y a lieu, le rôle général joué par notre gouvernement fédéral dans l'élaboration des politiques. Vos observations quant à ce qui marche et à ce qui ne marche pas dans le régime australien nous seront très utiles.

Je sais que vous voulez tous, pour la plupart, faire une déclaration préliminaire en ce qui concerne le volet du régime qui relève de votre compétence.

La meilleure façon de commencer, c'est peut-être de demander au Dr Madden de nous donner un aperçu très rapide du régime. Expliquez-nous son fonctionnement, notamment ce qui marche et ce qui ne marche pas. En d'autres mots, quels aspects devrions-nous imiter ou éviter?

Dr Richard Madden, directeur, Institut australien de la santé et du bien-être: Vous voulez dire le système de soins de santé ou mon organisme, monsieur le président?

Le président: Je veux dire le système de soins de santé, l'objet de notre étude.

Dr Madden: Je crois que j'ai déjà fourni à votre comité quelques renseignements au sujet d'un livre, que je vais tenir pour que vous puissiez le voir, que nous avons préparé et qui s'intitule: Australia's Health. Mon institut produit ce livre à tous les deux ans pour décrire le système de soins de santé australien.

Notre régime est semblable à celui du Canada. Le pourcentage du PIB consacré à la santé est un peu inférieur au vôtre et s'élève à 8,5 p. 100. La relation entre le gouvernement fédéral et les gouvernements d'État en matière de santé est plus complexe: le gouvernement fédéral paie les services médicaux et les médicaments de façon directe et les États, comme les provinces canadiennes, s'occupent de l'administration des hôpitaux. Le gouvernement du Commonwealth transfère des montants considérables aux gouvernements d'État, contrairement à la situation chez vous où les provinces doivent procurer leur propre financement. Notre secteur privé est beaucoup plus grand que celui du Canada et nous avons un régime d'assurance privé important qui est solidement appuyé par le gouvernement sur le plan financier et politique et qui soutient notre système d'assurance-santé. Ce régime finance notamment un réseau très vaste d'hôpitaux privés.

Par rapport aux autres pays, je crois que les similitudes sont plus grandes que les différences. Voilà donc un aperçu très bref de notre régime.

Le président: Ma question s'adresse à quiconque désire y répondre. Il y a une différence énorme entre le rôle du secteur public et celui du secteur privé étant donné que nous n'avons pas d'hôpitaux privés. Nous avons des prestations d'assurance-santé privée, mais il s'agit plutôt de prestations complémentaires. Par exemple, ces prestations vont permettre à l'abonné de se payer une chambre privée ou semi-privée et ainsi de suite, mais dans l'ensemble, c'est l'État qui assume pleinement le financement des services rendus par l'hôpital et les médecins.

Il nous serait utile de comprendre comment ces deux régimes coexistent. J'aimerais savoir notamment si le secteur privé s'occupe uniquement des gens bien nantis. Et les problèmes relatifs aux listes d'attente sont-ils présents dans le secteur public comme dans le secteur privé et ainsi de suite?

Il serait utile d'avoir des précisions nous aidant à comprendre comment les deux régimes fonctionnent ensemble et où se trouve la ligne de démarcation.

M. Russell Schneider, Président-directeur Général, Australian Health Insurance Association: Il y aura toujours une divergence d'opinions en ce qui concerne le bien-fondé du secteur privé et ses rapports avec le secteur public. De notre point de vue, ces deux régimes sont très interreliés. Je crois que le gouvernement dirait la même chose puisqu'il investit maintenant environ 2 milliards chaque année pour encourager les gens à souscrire une assurance privée. Environ un tiers des lits d'hôpital appartiennent au secteur privé et environ un tiers des personnes hospitalisées occupent un de ces lits. Par conséquent, les régimes d'assurance-santé privés représentent une part importante du budget global consacré au financement des hôpitaux.

Je crois que le gouvernement appuie l'assurance privée en raison de sa grande force de levier financier. Le gouvernement accorde une remise de 30 p. 100 sur les primes dont le montant intégral est mis à la disposition du consortium du régime de soins de santé. L'objectif visé, c'est d'alléger le fardeau pour les budgets du gouvernement fédéral et des États. En raison de cet encouragement gouvernemental, le nombre d'abonnés au régime privé a grimpé, au cours des dernières années, de 30 à 45 p. 100 de la population.

Vous avez demandé si le régime privé se limite aux nantis, et la réponse est non. À l'heure actuelle, environ deux millions des abonnés ont des revenus hebdomadaires qui sont au-dessous de la moyenne. Il est évident qu'un plus grand nombre de bien nantis souscrivent au régime privé parce que les gens qui disposent de revenus plus élevés peuvent faire plus avec leur agent. Il demeure quand même un groupe important d'abonnés n'ayant que des revenus modestes. Cela reflète sans doute un désir parmi les citoyens australiens de se doter d'une économie mixte.

Un autre aspect intéressant, c'est que l'assurance-santé en Australie repose entièrement sur le concept de la mise en commun, ce qui reflète, d'après moi, le rôle social que les gouvernements veulent lui accorder. J'entends par «le concept de la mise en commun» le fait qu'il n'y a pas de différence de prime en raison de l'âge, du sexe, de l'état de santé ou du risque de santé possible. La seule restriction, c'est un délai de 12 mois pour toute affection préexistante avant l'inscription au régime. À la fin de ce délai de 12 mois, les prestations s'appliquent pleinement à cette affectation préexistante et à tout trouble qui se développe à la suite de l'inscription au régime. Vous pouvez constater que le régime d'assurance-santé privé australien comporte un volet social très fort et travaille de pair avec le régime public.

De plus, en raison des encouragements gouvernementaux, on constate dernièrement un changement démographique parmi la population des abonnés. Environ un tiers des gens ayant 65 ans et plus - c'est-à-dire la tranche de la population ayant le plus grand recours aux services de santé - souscrivent maintenant au régime d'assurance, mais le gouvernement vient de présenter plusieurs politiques visant à augmenter la participation des plus jeunes. Quoique le nombre des abonnés ayant plus que 65 ans ait augmenté depuis les 12 derniers mois, ce groupe représente maintenant un pourcentage plus faible du nombre d'abonnés.

Nous espérons que cette situation apportera une stabilité des primes dans les années à venir parce que, avant l'introduction des encouragements gouvernementaux, le régime d'assurance souffrait en raison d'un marché trop restreint et décroissant. Les bons risques quittaient en faveur du régime public, c'est-à-dire l'accès gratuit aux hôpitaux publics - tandis que les moins bons risques souscrivaient toujours au régime privé et, bien sûr, cette situation faisait grimper les tarifs de l'assurance-santé.

Si vous avez du temps, je serai heureux de vous mettre au courant des autres changements. Sinon, nous pouvons vous fournir de plus amples renseignements en ce qui concerne ces encouragements plus tard.

Le président: Vous avez dit que tout repose sur le concept de la mise en commun. Qu'est-ce que vous entendez par cela?

M. Schneider: La mise en commun est un système où tout le monde paie la même prime pour la même protection, contrairement aux États-Unis ou bien au Royaume-Uni, où la prime est établie en fonction du risque. C'est-à-dire, c'est l'assureur qui décide quel risque représente un groupe démographique particulier ou un groupe professionnel particulier. Dans notre cas, les primes sont pareilles pour tout le monde, compte tenu du degré de protection qu'ils choisissent.

Le président: C'est clair.

Le sénateur Morin: Monsieur Schneider, comment le public réagit-il à ce système, qui est essentiellement un système à deux vitesses subventionné par le gouvernement et où le régime d'assurance-santé privé offre un accès plus rapide aux services non urgents?

M. Schneider: Cela dépend de quel côté de la clôture politique vous vous trouvez. De nombreuses personnes appuient fermement les encouragements du gouvernement.

Je ne conviens pas tout à fait qu'il s'agit d'un système à deux vitesses, parce que les citoyens à faible revenu peuvent y souscrire. Leurs primes, tout comme les primes de tout le monde, sont subventionnées. Il est vrai que l'accès aux services est plus rapide. Cependant, sur le plan politique, le fait que les gens peuvent maintenant, moyennant un prix, avoir accès aux services privés a diminué certains problèmes de financement du secteur public.

Vous constaterez que les pouvoirs publics et le secteur d'activité sont toujours à la recherche d'argent, ce qui est naturel pour ces milieux. Toutefois, on doit admettre objectivement que cet état de choses fonctionne avec une relative équité. Au moins 45 p. 100 de la population en profite. Tous les citoyens aiment le système même s'ils n'y participent pas tous. Ils ne sont pas tous assurés, mais ils aiment bien savoir que ce régime d'assurance est là s'ils veulent s'en prévaloir.

Le président: Nos invités de Canberra voudraient-ils réagir à ce qu'a dit M. Schneider?

Dr Roger Kilham, Association médicale de l'Australie: J'aimerais réagir à plusieurs choses que j'ai entendues. Il faut comprendre que l'assurance-santé privée en Australie n'est pas un régime stable. Le système actuel ne bénéficie pas de l'appui de tous les partis. De tout temps, nos gouvernements de toutes les allégeances ont poussé le pendule dans un sens comme dans l'autre, une partie du gouvernement préférant favoriser l'assurance publique et les services assurées par le secteur public et l'autre préférant favoriser le secteur privé.

Il faut aussi comprendre que les grands partis politiques d'Australie se disputent farouchement le milieu de l'éventail politique, et - par conséquent -, le pendule peut bien osciller dans un sens comme dans l'autre, la bande d'oscillation reste assez étroite. Autrement dit, nous ne changeons pas de fond en comble notre système de financement de la santé, mais nous modifions régulièrement l'assurance-santé privée.

Si le gouvernement devait être remplacé par un autre à la fin de l'année, il est presque assuré que les ententes conclues par le gouvernement sortant et les subventions seraient modifiées encore une fois. Les subventions pourraient être réduites et la panoplie de soins assurés par l'assurance privée en Australie pourrait commencer à rétrécir. Chez nous, ce système n'est pas soutenu par tous les partis politiques bipartisans et il est instable.

Les Australiens aiment pouvoir tirer parti du système. Chez nous, on a le droit de souscrire à l'assurance-santé privée, sans s'en prévaloir. Nos concitoyens ont allégrement recours au secteur public lorsque celui-ci est gratuit et accessible. Ainsi, celui qui fait une crise cardiaque ou a un cancer ou une autre maladie, peut obtenir d'excellents soins dans le secteur public. Par conséquent, il a tendance à s'inscrire au régime public. Mais celui qui attend une intervention chirurgicale non urgente choisira, s'il veut éviter les longues attentes du secteur public, de faire valoir son assurance-santé privée.

Notre système est très ambigu. À vrai dire, et la population et le gouvernement se plaisent dans cette ambiguïté, car elle permet de contourner, de se défiler et de se cacher.

Le sénateur Keon: Cela soulève une question intéressante. Avez-vous remarqué s'il y avait une différence dans le nombre d'interventions entre le privé et le public, particulièrement dans la zone grise que représentent les tests de dépistage tels que l'imagerie par résonnance magnétique, par exemple, ou les interventions en cardiologie et les chirurgies cardiaques? Les taux d'intervention par 100 000 habitants sont-ils plus élevés dans le privé que dans le public?

Dr Kilham: Oui, mais simplement parce qu'il y a plus de rationnement dans le secteur public et que l'accès y est limité. Il est très courant de rencontrer quelqu'un qui a attendu cinq ans pour se faire remplacer la hanche ou même plus longtemps pour se faire remplacer le genou. Il y a beaucoup de rationnement dans le secteur public: chez nous, nous appelons l'assurance privée une «assurance-resquillage». Autrement dit, elle vous fait gagner des places. Voilà pourquoi elle est appréciée par les gens: ils savent qu'ils peuvent avancer plus vite que les autres, dans la mesure où ils en ont les moyens financiers.

Si je ne réponds pas directement à votre question, c'est parce que les systèmes hospitaliers public et privé jouent des rôles différents et n'ont pas la même charge. Il est très difficile de comparer les deux et d'établir qu'il y a une différence entre les deux rythmes d'intervention. De plus, il est malaisé de dire si les chiffres s'appliquent à une même couche de population. En effet, toutes les études démontrent que les riches et les plus instruits sont en meilleure santé, car ils savent mieux que les autres comment rester en santé. Par contre, ceux qui sont au bas de l'échelle sociale - les analphabètes et les chômeurs - ont tendance à être de grands fumeurs et de grands buveurs et donc à être en mauvaise santé.

Il est difficile de démêler toutes ces diverses influences et je ne puis vraiment dire s'il y a une différence entre le nombre d'interventions. Ce que je puis dire, c'est qu'il y a plus de rationnement aujourd'hui dans le secteur privé qu'auparavant.

Dr Madden: Pour ce qui est d'un système à deux vitesses, sachez que la population n'est pas partagée entre les deux régimes. Si l'on regarde les taux d'intervention, on ne peut pas parler de deux couches distinctes de la population puisque les citoyens, peu importe leur revenu, ont recours aux deux systèmes.

Je voudrais ajouter deux choses à propos de ce qu'a dit M. Schneider. D'abord, nous n'avons pas encore colligé de données sur les changements survenus dans la proportion entre le public et le privé, depuis l'introduction il y a maintenant un an de l'assurance-santé à vie. Il nous faudra encore une année avant d'avoir toutes les données nationales. Nous ne saurons pas comment aura évolué la demande globale, mais nous pouvons avoir une idée de l'activité dans le secteur privé. Nous ne saurons pas avant un certain temps si la demande globale a augmenté, comme on pourrait s'y attendre avec une injection accrue de fonds dans le système de santé suivant les principes normaux de l'économie de la santé. Il est difficile de dire où nous en sommes.

En deuxième lieu, l'Australie a vécu beaucoup de changements politiques, comme le signalait M. Kilham. Les gouvernements vont et viennent: le système change beaucoup, mais il ne change pas tant que cela dans la prestation des soins.

Sur une longue période, le gouvernement du Commonwealth a fourni environ 45 p. 100 du financement du système de santé en Australie, alors que les États en ont fourni 22 p. 100 à 23 p. 100, et le secteur privé 30 p. 100 environ. C'est en tout cas ce qui s'est passé au cours des dix dernières années. Ces chiffres peuvent bien bouger de un ou deux points de pourcentage, mais on parcourt toujours les mêmes cycles, semble-t-il. Malgré les changements et les soubresauts, c'est néanmoins un système remarquablement stable.

Dr Brian Richards, Health Insurance Commission, Australie: Je voudrais faire deux observations là-dessus. D'abord, je vais aborder les services médicaux dispensés dans la collectivité et en deuxième lieu, les services médicaux dispensés dans les hôpitaux.

Dans les collectivités, l'assurance-santé privée n'entre pas en jeu. Les services médicaux sont fournis par les médecins, qu'ils soient des généralistes, des médecins de famille ou des spécialistes. Les patients qui viennent les consulter dans leurs cliniques sont assurés par notre régime d'assurance de soins médicaux, qui est notre système universel d'assurance-santé financé par les impôts. Il importe peu qu'un patient ait souscrit ou non à de l'assurance-santé privée: le médecin facturera le même tarif à l'un comme à l'autre. En effet, la Commission d'assurance-santé administre notre régime d'assurance-santé qui fixe le remboursement des services médicaux à 85 p. 100 des tarifs inscrits sur le barème de remboursement.

Le médecin a les coudées franches et peut facturer tout tarif qui lui semble convenir dans les circonstances, même si son remboursement est le même pour tous les Australiens. Dans le cas d'un patient démuni financièrement, le médecin pourrait choisir de lui facturer ses services au niveau du remboursement - soit 85 p. 100 du tarif inscrit au barème du gouvernement - ou pourrait facturer à un tarif plus élevé, dans la mesure où le patient choisit d'avoir recours à ses services. Le régime d'assurance-santé privé ne couvre pas l'écart entre le remboursement et le tarif fixé par le médecin qui dispense ses services à l'extérieur de l'hôpital.

En vertu de notre régime d'assurance de soins médicaux, les médecins peuvent choisir de facturer directement le régime, ou le patient peut choisir la facturation directe, c'est-à-dire que le remboursement est envoyé directement au médecin. Dans ces circonstances, c'est-à-dire lorsque le médecin accepte de recevoir le remboursement directement de la Commission d'assurance-santé, le médecin ne peut alors réclamer la différence dans les coûts. Toutefois, si le médecin choisit de facturer son client au-delà du montant du remboursement, il doit d'abord facturer le patient qui devra, à son tour, assumer la différence dans le tarif.

Passons maintenant au régime hospitalier: le régime d'assurance de soins médicaux garantit à tous les Australiens qui y ont droit, les soins hospitaliers publics gratuits. Nous parlons ici de citoyens australiens ou de visiteurs provenant de pays avec lesquels l'Australie a conclu des ententes réciproques de soins de santé. Lorsqu'un patient est admis dans un hôpital public et choisit d'être un patient public, aucuns frais ne lui sont facturés. Tous les services médicaux et le coût de son séjour à l'hôpital, de même que tous les tests connexes, sont assumés par le système public.

Un patient qui est admis à un hôpital public peut aussi choisir d'être un patient en vertu d'un régime privé. En vertu de ces dispositions, le régime privé d'assurance-santé dont nous avons parlé plutôt intervient. Le régime d'assurance-santé privé paie alors les frais de séjour à l'hôpital jusqu'à concurrence d'une somme déterminée dans la liste des services assurés par l'assureur. Pour ce qui est des services médicaux, l'assurance-santé publique paie quand même 75 p. 100 de l'honoraire régulier. Le régime privé d'assurance-santé paie jusqu'à 100 p. 100 de l'honoraire régulier pour les services rendus dans un hôpital à des patients privés.

Cependant, les médecins qui traitent des patients privés dans des hôpitaux publics ou privés sont libres de demander un honoraire supérieur à l'honoraire régulier. Dans la plupart des cas, les patients sont tenus de payer l'écart entre l'honoraire régulier et l'honoraire demandé par le médecin.

Le président: Monsieur Schneider, voulez-vous du temps pour répliquer? Nous serons heureux de vous accorder une minute, après quoi nous passerons à autre chose.

M. Schneider: En fait, je ne veux rien réfuter de ce qui a été dit, je veux seulement ajouter que le régime privé d'assurance-santé s'applique seulement aux services rendus à l'hôpital. Je reviens à une question posée au sujet des taux d'intervention. L'une des difficultés provient du fait que tous les traitements médicaux subis en dehors d'un hôpital sont financés à même une source unique, c'est-à-dire par le gouvernement, et peut-être aussi par un paiement pour les soins aux patients. L'assurance-santé ne s'applique pas aux traitements médicaux obtenus en dehors d'un hôpital.

Cela peut mener à des incitatifs absurdes au sein du système, car tant du point de vue du médecin que de celui du patient, le niveau de remise pour un service donné sera plus élevé si ce service est rendu dans un établissement hospitalier, que si le même service est rendu en dehors de l'hôpital. C'est probablement une critique qu'on pourrait formuler au sujet de notre système.

Il en découle aussi qu'il est difficile pour les assureurs d'essayer de limiter efficacement les coûts en contribuant aux interventions de soins primaires, ou aux traitements de soins primaires, pour leur population. Par conséquent, il existe une imperfection dans le système. Ce que je dis suscite beaucoup de controverse politiquement, mais nous aurions un bien meilleur système de soins de santé si nous pouvions réorienter les énergies du secteur privé et du secteur public vers des interventions de soins primaires, plutôt que vers le financement de services hospitaliers coûteux, à haute technologie, auxquels sont limités les assureurs pour le moment.

Il en résulte des pressions sur le système, tant sur le plan des coûts que de la demande. C'est ce que je tenais à dire - que les assureurs sont actuellement confinés à l'intérieur des hôpitaux et que c'est une imperfection dans l'ensemble du système.

Le sénateur LeBreton: Comment finance-t-on le régime d'assurance-santé à même le système fiscal? Prélève-t-on un impôt auprès de chaque contribuable? J'ai lu qu'il était prélevé sur le revenu imposable des contribuables. Dans ce cas, quel est le montant de l'impôt? Que se passe-t-il dans le cas des chômeurs ou de ceux qui n'ont pas de revenu imposable?

Dr Richards: Il y a un impôt pour l'assurance-santé qui est une surtaxe ajoutée à l'impôt payé par les contribuables en Australie. Le taux est fixé à 1,5 p. 100 du revenu imposable. Premièrement, il est payé seulement par ceux qui paient des impôts. Les personnes à faible revenu, qui sont en deçà d'un seuil d'impôt spécifique, ne paient pas l'impôt pour l'assurance-santé, mais elles ont droit à tous les services prévus dans le régime d'assurance-santé.

Deuxièmement, le régime d'assurance-santé n'est pas financé - c'est le moins qu'on puisse dire - par l'impôt prélevé pour l'assurance-maladie, car il y a un écart important à combler, à même les recettes fiscales générales.

Dr Kilham: L'impôt prélevé pour l'assurance-santé totalise à peine cinq milliards de dollars, tandis que le gouvernement fédéral consacre environ 25 milliards de dollars à la santé, et les dépenses nationales en matière de santé dépassent 50 milliards de dollars. L'impôt prélevé au titre de l'assurance-santé paie environ 8 p. 100 de la note totale pour le pays en matière de santé.

Dr Madden: C'est seulement une autre taxe.

M. Russel Schneider: L'impôt a été instauré au moment de la création du régime d'assurance-santé en 1983. Il devait payer les coûts supplémentaires du programme, et non les dépenses totales. C'était davantage un symbole de l'existence de l'assurance-santé et c'est encore vraiment un symbole.

Le président: Je demande à l'intervenant de se nommer, car autrement il sera difficile de comprendre le compte rendu de nos délibérations.

M. Schneider: Je suis Russell Schneider et je représente la Health Insurance Association.

Le sénateur LeBreton: Le taux de 1,5 p. 100 a été instauré en 1983 et il n'a pas changé. Est-ce qu'il y a une possibilité qu'il change, ou l'éliminera-t-on un jour? Vous avez dit que 5 milliards de dollars provenaient de l'impôt prélevé pour l'assurance-santé et que 25 milliards de dollars provenaient des recettes fiscales générales. Prévoit-on que cela changera?

Dr Madden: Sur une période de quelques années, on a fait passer le taux de 1 p. 100 à 1,5 p. 100. Ces changements surviennent seulement à quelques années d'intervalle. On n'envisage sans doute pas en ce moment de modifier le taux, parce que les gouvernements cherchent plutôt depuis quelques années à réduire les impôts des contribuables plutôt qu'à les augmenter. C'est ce que notre gouvernement actuel a fait.

Les contribuables à revenu élevé qui n'ont pas d'assurance-santé privée doivent payer une surtaxe. Ils doivent payer 2,5 p. 100 de leur revenu imposable. C'est ce que nous appelons l'approche de la carotte ou du bâton, que nous utilisons pour encourager les gens à adhérer au régime privé d'assurance-santé. C'est l'un des bâtons. Il y a un autre bâton que M. Schneider a mentionné tout à l'heure: une fois qu'on dépasse 30 ans, on doit payer davantage pour l'assurance-santé privée. Cela décourage les gens d'attendre la cinquantaine pour adhérer au régime privé d'assurance-santé.

Dr Tony Adams, professeur, Santé publique, National Centre for Epidemiology and Population Health - Australian National University: Je dois dire, au nom de la Public Health Association, que nos membres sont fort préoccupés par les mesures prises au cours de la dernière année environ, pour encourager les gens à adhérer au régime privé d'assurance-santé, comme Russell l'a dit. Ils estiment qu'il s'agit peut-être là d'une manoeuvre politique pour saper le régime d'assurance-santé financé par le gouvernement. On a beaucoup protesté à ce sujet, et l'on a dit que l'argent dépensé pour encourager les gens à adhérer au régime privé d'assurance-santé - une aide financière pouvant aller jusqu'à 45 p. 100 - aurait pu être utilisé à meilleur escient pour moderniser certains des hôpitaux publics du pays.

Le sénateur LeBreton: Cette idée me semble familière.

Dr Richards: Du point de vue du gouvernement, il n'y a pas de bâtons, il y a seulement des carottes.

Le sénateur Graham: Merci. J'aimerais d'abord parler des coûts administratifs comparatifs. Comme vous le savez probablement, le Canada a ce que nous appelons un système à payeur unique, en ce sens que les services de santé assurés par l'État sont financés totalement par le gouvernement. Je crois savoir que le système de l'Australie comporte plusieurs payeurs pour les soins de santé. Certains soutiennent que le système à payeur unique au Canada permet de réduire les coûts administratifs liés à l'assurance-santé. Pouvez-vous nous dire quelle proportion des dépenses totales au titre des soins de santé en Australie est consacrée aux coûts administratifs?

M. Schneider: Les coûts administratifs représentent environ 4 p. 100 du coût total de la Commission d'assurance-maladie. Le représentant de la Health Insuance Commission peut me dire si ce chiffre n'est pas bon. Dans le cas de l'assurance-santé privée, les coûts représentent environ 9 p. 100, mais ils peuvent varier d'un régime à l'autre.

Le taux de 4 p. 100 pour la Health Insurance Commission paraîtrait bon, mais le coût de la perception est assumé par les services de l'impôt et le coût d'administration du système d'hôpitaux publics est assumé par les gouvernements d'État, de sorte que ces chiffres ne sont pas tout à fait clairs.

En réalité, les coûts administratifs pour les États ne sont jamais mentionnés lorsque nous parlons des coûts administratifs du programme d'assurance-santé. Quand on se concentre sur les coûts administratifs, on laisse de côté certains éléments du financement des soins de santé. Même si l'administration compte pour 10 ou 15 p. 100 du coût total, cela représente un élément bien plus petit du coût total des soins de santé que, par exemple, les blessures évitables dans les hôpitaux. Au lieu de nous concentrer uniquement sur les coûts d'administration, il serait bien préférable d'examiner d'autres éléments de coût et de paiement dans le cadre du régime de soins de santé.

Dr Richards: Je ne conteste rien de ce que M. Schneider vient de dire. Les coûts administratifs de la Health Insurance Commission sont probablement inférieurs à 4 p. 100. Le budget d'administration est d'un peu moins de 400 millions de dollars par année et nous versons des remises de l'ordre de 13 milliards de dollars par année.

Les avantages de l'économie d'échelle dont nous profitons parce que nous sommes un grand assureur gouvernemental national se situent principalement dans les frais de transaction du paiement des remises, simplement grâce aux économies d'échelle et à l'utilisation des bonnes technologies d'information.

Comme M. Schneider, je ne veux pas mettre autant l'accent sur les coûts d'administration du système dans le cas où il y a plusieurs payeurs, et je préfère parler des incitatifs absurdes aux transferts de coûts entre les différents assureurs - même entre le gouvernement du Commonwealth et ceux des États, et on en est venu à exceller dans ce domaine.

Dr Carmel Martin, directeur, Association médicale de l'Australie: Je suis d'accord. Nous ne pouvons pas planifier et dispenser des soins de santé d'une manière continue, à cause des transferts constants d'un programme à l'autre. C'est une grande source de frustration pour nos médecins. De plus, quand on regarde les rapports entre le secteur des hôpitaux publics, le secteur des États, on est fort préoccupé de voir les médecins débordés de travail dans les hôpitaux publics, parce que nous n'avons pas une bonne coordination avec notre secteur des hôpitaux publics.

Il y a un problème dans l'organisation, en ce qui concerne les résultats pour la santé, ce qui cause aussi beaucoup de frustration.

Dr Richards: Il est malheureux que le Commonwealth Department of Health Aged Care ne soit pas représenté ici ce matin. Il vaut la peine de mentionner ici les essais de soins coordonnés que les gouvernements du Commonwealth et des États ont entrepris conjointement. Ces essais sont le résultat de ce qu'on appelle le Conseil des gouvernements australiens, c'est-à-dire la tribune où le premier ministre du Commonwealth et les premiers ministres ou ministres principaux de nos États se réunissent, pour discuter de questions comme les transferts de coût.

Le Dr Martin et moi avons collaboré, dans une autre période de notre carrière, à l'une de ces séries d'essais de soins coordonnés. Il s'agit effectivement de regrouper les ressources financières provenant d'une variété de sources, particulièrement de programmes du Commonwealth et des États, dans une caisse commune, pour ensuite planifier les soins en fonction des besoins des gens et réaffecter des fonds à des activités extérieures au programme d'où provenaient les fonds en question.

Une deuxième série d'essais de soins coordonnés est censé commencer plus tard cette année afin d'explorer davantage des modèles de regroupement des fonds pour surmonter certains des problèmes causés par les transferts de coût.

Dr Martin: Les essais de regroupement des fonds et de différents modèles au niveau local sont louables, mais je ne suis pas sûr qu'ils fournissent une solution à notre problème d'ordre structurel. Dans un certain sens, on est en train de créer un nouveau palier d'administration, en effectuant ces essais.

Il y a de l'argent qui provient de diverses sources, puis un autre palier administratif regroupe ces fonds et les administre au niveau local. On y élabore de bons modèles pour les soins au niveau local, mais il nous faut encore surmonter notre problème de financement provenant du Commonwealth, dans le cadre de ces essais.

Dr Madden: En ce qui concerne votre question sur les coûts administratifs, je vérifierai nos bases de données pour vous donner les renseignements dont nous disposons.

Le sénateur Graham: Ce serait merveilleux que vous puissiez nous fournir ces renseignements dès que vous le pourrez.

Dr Madden: Je vérifierai également combien coûtent les interventions chirurgicales cardio-thoraciques au secteur public et au secteur privé, comme quelqu'un l'a demandé tout à l'heure.

Le sénateur Graham: Les programmes préventifs nous intéressent beaucoup. Pourriez-vous nous dire quelle importance on accorde aux programmes préventifs en Australie? Vous pourriez peut-être aussi nous dire à qui est confié cette responsabilité. Est-ce un palier de gouvernement ou une combinaison de paliers de gouvernement, ou encore le secteur privé?

Dr Adams: En 1996, on a élaboré un mécanisme en Australie pour coordonner les programmes préventifs en santé publique dans le pays. On l'appelle le National Public Health Partnership.

J'ignore comment les provinces du Canada s'organisent pour qu'on ait des stratégies nationales de programmes concernant le VIH, la santé mentale, la prévention des blessures, les maladies cardio-vasculaires et d'autres. Comme au Canada, les États ont des lois distinctes sur la santé publique, ainsi que leurs propres programmes de formation pour les travailleurs du secteur de la santé publique, et diverses stratégies pour ces programmes de prévention.

Au cours des 20 dernières années, les États ont agi indépendamment, en ce qui concerne les maladies dominantes, c'est-à-dire celles qui causent le plus de mortalité ou de morbidité, comme les maladies cardio-vasculaires, le cancer et d'autres.

En 1996, nous avons décidé d'essayer d'apporter une certaine uniformité dans tout cela. Nous avons établi le National Public Health Partnership, qui a son propre secrétariat. C'est un secrétariat financé par le gouvernement fédéral. Ce secrétariat présente à tous les chefs des ministères de la santé, au niveau des États et au niveau fédéral, les stratégies qu'on y a élaborées. Ce secrétariat a connu un succès remarquable. Il a permis au ministère fédéral de la santé de financer un plus grand nombre de ces stratégies nationales. On sait ce qui se passe dans toutes les régions du pays en ce qui concerne le suivi des personnes qui ont survécu au cancer, le dépistage du cancer du sein, la prévention des blessures et ainsi de suite.

On trouve dans l'excellent livre du Dr Madden plusieurs descriptions des divers programmes. Au fur et à mesure de l'élaboration de ces stratégies, on établit des secteurs de priorités à l'échelle nationale en fonction du critère des «maladies dominantes», c'est-à-dire qu'on ajoute d'une année à l'autre des maladies ou des problèmes particuliers. Le cas le plus récent est la campagne nationale de lutte contre l'asthme, par exemple, et il y a aussi celle qui porte sur le diabète.

Je n'ai pas sous les yeux le montant des sommes investies dans la prévention. C'est une partie très infime du budget total de la santé. C'était de 2 à 4 p. 100, mais c'est probablement davantage aujourd'hui. On veut certainement faire plus du côté de la prévention, particulièrement dans un secteur que nous avons en commun avec le Canada, c'est-à-dire dans celui de la santé des aborigènes, en ce qui concerne le tabagisme, les accidents et d'autres problèmes.

Dr Madden: L'Institut australien de la santé et du bien-être est un observateur de ce partenariat public. J'assiste aux réunions de l'organisme. Je tiens à dire qu'il y a une bonne collaboration entre les représentants du gouvernement du Commonwealth, ceux des États et des territoires, au sein de ce groupe.

Nous avons parlé des difficultés que présente notre système mixte. Dans des domaines comme la santé publique et le secteur important de l'information, il y a une bonne collaboration en Australie, où l'on a conclut des ententes officielles entre tous les gouvernements, et ces ententes ont survécu à plusieurs changements de gouvernement survenus jusqu'ici.

Nous avons des moyens pour collaborer. Il faut y mettre des efforts et il y a des problèmes comme les frais de déplacement, par exemple, mais nous travaillons dans un contexte national pour résoudre toute une gamme de questions importantes liées à la santé.

Dr Martin: Nous ne dépensons pas suffisamment dans ce domaine. Nous avons établi une excellente infrastructure - le National Public Health Partnership, pour coordonner notre programme - et à l'AMA nous comprenons fort bien la question de la santé des aborigènes. Nous avons constaté que nous consacrons aux soins de santé pour les aborigènes quelque 245 millions de dollars par année de moins que nous devrions. En outre, nous ne percevons pas suffisamment de recettes sur la vente des produits de tabac, l'alcool et d'autres substances. Nous avons la possibilité d'augmenter nos recettes fiscales et d'améliorer les soins préventifs dans ce domaine, et nous n'en profitons pas.

Le sénateur Morin: J'aimerais revenir à la question de la santé des indigènes ou des Autochtones. Comme vous le savez, c'est un grave problème au Canada - c'est peut-être le problème de santé le plus grave que nous avons dans notre pays. Il nous coûte beaucoup d'argent. Nous avons l'impression qu'il n'existe pas de solution. Que faites-vous à cet égard? Je sais que vous avez un problème semblable, mais je ne sais pas s'il est de la même envergure. Avez-vous des solutions ou des plans pour résoudre ce problème?

Dr Kilham: Notre problème est bien pire que le vôtre. Les indicateurs de santé sont bien pires. Les gens meurent beaucoup plus jeunes. Nous sommes loin derrière les États-Unis, le Canada et la Nouvelle-Zélande, en ce qui concerne la solution des problèmes de santé des aborigènes. Nous n'y consacrons pas beaucoup d'argent. Nos Autochtones ont très peu accès aux programmes de prestations réguliers, comme le régime d'assurance-santé et le régime d'assurance-médicaments. Les sommes que nous leur consacrons ne correspondent nullement à leur très pauvre état de santé. Je dirai simplement que ce que nous faisons pour aider les Autochtones sur le plan de la santé est une honte nationale. Leur état de santé est du même niveau que celui des gens du tiers monde.

Nous commençons cependant à comprendre la nature du problème. Notre ministre de la Santé actuel est beaucoup plus engagé que tous les précédents et a considérablement accru le financement. Nous estimons que c'est encore insuffisant, mais il a tout de même accru de façon sensible ce financement. Il a commencé à mettre en place des services de santé dans des régions éloignées où il n'y en avait pas jusque-là.

Je pense qu'il nous faudra beaucoup de temps pour vous rattraper. Nous en avons encore pour au moins 20 ans. Les aborigènes ont des taux très élevés d'insuffisance rénale et de diabète. Dans certaines collectivités, le taux dépasse les 20 p. 100. C'est épouvantable.

Dr Madden: Sans vouloir enlever quoi que ce soit à ce qui a été dit jusqu'à présent, je voudrais vous rappeler que nous décrivons un problème qui se présente essentiellement dans les régions éloignées. C'est un problème qui concerne les régions éloignées des Territoires du Nord, du nord et de l'ouest de l'Australie, et cetera. Toutefois, la santé des aborigènes est tout autant un problème urbain. Il y a maintenant d'importantes concentrations d'aborigènes dans les grandes villes. La majorité vivent dans le sud-est de l'Australie, dans la partie urbanisée de l'Australie. Nous ne connaissons pas très bien la situation en matière de santé dans ces régions, mais elle ne semble pas meilleure que dans les régions éloignées.

Même quand il y a des services - car il y a une abondance de médecins, d'hôpitaux, et cetera - les gens n'y ont pas accès. Et même s'ils y ont accès, ces services n'ont pas l'effet souhaité. C'est un ensemble de problèmes très complexes.

Le sénateur Morin: Nous avons une situation analogue ici.

Dr Richards: Je suis tout à fait d'accord avec tout ce qui vient d'être dit. Le système d'assurance-médicaments que j'ai décrit est essentiellement un système de ristourne sur les services médicaux fournis. Si les personnes n'ont pas accès à ces services, ils ne bénéficient ni de la ristourne ni du financement du Commonwealth applicable dans ce domaine. La commission d'assurance-santé travaille beaucoup depuis plusieurs années avec les communautés aborigènes pour que leurs membres s'inscrivent au programme d'assurance-médicaments, qu'ils aient une carte d'assurance-médicaments et qu'ils puissent obtenir la ristourne. La commission cherche aussi à trouver des moyens de faciliter l'accès pour les communautés autochtones.

En ce qui concerne les essais de soins coordonnés dont j'ai parlé, il y en a plusieurs qui ont été faits et qui se poursuivent dans des communautés autochtones. Dans ce cas, le financement regroupé pour une population donnée a été déterminé en fonction de l'utilisation traditionnelle des services par les personnes qui consentaient à participer à ces essais. La différence, dans le cas des essais de soins coordonnés pour les aborigènes, c'est que le financement de l'assurance-médicaments était regroupé au niveau de la moyenne nationale plutôt qu'au niveau de l'utilisation traditionnelle, ce qui n'aurait fait que perpétuer les inégalités d'accès dont nous parlons.

En regroupant ces fonds sur la base de l'utilisation moyenne nationale, nous avons pu injecter plus d'argent dans les services mis à la disposition des communautés en fonction des désirs de ces communautés.

Dr Adams: J'ajouterai simplement un point qui pourrait être intéressant à propos de la formation des spécialistes de la santé des aborigènes. Nous avons très peu de diplômés aborigènes en médecine. Je crois qu'il y en a une cinquantaine actuellement. Nous avons relativement peu d'infirmières et infirmiers aborigènes. L'université dispense actuellement un cours d'épidémiologie appliquée à l'intention des étudiants autochtones. Ils travaillent dans leurs collectivités et font certains de leurs travaux à l'université. On leur confie des projets portant sur l'ensemble des problèmes de santé de leur collectivité, surtout en milieu rural mais aussi en milieu urbain. Ils réalisent un projet, par exemple, sur le fardeau du diabète dans leur collectivité et les moyens d'améliorer la situation.

Tout récemment, on a commencé à mettre en place des programmes novateurs de formation en santé aborigène où l'on se place dans une perspective de santé publique plutôt que dans la simple perspective d'un rapport médical de personne à personne.

Dr Martin: J'aimerais parler de l'importance du travail intersectoriel et du mouvement qui consiste à envisager la santé et l'éducation collectivement, car le niveau d'éducation de nos enfants aborigènes est en fait en train de régresser. Autrement dit, si nous ne mettons pas fin à ce cercle vicieux au niveau des mères et de leurs enfants, la santé des aborigènes va régresser en dépit de tout ce que nous ferons avec ces services.

Le président: Merci pour cette réponse très utile et assez déprimante. Nous pensions que notre situation n'était pas brillante. Je vois que nous sommes en bonne compagnie.

Le sénateur Robertson: Quelle est la population de l'Australie?

M. Schneider: Dix-neuf millions d'habitants.

Le sénateur Robertson: Et comment se répartit votre population entre zone rurale et zone urbaine?

Dr Kilham: Quatre-vingt-cinq pour cent de la population vit dans des villes plus ou moins grandes, et même probablement plus, de 85 à 90 p. 100. Nos régions rurales se dépeuplent depuis longtemps.

Le sénateur Robertson: Avez-vous de la difficulté à fournir vos services médicaux en zones rurales?

Dr Kilham: Beaucoup. Nous avons beaucoup de mal à recruter des professionnels de la santé, surtout pour les zones les plus éloignées. Le gouvernement a multiplié les programmes en ce sens, mais aucun d'entre eux n'a vraiment donné de bons résultats.

Nous avons un plan assez controversé qui consiste à aller chercher en zones rurales des étudiants qui sont tenus de repartir dans ces zones rurales, pour de longues périodes, mais je dois dire que la profession médicale n'est pas favorable à cela. On a essayé toutes sortes de choses.

Il faut bien admettre que de nombreux services spécialisés ne sont pas assurés dans les zones rurales. Par exemple, dans les Territoires du Nord, il n'y a pas de services de chirurgie cardiaque. On admet généralement en Australie qu'il faut une population de 200 000 personnes pour qu'un service comme cela soit viable. Or, il n'y a qu'environ 90 000 personnes dans le Territoire du Nord.

Les personnes qui doivent avoir une opération cardiaque doivent donc être envoyées par avion à Adelaide. Des services de ce genre coûtent extrêmement cher dans des zones faiblement peuplées. Il est donc probable que nous allons continuer à devoir envoyer par avion dans les grandes villes les personnes qui doivent subir des opérations. Il est déjà assez difficile d'assurer simplement des soins de santé primaires dans ces régions et de trouver du personnel pour leurs hôpitaux.

Dr Richards: La poursuite de l'exode rural ne fait qu'aggraver ce problème puisque même les services de soins primaires sont de moins en moins viables. Plus la population diminue, plus un médecin dans une petite ville de campagne a du mal à gagner sa vie.

Dr Kilham: J'ai des amis qui vivent dans un village de campagne. Ils disent que le docteur ne vient là qu'une fois par semaine pendant deux heures, et qu'ils sont obligés d'aller en ville s'ils veulent voir le médecin. Ils ont de gros véhicules à quatre roues motrices avec lesquels ils roulent à au moins 140 kilomètres/heure, et ils arrivent chez le médecin plus vite que nous. C'est une question d'attente. Ils ont peut-être 50 kilomètres à faire pour y aller, mais ils y arrivent très vite.

Dans certains cas, les plaintes sont des plaintes de principe. Les gens n'aiment pas voir mourir leurs villages. Dans les zones rurales d'Australie, les grands centres se développent aux dépens des petites municipalités. Celles-ci meurent pendant que les grosses ne cessent de grossir. Ces grandes villes deviennent des centres régionaux de prestations de toutes sortes de services.

Jadis, on mesurait la distance entre villages en durée de voyages à cheval. Dans la Nouvelle-Galles du Sud, les villages étaient à environ une journée de cheval de distance l'un de l'autre. Maintenant qu'il y a des autos et des avions, les petites localités ne se justifient plus autant. La trame sociale de l'Australie rurale se transforme complètement, et ce n'est pas facile. Les gens n'aiment pas voir disparaître leurs petites municipalités. Ils n'aiment pas voir disparaître les magasins et les banques, et partir l'avocat et le dentiste.

Le sénateur Robertson: Quel est le pourcentage de votre population du troisième âge?

M. Schneider: Environ deux millions et demi de personnes.

Dr Madden: Environ 12 p. 100 de la population a plus de 65 ans, et ce chiffre progresse rapidement. Je pense que notre situation est assez semblable à celle du Canada.

Le sénateur Robertson: Les soins primaires et secondaires sont assurés essentiellement dans la communauté?

Dr Martin: Les soins primaires sont assurés dans la communauté.

Dr Adams: Nous avons environ 20 000 médecins de famille qui sont pour la plupart installés dans les banlieues.

Dr Martin: Pour les personnes âgées, les services de soutien communautaire sont assurés à domicile. Nous avons des dispositifs assez complexes qui ne cessent de se modifier.

Dr Richards: À propos d'accès aux services, pour en revenir à notre discussion sur l'assurance-médicaments, presque 80 p. 100 des frais des omnipraticiens ou médecins de famille sont facturés directement au régime d'assurance-médicaments au titre de la ristourne, sans paiement de contrepartie du patient.

Dr Martin: La plupart des personnes âgées ne paient pas de quote-part.

Le sénateur Pépin: J'ai une question sur la rémunération des médecins. Nous savons que les médecins des hôpitaux publics sont salariés. Comment sont rémunérés les médecins des hôpitaux privés qui traitent des patients publics?

M. Schneider: Il n'y a pas de patients publics dans les hôpitaux privés. Les patients privés dans les hôpitaux privés sont facturés par l'hôpital et par le médecin. Normalement, le médecin est rémunéré à l'acte, et il y a un remboursement du régime d'assurance-médicaments qui correspond à 75 p. 100 du montant du barème et un minimum de 25 p. 100 couvert par le régime d'assurance-santé. Ce régime peut couvrir plus de 25 p. 100 des frais dans certains cas, pour minimiser les frais de soins des patients.

Dr Richards: Dans les hôpitaux publics, il y a un système hybride de rémunération des médecins. Certains sont salariés, notamment dans les hôpitaux universitaires où les enseignants sont salariés. Une partie importante des services médicaux assurés dans les hôpitaux publics sont rémunérés soit à la vacation, soit à l'acte en vertu d'un barème.

Dr Kilham: Beaucoup des médecins salariés ont le droit d'avoir aussi une pratique privée. Ils sont autorisés à traiter des patients privés à l'hôpital. Dans ce cas, l'hôpital prélève des frais d'établissement. Une partie des fonds est aussi consacrée à la formation et à l'équipement, et le médecin en reçoit une autre partie. En fait, les hôpitaux publics vendent des services à leurs propres employés. C'est un dispositif assez complexe.

Dr Richards: Qui comporte ses propres incitatifs, absurdes ou autres.

Le sénateur Pépin: Ma deuxième question concerne les soins infirmiers. Lors de nos entretiens avec des représentants de pays comme l'Allemagne et le Royaume-Uni, nous avons appris qu'ils avaient aussi une pénurie d'infirmières.

Avez-vous le même problème? Si oui, pour quelles raisons? Est-ce à cause du contexte de travail ou de la rémunération? Que faites-vous pour rectifier le problème?

Dr Madden: Nous tenons des statistiques sur les effectifs de la santé en Australie. Quand des infirmières ou infirmiers, des médecins ou d'autres professionnels s'inscrivent, on leur demande de remplir un formulaire d'enquête, et ils le font très volontiers. L'effectif infirmier est demeuré constant pendant de nombreuses années et a commencé à diminuer récemment.

La baisse est beaucoup plus prononcée chez le personnel infirmier secondaire, le groupe qu'on appelle les «engagés», c'est-à-dire le personnel infirmier moins éduqué. C'est un effectif plus âgé qui diminue. Mais dans l'ensemble, l'effectif infirmier de premier rang ainsi que le groupe des infirmiers et infirmières secondaires diminuent.

Au cours des années 80, on a remplacé la formation du personnel infirmier en hôpital par une formation en université, et le nombre de stagiaires a beaucoup diminué. La chute s'est stabilisée, mais elle a été très forte. Le gouvernement fédéral d'Australie enquête actuellement sur la formation des infirmiers et infirmières.

Je pense personnellement que les femmes ont eu la possibilité de faire beaucoup plus de choix parmi d'autres professions que la profession infirmière. Les infirmières et infirmiers travaillent encore beaucoup par poste, et c'est donc une forme de travail beaucoup moins attrayante pour les femmes actuellement, alors que c'est une profession qui est encore majoritairement féminine.

Je laisserai à d'autres le soin de parler des structures hiérarchiques dans le domaine des soins infirmiers. Je ne suis pas un expert en la matière, mais je crois que ces structures n'ont pas évolué assez vite pour continuer à attirer les femmes modernes et d'autres personnes vers la profession infirmière. L'enquête va certainement préciser tout cela. Dans l'État de Victoria en particulier, la pénurie d'infirmières est grave et l'État vient d'octroyer des augmentations de salaire très substantielles à ce groupe. La loi de l'offre et de la demande fait donc augmenter les niveaux de rémunération.

Dr Kilham: Dans notre pays, les et infirmiers et infirmières sont depuis longtemps sous évalués, de même que les enseignants. Nous constatons maintenant les résultats de cette situation. De nombreuses infirmières prennent n'importe quel autre travail, même un simple travail de vendeuse, parce qu'elles en ont assez de travailler dans de mauvaises conditions pour un salaire misérable.

Comme d'autres pays, nous avons pris cette décision, et nous en constatons maintenant les résultats: nous ne pouvons plus attirer d'infirmières. C'est une simple question de marché. Si l'on ne paie pas les gens à leur valeur sur le marché, ils ne viennent pas.

M. Schneider: J'ajouterais que le problème est aussi de savoir en partie si nous devons consacrer essentiellement nos ressources à la prévention au niveau des soins primaires ou au traitement au niveau des soins actifs. Il est évident que plus il y a de personnes qui vont à l'hôpital, plus on a besoin de personnel infirmier, à moins de trouver un moyen d'éviter que ces personnes n'aillent à l'hôpital. Il faudrait peut-être pour cela développer les ressources infirmières dans la communauté pour renforcer les soins primaires.

Ce n'est pas en jetant de l'argent par les fenêtres qu'on va régler le problème. Dans l'État de Victoria, les syndicats infirmiers ont réussi non seulement à obtenir une hausse de rémunération, mais aussi à faire modifier les effectifs par lit. Autrement dit, il y a une plus forte demande d'infirmières et infirmiers mieux formés, plus qualifiés et mieux payés. Ce facteur supplémentaire intervient actuellement dans l'économie du système d'État et va se répercuter sur le secteur privé.

Je n'aime pas faire de prédiction, mais je crois que, si cette tendance se poursuit, la solution logique sera de trouver, comme dans n'importe quel autre secteur, d'autres moyens d'assurer les services. J'ai l'impression que le développement des soins primaires serait une bonne solution à cet égard.

Dr Martin: L'autre domaine où nous avons un problème, c'est celui des établissements de soins pour bénéficiaires âgés. Notre population vieillit, et ces personnes âgées ont forcément des problèmes chroniques pour lesquels elles doivent recevoir des soins en établissements spéciaux. Ces personnes âgées ont aussi besoin de soins infirmiers appropriés dans ces établissements. Nous considérons pour l'instant qu'il s'agit d'établissements résidentiels et non d'établissements de santé. Nous avons réduit les niveaux de soutien infirmier de ces établissements. C'est un des éléments du problème auquel sont confrontés les hôpitaux du secteur public. Il faut trouver une solution.

Le sénateur Pépin: Quand pensez-vous que l'enquête sera terminée?

Dr Madden: Elle vient de commencer. On l'a annoncée il y a un mois environ. Elle ne sera pas terminée avant l'année prochaine.

Le sénateur Keon: Pourrais-je élargir le débat à l'ensemble des professions de la santé en matière de soins directs? Vous nous avez parlez d'une pénurie de soins infirmiers, que nous connaissons aussi. Vous ne nous avez pas dit si vous pensiez que les infirmières et infirmiers au niveau des soins primaires avaient tendance à remplacer les omnipraticiens et les médecins de famille. J'aimerais que quelqu'un me donne son avis à ce sujet.

Comment se présente la situation d'ensemble de votre effectif médical, par exemple les médecins de soins primaires, les spécialistes. En avez-vous trop, pas assez? Que prévoyez-vous de faire, vous adapter ou vous en tenir au statu quo?

À propos d'un secteur complètement différent de la santé, les physiothérapeutes, les ergothérapeutes, les techniciens de laboratoire, et cetera, avez-vous dans ce domaine des problèmes de main-d'oeuvre particuliers, ou la situation est-elle satisfaisante?

Dr Kilham: Le principal problème en ce qui concerne nos effectifs médicaux, c'est que nous ne pouvons pas les avoir aux bons endroits; c'est un problème de mauvaise répartition géographique. Dans certaines zones rurales, par exemple, il n'y a pas de chirurgien orthopédique. Il n'y a personne pour soigner une jambe cassée ou des victimes d'un accident de la route. Il faut emmener ces personnes parfois très loin en ambulance. Nous avons vraiment de la difficulté à avoir du personnel aux bons endroits.

La question de la pénurie d'ensemble est en fait une fonction du système. En général, nos omnipraticiens sont très occupés. Si les services n'étaient pas gratuits à 80 p. 100, ils le seraient moins.

Le système de financement ne fait pas ressortir une pénurie ou un excédent de personnel. Si l'on prend le rapport médecin-population, on pourrait dire que, comparativement à d'autres pays, nous avons trop de médecins. Toutefois, dans ces autres pays, les services ne sont peut-être pas aussi aisément accessibles. Nous avons déformé la courbe de la demande d'un côté, et il faut donc déformer aussi la courbe de l'offre.

C'est une décision que nous avons prise dans notre pays. Nous avons décidé de lier les obstacles financiers aux produits pharmaceutiques et non aux soins primaires. Vous pouvez donc aller voir gratuitement votre médecin, mais si vous avez besoin d'une ordonnance, vous allez devoir payer. On retrouve la même chose dans de nombreux pays. C'est au niveau de la demande correspondant aux ordonnances que l'on déclenche le facteur de paiement. En somme, c'est une forme de quasi-fiscalité; c'est vraiment une forme de fiscalité.

Pour ce qui est des spécialités médicales, dans certains domaines il suffit à un étudiant d'avoir la note de passage pour être admis. Il n'y a pas de numerus clausus. C'est particulièrement le cas pour les médecins, les cardiologues et des personnes de ce genre. En ce qui concerne les chirurgiens, on se demande s'ils ont essayé de limiter leurs effectifs. Je ne connais pas la réponse.

Dr Madden: En Australie, il y a un comité intitulé comité consultatif sur les effectifs médicaux australiens. Nous sommes un État du Commonwealth. Je fais partie de ce comité. Nous avons publié un rapport dans lequel nous concluons qu'il y a en fait trop d'omnipraticiens en Australie. L'Association médicale australienne est très polie à cet égard, car elle n'est pas d'accord avec cette conclusion.

Comme l'a dit le Dr Kilham, le principal problème, c'est qu'il y en a beaucoup trop dans les villes - surtout dans les quartiers riches des villes - et pas assez à la campagne. Il y a de nombreuses politiques gouvernementales au niveau des États du Commonwealth pour rectifier cette situation et inciter plus de jeunes ou des zones rurales à se tourner vers les professions médicales. C'est un programme très dynamique et je crois qu'il commence à porter fruit.

Le comité consultatif sur les effectifs médicaux a examiné toutes les professions et recommandait des hausses dans presque toutes les spécialités, notamment les spécialités chirurgicales. Ces recommandations ont été suivies par les institutions savantes et les gouvernements d'État qui financent les stages en milieu hospitalier. Le nombre de spécialistes augmente progressivement.

Enfin, notre commission de la concurrence enquête actuellement sur les pratiques du collège des chirurgiens en ce qui concerne le nombre de personnes formées, et c'est une question très controversée en Australie. Il y a un débat assez animé sur la question de savoir si le collège des chirurgiens freine excessivement la concurrence.

Dr Richards: J'aimerais faire une remarque à propos de notre débat de tout à l'heure sur les carottes et les bâtons dans le contexte de la mauvaise répartition des effectifs médicaux.

L'un des problèmes caractéristiques de l'Australie, où la situation je crois est différente de celle du Canada, c'est que le gouvernement n'a guère de pouvoir pour influencer la répartition géographique des praticiens.

Il y a une cinquante d'années, dans la foulée de la nationalisation des systèmes de santé du Royaume-Uni et d'autres pays, l'Association médicale australienne a réussi à faire modifier notre Constitution fédérale de manière à interdire la conscription civile des médecins praticiens. On ne peut en aucune façon empêcher un praticien de pratiquer à un endroit quelconque. Autrement dit, les praticiens sont incités, pour des raisons économiques et sociales, surtout économiques d'ailleurs, à se concentrer dans les zones urbaines surpeuplées aux dépends des zones rurales.

Le sénateur Keon: Vous avez soulevé un autre point intéressant quand vous avez dit qu'on pouvait voir son généraliste gratuitement et que si l'on a besoin d'une ordonnance, il faut payer. Nous sommes pour la plupart - c'est en tout cas le cas au Canada, aux États-Unis, en Grande-Bretagne et en Europe de l'Ouest - confrontés à une énorme augmentation des coûts des médicaments. Je sais que c'est aussi le cas en Australie, mais je ne sais pas à quel point. Avez-vous pris cette disposition pour freiner la hausse des coûts des médicaments, ou est-ce que cela s'est produit par un heureux hasard?

Dr Adams: Le Dr Kilham a bien des choses à vous dire à ce sujet, mais l'un de mes collègues actuels, qu'on appelle le «père de l'assurance-médicaments», a dit, quand il a appris que je serais ici aujourd'hui: «Veuillez à faire comprendre aux Canadiens les avantages de notre système de prestations pharmaceutiques», qui est une organisation nationale. Je crois qu'au Canada, chaque province a sa propre politique pharmaceutique en matière d'achat et de subvention des médicaments.

En vertu du régime australien qui remonte à 1952, les médicaments sont subventionnés aux termes d'une démarche très stricte d'approbation et d'analyse de rentabilité. Nous avons une entente nationale de subvention des médicaments qui permet à n'importe qui d'avoir partout dans le pays les mêmes médicaments à prix réduit à la pharmacie.

Mon collègue vous a suggéré d'envisager un système fédéral d'achat et d'établissement du prix des médicaments au lieu d'un système provincial. Ce système fédéral pourrait vous permettre de faire des économies à long terme.

Le Dr Kilham va répondre à la question précise des restrictions et des changements de coûts.

Dr Kilham: Nous ne nous appuyons pas vraiment sur le mécanisme de détermination du prix pour contrôler les produits pharmaceutiques. Il y a un élément de conditions de faveur dans le régime de prestations pharmaceutiques. Si vous touchez une pension ou, dans certains cas, si vous êtes retraité privé, vous pouvez obtenir une carte de réduction grâce à laquelle vous n'allez payer qu'un montant réduit - environ 3,50 $ par ordonnance - là où moi, par exemple, je vais payer 22 $.

La plupart du temps, les gens ne paient que ce montant réduit. On ne paie la quote-part de 22 $ que dans relativement peu de cas.

C'est une utilisation plus symbolique qu'autre chose du prix pour contrôler la demande. On admet que cela comporte des avantages réels: les gens se rendent compte qu'en utilisant correctement les produits pharmaceutiques, ils peuvent contribuer à réaliser des économies considérables dans d'autres secteurs du système de soins de santé. En plus, on économise si on utilise correctement les médicaments. La collectivité australienne appuie massivement ce régime; on le comprend bien, et il est facile à gérer. Il comporte beaucoup d'avantages.

Comme l'a dit le Dr Adams, avant d'être inscrit sur la liste, un médicament doit faire l'objet de contrôles très stricts. Il y a des médicaments qui, de l'avis de beaucoup, devraient être sur la liste, mais qui ne le seront peut-être jamais. Le gouvernement est réticent à inscrire certains médicaments extrêmement coûteux, et cela a suscité tout un débat animé sur la question du sida, par exemple. La collectivité des sidéens voulait qu'on réduise considérablement le coût de certains de ces médicaments en les inscrivant dans la liste du système des prestations pharmaceutiques. Dans l'ensemble, on admet que ce dispositif du contrôle rigoureux a bien fonctionné.

Dr Martin: On a eu l'impression qu'il avait bien fonctionné dans l'ensemble jusqu'à tout récemment, où l'on a commencé à tirer le signal d'alarme. Plus les attentes de la collectivité augmentent, plus la demande du public augmente. Il semble aussi que l'industrie pharmaceutique soit en train de prendre de plus en plus d'influence en Australie.

Notre politique nationale en matière de médicaments comporte deux volets. D'une part, on veut offrir des médicaments fiables, abordables et accessibles, et on veut que les médicaments soient utilisés à bon escient, et d'autre part on veut maintenir une industrie pharmaceutique viable. Comme nous avons eu un gouvernement conservateur, l'industrie pharmaceutique semble avoir accru son influence, ce qui fait que nous avons subi des pressions et qu'il y a eu tout un débat sur la publicité directe pour les médicaments d'ordonnance. Nous avons réussi à résister à cet effort jusqu'à présent, mais il y a néanmoins beaucoup de publicité très subtile dans les journaux et à la télévision. Nous avons cependant résisté aux modèles américains et néo-zélandais.

Il y a des préoccupations au sujet du comité consultatif qui surveille la décision ou qui conseille le gouvernement sur les médicaments à financer. Nous avons maintenant quelqu'un qui a travaillé pour l'industrie pharmaceutique qui fait partie de ce conseil consultatif et qui est controversé. On a l'impression que l'industrie contrôle de plus en plus les profits. Cela fait partie de la politique nationale sur les médicaments, en ce qui a trait à la viabilité et aux profits de l'industrie pharmaceutique.

Des décisions ont été prises relativement à certains médicaments comme le Zyban, un médicament pour cesser de fumer, et ces décisions ont contribué à gonfler considérablement les coûts du programme. Nous devons maintenant songer sérieusement à mieux gérer ces fonds. Personnellement, je pense que nous tenons réellement à notre système et que nous voulons le maintenir.

Le sénateur Morin: C'était précisément ma question. Quelles sont les conséquences pour l'Australie de figurer sur la liste des pays à surveiller parce que l'industrie pharmaceutique multinationale estime qu'ils lui sont hostiles?

Dr Kilham: Les sociétés pharmaceutiques multinationales craignent que d'autres pays adoptent notre modèle. Cela les préoccupe beaucoup, et je suis certain qu'elles feront tout leur possible pour vous décourager de suivre notre modèle. Votre système est beaucoup plus facile à manipuler pour eux.

Dr Richards: Il ne fait aucun doute que l'Australie a réussi à contrôler les prix des produits pharmaceutiques tout en donnant accès à la collectivité. Dans la profession médicale tout comme dans la collectivité en général, il y a presque un imprimatur de sécurité en ce qui a trait à la liste des produits pharmaceutiques dans le RAM. Les médecins hésitent à prescrire et les patients semblent hésiter à prendre des médicaments qui ne figurent pas sur la liste.

Dès qu'un médicament est ajouté à la liste - il aurait pu être disponible auparavant dans le cadre d'un régime d'assurance privé, non subventionné - rapidement ce médicament est de plus en plus utilisé. Il est économiquement avantageux pour les sociétés pharmaceutiques qu'un médicament figure sur la liste, pourvu que ces sociétés puissent négocier un prix qui soit acceptable pour l'industrie et pour le gouvernement.

Le sénateur Morin: À votre avis, quel est le plus gros défi à l'heure actuelle pour le régime australien et quel en est le meilleur élément?

Dr Richards: Parlons-nous des produits pharmaceutiques?

Le sénateur Morin: Non, je parle du système de santé en Australie en général.

Dr Kilham: Je dirais que le pire élément de notre système est ce que j'appelle «l'imbroglio de l'État fédéral en matière de financement des soins de santé», c'est-à-dire un véritable bourbier enchevêtré et confus, un régime qui coûte énormément d'argent et où l'on déplace le blâme.

Le président: Êtes-vous en train de décrire le système canadien ou le système australien? Votre description correspond tout à fait à notre système.

Dr Kilham: Nous avons tendance à croire que nous avons le pire système au monde pour ce qui est de la stupidité du fédéral et de l'État. Cela touche les hôpitaux publics. Nous avons des régimes nationaux pour l'assurance-médicaments, pour les services médicaux financés par la communauté, et ce dont nous avons réellement besoin à l'heure actuelle, c'est d'un régime national pour les hôpitaux publics qui ait du sens.

Nous aimerions que les hôpitaux publics soient financés centralement par le gouvernement fédéral afin qu'il y ait une division bien claire des responsabilités et des obligations redditionnelles. Le gouvernement fédéral serait responsable du financement, et les États, à titre de propriétaires et d'exploitants, seraient les fournisseurs. Il y aurait une division entre l'acheteur et le fournisseur.

Nous préférerions avoir un tel système plutôt que le système actuel. À l'heure actuelle, il n'y a pas d'obligation de rendre compte. Nous ne pouvons obtenir de chiffres décents concernant les temps d'attente et les listes d'attente, par exemple.

Dr Madden: Nous avons l'un des meilleurs systèmes au monde. Si on me demandait quel système est le meilleur au monde, je répondrais sans doute que c'est le système canadien. Comme vous le savez, nous avons un système d'accessibilité universelle - l'accès n'est pas toujours parfait, comme nous en avons parlé en ce qui concerne les aborigènes. Nous avons un système qui, à 8,5 p. 100 du PIB, est abordable pour un pays comme le nôtre tout comme le vôtre est abordable pour un pays comme le vôtre. Il suffit de regarder les Américains qui, avec 14 p. 100 du PIB, consacrent un montant beaucoup plus important à la santé, pour constater que les solutions de rechange ne fonctionnent pas très bien et qu'il est très dangereux de jouer avec son propre système.

Comme je l'ai dit précédemment, malgré les différences politiques et les changements dont nous avons parlé, notre système a été remarquablement stable. C'est la nature polyglotte du système qui fait qu'il est stable. Il est si difficile à changer. Il y a aussi peu de chance que le gouvernement du Commonwealth finance les hôpitaux publics qu'il y en a que vous puissiez vous baigner le jour de Noël à Ottawa. Ça ne va pas arriver. Les poules auront des dents avant que cela arrive.

Le système est un système relevant des États et du gouvernement central. Il ne va pas changer. Nous devons apprendre à vivre avec ce système. Nous devons apprendre à en profiter. Nous avons un bon système avec un équilibre entre le public et le privé - entre le gouvernement du Commonwealth et le gouvernement des États. On peut obtenir n'importe quelle forme de prestations de soins de santé que l'on veut.

Dr Richards: Mon point de vue n'est pas le point de vue du gouvernement; il se fonde sur mes 20 années d'expérience comme médecin généraliste, comme médecin de famille qui travaille maintenant pour le gouvernement.

À mon avis, notre plus gros défi consiste à régler la dichotomie du financement du gouvernement du Commonwealth et des gouvernements des États. J'accepte le fait que le fondement est dans la Constitution et qu'il faut beaucoup de bonne volonté des deux côtés pour régler le problème de coût et de déplacement du blâme dont le Dr Kilham a parlé. C'est un défi important, mais il y a déjà des signes de progrès.

La question de la santé des aborigènes dont nous avons parlé précédemment est une honte nationale et nous devons y accorder une très grande priorité sur la liste des problèmes que nous devons régler.

Le fardeau de plus en plus lourd des maladies chroniques conjuguées à une population vieillissante et à des interventions qui permettent de plus en plus de réduire le taux de mortalité représente d'importants défis pour notre système de soins de santé.

Il y a de plus en plus de malades chroniques qui ont accès à une gamme de plus en plus large de services de soins de santé. Notre système de soins de santé est plus complexe et compte un nombre croissant de fournisseurs: les fournisseurs de soins de santé, de soins infirmiers et de soins médicaux. À la lumière de cela, un quatrième défi important est le cheminement de l'information entre les fournisseurs afin de faciliter la coordination des soins des particuliers entre la multitude de fournisseurs qui participent à la gestion de maladies complexes et chroniques et avec le temps, pour tout le continuum des soins de santé.

Dr Adams: Comme le Dr Kilham l'a dit, il est crucial de maintenir un bon système d'hôpitaux publics pour l'avenir. On met l'accent sur les programmes de prévention, notamment pour la santé des aborigènes.

Une chose que nous avons en commun avec le Canada, c'est un excellent programme de lutte contre le tabagisme qui a de plus en plus de succès. Il y a un litige très intéressant sur le tabagisme passif. À l'Assemblée mondiale de la Santé, l'Australie et le Canada ont toujours insisté ensemble pour cette convention imminente sur les produits du tabac. Les deux pays ont beaucoup de choses en commun et ensemble peuvent être des chefs de file dans le monde afin de faire évoluer les programmes de prévention dans un contexte social plus général.

M. Schneider: Le plus grand défi pour nous est le vieillissement de la population. Ce n'est pas tant le vieillissement de la population, que le changement de répartition entre les travailleurs qui paient des impôts et les retraités qui, dans la plupart des cas, n'en paient pas.

Non seulement il faut répondre à leurs besoins en matière de soins de santé, mais il faut également répondre à leurs attentes. La génération des baby-boomers qui prendront leur retraite au cours des prochaines années est sans doute la génération la plus riche, la mieux instruite et la plus exigeante que nous ayons jamais eue. Leurs attentes en matière de soins de santé de qualité ne cesseront d'augmenter et créeront un problème social, politique et économique.

Ce qui est malheureux, c'est que les gouvernements partout dans le monde ne se sont pas vraiment donnés la peine d'examiner l'infrastructure qui sera nécessaire pour répondre aux exigences ou aux attentes de cette génération.

À la décharge de notre système - et c'est une chose qu'on ne dit pas souvent - j'ajouterai que c'est en partie pour s'attaquer à ce problème que le gouvernement a pris des mesures en vue d'encourager l'effet de levier financier offert par l'assurance-maladie afin d'aller chercher davantage de fonds auprès de la population retraitée. Cela aura donc pour effet de réduire la demande sur la main-d'oeuvre qui aura diminué dans quelques années.

C'est l'une des raisons pour lesquelles notre gouvernement a en fait réduit un programme d'encouragement très substantiel de carottes et de bâtons qui vise à accroître les taux de participation. En effet, ce programme encourage davantage de gens qui le souhaitent et qui en ont les moyens à puiser dans leurs propres poches pour mettre de l'argent dans le système de soins de santé, ajoutant ainsi aux fonds provenant du système fiscal. C'est quelque chose qui n'a pas encore été vraiment reconnu et apprécié en Australie.

Le deuxième vrai problème est celui des divergences d'opinions politiques sur la valeur ou l'absence de valeur du secteur privé des soins de santé. Cela crée un élément d'instabilité pour l'avenir.

La situation évolue et si nous pouvons faire reconnaître l'important effet de levier financier de l'assurance-maladie, on sera alors bien en mesure de relever ce défi.

Les autres problèmes, notamment le déplacement des coûts et les relations entre le gouvernement fédéral et le gouvernement des États, sont importants. Certainement au niveau politique, ils peuvent être fascinants. Je ne suis pas certain qu'ils soient en réalité plus que périphériques par rapport aux énormes problèmes qui consistent à savoir comment nous allons répondre aux demandes des personnes âgées et de la technologie en matière de santé, ce qui signifie qu'on pourra toujours faire davantage de choses pour eux.

Dr Martin: J'appuie certainement les commentaires généraux des intervenants. Le vieillissement de la population est sans contredit notre principal défi. En Australie, nous avons un système universel, même s'il peut être fragmenté et varié. Nous avons cette vision du système universel. Avec des exercices ponctuels de limitation des coûts, en adoptant une mentalité de filet de sécurité pour examiner les priorités nationales et les groupes cibles, nous risquons de nous éloigner de l'universalité. Les gens risquent de tomber entre les mailles du filet.

Le financement de la pratique générale - qui a été holistique et universelle - se dirige de plus en plus vers des paiements spécifiques aux maladies, ce qui, dans une certaine mesure, est une bonne chose. Cependant, nous voulons maintenir l'universalité et l'approche holistique.

L'autre chose que je voulais dire au sujet de la pratique générale, c'est que notre secteur de la pratique privée est démoralisé. Même s'il fournit la majeure partie des soins de santé familiale, nous n'avons pas de substitution, nous n'avons même pas d'infirmières exerçantes. La plupart des soins sont fournis par nos médecins généralistes.

À mon avis, ils ne sont pas assez payés et ils sont démoralisés. Si on veut régler les problèmes de notre système, il faut optimiser le moral des travailleurs et travailleuses de la santé et des omnipraticiens car c'est vers les principaux fournisseurs de soins qu'il faut diriger ces ressources.

Le sénateur Cordy: Il s'agit là d'un débat des plus fascinants. Pour faire suite aux questions concernant les pénuries d'infirmières, si votre étude permet de trouver des solutions, pourriez-vous nous les transmettre car nous avons certainement les mêmes problèmes au Canada.

L'élément principal de votre système de soins de santé semble être tout à fait centré sur les médecins avec un système hospitalier solide. Je me demande si vous êtes en train de passer aux soins à domicile en Australie car je ne vous ai pas beaucoup entendu mentionner cela aujourd'hui. Quel est le niveau des soins à domicile dans les collectivités en Australie?

Dr Kilham: Nous avons un programme financé par le fédéral qui s'intitule Programme de soins communautaires et à domicile et qui est conçu principalement pour essayer de faire en sorte que les personnes âgées puissent continuer de vivre chez elles en forme et en bonne santé et retarder le moment où elles auront besoin de soins institutionnels. Ce programme comporte toute une série d'activités, notamment des programmes communautaires. Les Églises locales et toutes sortes de personnes ont des programmes; certains d'entre eux consistent à aider les gens à la maison. D'autres programmes préconisent de les faire sortir de la maison pour qu'ils participent à une activité communautaire afin de briser leur isolement.

Je ne suis pas certain d'être en mesure d'évaluer le succès de ce programme. J'aimerais inviter quelqu'un d'autre à faire des commentaires à ce sujet. C'est un programme qui a été financé par le gouvernement fédéral et mis en oeuvre par le gouvernement des États.

Dr Madden: Le programme de soins communautaires et à domicile fournit des services aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Il y a toute une large gamme de services de soutien pour les gens de moins de 65 ans qui sont handicapés. On a mis l'accent sur les programmes communautaires de santé mentale: les grands établissements psychiatriques ont été fermés, le système d'hôpitaux publics fournit les soins actifs et les soins de santé sont assurés par la communauté. Dans le cadre du régime d'assurance-maladie, on a été cherché d'importantes ressources pour un programme du Commonwealth et des gouvernements des États.

Un élément particulier de notre programme de soins pour les personnes âgées est ce qu'on appelle des soins communautaires pour les personnes qui seraient admissibles à des foyers financés par le gouvernement fédéral. Ce programme est conçu pour permettre aux gens de rester chez eux et leur donner des soins équivalents à ceux qu'ils recevraient dans un foyer pour personnes âgées. Ce sont des soins équivalant à la catégorie de soins mineurs aux patients, mais c'est plus que les deux ou trois heures habituelles de soins à domicile qu'offre le programme de soins communautaires et à domicile. On fait de plus en plus appel à cette formule depuis quelques années. Le gouvernement met beaucoup l'accent sur cette formule.

Dr Richards: En plus du programme de soins communautaire et à domicile, une autre possibilité que l'on explore est ce qu'on appelle «l'hôpital à domicile», c'est-à-dire une intervention dans des cas de maladie aiguë pour soit éviter l'hospitalisation pour des affections comme la pneumonie, soit promouvoir la sortie de l'hôpital plus tôt. L'un des principaux obstacles à l'application de ces programmes est la dichotomie au niveau du financement des gouvernements du Commonwealth et des États et les problèmes au niveau des définitions. Il y a un débat à l'heure actuelle pour déterminer si quelqu'un qui reçoit des soins dans le cadre du programme «hôpital à domicile» est un patient d'un hôpital, un patient public dans un hôpital ou un patient privé dans un hôpital qui serait par conséquent financé aux termes des ententes de financement pour les hôpitaux, ou si cette personne est un malade externe de la communauté et financée par le régime d'assurance-maladie.

Bien que les essais du système «hôpital à domicile» aient eu du succès sur le plan des résultats et de la rentabilité, le problème de déplacement des coûts continue d'ériger des obstacles à sa mise en oeuvre générale, et la tendance est généralement aux essais locaux.

Dr Martin: La raison pour laquelle nous mettons l'accent sur les médecins c'est que les fonds fédéraux et le régime d'assurance-maladie financent surtout les remises pour les médecins. Il y a également financement des optométristes et un certain financement pour les dentistes. Il n'y a pas de financement pour les infirmières et les physios. Ils sont tous financés par le système des États. Nous avons une division. Le régime d'assurance-médicaments finance les pharmaciens pour leurs activités d'exécution d'ordonnance.

Nous avons une dichotomie dans la façon dont les professionnels sont financés. Certains sont financés par le gouvernement fédéral, d'autres sont financés par les gouvernements des États et l'assurance privée et d'autres sont tout simplement financés par le secteur privé.

Le sénateur Pépin: En ce qui concerne les soins palliatifs, les gens obtiennent-ils ces soins dans un foyer, domicile ou dans la communauté? Qui paie pour ces services?

Dr Richards: Les soins palliatifs sont dispensés de plusieurs façons. Dans un certain nombre de régions d'Australie, il y a des hospices - des résidences ressemblant à des hôpitaux - pour les gens qui sont en phase terminale. Ces hospices sont habituellement financés par les gouvernements des États. Les frais des services médicaux qui y sont fournis sont pris en charge par des arrangements de financement du gouvernement du Commonwealth en général. Une bonne partie des soins palliatifs sont offerts dans la communauté, et les éléments médicaux sont financés par le régime d'assurance-maladie. Lorsqu'un médecin de famille ou même un spécialiste visite le patient à domicile, ces services sont financés par le régime d'assurance-maladie tandis que l'État finance habituellement les soins infirmiers.

J'aimerais parler d'un autre programme du Commonwealth qui existe depuis 10 ans. Ce programme est administré par le Commonwealth Department of Health and Aged Care, qui est une division du Programme de pratique générale. Les divisions de pratique générale sont des associations générales de médecins généralistes, de médecins de famille, qui sont financés par le gouvernement du Commonwealth afin d'encourager les médecins généralistes à travailler ensemble et à travailler avec d'autres parties du secteur de santé local - particulièrement les services de santé financés par les États en vue d'améliorer l'intégration des soins. Il existe actuellement 123 divisions de pratique générale pour tout le pays. Dans les régions rurales, elles couvrent généralement une grande surface géographique et comptent un petit nombre de médecins. Dans les régions urbaines, un grand nombre de médecins couvrent habituellement un plus petit territoire géographique. Le financement de ces associations vise à encourager la communication entre les services de pratique générale financés par le gouvernement du Commonwealth et les services infirmiers, hospitaliers et autres services financés par les États. Bon nombre de divisions de pratique générale se sont données comme priorité les soins palliatifs afin d'améliorer la communication et la prestation des services.

Le président: Je voudrais poser trois questions dans trois domaines différents. Ma première question concerne les quotes-parts ou les frais modérateurs. Dans quelle mesure craint-on que les personnes à faible revenu n'aillent pas se faire soigner même si elles en ont besoin si elles doivent payer une quote-part? Par ailleurs, si elles consultent un médecin et que ce dernier leur donne une ordonnance, elles risquent de ne pas en fait la faire remplir parce qu'elles n'ont pas l'argent pour acquitter la quote-part prévue dans le régime d'assurance-médicaments. Par conséquent, dans quelle mesure craint-on que les personnes à faible revenu n'aient pas vraiment accès au système?

Dr Kilham: Les personnes à faible revenu recevraient normalement une carte de soins de santé et par conséquent la plupart des médecins ne les factureraient pas et elles n'auraient pas à verser de quote-part. Cette carte leur donnera par ailleurs accès au régime d'assurance-médicaments, selon des conditions particulières.

La principale raison pour laquelle les personnes à faible revenu n'obtiennent pas satisfaction, c'est qu'il leur faut davantage de temps pour obtenir une place dans un hôpital public. Elles finissent par y avoir accès, pourvu qu'elles ne meurent pas avant que leur numéro soit tiré.

M. Schneider: Il ne faut pas oublier non plus que ces personnes à faible revenu ont accès à une assurance-maladie privée, qui est subventionnée jusqu'à concurrence de 30 p. 100. Cela facilite les choses pour ceux qui veulent se prévaloir de services privés. Nous avons actuellement 40 p. 100 de la population qui a plus de 65 ans. La plupart de ceux qui ont un faible revenu ont une assurance privée, de sorte que 40 p. 100 de la population de plus de 65 ans ont en fait accès à des hôpitaux privés et ne sont pas obligés d'attendre leur tour dans les hôpitaux.

Dr Richards: J'ai mentionné précédemment qu'un peu moins de 80 p. 100 des services de médecin généraliste sont directement facturés au régime d'assurance-maladie sans que la patient ait à payer une quote-part. Le pourcentage de la facturation directe varie selon la concurrence qui existe dans une région. Dans les régions qui ont moins de médecins que le nombre dont ils auraient besoin, particulièrement dans les régions rurales, un pourcentage moins élevé des services fournis est facturé. Le marché exerce une influence directe et c'est toujours entièrement au médecin de décider de facturer directement un patient ou de décider quel niveau de frais est facturé.

En général, dans la plupart des régions d'Australie, les Australiens à faible revenu ont gratuitement accès aux services médicaux et peuvent obtenir une assurance-médicaments à des conditions intéressantes - une quote-part entre trois et quatre dollars par article. Quoi qu'il en soit, l'accès aux services médicaux est laissé à la discrétion du médecin pour ce qui est des frais demandés, ce qui varie d'un endroit à l'autre selon les facteurs locaux.

Dr Kilham: Le coût de la pratique médicale varie considérablement au pays - pourtant nous avons des honoraires uniformes et une remise uniforme. Notre système a été conçu afin de s'assurer que là où le coût des services médicaux est élevé, les gens n'ont pas le même accès. C'est un choix que nous avons fait en Australie. Dans les régions éloignées, les frais moyens demandés sont de 50 p. 100 ou plus supérieurs aux frais prévus. Il y a dans ces régions des gens qui ont un revenu très faible. Le gouvernement du Commonwealth n'est pas du tout disposé à reconnaître qu'il y a des différences au niveau des coûts et à en tenir compte dans le système.

L'autre chose qui influence la situation est le niveau de revenu. À Canberra, qui est la capitale nationale, en raison de la structure de l'emploi, nous avons des revenus hebdomadaires moyens élevés par rapport au reste du pays, de sorte qu'un pourcentage très élevé de médecins font une surfacturation.

Dr Richards: J'aimerais faire une autre observation à ce sujet. Par le passé, la pratique médicale en Australie était financée presque exclusivement selon la formule de la rémunération à l'acte. Au cours des 10 dernières années, le gouvernement, après avoir consulté la profession, a décidé délibérément d'adopter un système mixte, particulièrement pour la pratique générale. Nous avons un programme intitulé «Programme d'encouragements de la pratique» qui offre une rémunération additionnelle aux médecins essentiellement fondée sur la capitation, et ce programme tient considérablement compte de la ruralité. Par conséquent, les médecins dans les régions éloignées sont en mesure d'accéder à un niveau plus élevé de subvention pour leurs coûts de pratique.

Dr Martin: Bien que l'AMA appuie un certain niveau de paiements mixtes, il a certainement des préoccupations si cela dépasse 10 p. 100, je crois, d'après les entretiens avec le Commonwealth. À un moment donné, ils avaient envisagé, je crois, quelque chose comme 50 p. 100. Il est maintenant question de 10 p. 100, ce qui n'est pas une récompense majeure pour cette différence au niveau de l'endroit de la pratique.

L'autre préoccupation, c'est que cette facturation globale a en fait eu une incidence négative sur la qualité de la prestation des soins de pratique générale, en passant à des services médicaux à roulement élevé afin de maximiser le revenu pour survivre, pour maintenir une pratique économiquement viable.

Dr Kilham: Les problèmes concernant les médecins de campagne sont très complexes. Ce n'est pas seulement une question de revenu ou de mode de vie qui fait qu'il est difficile d'attirer les médecins là-bas. Selon une étude qui a été faite par l'équipe du Dr Richards, les gens dans les régions rurales ont moins accès aux services de santé et sont donc en moins bonne santé. En fait, c'est le résultat net.

Dr Martin: Si j'ai bien compris les chiffres, c'est en fait la population aborigène qui fait en sorte que la situation des gens dans les régions rurales est aussi mauvaise et en fait, leur situation est comparable sur le plan socio-économique aux gens qui habitent dans les régions urbaines et qui ont un faible niveau de revenu.

Dr Madden: Permettez-moi de préciser. Les gens dans les régions rurales ont du mal à avoir accès à des omnipraticiens. Ils n'ont pas les hôpitaux ni les spécialistes sur place, mais leur accès aux services hospitaliers est à peu près équivalent au reste de la communauté. Ils sont transportés vers les hôpitaux pour obtenir ces services, mais le pire état de santé que nous constatons, particulièrement dans les régions éloignées d'Australie, est vraiment chez la population aborigène.

Dans la mesure où nous avons les chiffres appropriés, ils ne représentent qu'une petite partie de la population. Dans les régions éloignées, l'état de santé de la population non indigène est équivalent à celui des gens des régions urbaines. Cela n'est pas surprenant car bon nombre de gens qui se trouvent dans des régions éloignées n'y résident pas pendant toute leur vie. Par ailleurs, ils ne vont pas s'y installer ni y rester s'ils ont une mauvaise santé. Dans certaines régions rurales, il y a des problèmes de santé par rapport aux blessures. Il y a un pourcentage de blessures très élevé et un plus grand nombre de maladies cardio-vasculaires, mais de façon générale, l'état de santé n'est pas tellement différent.

Le président: Dans quelle mesure les listes d'attente ou les files d'attente constituent-elles un problème politique, et dans quelle mesure fait-on quelque chose pour y remédier?

Je ne peux m'empêcher de poser une autre question car cela me laisse vraiment perplexe. Étant donné que le gouvernement encourage l'assurance privée dans les hôpitaux, je ne peux comprendre pourquoi la politique gouvernementale limiterait cela aux hôpitaux? Si on permet un régime d'assurance privée - pour citer M. Schneider - pourquoi le limiter à l'intérieur des murs de l'hôpital? Je ne peux vraiment songer à une politique gouvernementale ni même à des raisons politiques pour justifier cela. Quelqu'un pourrait-il faire des observations sur ces deux questions?

M. Schneider: Je partage votre difficulté à en comprendre les raisons. Lorsque le régime d'assurance-maladie a été introduit, on a pensé qu'il était essentiel pour certaines raisons de limiter l'assurance-maladie aux hôpitaux. Je pense que c'est tout à fait illogique. Cela devrait s'appliquer aux soins primaires pour la simple raison que les assureurs seraient beaucoup mieux placés alors pour contribuer à limiter les coûts des soins primaires, pour les mesures de prévention. Le gouvernement actuel a tenté de relâcher ces contraintes, mais le parti de l'opposition n'était pas d'accord, ce qui fait que cela n'a pas été possible.

J'espère qu'avec le temps, l'opposition à ce que l'assurance-maladie vise tout le régime disparaîtra. Je pense qu'on s'y oppose à l'heure actuelle en faisant valoir que cela pourrait créer un système à deux niveaux. Je pense que l'on peut dire que nous avons à l'heure actuelle un système à deux niveaux. La seule différence, c'est qu'il n'est pas créé par l'assurance. Ce sont vraiment les plus riches et ceux qui sont mieux situés qui obtiennent de meilleurs services et nous pourrions en discuter par rapport aux régions rurales.

Les listes d'attente dans les hôpitaux publics sont un problème politique dont l'importance est variable. Les gouvernements ont tenté de résoudre le problème en injectant plus de ressources financières dans le secteur public, mais la tendance semble être la même que partout ailleurs dans le monde. On met plus d'argent, mais les listes d'attente ne diminuent pas. Tout ce que cela permet de faire, c'est d'inscrire sur la liste des gens qui ne s'y trouvaient pas auparavant.

Le président: Je suis sûr que quelqu'un à Canberra voudrait avoir le même temps.

Dr Kilham: Je vais aborder la question des listes d'attente. D'après notre expérience, chaque fois que le gouvernement de l'État annonce un programme pour réduire les périodes d'attente, les périodes d'attente ne font que s'allonger. Puisque le système permet de passer du secteur public au privé et de revenir au public, chaque fois que le gouvernement annonce qu'il dépensera plus d'argent pour réduire les listes d'attente, les attentes quant au service dans le secteur public deviennent plus élevées et les gens s'inscrivent alors sur les listes du secteur public. En réalité, les programmes visant à réduire les périodes d'attente ne fonctionnent pas; ils ne font qu'augmenter le nombre des clients du secteur public.

Les gouvernements devraient simplement décider quel montant ils sont prêts à consacrer au financement des hôpitaux publics et laisser ensuite le système s'équilibrer de lui-même. S'ils décident qu'il y aura une période d'attente de cinq ans pour certains actes médicaux facultatifs, il faudra s'accommoder de ce rationnement. Nous sommes en présence d'un système où la demande est intarissable et il est donc inévitable de rationner les soins. Si le mécanisme de rationnement n'est pas le prix, il faudra que ce soit les listes d'attente.

Sur la question de savoir pourquoi nous restreignons l'assurance-maladie privée au secteur hospitalier, l'assurance-maladie est un programme qui a connu un grand succès. Il est très stable, il est bien compris, il est facile à négocier et il est donc très populaire.

Pour cette raison, il est devenu en quelque sorte une vache sacrée. Les gouvernements le modifient constamment, mais ils le font subrepticement, en secret, clandestinement. Ils ne le changent pas ostensiblement et la population ne réclame tout simplement pas à cor et à cri des changements à cet égard. C'est la réalité. Le programme est populaire, il est stable et les gens veulent le conserver.

Dr Richards: Je crois savoir que quand le régime d'assurance-maladie a été mis en place en 1983-1984, c'est le gouvernement travailliste qui l'avait fait dans le contexte d'une entente salariale avec les syndicats, le libre accès aux services médicaux faisant partie d'une «rémunération sociale» dans le cadre d'un accord avec le mouvement syndical.

Étant donné que l'accès aux soins de santé primaires est vu par le grand public et par les partis politiques comme le dossier politique le plus délicat, je comprends que la disponibilité d'une assurance-maladie privée ait été considérée comme un facteur pouvant faire augmenter le prix alors que l'on estimait que l'accessibilité et les pressions compétitives dans le dossier de la facturation globale pouvaient réduire le prix pour les particuliers. Je pense que c'est dans ce contexte qu'il faut situer la politique publique.

Pour ce qui est des listes d'attente, les journaux adorent publier des reportages sur les listes d'attente dans les hôpitaux publics et les partis politiques s'en servent pour tenter de se démolir mutuellement. La fixation publique sur les listes d'attente dans les hôpitaux publics est l'un des principaux obstacles qui empêchent les autorités fédérales d'envisager d'assumer la responsabilité du financement des hôpitaux publics, parce qu'actuellement, ce sont les gouvernements des États qui assument l'odieux de la situation.

Dr Madden: Il est probablement très difficile d'obtenir des statistiques sur les périodes d'attente dans l'ensemble de l'Australie. Nous n'avons pas de définition nationale et il est certain que chacun est très sensible à cet aspect. Il y a trois niveaux de périodes d'attente. Les cas les plus urgents, c'est-à-dire qui deviennent urgents si le patient doit attendre plus de 30 jours, sont assez peu nombreux. C'est dans la troisième catégorie, celle des besoins les moins urgents, que les listes d'attente sont les plus longues. Il est facile d'exagérer la gravité de la situation.

Pour ce qui est de l'accès au service, on n'a pas mentionné qu'il y a en Australie une assurance-maladie accessoire qui couvre les soins dentaires, la physiothérapie et d'autres services. Ce régime est facultatif. Il ne fait pas partie de l'assurance- hospitalisation. Mais la subvention gouvernementale de 30 p. 100 couvre également cette assurance accessoire.

Il y a donc, en fait, d'importantes subventions fédérales qui sont actuellement versées par l'entremise du régime d'assurance-maladie privé aux personnes qui ont souscrit cette assurance accessoire. Les statistiques font ressortir des résultats parfois étranges à cet égard, quant à savoir qui touche les subventions du gouvernement fédéral, disons pour les soins dentaires, et c'est un dossier très délicat dont nous n'avons pas parlé par ailleurs.

M. Schneider: C'est une situation parfois absurde où nous pouvons payer un podiatre pour couper les ongles d'orteil d'un diabétique, mais où nous ne pouvons pas payer un médecin de famille pour référer le patient au podiatre. Par contre, nous pouvons payer un chirurgien dans un hôpital privé pour amputer la jambe du patient diabétique si la gangrène se déclare parce que ses ongles d'orteil n'ont pas été bien coupés. C'est l'une des absurdités qui accompagnent l'absence de lien entre les soins primaires et les soins hospitaliers.

L'un des arguments est vrai, à savoir qu'à l'origine, on estimait que si l'assurance privée finançait les soins primaires, cela augmenterait le coût du système parce que les médecins exigeraient du gouvernement la même rémunération qu'ils toucheraient de l'assurance. Ils exigeraient d'être payés plus, faute de quoi ils refuseraient de traiter les patients qui leur seraient envoyés par l'assurance-maladie. Je ne pense pas que notre expérience ait démontré que ce soit vrai. Le marché des médecins généralistes est très compétitif.

Ce que nous disons, ce n'est pas qu'il faut voler Pierre pour payer Paul, mais plutôt qu'il faut percevoir l'argent de Pierre pour payer Paul. Le patient qui se fait facturer globalement est subventionné par la quote-part imposée à la personne la plus riche dont le docteur estime qu'elle est capable de payer. C'est ainsi qu'un médecin peut avoir des patients à faible revenu qui sont facturés globalement, et des patients à revenu plus élevé à qui il fait payer plus cher. Maintenant, je ne vois aucun argument logique empêchant les gens de s'assurer pour les soins primaires, mais c'est un problème politique.

Le président: Je vous remercie tous au nom de mes collègues pour vos interventions qui ont été non seulement très utiles, mais aussi, comme on en est venu à s'y attendre au fil des années de la part des Australiens, d'une grande franchise et marquées par un très bon sens de l'humour. Nous vous remercions tous d'avoir bien voulu prendre le temps de discuter avec nous. Cela met un point final réjouissant à notre journée.

La séance est levée.