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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 58 - Témoignages


OTTAWA, le jeudi 30 mai 2002

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 11 h 02 pour étudier l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Marjory LeBreton (vice-présidente) occupe le fauteuil.

[Traduction]

La vice-présidente: Honorables sénateurs, nos témoins ce matin sont le Dr Brian Hutchison et le professeur Brian Ferguson. Je vous souhaite la bienvenue, messieurs. Je vous remercie de bien vouloir témoigner devant notre comité dans le cadre de cette étape très importante de notre étude du système de soins de santé.

Vous avez la parole, docteur Hutchison.

Le Dr Brian Hutchison, directeur, Centre for Health Economics and Policy Analysis, université McMaster: Je vous remercie de m'avoir invité, madame la présidente. En plus de mon mémoire écrit, j'ai apporté un article publié dans le journal Health Affairs, dans lequel on examine de façon beaucoup plus détaillée certaines questions qui sont abordées dans mon mémoire et dont je vais traiter dans mon exposé oral.

Les efforts déployés dans le passé pour renforcer le secteur des soins primaires au Canada peuvent au mieux être décrits de la façon suivante: un torrent de paroles et un mince filet d'action. La structure de base pour l'organisation, le financement et la prestation des soins primaires, c'est-à-dire la pratique de la médecine privée, individuelle ou en petits groupes, avec rémunération selon la formule du paiement à l'acte, demeure intacte, en dépit d'appels répétés en faveur d'un changement radical. Les innovations ont touché la périphérie et non le noyau de base des soins primaires. Beaucoup de ces innovations ont pris la forme de projets pilotes de petite envergure et n'ont pas, du moins jusqu'à maintenant, été intégrées en permanence dans le système de soins de santé. D'autres changements qui sont devenus permanents n'ont été que des ajouts au système actuellement en place des soins primaires dispensés par des médecins rémunérés à l'acte.

Le progrès du système de soins primaires s'est buté à quatre grands obstacles au changement. Le premier est la tendance à ne pas tenir compte des programmes et de l'environnement en place, débouchant sur des efforts futiles de la part de ceux qui veulent faire table rase et tout recommencer, ratant du même coup des occasions d'apporter de petits changements cumulatifs. Le deuxième obstacle, c'est la faiblesse du processus d'élaboration des politiques en matière de soins primaires. Le troisième est que les décideurs sont obnubilés par l'objectif de contenir la hausse des coûts, au détriment d'autres objectifs socialement valables en matière de soins de santé. Le quatrième est le manque d'investissement public dans l'infrastructure pour la prestation des soins primaires. Je vais aborder brièvement tour à tour chacun de ces obstacles.

Premièrement, pour ce qui est de l'environnement et des programmes en place, les soins primaires au Canada ont été et continuent d'être conditionnés par un ensemble de principes et de politiques dont nous avons hérité et par les répercussions interdépendantes qu'exercent sur les grandes décisions les institutions, l'information et les valeurs. Parmi les plus influents de ces grands principes et programmes dont nous avons hérité se trouvent ceux qui ont été créés dans la foulée de la Loi sur l'assurance-maladie de la Saskatchewan, adoptée en 1961, et son pendant fédéral, la Loi sur l'assurance-maladie, qui date de 1966, lois qui ont établi la pratique médicale privée rémunérée à l'acte comme mode dominant d'organisation pratique et de rémunération de la profession médicale au Canada, et ensuite la Loi canadienne sur la santé, adoptée en 1984, qui a renforcé le système de santé axé sur les médecins.

Cet héritage du paiement public de médecins privés et d'un système de soins de santé axé sur les médecins et les hôpitaux a donné aux médecins une position privilégiée dans l'élaboration de la politique de la santé.

Les discussions sur d'éventuelles innovations dans le domaine des soins primaires prennent invariablement place dans une sorte de vide, dans la méconnaissance des faits. Nous n'avons pas les éléments de preuve voulus pour corroborer la supériorité d'un modèle quelconque par rapport à un autre pour ce qui est de l'organisation, du financement et de la prestation des soins primaires, et même à l'égard de nombreux éléments que l'on propose d'intégrer à ces modèles, notamment la pratique médicale en groupe, la pratique multidisciplinaire et diverses méthodes de rémunération.

L'absence d'une preuve solide qui permettrait d'éclairer l'élaboration de la politique en matière de soins primaires pave la voie à une cacophonie d'assertions conflictuelles reflétant les intérêts fortement concentrés et souvent économiques des intervenants. En l'absence des faits, il est difficile de convaincre les sceptiques légitimes de la nécessité du changement, et cette situation donne des munitions à ceux qui résistent au changement.

Les réformes que l'on propose habituellement dans le domaine des soins primaires mettent en cause des questions d'efficacité et d'efficience de la gestion, plutôt que les valeurs sociales de base. Les réformes proposées des soins primaires ne tiennent pas toujours compte d'importantes valeurs publiques et parfois même peuvent sembler aller à l'encontre de ces valeurs, par exemple pour ce qui est de l'inscription et du triage des patients et de l'organisation en équipe pour la prestation des soins.

Il ressort des enquêtes menées auprès des médecins que la rémunération par capitation, qui est un élément clé de presque tous les modèles proposés de réforme des soins primaires, est anathème pour la plupart des médecins qui dispensent des soins de première ligne. Dans le sondage effectué en 1999 par l'Association médicale canadienne, moins de 1 p. 100 des omnipraticiens et des médecins de famille ont dit que la capitation était leur méthode de paiement préférée. Beaucoup de médecins de famille craignent que l'organisation en équipe des soins primaires modifierait en profondeur l'étendue de leur pratique et nuirait à la continuité et à la solidité de leurs relations avec leurs patients.

Apparemment aveugles à cet environnement complexe et contraignant, les groupes de travail gouvernementaux, les commissions et les décideurs politiques chargés de renforcer le système de soins primaires ont presque toujours préconisé des réformes globales faisant table rase du système existant pour mettre en place, plus ou moins simultanément, un modèle prétendument idéal et universel pour l'organisation, le financement et la prestation des soins primaires. Cette approche garantit quasiment l'opposition généralisée des médecins, qui sont actuellement les fournisseurs dominants de soins de santé. On peut compter sur la plupart des médecins pour trouver au moins un élément qu'ils jugeront inacceptable dans n'importe quel modèle de réforme globale. Le plus inquiétant est que la poursuite du changement «table rase» dans des circonstances défavorables est non seulement futile, mais pourrait nous faire rater des occasions d'apporter de petits changements graduels et cumulatifs.

Les lacunes des processus d'élaboration des politiques représentent le deuxième grand obstacle au renouvellement des soins primaires. Les ministères de la Santé des gouvernements provinciaux et territoriaux ont gravité vers l'un ou l'autre de deux modèles opposés pour l'élaboration et la mise en oeuvre des programmes de soins primaires, oscillant parfois entre les deux.

La première approche consiste à laisser de côté les médecins et les autres intervenants parce qu'ils résistent au changement. La deuxième approche consiste plutôt à négocier les innovations en matière de soins primaires avec l'association médicale de la province ou du territoire.

Pour la première approche, on a généralement procédé à l'élaboration des politiques au sein du ministère de la Santé, ou encore, plus souvent, en confiant l'élaboration des politiques à un comité ou une commission externe. L'absence de toute participation des intervenants dans ces processus débouche généralement sur des propositions qui n'ont aucun lien avec la réalité et qui ne tiennent aucun compte des difficultés politiques qui peuvent faire obstacle à la mise en place du modèle proposé. La deuxième approche exclut tous les intervenants sauf les médecins et débouche généralement sur des réformes qui sont centrées sur le médecin, plutôt étriquées et qui laissent relativement intacts les éléments de base de l'organisation et de la prestation des soins primaires.

Les deux approches laissent beaucoup à désirer. La première a entraîné la paralysie des programmes. La deuxième peut être couronnée de succès, mais dans des limites étroites.

L'obsession du contrôle des coûts est le troisième grand obstacle. La conjoncture économique défavorable et l'adhésion des gouvernements à des politiques économiques néo-libérales ont incité les décideurs politiques à établir le contrôle des coûts comme le principal objectif de toute réforme des soins primaires. La transparence des objectifs de limitation des coûts dans les programmes annoncés par les décideurs politiques a indéniablement incité les médecins, les autres intervenants et peut-être le grand public à se méfier des affirmations selon lesquelles les nouveaux modèles proposés déboucheraient sur de véritables améliorations au chapitre de l'efficacité, de l'accès et de l'adéquation des soins de première ligne.

Stratégiquement, les décideurs politiques canadiens, ainsi que les analystes et beaucoup d'intervenants dans le domaine des soins de santé ont perçu l'élimination du paiement à l'acte comme une condition nécessaire, sinon suffisante, pour renforcer les soins primaires, et en particulier pour enrayer l'escalade des dépenses au chapitre des soins de santé. La capitation a généralement été proposée comme la solution de rechange de prédilection. Cependant, aucune étude sérieuse ne permet d'appuyer ou de réfuter la croyance voulant que la capitation comme mode de financement des soins primaires permette de réaliser des économies ou de renforcer l'efficacité. Le fait que des méthodes différentes de rémunération soient présentées comme un élément essentiel de toute réforme des soins primaires provoque chez beaucoup de médecins une méfiance profonde à l'égard du processus de réforme, y compris les éléments de cette réforme qui pourraient autrement leur paraître attrayants.

Un quatrième et dernier obstacle que je perçois est le manque d'investissement dans l'infrastructure des soins primaires. Peut-être ne faut-il pas s'en étonner, en cette ère de resserrement financier, mais le secteur des soins primaires au Canada souffre d'une pénurie flagrante d'infrastructure dans les domaines de l'informatique, des communications, de la coordination des soins, de l'amélioration de la qualité et de la dotation en personnel, ce qui limite sérieusement le potentiel d'amélioration de la qualité et de l'adéquation des soins primaires.

En terminant, je voudrais présenter les conséquences de cette analyse des obstacles au changement au chapitre de l'élaboration des politiques. Les décideurs politiques devraient se résigner à l'idée que la réforme «table rase» est actuellement infaisable et pourraient envisager comme solution de rechange deux approches complémentaires. La première consiste à identifier les possibilités d'apporter des changements progressifs et graduels. Les modèles récemment proposés pour les soins primaires peuvent aisément se décomposer en éléments discrets pouvant être mis en oeuvre de façon indépendante. L'éclatement des modèles pourrait ainsi permettre la mise en oeuvre rapide et généralisée des éléments qui bénéficient de l'appui de la plupart des intervenants. Pour les autres, on pourrait remettre l'intervention à plus tard, tout en déployant des efforts pour dégager un consensus.

La deuxième approche consiste à embrasser, ou tout au moins à tolérer le pluralisme des modèles organisationnels et de financement. On pourrait offrir des possibilités d'aller de l'avant à ceux qui sont prêts à accueillir l'innovation sans tenter d'imposer le changement aux autres. Cette approche globale, qui se caractérise par une diversité planifiée et des changements graduels cumulatifs, conjuguée à une évaluation rigoureuse et réfléchie, pourrait déboucher sur un système de soins primaires qui, avec le temps, deviendrait de plus en plus efficace, efficient et adapté aux besoins des patients et de la collectivité, tout en établissant un environnement de travail satisfaisant pour les fournisseurs des soins primaires.

La probabilité du succès futur des efforts visant à renforcer le système de soins primaires au Canada dépendra probablement de la représentation appropriée des intérêts du public et des intervenants dans le processus d'élaboration, de mise en oeuvre et d'évaluation des politiques. Une telle représentation renforcera l'acceptabilité de l'innovation, la faisabilité de la mise en oeuvre et la crédibilité des conclusions de l'évaluation.

Tant et aussi longtemps que le contrôle des coûts et l'efficience demeurent les objectifs prééminents de la réforme des soins primaires, il sera difficile d'obtenir des changements notables. Les initiatives qui ciblent de façon explicite et crédible les objectifs sociétaux généralement acceptés que sont la qualité, l'adéquation, l'accessibilité et la souplesse des soins de santé, en plus du contrôle des coûts et de l'efficience, ont plus de chance d'obtenir l'adhésion et l'appui des fournisseurs des soins de santé et du grand public que les initiatives qui semblent motivées principalement par le désir de réduire les dépenses.

Des arrangements de financement mixte pourraient représenter une solution, face au caractère inacceptable de la capitation pour la plupart des médecins de soins primaires. Parmi les diverses sources de financement que l'on pourrait faire confluer dans un modèle mixte, citons la rémunération à l'acte, la capitation, le financement de l'infrastructure, le financement par programme, la rémunération au rendement et divers avantages sociaux.

La création d'une infrastructure adéquate de soins primaires est concevable seulement si les ministères de la Santé investissent directement dans l'infrastructure ou permettent aux praticiens des soins primaires d'avoir accès à un financement séparé pour la mise en place et l'entretien de l'infrastructure. L'investissement dans l'infrastructure des soins primaires offre la possibilité d'obtenir l'adhésion des fournisseurs des soins primaires à la réforme. Un processus qui a été perçu avec méfiance comme un exercice de réduction des coûts pourrait en arriver à être vu comme un mouvement visant à offrir aux dispensateurs des soins primaires les outils qui leur permettront d'accroître leur efficacité et la qualité de leur vie professionnelle.

M. Brian Ferguson, professeur, Département de sciences économiques, Université de Guelph: Honorables sénateurs, le Dr. Hutchison a dit que les faits manquaient pour appuyer bon nombre des propositions de réforme des soins primaires. Je voudrais m'attarder assez étroitement dans mon exposé sur les éléments de preuve qui existent bel et bien à l'appui de certains éléments parmi les plus souvent proposés pour une réforme des soins primaires.

La proposition la plus fréquente en vue d'une réforme des soins primaires est la mise en place de cliniques ouvertes 24 heures sur 24 et dotées de personnel multidisciplinaire, comportant habituellement à la fois des médecins et des infirmières praticiennes, et le remplacement de la rémunération à l'acte par la capitation, en particulier pour les médecins. L'hypothèse que l'on fait habituellement est qu'un tel changement structurel déboucherait sur un accès plus facile aux soins — ce modèle est le plus souvent proposé dans le contexte des régions mal servies — et que cela pourrait permettre un meilleur accès à moindre coût. Je soutiens que ces deux propositions sont fausses, et je m'explique.

Nous disposons d'une assez abondante documentation internationale sur ces questions. Au fil des années, beaucoup de pays ont fait diverses expériences comportant un changement du mode de rémunération des médecins, passant de la capitation au paiement à l'acte, ou inversement. Les résultats ont été relativement uniformes. Quand on cesse de payer les médecins à l'acte pour les rémunérer par le mode de la capitation, on élimine en grande partie l'encouragement à fournir des services, et le nombre de dispensateurs de services diminue.

L'exemple le plus connu est le changement apporté à Copenhague, où les médecins sont passés de la capitation à un mode de paiement mixte, incluant le paiement à l'acte. Le nombre des services offerts par les médecins a immédiatement augmenté, non pas parce qu'ils offraient des services inutiles, mais parce qu'ils ont simplement commencé à offrir dans leurs propres cabinets des actes médicaux dont ils s'abstenaient auparavant, préférant renvoyer leurs patients vers des spécialistes ou des hôpitaux.

En Norvège, nous avons eu l'exemple d'une situation contraire. Ils ont réduit le paiement à l'acte et augmenté l'élément capitation de la rémunération pour certains médecins. Le résultat est que les médecins en question ont réduit le nombre de services qu'ils offraient et ont eu davantage tendance à diriger leurs patients vers les spécialistes et les hôpitaux. En Irlande, où l'on a changé la méthode de financement pour ce que l'on appelle là-bas les patients de catégorie 1, c'est-à-dire les patients ayant les revenus les plus faibles, pour passer du paiement à l'acte à la capitation, le nombre de services offerts à ces patients à faible revenu a diminué de 20 p. 100.

On constate donc partout dans le monde une tendance uniforme, à savoir que lorsque l'on passe du paiement à l'acte à un régime de rémunération fondé sur la capitation pure, le résultat est que la prestation des services diminue. Comme je l'ai dit, ces propositions sont généralement associées surtout à des tentatives d'augmenter l'accès aux soins dans les régions mal servies, et il semble donc que les résultats soient contraires à l'effet recherché.

L'autre élément très fréquent dans de telles propositions de réforme est que les cliniques multidisciplinaires comptent parmi leurs effectifs des infirmières praticiennes. On avance généralement l'argument qu'une infirmière praticienne peut traiter peut-être 70 p. 100 des patients qui se présentent au cabinet d'un médecin omnipraticien en une journée donnée. Même si l'on acceptait ce chiffre de 70 p. 100, qui se situe à la limite supérieure du pourcentage avancé dans la littérature, il y a de solides arguments pouvant démontrer que les infirmières praticiennes pourraient se charger d'une bonne partie des tâches accomplies par la plupart des omnipraticiens.

On peut aussi soutenir, arguments à l'appui, que les infirmières praticiennes coûtent moins cher à former et qu'elles pourront donc offrir les mêmes services à moindre coût que les omnipraticiens. Je soutiens que le premier élément de cette proposition, à savoir que les infirmières praticiennes sont parfaitement capables d'assurer la prestation de nombreux services, est vrai.

Le deuxième élément, à savoir qu'elles le feront à moindre coût, est faux. C'est faux parce que le prix qu'un fournisseur de services obtient pour ses services ne dépend pas de ce qu'il en coûte pour former le fournisseur, il dépend plutôt de la valeur du service en question pour le bénéficiaire. Si les infirmières praticiennes offrent vraiment des services qui sont l'équivalent de ceux offerts par les omnipraticiens, dans l'éventail des services dont on s'entend généralement pour dire que les infirmières praticiennes peuvent se charger, alors elles auront de solides raisons de s'attendre à être payées autant pour leurs services qu'un omnipraticien serait payé pour fournir exactement les mêmes services. Quoique les infirmières praticiennes gagnent moins en ce sens que leur revenu annuel est inférieur à celui des omnipraticiens, cela s'explique par le fait qu'elles offrent généralement moins de services en une période donnée, par exemple en une semaine, et aussi parce qu'elles ne peuvent pas offrir la partie supérieure de 30 p. 100 de cette palette de services, à savoir les tâches plus complexes qui exigent une formation d'omnipraticien.

Si l'on s'attarde uniquement au chevauchement des services et à ce qu'il en coûterait à l'assurance-maladie pour faire accomplir exactement les mêmes services et exactement le même nombre d'actes médicaux, qu'ils soient dispensés par des médecins omnipraticiens ou par des infirmières praticiennes, on constate qu'il en coûterait exactement le même montant au total. Le prix par service sera le même.

C'est ce qui s'est passé aux États-Unis en application des forces du marché. D'après une enquête dont j'ai pris connaissance récemment sur le salaire des infirmières praticiennes, celles-ci gagnent en moyenne 63 000 $US par année. Le 95e rang centile de cette répartition des revenus se situait à environ 155 000 $US par année. Les infirmières praticiennes ne sont pas des gagne-petit et les partisans d'une utilisation plus répandue des infirmières praticiennes aux États-Unis reconnaissent maintenant qu'elles ne coûtent pas moins cher que les médecins omnipraticiens pour chaque service qu'elles rendent.

Cela ne veut pas dire que les infirmières praticiennes n'ont pas un rôle important à jouer dans la réforme des soins primaires. Au contraire, elles ont un rôle très important. Comme je l'ai dit, une grande partie des cas que doivent examiner au jour le jour les médecins omnipraticiens pourraient parfaitement être traités par une infirmière praticienne. Si les infirmières praticiennes assument cette charge de travail, cela libère les omnipraticiens qui peuvent consacrer leur temps à des actes médicaux exigeant une formation médicale. Cela permettrait d'utiliser de façon beaucoup plus efficiente le temps des omnipraticiens. Cette plus grande efficience dans l'utilisation des omnipraticiens se traduit par une plus grande efficience dans l'utilisation généralisée de l'ensemble des ressources consacrées aux soins de santé.

Si l'on intègre des infirmières praticiennes au système, on utilise les ressources de façon plus efficiente. On n'obtient pas des soins bon marché, parce que si les infirmières praticiennes ne sont pas payées le même montant à l'acte que les omnipraticiens pour des services identiques, il suffira d'une poursuite invoquant le principe du salaire égal pour du travail d'égale valeur, et le tour sera joué.

Tout en disant cela, je ne veux pas donner l'impression que je suis contre le rôle des infirmières praticiennes dans la réforme des soins primaires. Elles ont un rôle très important à jouer; seulement, je pense que ce n'est pas le rôle que l'on a souvent proposé, à savoir fournir de la main-d'oeuvre à bon marché au système. Elles ne sont pas de la main- d'oeuvre à bon marché, elles sont des professionnelles possédant une formation poussée.

Je voudrais faire une autre observation. Si l'on examine ce qui s'est fait dans le monde entier dans le dossier de la réforme des soins primaires, il y a une mesure qui ressort et qui semble donner d'assez bons résultats, à savoir la retenue des fonds. L'expérience du Royaume-Uni et de la Nouvelle-Zélande semble l'indiquer. Dans ces deux pays, on a constaté qu'il peut être assez délicat de retenir les fonds pour les services hospitaliers. Par contre, dans les deux cas, il est apparu que le fait de retenir les fonds, en ce sens que l'on demande aux omnipraticiens de payer les tests de laboratoire, pour les diagnostics et autres tests de ce genre, peut donner d'assez bons résultats. En Nouvelle-Zélande, par exemple, après qu'on ait mis fin à la plupart des expériences de réforme du marché intérieur, on a laissé en place ce système de retenue des fonds pour les services de laboratoire et de diagnostic achetés par les omnipraticiens, parce que le système fonctionnait assez bien.

Une dernière observation. Je dirais que l'assurance-maladie est essentiellement figée dans un modèle des années 60. La commission Hall a fait un travail magnifique en concevant un système qui était adapté à la manière dont les soins de santé étaient dispensés au cours de cette période et à ce que la profession médicale pouvait faire à cette époque. La commission Hall a remis son rapport en 1964 ou 1965. L'assurance-maladie a été mise en place en 1968. La première greffe cardiaque a eu lieu en 1967. Tout a changé entre le dépôt du rapport de la commission Hall et la mise en oeuvre de l'assurance-maladie telle que nous la connaissons actuellement. Malheureusement, nous avons presque insisté pour que la structure de l'assurance-maladie ne change pas par rapport à ce qu'elle était durant les années 60. Tant que nous ne nous serons pas débarrassés de cette quasi-obsession de la forme pour concentrer plutôt nos énergies sur la nécessité de maintenir la fonction, je pense que nous aurons beaucoup de difficultés dans le dossier de la réforme des soins primaires et de la réforme de n'importe quel élément du système que l'on voudra examiner.

La vice-présidente: Merci, professeur Ferguson. Votre dernière observation m'a fait réfléchir. Vous dites que, qu'on le veuille ou pas, les incitatifs économiques comptent tout autant dans le domaine des soins de santé que dans n'importe quel autre domaine de la vie.

Pour opérer la transition entre le système actuel et un modèle plus satisfaisant des soins primaires, quels autres incitatifs, autres qu'économiques, à votre avis — la question s'adresse aux deux témoins — le gouvernement pourrait-il chercher à établir de concert avec les professions? Faut-il commencer par les jeunes médecins qui sortent des facultés de médecine? Par où commenceriez-vous si vous pouviez tout refaire à partir de zéro?

Le Dr Hutchison: La clé, c'est d'aider les fournisseurs de soins à faire du meilleur travail. Dans l'ensemble, les professionnels de la santé, comme la plupart d'entre nous, sont motivés et cherchent à faire le meilleur travail possible. Beaucoup de fournisseurs de soins de santé, infirmières praticiennes, infirmières ordinaires, médecins de famille ou spécialistes, se sentent limités dans leur capacité de faire ce qu'ils sont capables de faire. La volonté d'investir dans l'infrastructure des soins primaires pour appuyer ces fournisseurs de soins afin qu'ils soient plus efficaces dans leur travail permettrait d'obtenir leur appui envers des changements en profondeur, à long terme, au niveau de l'organisation et du financement. Je pense que c'est la clé.

Comme je l'ai dit dans mon mémoire et dans mon exposé, on a été trop préoccupé par le contrôle des coûts. C'est assurément compréhensible, compte tenu du climat financier actuel. Je pense toutefois que cela a aigri des alliés potentiels de la réforme qui ont l'impression que les décideurs politiques cherchent presque exclusivement à réduire les coûts et ne font pas vraiment d'efforts pour améliorer la qualité, l'accessibilité et l'adéquation des soins qu'ils fournissent. Il y a une extraordinaire occasion de forger une alliance parmi les dispensateurs de soins primaires et entre ceux-ci et les gouvernements, si l'on réoriente le processus d'élaboration des politiques en mettant davantage l'accent sur l'investissement dans l'amélioration de la qualité et de l'adéquation des soins et dans l'obtention de résultats améliorés sur le plan de la santé.

La vice-présidente: Vous commenceriez donc par l'infrastructure de base.

Le Dr Hutchison: Je dirais à ces gens-là: «De quoi avez-vous besoin pour mieux faire votre travail et comment pouvons-nous vous aider à cet égard? Qu'est-ce qu'il vous faut?» L'une des questions que l'on posait dans le questionnaire que j'ai reçu avant de venir au comité était celle-ci: Cela peut-il se faire de façon volontaire, ou bien faudra-t-il l'imposer? Compte tenu de l'environnement et des programmes en place et de la nature des propositions de réforme des soins primaires, la seule façon dont cela pourra jamais se faire, c'est par l'adhésion volontaire. Il s'agit de trouver la façon d'obtenir l'adhésion des gens, de les amener à travailler ensemble pour améliorer la prestation de nos soins de santé primaire.

Les chances sont très minces d'imposer des réformes à des dispensateurs récalcitrants, en partie parce que je ne crois pas qu'aux yeux du public, une réforme des soins primaires apporterait des avantages énormes.

M. Ferguson: En tant qu'économiste, j'ai de la difficulté à accepter qu'il puisse y avoir de quelconques incitatifs autres qu'économiques. Je ne crois pas non plus que des incitatifs soient nécessaires, en ce sens que les médecins et les autres dispensateurs de soins, tout en étant des agents économiques, veulent tous bien faire leur travail. Ils ont tous le souci de fournir des soins de qualité à leurs patients. Certains sont meilleurs que d'autres. À bien des égards, le plus important, c'est d'instaurer de la souplesse dans le système.

Pour revenir à ce que je disais au sujet des infirmières praticiennes, c'est au Canada qu'ont eu lieu certaines des premières expériences avec des infirmières praticiennes. Ces expériences avaient été faites à McMaster, et aussi à Terre- Neuve. C'était il y a une trentaine d'années. Depuis lors, les infirmières praticiennes sont devenues, peut-être pas universellement présentes, mais très répandues dans le système de soins de santé des États-Unis. Quant à nous, nous essayons encore de décider s'il y a lieu d'en faire autant, et de préciser la manière dont on pourrait les intégrer à notre régime.

Je crains que dans toute tentative de réforme faisant «table rase» ou de réforme à la pièce, si l'on imposait la même structure d'un bout à l'autre du pays, on imposerait tout simplement une nouvelle rigidité. Quoi que l'on fasse dans le dossier de la réforme des soins primaires et d'une réforme plus générale, il est extrêmement important de permettre une plus grande souplesse dans la manière dont on permet aux médecins de pratiquer la médecine.

Le Dr Hutchison: Je voudrais ajouter une réflexion au sujet des infirmières praticiennes, pour donner suite à ce qu'a dit M. Ferguson. Je suis absolument d'accord avec lui quand il dit que la présence d'infirmières praticiennes n'entraîne pas automatiquement une réduction du coût des soins primaires. L'obsession de la réduction des coûts nous a amenés à envisager de recourir aux infirmières praticiennes comme remplaçantes des médecins. L'autre dimension qu'il faut explorer, c'est leur potentiel pour ce qui est d'étendre la palette des soins primaires et d'insister davantage sur la promotion de la santé, la prévention et le counselling, domaines dans lesquels elles ont beaucoup à offrir, probablement plus que les médecins. Nous devrions envisager pour les infirmières praticiennes un rôle complémentaire, au lieu de les voir principalement comme un moyen d'économiser de l'argent. Nous devrions voir dans cette profession un outil d'amélioration de la santé.

La vice-présidente: C'est particulièrement pertinent dans les régions rurales et isolées où elles pourraient constituer le point d'entrée.

Le sénateur Morin: Je voudrais féliciter nos deux témoins pour la grande qualité de leurs exposés.

Docteur Hutchison, je suis d'accord avec vous pour dire que la réforme des soins primaires doit être graduelle et non pas une réforme globale faisant table rase de tout ce qui existe. Je crois également que les gens ont oublié que la réforme des soins primaires comporte un coût intrinsèque. Au Québec, on a avancé un coût de un million de dollars par équipe de soins primaires. Ce montant s'ajoute aux coûts de fonctionnement.

Quel rôle voyez-vous pour le gouvernement fédéral dans une telle réforme graduelle?

Le Dr Hutchison: C'est une question difficile, à laquelle je n'ai pas beaucoup réfléchi. Il est clair que le gouvernement fédéral a joué un certain rôle jusqu'à maintenant par l'entremise du fonds pour l'adaptation des services de santé qui a servi à financer des projets pilotes de soins primaires, et de nouveaux fonds sont maintenant disponibles.

Ce qui m'inquiète, c'est la manière dont cet argent est investi. Dans la mesure où il s'agit simplement de remettre de l'argent aux provinces, je ne suis pas vraiment convaincu que cela débouchera nécessairement sur le changement en profondeur que je crois possible.

Ce qui me plairait vraiment, c'est que les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux fassent un effort sincère pour en arriver à une stratégie commune. Je conviens qu'il faut écarter les modèles «taille unique». Il faut une approche pluraliste. Il faut une approche qui stimule l'innovation et l'évaluation, afin de déceler les possibilités d'amélioration. Nous devons identifier ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas, pour quelle catégorie de personnes et dans quelles circonstances.

Il y a un grand besoin d'investissement dans l'infrastructure, et il est bien possible que l'on en arrive à un quelconque arrangement fédéral-provincial dans lequel le gouvernement fédéral jouerait un rôle en fournissant des fonds réservés à la mise en place de l'infrastructure des soins primaires.

Le sénateur Morin: Et que diriez-vous d'un système national d'information?

Le Dr Hutchison: Je ne sais pas. Il est important que l'on mette au point des systèmes d'information sur les soins primaires à partir de la base, l'objectif principal étant non pas tellement de recueillir des renseignements sur le rendement du système, ce qui est important, mais surtout de fournir des renseignements au point de décision, permettant aux dispensateurs de soins primaires et à leurs patients de prendre des décisions éclairées au sujet des interventions dans le domaine de la santé. Je pense que cela pourrait permettre d'améliorer les soins de santé et d'utiliser les ressources de façon plus efficiente.

Le sénateur Morin: Si nous voulons évaluer le système, ces systèmes d'information sur les soins primaires doivent être en communication d'un bout à l'autre du pays.

Le Dr Hutchison: Nous perdons parfois de vue dans ces discussions l'importance de l'information au niveau clinique. On accorde beaucoup d'attention à la notion de dossiers médicaux électroniques et à l'interface entre dispensateurs et entre les systèmes d'information. Mais si l'information n'est pas disponible au point de décision, cela ne changera pas grand-chose.

Le sénateur Morin: C'est la première étape.

Le Dr Hutchison: C'est une étape importante. Je pense que le gouvernement fédéral pourrait prendre l'initiative pour la mise au point de normes relatives aux données pour mettre sur pied ce système d'information clinique à partir duquel on peut établir un réseau plus étendu de cueillette des données.

Le sénateur Morin: Docteur Ferguson, au sujet de votre commentaire sur les professionnels, nous avons eu récemment au Québec l'exemple des pharmaciens auxquels on a demandé de prescrire la pilule du lendemain parce que c'était plus commode, et ils ont immédiatement demandé les mêmes honoraires que les médecins de famille touchent pour leurs ordonnances. Votre observation est donc très juste.

Le paiement à l'acte augmente le nombre de services, mais on en arrive au point où beaucoup de médecins font plus d'actes médicaux sur moins de patients. En fait, la capitation augmente le nombre de patients, mais diminue le nombre de services. L'expérience de l'Ontario à la clinique Lakehead montre que les médecins de famille qui sont passés du paiement à l'acte à la rémunération par capitation ont augmenté le nombre de patients qu'ils voyaient. Je crois toutefois que le nombre de services a peut-être diminué.

M. Ferguson: Dans ce débat, d'aucuns soutiennent que dans le régime du paiement à l'ace, les médecins fournissent des services qui ne sont pas médicalement nécessaires parce qu'ils rapportent des revenus. L'argument est que si l'on passe à la capitation, les médecins vont réduire le nombre de services non nécessaires qu'ils fournissent et vont peut-être bien voir un plus grand nombre de patients et fournir une proportion plus élevée de services adéquats.

Cependant, cet argument ne résiste pas tellement bien à l'analyse. Si l'on examine l'ensemble des faits en ce qui concerne la relation entre le taux des services fournis et le nombre de services inappropriés, des services qui sont peut- être fournis uniquement pour augmenter le revenu des médecins, on constate qu'il n'y a aucune relation entre les deux. Le consensus parmi les auteurs qui ont écrit sur la question est qu'en changeant le mécanisme de rémunération, on ne change pas la proportion des services inappropriés.

Le sénateur Morin: Ce n'est pas ce que je voulais dire. Laissons de côté la qualité des services. Il y a un compromis entre le nombre de patients et la quantité de services. Dans le contexte du rationnement des effectifs médicaux, on peut choisir de favoriser le nombre de patients et non pas le nombre de services.

Cette question s'éloigne de ce dont nous devions discuter ce matin, mais vous nous avez généreusement remis un article sur les profits dans le secteur hospitalier.

M. Ferguson: Pourquoi ai-je l'impression que je suis sur le point de le regretter?

Le sénateur Morin: Vous êtes bien sûr au courant de l'article publié par Devereaux cette semaine et de l'éditorial publié par le doyen de l'Université de Toronto qui ont fait les manchettes des journaux canadiens. Je sais que vous n'étiez pas au courant de cet article quand vous avez écrit votre mémoire.

Vous savez probablement que notre comité, comme bien d'autres, a adopté une position neutre sur la question du régime à but lucratif versus à but non lucratif, position qui se rapproche passablement de celle énoncée dans votre document, bien que nous ne l'eussions pas lu. Peut-être bien que, pour des raisons historiques, le système à but non lucratif au Canada est celui qui est préférable. Il n'y a toutefois aucune raison d'exclure le modèle à but lucratif, pourvu qu'il y ait des normes.

Ce qui m'a frappé, c'est que beaucoup de conclusions sont fondées sur un examen des institutions américaines. La France, par exemple, a un réseau d'établissements privés qui fonctionnent très bien, d'après ce que nous pouvons en juger. Ils ont des systèmes d'évaluation rigoureux. La Suède a aussi des hôpitaux privés. Du point de vue de l'efficience, ils sont très en avance sur les hôpitaux du réseau public. J'ignore si l'on a fait des études pour jauger la qualité. La Grande-Bretagne compte un certain nombre d'établissements privés qui ne sont pas accessibles au grand public, seulement à ceux qui ont de l'assurance privée. Les régimes en place en Europe sont plus comparables au système canadien.

Il y a environ un an, il y a eu un numéro spécial de Health Affairs sur les soins de longue durée, dans lequel on traitait des problèmes des maisons de soins de santé privés à but lucratif aux États-Unis. La conclusion était que le problème n'était pas tellement lié à l'aspect lucratif, mais plutôt au processus de réglementation. Le processus de réglementation des fournisseurs aux États-Unis est un véritable gâchis. Le Dr Relman, rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, a témoigné devant le comité et a déclaré que les fournisseurs à but lucratif ne sont pas efficients. Il a fini par admettre que le problème tenait davantage à la réglementation qu'à une faille inhérente au fait qu'un établissement est à but lucratif ou non lucratif.

La raison pour laquelle le processus de réglementation est tellement mauvais aux États-Unis tient peut-être aux très puissants groupes de pression qui existent là-bas et au fait que leur système politique peut être tellement plus fortement influencé que ceux des pays européens. Peut-être que la situation américaine est due au fait que leur processus de réglementation n'est pas assez solide.

Nous, au Canada, ne pourrions pas tolérer des situations comme celles que connaissent les Américains, par exemple le petit nombre d'infirmières qu'ils emploient. La grande différence entre des établissements à but lucratif et à but non lucratif se situe au niveau des effectifs, en particulier les infirmières. Les établissements à but lucratif aux États-Unis emploient beaucoup moins d'infirmières. Nous ne tolérerions pas cela ici au Canada. Nous avons la régionalisation. Nous pourrions avoir une bonne supervision et une bonne évaluation.

L'article qui a été publié est important, de l'avis du comité, parce que nous avons adopté une position qui est semblable aux conclusions formulées dans votre document. Nous présenterons notre rapport final en octobre. On pourrait me convaincre de changer d'avis, mais je ne peux pas parler au nom des autres sénateurs. Je vais m'incliner devant les faits. Je me demande si c'est le dernier mot sur la question. Quelle est votre opinion?

M. Ferguson: Ce n'est qu'hier que j'ai lu l'article de Devereaux. Je vais répondre à vos questions dans l'ordre inverse et je traiterai de cet article à la fin.

Il n'y a pas d'étude définitive dans ce domaine, et quiconque s'imagine en avoir fait une ne comprend pas à quel point tout cela est compliqué. Dans l'article dont vous avez parlé, j'ai cité une observation d'un économiste américain spécialisé en santé, Joe Newhouse, qui a dit que l'on ne pourra jamais résoudre à la satisfaction de tous la question de savoir si les fournisseurs privés ou publics sont les meilleurs. Ce qu'il faut faire, c'est mettre en place un système qui comporte les stimulants voulus pour obtenir des soins de qualité, en quantité suffisante et faciles d'accès, peu importe qu'ils soient dispensés par des fournisseurs publics ou privés. En fin de compte, c'est la position que j'adopterais.

Quant au système américain, c'est vraiment un fouillis total. Cela n'a rien à voir avec le fait que les soins sont assurés par le secteur privé. C'est essentiellement attribuable à l'incroyable gâchis de l'assurance dans ce pays.

Il faut voir les choses en face: votre médecin omnipraticien est un fournisseur privé à but lucratif. C'est seulement que nous appelons son revenu des honoraires professionnels plutôt que des profits. Il tire ses revenus des services qu'il fournit. Il gagne son argent en fournissant des services, retranche ses coûts, et empoche l'argent qui reste au bout du compte. S'il était épicier, nous appellerions cela du profit. Comme il est professionnel, nous disons plutôt qu'il s'agit d'un revenu.

Il existe une notion voulant que le système américain soit celui vers lequel nous devons automatiquement nous tourner ou dont nous devons nous rapprocher. Il est certain que nous devons l'examiner parce que nous devons savoir ce qu'il ne faut pas faire. Par contre, ce n'est pas la seule possibilité, comme vous le dites.

Au Japon, plus de la moitié des lits d'hôpitaux se trouvent dans des établissements appartenant à des investisseurs. Ces établissements ressemblent plutôt à des cliniques du type Klein qu'à de véritables hôpitaux complets. Ils appartiennent à des investisseurs. En France, près de 30 p. 100 des lits d'hôpitaux sont privés. L'Australie compte de nombreux hôpitaux privés, quoique pas autant qu'au Royaume-Uni. Ils obtiennent de très bons résultats, en tout cas dans toutes les études sur la qualité dont j'ai pris connaissance, mais il y aura toujours quelque part une nouvelle étude sur la qualité qui contredit les études précédentes.

Je ne crois pas que nous verrons jamais au Canada des hôpitaux privés offrant tous les services comme ceux qu'on trouve aux États-Unis, en Australie ou en Grande-Bretagne, parce que ce serait une grave erreur de mettre en place la structure d'assurance nécessaire pour appuyer des hôpitaux de ce genre.

Soit dit en passant, vous êtes probablement beaucoup plus au courant des détails que bien des gens, mais je me demande combien de gens se rendent compte que seulement 15 p. 100 des hôpitaux américains sont des établissements à but lucratif. Les autres, soit 85 p. 100 des hôpitaux, représentant 88 p. 100 des lits, sont des établissements à but non lucratif, gouvernementaux ou privés. Le préjugé voulant que le système américain soit truffé d'hôpitaux à but lucratif est l'une de ces idées fausses qui circulent et qui causent une distorsion dans le débat sur la politique de santé au Canada.

Ce serait parfaitement faisable pour nous d'avoir des cliniques privées selon le modèle des Suédois, des Norvégiens, des Français et de presque tous les autres pays du monde, des cliniques spécialisées qui vendent leurs services directement à l'assurance-maladie. Elles sont essentiellement payées à l'acte. Cela revient à ce que je disais tout à l'heure au sujet de la rigidité de l'assurance-maladie.

Si nous avons un débat à ce sujet, c'est parce qu'en 1968, nous avons établi un système selon lequel tous les services des médecins dispensés à l'hôpital doivent être rémunérés selon la formule du paiement à l'acte. Tous les autres services hospitaliers, à l'exclusion des médecins eux-mêmes, sont payés à même le budget global de l'hôpital. Cela veut dire que nous n'avons aucune idée de ce que coûtent les services autres que ceux assurés par les médecins. Cela veut dire que nous n'avons aucune idée du montant que nous devrions payer pour un service fourni dans un bureau.

Un thème récurrent dans la littérature médicale depuis plusieurs décennies — c'était déjà le cas quand je travaillais à Santé Canada au milieu des années 70 — est que la tendance naturelle consiste à retirer des services des hôpitaux et à laisser les hôpitaux se concentrer davantage sur les services médicaux intensifs exigeant beaucoup de main-d'oeuvre et d'immobilisations, tandis que les services de moindre envergure seraient transférés vers des cliniques.

Nous ne l'avons pas fait parce que nous n'avons pas en place un système permettant de payer ces services que l'on confierait par exemple à un cabinet d'omnipraticiens. S'il y a pratique médicale en groupes multidisciplinaires, nous n'avons pas un système bien établi pour payer les fournisseurs qui dispensent ces services dans leurs bureaux ou dans leurs cliniques. Si nous avions un tel système, on se ferait beaucoup moins de souci au sujet précisément de la transition qui semble être considérée naturelle partout.

Pour revenir à l'article Devereaux, je signale qu'au départ, je ne fais pas confiance à la méta-analyse, et je me méfie toujours énormément quand on veut réduire une abondante littérature à 12 articles qui se trouvent à correspondre à certains critères de sélection précis. Cela revient à dire que tout article qui ne correspond pas à ces critères de sélection n'a absolument aucune information à offrir, et je n'en crois pas un mot. Il y a des études de diverses qualités et de divers degrés de fiabilité. Quelques-unes n'ont aucune information à offrir. Une méta-analyse comme celle qui a été faite dans l'article Devereaux les élimine purement et simplement.

Je veux aussi signaler que l'on a délibérément exclu les hôpitaux gouvernementaux publics aux États-Unis. Les auteurs soutiennent que c'est parce que nos hôpitaux publics ressemblent beaucoup, du point de vue structurel, aux hôpitaux privés américains à but lucratif parce qu'ils sont dotés de conseils d'administration. Je soutiens que nos conseils d'administration ont la latitude voulue pour gérer leurs hôpitaux seulement dans la mesure où ils agissent d'une manière acceptable aux yeux du gouvernement. Dès qu'ils prennent la moindre décision avec laquelle le gouvernement n'est pas d'accord, c'est la fin de leur pouvoir indépendant.

Nos hôpitaux, même s'ils sont gérés par des conseils d'administration, si l'on s'attarde à ce qu'ils peuvent faire et ce qui leur est interdit, en dernière analyse, ressemblent beaucoup plus aux hôpitaux américains publics qu'aux hôpitaux américains privés à but non lucratif. Je signale en passant que le taux moyen de profits réalisés par les hôpitaux à but lucratif aux États-Unis, d'après un article publié à la fin des années 90 et réalisé à partir de données recueillies depuis le milieu des années 80, était de 5,3 p. 100, et non pas le chiffre de 10 ou 15 p. 100 que l'on avance souvent.

Le taux moyen de profit des hôpitaux à but non lucratif aux États-Unis était de 4,8 p. 100. Un hôpital à but non lucratif, ce n'est pas nécessairement un hôpital qui ne fait aucun profit, c'est plutôt une question de conclure une entente avec le fisc pour n'avoir pas à payer d'impôts sur les profits éventuels.

J'espère que j'ai réussi à ne pas répondre à votre question.

Le sénateur Morin: J'espère que je vais lire tout cela dans une lettre à la rédaction qui sera publiée la semaine prochaine dans CHMA.

M. Ferguson: Je vais attendre d'avoir jeté un coup d'oeil sur les 12 articles. Je dois ajouter que c'est seulement une méta-analyse. Contrairement à ce que l'on a laissé entendre dans certains articles de journaux ou reportages télévisés, les auteurs n'ont pas examiné 38 millions de dossiers de patients. Ils ont lu 12 articles portant sur des études effectuées dans des hôpitaux qui avaient au total enregistré 38 millions de contacts avec des patients.

Les articles en question sont bien connus dans la littérature et j'en ai lu quelques-uns. J'en ai lu d'autres aussi qu'ils ont laissé de côté. Je ne connais pas la totalité des 12 articles et je vais donc les lire avant de m'avancer encore plus loin que je ne l'ai déjà fait. J'en reviens à ce que j'ai dit tout à l'heure: il n'existe rien de tel qu'un article définitif dans ce domaine, peu importe l'attention qu'on peut lui accorder dans les émissions d'information à la télévision.

[Français]

Le sénateur Pépin: Je sais que vous êtes économiste et que tout doit se ramener en cents et en dollars. J'ai lu le document que vous nous avez fait parvenir. Je dois avouer que j'avais l'impression que vous étiez déçu de voir que les infirmières traditionnelles allaient être considérées comme des professionnelles plutôt que de la main-d'oeuvre à bon marché.

Je me rapporte à certains passages de votre document:

Les IP ont un rôle précieux à jouer pour rendre l'assurance-santé plus efficace et nous en donner plus pour notre argent dans le domaine de la santé [...]

Je sais que l'argent est très important, mais j'ai toujours pensé qu'on allait en sciences infirmières ou en médecine parce qu'on voulait s'occuper des gens. Je veux bien qu'on fasse de l'argent. Il faut prendre en considération les revenus et les salaires — vous dites d'ailleurs que les infirmières gagnent moins qu'un médecin —, mais par contre, si vous ajoutez qu'une infirmière gagne 63 000 $ parce qu'elle travaille 40 heures et que le médecin gagne entre 90 000 $ et 130 000 $ parce qu'il travaille 60 heures, on pourrait se demander s'ils ne gagneraient pas le même salaire si l'infirmière travaillait 60 heures.

Il y a une différence entre un médecin et une infirmière. J'ai peut-être eu une mauvaise perception en lisant votre document. J'avais l'impression que, selon vous, de plus en plus d'infirmières prendraient le rôle des médecins de médecine générale et allaient s'ouvrir des cliniques privées.

En tant que bon économiste, comment organiseriez-vous les services de santé? Je connais votre approche en dollars et en cents. Cependant, si vous y mettiez un peu plus de sentiments, comment organiseriez-vous cela sans catégoriser un groupe de main-d'oeuvre à bon marché et l'autre de professionnels?

[Traduction]

La vice-présidente: Je vous signale, pour établir le contexte, que le sénateur Pépin a déjà été infirmière.

Le sénateur Pépin: Infirmière praticienne.

M. Ferguson: Je voudrais dire que l'argent n'a absolument rien à voir avec les sciences économiques. L'économique est une question de répartition des ressources. Quand on blâme les économistes pour les réductions de services réalisées pour faire des économies budgétaires, ce n'est pas notre faute. Pour un économiste, l'efficience, cela veut dire en avoir le plus possible pour son argent, et vous êtes libre de définir comme vous le voudrez ce qu'on doit obtenir pour son argent.

Ce qui nous préoccupe, c'est la répartition des ressources qui permet d'atteindre un objectif particulier en faisant l'utilisation la plus efficiente des ressources en question, parce que toute ressource qui est utilisée de façon inefficiente est une ressource qui n'est pas disponible pour être utilisée ailleurs avec efficience. Voilà le point de vue d'un économiste sur l'efficience et la répartition des ressources.

Au sujet des infirmières praticiennes, j'ai rédigé il y a quelques années pour le centre médical de l'Université du Kansas un rapport sur diverses propositions en vue d'avoir un meilleur accès aux soins primaires dans le Kansas rural, et ils font déjà appel au Kansas à des auxiliaires médicaux plus qu'à des infirmières praticiennes pour étendre l'accès dans ces régions. C'est dans ce contexte que j'ai lu la littérature publiée sur les infirmières praticiennes.

Mon point de vue sur les infirmières praticiennes est qu'elles ne sont pas là pour remplacer les médecins, mais plutôt pour leur servir de complément dans le système. J'ai donné cet exemple pendant un certain nombre d'années dans mes cours d'introduction à la micro-économique. C'est ce que l'on appelle, dans notre jargon d'économiste, l'avantage comparatif. Les médecins ont un avantage comparatif dans certaines catégories de services, les infirmières praticiennes ont un avantage comparatif dans d'autres, et l'on utilise les ressources de la façon la plus efficiente si l'on permet à chacun de travailler dans le domaine où il jouit d'un avantage comparatif.

Je n'envisage pas que les infirmières praticiennes remplacent les médecins, parce qu'il y a toujours ces 30 p. 100 de cas qui se présentent dans les cabinets de médecin. Je ne suppose pas automatiquement qu'une infirmière praticienne est plus encline qu'un médecin à aller travailler dans une région rurale et isolée. Au Kansas, ils utilisent des auxiliaires médicaux qui travaillent de façon quasiment autonome dans certaines localités du Kansas rural. Ils doivent être supervisés par un médecin, mais celui-ci n'est pas nécessairement sur place. La supervision peut se faire à distance, par la télémédecine. C'est une façon d'obtenir des services de soins primaires de base dans le Kansas rural.

Les auxiliaires médicaux peuvent gagner presque autant qu'un médecin. La différence s'explique par les différences dans les services offerts. Je ne sais trop si vous êtes contente ou mécontente de m'entendre dire que les infirmières praticiennes s'attendraient à être payées le même salaire que les médecins si elles offraient les mêmes services. C'est ce qui est arrivé dans un régime public qui ressemble beaucoup au nôtre, en Nouvelle-Zélande. Il y a une tradition ancrée de plus longue date qui consiste à faire beaucoup plus appel à des sages-femmes comme dispensatrices des soins de maternité primaires.

Au début des années 90, le gouvernement de Nouvelle-Zélande a défini la notion de dispensateur de soins de maternité primaires, a introduit un barème de rémunération pour les fournisseurs de tels services et a décrété que certains honoraires seraient versés pour certains services précis, peu importe que le dispensateur soit médecin ou sage- femme.

Je ne m'oppose nullement à cela. Je dis simplement que, dans un marché libre et compétitif, le montant que l'on paye annuellement aux infirmières praticiennes, en comparaison du montant que l'on paye aux médecins, sera proportionnel à leur productivité relative. Sur le plan de la répartition efficiente des ressources, je crois que c'est une bonne chose.

[Français]

Le sénateur Pépin: Je suis d'accord avec votre approche très pratique et concise. C'est peut-être parce que je fais partie d'une génération où les gens qui choisissaient les sciences infirmières ou la médecine y mettaient un peu plus de sentiments.

Je vous trouve plutôt pratique et peut-être un peu cynique. J'ai encore des choses à apprendre.

[Traduction]

M. Ferguson: Cela me rappelle la définition que donnait Oscar Wilde d'un économiste: c'est quelqu'un qui connaît le prix de toute chose et la valeur de rien. Je voudrais signaler que si je suis un économiste cynique, mon père était chirurgien dans le Nouveau-Brunswick rural avant la création de l'assurance-maladie.

Le sénateur Callbeck: Dans notre dernier rapport, nous avons recommandé que l'on accorde un délai maximum pour chaque acte médical. Une fois ce délai passé, si le patient n'a toujours pas reçu le service en question, le gouvernement doit payer la facture pour qu'il puisse aller se faire soigner dans une autre province ou à l'étranger.

Professeur Ferguson, vous avez dit que cela a été couronné de succès dans seulement quelques rares cas. Je voudrais entendre l'opinion des deux témoins à ce sujet. Croyez-vous que c'est un modèle qui peut être implanté avec succès au Canada? Si non, pourquoi pas?

M. Ferguson: Cette méthode a été un succès dans les pays où c'était intégré à un processus global de changement des incitatifs. Cela a marché en Suède et en Norvège. On a aussi changé le mode de financement des hôpitaux. On les a récompensés pour accélérer le traitement des patients, plutôt que de les récompenser pour garder les patients sur des listes d'attente, comme c'était effectivement le cas en Norvège.

La Suède avait un problème semblable au nôtre en ce sens qu'ils étaient aux prises avec des patients qui monopolisaient des lits d'hôpitaux, c'est-à-dire qu'il n'était pas vraiment nécessaire de les hospitaliser du point de vue strictement médical, mais qu'on n'avait nulle part ailleurs où les mettre. La Suède a également apporté des changements à la façon dont ces patients sont traités.

Je signale que nous avons déjà des mesures semblables en place chez nous. Le Nouveau-Brunswick, par exemple, a récemment conclu une entente avec des centres de traitement du cancer du Maine, de sorte que tous ceux qui attendaient depuis trop longtemps sur les listes d'attente de traitement du cancer au Nouveau-Brunswick pouvaient aller se faire soigner au Maine. Ce programme a été supprimé récemment. L'explication qu'on a donnée est qu'il n'était plus nécessaire. Je comprends que bien des gens ne voulaient pas déménager du Nouveau-Brunswick au Maine pour aller recevoir des traitements contre le cancer. La Colombie-Britannique a utilisé un système semblable pour la chirurgie cardiaque. Ce n'est pas nouveau au Canada. C'est simplement que cela a été appliqué de façon plutôt ponctuelle dans le passé.

Le Danemark a introduit des garanties quant aux délais d'attente. À chaque fois que la majorité des comtés commençaient à se trouver en défaut de garantie, les Danois laissaient tomber la garantie sans en souffler mot. Le Royaume-Uni avait introduit des garanties au départ pour certains services et certaines pathologies. Les Britanniques ont constaté que les patients qui se trouvaient favorisés parce que leur pathologie figurait sur la liste recevaient des traitements plus rapidement que les patients qui n'étaient pas ainsi favorisés, même si ces derniers étaient plus malades.

Le gouvernement Blair a alors introduit une garantie généralisée quant aux délais d'attente. À la suite d'un rapport déposé par l'équivalent britannique de notre vérificateur général, les directeurs généraux de quatre des principaux hôpitaux britanniques viennent tout juste d'être, sinon congédiés, du moins forcés de démissionner, parce qu'ils avaient falsifié leurs données sur les listes d'attente.

C'est une bonne idée. Ce n'est pas une panacée. Comme pour n'importe quoi d'autre, je ferais très attention à la façon dont la mesure est fignolée dans les détails.

Le sénateur Callbeck: Le Dr Wilson a témoigné hier et nous a parlé du Réseau de santé familiale de l'Ontario. Je voudrais avoir votre opinion là-dessus. Pensez-vous que c'est un modèle favorable qui pourrait être appliqué partout au Canada et que nous devrions l'envisager sérieusement?

M. Ferguson: Je ne sais absolument pas de quoi il s'agit. Je suis désolé.

Le Dr Hutchison: Je connais le modèle du Réseau de santé familiale de l'Ontario. Je crois que c'est un modèle très limité qui reflète le processus par lequel il a été négocié: des négociations bilatérales entre le gouvernement et l'Association médicale de l'Ontario. Aucun intervenant non médecin n'a participé à la discussion. C'était des négociations privées, derrière des portes closes.

Bien qu'il comporte certains éléments intéressants, c'est un modèle plutôt traditionnel. On a changé le mode de financement, mais pas grand-chose d'autre. Chose certaine, ce modèle ne donne pas beaucoup de possibilités aux fournisseurs de soins pour ce qui est de mettre au point et d'évaluer divers arrangements faisant appel à des dispensateurs non médecins comme des infirmières praticiennes, travailleurs sociaux, sages-femmes, et cetera. C'est un modèle axé sur le médecin.

À mes yeux, ni l'aspect financement de ce modèle, ni le modèle en général ne valent qu'on s'en inspire pour établir un régime universel. Ce sera intéressant à suivre. Cela pourrait évoluer de façon positive. J'en reviens toutefois à ce que je disais au sujet des failles dans le processus. Si nous ne mettons pas au point des processus de planification de l'innovation faisant appel à tout l'éventail des intervenants compétents, nous nous retrouverons probablement avec des créatures assez étranges.

Le sénateur Callbeck: Quand vous parlez de mode de financement, voulez-vous dire la méthode par laquelle les médecins sont payés?

Le Dr Hutchison: Oui.

Le sénateur Morin: Je m'étonne de vous entendre dire cela. C'est la première fois au Canada que des médecins ont accepté de faire partie d'une organisation dont le principal élément de financement sera la capitation. Je sais que c'est un régime mixte. Mais vous avez commencé par dire que cela devrait se faire de façon graduelle.

L'introduction d'autres professionnels pose des problèmes. Mais c'est la première étape. Le Dr Wilson a admis sans réserve que ce n'était pas la situation idéale. Nous lui avons posé la question au sujet des infirmières praticiennes, et elle nous a dit que nous devrions procéder une étape à la fois et nous pencher l'année prochaine sur le rôle des infirmières praticiennes. Elle nous a dit que dorénavant, on fera l'inscription des clients, on aura accès aux dossiers médicaux électroniques, à des outils électroniques de prise de décisions, et les patients seront soignés 24 heures sur 24 et sept jours sur sept. Je m'étonne de vos critiques.

Le Dr Hutchison: Il n'y a aucune raison de ne pas avoir introduit l'inscription universelle des clients. Il n'est pas nécessaire d'être payé par capitation pour cela. Il n'est pas nécessaire non plus d'instaurer le paiement par capitation ou un quelconque mécanisme de financement pour établir des dossiers médicaux électroniques, les soins assurés 24 heures et sept jours, ou un service de conseils par téléphone. Tous ces éléments auraient pu être introduits de façon beaucoup plus généralisée sans être liés à un quelconque mécanisme de financement.

Des modes de financement mixte peuvent être attrayants pour les médecins et peuvent offrir une certaine souplesse permettant différentes approches organisationnelles. Je pense toutefois que l'impact du mode de financement et de rémunération sur le comportement des fournisseurs a été grandement exagéré. Il faut s'attarder davantage à des changements dans la pratique organisationnelle et la prestation des soins qui auront un impact sur la qualité des soins, plutôt que de s'enferrer dans des discussions interminables sur les mécanismes de paiement.

Le sénateur Morin: À part l'absence d'infirmières praticiennes, quelle est votre principale critique du système actuel?

Le Dr Hutchison: Certaines de ces innovations auraient pu être introduites dans l'ensemble du système. L'inscription des patients aurait pu se faire de façon universelle.

Le sénateur Morin: De tous les patients en Ontario?

Le Dr Hutchison: Bien sûr. Les médecins seraient très heureux de travailler avec un dossier médical électronique si cela leur donnait des outils utiles pour fournir des soins de qualité aux patients.

J'en reviens à ce que je disais. Nous devrions décloisonner ces modèles et poser la question: «Quelles sont les innovations qui, si elles étaient introduites dans l'ensemble du système, seraient utiles, de l'avis général, et permettraient de favoriser l'atteinte des objectifs en matière de santé?»?tf="Times">Le fait d'associer la réforme à un modèle particulier de financement entrave l'acceptation des médecins.

C'est bien beau que l'Association médicale de l'Ontario l'ait accepté, mais jusqu'à maintenant, que je sache, un seul réseau de santé familiale a été approuvé. Nous ne sommes pas sûrs que 80 p. 100 des gens seront attirés par ce modèle, comme le gouvernement l'espère. Nous pourrions faire des progrès plus importants que ceux qui ont été faits par cette innovation. J'en suis toutefois content. Je pense que le mode de financement est beaucoup plus créateur que tout autre régime de financement proposé auparavant. Ce que je crains, c'est qu'on ait associé le tout à d'autres éléments qui pourraient être mis en oeuvre de façon beaucoup plus généralisée s'ils étaient dissociés d'un mode de paiement précis.

Le sénateur Fairbairn: Comme nous sommes un groupe formé de législateurs, je voudrais m'attarder à la Loi canadienne sur la santé. Le Dr Hutchison a fait remarquer que nos soins primaires continuent d'être conditionnés par ce que vous appelez «l'héritage de politiques», dont l'un des éléments les plus puissants est la Loi sur l'assurance- maladie. M. Ferguson a fait remarquer que, même si le monde de la médecine a changé considérablement entre 1964 et 1968, les éléments de base de la loi n'ont pas changé.

Docteur Hutchison, vous avez dit dans ce passage sur l'environnement de politiques qu'à votre avis, la façon dont l'intégralité énoncée dans des dispositions de la Loi canadienne sur la santé a été définie en pratique, a limité l'innovation dans la réforme des soins de santé primaires. Je pense que la loi stipule qu'il faut assurer une rémunération raisonnable aux médecins, mais n'exige pas que ceux-ci soient payés à l'acte.

Nous avons entrepris une étude et, à un moment donné, nous devrons tirer des conclusions. Je voudrais que nos deux témoins, premièrement, nous parlent de divers modes de rémunération des médecins, par exemple la capitation ou bien une formule mixte, dans l'optique de la Loi canadienne sur la santé.

Deuxièmement, est-ce que l'un ou l'autre d'entre vous croit que le temps est venu de changer les principes mêmes de la Loi canadienne sur la santé? C'est une question qui touche de très près le domaine dans lequel nous travaillons, parce que la population canadienne considère que cette loi représente une certaine protection. Peut-être qu'il y aurait moyen de l'améliorer. Si l'on décidait de s'attaquer à cette tâche, cela déclencherait une cascade d'événements politiques explosifs qui pourraient déboucher sur un monde nouveau et merveilleux ou bien sur un terrible gâchis.

Pourriez-vous nous donner votre opinion là-dessus, docteur Hutchison, en particulier dans l'optique de ce que vous dites dans votre mémoire.

Le Dr Hutchison: Au sujet du mode de rémunération, je vous recommande de lire le document que je vous ai fait parvenir en même temps que mon mémoire. On y présente de façon assez détaillée les faits relativement aux répercussions de diverses méthodes de paiement des médecins.

Quant aux contraintes de la Loi canadienne sur la santé en ce qui a trait à la rémunération des médecins, il n'y a aucune raison d'envisager d'autres formes de rémunération que le paiement à l'acte. Ce que je voulais dire, quand j'ai parlé de l'héritage des politiques, c'est que, dans une certaine mesure, l'État et la profession médicale ont conclu un marché à l'époque où l'on a créé l'assurance-maladie, les médecins se réservant un droit de regard sur le mode de rémunération, de sorte que les gouvernements avaient implicitement l'obligation de s'entendre avec les médecins en ce qui a trait aux mécanismes de rémunération. Ce n'est pas tellement la loi elle-même, mais plutôt le fait que cette loi découle d'une sorte de contrat fondamental conclu dans les années 60, quand l'assurance-maladie a été créée, d'abord en Saskatchewan et ensuite dans l'ensemble du pays.

Pour ce qui est de rouvrir la Loi canadienne sur la santé, vous avez magnifiquement résumé l'affaire. Cela dépend de ce que vous aimeriez faire. Certains voudraient rouvrir la loi pour réduire le rôle des services publics, en particulier pour le financement; d'autres veulent au contraire étendre davantage le rôle fédéral en matière de financement et le rôle plus général et implicite qui consiste à influencer l'évolution du régime d'assurance-maladie, cette influence allant de pair avec le financement plus généreux. En fin de compte, c'est un calcul politique qu'il faudra faire. Certains, dont je suis, voudraient que l'on étende davantage la portée de l'assurance-maladie de manière à assurer non seulement les services des médecins et des hôpitaux, mais aussi d'autres secteurs qui prennent de plus en plus d'importance.

Le sénateur Fairbairn: Vous faites allusion à des dossiers comme les soins à domicile?

Le Dr Hutchison: Des dossiers comme les soins à domicile et l'assurance-médicaments. Je pense que bien des gens s'inquiètent et trouvent qu'il y a des risques à rouvrir cette loi. Le résultat pourrait être le contraire de ce que l'on recherche, c'est-à-dire qu'au lieu d'étendre la portée, on pourrait se retrouver avec une réduction du financement public et de la gestion publique du régime d'assurance-maladie. J'ignore comment cette décision sera prise.

M. Ferguson: De la façon dont la Loi canadienne sur la santé a été appliquée, je pense qu'elle a été catastrophique. En partie parce que sa formulation est vague, elle a été utilisée quasiment comme une menace pour bloquer toute expérimentation et empêcher les provinces de mettre à l'essai des solutions différentes pour la prestation des soins de santé. Je ne pense pas que les principes de base de la loi empêchent de mettre à l'essai des mécanismes de rémunération différents.

Ce dont nous avons vraiment besoin, puisqu'il est question de rouvrir la Loi canadienne sur la santé, c'est de revenir sur la question de ce qui constitue vraiment des services médicalement nécessaires, expression qui nous a causé des ennuis sans fin depuis le début de l'assurance-maladie. Si l'on envisage de faire de la Loi canadienne sur la santé une sorte de loi cadre englobant les soins à domicile, l'assurance-médicaments et d'autres activités, nous devons réfléchir à toute la question du mécanisme par lequel on décide quels soins de santé sont assurés. À l'heure actuelle, c'est l'endroit où les services sont dispensés qui détermine s'ils sont assurés ou non. Vous avez tous entendu parler du cas des patients qui obtiennent des médicaments gratuitement pendant qu'ils sont à l'hôpital, mais qui doivent les acheter quand ils retournent à la maison, ce qui les oblige souvent à faire des séjours à l'hôpital plus longs que nécessaire.

En ayant à l'esprit le cas de ces patients, nous devons reconsidérer toute la question de savoir quels soins de santé doivent être payés à même les deniers publics et lesquels doivent être assumés par les particuliers. Au fil des années, nous avons fait ce choix de façon peu systématique. Si vous voulez provoquer une véritable explosion, je vous invite à vous inspirer du modèle de l'Oregon pour décider de ce qui doit être assuré.

La Loi canadienne sur la santé est rédigée de façon trop vague, ce qui est mauvais à la fois pour l'atteinte des objectifs de la loi et pour le régime d'assurance-maladie. Je pense qu'il faut définir certains termes dont le sens peut varier selon les gens, le plus évident étant sans doute l'expression «médicalement nécessaire».

Le sénateur Keon: Je vous ramène à l'aspect économique de la réforme des soins primaires. Il semble que nous soyons dans un dilemme. Nous nous butons à la perception, qui est en fait devenue une règle fondamentale, voulant que si un projet de réforme des soins primaires ne présente pas d'avantages immédiats en termes d'économie et de réduction des coûts, cela devient impossible. En conséquence, on a évacué toute possibilité de mettre en place un réseau d'établissements de santé interdépendants qui pourraient prendre le relais des hôpitaux et fournir de nombreux services, à mon avis, à une fraction de ce que ces services coûtent actuellement dans les hôpitaux. Nous sommes liés par une série de règles rigides décrétées par les provinces, ce que je peux comprendre parce qu'elles sont aux prises avec de terribles difficultés financières, et tout établissement qui n'est pas conforme à ces règles n'a pas droit au titre d'hôpital et encourt donc les foudres des autorités s'il ose héberger un patient.

On ne nous a pas fourni de cadre structurel qui permettrait l'évolution des soins primaires dans le sens de ce que vous proposez, docteur Hutchison. Je pense que l'obstacle est de nature économique. Peut-être que nous avons eu peur de dire carrément: ceci va nous coûter au départ; cette mesure pourrait avoir des conséquences à long terme; ce sera certainement plus facile et beaucoup mieux pour les patients si nous faisons telle ou telle chose. Je vous invite à commenter cet aspect.

Le Dr Hutchison: Je conviens avec vous que l'innovation doit être liée à une évaluation rigoureuse, parce qu'il arrive souvent que nous ignorons au départ si une mesure quelconque permettra vraiment d'atteindre les objectifs que nous fixons. Souvent, quand nous faisons des changements, nous ne mettons pas en place le mécanisme d'évaluation rigoureuse qui nous permettrait d'apporter des corrections si tout ne va pas comme prévu, de mettre de côté les innovations qui ont échoué, et de renforcer au contraire celles qui sont couronnées de succès.

Je pense que nous devons adopter une attitude différente pour l'élaboration des politiques, une attitude qui laisse la place à l'innovation, pourvu qu'elle s'accompagne d'une évaluation rapide et de grande qualité, afin que l'on puisse tirer la leçon de ces expériences.

Nous passons beaucoup de temps à discuter à l'avance des effets éventuels d'un changement proposé, au lieu de dire: «Eh bien, mettons cela à l'essai, mais faisons-le d'une manière judicieuse dans l'utilisation des ressources.» S'il s'agit d'une innovation risquée et pleine d'incertitude, il faut procéder sur une petite échelle et dans des conditions contrôlées, en évaluant soigneusement à la fois le processus de mise en oeuvre et les résultats obtenus.

Si l'on a au contraire de très solides arguments indiquant que la mesure proposée sera efficace, on peut l'introduire sur une plus grande échelle, mais toujours associée à une évaluation efficace. Par contre, si nous voulons vraiment du changement, nous devons être disposés à investir dans le changement, au lieu d'essayer de trouver des solutions bon marché, par exemple en retouchant les mécanismes de paiement et en espérant que tout nous tombera tout cuit dans le bec, sans qu'on ait à dépenser de l'argent.

Je ne sais pas si le climat financier a suffisamment changé pour que les décideurs soient prêts à le faire. Il me semble que d'après les derniers sondages, la santé est prioritaire aux yeux du public, qui accepterait donc que l'on augmente les impôts consacrés à la santé. L'obstacle qui bloque les investissements en santé est en partie d'ordre financier, mais en partie idéologique. Ce qui semble vraiment compter aux yeux des décideurs, c'est le contrôle des coûts, pas même l'efficience, parce que l'efficience, c'est autre chose que de simplement enrayer l'augmentation des coûts. C'est difficile de soulever l'enthousiasme du public et des fournisseurs de soins de santé quand, du point de vue des valeurs sociales, le changement semble être dicté par un objectif assez mesquin.

M. Ferguson: Je reconnais que nous avons à l'heure actuelle un système beaucoup trop rigide qui ne permet pas l'expérimentation sur une grande ou une petite échelle. Ce dont nous avons vraiment besoin, c'est d'une plus grande souplesse dans le système plutôt que de projets pilotes, bien que tout changement introduit grâce à cette souplesse doit être soigneusement évalué.

Je voudrais revenir sur quelque chose d'autre que vous avez mentionné presqu'en passant, nommément le rapport coût-efficacité. Je signale que l'aspect efficacité, si l'on s'y prend bien, pourrait inclure beaucoup d'aspects mettant en cause le bien-être subjectif des patients, pas seulement des résultats purement médicaux. Les patients sont beaucoup plus heureux s'ils peuvent se faire soigner à domicile, au lieu d'être obligés de rester à l'hôpital.

Cet aspect devrait compter dans la mesure de l'efficacité, dans l'optique des objectifs généraux du système. On entend souvent le terme «intervenant» dans ce débat. Il y a un intervenant qui compte pour beaucoup dans le système de soins de santé, et c'est le patient.

Au sujet du contrôle des coûts, nous avons perdu de vue la distinction entre les coûts à long terme et les coûts à court terme. Beaucoup de propositions de réforme que l'on avance de part et d'autre se butent à une fin de non-recevoir parce qu'elles augmenteraient nos coûts à court terme, même si elles permettraient de réaliser des économies à long terme. Je crois que c'est le cas des soins à domicile.

Je pense que vous avez entendu des chiffres selon lesquels il en coûte 400 $ par jour pour soigner un patient à l'hôpital et environ 80 $ par jour pour soigner le même patient à la maison. Ces chiffres n'ont aucun sens. Pour aboutir à ce chiffre de 400 $ par jour, on prend le coût total de l'hospitalisation et l'on divise par le nombre de jours-patients. Un patient qui est admissible aux soins à domicile n'utilise pas 400 $ de ressources pendant qu'il est à l'hôpital, il en utilise probablement 80 $. Si on le fait passer de l'hôpital à un programme de soins à domicile, il continuera d'utiliser les mêmes 80 $ de ressources.

L'idée est de faire sortir plus vite les gens moins malades et de faire rentrer plus vite les gens plus malades. Le patient plus malade exige plus de traitements et plus de ressources, c'est-à-dire qu'il est plus coûteux. Si l'on établit un programme de soins à domicile qui permet aux malades de recevoir leur congé de l'hôpital plus vite, et si l'on ne ferme pas les lits d'hôpitaux ainsi dégagés mais qu'on les utilise plutôt pour faire entrer plus vite à l'hôpital d'autres malades, le coût total des hôpitaux va augmenter. C'est une augmentation de coûts à court terme. À long terme, il y aura une utilisation plus efficiente des hôpitaux. Comme la population vieillit, plus on peut utiliser de façon efficiente les lits d'hôpitaux, moins il faudra construire d'hôpitaux. Un nouveau lit coûte en effet 400 $ par jour parce que son coût total doit être comptabilisé d'une manière ou d'une autre.

Si l'objectif que vous recherchez en mettant en place un programme de soins à domicile, par exemple, est de réaliser des économies à court terme, vous n'atteindrez pas cet objectif. Il y aura des économies de coûts, mais à long terme seulement. À moins que l'on dise très clairement qu'il s'agit d'un investissement, êtes-vous disposé à dépenser maintenant pour économiser à l'avenir? Si l'on décrète que «nous ne pouvons pas dépenser un sou de plus demain que ce que nous dépensons aujourd'hui», alors on va exclure et rater énormément de possibilités d'investissement prometteuses.

Le Dr Hutchison: J'irais encore plus loin. Il ne s'agit pas toujours d'investir aujourd'hui pour économiser à l'avenir, il faut parfois investir aujourd'hui pour obtenir de futures améliorations au chapitre de la santé et du bien-être. Peut- être bien que nous dépensons plus, non seulement parce que nous voulons faire des économies à l'avenir, ou peut-être en dépit du fait que nous ne ferons pas d'économies, mais parce que, en tant que société, nous décidons qu'il vaut la peine d'investir dans une meilleure santé et un plus grand bien-être, même s'il en résulte une augmentation des coûts. On dirait qu'à notre époque, ce n'est pas acceptable de présenter une dépense comme un investissement dans la santé, par opposition à une dépense qui permettra d'économiser de l'argent tout de suite ou l'année prochaine. C'est démoralisant pour ceux qui travaillent dans le secteur des soins de santé de toujours se buter à cette attitude qui semble généralisée.

M. Ferguson: Je suis absolument d'accord là-dessus. À l'avenir, nous voudrons dispenser des services de plus en plus nombreux pour rehausser la qualité de la vie au chapitre de la santé, défini de façon très générale. Nous devons profiter dès maintenant des possibilités d'investissement qui nous permettront, même si elles entraînent une augmentation des coûts à long terme, d'obtenir des résultats appréciables en termes d'amélioration de la santé et de la qualité de la vie à l'avenir.

Le Dr Hutchison: À un coût raisonnable.

Le sénateur Keon: Monsieur Ferguson, je voudrais revenir sur un point auquel je vous invite à réfléchir. Je suis actuellement directeur général d'un hôpital. Hypothétiquement, il pourrait être possible de réduire le coût de l'hospitalisation, mais c'est un fait que l'on ne peut pas réduire les coûts en deçà d'un certain niveau en milieu hospitalier, à cause de la syndicalisation, de l'assurance de la qualité, et cetera. Je voudrais que l'on approfondisse les arguments économiques mettant en évidence les économies énormes que je crois possible. Les économies sont une excellente source de motivation pour les établissements de santé, surtout les plus petits qui ont la souplesse voulue pour résoudre ce dilemme, par opposition aux grands hôpitaux.

M. Ferguson: Les petits établissements spécialisés — je pense que c'est un argument qui a déjà été présenté au comité — peuvent réaliser des gains grâce à la spécialisation, tandis qu'un grand hôpital à vocation plus générale est en difficulté à ce chapitre. En principe, c'est une bonne solution, parce que plus on peut réaliser des gains d'efficience à même les ressources existantes, mieux c'est.

Dans le passé, nous avons mis du temps à introduire beaucoup de ces éléments, surtout parce que notre formule de financement ne le permettait pas. À l'époque du partage des coûts, de telles mesures ne pouvaient s'inscrire dans des programmes de partage des coûts, de sorte que les patients devaient rester à l'hôpital. De nos jours, nous finançons les programmes différemment, selon la source du traitement, et il n'est pas dans l'intérêt de l'administrateur d'hôpital de donner nécessairement leurs congés aux patients, parce que son budget n'augmente pas nécessairement proportionnellement à la gravité accrue des cas hospitalisés, par exemple parce qu'il aurait mis en place un programme de convalescence externe pour remplacer les convalescents par des malades nécessitant plus de soins.

Sur le plan économique, tout cela revient à l'efficience avec laquelle nous utilisons nos ressources, l'efficience étant définie en termes d'amélioration globale du mieux-être et non pas seulement en fonction de la réduction des dépenses.

La séance est levée.