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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 49 - Témoignages


OTTAWA, le jeudi 7 mars 2002

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 11 h 06 pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Marjory LeBreton (vice-présidente) occupe le fauteuil.

[Traduction]

La vice-présidente: Nos témoins ce matin sont Mme Sharon Sholzberg-Gray, de l'Association canadienne des soins de santé, et M. Kenneth V. Georgetti, du Congrès du Travail du Canada. Madame Sholzberg-Gray, vous avez la parole.

Mme Sharon Sholzberg-Gray, présidente-directrice générale, Association canadienne des soins de santé: Au nom du conseil d'administration de l'Association canadienne des soins de santé et de nos membres dans les provinces et territoires du Canada, je tiens à vous remercier de l'occasion qui m'est donnée ce matin de vous adresser la parole. Vous vous souviendrez que j'ai comparu devant le comité le premier jour de vos audiences, il y a bien longtemps. À l'époque, je ne représentais pas l'Association canadienne des soins de santé, l'ACSS; je me présentais devant vous au nom du Health Action Lobby, HEAL. Il s'agit donc de la première fois que nous présentons nos vues sur la question devant le comité.

Par l'entremise de nos membres provinciaux et territoriaux, l'ACSS représente les responsables et administrateurs du système de soins de santé qui seront chargés d'apporter au système les divers changements recommandés par votre groupe et d'autres commissions qui étudient actuellement cette question aux niveaux national, provincial et territorial. Les responsables et administrateurs du système de soins de santé ont un point de vue unique à présenter dans le cadre de cet examen et de ce débat. Après tout, ce sont les personnes chargées d'assurer les services de santé que requièrent les Canadiens dans un contexte de besoins croissants, de budgets établis selon le nombre d'habitants qui sont en baisse, d'une situation politique en perpétuelle évolution, et un contrôle souvent réduit sur la prise de décisions.

Nous vous avons apporté aujourd'hui des copies du plan en 10 points de l'ACSS, intitulé «A Responsive, Sustainable, Publicly Funded Health System in Canada: The Art of the Possible», qui doit nous permettre de passer de la parole aux actes. Nous avons présenté une première version de ce plan à la Commission Romanow en octobre 2001; cependant, à la suite d'une récente réunion du conseil d'administration de l'ACSS en février 2002, nous avons actualisé et republié ce rapport. Nous avons également des copies — qui vous ont déjà été distribuées, je crois — du document d'orientation que nous avons récemment élaboré sur la participation des secteurs public et privé. C'est sur ces deux documents que s'appuie notre étude de quelques récents rapports, et plus précisément, «La santé des Canadiens: le rôle fédéral; Volume 4: Questions et options».

Bien que le volume 4 vise à présenter des options, plutôt qu'à recommander des mesures précises, les décideurs et d'autres intervenants ont examiné ce rapport en vue d'analyser les diverses options qui pourraient être retenues à l'avenir.

En examinant une vaste gamme de questions et d'options, votre comité a en réalité englobé dans son étude des options qui sont diamétralement opposées. Nous sommes tout à fait conscients du fait qu'il a fallu passer par là pour que tout soit envisagé. Cependant, l'ACSS trouve inquiétant que certaines de ces options soient présentées par certains porte-parole du comité comme constituant «l'option préférée» alors qu'elles risquent — si elles sont mises en oeuvre — de compromettre gravement notre système de soins de santé publique, notamment en ce qui concerne l'un des principes fondamentaux de ce système, à savoir l'accès pour tous les Canadiens à des services de santé comparables, et de bonne qualité en fonction du besoin, et non de la capacité de payer.

En réalité, ce qui nous inquiète le plus, c'est que le rapport du comité semble s'appuyer sur la prémisse — fausse, à notre avis — selon laquelle notre système de soins financé par les deniers publics n'est pas viable, bien que vous ayez dissipé un certain nombre de mythes dans le premier volume de votre rapport.

La réaction de l'ACSS au volume 4 s'appuie sur notre conviction que les dépenses publiques liées à la santé n'évoluent pas de façon incontrôlable et que notre système public de soins sera viable si nous prenons un certain nombre de mesures pour garantir sa viabilité.

Avant de présenter le point de vue de l'ACSS sur les options analysées au volume 4 de l'étude du comité sénatorial, il est important que vous compreniez notre optique par rapport au système de soins. À notre avis, pour garantir la viabilité future de notre système public de soins de santé, nous avons besoin de leadership solide, de mesures appropriées visant à changer notre système, et de niveaux de financement suffisants à tous les paliers de gouvernement.

S'agissant de leadership solide, l'ACSS demande que ce leadership s'exerce à tous les paliers de gouvernement, c'est- à-dire chez les administrateurs et les responsables du système de soins, les fournisseurs de soins, les chercheurs et les simples citoyens. Nous estimons que le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer dans ce contexte pour garantir l'accès à des services de santé comparables dans tout le Canada, et qu'un leadership s'appuyant sur des objectifs bien définis est nécessaire pour nous permettre de passer de la parole aux actes.

Les responsables et administrateurs du système de soins de santé savent très bien que pour assurer la viabilité de notre système de soins public, certains changements s'imposent. Nous continuons de favoriser des changements appropriés qui permettront d'accroître la sécurité du contexte dans lequel les malades sont soignés, ainsi que la qualité des soins, de garantir la responsabilisation vis-à-vis du public, et d'agir sur toute la gamme des soins et services qui caractérisent notre système.

S'agissant de niveaux de financement suffisants, tous les paliers de gouvernement doivent assurer un financement suffisant et prévisible à long terme et élaborer des plans d'action concrets en vue de changer le système pour répondre aux besoins actuels et futurs des Canadiens en matière de santé. Nous l'avons déjà dit, et nous le répétons aujourd'hui: le financement fédéral doit englober plusieurs éléments — par exemple, il faut augmenter l'assiette du TCSPS et prévoir une disposition d'indexation annuelle afin de stabiliser le système actuel; orienter les nouveaux crédits vers les secteurs où les besoins sont les plus urgents, par exemple pour l'acquisition de nouvelles technologies et d'équipement médical; prévoir des fonds transitoires pour soutenir l'évolution appropriée du système afin de mettre l'accent sur la réforme des soins primaires, les soins palliatifs et des initiatives améliorées touchant la santé de la population; et voter de nouveaux crédits fédéraux en vue de garantir l'accès de tous les Canadiens à une plus vaste gamme de soins, y compris les soins à domicile, les soins de santé communautaires et les soins de longue durée en établissement. Il convient également d'examiner des mécanismes de financement nouveaux ou supplémentaires de même que le degré de participation des secteurs privé et public au financement et à la prestation des services de santé. Ces trois conditions — le leadership, des changements au niveau du système dans son ensemble, et le financement — sont à la base de notre analyse du volume 4, et nous amènent à appuyer certaines des options que vous avez présentées, à recommander d'autres possibilités et à proposer des mesures additionnelles dans certains cas.

Permettez-moi tout d'abord d'aborder les éléments sur lesquels nous sommes d'accord. Puisque vous n'avez peut- être pas eu l'occasion d'examiner notre plan en 10 points ou notre mémoire sur la participation des secteurs privé et public au système de soins, je me permets de vous informer des positions que nous avons adoptées à l'égard d'un certain nombre de questions clés.

L'ACSS est d'accord avec plusieurs des options présentées dans le rapport du comité sénatorial, puisque ces dernières cadrent bien avec nos propres positions de principe. Cela comprend la section de notre rapport qui présente ces différents éléments en détail. Toutes les options envisagées doivent inclure la réforme des soins primaires; la prise en charge des soins à domicile par le système public de soins de santé; la réorganisation des programmes d'assurance- médicaments; l'élaboration d'une stratégie pancanadienne visant à solutionner les problèmes critiques touchant les ressources humaines dans le secteur de la santé; le renforcement de l'engagement fédéral vis-à-vis de l'information sur la santé et de l'infrastructure sanitaire; la promotion de la qualité et de la responsabilisation en matière de services de santé; l'élaboration d'indicateurs de performance précis et un ensemble de données minimum; l'encouragement d'initiatives de collaboration intersectorielle sur les déterminants de la santé et la garantie d'une approche axée sur la santé de la population; et le soutien du leadership fédéral dans le domaine de la recherche sur la santé.

Il y a des options que nous ne pouvons absolument pas accepter, et nous vous proposons donc à la place des démarches différentes: il faut à notre avis élargir le concept de la responsabilisation pour que ce dernier ne se résume pas à la présentation de rapports. En ce qui nous concerne, dans le contexte du système de soins, la responsabilisation ne doit pas consister simplement en la communication unilatérale de rapports. De meilleures communications et une bonne collaboration plus fructueuse entre les administrateurs et responsables du système et les gouvernements, en ce qui concerne leurs rôles et responsabilités respectifs, faciliteront l'administration et la régie interne du système. Les gouvernements doivent comprendre la nécessité d'assurer la régie publique et la gestion indépendante du système de soins, et d'exprimer et de démontrer clairement leur soutien au système.

À notre avis, il faut faire preuve de prudence en examinant diverses façons de modifier le mécanisme de financement actuel que représente le TCSPS et nous proposons à cet égard d'autres mécanismes de financement. Par exemple, l'ACSS n'est pas en faveur de la conversion des transferts en espèces en points d'impôt. Les mesures prises en 1977 à cet égard sont suffisantes. Nous continuons d'être en faveur de transferts proportionnels au nombre d'habitants selon la formule du TCSPS, et à plus long terme, nous souhaitons que les gouvernements exploitent des possibilités de remplacement du TCSPS — par exemple, un transfert spécifique pour les soins de santé permettrait de mieux connaître l'importance des dépenses liées à la santé engagées par les différents ordres de gouvernement. De plus, nous voudrons peut-être envisager d'élaborer une formule axée sur les besoins.

Un point sur lequel nous voulons insister concerne le fait qu'il faut, à notre avis, examiner les faits et tenir compte des réalités politiques et administratives en envisageant d'imposer des frais modérateurs, des primes ou des comptes de crédits médicaux. Il y a des faits et arguments probants qui militent contre l'introduction de frais modérateurs ou de primes — même si elles sont prétendument progressives — ou de comptes de crédits médicaux pour les services actuellement dispensés aux termes de la Loi canadienne sur la santé. Nous exhortons les gouvernements à ne pas prévoir de nouveaux mécanismes de financement de ce genre, à moins que nous n'ayons la preuve que ceux-ci permettront d'améliorer la qualité des soins et l'accès aux services de santé requis par la population. Que nous sachions, il n'existe pas encore de telles preuves.

Il convient de prévoir un panier élargi de services financés par les deniers publics, et non l'inverse. Le pouvoir de dépenser du fédéral lui donne toute la latitude nécessaire pour accroître les dépenses gouvernementales au titre des services de santé. Par exemple, le rapport de participation des secteurs public et privé pour les pays membres de l'OCDE est d'environ 75 à 25, par rapport à 70 à 30, dans notre cas. Il y a donc lieu d'améliorer la situation. Il s'agirait, entre autres, d'élaborer un programme national de soins à domicile, de soins de santé communautaires et de soins de longue durée qui serait financé par les deniers publics et s'appuierait sur un programme national d'assurance- médicaments. Ce nouveau programme pourrait être créé en dehors de la Loi canadienne sur la santé, peut-être par le biais de l'Accord-cadre sur l'union sociale, l'ACUS, à l'aide de crédits fédéraux, sous réserve de l'atteinte par les provinces et territoires d'objectifs convenus d'un commun accord.

Nous sommes prêts à accepter que certains services soient financés à 100 p. 100 par les deniers publics, alors que d'autres feraient l'objet de copaiements. Les membres de l'ACSS sont d'avis que les services de soins aigus, y compris les services assurés à domicile en remplacement des soins aigus, devraient être entièrement financés par les deniers publics conformément à une approche fondée sur les résultats, alors que les services à domicile, les services de santé communautaire et les services de longue durée, ou du moins certains éléments de ces services, pourraient éventuellement faire l'objet d'un type de copaiement. Dans ce domaine, il sera particulièrement difficile de savoir comment procéder. Nous savons, par exemple, que dans les établissements de soins de longue durée, les malades participent aux frais. Mais la question de savoir si cette participation devrait être de 3 000 $ par mois dans les Maritimes ou de 700 $ ou 800 $ par mois en Saskatchewan devra absolument être examinée. À notre avis, un régime de ce type serait contraire à l'esprit de notre système de soins au Canada. Nous savons qu'il ne sera pas possible d'avoir un système entièrement financé par les deniers publics, et par conséquent, il convient de faire des choix prudents qui s'appuient sur les impératifs de l'accès aux soins de santé et le degré de besoin, et non sur la capacité de payer.

Il faut continuer à dissiper les mythes et à communiquer les faits au public, par exemple: il n'est pas vrai que les dépenses publiques liées à la santé évoluent de façon incontrôlable, notamment lorsqu'on examine les dépenses réelles par habitant en matière de santé sur 10 ans. Au cours de cette période, l'augmentation réelle des dépenses par habitant a été d'environ 1 p. 100 par année. Ce n'est pas grand-chose lorsqu'on les compare aux statistiques internationales. Il ne faut pas tenir compte des dépenses seulement au cours des cinq dernières années. Rappelez-vous que nous faisons du rattrapage par rapport à une période de cinq ans qui a été caractérisée par des coupures au niveau des dépenses réelles par habitant et une approche d'alternance de forte expansion et d'austérité. Nous sommes contre ce genre d'approche. Il convient de noter que notre système public ne représente pas une ponction sur les gains réalisés par notre économie, mais plutôt un investissement essentiel dans la productivité et la compétitivité mondiale du Canada. Nous devons continuer à répéter que les dépenses publiques canadiennes en matière de santé sont parmi les moins élevées du monde.

Par contre, il convient d'élaborer un cadre pour la prestation des services par le secteur privé à but lucratif. Dans notre document d'orientation sur le degré de participation des secteurs public et privé, nous parvenons à la conclusion que la participation du secteur privé au système canadien de soins de santé ne représente pas un mal en soi, pas plus qu'elle ne représente une panacée, comme l'affirment trop de gens, à notre avis. La question de la participation des secteurs privé et public concerne surtout le fait de savoir quels services seront assurés, et dans quelles conditions. Nous avons fait mention dans notre mémoire sur la participation des secteurs privé et public de quelques secteurs où il serait possible d'assurer les services de façon appropriée, mais nous avons également indiqué que ce n'est pas souhaitable dans certains autres domaines. Il s'agit d'établir un équilibre délicat qui permet d'encourager l'innovation sur le plan de la recherche dans les secteurs à la fois public et privé, de favoriser la prestation de services de grande qualité et de garantir la responsabilisation des administrateurs du système vis-à-vis du public.

Du moment qu'il est question de partenariat avec le secteur privé à but lucratif en vue de la prestation de services, les attentes doivent être claires, les normes de qualité doivent être bien explicitées, et les mécanismes de responsabilisation doivent être axés sur la transparence; sinon, les citoyens n'auront pas accès à des services de grande qualité. Nous devons nous assurer de la possibilité de réaliser des économies. Je n'ai pas encore entendu parler de cas précis où il serait possible de réaliser des économies. Certains prétendent plutôt que les coûts seraient les mêmes pour le secteur privé, si bien qu'il ne serait pas possible de faire des économies.

Je me rappelle ce qu'a répété à maintes reprises le vérificateur général de l'Ontario dans son analyse de la clinique privée de traitement du cancer à l'Hôpital Sunnybrook — c'est-à-dire la clinique qui dispense des soins en dehors des heures de travail — à savoir qu'on a tendance à comparer des éléments qui se comparent mal dans certains rapports. C'est-à-dire que des problèmes de santé très simples sont parfois traités dans les cliniques privées, en dehors des heures de travail, à un coût de 3 500 $ par personne. Par contre, des cas plus complexes qui sont pris en charge par le système de prestation des soins à but lucratif coûtent 3 000 $ par personne. Il va sans dire que dans les deux cas, les soins coûtent moins cher qu'aux États-Unis, mais en même temps, d'autres solutions sont possibles. Nous devons absolument explorer ces possibilités-là en gardant à l'esprit ce qui convient le mieux aux citoyens canadiens.

Il faut également surveiller et évaluer le degré de participation du secteur privé au financement des services et l'incidence de cette participation sur le système. Il est possible qu'une participation accrue du secteur public compromette l'accès aux services de santé essentiels. Je répète que notre grande priorité est l'accès, et que l'accès ne doit pas être fondé sur la capacité contributive.

Nous constatons que l'apport de fonds privés dans les autres pays n'a pas permis d'écourter les listes d'attente. Le volume 1 de votre propre rapport examine des cas précis en Nouvelle-Zélande et en Grande-Bretagne où les listes d'attente n'ont pas été écourtées du fait de pouvoir accéder à des fonds privés supplémentaires ou de recourir à un système privé parallèle, alors que la participation du secteur privé a fait augmenter les dépenses globales en matière de santé, plutôt que l'inverse. Une plus forte participation du secteur privé pourrait aussi compromettre notre compétitivité sur les marchés mondiaux en imposant une plus grosse part du fardeau au secteur privé — alors que ce dernier ne s'est pas encore déclaré prêt à assumer ce fardeau.

Les experts ne savent toujours pas si le ratio magique est de 30 à 70. C'est peut-être ça; ou c'est peut-être autre chose. Ce que nous demandons aux gouvernements et à ceux qui font des recommandations, c'est de ne pas recommander d'accroître la participation du secteur privé tant que nous ne connaîtrons pas l'impact sur l'accessibilité. Nous ne devrions rien faire sur ce plan-là tant que nous ne serons pas sûrs de savoir quelles en seront les conséquences. Tout cela doit être suivi de très près. Voilà ce qui nous semble essentiel.

En ce qui concerne la préparation de votre rapport final, nous vous exhortons à vous attaquer à des questions qui, de notre avis, n'ont pas été suffisamment bien analysées. Par exemple, nous souhaiterions ajouter aux responsabilités du gouvernement fédéral celle de jouer un rôle de chef de file. Après tout, le fédéral est le seul ordre de gouvernement qui puisse garantir à tous les Canadiens l'accès à des services comparables, quelle que soit la région qu'ils habitent. Aucune administration provinciale ou territoriale n'est en mesure de faire cela. Seul le gouvernement fédéral peut offrir cette garantie, et il devrait donc assumer un rôle de direction dans ce domaine.

Il doit aussi y avoir des consultations fructueuses et un accord solide sur les rôles et responsabilités des uns et des autres entre gouvernements, administrateurs et responsables du système de soins. Notre expérience nous apprend que ce n'est pas toujours le cas. Les soins de longue durée en établissement doivent aussi être considérés comme une composante essentielle du système public de soins de santé, même en admettant une forme quelconque de copaiement, comme c'est le cas actuellement. Les soins de longue durée font partie intégrante de la gamme complète des services, et le manque de places dans les établissements de soins de longue durée est une des principales raisons pour lesquelles il existe des pénuries de lits dans les hôpitaux. Nous ne pouvons fermer les yeux sur cette réalité; ces soins font partie intégrante de la gamme complète des services qu'il faut assurer à la population.

Nous devons nous attaquer au besoin urgent en matière d'immobilisations. Votre rapport a mis l'accent sur l'infrastructure pour la diffusion de l'information sur la santé, sur l'équipement médical, et sur l'infrastructure en matière de ressources humaines, mais on ne peut ignorer l'importance des immobilisations. Nous devons prévoir des crédits supplémentaires pour les soins palliatifs et pour les services médicaux d'urgence, tels que les ambulances et les services à l'urgence. Nous devons faire participer le secteur de la santé aux discussions sur les accords commerciaux internationaux, et les décisions qui s'appuient sur des principes déontologiques doivent désormais être considérées comme un élément clé du processus décisionnel touchant l'avenir de notre système de soins de santé. Par exemple, dans certains pays, les personnes âgées de plus de 65 ans n'ont pas accès aux services de dialyse rénale. Les Canadiens seraient-ils d'accord pour accepter les principes déontologiques qui sous-tendent ce genre d'approche?

J'avais évidemment beaucoup d'éléments à aborder en peu de temps, mais je voudrais insister sur quelques messages clés. Le gouvernement fédéral peut se permettre de consacrer plus de deniers publics aux services de santé, surtout qu'il n'assume pas actuellement sa juste part des dépenses. Le système public devrait englober des services qui sont à 100 p. 100 financés par l'État — plus qu'à l'heure actuelle, autrement dit — et pourrait également prévoir une formule de copaiement pour certains services, le cas échéant. J'ai parlé notamment des soins de longue durée. Le secteur privé à but lucratif a certainement un rôle à jouer dans le financement et la prestation des services de santé, mais son rôle doit être bien délimité. La participation du secteur privé ne doit absolument pas compromettre l'accès aux soins en fonction du besoin. Nous devons nous assurer de garantir des services de grande qualité qui s'appuient sur des normes nationales, et les mécanismes de responsabilisation doivent être transparents. Il va donc sans dire que certains changements s'imposent.

Le dernier point important sur lequel je voudrais insister, c'est que nous devons absolument passer de la parole aux actes. En terminant, je me permets d'exhorter le comité à faire des recommandations concrètes sur les changements à prévoir au niveau fédéral. Bien sûr, cela devra se faire en tenant bien compte des réalités économiques et politiques; il s'agit autrement dit de l'art du possible. J'attends avec impatience l'occasion de discuter avec vous de ce qui est possible et de ce qui ne l'est pas.

La vice-présidente: Je donne maintenant la parole à M. Georgetti et à Mme Cindy Wiggins, attachée de recherche principale au Service des politiques sociales et économiques du Congrès du Travail du Canada.

M. Kenneth V. Georgetti, président, Congrès du Travail du Canada: Au nom des 2,5 millions de membres du Congrès du Travail du Canada, je voudrais remercier le comité sénatorial de l'occasion qui nous est donnée ce matin de présenter le point de vue du mouvement syndical sur la réforme du système public de soins de santé du Canada. Le CTC a rédigé un long mémoire qu'il a soumis à l'examen de la Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, mémoire que nous avons également remis au comité sénatorial.

Permettez-moi donc de vous résumer les positions importantes que nous avons adoptées à l'égard du système public de soins de santé.

Les affiliés au Congrès du Travail du Canada représentent un nombre important de travailleurs du secteur de la santé, y compris les infirmiers et infirmières, les préposés aux malades, les travailleurs des buanderies, les préposés à l'entretien, de même que les fournisseurs de soins à domicile et de soins de longue durée. Le système public de soins de santé a été pour les hommes et les femmes du Canada une source de possibilités d'emploi critique, et les travailleurs de ce secteur de l'économie représentent environ 80 p. 100 de la population active, dont bon nombre sont membres de syndicats. En plus de s'inquiéter du maintien des soins de santé publics, nos membres ont également des préoccupations concernant la santé en général, la santé et la sécurité au travail, la promotion de la santé, la prévention des maladies et les déterminants de la santé.

Le mouvement syndical a joué un rôle prépondérant dans la création du système de soins en exprimant son soutien pour la création d'un tel système. Les dirigeants syndicaux de l'époque avaient compris à quel point l'accès équitable aux services de santé serait un atout incomparable et les conséquences que cela pourrait avoir pour le niveau de vie des travailleurs et de tous les Canadiens. Il était entendu à l'époque qu'un système public de soins de santé contribuerait à créer une économique efficace et productive. Une population active saine, un minimum de conflits de travail touchant la négociation des avantages sociaux liés à la santé, et de plus faibles charges sociales pour les employeurs en matière de santé continuent d'accorder aux employeurs canadiens un avantage concurrentiel important.

De plus, un système public à payeur unique est considéré comme la meilleure façon d'assurer des soins de grande qualité à un coût bien moins élevé dans l'ensemble que ne serait le cas si l'on crée un système de soins à but lucratif. Le partage collectif des risques de la maladie était alors, et demeure, une valeur fondamentale pour les citoyens canadiens. Il faut se rappeler que le système d'assurance-santé a été mis en place après que nous — c'est-à-dire les syndicats, les employeurs et les gouvernements — ayons accepté comme société que le coût des accidents industriels soit à la charge de toute l'économie, et pas seulement du travailleur blessé au travail.

À notre avis, le même principe sous-tend le point de vue du mouvement syndical vis-à-vis des coûts de la maladie et l'accès aux soins de santé au Canada. Depuis plusieurs années, la question des soins de santé fait l'objet d'un vif débat public au Canada. Après la publication du rapport du Forum national sur la santé, plusieurs provinces ont créé leur propre commission et les ont chargées de faire une étude des soins de santé. À l'heure actuelle, le comité sénatorial et la commission royale procèdent à une étude. Je ne crois pas me tromper en disant que toute cette activité prouve bien l'importance que nous rattachons à notre système de soins de santé.

Dans le cadre de nos efforts pour garantir la viabilité future de notre système public de soins de santé, nous aurons de nombreux défis à relever. La réduction des crédits fédéraux versés au titre des soins de santé au cours des deux dernières décennies a augmenté les pressions financières pour l'ensemble du système. En même temps, certains gouvernements provinciaux, déclarant que le système de soins n'est plus viable, ont décidé de réduire les impôts plutôt que d'investir ces revenus dans le système de soins. À notre avis, le gouvernement fédéral n'a pas tout à fait tort de dire que les crédits supplémentaires qu'il a accordés aux provinces en l'an 2000 servent à l'heure actuelle à financer les réductions d'impôt au niveau provincial.

Dans le contexte de ce débat sur l'avenir du système public de soins, certains groupes font valoir que le système public de soins de santé n'est tout simplement plus viable. La solution que proposent ces derniers consiste à prévoir un volet de soins de santé qui serait assuré par des organismes à but lucratif, et même des assurances privées pour couvrir des services qui sont actuellement assurés par l'État. Dans le rapport du comité intitulé «La santé des Canadiens: Questions et options», il a été noté que le principe de l'administration publique du système qui est énoncé dans la Loi canadienne sur la santé empêche la création d'assurance privée de ce genre.

Le Congrès du Travail du Canada désire affirmer l'engagement du mouvement syndical vis-à-vis d'un système national et public de soins de santé qui repose sur la Loi canadienne sur la santé et donc sur une formule de prestation des services à but non lucratif. Notre perspective à cet égard repose sur des notions clés telles que les droits des citoyens, nos valeurs partagées, les avantages de la démocratie et la conviction que l'une des plus importantes responsabilités d'un gouvernement, sinon la plus importante responsabilité, consiste à agir dans l'intérêt public.

L'application de normes aussi rigoureuses que possible dans le domaine de la santé représente un droit fondamental pour tous les peuples, un droit qui est reconnu au Canada et à l'échelle internationale. La garantie d'un accès égal aux soins de santé est l'un des moyens par lesquels nous pouvons nous assurer d'appliquer de telles normes. On pourrait soutenir que même si les citoyens peuvent prendre tous les autres moyens pour s'assurer de leur bon état de santé, en l'absence d'un accès équitable aux soins de la meilleure qualité possible, l'application des normes les plus rigoureuses possible, dans le domaine de la santé, devient impossible. Ainsi le CTC est d'avis que l'accès équitable aux soins de santé, qui est la clé de voûte de notre système actuel de soins, est un droit dont jouissent tous les citoyens, et pas simplement un avantage qu'on leur offre.

La différence entre un droit et un avantage est très importante. Un droit fondamental est de par sa nature inaliénable; on ne peut donc ni enlever ni limiter un droit. Un avantage suppose une sorte de contrat entre la société et son gouvernement pour accorder un privilège qui peut être modifié ou limité dans certaines circonstances. À notre avis, le droit des citoyens à un accès équitable au système de soins ne peut s'exercer dans le cadre d'un système comportant à la fois un volet public et un volet à but lucratif. Il a été largement prouvé que dans les systèmes où le profit est une valeur fondamentale et un objectif, certaines personnes sont lésées par des inégalités en matière d'accès, de qualité des soins et de coûts.

Le Dr Bernard Lown, lauréat du prix Nobel de la paix en 1985, a déclaré ce qui suit au sujet des soins médicaux à but lucratif et des valeurs, et je cite:

Des soins médicaux ne peuvent être prodigués dans un but lucratif. Ces deux éléments sont fondamentalement contradictoires car, dès qu'ils sont prodigués dans ce but, il n'y a plus de compassion véritable. Cette contradiction morale est flagrante. Elle entraîne l'abandon de valeurs acquises au fil des siècles de soins de santé prodigués à titre humanitaire par des professionnels.

Je suis sûr que cela ne surprendra personne que j'ai voulu citer les propos de M. Tommy Douglas dans notre mémoire. Lui qui a toujours prôné un régime de soins de santé public est arrivé à la conclusion suivante:

J'ai fini par comprendre qu'il ne convient pas de rattacher de prix aux services de santé et que chaque personne doit pouvoir recevoir les soins de santé dont elle a besoin, indépendamment de ses moyens financiers.

Autrement dit, les soins de santé publique constituent un bien collectif et non pas un produit, tout simplement parce que les soins ne sont pas un produit comme d'autres produits et services. L'essentiel dans tout système de soins, c'est que les résultats soient bons pour les citoyens, du point de vue de leur état de santé, quel qu'en soit le coût. En affaires, ce qui compte, c'est d'avoir le meilleur rendement possible sur son investissement. Ces deux optiques sont tout à fait contraires et reposent sur des valeurs contradictoires.

Cette conviction fondamentale qui sous-tend le système de soins de santé est également celle de la grande majorité des Canadiens. Notre système de soins est en quelque sorte l'incarnation de nos valeurs fondamentales en tant que société — des valeurs comme la compassion, l'équité, la dignité humaine, la sécurité économique et sociale, et un engagement vis-à-vis de l'égalité des chances pour toute la population.

À l'heure actuelle, le débat s'articule beaucoup autour de la question de savoir si le régime public de soins de santé est viable ou non. Il convient de noter que, même si on parle sans arrêt du fait que le régime coûte trop cher, plusieurs autres facteurs revêtent une importance critique pour assurer la viabilité du système. Il s'agit, entre autres, du coût des médicaments, de questions liées à la protection de la santé, la santé et la sécurité au travail, l'état de l'environnement, les maladies professionnelles, la réforme des soins primaires et l'actuelle situation démographique. La question de la viabilité peut se résumer ainsi: les gouvernements ont-ils la capacité financière d'offrir une gamme complète de services de santé de première qualité dans le cadre d'un système à payeur unique, financé par l'État? Est-il nécessaire de privatiser certains coûts du régime en demandant aux citoyens de payer certains soins ou services en plus de ce qu'ils paient déjà sous forme d'impôts?

En ce qui concerne cette dernière question, l'idée de la prestation des soins selon une formule à but lucratif est considérée comme étant primordiale. Mais en réalité, cette question-là est tout à fait distincte de celle de savoir comment nous devons financer notre régime de soins. Même si les citoyens étaient d'accord pour reconnaître que les moyens financiers de l'État ne sont pas suffisants pour répondre à la totalité de nos besoins en matière de santé, il serait tout de même possible d'assurer des services de santé selon une formule à but non lucratif. Mais ceux qui sont en faveur d'un plus grand financement privé semblent également préconiser la prestation de services de santé dans un but lucratif. L'argument qu'ils avancent, c'est qu'une formule à but lucratif permettra de réduire les pressions financières qui s'exercent sur le Trésor public, si bien que les dépenses liées à la santé seront moins importantes.

Pour ce qui est du financement, il convient de reconnaître que la participation accrue du secteur privé au financement du régime ne peut en soi limiter ou réduire le coût global des soins de santé. Cela peut se produire uniquement si l'on assure moins de services ou si les services coûtent moins cher lorsqu'on passe par des assurances privées. Mais le fait d'offrir moins de services voudrait nécessairement dire que certains citoyens devraient se passer de soins — un résultat que nous jugeons inacceptable. Si le volume des services de santé ne diminue pas, on ne réussira pas à contenir les coûts globaux, qu'ils soient payés à l'aide de fonds publics ou de fonds privés. Les faits ne permettent absolument pas de conclure que les services de santé coûtent moins, selon une formule de paiement à l'acte, lorsqu'on les paie par le biais d'assurance privée. Ils démontrent plutôt le contraire, car la prise en charge de services par le secteur privé suppose des coûts administratifs plus élevés et, bien entendu, une marge bénéficiaire qui sous-tend nécessairement un tel système.

Dans le cadre d'un système mixte, les coûts seraient moins élevés seulement si les services étaient segmentés en fonction de la qualité, c'est-à-dire que des services plus coûteux ou de meilleure qualité seraient assurés par des cliniques privées à but lucratif, et les services moins coûteux et de moins bonne qualité seraient assurés par des établissements publics. Il serait peut-être possible de réaliser des économies, mais un tel résultat serait tout à fait inadmissible pour une société qui attache énormément d'importance à l'accès équitable au système, et à la nécessité d'offrir aux citoyens une gamme complète de services de santé de première qualité. Les Canadiens tiennent à avoir accès à des soins et services de santé de cette même qualité.

La prestation de services de santé par des établissements privés n'avantagera personne si ce n'est ceux qui peuvent réaliser des bénéfices grâce à ce système ou qui peuvent accéder à de meilleurs soins plus rapidement du fait d'avoir la capacité financière de payer eux-mêmes ces soins. Or peu de Canadiens peuvent se permettre ce genre de chose sans avoir à faire des sacrifices par rapport à leur niveau de vie.

De l'avis du CTC, si nous n'avons pas les moyens de payer un système public de soins de santé, nous n'avons certainement pas les moyens de payer un système de soins privé. Les crédits affectés aux soins de santé viennent d'une seule source: les citoyens individuels. Si certains peuvent se permettre d'utiliser une plus grande part de leurs revenus ou de leur richesse pour acheter des services de santé privés, il y a peut-être lieu de prévoir un régime d'imposition progressif pour leur faire payer plus d'impôt, ce qui aurait pour résultat positif de garantir à tous un accès équitable à des soins de santé de qualité égale.

Pour le CTC, la part des ressources publiques consacrées aux soins de santé relève d'un choix essentiellement politique, à condition de ne pas faire face à une situation économique catastrophique qui fait qu'il n'y a plus de croissance économique pendant longtemps. À notre avis, c'est quelque chose qui est peu probable.

Nous ne sommes pas en mesure de vous donner un chiffre magique pour ce qui est de la somme qu'il faut consacrer au régime de soins de santé; nous savons toutefois que comme pays, nous avons décidé que nous sommes en faveur d'un système de soins assurés à but non lucratif et financé par les deniers publics, et ce pour de nombreuses raisons, notamment parce qu'un tel système est fondamentalement plus juste et plus efficace, coûte moins cher à administrer et permet d'optimiser les ressources financières qu'on y consacre. En même temps, nous nous attendons à ce que le système soit bien organisé, qu'il puisse s'adapter quand la situation évolue et qu'il permette de répondre aux besoins de la population en matière de soins et de services de santé.

Les gouvernements ont la capacité financière de préserver voire même d'améliorer l'intégrité du système de soins de santé et ils continueront de le faire. On a toujours su que les coûts liés aux services de santé augmenteraient à mesure que le système se développe, que la médecine progresse et que la population vieillit. L'augmentation de ces coûts ne nous a jamais surpris. Ce qu'il faut, c'est un engagement politique, un jugement sûr, des investissements dans le genre de réforme des soins de santé qui améliorera un système qui est déjà bon, et un financement adéquat et stable de la part des deux paliers de gouvernement.

Je voudrais soulever deux points importants en ce qui concerne les fonds publics consacrés aux soins de santé en tant que pourcentage du PIB. Le Canada se classe huitième parmi 17 pays industrialisés, selon le rapport publié par l'OCDE en 2000 présentant des données sur les soins de santé. Cela prouve bien, en ce qui nous concerne, que nos dépenses publiques au titre des soins de santé ne dépassent absolument pas nos moyens en tant que nation. Pour ce qui est des dépenses globales consacrées à la prestation de soins de santé par les secteurs public et privé, nous sommes en cinquième place. Cela devrait nous donner à réfléchir, surtout que nous constatons que le Canada se classe 21e en ce qui concerne ses dépenses publiques en tant que pourcentage des dépenses globales. Cela veut dire que dans beaucoup d'autres pays, l'État assume une plus grosse part des dépenses liées à la santé que le Canada.

En résumé, le Canada dispose d'un des meilleurs systèmes de soins de santé du monde. Contrairement aux messages véhiculés par les médias, qui font état d'un système en pleine crise, notre régime public répond très bien aux besoins des Canadiens en matière de santé. Nous devons évidemment trouver des solutions à un certain nombre de problèmes pressants, tels les listes d'attente pour des traitements critiques, l'accès aux soins à domicile à des prix abordables, les soins de longue durée et les soins palliatifs, l'explosion des coûts des médicaments délivrés sur ordonnance et la formule de rémunération à l'acte pour les médecins.

Nous devons aussi examiner en profondeur les conséquences des accords commerciaux internationaux que nous avons conclus, par rapport à la possibilité que ces derniers compromettent la viabilité de nos systèmes publics de soins de santé, notamment dans le cadre des négociations qui se déroulent actuellement sur le commerce des services. Dans ce domaine, le gouvernement fédéral se doit d'être complètement honnête et transparent.

Nos recommandations clés sont donc les suivantes: D'abord, remplacer le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux par trois programmes individuels dans les trois secteurs de la santé, de l'éducation et de l'assistance sociale. Deuxièmement, élargir le régime de soins public pour qu'il englobe un système national de soins à domicile, de soins de longue durée et de soins palliatifs. Troisièmement, explorer diverses possibilités en vue de limiter les coûts des médicaments délivrés sur ordonnance, y compris l'établissement éventuel d'un programme national d'assurance-médicaments, et réexaminer la Loi sur les brevets pour garantir que les médicaments délivrés sur ordonnance seront désormais considérés comme un bien collectif. Quatrièmement, protéger les soins de santé contre les règles commerciales internationales. Cinquièmement, augmenter les crédits fédéraux pour qu'ils correspondent à 25 p. 100 des dépenses globales liées à la santé, et continuer de les augmenter jusqu'à ce qu'ils représentent 50 p. 100 des dépenses globales. De plus, le gouvernement fédéral doit garantir un financement stable et prévisible et recommencer à faire appliquer les dispositions de la Loi canadienne sur la santé. Sixièmement, il faut adopter des règlements qui permettront de protéger la santé publique en ce qui concerne l'innocuité des aliments et la sécurité des médicaments et des produits médicaux, y compris des règlements touchant la sécurité et l'étiquetage des aliments génétiquement modifiés.

Le sénateur Morin: Madame Sholzberg-Gray, j'ai lu vos deux documents avec beaucoup d'intérêt et j'ai trouvé qu'ils avaient été très bien préparés. Je voudrais cependant aborder quelques points sur lesquels nous ne sommes pas du même avis.

La question de la responsabilisation est importante. Vous élargissez le concept de la responsabilisation par rapport à la définition des rôles et responsabilités, le rôle des administrateurs et le rôle des fournisseurs. C'est essentiellement de cela qu'il s'agit. Voilà donc une idée que le comité considère comme étant prioritaire et nous voudrons donc certainement l'examiner avec sérieux.

Pour ce qui est des rapports à communiquer au public, cela suppose un bon système d'information, ce qui n'existe pas à l'heure actuelle.

Je m'intéresse à la question des décisions fondées sur des principes déontologiques. Vous soulevez, à juste titre, la question morale qui sous-tend la limitation des services et soins de santé. Il y a beaucoup de travail à faire dans ce domaine. À mon avis, le comité ne s'est pas vraiment penché là-dessus. Voilà donc une recommandation dont nous voudrons tenir compte.

Sans porter un jugement sur le fait de savoir si le financement prévu par le passé était suffisant ou non, il est clair que la question d'un financement fédéral accru dans ce domaine est importante. Évidemment, le débat s'articule autour du fait de savoir si ce financement fédéral devrait être ciblé ou non. Les administrations provinciales préféreraient qu'il ne soit pas ciblé. Par contre, les faits semblent démontrer que lorsque les crédits ne sont pas ciblés, ils disparaissent dans un trou noir. Au lieu d'améliorer les services, ces crédits sont utilisés pour autre chose — pour faire regoudronner un terrain de stationnement ou changer les ampoules. Rien ne nous prouve, lorsque les sommes versées aux provinces ne sont pas ciblées, que les services de santé vont réellement être améliorés.

Nous sommes d'accord sur la question des frais modérateurs et les comptes de crédits médicaux.

Je n'ai rien pu trouver dans votre rapport au sujet des primes. Vous affirmez, à juste titre, que les frais modérateurs et les comptes de crédits médicaux posent problème. Peut-être pourriez nous expliquer de quoi il s'agit au juste.

Vous soulevez également la question des services financés par les deniers publics. Je reconnais qu'il serait possible d'apporter un certain nombre de changements mineurs au panier des services qui sont payés par l'État. Par exemple, les dépenses médicales liées à l'enlèvement des tatouages ou les services chiropratiques. Cependant, si nous incluons les soins à domicile et l'assurance-médicaments, cela soulève la question de l'équilibre à établir entre les sources de financement public et privé, le rapport au Canada étant de 70 à 30, alors que le rapport moyen est de 75 à 25 dans les pays de l'OCDE. Si je ne m'abuse, la part de l'État en Suède correspond à 85 p. 100. À mon avis, la situation évolue dans le sens d'un partage 75/25. Vous dites que le système est sous-financé et vous recommandez un augmentation du budget de base de 1 p. 100, ce qui correspondrait à une injection de 1 milliard de dollars dans un système qui coûte 100 milliards.

S'agissant d'infrastructure, d'après certaines études, il faudrait investir 1 milliard de dollars chaque année pendant au moins 10 ans dans l'infrastructure. Cela ferait passer la part fédérale à 22 p. 100. Quand on pense au financement, on a tendance à oublier la recherche, alors que c'est un domaine où le gouvernement fédéral investit beaucoup d'argent. Le gouvernement s'est engagé à faire passer ce financement à 1 milliard de dollars. C'est deux fois plus, soit un autre demi-million de dollars. L'Association canadienne des radiologistes dit qu'il faut un investissement de 3 à 5 milliards de dollars pour apporter les améliorations au système qui permettra de le mettre à niveau.

Donc, les mesures qui permettraient de corriger la situation actuelle, sans créer de nouveaux programmes, nous amèneraient assez près d'un niveau de financement public de 25 p. 100. C'est le secteur public, plutôt que le secteur privé, qui augmente sa participation aux frais. Les faits n'indiquent aucunement que la participation du secteur privé augmente de façon proportionnelle. Mais pour simplement corriger les problèmes actuels qui caractérisent notre système de soins, nous devons absolument y investir plus d'argent. Cela ne tiendrait pas compte de l'introduction de programmes coûteux, comme l'assurance-médicaments, les soins à domicile, et cetera. J'aimerais savoir ce que vous en pensez.

Je suis d'accord avec vous pour dire que, contrairement à ce que l'on prétend, les dépenses publiques en matière de santé n'évoluent pas de façon incontrôlable. Comme vous le dites dans votre document vert, pour l'instant, le seul problème incontrôlable est celui du sous-financement du système, plutôt que les coûts qu'il suppose. Chacun reconnaît que le système est sous-financé depuis plusieurs années.

Je suis d'accord avec vous pour dire que le secteur privé devrait pouvoir assurer des services dans un but lucratif à condition que l'accès aux services soit fondé sur le besoin, que les soins et services assurés dans les établissements privés respectent des normes de qualité nationale, et que leurs mécanismes de responsabilisation soient appropriés. Je serais d'accord là-dessus.

Je trouve surprenant que vous recommandiez d'accroître le financement de certains types d'établissements. Par exemple, vous estimez que nous devrions financer les soins de longue durée en établissement. Pour moi, les soins à domicile sont plus importants encore. Si j'avais de l'argent à investir, je l'investirais plus volontiers dans les soins à domicile que dans les soins de longue durée en établissement. Les services médicaux d'urgence et le service d'ambulance, par opposition à l'assurance-médicaments, par exemple, pourraient être jugés prioritaires. Je vous ai déjà fait part de mon avis sur la question des décisions fondées sur des principes déontologiques. Je suis d'accord avec la grande majorité de vos affirmations et à mon avis, vous nous avez fourni deux excellents documents.

Mme Sholzberg-Gray: Je voudrais d'abord réagir à votre dernière observation concernant les soins de longue durée en établissement. Nous n'avons pas vraiment consacré beaucoup de temps à la question de l'assurance-médicaments et des soins à domicile parce quà cet égard, nous sommes d'accord avec vous. Ces deux éléments sont inclus dans notre liste de domaines où nous sommes d'accord. Nous avons donc voulu ajouter d'autres éléments qui manquaient dans votre liste d'options, par exemple, et à notre avis, tout système de soins qui ne prévoit pas de soins de longue durée en établissement n'assure pas une gamme complète de soins.

Nos membres représentent l'ensemble des segments et services — les soins à domicile, les soins de longue durée et les hôpitaux. La plupart des provinces canadiennes ont une démarche intégrée. À notre avis, une démarche qui favorise les soins à domicile au détriment des soins de longue durée, ou encore les hôpitaux, au détriment des soins de longue durée, n'est pas une démarche appropriée. Les pressions qui s'exercent à l'heure actuelle au niveau des lits dans les établissements de soins de longue durée sont causées par l'absence non seulement des soins à domicile mais de lits dans les établissements de soins de longue durée.

Voilà donc un domaine où la participation du secteur privé n'a pas donné de très bons résultats. À ceux qui estiment que la solution consiste à faire participer le secteur privé, il convient de poser la question que voici: Pourquoi avons- nous un problème au niveau des soins de longue durée, des soins à domicile ou de l'assurance-médicaments au Canada? Après tout, dans tous ces domaines, des solutions faisant appel au marché libre peuvent être retenues. Là il n'y a pas de limites. Cependant, cela ne nous a pas permis de régler le problème au Canada de l'accès à ce type de soins. Cela devrait nous donner à réfléchir. À notre avis, le gouvernement doit s'intéresser à tous les secteurs d'activité et s'assurer que les Canadiens ont accès à toute la gamme des services. Nous sommes d'accord sur les soins à domicile et l'assurance- médicaments, mais il ne faut pas non plus fermer les yeux sur le fait que la population âgée de 80, 85, 90 ou 95 ans est en hausse, si bien que la prestation de ces services posera problème à l'avenir. De fait, la situation est déjà problématique dans la province de l'Ontario, où aucun établissement de soins de longue durée ne sera construit avant encore cinq ans, alors qu'on attend de tels établissements depuis une dizaine d'années. Voilà pourquoi on n'arrive pas à obtenir un lit à l'Hôpital Queensway-Carleton ou à l'Hôpital d'Ottawa.

Pour en revenir à la question du financement ciblé, notre organisme a été l'un des premiers à parler de financement ciblé et transitoire, à la place d'une autre augmentation des crédits consacrés au TCSPS. Pour nous, les crédits fédéraux doivent servir à changer le système et à obtenir quelque chose de bien précis. Cela permettrait de régler le problème du trou noir dont vous avez parlé tout à l'heure. D'ailleurs, lorsque j'ai fait un exposé à l'Université McGill il y a deux semaines, j'ai justement employé l'expression «trou noir».

Le sénateur Morin: C'est probablement là que je l'ai entendue.

Mme Sholzberg-Gray: Il faut que vous lisiez nos documents par rapport à la question de la prestation des services par le secteur privé. Pour que ce soit bien clair, je me permets de préciser que notre inquiétude concerne la prestation de soins complexes dans des établissements privés. Par contre, nous savons qu'on a recours à des entreprises privées comme Gamma-Dynacare pour faire des analyses sanguines. Les médecins envoient bon nombre de leurs patients à ces entreprises privées, et rien ne permet de conclure que les analyses effectuées par ces entreprises coûtent plus cher que dans un hôpital de soins tertiaires ou qu'elles sont inadéquates ou de qualité inférieure. Nous sommes donc tout à fait disposés à envisager cette solution pour des domaines de ce genre et pour des services secondaires, notamment des services diagnostiques. C'est peut-être là que nous voudrons envisager de recourir aux services du secteur privé, mais toujours à la condition que leurs services soient de première qualité, qu'ils soient économiques et qu'ils répondent bien aux besoins du public. Voilà pourquoi nous estimons qu'il faut être prudent en choisissant les secteurs où cette solution serait envisagée.

Votre analyse de notre rapport était à ce point complète que vous avez constaté que nous n'avions pas abordé la question des primes, même si nous renvoyions à une section portant sur les primes, les comptes de crédits médicaux et les frais modérateurs. Nous étions d'avis qu'il ne serait pas approprié de prévoir des frais modérateurs pour les services assurés en vertu de la Loi canadienne sur la santé. Nous étions très inquiets, car on aurait dit, selon le message communiqué dans la presse et par l'entremise d'entrevues, que certains membres du comité étaient en faveur de l'introduction de frais modérateurs pour les services actuellement assurés en vertu de la Loi canadienne sur la santé afin de permettre l'accès aux produits pharmaceutiques, aux soins à domicile et à ce genre de services. En ce qui nous concerne, ce ne serait absolument pas approprié.

Vous avez raison de dire que nous n'abordons pas directement la question des primes dans cette section. À notre avis, si les primes correspondent à un impôt — un impôt régressif, d'ailleurs — à quoi bon? Il serait préférable à ce moment-là de passer par le régime d'impôt sur le revenu, qui est progressif.

Le sénateur Morin: Dans votre document, vous dites «encore plus progressif». Si le système est progressif, il ne peut donc pas être régressif.

Mme Sholzberg-Gray: Je suis d'accord. Nous estimons tout simplement que cela ne sert à rien. Autrement dit, plutôt que d'imposer une prime soi-disant «progressive» qui serait tout à fait à part...

Le sénateur Morin: Il faudrait que les revenus découlant de cette prime soient réservés pour les soins de santé, sinon ils risqueraient de tomber dans un autre trou noir.

Mme Sholzberg-Gray: Mais elle ne permettrait pas de couvrir toutes les dépenses liées à la santé. En ce qui nous concerne, l'administration serait tout simplement plus lourde. La possibilité de créer un impôt pour financer les soins de santé doit certes être explorée, mais en général, les gouvernements sont réticents à faire ce genre de chose, et je dois dire que nous gardons une certaine méfiance à l'égard de ce concept d'impôt spécialement affecté. À notre avis, le gouvernement a un système d'impôt progressif et peut décider d'affecter les recettes qui en découlent à différents secteurs d'activité. Des impôts spécialement affectés pourraient être problématiques. Voilà pourquoi nous ne sommes pas très enthousiastes à l'égard d'une prétendue «prime progressive», c'est-à-dire un impôt qui permettrait de financer 20 p. 100 des coûts liés à la santé, au lieu d'utiliser les recettes fiscales prélevées auprès de toute la population pour financer les services de santé que requièrent les citoyens. Voilà notre position.

Vous avez également parlé de responsabilisation et du fait que pour nous, cela ne se résume pas à la présentation de rapports, étant donné que les rôles et responsabilités des intervenants sont très importants. Nos membres sont des associations provinciales et territoriales d'hôpitaux et de santé dans tout le Canada. Nos membres sont les administrateurs et responsables du système. À leur avis, ils sont déjà responsables devant le public, et ils agissent dans l'intérêt du public. Ces administrateurs reçoivent des budgets de leurs gouvernements provinciaux afin de gérer leur système de soins. Leurs rôles et responsabilités ne sont pas clairement définis. Lorsque les offices régionaux de la santé, les conseils régionaux de santé ou les hôpitaux ont des déficits, on dit que c'est la faute de leurs administrateurs. Mais le gouvernement ne leur dit pas quoi faire. On leur dit simplement qu'il ne faut refuser aucun patient et que leur établissement doit fourni tous les services de santé que requièrent les Canadiens. On leur dit aussi que s'ils dépassent leur budget, ils ne seront pas considérés comme de bons administrateurs.

Ce n'est pas ainsi qu'il faut administrer un système de soins. Il faut absolument que les rôles et responsabilités de tous les intervenants soient bien clairs. Les administrateurs doivent savoir ce dont ils sont responsables, et ils doivent faire le nécessaire pour assurer les services de la manière la plus efficiente et efficace possible. D'ailleurs, rien ne permet de conclure que les coûts administratifs auraient explosé au Canada.

M. Georgetti l'a bien dit, et je suis d'accord avec lui: tel n'est pas le véritable problème de notre système de soins de santé. Le vrai problème, c'est que nous devons absolument axer nos méthodes de prestation des services sur les résultats; nous devons apporter au système les changements que j'ai mentionnés tout à l'heure; nous devons répondre aux besoins de tous les Canadiens en matière de santé; et les gouvernements doivent être réalistes et ne pas demander la lune aux administrateurs alors qu'ils leur donnent tout juste assez d'argent pour une demi-lune.

Vous avez posé une question au sujet du panier de services. À cet égard, nous sommes très souples. Il serait possible d'ajouter certains éléments, par exemple certains soins aigus et des soins à domicile, au panier actuellement prévu en vertu de la Loi canadienne sur la santé. En même temps, une vaste gamme de services serait avantageuse du point de vue de l'état de santé des Canadiens, bien que ces autres services soient davantage d'ordre social. Par exemple, il y a le service de repas à domicile qui devrait à notre avis être gratuit pour tous les Canadiens. Un autre exemple serait les produits pharmaceutiques, où nous proposons une approche progressive — par exemple, les médicaments requis pour traiter les maladies très graves ou chroniques ou pour traiter un malade qui sort d'un hôpital de soins aigus seraient assurés. Mais il n'est pas souhaitable de créer un programme d'assurance-médicaments absolument universel tant que nous n'aurons pas de cartes à puce ou de dossiers médicaux électroniques, que les médicaments ne seront pas utilisés de façon appropriée, que les médicaments ne seront pas prescrits de façon appropriée, et que toutes sortes d'autres conditions ne sont pas remplies. Voilà pourquoi il faut ajouter de tels services en étant raisonnables et surtout en nous appuyant sur les faits.

Il y a beaucoup d'éléments à aborder étant donné qu'il y a tant de gros rapports sur les sujets. Je ne suis pas sûre d'avoir répondu à toutes vos questions. Vous dites qu'une répartition de 75/25 serait facile à réaliser. Mais cela suppose que le gouvernement fédéral donnera plus d'argent pour les technologies de l'information et l'équipement, et s'attaquera à tous les problèmes que vous avez énumérés, alors que nous n'avons absolument aucune indication qu'il compte effectivement faire tout cela.

En ce qui concerne l'inclusion des soins à domicile et de l'assurance-médicaments, toutes les provinces ont déjà des programmes de ce genre, et nous disons simplement qu'une injection additionnelle de crédits fédéraux de l'ordre de 1 à 1,5 milliard de dollars par année permettrait de garantir un accès comparable à ces services dans tout le Canada, par opposition aux mesures disparates comme c'est le cas actuellement. Nous sommes fondamentalement opposés à ce genre d'approche.

Il ne sera pas possible de tout faire en même temps, mais il faut faire une distinction entre 3 milliards de dollars et 5 milliards de dollars pour l'équipement médical. Sur une base annuelle, 5 milliards de dollars de plus peuvent avoir beaucoup d'impact s'ils sont bien investis.

Le sénateur Cordy: Monsieur Georgetti, dans votre rapport, vous dites que les crédits versés aux provinces pour les soins de santé disparaissent dans un «trou noir» ou que certaines provinces s'en servent carrément pour réduire les impôts. Ce problème est directement lié à la question du financement ciblé et de la responsabilisation. Que proposez- vous comme solution? Vous n'êtes pas les seuls à nous avoir fait cette observation. Certains témoins sont d'avis que ces crédits ont servi à réduire les impôts, d'autres pensent qu'ils ont permis de procéder à la réfection des routes. Mais beaucoup de gens se demandent ce qui est arrivé à l'argent accordé aux provinces par le gouvernement fédéral à l'automne 2000. Ils n'ont pas encore constaté d'améliorations au niveau des services et soins de santé assurés dans leur province.

À votre avis, que devrait faire le fédéral lorsqu'il donne de l'argent aux provinces? Les provinces estiment que les soins de santé relèvent de leur responsabilité et elles ne veulent donc pas que le gouvernement fédéral leur dise comment l'argent doit être utilisé.

M. Georgetti: D'abord, je dirais que le gouvernement fédéral doit assurer une application plus rigoureuse de la Loi canadienne sur la santé. Deuxièmement, dans le cadre d'un certain nombre de programmes, le gouvernement fédéral a versé certaines sommes aux provinces dans le cadre de programmes précis, en s'assurant que les provinces utiliseraient ces crédits uniquement pour ces programmes-là. De toute évidence, les transferts fédéraux aux provinces pour la prestation des soins de santé posent problème. Je n'hésite absolument pas à dire que si le fédéral transfère des fonds aux provinces sans condition, et que les provinces en profitent pour réduire les impôts au lieu d'utiliser ces fonds comme il faut, avec le résultat que leur assiette fiscale s'en trouve réduite, le gouvernement fédéral ne devrait pas continuer à transférer de l'argent aux provinces.

Il est clair que le gouvernement fédéral doit expliquer aux responsables provinciaux qu'ils devront rendre compte de l'utilisation des transferts fédéraux au titre des soins de santé, et que ces crédits devront servir pour la prestation des soins de santé dans les provinces. Cette question doit absolument être abordée dans le cadre de négociations fédérales- provinciales et il doit y avoir des ententes précises sur le genre de dépenses auquel ces crédits pourront servir.

L'autre problème est celui de la latitude du système dans un contexte où le fédéral se contente de faire un transfert général de fonds. Dans notre mémoire, nous proposons que le gouvernement fédéral prévoie trois transferts distincts, plutôt qu'un transfert pour la santé et les programmes sociaux. À notre avis, le fédéral pourrait ainsi plus facilement contrôler les affectations budgétaires et donc l'utilisation de ces crédits par les provinces.

Le sénateur Cordy: Madame Sholzberg-Gray, dans votre exposé aujourd'hui et dans votre documentation, vous parlez de responsabilisation. Le sénateur Morin a mentionné tout à l'heure qu'à votre avis, il faut élargir notre conception de la responsabilisation pour inclure autre chose que de simples rapports. Je considère les rapports comme étant le strict minimum. Que voulez-vous dire par là?

Mme Sholzberg-Gray: Nous voulons dire par là que la responsabilité s'exerce à de multiples niveaux. Il ne suffit pas pour les gouvernements ou les responsables du système de soins de publier des rapports à l'intention du public sur les résultats obtenus ou le fait de savoir si le système de soins répond à certains objectifs. Il faut plutôt faire en sorte que les gens aient à répondre de leurs activités de diverses façons. Par exemple, il n'est pas normal que les gouvernements disent aux administrateurs du système de soins d'assurer toute la gamme des services sans leur fournir les fonds nécessaires. Ce n'est pas ainsi que nous créerons un cadre de responsabilisation approprié. Nous devrions d'ailleurs vous envoyer notre document sur la responsabilisation.

En ce qui concerne la formule de financement global selon laquelle le fédéral transfère des crédits importants aux provinces en supposant que les provinces respecteront les conditions plus ou moins bien définies de la Loi canadienne sur la santé, le fait est que le fédéral n'exerce pas très souvent son pouvoir de faire respecter les conditions, mais il pourrait certainement le faire maintenant par rapport à certains éléments bien précis — par exemple, le caractère abordable ou non des services; le fait de savoir si les services diagnostiques sont payés par l'entremise d'entreprises privées; et le fait de permettre aux citoyens de bénéficier de traitements assurés par le système public tout simplement parce qu'ils ont 800 $ à investir dans un service de diagnostic plus rapide. Voilà donc quelques-uns des éléments sur lesquels il faut se pencher.

L'application des conditions précises de la Loi canadienne sur la santé est une question importante. Quant à savoir si une formule de financement global représente la meilleure façon d'y parvenir est l'un des éléments à examiner, tout comme le ciblage des crédits.

Vous avez demandé pour quelle raison nous ne ferions pas de distinction par rapport à la nouvelle affectation de fonds fédéraux de septembre 2000, et j'en ai justement parlé indirectement dans mes remarques liminaires. Il y a eu des réductions importantes pendant cinq ans. Le Canada était l'un des seuls pays du monde à avoir diminué les dépenses réelles par habitant pendant cinq ans, soit de 1992 à 1997. L'argent frais investi en 2000 — ou en train d'être investi — nous permettra seulement de nous rattraper par rapport aux réductions. Il nous permettra de rectifier un certain nombre de problèmes causés par les réductions au cours de cette période.

Ce n'est pas une critique, mais le fait est qu'il y avait une demande accumulée chez les syndiqués par rapport à leur contrat de travail. Les travailleurs qui avaient fait les frais de ces coupures pendant cinq ans ont commencé à exiger de faire du rattrapage. Cela suppose certains coûts. Autrement dit, la compression des dépenses ne permet pas à long terme d'améliorer le système. Elle n'aide pas non plus les administrateurs à négocier des contrats et ne facilite pas le maintien en poste des travailleurs; au contraire, elle encourage les infirmiers et infirmières à quitter le système. Ces cinq ans de réduction et la nécessité de faire du rattrapage après font qu'aucun véritable changement ne s'est concrétiser, même si vous dites que d'autres fonds seront investis dans le système. Le fait est que nous devons avoir une attitude plus réaliste vis-à-vis de l'argent investi. Les nouveaux crédits ne nous permettront pas vraiment d'avancer si nous faisons la même chose qu'en 1994.

Le sénateur Morin: Une bonne partie de ces crédits a servi à financer des réductions d'impôt. La Colombie- Britannique, l'Ontario, le Québec — en fait, la plupart des provinces ont réduit leurs impôts. Si l'argent sert à réduire les impôts, qui en profite en fin de compte?

Mme Sholzberg-Gray: Je suis d'accord avec vous. C'est pour cette raison qu'à notre avis, il faut bien orienter les crédits. Nous avons mentionné les réductions d'impôt dans notre mémoire, et nous notons également que tous les paliers de gouvernement sont à l'origine de ces réductions d'impôt. Les réductions des provinces ont précédé celles du gouvernement fédéral.

Le sénateur Cordy: Vous dites que vous êtes en faveur du maintien des transferts proportionnels au nombre d'habitants. Tout le monde serait d'accord pour dire que cette formule est sans doute la plus juste. Je suis de Halifax où il y a une forte densité de population. Avez-vous songé à ce qu'il faut faire en milieu rural?

Mme Sholzberg-Gray: Oui. Nous sommes une association d'organismes fédéraux, provinciaux et territoriaux qui représentent les hôpitaux, ce qui veut dire que nos membres n'ont pas nécessairement les mêmes préoccupations. S'ils viennent d'une province où il y a de nombreuses localités éloignées ou rurales, l'accès aux soins est beaucoup plus difficile. Dans ce contexte, les services peuvent coûter plus cher. Il y a des gens qui se présentent devant notre conseil d'administration pour recommander que les transferts fédéraux aux provinces soient déterminés en fonction des besoins. Nous en discutons actuellement à notre conseil d'administration national. Nous demandons que cette possibilité soit examinée à titre de solution future car, dans le contexte d'une discussion sur l'adoption d'une approche axée sur les besoins, on pourrait tenir compte du fait que certaines provinces ont une population plus âgée que d'autres, par exemple.

Le sénateur Cordy: Ce serait le cas de la Nouvelle-Écosse.

Mme Sholzberg-Gray: On pourrait également tenir compte de la proportion de citoyens vivant en milieu rural ou dans des régions éloignées et de la présence de populations ayant des besoins plus important en matière de soins de santé. Ça pourrait être le cas du centre-ville de Toronto, qui a une forte population d'immigrants, ou des régions rurales de la Nouvelle-Écosse. Il serait peut-être possible d'en arriver à un bon équilibre de cette façon. En tout cas, il faut que cette possibilité soit examinée.

Nous ne proposons pas nécessairement qu'on s'éloigne d'une formule par habitant. Peut-être qu'il faudrait simplement tenir compte d'autres éléments aussi. Nous reconnaissons, cependant, que la péréquation est un moyen important de garantir l'accès à des services de santé et sociaux comparables d'un bout à l'autre du pays. Certaines provinces bénéficient de la péréquation, qui représente un transfert inconditionnel leur permettant d'assurer des services.

Toutes ces possibilités doivent être encouragées. Pour l'instant, on dirait que la formule par habitant représente la méthode de transfert la plus facile, surtout que le gouvernement fédéral, en transférant de l'argent au titre de la santé, intervient dans un domaine qui relève de la responsabilité des provinces. La question de savoir dans quelle mesure le gouvernement fédéral peut faire de la microgestion et prévoir des formules particulières est également importante.

Le sénateur Cordy: Oui, ce sont des questions importantes à mon avis.

Monsieur Georgetti, s'agissant du système public de soins de santé, vous avez parlé de la mesure dans laquelle ce système est viable et les éléments qui font qu'il est viable ou non. Vous avez soulevé d'excellents points concernant le coût des médicaments, la protection de la santé et la santé et la sécurité au travail, par exemple. Avez-vous réfléchi à la question du mieux-être? Avez-vous envisagé des mesures d'encouragement qui inciteraient un citoyen à rester en bonne santé?

M. Georgetti: Je ne sais pas si nous y avons réfléchi du point de vue du citoyen individuel, mais certainement par rapport au travail. Permettez-moi de vous communiquer des statistiques intéressantes. Une personne sur trois qui demandent des services de santé à l'heure actuelle a des problèmes liés au travail. Dans un cas sur trois, ces problèmes sont le résultat soit d'un accident du travail, soit d'une maladie professionnelle. Le fardeau que représentent ces problèmes pour notre système de soins est considérable.

Le fait d'insister davantage sur la prévention en milieu de travail nous permettrait de réaliser, dans le contexte de notre système de soins, des économies annuelles de plusieurs milliards de dollars. Cela pourrait se faire au moyen de programmes de promotion du mieux-être en milieu de travail. Nous essayons d'inclure de tels incitatifs au moment de négocier des conventions collectives. Nous constatons d'ailleurs que la fréquence des maladies professionnelles dans les milieux de travail syndiqués, par rapport aux milieux de travail non syndiqués, est bien inférieure, car nous avons la possibilité de parler de la situation particulière de nos membres à la table des négociations. Cela soulève aussi la question de la productivité, question qui est essentiellement négligée dans ce dialogue sur les soins de santé. Nous effectuons une étude, dont nous vous communiquerons les résultats sur l'avantage au plan de la productivité que le système de soins de santé représente pour les entreprises canadiennes du point de vue uniquement du coût des primes médicales, sans parler des accidents et des maladies professionnelles. D'après nos calculs très approximatifs, cela coûte entre 7 $ et 9 $ de l'heure.

Votre exemple de la Colombie-Britannique est tout à fait approprié, sénateur. Après avoir réduit les impôts et les services médicaux, ils ont doublé les primes. Du point de vue des syndicats, cela ne pose pas problème parce que c'est pour nos employeurs que le coût des primes est doublé, par pour nous, étant donné que ces éléments-là sont pris en compte dans notre stratégie de négociation. Chaque fois qu'un service est enlevé de la liste des services assurés, nous en parlons directement à la table des négociations. C'est facile à faire dans l'immédiat, mais à moyen terme, nous risquons de perdre d'autres avantages économiques sur le plan salarial et autres que nous aurions peut-être pu obtenir du fait d'avoir à nous concentrer sur un problème tout à fait artificiel. Quoi qu'il en soit, nous essayons à la table des négociations de prévenir le recours excessif au système de soins en encourageant des mesures qui favorisent une bonne santé, la sensibilisation à la sécurité et la prévention des accidents.

Par contre, je ne suis pas en mesure de vous parler du concept du mieux-être par rapport à la population générale.

Le sénateur Cordy: Comment définissez-vous une maladie professionnelle? J'ai toujours tendance à concevoir cela dans le contexte de la santé et de la sécurité au travail.

La vice-présidente: S'agirait-il, par exemple, d'une maladie qui serait due à l'inhalation de vapeurs de peinture dans une fabrique d'automobiles?

M. Georgetti: Au dernier recensement, il y avait environ 70 000 produits chimiques différents qui pouvaient influer sur la santé des travailleurs. Pour ce qui est des accidents, les preuves sont là. Nous avons du mal à connaître le nombre de produits chimiques et d'autres substances dangereuses qui sont introduits en milieu de travail. Nous essayons de suivre la situation et de nous renseigner sur leurs effets. Même si nous réussissons à en recenser quelques-uns, d'autres substances sont impossibles à isoler. Les gens se font traiter pour des problèmes de santé qui sont causés en milieu de travail, mais nous ne connaissons pas encore les effets précis de l'exposition à ces substances.

La vice-présidente: Vous avez dit que cela touche une personne sur trois, monsieur Georgetti?

M. Georgetti: J'ai dit qu'une personne trois qui cherchent à recevoir des soins de santé en a besoin à cause de blessure ou de maladie liée au travail.

La vice-présidente: Comptez-vous faire une étude pour essayer d'en dégager l'incidence sur la productivité? Elle doit être considérable.

M. Georgetti: Il existe déjà certaines données, qu'on pourra d'ailleurs vous fournir. La situation est bien documentée, du point de vue non seulement du nombre de personnes qui recourent au système pour cette raison mais aussi du coût pour le système.

La vice-présidente: Si l'on sait qu'un tiers de la population a un problème de santé directement lié au travail, qu'il s'agisse d'une blessure ou d'une maladie, je suppose que dans le contexte des chaînes de fabrication, ça donnerait certainement des chiffres intéressants.

M. Georgetti: Rappelons-nous que là on parle de gens qui se trouvent physiquement au travail, par rapport à la population totale, donc ce chiffre est un peu faussé. Par exemple, les enfants et les personnes âgées ne sont pas compris là-dedans. Cela ne concerne pas les personnes en âge de travailler qui ont recours au système.

Le Centre international de recherches sur le cancer reconnaît 24 substances différentes qui causent le cancer du poumon, entre autres, le tabac. Les 23 autres substances ont été recensées par le biais d'études de travailleurs qui sont décédés par suite de l'exposition à des cancérogènes au travail. La seule cause du cancer du poumon qui n'est pas liée au travail est l'utilisation du tabac. Les autres causes sont toutes liées au travail.

La vice-présidente: J'ai parlé de vapeurs de peinture parce que mon mari travaillait autrefois dans un atelier de débosselage. À l'heure actuelle, on se rend compte de toutes sortes de problèmes. Mais il ne fait plus ce travail.

M. Georgetti: Pensez un peu à toutes les substances auxquelles les pompiers sont exposés au moment d'entrer dans un bâtiment en feu. Ils ne peuvent pas savoir ce qui y est entreposé dans ce bâtiment. C'est vraiment un problème grave.

Le sénateur Morin: Je voudrais faire quelques commentaires au sujet de l'avantage que représente notre système de soins de santé pour les entreprises. Quand nous étions à Montréal, nous avons rencontré les dirigeants du Conseil du patronat, une association d'employeurs qui représente tous les employeurs et qui n'existe qu'au Québec. Ils avaient plusieurs critiques à formuler à l'égard de notre système de soins. J'ai donc posé une question concernant l'avantage que représente ce système pour les entreprises. Vous vous souviendrez que le président de la Banque Royale a prononcé un discours important sur le sujet. Eh bien, ils m'ont dit qu'il n'y avait pas du tout d'avantage. Selon eux, quand il s'agit de recruter des cadres, la première chose qu'on leur demande, ce sont des assurances privées pour couvrir les traitements médicaux aux États-Unis. Comme vous le savez, les assurances dont bénéficient les cadres canadiens sont très complètes et très coûteuses. D'ailleurs, vous pouvez trouver cette information sur notre site Web, car nous en avons longuement discuté. Donc, à leur avis, le système de soins ne constituait plus du tout un avantage pour les entreprises. Quand ils avaient à recruter des gens de l'extérieur du Canada, cela leur coûtait cher.

J'ai un fils qui travaille pour une grande société. Parmi ses avantages sociaux, il bénéficie d'une assurance qui lui permet de recevoir des soins médicaux aux États-Unis. Il est basé à Montréal.

Donc, en ce qui concerne les employeurs, le système de soins de santé ne présente plus les mêmes avantages qu'il y a 10 ans.

M. Georgetti: Est-ce que ces sociétés offrent la possibilité de recevoir des soins aux États-Unis à tous leurs employés, ou seulement à leurs cadres?

Le sénateur Morin: Seulement à leurs cadres, bien entendu.

M. Georgetti: Vous venez de prouver le bien-fondé de mon argument.

L'autre argument qu'on avance souvent, c'est qu'il est impossible de recruter des cadres en raison de notre régime fiscal. Ils veulent aussi qu'on change le régime fiscal. Personnellement, je me demande pourquoi nous voudrions changer nos systèmes pour attirer des étrangers qui ne veulent pas venir au Canada.

Mme Sholzberg-Gray: La plupart des travailleurs canadiens ne sont pas des cadres, ils sont travailleurs. Et les employeurs doivent s'intéresser à tous leurs employés, pas seulement à leurs cadres bien que nous ayons entendu parler de situations intéressantes par le biais des médias où c'était justement l'inverse qui était vrai.

À mon avis, cet avantage concurrentiel existe. Prenons l'exemple de l'industrie automobile. L'activité dans le secteur de la construction automobile serait beaucoup moins intense au Canada si cet avantage concurrentiel n'existait pas, avantage que nous pouvons attribuer à la faible valeur de notre dollar et à la productivité des travailleurs canadiens. Cet avantage tient aussi au fait que les travailleurs canadiens coûtent moins cher que les travailleurs américains du point de vue de l'assurance-santé. On dépense plus aux États-Unis pour l'assurance-santé à l'intention des travailleurs de l'automobile que pour les composants. Il est important de noter que chaque employeur canadien dépense moins pour l'assurance-santé. S'il est forcé de dépenser davantage en raison d'un financement réduit du système public de soins de santé, cela fera une grande différence.

M. Georgetti: À mon avis, l'explication qu'on vous a donnée n'avait rien à voir avec la productivité. Ces personnes parlaient uniquement du recrutement des cadres.

Quand nous aurons terminé notre étude indépendante, nous vous en enverrons une copie. Elle porte sur l'incidence des primes d'assurance-santé sur la productivité des entreprises canadiennes.

La vice-présidente: L'une des questions sur lesquelles nous avons dû nous pencher dans le cadre de nos audiences dans différentes régions du pays est celle du système à deux vitesses. Les témoins nous disent que nous avons un système à deux vitesses dont la Commission des accidents du travail est l'incarnation. On nous dit que les hôpitaux réservent des lits d'hôpitaux pour les personnes qui touchent une indemnité pour un accident du travail, alors que d'autres malades doivent faire la queue.

Le sénateur Morin: Ils envoient leurs malades à des cliniques privées.

La vice-présidente: Pour qu'ils puissent reprendre le travail plus rapidement.

Le sénateur Morin: Ils sont opérés dans des cliniques privées.

La vice-présidente: Quelle est votre réaction?

M. Georgetti: Je voudrais faire deux observations en guise de réponse. Si ces personnes font du resquillage et jouissent de privilèges spéciaux, il va sans dire que c'est tout à fait contraire à la Loi canadienne sur la santé. Je sais qu'il existe de tels cas, et s'ils existent, c'est en raison des pressions exercées par les entreprises qui s'inquiètent de leur productivité. Elles se plaignent d'une perte de productivité parce que le système ne permet pas à leurs travailleurs blessés de reprendre le travail assez vite. À cela nous répliquons que si au départ il ne leur arrivait pas de se blesser au travail, on n'aurait pas de problème. Mais la prévention coûte cher aussi.

Quand j'habitais en Colombie-Britannique, j'ai constaté que l'une des entreprises forestières avait un meilleur bilan que toutes les autres du point de vue du nombre de blessures et d'accidents. Cette compagnie dépensait plus pour la prévention, mais elle n'était pas récompensée. Ses primes étaient exactement les mêmes. Des militants m'ont fait savoir que l'entreprise réduit à présent ses activités de prévention parce qu'elle dépense plus que ses concurrents sans en être aucunement récompensée.

Dans le cadre du système actuel, il y a une contre-incitation à consacrer de l'argent à ce genre de chose, étant donné qu'en cas d'accident du travail les charges sociales et les impôts ordinaires sont là pour financer les soins. Les employeurs sont dissuadés de consacrer de l'argent à la prévention, parce que le système de soins est là pour prendre en charge les malades.

Le sénateur Morin: Vous n'avez pas répondu à la question de la vice-présidente. Si un de vos travailleurs syndiqués se fait mal au pied un dimanche, il attendra peut-être six mois avant de se faire opérer, mais s'il se fait mal au pied un lundi, il sera opéré le lendemain.

M. Georgetti: Ce que vous dites, c'est que dans un cas, l'intéressé est blessé au travail, alors que dans l'autre cas, non. C'est bien ça?

Le sénateur Morin: Oui, mais sa productivité n'est guère différente s'il se fait mal au pied dimanche plutôt que lundi. Dans les deux cas, il ne se présentera pas au travail mardi.

M. Georgetti: Ce sont les employeurs qui font pression pour que les travailleurs blessés soient rapidement pris en charge par le système.

Le sénateur Morin: Et en tant que dirigeant syndical, pourquoi acceptez-vous cela?

M. Georgetti: Nous ne l'acceptons pas.

Le sénateur Morin: Faudrait-il donc éliminer le traitement de faveur dont bénéficient toutes les personnes au Canada qui sont victimes d'un accident du travail?

M. Georgetti: Oui, absolument. Il faut surtout se rappeler que ce sont les employeurs qui exercent des pressions sur le système, parce que les commissions des accidents du travail décident de la tarification en fonction de la fréquence, si bien que plus longtemps l'employé demeure en congé, plus l'employeur aura à payer des primes élevées au cours de l'année qui suit.

Le sénateur Morin: Oui, je comprends. Mais ne pensez-vous pas que d'autres Canadiens qui ne sont pas des travailleurs devraient faire pression pour être traités aussi rapidement que d'autres? Pourquoi les employeurs bénéficient-ils d'un traitement de faveur dans le cadre de notre système canadien de soins de santé?

M. Georgetti: Peut-être pourriez-vous répondre à cette question à ma place.

Le sénateur Morin: En tant que représentant syndical, vous êtes contre un tel système.

M. Georgetti: Nous sommes contre tout système qui accorde un avantage supplémentaire ou un traitement de faveur à quiconque. L'accès au système doit être fonction du besoin, et non du fait de travailler ou de ne pas travailler, ou de vivre dans un quartier riche ou pauvre.

La vice-présidente: Je trouve intéressant que vous ayez cité l'exemple de la Colombie-Britannique, où de nombreux hôpitaux et cliniques privés sont en train d'ouvrir.

M. Georgetti: Quand j'y habitais encore, les employeurs ont fait en sorte qu'un hôpital prévoie une équipe de nuit et ils ont payé les traitements dont leurs travailleurs blessés avaient besoin pour qu'ils puissent reprendre le travail rapidement. Ce sont les protestations du mouvement syndical qui ont mis un terme à cette démarche.

Le sénateur Cordy: Madame Sholzberg-Gray, auriez-vous l'obligeance de faire parvenir à la greffière l'information dont vous parliez tout à l'heure sur la responsabilisation?

Mme Sholzberg-Gray: Oui, absolument. À notre avis, c'est un domaine qui est mal compris. Nous avons certaines définitions et une idée des mesures à prendre pour régler certains problèmes, mais il ne suffit pas de parler de responsabilisation; il est temps maintenant d'appliquer les principes que nous prenons.

Le sénateur Morin: Avez-vous des recommandations sur la déontologie?

Mme Sholzberg-Gray: Non, nous n'avons pas grand-chose là-dessus. Nous en avons discuté aux réunions du conseil d'administration, en prenant bonne note du fait que cette question devait être abordée dans le cadre des discussions. Nous avons également parlé d'approches fondées sur l'expérience clinique pour déterminer quels services devraient être inclus dans la liste des services assurés qu'on retrouve dans la Loi canadienne sur la santé. À notre avis, la liste actuelle n'est pas appropriée. Ce qui convient à l'un peut ne pas convenir à l'autre. S'il y avait une liste de critères nous permettant de déterminer quels services devraient être assurés aux termes de la Loi canadienne sur la santé, la prise de décision responsable et axée sur les principes déontologiques devrait être l'un des critères. Autrement dit, nous devrions tenir compte du fait que même si l'intéressé n'a pas répondu aux trois premiers critères, la nature de notre société est telle qu'il ne serait pas acceptable de le priver de services. Ce critère ou impératif doit influencer l'ensemble de nos activités.

Le sénateur Morin: Voilà justement un facteur important dont nous n'avons pas tenu compte.

Mme Sholzberg-Gray: Mais beaucoup de gens en tiennent compte. L'Association catholique canadienne de la santé a effectué un travail important dans ce domaine. Il convient à notre avis d'examiner ce travail et d'en tenir compte au moment de décider quels services devraient ou ne devraient pas être assurés.

La vice-présidente: Je voudrais vous demander des éclaircissements au sujet de la possibilité de réserver les nouveaux crédits en vue de répondre aux besoins urgents. Vous parlez de technologie de l'information et d'équipement médical. Avez-vous un chiffre en tête pour ce qui est des besoins du système en matière de nouvelles technologies?

Mme Sholzberg-Gray: Les personnes à qui nous avons parlé qui sont des experts en la matière nous disent qu'il faut prévoir un investissement de 3 à 5 milliards de dollars. Voilà pourquoi nous trouvons inquiétant que le gouvernement fédéral prévoie d'investir seulement 0,5 milliard de dollars par le biais de la nouvelle société qui a été mise sur pied. Cet investissement ne permettra pas de régler les problèmes.

Les gens qui ont participé au travail de diverses commissions d'étude nous disent qu'il faut investir plus d'argent dans les technologies de l'information, et ce le plus tôt possible, parce que nous ne sommes pas en mesure de procéder à certaines des réformes qui nous semblent prioritaires. Je me dois donc de vous poser la question que voici: «Quels soins de première ligne êtes-vous prêts à réduire aujourd'hui pour être à même d'investir dans les technologies de l'information?»

Il faut absolument prévoir un fonds distinct. Il ne convient pas d'investir moins dans les soins de première ligne aujourd'hui, sous prétexte que d'ici cinq ou 10 ans, le système sera plus efficace, parce que nous disposerons de plus d'information.

La vice-présidente: Les deux vont de pair.

Mme Sholzberg-Gray: Oui. Il faut faire les deux en même temps. L'un des problèmes dans ce domaine, c'est qu'il faut continuer à traiter les malades de jour en jour dans le cadre du système actuel pendant que vous essayez de faire la transition vers le prochain système. À l'Université de Toronto, une professeure du nom de Carolyn Tuohy disait que le système actuel n'a pas la latitude voulue pour nous permettre de consacrer des crédits à des initiatives transitoires ou des programmes sélectifs qui requièrent de l'argent frais sans sacrifier les autres traitements dont les Canadiens ont besoin et faire allonger les listes d'attente.

Le sénateur Cook: Au début de vos exposés, vous avez parlé de «viabilité». Je ne suis pas tout à fait sûre de savoir ce que signifie ce terme par rapport à la gamme complète des soins de santé, notamment dans le contexte de cette étude.

Vous dites dans votre recommandation qu'il faut remplacer le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux par trois enveloppes budgétaires distinctes au titre de la santé, de l'éducation et de l'assistance sociale. Madame Sholzberg-Gray, vous avez dit qu'il faut reprendre les éléments de l'Accord-cadre sur l'union sociale. Je voudrais entendre vos observations sur ces deux questions.

Pourquoi a-t-on cru bon de fusionner ces trois secteurs, monsieur Georgetti? À une époque, ils étaient parfaitement distincts, et par la suite, il a été décidé de les fusionner. En ce qui vous concerne, la formule actuelle ne donne pas de bons résultats, si bien que vous demandez la création de trois enveloppes budgétaires distinctes. Quel serait l'avantage d'une telle formule? Pour moi, cela veut dire que l'Accord-cadre sur l'union sociale est trop vague et a peut-être des lacunes. Peut-être faudrait-il resserrer un peu les dispositions de cet accord. Disons que la question de la viabilité me semble tout à fait problématique.

Mme Sholzberg-Gray: Beaucoup de gens assimilent la viabilité aux moyens financiers. Au Canada, plusieurs administrations provinciales prétendent qu'elles n'ont pas les moyens de consacrer entre 40 et 50 p. 100 de leurs budgets provinciaux aux soins de santé, parce qu'elles seront obligées d'écarter toutes sortes d'autres domaines importants où des investissements s'imposent. Nous sommes d'accord pour dire que ces autres domaines sont d'une importance critique. En fait, ils sont critiques pour la santé même de notre nation. En l'absence d'une population instruite, de dépenses environnementales ou de dépenses au titre du logement et d'une infrastructure appropriée, l'état de santé de la population ne sera pas très élevé. Donc, il ne s'agit ps d'exclure ces autres priorités.

Par contre, il faut voir tous ces éléments dans leur contexte. Si les dépenses de programmes au niveau provincial ont autant augmenté, c'est parce que les provinces ont préféré comprimer les dépenses pour être en mesure de réduire les impôts. Il s'agit donc de décider ce qui compte le plus — ça, c'est au niveau provincial.

Au niveau fédéral, il y a lieu à notre avis de dépenser davantage, et je vous ai parlé des différentes possibilités à cet égard. Un investissement de plusieurs milliards de dollars par année permettrait de compenser les compressions antérieures, d'apporter des changements au système qui l'orientera convenablement pour l'avenir, et de garantir l'accès à des services comparables.

En ce qui concerne le TCSPS et le vague qui l'entoure, le fait est que la formule du financement global existe depuis 1977. Au moment de son instauration — oubliez les réductions d'impôt, car c'était une erreur — le financement global était approprié parce qu'il permettait aux administrations provinciales d'utiliser les crédits versés au titre de la santé pour autre chose que les hôpitaux et les services des médecins. Voilà qui a donné lieu à la mise en place de services communautaires, ce qui était fort positif en ce sens que ce n'était pas nécessaire de suivre de près l'utilisation de tous les fonds. Donc, le financement global en soi n'est pas une mauvaise chose, à condition qu'il repose sur des conditions, des critères et des normes qui sont rigoureusement respectés, et ce afin de garantir à tous les Canadiens l'accès au système de soins.

Cependant, si le TCSPS ne donne pas de bons résultats, c'est peut-être à cause de ces disputes entre les différents paliers de gouvernement concernant le fait de savoir qui dépense quoi, quelles sommes ne sont pas utilisées, qui se sert des crédits pour financer des réductions d'impôt et qui ne le fait pas; voilà pourquoi nous proposons d'examiner d'autres mécanismes.

Je voulais aborder dans mes remarques liminaires la question de l'Accord-cadre sur l'union sociale, bien que ce ne soit pas directement lié au débat sur le TCSPS. Nous disposons à l'heure actuelle d'une Loi canadienne sur la santé qui comporte des critères bien spécifiques, même s'ils ne sont pas bien définis, et précise bien deux autres principes importants: les frais modérateurs et la surfacturation ne seront pas tolérés. Nous pourrions élargir le système public à l'échelle nationale pour prévoir toute une gamme d'autres services, bien que ces services existent déjà sous diverses formes dans différentes provinces. À cet égard, il conviendrait peut-être d'invoquer les dispositions de l'Accord-cadre sur l'union sociale là où on y précise que six provinces sont d'accord sur des objectifs communs, il sera possible de créer un nouveau programme fédéra-provincial à frais partagés, reposant sur des objectifs plus ou moins bien définis, même si ceux-ci devraient être décrits avec suffisamment de précision pour garantir que les citoyens canadiens auront un accès relativement comparable aux services et soins de santé, et toutes les provinces ne seront pas tenues d'y participer. Il y est également question de provinces qui répondent actuellement aux critères de base. Par exemple, supposons que le Manitoba ait un excellent programme de soins à domicile qui répond aux nouveaux objectifs fédéraux; à ce moment-là, la province du Manitoba recevrait des crédits et pourrait s'en servir dans d'autres secteurs du système de soins où les besoins sont plus impérieux. De même, le Nouveau-Brunswick a un bon programme d'hôpitaux extra-muros de remplacement des soins actifs, si bien qu'il pourrait se servir de cet argent pour améliorer les services dans un autre domaine — peut-être que ses services communautaires sont moins bons que ses soins à domicile — à condition d'être d'accord sur les objectifs communs.

À notre avis, l'Accord-cadre sur l'union sociale représente un meilleur moyen de permettre aux administrations fédérale et provinciales de participer à des projets coopératifs qui bénéficieront à toute la population sans avoir à rouvrir pour l'instant la Loi canadienne sur la santé et d'avoir à décider si tous ces principes devraient s'appliquer aux autres soins et services qui font partie de la séquence des soins.

Par exemple, je peux difficilement concevoir que les Canadiens acceptent qu'on leur refuse la possibilité de payer eux-mêmes des services de soutien à domicile s'ils avaient besoin de plus que ce que prévoit le système de soins public. Par contre, ils acceptent volontiers que les services des médecins et ceux dispensés en milieu hospitalier fassent l'objet d'un peu plus de restrictions. Voilà pourquoi nous proposons de passer par l'ACUS.

M. Georgetti: À notre avis, le TCSPS a été conçu au départ pour occulter la responsabilité du fédéral par rapport aux transferts. À notre avis, le fait de prévoir à nouveau trois enveloppes distinctes permettrait de ramener trois éléments critiques: le contrôle, la responsabilisation et, surtout, la transparence. Certains projets ont leur utilité politique et c'est certainement ce qu'on peut dire à propos de celui-là. En ce qui concerne le fédéral, notamment du point de vue de ses rapports avec les provinces, la formule que nous proposons rétablirait grandement sa crédibilité auprès du public canadien en ce sens que les citoyens verraient eux-mêmes que le fédéral fait sa part par le biais de ces différents transferts et qu'ils seraient à même de déterminer qui prend ses responsabilités et qui respecte ses engagements vis-à-vis de la population.

J'ai l'impression que le prochain débat s'articulera autour de l'éducation et du fait de savoir si ce secteur est suffisamment bien financé. Je constate avec beaucoup d'intérêt l'évolution de la situation en ce qui concerne notre engagement superficiel vis-à-vis de l'éducation. En réalité, les crédits consacrés à l'éducation sont en baisse.

De plus, la transparence s'impose pour que les Canadiens voient exactement à quoi servent les deniers publics, comment ils sont réinvestis et dans quels secteurs. C'est la faute de personne mais le problème de tout le monde. Cela m'attriste parce que les belles paroles ne doivent pas nous empêcher de prendre des décisions éclairées en matière de décisions gouvernementales. Les Canadiens ne sont pas sûrs de savoir qui paie quoi et pourquoi le système ne marche pas.

Mme Sholzberg-Gray: La viabilité est parfois synonyme de moyens financiers. Pour nous cela veut dire que le système dont nous parlons pourra évoluer. Notre régime survivra si nous procédons à une réforme des soins primaires, si nous avons accès aux technologies de l'information appropriées et à différentes méthodes de prestation des services, si les service sont fournis dans le milieu approprié par le fournisseur approprié, si les questions touchant l'étendue de la pratique sont réglées, si nos politiques sur l'utilisation des médicaments sont appropriées, et cetera. Autrement dit, nous avons un système viable et nous pouvons faire en sorte qu'il corresponde à nos moyens financiers si nous opérons tous les changements qui s'imposent.

N'écoutez pas ceux qui prétendent que la solution consiste simplement à tout privatiser, et voilà tout. Beaucoup de gens ont déjà déclaré que toute une série de changements s'impose. Le vrai problème, c'est que nous continuons à dire que nous devons changer les choses mais nous ne faisons rien pour concrétiser ces changements. Voilà le défi que nous avons à relever. Mais nous devons absolument le relever pour assurer la viabilité de notre système de soins.

Il n'est pas possible de faire une extrapolation linéaire, en se fondant sur les dépenses actuelles, pour savoir ce qui arrivera dans 20 ans. Il y a 20 ans, les dépenses des hôpitaux représentaient 45 p. 100 de notre budget de santé. À l'heure actuelle, à cause des nouvelles technologies, de la chirurgie de jour et de la réduction des séjours à l'hôpital, les dépenses des hôpitaux ne représentent plus que 32 p. 100 du budget global. Il y a 20 ans, nous aurions eu tort de dire que leurs dépenses représenteraient maintenant 45 p. 100 de notre budget de santé. Il faut absolument fonder nos projections sur la nature des changements que nous comptons opérer.

La vice-présidente: À mon avis, il y a pas mal de confusion dans l'esprit des gens concernant le financement global et les points fiscaux, et il faut en être conscient. Ça me rappelle la fameuse boutade du vieux film d'Abbott et Costello, «C'est à qui de commencer?» À mon avis, le public ne sait pas très bien qui est responsable de quoi.

Je voudrais remercier nos témoins, M. Georgetti et Mme Sholzberg-Gray, pour leurs exposés fort intéressants et informatifs.

Le comité poursuit ses travaux à huis clos.