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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 59 - Témoignages


OTTAWA, le lundi 3 juin 2002

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 9 heures pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Honorables sénateurs, nous poursuivons aujourd'hui nos discussions sur la réforme du système de soins de santé au Canada. Aujourd'hui nous allons aborder les méthodes de financement du système de soins. Le comité s'est déjà penché sur la question des recettes fédérales additionnelles lors d'autres audiences et a adopté la position que ces recettes seront nécessaires. La question qui se pose maintenant est celle-ci: Si de l'argent frais du fédéral est nécessaire, quels seraient les moyens les plus appropriés pour réunir ces fonds? De quelle façon les Canadiens devraient-ils apporter leur contribution aux recettes pour que le gouvernement fédéral puisse sensiblement augmenter son financement du système canadien de soins de santé? L'objet de cette table ronde est de présenter au comité et à l'ensemble des Canadiens une série d'options qui permettront de réunir des fonds fédéraux additionnels à l'intention du système de soins de santé.

Nous accueillons ce matin un groupe d'experts venant de tous les coins du pays, à savoir Mme Raisa Deber, M. Robert Evans, M. Walter Robinson, M. Paul Darby et M. David Kelly.

M. Paul Darby, directeur, Prévisions économiques, Conference Board du Canada: Le Conference Board du Canada est certainement d'accord avec le comité sénatorial pour conclure que le niveau de financement actuel du système de soins au Canada n'est pas suffisant. Nous avons préparé pas mal de prévisions des dépenses sanitaires d'ici à l'an 2020, en essayant de prévoir un peu quels seraient les budgets provinciaux et fédéral. Nous avons conclu qu'au cours des 20 prochaines années, des pressions considérables s'exerceront sur le système canadien de soins de santé.

Nous tenons à vous signaler que ces pressions ne vont pas s'exercer dans 20 ans seulement; elles ont pour résultat de comprimer les budgets provinciaux également. Sur le plan des dépenses sanitaires réelles par habitant au niveau provincial, nous avons constaté qu'en 1998 ces dépenses correspondaient déjà au maximum atteint en 1992. La réduction des dépenses sanitaires pendant les années 1990 semble correspondre de plus en plus à une petite déviation de cette tendance importante à la hausse. Entre 1996 et 2001, les dépenses sanitaires réelles par habitant ont augmenté de 4,4 p. 100 par année au Canada. C'est énorme. Nous avons largement dépassé le sommet atteint en 1992.

Mais malgré ces hausses considérables des dépenses sanitaires réelles par habitant — et j'insiste encore une fois sur le fait qu'il s'agit de dépenses «réelles par habitant» — et le fait que selon des mesures économiques normales, nous devrions nous attendre à un niveau de prestation des services beaucoup plus élevé, les gens semblent toujours croire que le système est insuffisant, comme l'indiquent d'ailleurs les divers sondages effectués. En même temps, quand on fait l'analyse des résultats des sondages — et le Conference Board attache pas mal d'importance aux sondages touchant les valeurs qui sont menés auprès de la population canadienne — il semble bien clair que les citoyens considèrent le système de soins de santé comme une grande priorité et ne veulent pas qu'on perturbe son bon fonctionnement.

Nous estimons que, face à ces pressions, les administrations provinciales continuent de prêter beaucoup d'attention au système de soins. Au Conference Board, nous craignons justement que cela les empêche d'investir dans d'autres secteurs. S'agissant, par exemple, de dépenses provinciales engagées entre les budgets de 1999-2000 et 2001-2002 — soit une période de trois ans — l'on constate que 63 p. 100 des hausses ont servi à financer le système de soins, par opposition à 20 p. 100 pour l'éducation. La situation s'aggrave encore davantage lorsqu'on examine les budgets de 2001-2002 et 2002-2003, où 80 p. 100 des hausses enregistrées au niveau des dépenses provinciales ont servi à financer les soins de santé au cours de ces deux années. Pour certaines provinces, comme la Colombie-Britannique, la seule façon de financer de telles hausses consistait à réduire les dépenses dans d'autres secteurs. Voilà donc un problème qui commence à faire surface. Ce n'est pas quelque chose qui va se passer dans 20 ou même dans 10 ans. Disons que les dépenses sanitaires commencent à représenter un fardeau permanent pour les provinces.

En résumé, la position du Conference Board en ce qui concerne la façon d'assurer le financement du système de soins au cours des 30 prochaines années a tendance à favoriser le recours accru aux taxes de consommation, comme la TPS. À notre avis, il faut essayer d'éviter des taxes et impôts qui touchent le travail, c'est-à-dire l'impôt sur le revenu et les charges sociales. Pour nous, les taxes de consommation auraient sans doute l'effet démobilisateur le moins important de toutes les options qu'on pourrait envisager en matière de fiscalité. Il faut aussi à notre avis éviter l'impôt sur le capital, puisque ça décourage l'investissement. D'autres experts ici présents seraient peut-être mieux placés que nous pour se prononcer sur la question. En ce qui nous concerne, il faut envisager d'imposer une charge spécifique pour les soins de santé, comme celle qui existe déjà pour l'assurance-emploi, le Régime de pensions du Canada et le Régime des rentes du Québec, soit le RPC/RRQ. Nous souhaitons qu'il y ait une corrélation directe entre l'impôt et les dépenses engagées au titre des soins de santé, dans l'espoir que ce type d'impôt soit beaucoup plus facile, sur le plan politique, à faire accepter par la population. Il s'ensuit, toutefois, que si le fédéral optait pour ce genre d'impôt sélectif, les administrations provinciales devraient reconnaître qu'elles auraient moins de marge de manoeuvre pour ce qui est de décider de l'utilisation des recettes fiscales qui en découleraient.

M. Robert G. Evans, Département des sciences économiques et Centre pour la recherche sur les services et les politiques sanitaires, Université de la Colombie-Britannique: Honorables sénateurs, M. Darby a très bien présenté le sujet, à mon avis. Pour moi, les faits ne démontrent pas le bien-fondé de sa position, à savoir que le système actuel n'est pas viable. Je constate au contraire que la proportion du revenu national consacrée aux soins médicaux au Canada en 2001 est identique à celle observée en 1975, soit environ 4,2 p. 100. Les arguments invoqués par ceux qui plaident la non- viabilité du système découlent d'autres intérêts, et M. Darby a très bien expliqué, au nom du Conference Board, en quoi consistent ces intérêts. Ils ont également été très bien définis dans un éditorial énergique rédigé par M. Conrad Black après les dernières élections fédérales dans lequel il exprimait son mépris pour le Canada et tout ce qui est Canadien, et notamment le fait que les gouvernements canadiens «prennent l'argent de ceux qui en gagnent et le donnent à ceux qui n'en gagnent pas». Ce qu'il dit est vrai, à condition d'éliminer le mot «gagne», car c'est exactement ça que font les gouvernements modernes: ils prennent l'argent de ceux qui ont un revenu plus important soit pour le donner à ceux qui n'en ont pas, soit pour acheter des services en leur nom.

L'assurance-santé correspond à un programme majeur — qui représente une dépense de 46 milliards de dollars, soit presque 5 p. 100 du revenu national — et c'est exactement ça qu'elle fait. Ce programme est financé à partir des impôts, impôts qui sont plus importants chez les personnes à revenu élevé, et ces recettes fiscales servent à acheter des services pour l'ensemble de la population. Cependant, les habitants à plus faible revenu ont davantage recours aux services. Par conséquent, il s'agit d'un programme de redistribution. La proposition de M. Black, qui a l'appui d'une forte majorité, même si peu de gens l'ont exprimée en termes si explicites, est directement anti-égalitaire. C'est une proposition inégalitaire qu'on pourrait appeler la «proposition Black», si vous voulez. Elle consiste à modifier la structure du régime fiscal et des programmes en général pour prévoir que les citoyens à revenu élevé transfèrent moins de leurs revenus aux citoyens à faible revenu.

Si tel est votre objectif — objectif qui a l'appui général des salariés à revenu élevé au Canada, même si M. Conrad Black est le seul à avoir voulu l'admettre ouvertement, il y a deux façons de l'atteindre: modifier la structure du régime fiscal, qui repose sur une formule proportionnelle ou légèrement progressive à l'heure actuelle, pour la rendre plus régressive.

Voilà ce qu'ont fait l'Alberta et la Colombie-Britannique. Ils ont réduit les impôts sur le revenu et augmenté la capitation — et par «capitation», j'entends les primes d'assurance-santé, puisqu'il s'agit de taxes par habitant. Ces dernières, sauf aux niveaux inférieurs, ne tiennent pas compte du revenu des particuliers.

En passant d'un impôt à une forme de capitation, soit une prime d'assurance-santé, on procède à un transfert de revenus depuis les habitants à revenu faible et moyen à ceux qui ont le revenu le plus élevé. Le débat actuel sur les avantages et les inconvénients des primes d'assurance-santé par opposition aux impôts directs au niveau fédéral s'articule autour du fait de savoir combien paieront les personnes relativement riches et de quels allégements fiscaux elles bénéficieront. Voilà pourquoi nous entendons tellement d'affirmations sur, ce que nous appelons des «zombies», à propos de la non-viabilité ou de l'abus actuel du système de soins. Toutes ces affirmations ont été infirmées à maintes reprises par les données, mais elles reviennent constamment sur le tapis parce que cette position cadre parfaitement avec les intérêts de ceux qui prônent la proposition inégalitaire.

Ce comité a déjà longuement examiné la question du ticket modérateur et des mesures qui permettraient de faire payer davantage ceux qui sont malades, et ce à juste titre. On peut envisager de modifier la structure fiscale, et j'ai justement abordé la question dans le document que je vous ai remis, en me fondant sur une étude unique menée au Manitoba par Cameron Mustard et ses collègues il y a quelques années. Ils ont réussi à établir une corrélation entre l'utilisation et les dépenses associées à diverses personnes, à l'aide des données recueillies dans le cadre des programmes de santé avec leur niveau de revenu individuel grâce au recensement, le tout en respectant des normes très rigoureuses en matière de confidentialité, ce qui est tout à fait normal. Mais cela permet de constater à quel point le montant de la cotisation de différents citoyens, dans diverses tranches de revenu, était supérieur ou inférieur au montant des charges qui correspondait à leur utilisation du système.

Si vous regardez les tableaux qui se trouvent à la fin de mon exposé, vous verrez que le premier présente une ventilation par décile de revenu au Manitoba. Chacun de ces déciles correspondait à 100 000 habitants à l'époque. La somme engagée pour l'ensemble des programmes publics de soins destinés aux personnes qui sont en établissement en permanence était de l'ordre de 375 millions de dollars. Après il y a une forte chute quand on arrive aux habitants ayant le plus faible revenu mais qui ne sont pas en établissement, c'est-à-dire le premier décile. Il y a ensuite une autre baisse qui nous amène au milieu, et l'on constate que les résultats sont à peu près pareils pour les cinq premiers déciles qui suivent. Voilà donc à quoi sert l'argent.

Le tableau suivant indique d'où provient cet argent. Là nous avons le même montant, perçu par le biais du régime fiscal, et on constate qu'une très forte proportion de la somme globale — soit plus de 400 millions de dollars — émane des derniers 10 p. 100 de la population, qui ont des revenus beaucoup plus élevés. Le revenu de famille moyen dans ce décile était de l'ordre de 120 000 $ par an, comparativement à 71 000 $ pour le décile juste en dessous, et à 35 000 $ pour la famille moyenne. On peut donc en conclure que ces habitants-là ont des revenus très élevés et paient beaucoup d'impôt.

Le tableau suivant vous montre la différence, c'est-à-dire qui gagne et qui perd dans un système de soins financé au moyen du régime fiscal. Les perdants se trouvent dans les derniers 10 p. 100, c'est-à-dire dans la catégorie qui vous concernerait, vous, ainsi que la grande majorité des personnes assises autour de cette table, de même que vos témoins, monsieur le président. La plupart des gens avec qui vous dialoguez régulièrement se trouvent dans ce dernier décile de la population qui soutient le système.

Dans le tableau suivant, la situation est essentiellement la même, sauf qu'elle est présentée selon le pourcentage de revenu réel, c'est-à-dire après les transferts et les impôts. Plus de 20 p. 100 des personnes se trouvant dans la dernière tranche de revenu font l'objet des transferts qui sont effectués au titre de l'assurance-santé. Autrement dit, s'il était possible de privatiser complètement le système de soins, les citoyens à plus faible revenu perdraient plus de 20 p. 100 de leur revenu, alors que ceux qui ont le revenu le plus élevé enregistreraient un gain de presque 15 p. 100.

Le tableau suivant, en vert, est sans doute le plus intéressant de tous. Qu'arriverait-il si les impôts étaient réduits de 20 p. 100 et que pour compenser ce manque à gagner, on imposait une formule de capitation, c'est-à-dire une prime d'assurance-santé? Il convient de remarquer ici que la tranche de revenu supérieure aurait bénéficié d'un gain de plus de 4 000 $ par famille en 1994. Il est bien clair que cela vient du reste du groupe. Monsieur le président, vous êtes en conflit d'intérêts direct étant donné que vous vous trouvez dans cette tranche de revenu supérieur, comme moi, d'ailleurs, même si je soupçonne que vous occupez un rang plus élevé que moi dans l'échelle. Le fait est que la plupart des gens qui se présentent devant le comité ont intérêt à préconiser une formule de capitation, plutôt qu'un impôt proprement dit.

Il en va de même pour le tableau suivant, sauf qu'ici c'est exprimé en pourcentage du revenu utilisable. Comme les revenus sont très différents au fur et à mesure qu'on monte dans l'échelle, on constate que les pourcentages sont différents. Une réduction des impôts de l'ordre de 20 p. 100, ce qui exclut la dernière tranche et ceux qui se trouvent en établissement en permanence — étant donné qu'ils n'ont pas beaucoup d'argent — ne touchent que les autres 90 p. 100. On constate une baisse du revenu utilisable ou réel de 6 p. 100 dans la deuxième tranche, et une augmentation d'environ 5 p. 100 dans la tranche la plus élevée. Bien entendu, une augmentation de 5 p. 100 dans la tranche la plus élevée correspond à beaucoup d'argent.

Donc, pour des fins de comparaison, j'ai émis ici l'hypothèse d'une réduction des impôts, sauf qu'au lieu d'imposer une formule de capitation, on aurait des frais de coassurance pour compenser le manque à gagner. Cela donne lieu à une hausse encore plus importante dans les tranches supérieures. Bien entendu, ils ont moins souvent recours au système de soins en général. Une formule de coassurance serait ainsi un moyen encore plus efficace de transférer du revenu depuis les groupes à revenu faible ou moyen vers les groupes à revenu plus élevé, si tel était votre objectif. Bien entendu, le taux serait de l'ordre de 55 p. 100, et l'impact serait donc considérable.

À mon avis, le comité a tout à fait raison de laisser de côté l'idée de frais de coassurance, et pas seulement du fait qu'une toute petite proportion de la population bénéficie de la grande majorité des soins. Si votre objectif consiste à assurer une répartition inégalitaire des revenus et à remettre de l'argent dans vos poches, aux dépens de ceux qui ont un plus faible revenu, il faut opter pour la prime d'assurance-santé, car cette méthode a l'avantage de ne pas chambarder tout le système ni d'empêcher les citoyens d'accéder aux soins de santé. Le Conference Board, dont tous les membres se trouvent dans cette tranche de revenu supérieur, est tout à fait de cet avis: ne prélevez pas des impôts sur le revenu; optez plutôt pour une taxe de consommation; n'imposez pas le capital, optez pour une formule de capitation. Oui, les riches aiment bien les formules de capitation, et il n'est pas difficile de comprendre pourquoi. Ce que le Conference Board a clairement présenté, une fois de plus, c'est quels intérêts doivent primer en ce qui concerne le régime fiscal canadien.

En guise de conclusion, je voudrais citer sir Frances Bacon, toujours en rapport avec les idées de Conrad Black. Bacon a dit que nous avons une forte dette envers Machiavel, et d'autres, dont les écrits portent sur ce que fait l'homme, et non pas ce qu'il devrait faire. Les écrits du lord Black portent sur le véritable objectif de toutes ces étranges affirmations sur la non-viabilité, c'est-à-dire que les Canadiens paient trop d'impôt et toutes sortes d'autres choses qui ne tiennent plus debout une fois qu'on a examiné les données. Mais elles semblent parfaitement sensées si vous examinez tout ce scénario dans la perspective de l'objectif inégalitaire.

M. David Kelly: Honorables sénateurs, j'ai quelques brèves remarques à faire au sujet d'une éventuelle prime d'assurance-santé fédérale. Dans mon mémoire, j'aborde également la question de la privatisation et des rapports entre les payeurs et les fournisseurs au sein du système de soins canadien. Pour gagner du temps, je ne vais pas en parler maintenant, et si j'ai le temps par la suite, j'y reviendrai peut-être.

Il est bien possible que nous ayons besoin de recettes fédérales additionnelles pour soutenir le système canadien de soins de santé. Une prime d'assurance-santé fédérale serait l'un des moyens envisagés pour réunir des fonds de manière à assurer la visibilité de la contribution fédérale. Mais en examinant cette possibilité, il y a deux questions liées qui doivent être prises en compte. D'abord, les efforts déployés pour recenser de nouvelles sources de revenus et pour réunir des fonds additionnels ne doivent pas nous détourner de notre tâche essentielle, qui consiste à améliorer la productivité du système canadien de soins de santé. Il est possible que des améliorations au niveau de l'efficacité ne donneront pas lieu à des économies suffisantes pour faire les investissements qui s'imposent pour élargir les services, et ce pour répondre aux demandes légitimes faites à l'égard du système. Mais il va sans dire que ces efforts doivent se poursuivre.

Très souvent, pendant des périodes de stress financier, les organismes se concentrent sur les mesures à prendre pour travailler mieux et plus efficacement. On devrait peut-être envisager de prévoir comme conditions de financement fédéral additionnel que les administrations provinciales s'engagent à continuer d'améliorer la continuité de leur système de soins.

Deuxièmement, une bonne partie des crédits fédéraux additionnels que prévoyaient le budget de février 1999 et l'accord des premiers ministres conclu en septembre 2000 s'est vite trouvée entre les mains de médecins, d'infirmiers et infirmières et d'autres fournisseurs de soins sous forme de rémunération accrue. On peut supposer que c'était nécessaire dans bien des cas. Il reste que la rémunération généreuse accordée par les provinces les plus riches finit par exercer des pressions sur les budgets d'autres provinces, qui peuvent se trouver dans l'obligation d'en offrir autant. Mais il n'est pas certain que ces augmentations donnent lieu à une offre accrue et, ce qui est encore plus important, une meilleure répartition de professionnels de la santé.

Une deuxième condition qu'on pourrait éventuellement rattacher à un éventuel accroissement du financement fédéral serait l'élaboration d'une stratégie nationale de rémunération des professionnels de la santé, afin de garantir que d'autres augmentations de ressources serviront à améliorer l'offre et la répartition des services, et pas simplement le prix unitaire.

Les programmes de primes d'assurance-santé qui sont en vigueur en Alberta et en Colombie-Britannique — et à divers moments durant ma carrière j'ai été chargé d'administrer soit l'un, soit l'autre — permettent de réunir des revenus considérables. La prime est un montant fixe universel, et le paiement de cette prime est obligatoire. Le montant de la prime est fonction du revenu jusqu'à un certain point, en ce sens qu'elle est réduite ou éliminée pour les personnes se trouvant dans la tranche de revenu la plus faible. Cependant, elles n'ont rien à voir avec l'admissibilité aux programmes, puisque les paiements en retard ou le non-paiement ne donnent pas lieu à l'élimination des avantages pour le particulier ou sa famille.

Dans la mesure du possible, les primes sont prélevées au moyen de charges sociales; sinon une facture est envoyée directement aux résidents de la province. Les frais d'administration liés au prélèvement de ces primes à l'aide d'une procédure distincte du régime fiscal sont assez importants. Si l'on décidait de créer une prime d'assurance-santé fédérale, ce serait logique de percevoir ces revenus en passant par le régime fiscal, au lieu de prévoir une procédure administrative distincte à cette fin.

Une prime fédérale pourrait prendre plusieurs formes, et comme M. Evans l'a si bien expliqué, toutes les options ont des répercussions différentes au niveau de l'équité. Un élément important de la formule de financement du système canadien de soins de santé universel est son impact sur la redistribution du revenu. Si l'on décidait de créer une prime fédérale pour financer partiellement le système de soins — méthode qui pourrait être moins progressive que les formules de financement actuelles — ce changement influerait nécessairement sur cette redistribution du revenu, si bien que cet élément doit s'ajouter à la liste des valeurs dont le comité devra tenir compte et qui doivent influencer nos décisions dans ce domaine.

Mme Raisa Deber, Département de la politique sanitaire, de la gestion et de l'évaluation des soins, Université de Toronto: Honorables sénateurs, vous aurez remarqué que je viens de terminer une étude qui compare divers éléments des systèmes public et privé. Je sais que tel n'est pas le sujet à l'étude aujourd'hui, mais si cela vous intéresse, je pourrais vous parler plus tard de certaines de mes conclusions.

Comme mon mémoire contient les principales remarques que je voulais vous faire, je vais me contenter de vous faire un petit résumé des éléments les plus intéressants. D'abord, je tiens à dire que je félicite le comité pour ces sept premiers principes de financement. J'insiste sur le fait qu'il est possible, en ayant un seul payeur, d'améliorer l'efficacité économique du système, comme le reconnaît le comité dans son rapport, il faut comprendre que des formules de financement pluralistes ou le recours à d'autres sources de revenu ne coûteront pas moins cher à la société. Si les services ne sont pas abordables pour la société en ayant un système universel à payeur unique, ils ne le seront pas plus si l'on opte pour une gamme de formules de financement qui suppose des coûts plus élevés.

Il faut bien comprendre que si nous affirmons que certains services ne sont pas viables ou ne peuvent être financés par le régime fiscal ou le gouvernement, nous acceptons la notion selon laquelle ces services ne seront pas assurés de façon universelle et que les gens pourront, s'ils le souhaitent, payer la différence pour obtenir eux-mêmes ces services. Je ne prétends pas que ce soit une mauvaise chose. Cependant, plusieurs commissions ont insisté sur la nécessité de conserver l'accès universel, et comme nous n'avons pas les moyens de financer tous ces services par les deniers publics, l'introduction d'une formule de financement mixte — disons que ces deux éléments sont tout à fait contradictoires.

Si nous n'avons pas les moyens d'assurer ces services sur une base universelle et de les financer au moyen de deniers publics, nous envisageons d'éliminer l'aspect universel du système actuel, ou encore de supporter des dépenses globales plus élevées qui seront payées de diverses façons, la majeure partie du fardeau étant supportée par les entreprises. Les méthodes de financement parallèle proposées par diverses commissions provinciales me mettent très mal à l'aise parce qu'à mon avis, elles risquent d'amenuiser la compétitivité économique des entreprises et de la nation tout entière.

Il y avait un excellent article dans le Globe and Mail d'aujourd'hui sur le fait que le Canada a un climat commercial tellement attirant que des entreprises de toutes sortes d'autres pays, y compris les États-Unis, veulent s'implanter ici. Il est très important de ne pas perdre cet avantage, et je félicite le comité d'avoir reconnu son importance.

L'autre élément important à retenir, c'est que l'approche du TCSPS/FPE a été un échec total, et je suis bien contente qu'on repense tout cela. Les crédits additionnels investis par le gouvernement fédéral dans le système des soins ne devrait pas passer par une formule de financement qui ne prévoit aucun ciblage comme celles qui ont existé jusqu'à présent. Ces dernières n'ont permis ni d'atténuer les tensions entre le fédéral et les provinces, ni de faire le genre de choses qu'on aurait souhaitées.

Mes notes contiennent également un certain nombre de mises en garde touchant les marchés internes et le financement axé sur les services. Si le comité le désirait, nous pourrions parler du travail que j'ai accompli avec les responsables du Manitoba, travail qui nous a permis de mettre à l'essai la notion de comptes d'épargne médicale et d'examiner la fréquence et l'importance des coûts pour les divers segments dans la population. En résumé, si vous analysiez toutes les dépenses sanitaires en fonction non pas du revenu mais du montant consacré par les gens aux soins de santé, vous constateriez que la tranche inférieure de 50 p. 100 — c'est-à-dire les gens qui sont en meilleure santé — dépense environ 4,5 p. 100. Ça c'est pour un total de trois années de dépenses. Les personnes les plus malades, qui représentent 1 p. 100 de la population, dépensent environ 35 p. 100 du budget.

À mon avis, personne ne voudrait échanger 1 p. 100 du revenu des primes contre 35 p. 100 des dépenses. Par contre, il y a bien des gens qui voudraient échanger 50 p. 100 du revenu des primes contre 4,5 p. 100 des dépenses. Voilà pourquoi tous ceux qui ont examiné la possibilité d'un système axé sur le choix, où l'argent suit le patient, on constatait qu'il n'est pas possible d'écarter ces problèmes de sélection des risques, étant donné que le segment de la population qu'il faut écarter pour éviter des dépenses aussi élevées est si faible.

Donc, il faut à mon avis faire preuve d'une grande prudence. M. Jerry Hurley et M. Brian Hutchison ont tiré les mêmes conclusions dans le cadre de l'examen des formules de capitation qu'ils ont effectué pour la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS). J'ai des doutes en ce qui concerne les marchés internes, précisément à cause des problèmes qui entourent la sélection des risques et la certitude que le gouvernement finira par assumer les plus gros risques. Le Québec a constaté que son programme d'assurance-médicaments pose ce même genre de problème. Du moment que les gens peuvent choisir d'assumer les risques les moins graves, vous créez des systèmes où le public finit par financer les activités les plus coûteuses.

Je pourrais vous donner d'autres détails sur des problèmes liés au financement axé sur les services, notamment pour les hôpitaux des petites provinces ou collectivités, où le financement prévu ne sera pas suffisant pour supporter les dépenses d'infrastructure et d'administration. Je pourrais aussi vous parler du travail d'un de mes étudiants sur les conséquences potentielles du recours à ce genre de formule de financement pour les hôpitaux pédiatriques — c'est simple; il n'y en aurait plus. Je vais donc conclure là-dessus.

M. Walter Robinson, directeur fédéral, Fédération des contribuables canadiens: Honorables sénateurs, je suis ravi d'avoir l'occasion de comparaître encore une fois devant le comité ce matin pour poursuivre notre dialogue sur l'avenir du système de soins canadien, car ce dernier présente effectivement le défi le plus important qu'a à relever le Canada en ce qui concerne sa politique sociale.

La Fédération des contribuables canadiens (FCC) a été fondée à Regina en 1990 et compte à présent 61 000 membres. Nous sommes un organisme non partisan à but non lucratif, et nous ne bénéficions d'aucune aide financière des différents paliers de gouvernement, quels qu'ils soient. Bien que je comparaisse devant vous aujourd'hui en ma qualité de directeur fédéral de la FCC, permettez-moi de vous parler de mon expérience communautaire et personnelle de la gestion des soins de santé, en tant qu'ex-administrateur bénévole de l'Hôpital d'Ottawa et membre actuel du conseil d'administration de la Fondation du Centre régional de cancérologie d'Ottawa. Je regrette que le sénateur Keon ne soit pas parmi nous ce matin. Il aurait été intéressé à connaître certaines de mes vues sur l'actuelle unité de cardiochirurgie infantile à l'Hôpital pour enfants de l'Est de l'Ontario, qui suscite énormément d'intérêt et de préoccupations au niveau local.

Votre recherche, vos audiences et vos publications favorisent un débat général et inclusif sur les politiques gouvernementales touchant la réforme du système de soins. Ainsi, en tant que défenseur des contribuables canadiens, je m'en voudrais de ne pas vous féliciter de la façon judicieuse dont vous avez utilisé les deniers publics, puisque vous menez votre enquête depuis trois ans sinon davantage avec un budget fort économique. Votre travail a également permis de rétablir jusqu'à un certain point la confiance du public dans le Sénat et de prouver sa pertinence pour la population, ce qui prouve le bien-fondé du principe selon lequel votre institution serait une Chambre de réflexion sur les politiques gouvernementales.

Étant donné que j'ai fait un exposé officiel en octobre dernier à Toronto devant votre comité et devant la commission Romanow, que j'intitulais «Le patient, la maladie, le traitement», je ne vais pas parler des questions importantes que nous avons examinées lors de cette discussion. Je vais donc me contenter ce matin de parler des domaines où vos 20 principes régissant l'organisation de notre système de soins peuvent s'appliquer avec succès — comme vous l'expliquez au volume 5 publié au mois d'avril. Je vais vous faire part de nos vues sur ce qu'ils ajoutent au débat, en vous signalant également les questions qui continuent à nous préoccuper et dont vous n'avez pas tenu compte.

Le quatrième principe, c'est-à-dire la nécessité d'un processus ouvert et transparent pour la prise de décisions en matière de financement, nous paraît tout à fait essentiel. Les Canadiens doivent comprendre que les avancements technologiques et les découvertes grâce à la recherche clinique entraîneront l'inclusion et la suppression, sur une base annuelle, de divers services sur la liste des services assurés dans un avenir prévisible. Ce n'est pas nécessairement quelque chose à craindre, mais il faut que la population canadienne comprenne qu'il s'agira là d'une pratique annuelle et normale dans tous les ministères provinciaux de la santé.

Cela va de pair avec le septième principe, selon lequel il faut sensibiliser davantage le public à la procédure suivie par les gouvernements au moment de prendre des décisions sur les soins de santé ou le financement de ces derniers.

Pour modifier légèrement et paraphraser les propos de Jack Nicholson, nous, les Canadiens, «pouvons supporter la vérité».

Le onzième principe, concernant les changements à apporter à la formule de rémunération des médecins, est bien équilibré puisqu'il prévoit une certaine latitude en ce qui concerne les différents modèles de paiement. Il n'y a pas de modèle uniforme qu'on puisse appliquer en ce qui concerne la rémunération à l'acte, la capitation ou d'autres incitations à offrir aux professionnels de la santé en matière de rémunération.

Le quinzième principe, qui préconise la création de dossiers médicaux électroniques à l'échelle nationale, est tout à fait louable. Cependant, il ne faut pas perdre de vue le caractère sacré du secret professionnel qui caractérise la relation entre le patient et le médecin. Il faut s'assurer que le regroupement de ces données pour orienter les décisions stratégiques générales touchant l'utilisation des ressources à l'échelle régionale, provinciale ou nationale ne fait pas en sorte que les exigences en matière de communication des renseignements à l'échelle du système ne l'emportent jamais sur les droits à la protection de la vie privée des particuliers, des médecins, des infirmiers et infirmières ou des autres professionnels de la santé.

Il y a de nombreux principes sur votre liste qui sont tout à fait louables. Ils rappellent ce que nous avons dit la première fois que nous avons comparu devant le comité en octobre 2001. Nous sommes contents que votre comité s'accorde avec nous à reconnaître que les rôles du gouvernement, qui agit à titre de bailleur de fonds/assureur, le principal organisme de passation des services et d'évacuateur de la qualité du système, sont contradictoires et doivent être désassociés pour éliminer les conflits d'intérêts potentiels que crée nécessairement ce genre de structure.

Voilà donc les points qui méritent des félicitations. Permettez-moi maintenant de parler des deux principes qui étaient abordés en termes abstraits et parfois dans pas mal de détails dans des études antérieures, mais qui semblent avoir complètement disparu du rapport que vous avez publié il y a deux mois.

D'abord, la Loi canadienne sur la santé. Permettez-moi d'insister sur notre souhait de modernisation de la loi. Votre comité peut jouer un rôle critique pour ce qui est de favoriser cette modernisation. Nous sommes d'accord avec ceux qui ont conclu que la loi pose souvent obstacle aux initiatives provinciales et que certains principes fondamentaux sont contradictoires. Entre-temps, l'opinion publique continue à réclamer des changements fondamentaux, même si ces derniers risquent d'enfreindre certains des principes consacrés par la loi actuelle.

Contrairement à ce qu'a dit M. Evans dans son exposé, nous parlons ici, non pas de la proposition de Conrad Black, mais d'une véritable proposition canadienne qui est appuyée par des personnes faisant partie de toutes les différentes tranches de revenu, comme 13 sondages d'opinion publique consécutifs l'ont bien démontré. La loi continue à alimenter la lutte entre Ottawa et les provinces concernant les niveaux de financement antérieurs et récents. Bien qu'une certaine tension relative aux compétences fasse partie intégrante de notre système fédéral et soit essentielle pour que ce dernier fonctionne convenablement, les conflits actuels sont tout à fait improductifs. Le système des soins est complexe, et il est clair qu'aucune solution magique n'existe pour nous faire combler toutes ses lacunes. En même temps, il y a de nombreux succès dont il faut tenir compte.

Il reste que certains principes fondamentaux existent dont il faut tenir compte dans la loi et dans la restructuration des méthodes de prestation des services. La modernisation de la loi se fait attendre depuis longtemps. Les cinq principes qui la caractérisent actuellement devraient être remplacés par six principes, à savoir: la régie publique reflète mieux l'actuelle organisation du système et les tendances futures; le principe de l'universalité comprendrait la transférabilité, l'intégralité et l'accessibilité, un peu comme la définition du «nouvel» universalisme de l'Organisation mondiale de la santé — c'est-à-dire que si nous voulons tout assurer, il faudra bien comprendre que le système de soins ne sera pas viable. Les quatre autres principes qu'il faudrait y ajouter sont: la qualité, la responsabilisation — dont vous parlez souvent — le choix et la viabilité, et ce non seulement dans le contexte d'accords de financement triennaux, quadriennaux ou quinquennaux, mais aussi dans la conception d'un système qui répondra aux besoins des générations futures.

Je suis tout à fait disposé à discuter de ces principes avec vous par la suite, étant donné que nous n'avions pas le temps d'ouvrir un franc dialogue avec vous concernant l'ACS en octobre dernier. En ce qui concerne la structure, nous sommes déçus de constater que vous semblez avoir abandonné toute exploration des options de préfinancement. Même si je comprends très bien les arguments des professeurs Deber et Evans concernant la capitalisation, le recours au système de soins et les dépenses sanitaires, vous n'abordez pas du tout la question du préfinancement, ni des soins administrés aux patients, comme le préconise le rapport Mazankowski en Alberta, ni des améliorations à apporter en permanence aux immobilisations, comme le recommandait la commission Clair au Québec il y a plus de deux ans.

Si je peux m'écarter du sujet pendant quelques secondes, je me permets de vous signaler que nous avons déjà adopté la méthode du préfinancement pour nos régimes de retraite à la fois publics et privés. Il convient d'en faire autant pour les soins de santé.

Encore une fois, les discussions d'aujourd'hui offre l'occasion d'approfondir les raisons précises qui sont à l'origine de nos préoccupations. J'attends avec impatience l'occasion de vous présenter nos vues sur les statistiques touchant les dépenses et les facteurs générateurs de coûts qui découlent de vos 20 principes. Nous pourrions également discuter d'autres inducteurs de coûts, tels que la situation démographique, le recours au système par les patients, la progression exponentielle des dépenses pharmaceutiques et nos attentes en tant que Canadiens, sans doute l'élément de coût le plus important de tous.

Je me permets donc de conclure mon exposé ce matin de la même manière que je l'ai fait précédemment, et notamment lorsque nous avons comparu devant M. Romanow en mars 2002.

Le principe de base et l'objectif tout à fait louable du système d'assurance-santé consistait à assurer des services de santé à la population et ceci avec le moins d'obstacles possible. À présent, le plus important obstacle à la réforme est l'intransigeance de ceux qui refusent d'accepter que le véritable problème du système de soins de santé est le système lui-même. Il n'est tout simplement plus viable tel qu'il est présentement structuré et financé.

Je suis entièrement d'accord avec les conclusions du Conference Board du Canada. Il ne s'agit pas ici de se laisser influencer par Conrad Black ou les priorités des grandes méchantes entreprises, mais plutôt de créer un système futur qui répondra aux besoins de plus de 31 millions de Canadiens. Il n'est donc pas approprié d'attaquer la motivation ou le chèque de paye de quiconque ose insister sur la responsabilité des citoyens de participer à ce débat, et de telles attaques sont tout simplement improductives.

Heureusement, le groupe préconisant cette position-là rétrécit de plus en plus, en partie grâce au travail objectif de votre comité, qui a apporté sa contribution en permettant que le débat public sur la question passe à un autre niveau. Une démocratie qui se critique est une démocratie saine, car elle cesse d'être une démocratie dès lors qu'elle ne peut plus se critiquer.

J'ai donc hâte de poursuivre nos discussions et de participer à un débat respectueux sur la question au cours de la journée, y compris sur les idées que les autres estimés experts qui comparaissent aujourd'hui soumettront à votre examen.

Le président: Je voudrais remercier tous les experts d'avoir soulevé des questions que nous pourrons maintenant commencer à explorer.

Je voudrais reconnaître le bien-fondé d'un des arguments de nos invités. Nous sommes tous d'accord avec M. Evans pour reconnaître que la décision d'augmenter les impôts nous amène à déterminer qui devra payer et combien. Du moment qu'il est question de savoir qui va payer, on constate tout de suite que divers segments de la société préfèrent nettement recevoir de l'argent, plutôt que d'en donner.

C'est tout l'inverse du précepte selon lequel «donner est plus doux que recevoir». Quand il s'agit de donner de l'argent au gouvernement, du point de vue du citoyen individuel, recevoir est certainement plus doux que donner.

Par conséquent, s'agissant de valeurs, cette question devient profondément politisée. Il a été convenu de charger le comité sénatorial de cette étude parce que les comités de la Chambre des communes ont plus de mal à débattre de ces questions, étant donné qu'elles suscitent de vives émotions et peuvent faire intervenir les allégeances politiques. Je suis donc ravi de la manière dont M. Evans a présenté le sujet.

Cependant, personne n'a abordé une question particulière à laquelle j'aimerais solliciter une première réaction de votre part. En septembre dernier, lorsque le comité a publié son quatrième rapport, l'une des options présentées, parmi les diverses formules de financement du système de soins, reprenait la pratique du début des années 60, au lancement du débat sur la question, avant même que le système d'assurance-santé ne soit en place. Selon cette pratique, les administrations fédérale et provinciales transmettaient à chaque citoyen, à la fin de l'année, un état de compte répertoriant le coût pour le système des services et soins de santé dont il avait bénéficié. Ce montant était traité comme un avantage imposable. Mais comme il y avait un plafond, l'impact sur les particuliers, quels que soient leurs revenus, était limité.

L'argument avancé au départ pour justifier cette approche était que chaque citoyen devrait avoir à payer en proportion de son utilisation des services. C'était une formule progressive, en ce sens que c'était lié au régime fiscal. Cette pratique ne présentait donc pas certains des graves inconvénients, au niveau de la redistribution du revenu, dont parlait M. Evans.

Nous avons donc proposé dans notre rapport de septembre dernier de réexaminer cette idée. Elle a été reprise par Jack Mintz, président de l'Institut C.D. Howe. Il est coauteur d'une communication récente qui présente une analyse de cette méthode, indiquant les recettes qui seraient réunies selon différentes hypothèses.

Aucun de nos experts ce matin n'a parlé de cette option. Pourriez-vous donc rapidement nous dire ce que vous en pensez?

M. Darby: Elle est très intéressante en ce sens qu'elle fait comprendre aux utilisateurs du système ce que coûtent les soins de santé.

Elle présente aussi l'avantage de lier ces coûts à un paiement — du moins jusqu'à un certain point. Je ne suis pas sûr qu'elle règle le problème de la redistribution ou du transfert du fardeau aux membres les plus défavorisés de la société. Les utilisateurs du système de soins sont le plus souvent des personnes âgées ou à faible revenu. À mon avis, ces dernières auraient encore à supporter une plus forte proportion des coûts que des gens à revenu plus élevé dont l'utilisation du système est plus faible. Le fait de prévoir un plafond règle ce problème jusqu'à un certain point.

L'autre question, c'est que la notion de redistribution du revenu, qui me semble critique et dont il faut tenir compte, peut être mise en pratique indépendamment de la formule de financement du système de soins qu'on décide de retenir. Nous avons déjà eu recours au régime fiscal pour redistribuer les revenus de diverses façons, dont l'un des récents exemples les plus intéressants serait la réforme du régime des allocations familiales.

Je partage donc les préoccupations du professeur Evans concernant le volet redistribution du revenu concernant la possibilité d'assurer une bonne redistribution du revenu au moyen de formule de capitation...

Le président: Si vous me permettez, je voudrais suggérer qu'on n'utilise pas le terme «formule de capitation» que certains téléspectateurs pourraient ne pas connaître. Je sais qu'en sciences économiques, c'est le terme correct, mais je crains que ce terme «capitation», qui désigne les taxes prélevées autrefois par les provinces, ne soit pas bien compris. Peut-être devrions-nous parler de «primes d'assurance-santé» plutôt pour faciliter les communications.

M. Darby: Les primes d'assurance-santé, et jusqu'à un certain point, les avantages imposables que prévoie le régime fiscal pourraient avoir une incidence négative sur la redistribution du revenu. Nous devons nous demander, si nous avons des craintes à cet égard — et il est normal d'en tenir compte dans le contexte global de notre régime fiscal — quel véhicule serait le plus susceptible de maintenir cette répartition égalitaire du fardeau fiscal. Peut-être pourrions-nous examiner cette question à part — c'est-à-dire, non par rapport au financement du système de soins, et développer notre analyse sur cette base.

Le président: Je veux m'assurer de bien comprendre ce que vous dites. Vous semblez dire que chaque fois que nous envisageons d'accroître les recettes fiscales, que cette augmentation prenne la formule d'une taxe de sécurité aéroportuaire ou d'une taxe d'accise sur les cigarettes, nous devrions considérer séparément la question de la redistribution du revenu et les moyens de nous y prendre, plutôt que dans le contexte de l'accroissement des recettes pour les fins du financement du système de soins. C'est bien ça?

M. Darby: Oui, c'est ça. En même temps, il n'est pas obligatoire de séparer complètement les deux questions. Par exemple, lors de l'introduction de la TPS, on a prévu des crédits par le biais du régime fiscal, pour atténuer son impact négatif, du point de vue de la redistribution du revenu, sur les citoyens à faible revenu. Nous pourrions envisager de prévoir des remboursements, sous réserve d'une évaluation du revenu, comme on le fait déjà dans le cadre du régime fiscal pour atténuer les conséquences négatives d'une mesure de ce genre.

Mme Deber: Je dois dire que cette proposition me déplaît sur les plans éthique, pratique et politique. Elle semble partir du principe que celui qui doit recourir au système pour se faire soigner a beaucoup de chance en quelque sorte: «Quelle veine j'ai eu d'avoir un cancer et d'avoir bénéficié de traitements qui ont coûté $20 000 — il est donc normal que je paie des impôts là-dessus comme s'il s'agissait de revenu.»

Or les gens ont déjà à débourser des sommes importantes, dépenses qui ne sont pas prises en compte par le régime fiscal. J'ai un étudiant qui examine actuellement les frais qu'ont à supporter les cancéreux — par exemple, les frais liés aux déplacements, à l'achat de perruques, et aux congés que doivent prendre des membres de leur famille. Déjà tout cela représente pour eux une charge importante. Allons-nous leur dire maintenant: «Bon. Puisque vous avez eu la chance de tomber gravement malade et de bénéficier de beaucoup de soins et de traitements médicaux, vous êtes mieux placé qu'un autre pour payer des impôts»? Est-ce l'équivalent du gros lot ou d'un revenu additionnel? Le fait est qu'il ne s'agit pas d'un revenu qu'on peut dépenser et sur lequel on devrait payer des impôts.

L'hypothèse de base d'un régime fiscal progressif, c'est qu'il améliore votre capacité de payer des impôts. Je conçois mal que le fait d'avoir reçu des soins médicaux puisse améliorer votre revenu disponible.

L'autre point important, qui ressort des données recueillies au Manitoba, c'est que la plupart des gens recourent peu souvent au système de soins. On peut supposer que ceux qui y ont recours ont de bonnes raisons de le faire. Un citoyen qui fait faire un scintigramme de tout son corps parce qu'il se dit que ce serait une bonne idée devrait avoir à payer ce service; ce n'est pas au système public d'en supporter le coût. D'ailleurs, si nous estimons que certains services sont marginaux et ne devraient pas être à la charge du système public, la solution consiste à dire aux citoyens: «Non, nous n'allons pas supporter les coûts associés à ce volet-là du système.» Si vous faites vacciner votre enfant contre la rougeole, est-il raisonnable que le gouvernement vous dise: «Vous avez bénéficié d'un avantage imposable»?

J'ai souvent entendu les observations de Tom Kent à ce sujet. Je ne comprends pas l'intérêt de cette proposition. Si nous comptons décréter que ceux qui ont plus de revenus devraient payer davantage, je vois mal pourquoi ce serait limité aux malades.

M. Robinson: Comme vous l'avez signalé à juste titre, c'est Tom Kent qui a rappelé qu'en 1961, le Parti libéral a étudié une résolution proposant l'adoption d'un système semblable à celui du Royaume-Uni, qui repose sur la double notion d'accès universel aux points de service et de récupération fiscale ou d'avantages imposables.

Mais pour répondre à Mme Deber, toujours en fonction de l'exemple de la vaccination, qui est presque universelle, on pourrait aussi soutenir que le parent qui fait vacciner son enfant devrait en réalité avoir droit à un remboursement, parce qu'il a pris des mesures pour protéger son enfant, réduisant ainsi son utilisation future du système de soins.

Cela nous ramène à la question fondamentale en ce qui concerne le financement, à savoir que notre système de soins continue de s'articuler autour de la méthode de financement par répartition. Autrement dit, les revenus d'hier financent les actes médicaux d'aujourd'hui. À notre avis, ce ne sera plus possible à l'avenir, vu les projections démographiques à l'heure actuelle.

Pour revenir sur cette notion d'avantage imposable, nous serions obligés, selon cette approche, d'effectuer des vérifications aux points de service, alors que cette méthode s'est révélée peu intéressante quand la province de l'Ontario l'a mise à l'essai, ayant constaté à son grand regret, en ce qui le concernait, que cela coûte très cher d'envoyer des factures factices. Ce n'est pas efficace d'utiliser ainsi les deniers publics. Voilà donc qui nous ramène aux primes. L'Alberta et la Colombie-Britannique ont recours à la méthode des primes, mais les revenus ainsi générés sont versés au Trésor, et il n'est donc pas garanti qu'ils serviront à financer le système de soins. Voilà donc qui nous semble problématique.

Le principe fondamental qui sous-tend tout cela est celui de la responsabilisation au niveau des rapports. Il faut bien reconnaître que nous devrons payer davantage si nous souhaitons suivre votre principe fondamental de responsabilisation, parce que cela ne fait pas partie du système à l'heure actuelle. Bien que je ne préconise pas l'adoption du modèle américain, je pense que l'infrastructure associée aux programmes d'assurance et à la technologie de l'information aux États-Unis, ou aux caisses maladie en Allemagne ou aux Pays-Bas, qui sont administrées par des confréries, présente l'avantage d'un cadre de responsabilisation et d'un système de rapports.

Le président: Le comité a fait valoir, tout à fait indépendamment de la question du financement, que les systèmes d'information qui caractérisent actuellement le système de soins de santé au Canada sont tout à fait désuets, surtout pour un secteur à forte intensité d'information. Voilà pourquoi nous avons fait valoir — encore une fois, tout à fait indépendamment de la question du financement — que deux choses s'imposent d'urgence: d'abord, un dossier médical électronique, puisque c'est ce dossier qui contient les données fondamentales qui se trouvent dans les systèmes d'information; et deuxièmement, des systèmes d'information grandement améliorés dans tous les établissements de soins — les hôpitaux, et cetera, pour que ces derniers puissent assurer une meilleure administration. Je trouve incroyable — et le comité l'a déjà dit dans ses rapports — qu'on puisse administrer un hôpital ayant un budget d'un milliard de dollars sans savoir combien coûtent les différents services qu'on y assure.

Il n'existe aucun autre secteur d'activité au monde où les coûts de production soient inconnus de ceux qui administrent le système. Face à ce problème — et encore une fois, tout à fait indépendamment de la question dont nous discutons aujourd'hui — si vous êtes administrateur d'hôpital, comment saurez-vous que vous avez rehaussé l'efficacité de vos méthodes de prestation des services si vous ne savez même pas combien coûtent les services que vous assurez aujourd'hui?

De plus, une fois que vous aurez opéré des changements, vous ne saurez pas combien ils coûtent. Nous avons donc bien insisté sur la nécessité pour le gouvernement fédéral de prévoir des crédits importants pour la mise au point d'un système d'information perfectionné, afin que les conseils d'administration et ceux qui gèrent les hôpitaux aient accès au même genre de système dont disposerait quiconque doit gérer une entreprise moderne.

Bien que la nécessité de mettre au point de tels systèmes ne soit pas directement liée à la question dont nous sommes saisis aujourd'hui, il est certain que la présence d'un système d'information de ce genre permettrait d'envisager certains autres modèles de financement, étant donné qu'on aura accès à des données sur les patients.

M. Evans: Je voudrais insister sur l'importance de ce que vous avez dit concernant les systèmes d'information. À la commission Seaton en Colombie-Britannique, nous avons fait la même constatation, ce qui ne vous surprendra pas, parce que le fait est que nous n'avons pas pu obtenir de quiconque des estimations raisonnables du coût des divers services et soins. Certains membres de la commission trouvaient cela surprenant, mais pas moi, étant donné qu'un de mes premiers projets de recherche il y a une trentaine d'années consistait à obtenir des estimations du coût relatif de divers actes médicaux effectués dans les hôpitaux. C'était un projet de recherche de grande ampleur qui nous a occupés pendant 18 ou 24 mois. Les données que nous avons obtenues à la fin n'étaient pas très valables, mais c'est ce qu'il y avait de mieux.

Le président: C'était mieux que rien.

M. Evans: Oui, on pourrait dire ça. Il reste qu'il faut bien insister là-dessus, tout en se rappelant qu'on peut facilement dépenser de grosses sommes du moment qu'il s'agit de créer des dossiers électroniques et de traiter avec les entreprises informatiques; il faut donc faire des acquisitions judicieuses si l'on décide de se lancer dans ce genre d'entreprise, entreprise qui me semble tout à fait essentielle.

D'ailleurs, cela cadre avec le principe général de la transparence qu'a énoncé le comité, principe auquel je souscris entièrement. D'ailleurs, j'insiste sur le fait que mes remarques liminaires découlent de mon désir de transparence en ce qui concerne les conséquences de certaines formules au niveau de la répartition du revenu. Je n'ai jamais laissé entendre que certains auraient des intentions malveillantes. La recherche rationnelle de son avantage personnel est un principe fondamental en sciences économiques. Selon une maxime du droit, une personne est présumée vouloir que ses actes aient certaines conséquences, et pour ma part, je cherche simplement à vous exposer quelles pourraient être ces conséquences. Après, ce sera au comité de décider.

Pour ce qui est de prévoir une mesure de récupération fiscale en fonction du recours au système, je crois n'avoir pas grand-chose à ajouter à l'analyse fort convaincante de Mme Deber à cet égard. Ayant été responsable d'une bonne partie de la crise que causent les dépenses sanitaires, je suis très sensible à ses arguments. Ce que je peux ajouter, c'est que vous devez vous rappeler que ce genre de mesure ne ferait que créer un ticket modérateur non transparent. Cette proposition-là a fait l'objet d'un débat intense au sein du Conseil économique de l'Ontario dans les années 70. Marty Feldstein l'a proposé aux États-Unis en 1973. C'est quelque chose dont on parle depuis longtemps, mais l'on en vient toujours à la conclusion que voici: d'abord, c'est une forme non transparente de ticket modérateur, c'est-à-dire un droit caché que les gens ne comprendront pas. Deuxièmement, c'est une façon bien transparente de communiquer à la population que vous prélevez un impôt auprès des malades, puisque c'est inscrit au barème d'imposition.

Je me permets aussi de souligner les arguments avancés concernant le fait que l'utilisation du système est concentrée dans un petit segment de la population. Une étude en Colombie-Britannique qui est actuellement en voie de rédaction tire essentiellement la même conclusion. Ceux qui ont le plus recours au système sont des personnes âgées, dont un nombre disproportionné sont des femmes, ou alors pauvres, et leur taux de mortalité est également disproportionné. C'est-à-dire qu'ils ont sept ou huit fois le taux de mortalité de la population générale. Ce sont des gens malades qui ont de multiples problèmes de santé. Il est fort douteux aussi qu'ils reçoivent les soins les plus appropriés ou les plus économiques. Par contre, ce qui n'est pas en doute, c'est le fait qu'ils sont malades. Ça, c'est une constatation qui est facile à faire.

Par conséquent, il me semble que cette option cesse d'être plausible, du point de vue de l'intérêt public, ce qui explique qu'on en discute depuis si longtemps mais qu'on finit toujours par l'écarter. De plus, il n'est pas vrai qu'elle règle le problème de la redistribution du revenu. Si vous prenez le temps d'analyser la déclaration d'impôt canadienne, ce que j'ai fait, ainsi que la proportion du revenu d'un contribuable qui serait payée en impôt pour les diverses tranches de revenu selon diverses hypothèses en ce qui concerne l'utilisation, vous verrez que cette proportion baisse à mesure qu'on monte dans les différentes tranches de revenu. C'est une mesure régressive, bien qu'elle le soit un peu moins qu'un ticket modérateur pur et simple. Mais elle n'a pas le même effet qu'une mesure qui passe par le régime fiscal.

Pour moi, le fait qu'elle revienne sans arrêt sur le tapis prouve qu'il s'agit vraiment de ce qu'on appelle un «zombie». Un zombie, c'est une idée qui est morte sur le plan intellectuel, mais qui refuse de disparaître; on a beau faire la preuve de sa non-viabilité à chaque fois, elle ressort toujours de sa tombe. Un zombie a deux grandes caractéristiques. D'abord il semble plausible, en surface, jusqu'à ce que vous l'examiniez en détail et ensuite, il sert un intérêt économique très étroit, qui est ce que j'ai essayé de montrer dans mon exposé.

M. Kelly: Très brièvement, en ce qui me concerne, l'idée de M. Kent serait préférable à une prime fédérale à taux uniforme.

Le président: Donc, vous préférez cette proposition-là à l'idée d'une prime à taux uniforme.

M. Kelly: Oui, tout à fait. Je ne suis pas sûr de la préférer à la possibilité de continuer de recourir au régime fiscal, tel qu'il est actuellement structuré. Il ne fait aucun doute que comparativement à une prime fédérale à taux uniforme, ses conséquences au plan de la redistribution du revenu seraient moins graves.

J'aimerais vous donner quelques statistiques concernant la prime à taux uniforme. Songez un moment à la situation de personnes qui sont défavorisées par les systèmes de primes actuels qu'appliquent les provinces de l'Ouest — par exemple, une mère seule avec deux enfants qui gagne 15 $ de l'heure. Beaucoup de gens se trouvent dans cette situation, et 15 $ de l'heure n'est pas un mauvais salaire pour une mère seule — ça représente 30 000 $ par an. Mais ce revenu est trop élevé pour lui donner droit dans la province de la Colombie-Britannique à une réduction de la prime. Ainsi cette mère seule paie une prime de 1 296 $ à partir de son revenu après impôt. C'est une forte somme. Cette personne a peut- être déjà à supporter une dépense de 1 000 $ pour les frais de médicaments. Donc, je n'encourage pas le comité à recommander qu'on lui impose, en plus, une prime à taux uniforme afin de mieux financer le système de soins de santé.

Le sénateur Morin: Monsieur Darby, je vois que vous êtes en faveur d'impôts à affectation spéciale pour financer le système de soins, et à cet égard, vous avez cité les exemples de l'assurance-emploi, du RPC, et cetera. Au Royaume- Uni, comme vous le savez certainement, l'une des recommandations d'une étude menée sur la question était d'éliminer progressivement les taxes ou impôts à affectation spéciale. De plus en plus, les experts estiment que le système de soins devrait être financé par le Trésor. Ils citent 12 raisons de procéder de cette façon, y compris celle de la souplesse, qui permet de mieux réagir à la demande changeante en matière de soins, et cetera. Vous avez sans doute lu ce rapport. Qu'en avez-vous pensé?

Je voudrais maintenant adresser une question au professeur Evans, et j'espère qu'on ne m'associera pas à M. Black en conséquence. Il semble être la personne la plus impopulaire au Canada — il a déménagé depuis — et j'espère ne pas le citer involontairement dans mes questions. Puisque la prestation des soins est financée par le Trésor, on peut supposer que les recettes recueillies grâce à la TPS y contribuent. Faut-il donc abolir la TPS, puisqu'il s'agit d'une taxe régressive? Comme le comité et bien d'autres experts, vous favorisez une formule de financement à payeur unique pour notre système de soins, et vous recommandez aussi que cela passe par un impôt progressif. Comme vous le savez, chaque province a une caisse distincte pour financer sa Commission des accidents du travail. À votre avis, pourquoi est-ce ainsi, et que pensez-vous de ce mécanisme de financement pour assurer la prestation des soins de santé?

Monsieur Kelly, je n'en suis pas tout à fait sûr, mais il me semblait que vous vous prononciez dans votre mémoire en faveur de primes d'assurance-santé progressives. Cependant, je constate maintenant que vous semblez ne plus être aussi favorable à cette idée. Ma question concerne le non-paiement des primes, qui pose problème en Alberta, comme vous le savez. Je ne suis pas sûr que vous soyez vraiment en faveur des primes. Mais si vous l'êtes, voilà la question que je voulais vous poser.

Encore une fois, je fondais ma question sur ce que j'ai retiré de votre mémoire. Peut-être que je ne l'ai pas bien lu, mais vous semblez avoir quelque peu changé de position à cet égard.

Madame Deber, j'ai une question à vous poser. Un système à payeur unique correspond au moyen le plus économique de financer la prestation des soins de santé. Évidemment, si nous avions de nombreux régimes d'assurance différents, nous nous retrouverions dans la même situation qu'aux États-Unis. Donc, la formule idéale est celle de l'assureur unique.

Nous voudrons peut-être prévoir de multiples sources de financement pour diverses raisons — non pas des raisons de viabilité, mais plutôt de disponibilité. Parlons de la situation hypothétique où un service ne serait pas disponible à un moment donné et que la vie du patient serait en danger pour cette raison. Ce dernier ne devrait-il pas avoir le droit de contracter une assurance privée au Canada? Il n'est pas normal à mon avis qu'il ait à s'adresser à un autre pays pour obtenir ce dont il a besoin.

Monsieur Robinson, M. Clair s'est prononcé en faveur du préfinancement. Vous êtes certainement conscient du fait qu'un tel système n'a pas été mis en oeuvre au Québec et ne le sera pas. La principale raison en est qu'il faudrait faire payer plus d'impôt à ces Canadiens-là pour supporter les dépenses accrues associées à l'actuel système de soins, en plus d'un impôt spécial pour supporter les dépenses futures. Généralement, les gens n'aiment pas trop qu'on leur demande de payer plus d'impôt. La recommandation de la commission Clair était fort logique et ressemblait au système qui est en vigueur en Allemagne depuis bien des années. Je doute que ce soit possible de l'implanter ici, pour des raisons politiques, mais vous n'êtes peut-être pas du même avis.

M. Darby: Nous avons précisé dans notre mémoire que sous réserve du règlement du problème de la redistribution du revenu — problème qui peut être réglé si l'on passe par le régime fiscal — nous avons une nette préférence pour les taxes de consommation. De plus, nous avons indiqué qu'on pourrait envisager de créer une taxe qui serait directement liée au système de soins et aux estimations des dépenses accrues qu'il faudra assumer au cours des 30 prochaines années. Certaines d'entre elles, pour les raisons déjà expliquées par M. Robinson, découlent des pressions démographiques qui s'exerceront sur le système en raison du vieillissement de la population.

L'avantage qu'on y voyait — et il y a aussi de nombreux inconvénients, comme vous le savez fort bien, puisque vous avez lu le rapport britannique — était double. Dans une certaine mesure, vous rattachez l'augmentation des coûts des soins de santé aux tendances démographiques qui se dessinent, alors que d'autres sont mis en rapport avec une augmentation des recettes générales requises pour financer ces dépenses sociales accrues. Il n'y a pas si longtemps, nous avons été sensibilisés aux pressions démographiques qui s'exercent sur le Régime de pensions du Canada. Les primes ont été augmentées pour continuer de financer ce régime et pour en assurer sa viabilité. Les Canadiens ont généralement accepté de payer des primes plus importantes parce qu'ils comprenaient le lien entre le financement accru d'un régime bien spécifique, et les frais accrus qu'ils auraient à payer de leur poche — c'est-à-dire qu'on parle des revenus après impôt.

Le président: N'est-il pas vrai qu'il s'agissait d'une augmentation uniforme, en ce sens que tous les Canadiens se sont vu imposer la même augmentation au titre du RPC, quel que soit leur niveau de revenu?

M. Darby: C'est exact.

Le président: Cet exemple fait donc contraste avec les données recueillies par le professeur Evans — je ne veux pas dire par là que ses conclusions étaient inexactes, mais simplement qu'il existe un précédent au Canada pour ce genre de mesure.

M. Darby: Encore une fois, cela nous ramène à envisager d'autres façons de régler le problème de la redistribution du revenu, mais toujours en passant par le régime fiscal. Il va sans dire que c'est une question complexe. Cependant, le financement accru du RPC était nécessaire parce qu'on sentait que ce régime ne serait plus viable en raison de fortes pressions démographiques. Donc, il y a eu des pressions pour prendre ce genre de mesure au Canada. Cette augmentation des dépenses futures sera peut-être temporaire jusqu'à un certain point, car quand nous arriverons à la période où il n'y aura plus de baby-boomers, ces pressions démographiques iront en diminuant, si bien qu'on pourrait même imaginer que les dépenses sanitaires réelles par habitant diminuent au Canada. À ce moment-là, on pourra envisager de modifier la méthode de financement du système.

Mais le précédent du RPC est assez intéressant, en ce sens qu'il est possible, lorsqu'on prévoit que des crédits accrus seront nécessaires, de faire une estimation du montant requis et de prélever de manière ciblée des recettes plus importantes.

M. Evans: J'ai deux observations à faire. D'abord, le profil démographique de la population vieillissante est l'un des principaux exemples du zombie. Tout cela a fait l'objet d'études, y compris par le Conseil économique du Canada en 1978, et la Société canadienne des actuaires; de plus, il y a eu le rapport de Santé Canada plus tôt cette année, et une bonne partie de nos recherches permet également de conclure que la forte population vieillissante au Canada n'est pas le seul problème.

Le président: Le comité a souvent répété que l'évolution démographique est le moins important de toute une série de facteurs, y compris le coût des médicaments, la technologie et une gamme d'autres choses. Cela ne veut pas dire qu'il ne faut pas en tenir compte, mais ce n'est pas la variable la plus critique.

Le sénateur Morin: Les maladies chroniques sont plus fréquentes chez les personnes âgées.

M. Evans: Ce qui compte, c'est la façon de traiter les personnes âgées, et pas leur nombre.

Je peux vous proposer une méthode facile de préfinancement: rembourser la dette publique. C'est tout. Ça suffira. La différence entre cette solution-là et les autres mécanismes qui ont été proposés, c'est que quand vous remboursez la dette publique, le fardeau du préfinancement est réparti plus ou moins en proportion de l'assiette fiscale. Par contre, si vous créez un régime distinct qui impose des frais par habitant d'une forme ou d'une autre — et je comprends votre argument concernant les formules de capitation — le problème, c'est que cela correspond parfaitement à une formule capitation. La transparence est plus grande si vous dites ouvertement à la population de quoi il s'agit — sauf que, comme vous l'avez dit vous-même, les gens ne comprennent pas bien ce concept.

Le président: Les seuls qui comprennent ce terme sont les universitaires. Nous et le reste de la population n'utilisons plus cette expression.

M. Evans: Les Britanniques y sont également sensibles, puisqu'ils ont vécu les politiques de Mme Thatcher.

La question du préfinancement est liée tout autant, ou même davantage, à celle de la répartition que la méthode de financement au fur et à mesure. Si vous souhaitiez vraiment préfinancer le système — et c'est la recommandation que je vous ferai en tant que contribuable — vous rembourseriez la dette publique. C'est une méthode simple et directe, et vous auriez ainsi plus de marge fiscale plus tard, quand vous en auriez besoin.

Maintenant je vais essayer de répondre à quelques questions précises. Serais-je en faveur de l'élimination de la TPS? Permettez-moi de reformuler ce que j'ai dit tout à l'heure. Encore une fois, conformément au principe de la transparence, j'essaie de vous expliquer aussi clairement que possible, premièrement, les conséquences de différents choix, quelles que soient mes vues personnelles, deuxièmement, quels groupes bénéficient le plus de ces différents choix. La notion selon laquelle «nous», collectivement, allons bénéficier de ces choix fiscaux est tout à fait inexact, comme l'a clairement indiqué le président au début de la séance. Il y aura forcément des gagnants et des perdants. Qui gagnera, et combien? Peut-on rattacher le fait que certains seront gagnants, et d'autres, perdants, à des politiques précises? La réponse à cette question est oui, bien entendu. Comment pourrait-on s'attendre à autre chose?

Je n'ai pas vraiment réfléchi à la question de savoir s'il vaudrait mieux remplacer la TPS par une augmentation des impôts, parce que cela me semblait peu probable. Mon collègue, John Kesselman, a élaboré diverses formules qui font en sorte que les taxes de consommation sont progressives, ou du moins moins régressives. Elles sont intéressantes. À ma connaissance, personne ne les a jamais appliquées. À mon avis, c'est en partie parce qu'elles sont complexes et parce que ceux qui les défendent le font à cause de leur incidence sur la répartition. Ceux qui les défendent sont susceptibles d'y gagner, et tout cela serait gâché si l'on introduisait un système complexe qui n'avait plus de caractère progressif.

S'agissant des Commissions des accidents du travail, le vrai problème qu'elles posent est celui des distorsions qu'elles peuvent entraîner au niveau de la prestation des soins dans le système public, étant donné que ces dernières paient pour permettre à certains de passer avant les autres.

Quant à la méthode de financement de ce genre de régime, je crois comprendre que le principe de base consiste à répartir le fardeau entre les employeurs en proportion du risque que présentent les métiers de leurs travailleurs, si bien que les employeurs d'industries à risque élevé seraient appelés à payer des primes plus élevées au nom de leurs employés, puisqu'il s'agit d'encourager les employeurs à créer un milieu de travail sûr et sécuritaire. C'est d'ailleurs très différent de ce que décrivait Mme Deber, qui disait que nous allons faire payer des impôts aux malades, soi-disant parce que ce serait de leur faute s'ils ont un cancer.

Le fait est que nous prélevons une taxe sur les cigarettes en partie pour cette raison-là. Nous voulons décourager les gens d'utiliser un produit qui est susceptible d'être cancérogène. C'est dans cette même optique que nous devons examiner les CAT.

M. Kelly: En ce qui concerne le remboursement de la dette, l'avantage additionnel que présente cette option-là, par opposition au préfinancement des dépenses sanitaires futures, c'est qu'elle nous donne beaucoup plus de latitude en ce qui concerne les politiques à définir. Nous croyons savoir quelle sera la situation du système des soins dans une vingtaine d'années, du point de vue des dépenses, des problèmes de prestation, et cetera, mais nos projections concernant les futurs problèmes du système de santé n'ont pas toujours été exactes. Il vaudrait peut-être mieux rembourser la dette, étant donné que nous aurons ensuite toute latitude pour définir les politiques les plus appropriées, plutôt que de prévoir le préfinancement du système et de découvrir plus tard que nous avons mal fait nos calculs, alors que la dette n'est toujours pas remboursée.

Le président: Avant de passer à autre chose, je dois vous dire qu'à cet égard, je ne suis pas d'accord avec vous. Nous ne parlons pas ici du monde théorique des sciences économiques des milieux universitaires; nous parlons ici du monde pratique du prélèvement des impôts. Si nous voulons persuader les Canadiens qu'ils devraient payer davantage pour leur système de santé, d'après ce comité, il est critique qu'ils puissent voir que ces crédits supplémentaires sont vraiment utilisés pour financer le système, ce qui rejoint ce que certains d'entre vous disaient au sujet de la transparence.

Si vous disiez aux Canadiens que 5 ou 6 milliards de dollars par an seraient consacrés au remboursement de la dette et que les économies d'intérêts qui en résultent serviraient à financer le système de soins, je crois très sincèrement que vous auriez beaucoup de mal à leur faire accepter cette idée-là. Malgré son attrait intellectuel, il me semble — et là j'exprime mon avis personnel, pas celui du comité — que cela n'a absolument aucune chance d'être considéré comme étant acceptable sur le plan politique.

L'autre question qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est qu'à l'heure actuelle, les gouvernements prennent l'argent des citoyens qui semble disparaître, et par là je veux dire que les gens ne sont pas en mesure de dire: «J'ai payé tant, et voilà ce que j'ai eu en échange.»

Le comité a clairement indiqué dans son dernier volume que si l'on compte demander aux citoyens de payer davantage, il faut que ces derniers soient relativement convaincus — et je dirais même presque sûrs — que l'argent ainsi réuni servira à fournir des services additionnels, ou du moins, à financer directement le système de soins. Voilà l'un des arguments qui militent contre une augmentation de l'impôt général. Il faut cet élément de certitude, et nous devons en tenir compte.

M. Kelly: Parlons-nous des dépenses sanitaires additionnelles à l'heure actuelle, ou à l'avenir?

Le président: Des deux.

M. Kelly: Mon opinion sur le remboursement de la dette rejoint ce que disait M. Robinson tout à l'heure, à savoir que nous devrions assurer le préfinancement dès maintenant — si j'ai bien compris ses propos — pour être à même de supporter les dépenses que nous aurons à engager dans le futur. Nous ferions peut-être mieux de nous donner cette latitude-là, de sorte que nous puissions faire exactement ce que nous voulons, ou ce que voudront les électeurs et responsables politiques dans une vingtaine d'années. Nous ne parlons pas ici simplement de politique; nous parlons aussi de comportement humain. À mon avis, aucun d'entre nous ne sait comment les baby-boomers réagiront lorsqu'ils auront 75 ans.

Le président: Personne ne conteste ce que vous dites. Je prétends simplement qu'il doit y avoir un lien de causalité. Si l'argument du remboursement de la dette ne me convainc pas vraiment, c'est parce que le lien de causalité dont je parle serait assez ténu pour le citoyen moyen.

M. Kelly: Il y a un autre point qu'il est important de soulever à mon avis. Pour ma part, j'ai travaillé pour une quinzaine de ministres différents dans trois provinces différentes. Certains d'entre eux étaient d'excellents communicateurs. À mon avis, il n'est donc pas inconcevable que les dirigeants politiques au Canada puissent ouvrir un dialogue éclairé avec les citoyens et les convaincre que le remboursement de la dette est très avantageux du point de vue de leur avenir et de celui de leurs enfants.

Pour répondre à la question du sénateur Morin, je ne suis pas contre les primes à taux uniforme en tant que mesure d'accroissement des recettes, à condition qu'elles soient testées par rapport au revenu et que les personnes à plus faible revenu les acceptent. J'ai l'impression que dernièrement, les primes imposées dans les provinces de l'Ouest sont devenues un peu trop onéreuses. J'étais chargé d'administrer le régime d'assurance-santé en Alberta de 1989 à 1995, et j'ai ensuite administré celui de la Colombie-Britannique pendant une courte période par la suite. Je peux vous assurer que nous avons connu de graves problèmes de non-paiement dans les deux provinces. J'avais vraiment l'impression que dans bien des cas, c'était parce que les personnes à plus faible revenu avaient vraiment du mal à payer. Certaines d'entre elles n'avaient tout simplement pas les moyens de les payer, et donc, elles ne les payaient pas.

Le président: Qu'arrive-t-il dans ces provinces lorsque les gens ne paient pas?

Le sénateur Morin: Rien. C'est ça le problème.

M. Kelly: Ça dépend. L'Alberta est un peu plus susceptible d'imposer des contraventions et de chercher à faire payer les débiteurs que la Colombie-Britannique. Mais aucune des deux ne supprime l'inscription de ces personnes. Si elles le faisaient, ce serait évidemment contraire au principe de l'universalité de la Loi canadienne sur la santé. J'espère que cela ne se produira pas.

Mme Deber: Sénateur, la question de savoir ce qui arrive quand quelqu'un a besoin d'un service ou intervention médicale qui peut lui sauver la vie et ne peut pas l'obtenir est tout à fait critique. Le problème, c'est que l'assurance ne représente pas une solution à ce moment-là, puisqu'une assurance repose sur la mise en commun des risques et la probabilité que les risques en question se concrétisent. Du moment qu'on sait qu'on doit subir tel traitement ou acte médical, ce n'est plus une probabilité; c'est une certitude.

Le sénateur Morin: J'ai dit «contracter» une assurance.

Mme Deber: On ne peut pas contracter une assurance.

Le sénateur Morin: Laissez tomber la question des assurances. Peut-on «acheter» une intervention ou acte médical?

Le président: Pour éviter toute possibilité de confusion, permettez-moi de clarifier la question. À l'heure actuelle au Canada, il n'est pas possible de contracter une assurance-santé qui paiera des services dispensés par un hôpital privé, par exemple. En tant que citoyen canadien, vous pouvez contracter une assurance qui vous permet de recevoir des soins médicaux aux États-Unis.

La question soulevée par le sénateur Morin — et à mon avis, ce n'est pas la peine d'évoquer un cas extrême où la vie d'une personne serait en danger — est celle de savoir si une personne qui veut subir une intervention de remplacement de la hanche, sachant que cela améliorera sa qualité de vie, devrait avoir la possibilité de souscrire une assurance au Canada. Ce genre d'assurance est disponible au Canada.

M. Evans: Les assureurs ne vous donneront pas une assurance.

Le président: Il est possible de contracter une assurance médicale qui couvre toutes sortes de choses. On ne peut pas la souscrire une fois qu'on est malade, mais on peut se procurer ce genre d'assurance et l'avoir en permanence, un peu comme l'assurance-automobile. Il est maintenant possible de contracter une assurance au Canada qui vous permet de vous faire soigner à divers endroits aux États-Unis.

La question posée par le sénateur Morin est celle-ci: puisqu'on peut contracter une assurance au Canada pour se faire soigner à l'extérieur du pays, pourquoi ne serait-il pas possible d'en contracter pour recevoir des soins au Canada?

Deuxièmement, si le fait d'avoir à attendre longtemps risque de vous coûter la vie, à ce moment-là, qu'on soit assuré ou non, on pourrait tout simplement payer le service en question.

Le sénateur Morin: C'était ça ma première question. La seconde concernait une intervention ou service médical nécessaire à la survie que vous achèteriez sans passer par une assurance. Je me rends très bien compte qu'à ce moment- là, on ne peut plus contracter une assurance, étant donné qu'on est considéré comme une personne à hauts risques. Je comprends très bien cet argument-là. Parlons donc simplement de l'achat d'un service.

Mme Deber: Nous parlons depuis un moment d'un certain nombre de difficultés dont j'aimerais peut-être discuter avec vous. D'abord, la question de la prestation des soins par les secteurs public ou privé. Il faut reconnaître que le secteur privé assure déjà la prestation des services. Les hôpitaux ne sont pas des établissements publics...

Le président: Pour que ce soit bien clair, le terme «privé» englobe pour le comité la notion d'activités menées «à but lucratif».

Mme Deber: Il y a énormément de confusion entourant les termes «privé», «à but lucratif», «petit établissement commercial» et «grand établissement commercial», et on peut aborder cette question si vous voulez. Il y a une différence sensible entre un petit établissement de soins à but lucratif, comme la Clinique Shouldice ou la Clinique de cancérologie Cross, et les grands établissements industriels. Ces derniers réagissent différemment aux mesures d'incitation et cela suppose des problèmes.

Mais si vous parlez de la possibilité de permettre aux citoyens d'acheter des services supplémentaires, j'avoue que là, je ne vous comprends plus.

Je croyais que le comité avait retenu le principe du payeur unique pour les soins médicaux essentiels.

Le sénateur Morin: Veuillez répondre à ma question, s'il vous plaît.

Mme Deber: Votre question comporte plusieurs éléments différents. Si vous me dites que vous devriez être en mesure d'acheter des services médicaux essentiels que le système public ne vous fournit pas, eh bien, il me semble que le comité a déjà établi que ce n'est pas une bonne idée, et que des soins médicaux essentiels de qualité élevée devraient être assurés à la population en temps utile.

La vraie question importante dans tout cela est celle de savoir si les citoyens devraient pouvoir contracter une assurance. J'ai parlé à des responsables d'avantages sociaux qui sont de plus en plus mécontents de voir qu'on rejette sur eux la responsabilité de toutes sortes de coûts qu'ils n'ont pas prévus au budget et qui n'ont pas été pris en compte au moment de fixer les primes. Les employeurs et assureurs constatent à présent qu'ils sont pris à payer les frais des médicaments, alors que cela ne leur semble pas correct. Ils demandent qu'on ne fasse plus ce genre de choses dans le cadre du système public. La Chambre de commerce de l'Ontario a déclaré que la privatisation des services revient à imposer une taxe auprès des entreprises, et cette dernière a tout à fait raison.

Voilà donc qui nous ramène à la question de savoir si on devrait pouvoir acheter l'accès au système. À mon avis, s'il s'agit de soins médicaux essentiels, on fait des économies de bout de chandelle en refusant d'assurer de tels soins aux personnes lorsqu'elles en ont besoin. Si nous ne souhaitons pas que l'accès à ces services ou soins soit universel ou que ces derniers soient assurés par le système, à ce moment-là, les gens peuvent acheter ce qu'ils veulent.

Donc, j'avoue que je ne comprends pas vraiment la question.

Je devrais d'ailleurs insister sur toutes les activités que nous avons abandonnées. On parle d'assurance médicale et de soins à domicile. Mais on ne parle pas de santé publique. Or les plus grosses lacunes qui se créent en ce moment concerne une intervention ou activité dont nous savons quelles sont indiquées et ont des effets importants sur l'état de santé, mais qui sont abandonnées de plus en plus par les gouvernements provinciaux et d'autres.

Nous faisons face à l'heure actuelle à un problème généralisé d'obésité juvénile. Pourquoi donc la province de l'Ontario force-t-elle les écoles à fermer leurs piscines et à réduire les cours d'éducation physique, ou les centres de loisirs communautaires, à supprimer des programmes? Pourquoi l'eau n'est-elle pas traitée convenablement? Pourquoi ne cherchons-nous pas à améliorer la qualité de l'air? Si les projections du Conference Board ont dû être modifiées, c'est en partie parce que les taux d'utilisation ajustés selon l'âge sont en baisse. Les projections simples ont considérablement surestimé les dépenses sanitaires, parce qu'en fait, l'état de santé des Canadiens s'améliore. Ce que nous faisions auparavant portait ses fruits.

Maintenant nous sommes en train de défaire tout ce travail. Pour ma part, j'aimerais qu'on recommence à s'intéresser à toutes ces interventions dont nous savons que les résultats sont positifs. Pourquoi nous débarrassons- nous des programmes conçus pour développer les compétences parentales? Pourquoi avons-nous abandonné les interventions qui visaient à faire diminuer le nombre de nouveau-nés présentant une insuffisance pondérale? Je commence à vraiment m'inquiéter des conséquences que cela pourrait avoir pour l'état de santé des enfants de la génération actuelle lorsqu'ils seront adultes, étant donné les changements qui sont opérés dans les provinces. L'analyse coût-efficacité nous révèle que ces interventions en valent la peine.

Il y a un livre tout à fait terrifiant qui décrit les conséquences pour la santé publique en ex-Union soviétique et dans d'autres pays de la privatisation de leurs systèmes. On a décelé la présence d'une forme de tuberculose chimio- résistante, étant donné que les gens n'ont pas les moyens d'acheter des médicaments. Ils paient certains petits traitements, mais ces traitements ne sont pas suffisants. S'il y a une chose sur laquelle je voudrais insister, ce sont les répercussions pour la santé publique d'un système à double vitesse pour certains soins, c'est-à-dire que les malades bénéficient de certains traitements qui ne sont pas suffisants, si bien que la santé de toute la population est mise en danger.

Le sénateur Morin: Donc, votre réponse à ma question est non?

Mme Deber: La réponse à votre question est qu'il n'est pas possible de contracter une assurance dans de telles circonstances. La solution doit passer par autre chose que l'assurance. Si vous me demandez si un citoyen devrait pouvoir acheter le service qu'il requiert, je vous dirais que toute la question du payeur unique, des systèmes à deux vitesses et des moyens de régler les problèmes qui y sont associés revient sur le tapis. Encore une fois, j'avais déduit de votre rapport que cette option était à écarter.

Le sénateur Morin: Si la période d'attente est à ce point longue que le cancéreux qui attend un traitement met sa vie en danger, et les faits nous l'ont confirmé — par exemple, s'agissant d'un cancer du sein, nous savons pertinemment que pour un malade qui n'est pas traité dans un délai de deux mois, le risque de mortalité est de 90 p. 100 — êtes-vous d'avis que cette possibilité devrait être exclue? Je peux vous citer des exemples de personnes qui ont pu se faire soigner dans le délai requis — laissez-moi finir — parce que, d'après ce que j'ai pu comprendre, la patiente avait pu acheter ce traitement à l'hôpital après les heures normales de bureau. Donc, selon vous, ces patients ne devraient pas avoir le droit d'acheter des traitements?

Mme Deber: Non.

Le sénateur Morin: Votre réponse est oui ou non?

Mme Deber: Ma réponse, c'est pourquoi cette personne ne pourrait-elle pas obtenir le traitement qu'il lui faut?

Le président: C'est une réponse facile que vous nous faites là. Comme nous sommes des amis, je crois pouvoir me permettre de vous dire ça.

Le fait est que c'est justement ce genre de situation qui surgit dans la pratique. C'est précisément pour régler des problèmes de ce genre qu'il nous faut redéfinir la politique. Nous sommes d'accord pour dire que cela ne devrait pas se produire. Mais cela ne nous aide pas à savoir ce que nous devrions faire quand de telles situations se présentent.

Mme Deber: Permettez-moi de vous expliquer les raisons pour lesquelles l'option «achat de services» n'est pas à retenir. Si je suis investisseur en capital-risque et que je lance une compagnie en disant à mes clients: «Je vais vous soigner si vous me payez», à ce moment-là, vous ne pourrez plus régler votre problème dans le système à financement public, puisque si vous le faites, vous éliminerez aussitôt la clientèle de cette clinique à financement privé.

Dans tous les pays qui ont autorisé la création de systèmes à deux vitesses, la qualité des soins financés à l'aide de deniers publics s'est détériorée — pas l'inverse. La Clinique Cross utilise les mêmes installations après les heures normales de bureau et ne fait pas payer les patients. Je n'ai rien contre. Mais ce n'est pas la même chose que de permettre l'implantation de cliniques privées qui appartiennent aux investisseurs et ont leur propre infrastructure.

Le président: Il faudrait expliquer ce qu'est la Clinique Cross.

Le sénateur Morin: Non, ça va. Je ne parle pas des fournisseurs.

Mme Deber: Mais il faut des fournisseurs. Le modèle dont vous parlez, et qui pourrait permettre à un malade d'acheter les soins qu'il requiert, garantit que tous ceux qui n'ont pas des moyens suffisants recevront des soins ou traitements inadéquats. Sinon, cette clinique privée n'aura pas de clientèle.

Le sénateur Morin: Encore une fois, vous parlez des fournisseurs.

Mme Deber: Mais qui assure les soins, sinon les fournisseurs?

Le sénateur Morin: Le système public, après les heures normales de bureau.

Mme Deber: Donc, je vais courir après quelqu'un qui peut me soigner, au moment où il monte dans le métro, pour lui dire: «Voulez-vous me soigner?»

Le sénateur Morin: J'ai bien dit que je parlais du système public, après les heures normales de bureau.

Le président: Dans les exemples que vous citez, essayez d'éviter d'employer des termes ou des noms que les téléspectateurs ne vont pas connaître. La Clinique Cross a vu le jour à l'Hôpital Sunnybrook de Toronto. Les heures de bureau de la clinique de radiothérapie ont été prolongées grâce à un groupe privé de médecins et de techniciens qui assurent et administrent les services en question. Ainsi les patients sont traités à la clinique. Ce groupe privé loue les installations de l'hôpital. L'administrateur de cette clinique s'appelle M. Cross.

Mme Deber: En réalité, c'est le Dr McGowan qui l'administre. Ça s'appelle «Cancer Care Ontario».

Le président: Ce groupe loue donc les installations de la clinique de radiothérapie de l'Hôpital Sunnybrook de 17 heures à 22 heures, cinq soirs par semaine. Ils assurent des services aux patients qui seraient obligés autrement de faire inscrire leur nom sur la liste d'attente. C'est essentiellement comme ça que ça marche.

Le sénateur Morin vous demandait si les gens devraient pouvoir contracter une assurance afin d'avoir accès à ce genre de clinique qui reste ouverte après les heures normales de bureau, s'ils ne peuvent être traités pendant les heures régulières.

En fait, Protection-Santé de l'Ontario paie les dépenses de tous les patients qui se font soigner à cette clinique après les heures normales de bureau. Cela permet de raccourcir la liste d'attente.

M. Robinson: Peut-être pourrais-je intervenir dans la discussion. Je vous rappelle que vous avez dit tout à l'heure qu'il faut trouver une solution adéquate au problème soulevé par le sénateur Morin — une solution qui est dans l'intérêt public. Tel est l'objectif constructif de la chronique de Stanley Hart et du professeur Monahan dans laquelle ils soutiennent que la Loi canadienne sur la santé enfreint les dispositions de la Charte touchant le droit à la sécurité de la personne. Nous aurons cette solution —

Le président: Je ne puis m'empêcher de signaler à nos téléspectateurs que c'est ce comité qui a d'abord mis la question sur le tapis, pour être ensuite longuement attaqué par de nombreuses personnes. Le comité a noté avec intérêt que des personnes aussi distinguées que le professeur Monahan, qui, entre autres choses, est doyen adjoint de la Faculté de droit de l'Université de Toronto, et Stanley Hart, ancien sous-ministre des Finances, ancien chef de cabinet du premier ministre Mulroney, et à présent associé principal d'un cabinet d'avocats, ont trouvé l'idée suffisamment intéressante pour l'examiner en profondeur, ce qui les a amenés à conclure que le fait de refuser à des personnes qui ne peuvent obtenir des services en temps utile le droit de contracter une assurance est inconstitutionnel.

M. Robinson: Si vous me permettez d'ajouter quelque chose, le précurseur de ce débat a été la décision de la Cour européenne de justice en été 2001 — sur laquelle nous attirons votre attention à la page 41 de notre mémoire — qui reconnaissait le droit d'un patient au Royaume-Uni qui aurait à subir un délai d'attention excessif, de se faire soigner dans un autre pays et de faire payer les services en question par le système de soins du Royaume-Uni, un point c'est tout.

Pour en revenir aux questions du sénateur Morin, je voudrais d'abord vous remercier d'avoir soulevé la question de la dette. Nous sommes tous en faveur d'un mécanisme législatif de réduction de la dette. Cependant, si vous acceptez l'argument selon lequel il faut préfinancer le système en remboursant complètement la dette, à ce moment-là, il ne devrait pas y avoir de Régime de pensions du Canada. Autrement dit, nous devrions rembourser la dette chaque année pour répondre aux besoins des futurs retraités. Or, nous savons, pour avoir vu ce qui est possible sur le plan politique, que si l'intérêt sur la dette n'est plus à payer — et cela représente 41 milliards de dollars par an, soit 115 millions de dollars par jour — cet argent sera utilisé au cours de l'exercice financier qui suit pour financer toutes sortes d'activités qui n'ont peut-être rien à voir avec les soins de santé. Il pourrait servir à financer des activités dans d'autres secteurs publics ou l'on réclame des crédits.

C'est une idée attrayante sur le plan intellectuel, mais du point de vue de son application dans la pratique, on peut dire que ça ne marche pas. Voilà pourquoi nous insistons sur la nécessité de préfinancement. D'ailleurs, sénateur Morin, je ne suis pas d'accord pour dire qu'il pourrait ne pas s'agir d'une double imposition. Affirmer que c'est une double imposition, et qu'il faut préfinancer le système pour les citoyens du présent et ceux des générations futures, nous ramène à la prémisse fondamentale de votre question. Comme l'indiquait le rapport de la Commission Clair en parlant de la technologie, on tient pour acquis que tout va bien au niveau des enveloppes budgétaires actuelles. Comme nous comptons l'affirmer mercredi, il existe des subventions au titre du développement régional d'une valeur de 4 milliards de dollars qui devraient être supprimées de même que celles dont bénéficient les grandes entreprises, et ainsi les impôts que paient les citoyens en ce moment pourraient être réaffectés de manière à financer les dépenses futures de ces divers régimes.

Je me permets aussi de revenir sur la question de l'évolution démographique qui, comme d'autres l'ont déjà dit, n'est pas le principal facteur de coût. On peut dire que ce sont les attentes de cette population vieillissante qui correspondent au principal facteur de coût, facteur qui nécessite à notre avis un mécanisme de préfinancement. Il convient de reconnaître, comme vous l'avez fait dans votre question, que le besoin d'être soigné pour des maladies chroniques est la caractéristique d'une population vieillissante, problème que nous ne connaissions pas dans le cadre du système de soins il y a 40 et 50 ans. Nous avons conçu le système en fonction de deux silos — les soins primaires et les soins actifs — alors que les soins de longue durée deviennent une priorité au fur et à mesure que vieillit la population. Les maladies associées au vieillissement qui découlent d'une carence protéique, telles que la maladie de Parkinson, la maladie d'Alzheimer et d'autres troubles de cette nature, sont de plus en plus fréquentes. De plus, comme Mme Deber le disait tout à l'heure, nous constatons maintenant que les enfants sont plus malades et présentent des symptômes d'obésité, d'asthme, et cetera. Nous avons également observé une augmentation exponentielle et alarmante du nombre d'enfants canadiens atteints d'autisme. Toutes ces dépenses sont telles que le préfinancement s'impose. Certains disent que ce n'est pas possible pour des raisons politiques, mais je ne suis pas de cet avis, bien que je reconnaisse que cela suppose du courage politique, tout comme lorsque nous avons créé le système au départ, même si nous acceptons peut-être mal certains aspects de la méthode de financement par répartition. Le gouvernement a déjà reconnu jusqu'à un certain point les lacunes de la méthode de financement par répartition en créant le Conseil de placement du Régime de pensions du Canada, dont le mandat est de s'assurer d'un bon rendement des sommes investis pour financer les besoins futurs, et de profiter au maximum du marché. Donc, on peut assurer le préfinancement de ces régimes, et je dirais que c'est même essentiel, que cela passe par un compte d'épargne médical ou une caisse à affectations spéciales qui relève d'un payeur unique. On peut le faire et il faut absolument le faire pour que le système soit, comme vous le dites, «viable», pas juste pour les quatre ou cinq prochaines années, en attendant le prochain cycle politique, mais pour les prochains 25 ou 30 ans, comme le disait Mme Deber — pour nos enfants.

Le sénateur Robertson: Je suis très intéressée par tous vos commentaires, même si on a parfois un peu de mal à suivre. Il y a tellement d'opinions dont il faut tenir compte.

Faisons le bilan de la situation dans chaque province — c'est-à-dire les listes d'attente et les problèmes qu'ont les citoyens à recevoir des soins de santé adéquats. Certains disent qu'ils sont satisfaits du système actuel. On a eu certainement le luxe d'être satisfait une fois qu'on a été pris en charge par le système, mais c'est justement ça qui semble poser les plus grandes difficultés dans chaque province.

Il faut aussi tenir compte du fait que les pauvres ont besoin de plus de soins que les riches. De même, il y a des personnes âgées ayant des moyens limités qui doivent tout d'un coup débourser des sommes importantes pour acheter des médicaments qui sont trop chers. Il est évident que ces personnes ne pourraient certainement pas se permettre de payer une prime en plus. Il faudrait automatiquement exclure un groupe assez important.

Il convient également de tenir compte des différences qui existent au niveau des exigences provinciales. Nous sommes un pays qui regroupe des régions très diverses et la capacité d'assurer des services n'est pas la même dans chaque province. Il faut bien admettre que dans une province où la population est faible, les citoyens devront se déplacer davantage pour obtenir certains types de soins, et c'est tout à fait normal. Tous ces facteurs doivent être pris en compte. Notre système actuel est fondé sur la population. On peut difficilement financer un système de soins sur cette base si, dans une province où la population est faible, vous ne disposez pas des crédits nécessaires pour financer l'infrastructure de base qui permettra d'assurer les soins auxquels tout le monde s'attend.

À mon avis, il faut donc tenir compte de ces réalités pratiques, auxquelles nous faisons tous face régulièrement, et voir ce qu'on peut faire de plus. Madame Deber, je ne suis pas sûre que vous ayez recommandé des mesures précises, si ce n'est que l'on donne suite à notre recommandation touchant la médecine préventive. Vous avez parlé de prévention, et le comité est tout à fait conscient de la nécessité d'améliorer les programmes de prévention touchant le mode de vie, et cetera. Quelle est l'approche que vous préconisez pour le financement des programmes actuels? Nous avons à régler les difficultés d'aujourd'hui et les problèmes susceptibles de surgir dans 10 ou 15 ans. D'un autre côté, je ne sais pas dans quelle mesure on peut savoir quelles mesures seront nécessaires à l'avenir, étant donné la complexité changeante des valeurs et des structures de la société. Nous avons entendu tellement d'arguments contradictoires qu'il devient difficile de savoir quels éléments de chaque proposition tiennent vraiment debout.

Beaucoup de gens sont en faveur d'un système de soins à deux vitesses, comme ce qui existe à l'heure actuelle avec nos commissions des accidents du travail, par exemple. Et ne dites pas que cela ne prouve pas que notre système est à deux vitesses, parce que c'est faux. Si j'ai la chance d'être admissible à une indemnisation liée à un accident du travail, je peux me faire soigner à l'hôpital plus vite que je ne pourrais le faire autrement. C'est ça la réalité, et je ne suis pas contre. Bien au contraire; je trouve ça formidable. En même temps, je voudrais que certains autres citoyens canadiens aient cette même possibilité.

Voilà, ça suffit comme préambule; maintenant vous savez où je me situe sur la question. J'aimerais demander à nos experts de se prononcer sur les propositions qui ont été faites et de nous faire chacun une recommandation. Nous savons tous que le système a besoin de plus de crédits, même si on opte pour le rafistolage recommandé par certains. Le comité est d'avis qu'il faut faire quelque chose parce que le système actuel, tel qu'il est actuellement structuré, n'est pas financièrement viable. J'aimerais donc que vous me fassiez part de la proposition de financement qui, à votre avis, sera la plus utile pour ce qui est d'aider les citoyens canadiens à bénéficier en temps utile de soins de santé adéquats.

Le président: Pour la gouverne de nos experts, le sénateur Robertson est une ex-ministre de la Santé du Nouveau- Brunswick et le sénateur Morin est l'ex-doyen de la Faculté de médecine de l'Université Laval. Soyez donc précis en donnant vos réponses. La question que le sénateur Robertson vous a posée est celle-ci: «Bon, très bien; vous qui savez tout, que me conseillez-vous de faire maintenant?» Nous voulons recevoir un conseil de votre part, et non une longue analyse qui présente le pour et le contre de chaque option. Autrement dit, nous n'avons pas envie d'entendre: «D'une part... mais d'autre part...»

Mme Deber: Je présume que vous me demandez quelle méthode je préconise pour le gouvernement fédéral.

Le sénateur Robertson: Oui.

Mme Deber: Ma recommandation sera assez différente de ce que la plupart des gens vous ont dit jusqu'ici. Les soins primaires relèvent de la responsabilité des provinces, et à mon avis, le fédéral n'a pas vraiment un grand rôle à jouer dans ce domaine.

Là où le gouvernement fédéral devrait jouer un rôle plus important, à mon avis, c'est au niveau de la question des soins thérapeutiques, et ce par l'entremise de réseaux de centres d'excellence, qui ne seraient pas exclusivement des centres regroupant des universitaires ou des experts en sciences de la santé. Les activités de gestion des soins thérapeutiques devraient être financées pour certaines affections, là où vous avez l'expertise nécessaire et que vous pouvez avoir recours au réseau de télé-santé et aux résultats de la recherche et de l'évaluation, et peut-être même payer les médicaments visés par un protocole en bonne et due forme, en fonction d'évaluation fondée sur l'expérience clinique.

Cela pourrait se faire en fonction des diverses affections. Le médecin de famille d'un citoyen atteint de fibrose kystique qui habite à la campagne au Nouveau-Brunswick pourrait bénéficier du soutien du réseau chargé de gérer les soins thérapeutiques associés à cette maladie-là. Les médicaments pourraient être fournis en fonction d'une évaluation, de façon à améliorer la qualité des soins. De même, s'agissant de cancer, si vous êtes atteint d'une maladie rare, votre chimiothérapie pourrait être administrée n'importe où, mais vous ne voudriez pas que les personnes chargées de gérer vos soins soient situées n'importe où. Donc, je préfère que le fédéral joue un rôle par l'entremise de centres nationaux d'excellence. Cela pourrait englober la diffusion d'information destinée à divers groupes ethnoculturels, par exemple les diabétiques chinois.

Le sénateur Robertson: Donc, vous dites que ces centres d'excellence devraient être financés par le gouvernement fédéral?

Mme Deber: Le gouvernement fédéral devrait prévoir les fonds nécessaires pour mettre sur pied un réseau d'évaluation avec des liens au service de télé-santé. Encore une fois, la notion de financement en fonction du service ne me plaît pas trop, étant donné que certains employés seraient salariés, mais selon leur description de tâches, ils seraient tenus de soutenir les personnes qui ont besoin de ce genre de soins dans tout le Canada.

Nous faisons actuellement une étude au Canada atlantique sur le problème des interventions qui ne sont pas faites dans des centres d'excellence, comme les experts le préconisent à l'heure actuelle. Je ne suis pas au courant des résultats, et donc je ne peux pas vous dire s'ils reçoivent des soins de moins bonne qualité qu'ils le devraient.

En ce qui concerne l'assurance-médicaments, certains médicaments sont très coûteux. Plutôt que de prévoir tout ou rien, on pourrait prévoir de payer certains médicaments dans des situations où cela nous semble approprié, et ce, dans le contexte de protocoles établis en bonne et due forme, avec les activités d'évaluation et de suivi qui s'imposent pour qu'on sache si les médicaments en question sont vraiment efficaces. Il conviendrait de rattacher ça au travail des instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) parce que j'aime vraiment beaucoup certaines de vos recommandations touchant la recherche. Ce serait l'occasion d'implanter et d'améliorer l'exercice de la médecine fondée sur l'expérience clinique. Voilà pourquoi je préfère que le fédéral joue un rôle sur le plan national, au lieu d'essayer de régir tous les détails de la façon dont un médecin organise l'administration des soins primaires dans une localité donnée, car la situation varie énormément d'une région à l'autre.

Le sénateur Robertson: Donc, d'après vous, ces initiatives devraient être financées par le gouvernement fédéral?

Mme Deber: Comme il n'y aura pas de masse critique pour l'établissement de centres d'excellence dans aucune région, des crédits fédéraux seraient certainement utiles dans ce contexte, à condition que le financement prévu par le fédéral soit stable. Il s'est produit trop souvent qu'on décide de lancer un projet pilote et qu'on cesse de le financer après quelques années.

Je viens d'apprendre qu'un projet mené en vertu de la SIPA à Montréal s'est effondré. C'était considéré comme une première mondiale, et le travail qui était fait au niveau des soins à prodiguer aux personnes âgées était fort impressionnant. Mais lorsque les fonds sont épuisés, les CLSC n'interviennent pas, si bien que le projet est effectivement terminé.

À Ottawa, un certain nombre d'initiatives en matière de télé-santé tout à fait fascinantes sont actuellement en cours afin de soutenir des cardiologues dans tout le Canada. Voilà le genre de projets auxquels le fédéral pourrait apporter sa contribution. Aucune administration régionale n'acceptera de payer des soins administrés en dehors de sa région, mais l'expertise qui existe dans les différents secteurs devrait être considérée comme une ressource nationale. Il s'agirait de compléter le travail des administrations régionales, qui se chargent des soins primaires et communautaires, en leur fournissant de la formation nationale favorisant la prestation de soins de grande qualité aux personnes qui sont vraiment malades. Voilà le modèle que je préfère. Autant que je sache, personne d'autre ne l'a jamais mentionné.

M. Robinson: Ce serait un «retour à l'avenir», puisqu'on reprendrait la formule des années 1940 et les propositions du livre vert de 1945, selon lesquelles les provinces devaient administrer les soins, alors que le gouvernement fédéral était chargé de les financer et de les réglementer. Si le gouvernement fédéral doit réglementer les technologies médicales, c'est lui qui devrait être le principal bailleur de fonds. Du moment que le gouvernement fédéral impose le respect de ses normes de construction, il devrait apporter sa contribution à l'infrastructure en question.

Le rapport de la Commission Clair est le seul rapport provincial que j'ai vu jusqu'à présent qui aborde la question de l'infrastructure et des préoccupations à plus long terme concernant le système. Voilà un rôle que pourrait jouer le fédéral sans se heurter à beaucoup de résistance de la part des provinces. Par exemple, l'Hôpital pour enfants Sainte- Justine de Montréal a une infrastructure vétuste; les bâtiments ont 60 ou 70 ans. C'est dans ce genre de domaine que le fédéral pourrait jouer un rôle critique. Il en va de même pour un régime de préfinancement à long terme. Une fois que les technologies sont en place, si vous régissez l'activité de recherche, vous devez forcément jouer un rôle très important au niveau du financement.

Voilà donc les secteurs où le fédéral devrait mettre l'accent sur la qualité. Bien que les experts ici présents ne soient pas toujours d'accord sur tout, je suis convaincu que nous serions tous prêts à reconnaître que des soins de grande qualité coûtent moins cher que des soins de mauvaise qualité. Il faut donc mettre l'accent sur la qualité, et non sur la réduction des coûts; sinon, vous allez simplement rejeter la responsabilité des coûts sur d'autres.

M. Darby: Je voudrais poser une question aux autres témoins, car selon la Constitution, les soins primaires relèvent de la responsabilité des provinces. Il serait possible de limiter la participation fédérale au financement des dépenses sanitaires accrues au cours des 25 prochaines années, par exemple, si le fédéral se concentrait sur la mise sur pied de centres d'excellence ou sur les activités dont il a la régie directe. À ce moment-là, on doit se demander comment les provinces, qui sont chargées de dispenser les soins primaires, pourront supporter le fardeau financier considérable qui accompagnera cette responsabilité? De plus, dans quelle mesure le gouvernement fédéral estime-t-il qu'il a la responsabilité d'aider à réduire le fardeau des provinces qui auront à financer les soins de santé primaires au cours des 25 prochaines années?

J'ai vu plusieurs discours et mémoires préparés par des responsables provinciaux qui protestaient vivement parce que le fédéral aurait abandonné sa responsabilité primordiale de financer les soins de santé au Canada. Si nous voulons vraiment nous attaquer au problème du fardeau accru des dépenses sanitaires au niveau provincial, il faut soit avoir une marge fiscale beaucoup plus large, ou augmenter les transferts fédéraux aux provinces.

Si j'ai bien compris votre question, sénateur, vous demandiez si nous estimons qu'il incombe au gouvernement de participer de façon importante au financement des dépenses sanitaires accrues qu'auront à supporter les provinces au cours des 25 prochaines années, étant chargées d'assurer les soins primaires, et quelle serait la meilleure façon de réunir les crédits nécessaires?

Le sénateur Robertson: C'est exact.

M. Darby: Peut-être faut-il envisager, comme deux autres distingués experts ici présents l'ont dit, de faire en sorte que les administrations provinciales aient les sources de revenu qui leur permettront de supporter ces dépenses; sinon il faut trouver un autre moyen, à part le financement des centres d'excellence.

Mme Deber: Pourquoi êtes-vous convaincus que c'est surtout au niveau des soins primaires que les pressions seront très fortes au niveau des coûts? À mon avis, ce n'est pas ce qu'indiquent les données.

M. Darby: Quand nous examinons les données — et nous avons effectué une analyse des données de l'ICIS — nous avons constaté que les deux principales sources de coûts sont le profil démographique changeant de la population, même en tenant compte des plus faibles coûts par habitant pour les personnes âgées, qui ont atteint leur niveau plancher en 1997, et les médicaments. On pourrait soutenir que c'est à cause des soins primaires dans les deux cas, du moins dans une certaine mesure, et en ce qui concerne les médicaments, il est bien possible que les deux paliers de gouvernement aient à supporter des dépenses accrues.

À mon avis, cette distinction n'est pas bien importante. Le vrai problème, c'est que dans l'ensemble du système, nous devrons faire face à des dépenses beaucoup plus importantes. Je ne veux pas participer à un faux débat sur le fait de savoir si c'est à cause des soins primaires ou d'autres composantes du système des soins. Le fait est que quelqu'un devra supporter ces coûts accrus.

On peut recommander soit que le gouvernement fédéral a pour seul rôle de financer les centres d'excellence et les activités des secteurs qu'ils sont chargés de réglementer, soit que le fédéral a une responsabilité plus large qui l'amène à financer tous les aspects du système de soins de santé, et pas simplement les soins primaires. Les dérobades ne sont guère utiles dans le contexte de ce débat. On pourrait soutenir que le gouvernement fédéral n'a peut-être aucun rôle à jouer, mais je ne pense pas que le Conference Board du Canada soit prêt à adopter une telle position.

Si on décide que de nouvelles sources de financement sont nécessaires, il faudra examiner la possibilité d'imposer des taxes qui placent le fardeau sur la consommation plutôt que directement sur le revenu. Ces taxes devraient faire l'objet d'un processus transparent et être liées à l'estimation des coûts additionnels en matière de soins de santé qu'elles sont censées financer. Les aspects redistributifs devraient être pris en compte par des examens des ressources ainsi que par le régime fiscal lui-même afin qu'elles soient équitables et qu'elles ne viennent pas apporter de l'eau au moulin de Conrad Black.

Avant d'entreprendre un exercice de ce genre, il faut bien se préparer et effectuer toute la recherche nécessaire afin d'avoir une bonne idée de ce qui nous attend et d'obtenir la meilleure estimation possible de l'augmentation des coûts sur une période de 20 ou 25 ans, de sorte que la population puisse avoir une idée du fardeau actuariel qu'on lui demande d'absorber. Il faut s'assurer que le processus retenu pour appliquer la taxe destinée à financer les coûts additionnels soit transparent. On doit avoir procédé à un examen des ressources, avoir examiné les aspects de la redistribution ainsi que les remises effectuées par l'entremise du régime fiscal afin que cette taxe soit aussi équitable que possible.

Le sénateur Morin: Vous augmenteriez les transferts relatifs à la santé non ciblés?

M. Darby: Les transferts aux provinces.

Le sénateur Morin: Bien sûr. C'est votre réponse au sénateur Robertson?

M. Darby: J'aimerais que cette taxe soit aussi ciblée que possible même si «que possible» pourrait également être perçu comme une certaine forme de dérobade. J'ignore si cette taxe pourrait être ciblée ou non dans le cadre des accords de financement actuels.

Le sénateur Morin: Je croyais vous avoir entendu dire, il y a quelques minutes, que peu importe si ce financement est utilisé pour les soins primaires ou les établissements, il y aura une augmentation des dépenses et que nous devrions transférer davantage d'argent aux provinces et les laisser s'occuper de leurs propres priorités.

M. Darby: Tout à fait.

Le sénateur Morin: Donc, ce n'est pas ciblé.

M. Darby: Ce n'est pas ciblé dans le contexte de l'enveloppe globale en matière de santé.

Le sénateur Morin: Ce n'est pas spécifique.

M. Darby: C'est ciblé en matière de santé.

Le sénateur Morin: D'accord. Ciblé en matière de santé mais non ciblé...

M. Darby: ... à l'intérieur de l'enveloppe.

Le sénateur Morin: Voilà votre priorité. Je voulais m'assurer d'avoir bien compris.

M. Kelly: À l'époque où j'étais sous-ministre, j'ai appris que lorsque votre patron vous demande une réponse directe, vous avez intérêt à lui en donner une, et à ce qu'elle soit aussi brève que possible. Si la décision a déjà été prise d'augmenter le financement en matière de santé et si la question consiste à déterminer quelle devrait être la source des recettes, j'agirais exactement comme le gouvernement de la Colombie-Britannique lorsqu'il a découvert il y a quelques mois qu'il ne disposait pas des revenus suffisants pour couvrir les coûts des soins de santé en pleine expansion — il a tout simplement augmenté la taxe à la consommation.

Le président: Vous voulez dire la taxe de vente provinciale.

M. Kelly: Oui, la taxe de vente provinciale.

Le président: Je ne voulais pas vous reprendre. Mais il se peut que des membres de notre auditoire ne savent pas exactement ce qu'est une taxe à la consommation — il s'agit de la taxe de vente provinciale. Cependant, dans le cas du gouvernement fédéral, la taxe à la consommation est la TPS.

M. Kelly: Il y a en a d'autres, mais la TPS est de toute évidence la plus imposante.

Pour trois raisons. Premièrement, elle permet d'augmenter rapidement les recettes. Deuxièmement, il faut maintenir l'impôt sur le revenu, l'impôt des sociétés, les charges sociales et ainsi de suite à distance raisonnable des impôts et taxes du reste des Amériques, ce qui impose des restrictions considérables à notre politique. Troisièmement, c'est une taxe visible. Elle forcerait les consommateurs à réaliser les répercussions des augmentations dans les coûts des soins de santé. Elle pourrait également inciter davantage les consommateurs à tenir compte du facteur coûts, ce qui à mon point de vue serait sain.

M. Evans: Le ministre fédéral et M. Romanow ont fait allusion à plusieurs reprises au Forum national sur la santé. J'appuie la position de ce groupe de dissidents. Premièrement, les membres de ce groupe sont assez divisés sur la question de savoir si le système a réellement besoin d'une injection de fonds supplémentaires. Certains sont très favorables à cette option, un peu comme vous. Pour ma part, je suis de l'autre côté.

Votre comité devrait mettre la main sur l'exposé présenté par le Dr Charles Wright lors des réunions que nous avons tenues à Halifax — c'était le conférencier invité cette année au Emmett Hall — sa position était que nous devrions nous interroger sur la pertinence d'injecter davantage d'argent afin d'offrir davantage de services qui ne fonctionnent pas. Il y a un an, il a réalisé une étude sur la chirurgie de la cataracte en Colombie-Britannique, cette étude montrait que les listes d'attente pour les chirurgies de la cataracte sont maintenant constituées de personnes qui n'en ont peut-être pas absolument besoin et qui, tout bien pesé, auraient peut-être avantage à ne pas subir cette intervention. Cette affirmation est assez controversée, mais elle est sur la table des discussions et mérite que l'on s'y attarde.

Cette conférence prononcée au Emmett Hall portait sur un éventail de domaines où on note une activité abusive et des soins inappropriés. Les médicaments sont sans aucun doute le domaine le plus criant à cet égard. Il est important — et sur ce point je ne suis pas d'accord avec M. Darby — de déterminer l'origine des pressions. Il est important de déterminer que le régime de soins de santé n'est pas à l'origine de ces pressions, comme tous ceux qui ont examiné les données fournies par l'Institut canadien d'information sur la santé l'ont souligné. Il est important de déterminer que ces pressions proviennent du coût des médicaments qui ne relèvent pas du régime d'assurance-maladie — c'est la cible que vous devez viser.

Je suis d'accord avec vous, monsieur le président, que le gouvernement fédéral s'est engagé dans la réglementation en matière de médicaments sans mettre en parallèle de responsabilités sur le plan fiscal. Nous savons tous que cette décision a imposé aux provinces un fardeau énorme qui est sans rapport avec les avantages qu'elles en ont retirés. C'est ce sur quoi vous devez porter votre attention, même s'il y a beaucoup d'autres secteurs problématiques.

Je pense que les participants au Forum national ont été unanimes sur cette question, à savoir que peu importe si le système a besoin ou non que l'on y injecte davantage d'argent — après tout, à l'exception des extravagances des Américains, notre système est le plus coûteux du monde — la réalité est que le public est persuadé de la nécessité d'y injecter plus d'argent. Aussi, l'administration fédérale devra s'exécuter, que le système en ait besoin ou non.

Nous devrions garder à l'esprit que durant la période de restrictions des années 90, nous avons fait un énorme pas en avant pour ce qui est de l'efficacité du système hospitalier. Il s'est produit durant les années 90 des événements que nous avions analysés au début des années 70, au tout début de ma carrière — par exemple, le potentiel de la chirurgie d'un jour et les énormes économies que l'on pouvait réaliser. L'inertie du système a fait en sorte que l'on n'a pu instaurer ce processus que très lentement et partiellement, jusqu'à ce que la compression des ressources financières vienne nous frapper de plein fouet. Le début des années 90 n'a pas été une période de tragédie; ce fut une période de progrès significatif en matière de productivité et d'efficacité au sein du système de soins de santé canadien. Mais il y a encore beaucoup à faire.

Vous remarquerez que j'adopte deux positions distinctes: premièrement, je ne pense pas que le système ait réellement besoin que l'on y injecte davantage d'argent. Je pense qu'il a surtout besoin que l'on gère mieux l'argent qui s'y trouve déjà. Néanmoins, le gouvernement fédéral doit mettre cet argent sur la table étant donné que cette question est importante et que la confiance du public en dépend. Par conséquent, afin de concilier ces deux positions, le gouvernement fédéral a réservé des fonds à cet effet, mais en y rattachant des restrictions qui ont été négociées avec chaque province. On dit aux responsables dans chaque province: «Voici l'argent. Dites-nous dans quels secteurs les besoins sont les plus criants, et voyons ensemble si nous pouvons déterminer comment ces sommes pourraient améliorer la gestion du système.»

Le président: Je remercie notre auditoire qui suit les débats sur la CPAC de nous avoir accompagnés au cours des deux dernières heures. La CPAC retransmettra les autres réunions du comité, et nous produirons notre rapport final à la fin d'octobre.

Le sénateur Keon: Pour ce qui est de votre raisonnement, monsieur Evans, nous pourrions discuter longtemps pour décider si oui ou non il y a suffisamment d'argent dans le système. Avec les années, je me suis retrouvé souvent en position de dire qu'il y aurait suffisamment d'argent dans le système, si seulement nous pouvions faire les choses autrement.

C'est devenu parfaitement évident que nous vivons à une époque de paralysie, parce que toutes nos institutions affichent des déficits. Les ministères provinciaux doivent gérer des déficits et faire des pieds et des mains pour obtenir des crédits auprès de leurs conseils du Trésor. Il n'y a pas d'argent pour effectuer des changements.

Avez-vous des commentaires?

M. Evans: Il y a 15 ans, Fraser Mustard disait qu'il est difficile de faire des progrès lorsqu'une hyène est en train de vous ronger le pied. C'est une façon plus imagée de dire exactement la même chose.

La question de savoir s'il y a suffisamment d'argent pour apporter des changements est très discutable, la preuve en est que nous sommes en train d'en parler. Vous et moi pourrions être d'accord qu'il existe des possibilités de réaliser des économies réelles. La position unanime et informelle du Forum sur cette question est semblable à la vôtre, avec peut- être de légères variantes au niveau du raisonnement.

Comme j'ai tenté de l'exprimer, c'est parce que le grand public est persuadé que le système est sous-financé que nous devons faire quelque chose. Il y a un manque de confiance. Vous avez en outre fait valoir que nous devons mettre de l'huile dans l'engrenage si nous voulons qu'il fonctionne bien. Vous avez tout à fait raison.

Le problème qui se pose est celui que M. Kelly a décrit: des sommes sont actuellement injectées dans le système. Depuis plus de cinq ans, le financement additionnel qui y a été injecté a été principalement absorbé par les augmentations des niveaux de rémunération. Les crédits additionnels n'ont pas été liés à la réalisation de changements précis qui auraient permis d'améliorer le fonctionnement du système.

Le seul moyen d'améliorer les choses est de lui donner un coup de massue, comme nous l'avons fait dans les années 90. Mais cette méthode a des effets secondaires.

Je suis d'accord. Le gouvernement fédéral doit injecter de l'argent, et ces sommes doivent être liées à des accords entre le fédéral et les provinces au sujet des changements qui sont nécessaires.

Il y a des années, on a publié un document intitulé «Un système en otage». Le titre était assez perspicace. On a besoin d'argent pour libérer les otages, mais il faut s'assurer que cet argent n'ira pas grossier la caisse des recettes générales et qu'il ne sera pas utilisé pour financer d'autres activités.

Le président: Durant de nombreuses années, le sénateur Cook a occupé diverses fonctions au sein de conseils d'administration dans des hôpitaux de Terre-Neuve. Il a commencé dans un tout petit hôpital et s'est rendu jusqu'au nouveau General Hospital fusionné de St. John's.

Le sénateur Cook: C'est le processus qui me donne des inquiétudes, ce matin. Je suis originaire d'une petite île — pas la plus petite — dotée de faibles ressources. J'essaie de comprendre quelles seront les répercussions en fin de compte pour le Canada rural. Je sais que nous devons concevoir un système qui prendra soin de tous et chacun d'entre nous. Je sais que ce système devra s'adapter à la mosaïque de notre pays.

Nous sommes arrivés à un point où nous avons déjà établi les principes. Au cours de l'été, je pense que nous allons examiner la manière de les mettre en pratique. Depuis ce matin, j'essaie de faire trois choses. Je sais par contre que je ne suis pas la sainte trinité. J'essaie d'écouter et de lire — parce que certains de vos documents viennent tout juste d'arriver — et ensuite j'essaie de comprendre.

Si vous voulez bien avoir un peu de patience avec moi, j'aimerais que vous m'expliquiez afin que je comprenne mieux, ce que vous voulez dire par taxe à la consommation. J'aimerais que vous m'expliquiez pourquoi nous devons obtenir davantage de financement privé. Le deuxième témoin a mentionné cet aspect.

Je m'intéresse beaucoup à la relation entre le payeur et le fournisseur, aux contrats de facturation sans limites ainsi qu'aux services médicaux provinciaux. L'affirmation selon laquelle bon nombre de régions canadiennes sont trop petites pour pouvoir s'offrir des soins optimaux en matière de services spécialisés me touche profondément. J'aimerais également entendre parler de la réalité de la télésanté.

Enfin, monsieur Robinson, je vous ai entendu dire: «Ne vous inquiétez pas des coûts, inquiétez-vous de la qualité.» Donc, j'aimerais que vous me parliez de l'exercice du pouvoir public.

Le sénateur Keon a seulement mentionné les coûts. S'il y a une chose que j'ai apprise en tant que bénévole lorsque nous avons fusionné six hôpitaux en un seul, dans deux emplacements différents, c'est que nous aurions dû établir un budget en prévision des changements. Si nous voulons en arriver à l'étape de l'application des principes, il faudra y mettre le temps et l'argent nécessaires. J'aimerais savoir si l'on peut s'en remettre à une certaine forme de sagesse collective qui nous permettrait de déterminer ce qui devrait se produire, étant donné le contexte politique dans lequel nous évoluons au sein de cette démocratie, c'est-à-dire où il y a des élections tous les quatre ou cinq ans et où les priorités changent.

J'aimerais également que vous me disiez ce que vous entendez par «reddition de comptes», non seulement entre l'administration fédérale et les provinces, mais aussi à l'intérieur du système, entre le médecin et les personnes qui assurent la prestation des services et ainsi de suite.

M. Darby: La principale taxe à la consommation perçue par le gouvernement fédéral est la TPS. Il existe également des taxes d'accise sur l'alcool et le tabac. Si on devait augmenter les taxes à la consommation, on pourrait envisager soit d'augmenter la TPS directement ou alors d'imposer ce que l'on pourrait appeler une «taxe spéciale sur les soins de santé» en plus de la TPS, mais qui utiliserait les mêmes mécanismes de perception. Il faudrait expliquer cette augmentation dans ce contexte, étant donné que l'accord des consommateurs est absolument essentiel. Donc, pour convaincre les consommateurs, vous aurez besoin de bonnes estimations du fardeau que représenteront dans le futur les coûts additionnels en matière de soins de santé. Par conséquent, il faudrait planifier cet exercice avec soin. Il faudrait que ces montants soient facturés et acceptés en tant que taxe résultant de l'augmentation des coûts des soins de santé.

En Colombie-Britannique, on a majoré la taxe de vente au détail d'un demi-point afin de couvrir certains coûts hors budget qui n'avaient pas été anticipés.

Si on veut instaurer une taxe à la consommation fédérale, étant donné l'ampleur des besoins, il faudra penser à quelque chose dans le genre de la TPS.

Est-ce que cela vous aide?

Le sénateur Cook: Oui, merci. Toutefois, ma province impose déjà une taxe de vente harmonisée de 20 p. 100. Quel genre d'augmentation voyez-vous au chapitre de la TPS? Pensez-vous à 1 ou 2 p. 100 d'augmentation? J'essaie de déterminer, non seulement si cela sera acceptable, mais si cela sera possible.

M. Darby: Je ne peux pas répondre à votre question pour le moment, parce que je ne dispose pas des données suffisantes. Nous sommes disposés à réaliser une estimation de ce que ces coûts pourraient représenter au cours des 25 prochaines années et de l'augmentation correspondante pour la TPS si on voulait utiliser celle-ci pour les financer. C'est une recherche que nous pouvons faire. Je ne pense pas qu'elle ait déjà été faite. Par conséquent, malheureusement, sénateur, je ne suis pas en mesure de vous répondre directement.

Toutefois, j'ai l'impression que l'on s'engage vers une augmentation massive. Peut-être qu'un demi ou un pour cent serait un chiffre réaliste. Je ne pense pas que cela soit davantage, mais il faudrait vraiment faire des calculs.

Le président: Nous acceptons votre offre gratuite. Nous allons demander à nos attachés de recherche de communiquer avec vous.

Pour avancer un chiffre, une augmentation de 1 p. 100 de la TPS, si l'on tient compte des remboursements de TPS — autrement dit, si l'on examine le montant total qui est généré par cette taxe et celui qui est redistribué, cela nous laisse entre 3,2 ou 3,3 milliards de dollars par année, ou enfin un montant qui se situe quelque part dans cette fourchette. C'est la différence entre les recettes et les remboursements qui sont versés.

Le sénateur Cook: Je vous remercie.

M. Evans: Ce chiffre se rapproche beaucoup, même s'il n'est peut-être pas aussi élevé, du montant de subventions que l'administration fédérale verse au secteur de l'assurance privée tel que l'a calculé Jim Smyth à l'Université de l'Alberta l'année dernière. Il a estimé qu'en 1994, le secteur de l'assurance privée du Canada avait reçu 2,5 milliards de dollars en subventions relatives aux dépenses fiscales. Nous subventionnons le secteur de l'assurance privée aujourd'hui à partir des trésors provinciaux pour sensiblement le même montant que celui que vous venez tout juste de citer. C'est très intrigant.

Le sénateur Morin: Pourriez-vous nous donner des explications?

M. Evans: Certainement. L'employeur déduit sa part des coûts des cotisations qu'il verse au titre du régime d'assurance-santé par rapport aux revenus. Il s'agit d'une retenue à la source. Les prestations ne sont pas imposables comme revenus. Cela crée une distorsion dans le régime fiscal qui revient à subventionner le secteur de l'assurance privée. Les chiffres ont naturellement été étudiés de près aux États-Unis, où ce montant a atteint 125 milliards de dollars il y a deux ans, soit environ 10 p. 100 du total des dépenses en matière de santé. Nos dépenses tournent autour de 3 à 4 p. 100. C'est un chiffre assez impressionnant. Il s'agit d'une partie du processus de subvention dont on parle très rarement.

M. Darby a absolument raison de montrer de la réticence au sujet du calcul de ces coûts. Je suis un peu inquiet qu'il ait accepté la responsabilité de le faire à court terme. Il ne s'agit pas d'un processus scientifique, comme celui qui consisterait à calculer le temps que prendra une fusée pour se rendre à la lune ou à la planète mars. Ce calcul s'apparente davantage à la prévision des résultats de la Coupe du monde, ou à l'estimation de qui l'emportera dans ce qui ressemble à une sorte de jeu-concours. C'est un jeu comptable, parce que chaque dollar figurant dans les dépenses provient du revenu de quelqu'un d'autre. Il n'y a pas moyen d'en sortir puisqu'il s'agit d'une loi d'airain. Par conséquent, lorsque l'on entreprend de projeter des coûts dans le futur, il faut prédire le résultat de ces concours politiques entre les fournisseurs et les payeurs.

Comme l'a mentionné David Kelly, une bonne part de l'argent neuf qui devait être consacré aux soins de santé a été absorbé par l'augmentation de la rémunération versée aux employés d'hôpitaux et aux docteurs, en tout cas en Colombie-Britannique où le gouvernement a décidé de ne pas faire de cadeaux et s'en est mordu les doigts.

Aussi, lorsque l'on veut estimer le montant d'augmentation des taxes qui permettrait de couvrir les hausses au chapitre des dépenses, il faut prévoir le résultat d'un concours par rapport à la rémunération, et pas seulement cela. Par exemple, on essaie de faire des prévisions en ce qui concerne l'usage des médicaments. Comme vous l'avez sans doute constaté en prenant connaissance de la documentation médicale, on a trouvé que le régime d'assurance-médicaments de la Colombie-Britannique a réussi à limiter la croissance du coût des médicaments grâce à son système d'établissement des prix de référence. Par conséquent, le secteur a fait de ce programme sa cible pour la raison évidente qu'il contribue à réduire son chiffre d'affaires et ses profits. C'était exactement le but visé.

Je pense qu'aucune prévision que vous pourriez faire ne sera beaucoup plus fiable que ces hypothèses politiques sous-jacentes. Je voudrais mettre M. Darby en garde contre la tentation d'adopter cette ligne de pensée.

Le président: Permettez-moi d'apporter des précisions. Le comité est vraiment persuadé qu'il est nécessaire d'obtenir une estimation raisonnable des chiffres qui sont en cause, plutôt que de jeter la serviette et de dire que c'est impossible.

M. Evans: Il faut faire en sorte de rendre les obligations que comportent les scénarios très explicites. C'est essentiel.

Le président: Concernant votre commentaire au sujet des subventions versées à l'industrie de l'assurance santé, si les primes versées par les employeurs n'étaient pas déductibles du revenu imposable, il est probable que les entreprises n'acquitteraient pas des primes aussi élevées. Il faudrait alors puiser l'argent ailleurs, et sans doute faire appel aux contribuables. Il ne faut pas voir ce mécanisme comme une subvention aux entreprises canadiennes. En réalité, on a pris la décision de permettre aux employeurs de faire cette déduction et par le fait même, de répartir une partie de ces obligations entre tous les Canadiens.

M. Evans: Nous parlons de deux choses différentes. Je n'ai jamais voulu dire que cette déduction était injuste. C'est la rançon des affaires et elle a sa raison d'être. Toutefois, il me semble qu'elle devrait être imposable à titre de revenu de l'employé

Le président: Vous voulez dire la prestation elle-même.

M. Evans: Tout à fait. Cependant, nous savons très bien vous et moi que Allan MacEachen a essayé d'emprunter cette avenue, et on lui a coupé les ailes.

Le président: Un peu plus de 20 années se sont écoulées depuis ce jour de novembre. Je m'en rappelle très bien, même si ce n'est pas avec joie.

M. Evans: D'autres pays l'ont fait, et je pense que le Québec a adopté cette approche.

M. Kelly: Le sénateur Cook a soulevé la question des relations entre payeurs et fournisseurs, une question que j'ai moi-même abordée dans mon mémoire. Je suis persuadé que la relation contractuelle, et particulièrement celle qui existe entre les administrations provinciales et les médecins, est une relation dysfonctionnelle. C'est particulièrement vrai en ce qui concerne les médecins communautaires, les médecins de premier recours, et ainsi de suite. À l'époque où j'administrais le régime d'assurance de l'Alberta, et par la suite le régime de la Colombie-Britannique, j'étais chargé de transmettre aux nouveaux médecins autorisés leurs numéros de facturation. La province exigeait qu'ils produisent ces numéros de facturation s'ils voulaient être rémunérés pour leurs services, mais ils n'étaient assortis d'aucune exigence permettant de déterminer à quel endroit, de quelle manière, à quel moment et auprès de qui les médecins allaient exercer leur profession. J'ai toujours pensé qu'il s'agissait d'un arrangement ouvert qui créait des mesures incitatives disproportionnées.

J'avais l'impression alors, et je l'ai toujours, que ceux qui administrent le système peuvent se faire une certaine idée de l'endroit où les besoins sont les plus criants et que les ressources devraient être orientées de manière à répondre à ces besoins. Je pense aussi que l'on devrait encourager les médecins à s'établir dans ces endroits pour y offrir leurs services professionnels en fonction de ces besoins.

Ce n'est pas la faute des médecins si ces mesures incitatives particulières sont en vigueur. Je ne veux pas dire que les médecins n'agissent pas bien. Je pense toutefois que la politique provinciale à cet égard est mal adaptée. J'aimerais que les administrations provinciales puissent conclure des relations contractuelles significatives avec les médecins.

Par contre, il se peut que des médecins ne désirent pas établir ce type de relation. Je les encourage à ne pas le faire, si tel est leur désir, et tout simplement à saisir l'occasion de travailler en pratique privée.

Mme Deber: Vous avez tout à fait raison. Une partie des problèmes que nous éprouvons avec les nombreuses formules de financement, et particulièrement avec la formule par habitant et par service, tient au fait qu'elles sont modulaires. Pourtant, habituellement, les dépenses sont des frais fixes élevés liés à l'infrastructure, au simple fait d'avoir à dispenser le service à partir d'un certain endroit, c'est-à-dire le bâtiment et le personnel ainsi que des coûts marginaux relativement bas, dans bien des cas ,qu'il y ait un patient de plus ou de moins. C'est la raison pour laquelle les chiffres dont nous disposons concernant les coûts liés à une visite en salle d'urgence sont complètement ridicules. En effet, la majorité de ces coûts sont liés à la salle d'urgence elle-même, et le fait de voir un patient de plus ou de moins représente une fraction absolument négligeable.

C'est la raison pour laquelle, par exemple, une formule unique ne convient pas à ces modèles. C'est aussi la raison pour laquelle dans les petites collectivités on a remplacé, en ce qui concerne les salles d'urgence, la formule de rémunération à l'acte par le paiement à la séance afin de pouvoir couvrir les frais de la salle d'urgence.

C'est un problème de médecins. Si vous avez opté pour la formule de rémunération à l'acte, il se peut qu'il y ait suffisamment de patients pour faire vivre deux fournisseurs. Il est impossible qu'un arrangement en service de garde permette à deux fournisseurs de mener une existence convenable. On ne peut pas être de garde un jour sur deux. Il faudrait un minimum de cinq personnes. Il est également impossible de faire passer les niveaux de rémunération à l'acte à un montant suffisamment élevé pour faire vivre cinq personnes alors qu'il y a du travail pour deux. Il serait donc peut-être une bonne idée d'envisager un arrangement différent et ne pas prétendre que nous pouvons régler tous les cas avec la formule de rémunération à l'acte. L'Ontario a adopté cette approche avec sa formule de financement du réseau scolaire. Une école peut recevoir suffisamment d'argent pour couvrir le tiers du salaire d'un bibliothécaire, mais en réalité elle ne pourra pas retenir les services de l'équivalent d'un tiers de bibliothécaire.

La plupart des régions canadiennes sont beaucoup trop petites pour disposer de la masse critique nécessaire pour absorber bon nombre des facettes du système. C'est la raison pour laquelle je suis un peu mal à l'aise en ce qui concerne le marché interne et les recommandations qui visent un financement fondé sur les services. Ces recommandations ne donneront pas de bons résultats pour une grande partie du pays ou encore pour bon nombre de services. Nous devons déterminer les types de services et de ressources à fournir et les mesures incitatives qui ne viendront pas nuire à la prestation de soins intensifs de qualité. Ces données vont varier selon les services et les régions. Il n'y a pas de meilleur système de rémunération. Ce principe a été reconnu dans les années 70. Il faut raffiner nos mesures incitatives afin de nous assurer qu'elles ne viennent pas à l'encontre de ce que nous voulons accomplir.

Pour la même raison, je n'aime pas la capitation. Vous dites à un docteur: «Vous devrez assumer l'entière responsabilité de tous les coûts liés aux traitements de tous vos patients, et nous verrons quelle sera la moyenne.» Alors il se retrouve avec un séropositif, un schizophrène sans-abri et vos estimations montent en flèche parce qu'il n'a pas affaire à un homme de 35 ans en bonne santé. C'est l'une des raisons pour lesquelles nous avons échoué à déplacer les médecins.

Le président: C'est pourquoi vous dites que nous avons besoin d'un système mixte.

Mme Deber: Oui, c'est la même chose pour les hôpitaux. Je n'aime pas l'idée d'adopter un financement fondé sur les services. Ce système fait jouer les mêmes mesures incitatives perverses. Il se peut que d'autres solutions permettent à cette unité de bien fonctionner. C'est une autre raison pour laquelle je trouve que la concurrence est quelque peu délicate. Nous parlons de concurrence, et du même souffle nous disons que nous avons besoin de collaboration. L'Ontario a adopté une approche de concurrence dirigée en ce qui concerne les soins à domicile et cette décision a déstabilisé le secteur tout entier. Elle a fait dégringoler les salaires et chassé les travailleurs. Il n'est plus possible de faire appel aux meilleures pratiques. Des groupes qui avaient l'habitude de collaborer en matière de meilleures pratiques disent maintenant qu'il s'agit d'un secret commercial; aussi, les infirmières de VON ne peuvent plus communiquer les meilleures pratiques qu'elles utilisent à celles de St. Elizabeth parce qu'elles risquent de perdre des clients en le faisant.

Les avantages de la concurrence ont été surévalués à certains égards. Je pourrais vous donner plus de précisions, si vous voulez. À cet égard, j'ai consulté notamment un document d'information. Dans certains travaux réalisés par Preker pour la Banque mondiale, ce dernier mentionne la nécessité de faire appel à la contestabilité et à la mesurabilité. Je ne sais pas si vous êtes en mesure de définir en quoi consiste une bonne visite à la clinique, mais lorsqu'une personne se rend voir son cardiologue, par exemple, il devrait y avoir moyen d'évaluer la conformité au contrat et de déterminer si certains ne rognent pas sur les coûts. On part de l'hypothèse que ces gens sont des professionnels. On ne veut pas créer de situation où certains seraient tentés de faire des économies sur les coûts.

Des travaux assez extraordinaires ont été réalisés pour le Pentagone au cours desquels on s'est penché sur la passation de marchés. Ces travaux ont révélé que l'on insistait beaucoup trop sur les exigences de performance et la mesure de ces exigences pour se retrouver avec des spécifications de 16 pages pour un simple siège de toilette. On en est arrivé là parce que certains ont voulu faire des économies dans le cadre d'un contrat précédent. Ces bricoles administratives commencent à avoir des répercussions. Et ensuite, très peu de personnes peuvent satisfaire aux exigences contractuelles. On se trouve à éliminer tout un éventail de fournisseurs.

Preker a également trouvé que si on veut créer un marché discutable, il faut mettre en place de faibles obstacles à l'entrée et à la sortie du marché. C'est très bien s'il s'agit seulement de soins à domicile — par exemple, si vous cherchez quelqu'un pour nettoyer les tapis — parce que dans ce domaine, les obstacles à l'entrée et à la sortie du marché sont faibles. Les employés peuvent tout simplement trouver un autre endroit où travailler.

Toutefois, on ne peut pas dire à l'Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa: «Nous sommes désolés, que vous n'ayez pas décroché le contrat, alors vous pouvez remballer vos machines et partir.» Impossible aussi de dire aux responsables de l'Hospital for Sick Children: «Nous avons trouvé quelqu'un d'autre pour s'occuper des soins pédiatriques courants, aussi nous n'avons plus besoin de vous.»

L'auteur a aussi mentionné que la compétence et la confiance étaient des obstacles à la contestabilité. Je ne pense pas que nous voulions créer un système dans lequel il nous serait indifférent que des fournisseurs sombrent simplement parce qu'ils n'ont pas la compétence nécessaire et que nous n'avons pas confiance en eux. La rhétorique de la concurrence, même à la Banque mondiale, s'applique très rarement dans bon nombre des aspects qui touchent le domaine des soins de santé. Je voulais simplement faire cette mise en garde.

Le sénateur Robertson: Monsieur Kelly, vous avez dit que vous aimeriez que l'on mette en place un genre d'entente contractuelle avec les médecins. Pourriez-vous nous expliquer ce que vous entendez par là, s'il vous plaît?

M. Kelly: Ceux qui régissent le système de soins de santé, comme les ministres de la Santé et les membres des commissions de services de santé dans les régions, connaissent très bien les priorités de la population en matière de besoins médicaux. Ils connaissent également très bien la répartition des médecins. Il me semble qu'il serait légitime de suggérer que les ressources en médecins soient dirigées là où l'on en a le plus besoin et que les décisions devraient être prises en fonction de ces besoins.

Pour le moment, les seuls qui prennent des décisions concernant l'endroit où les ressources en médecins de ville sont concentrées sont les médecins eux-mêmes. Leurs décisions ne coïncident pas nécessairement toujours avec les besoins des collectivités. C'est ce qui explique, selon moi, que les médecins sont mal répartis entre les milieux urbains et ruraux, dans bien des cas. C'est aussi pourquoi les médecins de premier recours sont mal répartis dans les zones urbaines. Il arrive fréquemment que les banlieusards de classe moyenne soient des collectivités très bien alimentées du point de vue médecin, et même suralimentées dans certains cas, tandis que les noyaux de grandes villes ou les communautés ethniques ne le sont pas. J'aimerais que ceux qui paient puissent établir des relations contractuelles avec ceux qui fournissent des services de manière à ce que nous puissions définir ce que vous voulons acheter et les services dont nous avons besoin. Nous voulons que ces services soient fournis en association avec d'autres services, c'est-à-dire que nous voulons que les médecins et les infirmières collaborent ensemble. Nous voulons voir les omnipraticiens travailler efficacement avec le système de soins à domicile par exemple. Nous voulons qu'un programme de traitement des diabétiques fonctionne à la fois dans le secteur des soins primaires et dans celui des soins de santé en établissement de façon bien intégrée, efficiente et efficace. La rémunération versée aux médecins qui participent à ces ententes sera généreuse. Ceux qui décideront de ne pas conclure de telles ententes auront la possibilité d'ouvrir des cliniques privées, s'ils le désirent.

Le sénateur Robertson: Pensez-vous qu'une province pourrait adopter ce type de relation contractuelle, cette exigence préalable à l'entrée des médecins dans le système, sans nuire à la capacité des autres provinces de recruter? Est- ce qu'une province qui aurait mis en place de telles obligations contractuelles aurait davantage de difficulté à recruter des médecins à moins que les autres provinces n'aient adopté des règlements semblables?

M. Kelly: Je ne pense pas. Je fais affaire avec des médecins depuis pratiquement 15 ans, et j'ai constaté que nombre d'entre eux sont insatisfaits des ententes actuelles en matière d'organisation et de rémunération. Le système de rémunération à l'acte n'est pas entièrement mauvais, mais bien des aspects laissent à désirer. Beaucoup de médecins le savent, et vous avez probablement entendu l'Association médicale canadienne dire qu'une proportion importante de médecins sont à la recherche d'une formule de rémunération différente. Beaucoup de médecins seraient ravis de travailler en collaboration avec des infirmières praticiennes, de voir un pharmacien se joindre à leur pratique ou de travailler au sein d'équipes élargies. Mais de nombreux obstacles s'y opposent. Je pense que le principal obstacle est le fait que les médecins nouvellement autorisés peuvent travailler là où bon leur semble. Tant et aussi longtemps que ces mesures incitatives existeront et que l'on n'offrira pas de solution de rechange, il sera difficile de faire des progrès.

Je ne pense pas que si une province décidait d'aller de l'avant avec la conclusion de relations contractuelles significatives dans le domaine des soins primaires que cette décision éloignerait les médecins. À mon avis, la réaction des médecins dépendrait beaucoup de la nature du contrat et aussi de la rémunération en cause. Loin de moi l'intention de suggérer que cette option soit vue comme un moyen de mettre en place un mécanisme de réduction de la rémunération. Ce n'est pas du tout le but visé.

Dans ma propre ville, par exemple, les administrateurs du système savent très bien où sont les pénuries, quels sont les besoins et je soupçonne qu'ils ne seraient pas fâchés de voir les autorités commencer à s'y attaquer.

Le sénateur Robertson: Je ne suis pas contre. Est-ce que vous suggérez que cela faciliterait le passage de la formule de rémunération à l'acte à un modèle de rémunération différent?

M. Kelly: Si le président directeur général d'une grande région de la Colombie-Britannique voulait s'asseoir avec un groupe de médecins qui se montreraient intéressés à conclure une entente contractuelle dans le domaine des soins primaires, je pense qu'il y aurait peu de chances pour qu'ils arrivent à une entente dans laquelle la rémunération à l'acte occuperait une large part. Il y en aurait sans doute un peu, mais je pense que les médecins eux-mêmes préféreraient que l'on instaure un système hybride qui ne donnerait pas la première place à la formule de rémunération à l'acte. Ce genre de négociation entre les PDG des régions et les médecins n'a pas lieu parce que les PDG n'ont tout simplement aucun mot à dire en ce qui concerne le budget accordé aux médecins. J'ai vu avec plaisir dans votre dernier rapport que vous suggériez, du moins à long terme, qu'ils devraient avoir voix au chapitre.

M. Robinson: Le sénateur Cook a posé deux questions précises au sujet de l'exercice du pouvoir public. La réponse brève figure dans notre premier mémoire au comité, aux pages 38 à 40, dans les comptes rendus du comité. Elle revient sur le principe général qui consiste à séparer les divers rôles — assureur, fournisseur et contrôleur de la qualité — que le gouvernement assume actuellement. Nous avons vu des exemples où cela a fonctionné. Les gouvernements ont la responsabilité de voir à ce que certains services soient offerts. Cela ne signifie pas nécessairement qu'ils doivent les offrir eux-mêmes pour s'acquitter de cette responsabilité.

Nous avons vu à l'échelle fédérale, dans le contexte de la politique nationale des aéroports, le transfert des autorités aéroportuaires, par exemple, à une administration locale, à des sociétés privées sans but lucratif et agissant comme monopole public. De la même manière, des hôpitaux sont constitués en sociétés dans cette province en vertu de la Loi sur les sociétés par actions de l'Ontario, mais ils sont néanmoins administrés comme une fondation par un conseil d'administration. Je pense que c'est une tendance qui va se poursuivre.

Je tiens également à souligner, afin de ne pas vous laisser sur une mauvaise impression en ce qui concerne mon commentaire comme quoi le premier objectif en matière de restructuration des soins de santé ne doit pas consister à se concentrer sur la compression des coûts soins de santé. La régionalisation a quand même donné de bons résultats dans tout le pays, sauf en Ontario, qui a décidé de ne pas l'entreprendre. Mais comme le Dr Keon et d'autres l'ont fait remarquer, il y a eu d'autres réussites notamment avec Action Cancer Ontario, le réseau de soins cardiaques de l'Ontario, qui a régionalisé la prestation des services jusqu'à un certain point. Toutefois, l'échec relatif de la régionalisation dans neuf autres provinces s'explique par le fait que l'on s'est trop concentré sur la restriction des coûts au détriment de l'amélioration des résultats pour la santé dans certaines régions métropolitaines identifiables. Si l'on se concentre uniquement sur la réduction des coûts, on risque de passer du financement public au privé ou alors au remboursement des frais par les utilisateurs, et je pense que les membres du comité sont d'accord avec moi.

Pour revenir sur la remarque de M. Kelly au sujet des ententes contractuelles, nous commençons à voir l'effet de ruissellement en Colombie-Britannique où l'on a regroupé 51 autorités en matière de santé pour créer six super autorités en la matière. Les présidents directeurs généraux administrent désormais des contrats fondés sur la performance dans une certaine mesure, donc nous commençons à définir la reddition de comptes relativement aux résultats dont ils sont responsables. J'espère que c'est une réponse succincte à vos deux questions.

Nous ne devrions pas rester sur la fausse impression que c'est seulement dans les petites collectivités que l'on a adopté l'approche des centres d'excellence. Si on revient sur l'expérience vécue par le sénateur Keon dans une vie antérieure, alors qu'il s'efforçait de régler un conflit dans une région métropolitaine de 1 million d'habitants, Ottawa a dû se rendre à l'évidence qu'elle n'était pas en mesure de faire vivre une unité de chirurgie cardiaque infantile.

L'approche des centres d'excellence ne vise pas uniquement les petites collectivités, même si cette question semble plus aiguë à cette échelle, mais elle touche également les grandes régions métropolitaines. L'ironie dans cette histoire est que le principe no 11 ne vise pas seulement à faciliter la réforme des soins primaires afin que l'on puisse remplacer la méthode de rémunération des omnipraticiens par un régime mixte, mais il vise également à régler le problème de l'accessibilité dans les collectivités rurales. Si vous êtes un spécialiste des maladies du rein à Ottawa et que vous envisagez de déménager à Cornwall pour ouvrir un bureau dans une région qui manque de médecins spécialistes mais où l'on utilise le système de rémunération à l'acte, il vous faudra probablement un certain temps avant de monter une pratique, à moins qu'il n'y ait déjà de très longues files d'attente. Cette situation pourrait avoir des répercussions financières pour vous et votre famille, alors qu'un autre mode de rémunération pourrait offrir de meilleures conditions aux médecins et autres paramédicaux et les encourager à déménager dans les endroits où l'on a besoin d'eux. Je comprends votre préoccupation, et elle est particulièrement aiguë dans les collectivités rurales, mais les grandes villes ne sont pas à l'abri pour autant. Même avec toutes nos ressources et notre richesse, le même genre de problème de concentration survient, ce qui n'est pas surprenant si on se base seulement sur les résultats.

Le sénateur Cook: Je sais que le système a besoin d'être réformé. Je pense aussi que nous sommes paralysés par l'idée du changement et qu'il faut trouver un moyen de s'en sortir. Il ne faut pas seulement penser aux clients ou aux patients. Je vais vous donner un exemple concret. La semaine dernière, en première page de mon quotidien, on voyait la photo d'un jeune médecin de salle d'urgence tenant dans ses bras un enfant de deux ans. Il disait: «Ce n'est pas une question d'argent. C'est une question de qualité de vie. Je ne veux plus travailler en salle d'urgence.» Je me suis dit, qu'est-ce qui arrivera ensuite? Trois jours plus tard, j'ai lu dans le même journal que dans une zone desservie d'environ 200 personnes, il n'y avait qu'une seule salle d'urgence ouverte la nuit. Est-ce cela qu'on entend par qualité? Est-ce cela que l'on appelle gérer en fonction des résultats? Est-ce que le problème dépend des aspects économiques? Voilà pourquoi j'essaie de trouver la réponse dans le facteur de la responsabilisation et de déterminer ce qu'il faut de mettre en place dans une perspective économique.

M. Kelly: C'est une question très épineuse. Est-ce que la situation s'explique par un simple manque de financement, c'est-à-dire est-ce que c'est tout simplement parce qu'il n'y a pas suffisamment d'argent pour absorber les coûts institutionnels, pour payer les infirmières et le personnel de soutien? Est-ce que la situation s'explique par la réticence des fournisseurs à travailler à certaines heures particulières? Est-ce que cette réaction traduit le désir de remplacer le confort matériel par les loisirs ou est-ce une simple question de style de vie? De toute évidence, nous devons recueillir des données avant de pouvoir prendre des décisions dans ce domaine. Je vois des signes avant-coureurs de problèmes au chapitre du nombre de médecins dans certaines spécialités, nous avons déjà des problèmes et nous risquons d'en avoir de plus grands encore à la longue. Je vois aussi que dans d'autres groupes, le rapport entre le nombre de médecins et la population ne s'est pas beaucoup détérioré. De fait, il y a eu un peu d'amélioration.

Comme j'essayais de le suggérer tout à l'heure dans ma réponse au sénateur Robertson, à mon avis, même si l'offre est importante, la répartition joue aussi ainsi que ce que j'appelle la «fonction de production», c'est-à-dire la manière dont médecins, infirmières et autres personnes travaillent ensemble. On dispose de renseignements comme quoi le nombre de jours pendant lesquels les médecins travaillent diminue avec le temps en Colombie-Britannique. Cette information se vérifie qu'il s'agisse de médecins hommes ou femmes, de généralistes ou de spécialistes. Ça n'a rien d'étonnant, mais il semble que les médecins de la Colombie-Britannique, du moins si l'on regarde les dossiers de réclamations, facturent entre 10 à 12 jours de moins par année qu'ils ne le faisaient il y a 10 ans. Je pense que cette question mérite que l'on s'y attarde, afin de vérifier si vraiment il y a des pénuries. Pourquoi est-ce que les gens travaillent moins alors que l'on s'attendrait au contraire?

Je pense que cette question doit être examinée à partir des faits et non à partir d'idées reçues, y compris celles prônées par d'anciens sous-ministres.

M. Evans: Si j'ai bien compris, vous avez dit que dans une zone desservie de 200 000 habitants, il n'y avait qu'une seule salle d'urgence.

Le sénateur Cook: Une seule salle ouverte la nuit.

M. Evans: L'offre moyenne de médecins de toutes les spécialités à l'échelle du Canada, et tous ne sont pas nécessairement utiles dans une salle d'urgence — est d'environ deux par mille de population, donc si la répartition était égale, ce qui bien sûr n'a rien avoir avec la réalité, dans ce cas l'on aurait 400 médecins pour desservir 200 000 personnes. Autrement dit, je pense qu'un calcul rapide vient apporter de l'eau au moulin de David Kelly. Le problème n'a rien à voir avec l'offre globale; il touche plutôt la répartition des ressources.

Le sénateur Cordy: Vous avez abordé rapidement, en répondant aux questions du sénateur Robertson et du sénateur Morin tout à l'heure, le financement accordé aux provinces en matière de soins de santé. À l'heure actuelle, le financement du gouvernement fédéral au titre des soins de santé est transféré aux provinces et territoires. Vous avez fait allusion un peu plus tôt à la manière dont le gouvernement fédéral pourrait procéder pour participer directement à certains aspects du processus comme les centres d'excellence ou la recherche, qui seraient de responsabilité fédérale. En réalité, la majeure partie de l'argent qui provient du gouvernement fédéral est en fait dépensée par les provinces.

Un certain nombre de témoins nous ont parlé de la reddition de comptes ou alors de l'absence de reddition de comptes en ce qui concerne ces sommes. De fait, nous avons entendu certaines personnes dire qu'elles n'étaient pas convaincues que l'argent avait bien été dépensé en soins de santé. À l'automne 2000, le gouvernement fédéral a accordé aux provinces d'énormes sommes d'argent qui devaient êtres utilisées pour faire l'achat de matériel. Nous avons entendu parler d'un hôpital entre autres qui aurait acheté des tondeuses à gazon. Techniquement parlant, on pourrait dire qu'il s'agit de matériel, mais je ne pense pas que c'est ce que le gouvernement fédéral avait en tête lorsqu'il a versé les crédits. Il est certain qu'en tant que contribuable, ce n'est pas exactement ce que je considère comme du matériel médical.

Y a-t-il un moyen de forcer les provinces à rendre des comptes pour ces sommes? Est-ce que nous nous contentons de dire: «Voici un financement global, dépensez-le comme bon vous semble.» Ou alors est-ce que les transferts de fonds devraient être désignés? Est-ce qu'il ne devrait pas y avoir des conditions rattachées au financement que le gouvernement fédéral accorde aux provinces? Autrement dit, existe-t-il un moyen d'obtenir une certaine reddition de comptes?

M. Robinson: Vous avez mentionné l'entente conclue en 2000 entre tous les premiers ministres des provinces. Dans le cadre de cette entente, les provinces acceptaient de présenter un rapport cet automne au premier ministre, au gouvernement fédéral et à leurs propres autorités compétentes sur ce qu'ils avaient fait de l'argent. Ce sera la première occasion qui nous sera donnée de voir s'ils respecteront l'échéancier pour produire leur rapport. Je suis d'accord avec l'ancien ministre des Finances Martin et je suis sûr que le nouveau ministre des Finances sera d'accord lui aussi qu'il ne devrait pas y avoir d'augmentation du financement au titre du TCSPS tant que les provinces n'auront pas rendu de comptes pour les affectations additionnelles qu'elles ont reçues dans le cadre de cette entente jalon de l'an 2000. Je sais que le vérificateur général se montrera très intéressé à évaluer l'ampleur de cette reddition de comptes.

Pour ce qui est de la question de la reddition de comptes à l'échelle du système, à la page 40 de notre rapport nous mentionnons trois éléments, le premier étant une surveillance continue du système et la production de rapports sur tous les aspects du système de soins de santé, y compris le financement, les ressources, les listes d'attente et les résultats pour la santé. Nous avons vu une troisième édition du rapport de l'ICIS, ce qui représente un grand pas dans la bonne direction. Désormais, nous utilisons tous les mêmes données et nous comparons des pommes avec des pommes. Nous avons mentionné ceci à l'ICIS. Les responsables disent qu'ils ne disposent toujours pas d'un mécanisme législatif — parce qu'il s'agit d'un mandat fédéral-provincial — leur permettant d'exiger de la part des fournisseurs de soins de santé, c'est-à-dire les provinces, des données uniformes dans le cadre des rapports qu'elles produisent, comme Statistique Canada a pu le faire en vertu de la Loi sur la statistique, afin de recueillir ces renseignements plus rapidement.

Nous avons produit plus de 100 demandes d'accès à l'information, soit en moyenne 10 demandes par province. «Pourriez-vous nous donner accès à vos listes d'attente? Combien de chirurgies hors province est-ce que vous faites pour des patients qui relèvent de la CSPAAT, pour ceux qui relèvent de vos réseaux de soins aux personnes atteintes de cancers, et cetera?» La plupart des provinces n'étaient pas en mesure de nous fournir ces données.

Il est impossible d'administrer ce que l'on ne peut pas mesurer. Voici mon deuxième point.

Comme je le dis dans mes remarques préliminaires, il y aura un coût rattaché à la reddition de comptes. Cela nous ramène à certains des problèmes que j'ai mentionnés en ce qui concerne la technologie de l'information liée à la santé.

Le troisième élément de la reddition de comptes, et il va de concert avec le principe de l'exercice du pouvoir public, est qu'il doit être assorti de mesures correctives lorsque des lacunes sont décelées. Nous pouvons tirer quelque encouragement du fait que, s'il est nécessaire d'avoir recours à des sanctions, Ottawa et les provinces semblent vouloir adopter une certaine forme de règlement des différends en ce qui concerne l'interprétation de la Loi canadienne sur la santé.

Le sénateur Cordy: Par «sanction», voulez-vous faire allusion à une diminution du financement pour les années subséquentes?

M. Robinson: Je veux dire une sanction en termes de relations de gouvernement à gouvernement, qu'il s'agisse d'une récupération fiscale du financement accordé l'année précédente ou alors si on découvre que l'administration fédérale a commis une erreur. À l'heure actuelle, Ottawa est toujours à la fois juge, jury et bourreau pour ce qui est des soi-disant abus au titre de la Loi canadienne sur la santé.

Les sanctions doivent également avoir un rapport avec vos trois dernières recommandations qui prônent la focalisation sur le patient. Il est ridicule d'amorcer des discussions ou d'écouter d'autres personnes se disputer au sujet des chartes des droits des patients. C'est vraiment une farce, parce que lors de la dernière élection provinciale, M. Harris et M. McGuinty se relançaient pour affirmer à tour de rôle qu'ils allaient garder les nouvelles mères ayant accouché par voie vaginale plus longtemps à l'hôpital. «Avec mon programme, les nouvelles mères vont rester 15 minutes plus longtemps à l'hôpital qu'avec le vôtre.» Si cette condition est violée, est-ce que le patient aura une possibilité quelconque de faire valoir ses droits en vertu de la charte, est-ce qu'il pourra poursuivre le gouvernement?

Nous avons entendu une autre promesse facile comme quoi on serait vu par une infirmière de triage dans les 22 minutes suivant notre arrivée dans un hôpital métropolitain. Mais si un autobus a un accident juste devant l'hôpital et que vous êtes là avec votre entorse, je ne pense pas que l'on vous verra dans 22 minutes.

Par conséquent, ces mesures punitives doivent être réelles et non pas fondées sur des documents politiques comme la charte des droits des patients qui n'ont aucune force ou autorité réelle.

Mme Deber: Vous faites valoir un point essentiel. Le problème est qu'il existe un conflit d'intérêt inhérent pour les administrations provinciales parce qu'elles peuvent tout simplement se décharger de leurs coûts sur quelqu'un d'autre. Elles peuvent accorder une réduction d'impôt; elles peuvent faire d'autres choses, elles peuvent mener une campagne de publicité.

Je vis en Ontario. Chaque fois qu'un problème survient, plutôt que de le résoudre, le gouvernement lance une grande campagne de publicité pour expliquer comment il a réglé le problème. Bien entendu, tout l'argent passe dans la campagne et il ne reste rien pour corriger la situation.

C'est vraiment désolant, parce qu'en réalité, l'argent du fédéral est utilisé par l'Ontario pour éponger ses dépenses plutôt que pour augmenter les sommes à dépenser. L'Ontario a procédé de cette façon avec l'éducation, les prestations fiscales pour enfants, la santé, et ainsi de suite. Vous donnez de l'argent à l'Ontario et Dieu sait ce qui va arriver ensuite. La province de l'Ontario manipule les chiffres. Le vérificateur général de l'Ontario a pris les responsables de la province à partie et leur a demandé comment ils procédaient avec les contributions au titre de la santé. Le vérificateur a mené une attaque virulente contre la façon dont l'Ontario produit ses rapports sur les contributions en matière de santé, il lui reproche de manipuler les chiffres. Je ne sais même pas si ces dépenses sont réelles. Les postes budgétaires sont reclassés, inscrits puis retirés. Le financement pluriannuel est parfois traité comme un financement pour une année à certains égards et comme un financement pluriannuel à d'autres égards. Nous sommes censés avoir construit 20 000 lits de soins infirmiers. Ces lits sont comptabilisés comme des dépenses pour les établissements de soins infirmiers lorsqu'ils sont annoncés, même s'ils n'ont pas encore été ouverts et s'ils ne sont pas utilisés. Je ne connais pas l'ampleur de cette question, mais je suis d'accord avec vous que c'est un énorme problème.

L'ennui avec la reddition de comptes c'est qu'elle ne permet pas vraiment de savoir ce qui se passe durant une rencontre en clinique. C'est ce que les politicologues appellent les «bureaucrates de la rue». Lorsqu'une infirmière de soins à domicile rend visite à un patient chez lui, personne ne sait avec précision ce qu'elle y fait. On peut prendre connaissance de ce qu'il y a d'écrit sur le formulaire qu'elle a rempli, mais on n'a aucun moyen de vérifier ce qu'elle a posé comme geste. Si on pousse les choses un peu plus loin, en dernière analyse, on se rend compte qu'il faut beaucoup de confiance. Reconstruire cette confiance sera une tâche très lourde. Il y a tellement d'anxiété et d'épuisement face aux changements et de colère accumulée dans le système à l'heure actuelle que rétablir cette confiance serait une priorité importante.

La Loi canadienne sur la santé impose des conditions à l'administration fédérale. Malgré toutes les attaques qu'on lui fait subir, il n'y a rien dans la Loi canadienne sur la santé qui nuise à la flexibilité, sauf peut-être l'interdiction d'imposer des frais d'utilisation aux personnes assurées, dans les hôpitaux assurés et pour les services offerts par les médecins; il est également interdit de refuser d'assurer des personnes ayant des besoins sérieux.

La loi est-elle complète? Comporte-t-elle des lacunes? Est-ce que l'on connaît de nombreux aspects qui pourraient être améliorés, mais qui ne sont pas couverts dans la Loi canadienne sur la santé? Oui. Toutefois, je n'ai jamais entendu dire que cette loi vous empêchait de faire quoi que ce soit, sauf imposer des frais d'utilisation à des personnes assurées pour des services dispensés dans les hôpitaux et par des médecins, et c'est le but de l'exercice.

Mes collègues et moi-même avons déployé beaucoup d'efforts pour étudier les soins de santé. Nous avons trouvé que malgré tous les grands discours relatifs aux déterminants de la santé, à l'importance de se rapprocher du domicile, à l'importance de faire les choses dans la collectivité et de les transférer à la collectivité, les seules parties du système qui ont été préservées dans tout le pays — et les provinces ont fait un excellent travail à cet égard — sont celles que les dispositions de la Loi canadienne sur la santé avaient protégées et qui spécifiaient: «Ces aspects ne sont pas négociables.»

À mon avis, les principes contenus dans la Loi canadienne sur la santé sont excellents. Je n'ai jamais entendu qui que ce soit dire que ces principes étaient mauvais. Mais il se peut qu'ils ne conviennent pas pour d'autres aspects. Si vous renvoyez des personnes chez elles, vous le faites en dehors de ce qui est couvert par la Loi canadienne sur la santé, et c'est ce que l'Association médicale canadienne appelle depuis longtemps la «privatisation passive.» Ces aspects sont des problèmes et il se peut que l'on doive adopter une loi correspondante, mais les seules parties du système qui ont échappé à cette sorte d'érosion que nous avons constatée ailleurs sont celles qui ont été préservées par la Loi canadienne sur la santé.

En règle générale, elle a joué le rôle qu'elle était censée jouer, mais elle a maintenu le système dans la forme où il était en 1957 et, de toute évidence, cela ne convient pas pour 2002.

Le président: Je ne suis pas votre logique. Je pense que vous êtes partie d'une hypothèse et que vous en êtes arrivée à une conclusion sans aucun rapport. J'appuierais votre observation comme quoi la Loi canadienne sur la santé empêche la surfacturation. Elle empêche effectivement d'imputer des frais pour des services qui sont assurables en vertu du régime de soins de santé.

Malgré tout, cela ne prouve pas du tout, selon moi, que les principes contenus dans la Loi canadienne sur la santé sont valables, mais vous êtes arrivée à cette conclusion je ne sais trop comment. Vous avez conclu à partir de vos deux énoncés, que finalement les principes étaient justes. Premièrement, on ne s'entend pas sur ce qui constitue exactement un acte «médicalement nécessaire». Essayez de demander à des gens du Québec si la transférabilité existe véritablement. L'accessibilité dépend de nombreux facteurs. Par conséquent, pour ma part je pense que les principes contenus dans la Loi canadienne sur la santé, même s'ils sont extraordinaires sur papier sont, en réalité, beaucoup plus souvent transgressés qu'autre chose. Vous avez dit que pour la rendre efficace, il faudrait qu'elle décrive avec beaucoup de précision ce qui n'est pas permis. Toutefois, il ne s'agit pas d'une déclaration de principe, c'est beaucoup plus détaillé.

M. Robinson: Pour le compte rendu, je mentionne aux honorables sénateurs le volume 1 de notre recherche. Claude Castonguay vous a déclaré que le Québec considérait la Loi canadienne sur la santé comme un obstacle à son approche innovatrice en matière de médicaments. Dans d'autres forums où j'ai comparu auparavant, la Loi canadienne sur la santé est considérée comme un obstacle à cette approche unique d'hôpital extra-mural que le gouvernement du Nouveau-Brunswick a adoptée et qui est absolument dans l'esprit de la loi, mais malheureusement pas dans la lettre.

Je tiens à apporter ces rectifications à ce que vient d'affirmer la professeure Deber.

Mme Deber: Je ne vois pas comment la Loi canadienne sur la santé pourrait constituer un obstacle parce qu'elle ne fait que préciser quels médicaments devront être payés s'ils sont administrés dans l'hôpital. De même, tout dépend de la façon dont vous définissez «hôpital extra-mural.» Si vous renvoyez les gens à l'extérieur de l'hôpital dans leur domicile, vous n'aurez pas à payer pour les soins infirmiers; vous n'aurez pas à payer non plus pour les appareils ou la rééducation. Comment cette loi peut-elle être un obstacle au contrôle des médicaments? À partir du moment où les médicaments sont administrés à l'extérieur de l'hôpital, ils sortent complètement des limites prévues par la Loi canadienne sur la santé.

Le sénateur Robertson: Nous avons mis sur pied l'hôpital extra-mural en vertu de la Loi sur les hôpitaux du Nouveau-Brunswick. C'est considéré comme un hôpital sans les murs. Par conséquent, les patients qui sont dans l'hôpital extra-mural peuvent bénéficier de tous les avantages. Il y a eu certains ajustements avec les années, mais ces patients sont censés recevoir tous les services que l'on obtient lorsque l'on est à l'intérieur des murs.

Le sénateur Keon: J'aimerais revenir sur la question de la répartition des ressources humaines et sur l'exemple qui nous a été donné d'un médecin de salle d'urgence pour 200 000 personnes. Ce sujet fait l'objet de sempiternelles discussions, nous le savons tous. Il n'y a jamais eu de solution à ce problème. Pourriez-vous, de gauche à droite, nous suggérer une solution?

M. Evans: Je croyais que c'était vous qui étiez à gauche.

On disait que l'homme de main de Staline pouvait faire beaucoup de choses, la plupart fatales, mais il n'a pas réussi à régler le problème de la répartition des médecins en Union soviétique. Je n'ai pas de tels pouvoirs, ni aucune des autres caractéristiques, j'espère.

La meilleure tentative qui a été faite en Colombie-Britannique, vers le milieu des années 80, avait rapport avec les numéros de facturation. Nous portons tous les séquelles de cette expérience. Il est intéressant de constater que le juge qui a rendu une décision dans cette affaire est le même que celui qui a accordé cette récompense tout à fait extraordinaire aux médecins de la Colombie-Britannique ce printemps. Il semble y avoir un lien historique permanent dans ce cas.

Il se peut que je me trompe, mais en faisant ce que vient de suggérer M. Kelly, on pourrait au moins avancer un peu, c'est-à-dire que peut-être on pourrait arriver à modifier le schéma de rémunération et l'accès au système public de manière à le rendre conditionnel à l'endroit où vous décidez de vous établir. Tant que nous restons dans le mode actuel, nous n'arriverons à rien.

Pour revenir à l'idée des zombies, les mêmes solutions continuent d'être mises de l'avant encore et encore. Elles ne fonctionnent jamais, mais on continue de les présenter parce qu'il est important que l'on soit vus comme en train de chercher une solution. Il n'est pas terriblement important de réussir, mais ce qui compte c'est d'avoir l'air de s'occuper du problème. Nous posons des gestes symboliques. Les Américains ont un terme pour ce genre de choses, ils appellent cela de petits gestes symboliques mais qui revêtent beaucoup d'importance sur le plan politique.

M. Robinson: Il faut réduire le nombre de visites dans les salles d'urgence pour commencer à l'aide d'un éventail de mesures de prévention et autres. Je me suis élevé contre les affirmations de la professeure Deber, mais elle avait raison de faire remarquer que le gouvernement de l'Ontario a dépensé 275 millions de dollars pendant sept ans pour mener des campagnes de publicité affirmant qu'il avait réglé les problèmes.

M. Kelly: Pour revenir à la question du sénateur Keon et au commentaire de M. Robinson, les salles d'urgence ne représentent pas le principal problème du système, mais elles correspondent à cette partie des soins pour lesquels il est impossible de refuser des patients. Il y a un certain degré de responsabilisation dans une salle d'urgence que l'on retrouve très peu ailleurs. Il est impossible de dire non. Vous pouvez mettre les gens sur des civières dans les couloirs, les forcer à attendre, mais vous ne pouvez pas refuser de les voir. Il n'existe pas de contrepartie du même ordre pour ce qui est de la responsabilisation dans le système de soins primaires de ce pays. Aucune contrepartie. Il ne s'agit pas de jeter le blâme sur les médecins; c'est plutôt à l'organisation du système de soins primaires qu'il faut s'en prendre. C'est par là que je commencerais pour régler le problème des salles d'urgence.

Le sénateur Keon: Par contre, il faut tenir compte du problème beaucoup plus vaste de la main-d'oeuvre, de la répartition des ressources humaines, aussi.

M. Kelly: Si on arrivait à régler le problème des soins primaires, il y aurait beaucoup moins de pression sur les salles d'urgence. On pourrait commencer à réduire la pression, et je pense que cette pression est en partie occasionnée par les pénuries de main-d'oeuvre.

J'ai toujours pensé qu'il fallait montrer beaucoup de prudence en ce qui concerne la formation des médecins. J'applaudis à l'annonce qui nous a été faite au cours des trois dernières années comme quoi il y aurait une augmentation de 25 p. 100 du nombre d'inscriptions dans les facultés de médecine. Je pense, toutefois, que lorsque ces médecins commenceront à arriver sur le marché du travail, plus tard au cours de la décennie, si nous n'avons pas réussi à régler le problème des contrats, nous devrons affronter des augmentations de coûts très importantes et nous obtiendrons très peu en retour.

Le sénateur Keon: Comment convaincre des médecins et des infirmières d'aller à Iqaluit?

M. Kelly: De la même manière que nous arrivons à convaincre des professeurs d'aller à Iqaluit.

Le président: Je ne pensais pas que vous alliez vous montrer si cavalier.

M. Kelly: Je ne voulais pas l'être. La plupart d'entre vous, peut-être chacun d'entre vous, êtes des parents et savez comment le système d'éducation canadien fonctionne. Si nous permettions aux enseignants d'aller enseigner à qui ils ont envie de le faire, à l'endroit où ils le désirent, de la façon dont ils le souhaitent et si les ministères de l'Éducation devaient les payer de toute façon, nous n'aurions pas de système scolaire à Iqaluit ou dans bien des régions du Nouveau-Brunswick, tout comme nous avons des pénuries de médecins à Iqaluit et dans bien des régions du Nouveau- Brunswick. Voilà le problème. Les payeurs n'arrivent pas à établir de relations contractuelles significatives avec les fournisseurs. C'est un problème que nous devons régler.

Le sénateur Keon: Est-ce que vous seriez prêt à accepter la suggestion du professeur Evans concernant les numéros de facturation? Et comment procéderiez-vous?

M. Kelly: Je ferais trois choses. Premièrement, je cesserais d'attribuer des numéros de facturation non limitatifs aux médecins. Je ferais en sorte que pratiquement tous les nouveaux venus se voient offrir un contrat. J'intégrerais certaines conditions dans ces contrats — par exemple, qu'ils définissent des aspects comme le «lieu de travail». Je ne veux pas dire que vous devriez faire en sorte que des administrateurs incluent des aspects cliniques dans les contrats. Toutefois, la relation professionnelle devrait être définie, et actuellement elle ne l'est pas. Éliminez les numéros de facturation, établissez des relations contractuelles significatives et vous verrez que le problème commencera à se résorber. Je pense également que bien des médecins seraient en faveur d'une approche semblable, même si ce ne sont pas ceux qui occupent des postes de direction au sein des associations provinciales de médecins.

Le président: Pour renchérir sur ce que vous venez de dire, j'ignore s'il existe un service quelconque dont le gouvernement fait l'acquisition qui ne soit pas régi par une entente contractuelle. Il y a toujours un contrat qui stipule: «Voici ce que le fournisseur doit faire en retour des sommes qui lui sont versées.»

Lorsque j'ai amorcé cette étude, j'ai été très étonné de découvrir que ce genre de contrats, qui existe habituellement pour l'acquisition de n'importe quel service par n'importe quelle administration partout au pays, sont inexistants dans le cas des médecins. Toutefois, on peut s'attendre à ce qu'il y ait une résistance farouche de la part de la profession si jamais nous prenons cette direction.

M. Kelly a réfléchi sérieusement à cette question, mais d'un point de vue très pragmatique, comment devrions-nous procéder? Est-ce que essentiellement il suffirait de maintenir les droits acquis pour tous les médecins déjà autorisés, ceux qui détiennent déjà des numéros de facturation et est-ce que nous devrions commencer à imposer des contrats seulement aux nouveaux venus? Ou alors pensez-vous que l'on devrait modifier le processus pour les médecins qui possèdent déjà des numéros de facturation?

M. Kelly: Il faut faire preuve de prudence. Il est certain qu'il existe des droits constitutionnels à préserver.

Le président: Pourquoi?

M. Kelly: Les juges nous l'ont dit.

Le président: De la manière dont j'ai toujours compris ce jugement, il ne disait pas que le gouvernement ne pouvait pas conclure de contrat. Le gouvernement n'a aucune obligation d'engager quelque docteur que ce soit. Les médecins ne peuvent imposer leurs conditions. Le gouvernement peut décider d'«engager» ou de ne «pas» engager une personne — c'est-à-dire, de conclure une relation de service. Par conséquent, le gouvernement peut imposer certaines conditions.

Dans l'autre affaire, cette proposition avait été contestée parce qu'elle tentait d'imposer une condition aux droits de mobilité à l'ensemble d'une profession. Je me demande ce qui serait arrivé si nous avions porté la cause en appel. Il est regrettable que nous ne l'ayons pas fait. Le jugement n'aurait peut-être pas été maintenu si la cause avait été portée en appel.

M. Evans: Si on avait porté la cause en appel à la Cour suprême?

Le président: Oui. La Cour suprême a agi à titre d'arbitre pour ce qui est de l'interprétation de diverses causes relevant de la Charte des droits et libertés.

M. Kelly: Obtenir un numéro de facturation est un privilège, et non un droit. Ce privilège devrait être considéré comme tel, du moins par le tribunal, lorsque la cause y est portée. Et je suis convaincu qu'elle le sera. Toutefois, il ne s'agit pas seulement d'une question de mobilité. Il y a également des aspects liés à l'égalité.

On ne pourra pas continuer indéfiniment à traiter les nouveaux médecins d'une manière différente de ceux qui sont déjà établis. Il faut mettre au point un programme qui finira par s'appliquer à tous et chacun, mais peut-être qu'il faudra prévoir une assez longue période d'introduction.

Le président: Une application progressive sur 20 ans par exemple.

M. Kelly: Exactement. Ce pourrait être faisable. Je ne sais pas.

M. Darby: Il est clair que lorsque l'on signe une entente contractuelle avec une personne qui se trouve à Iqaluit, cela coûte plus cher. Personne ne peut nier cet aspect.

M. Kelly: Certainement, mais cela nous coûte cher justement parce que nous ne voulons pas établir de relations contractuelles étant donné que nous vivons à l'intérieur d'un système de soins primaires extrêmement inefficace.

Il y aura de l'opposition. Je ne pense pas que n'importe quelle province possède suffisamment de poids politique pour adopter cette position. C'est un domaine où il me semble qu'une approche nationale pourrait être bienvenue. Il se pourrait que la rémunération devienne une condition efficace dans le cadre du financement futur. On pourrait aborder les problèmes d'envergure nationale en adoptant deux approches: soit les provinces se réunissent et décident d'agir conjointement ou alors de demander au gouvernement fédéral de se joindre à elles. Il est à espérer que le gouvernement fédéral verrait la possibilité de se doter d'un système de soins primaires efficace comme un objectif suffisamment important pour l'inciter à se joindre au groupe. Il faudrait qu'il soit prêt à prendre certains risques politiques et à payer le même prix que toutes les provinces qui auraient décidé de faire partie du groupe. Je laisse la décision de préciser la nature exacte de ce projet aux politiciens.

M. Darby: Si les contrats étaient bien structurés, il serait possible de réduire l'opposition des parties qui doivent les signer.

Le sénateur Fairbairn: Sur la question des ententes contractuelles, je ne suis pas sûr de comprendre parfaitement comment elles pourraient fonctionner. Je pensais, monsieur Kelly, à la province de l'Alberta. Que se passerait-il si personne ne voulait aller à Picture Butte ou à Milk River? Nous avons réussi, après d'intenses démarches, à y amener un docteur qui vient de l'Afrique. Est-ce que cette entente contractuelle serait applicable à ce médecin?

M. Kelly: Oui. Cette région devrait assumer la responsabilité de voir à la prestation de services médicaux dans la collectivité, de la même manière qu'il existe un conseil scolaire chargé d'assurer la prestation de services d'éducation aux enfants de la région de Milk River. Cette région devrait disposer des ressources suffisantes pour pouvoir signer un contrat avec un médecin autorisé, que celui-ci soit un résident actuel du Canada ou d'ailleurs. Toutefois, j'accorderais à cette région la responsabilité de voir à ce que les choses se fassent.

Comme vous dites, il arrivera fréquemment que les choses ne pourront pas se faire simplement parce que les médecins visés pourraient préférer exercer leur profession ailleurs. L'autre côté de la médaille est qu'en procédant de cette façon, on se trouve à leur retirer de façon arbitraire le droit de décider où ils peuvent exercer leur profession, à moins qu'une autre région leur offre une entente contractuelle.

Il s'agit donc à la fois d'une mesure d'encouragement et aussi d'un moyen de dissuasion. Il serait beaucoup plus facile de régler le problème de la répartition des médecins si le choix d'exercer leur profession à l'endroit où ils le désirent n'existait pas. Ce n'est pas un choix qui est offert à tous les autres fournisseurs de services dont les activités sont rémunérées par l'État.

Mme Deber: Je suis d'accord avec vous sur un bon nombre de points. Cependant, il faut faire très attention, parce que si un enseignant n'est pas engagé par une école publique, il peut toujours se tourner vers une école privée, ou alors décider de gagner sa vie comme tuteur ou d'une autre manière. Ce serait une situation très épineuse si on ne pouvait être engagé que par le secteur public et si l'on devait absolument aller là où l'on nous dit d'aller. Je prédis que l'on exercera des pressions énormes qui conduiront à la création d'un système privé parallèle pour les personnes qui ne voudront pas accepter ce genre de contrat.

J'adopterais une approche un peu moins radicale. Il devrait y avoir des attentes au niveau de la performance. On devrait reconnaître que, dans de nombreuses collectivités, le système de rémunération à l'acte ne sera pas approprié. On devrait être en mesure d'inciter les gens à accepter d'autres types d'ententes. Tous les médecins que je connais sont très mécontents du fait que les mesures incitatives récompensent souvent ceux qui exercent la médecine d'une manière qui n'est pas souhaitable. Les bons médecins savent très bien qu'ils feront beaucoup moins d'argent que ceux qui pratiquent une médecine «à la chaîne».

Plutôt que d'adopter une attitude de confrontation, je pense que nous devrions essayer de trouver un terrain d'entente avec les médecins et que nous devrions leur permettre d'offrir des soins de haute qualité et de disposer de la masse critique dont ils ont besoin pour obtenir une bonne qualité de vie et fournir une protection adéquate. S'ils ne veulent pas travailler 70 heures par semaine, ils doivent probablement s'attendre à ne pas obtenir le même revenu que ceux qui le font. Il devra y avoir certains compromis à faire.

Il faudra faire très attention si nous optons pour un seul et unique modèle qui prête à la controverse. Cette approche ne fonctionnera pas si les fournisseurs de soins ne veulent pas coopérer.

Le président: Cela revient à dire que nous sommes prêts à accorder aux fournisseurs un droit de veto ou si vous préférez que l'on doit attendre qu'ils donnent leur approbation complète.

Il est vrai que, dans n'importe quelle négociation, si vous n'êtes pas prêt à quitter la table à tout moment, vous êtes sûr de perdre. Il me semble, par conséquence, que l'on ne peut accorder aux fournisseurs tout ce qu'ils aimeraient obtenir et tout ce qu'ils pensent mériter. On ne peut accorder à n'importe quel groupe, et en particulier lorsqu'il s'agit de questions d'ordre public, ce niveau d'autorité.

M. Kelly: Je ne veux pas dire ce que Mme Deber a semblé sous-entendre, c'est-à-dire que les médecins devraient être forcés d'accepter ces contrats. C'est là que je me dissocie un peu de la position de la professeure Deber. Je donnerais aux médecins qui ne désirent pas signer d'entente contractuelle la possibilité d'exercer en pratique privée. Mais je ne leur permettrais pas d'avoir le beurre et l'argent du beurre. C'est-à-dire que je ne leur donnerais pas la possibilité de travailler à la fois dans le secteur public et dans le secteur privé.

Toutefois, j'accorderais suffisamment de financement au système public pour qu'il puisse offrir des soins de qualité. Je donnerais la possibilité aux personnes qui administrent le système public d'exercer l'autorité dont elles ont besoin pour conclure des relations contractuelles avec les personnes qui fournissent des services à ce système. Pour ceux — et je pense qu'il y en aurait très peu — qui ne désireraient pas signer ces ententes pour des raisons qui leur appartiennent, peut-être parce qu'ils verraient un marché à créneaux plus intéressant pour eux ailleurs, eh bien il suffirait de leur laisser adopter l'approche qui leur convient. Soit dit en passant, cela n'entraîne pas de modification à la Loi canadienne sur la santé. En effet, la loi actuelle permet aux médecins d'exercer une option de refus et d'exercer en pratique privée. Dans quatre provinces, les gens peuvent même prendre une assurance contre cette possibilité.

Le sénateur Fairbairn: L'essence de ma question, ou mon désir d'obtenir des éclaircissements, vise le commentaire du sénateur Cook. Selon moi, l'enjeu véritable consiste à déterminer si nous voulons que notre système de soins de santé conserve ses caractéristiques d'équitabilité et d'universalité. Et encore, on a mentionné le cas d'une très petite collectivité qui s'était habituée à bénéficier des services de deux médecins. Les deux médecins avaient le même âge et, naturellement, ils ont pris leur retraite en même temps. Pendant une certaine période, il n'y a pas eu d'autre médecin, jusqu'à l'arrivée de ce merveilleux docteur africain.

Ma question ou plutôt ma préoccupation vise ces régions où les médecins ne veulent pas aller. Combien faudra-t-il leur offrir pour qu'ils soient intéressés à se rendre dans ces lieux reculés?

M. Kelly: Il est arrivé que l'on offre des taux de rémunération extrêmement élevés dans des contrats signés récemment dans l'ouest du Canada afin de convaincre des médecins d'aller s'établir dans des endroits qui n'intéressent pas beaucoup de gens. Toutefois, il n'y a toujours aucune exigence liée à ces contrats.

L'un des problèmes rattachés à la fourniture d'une rémunération supérieure dans des collectivités isolées tient au fait que la définition de région isolée peut devenir un sujet de négociation. Et cette distinction finit par s'estomper avec le temps. Au cours des 15 années pendant lesquelles j'ai oeuvré dans le domaine, j'ai pu observer que peu importe les conditions que l'on accorde à un médecin qui exerce dans une petite communauté rurale isolée, ces conditions seront offertes à l'échelle de la province en l'espace de 10 ans. Si vous voulez des preuves de ce que j'avance, il suffit de jeter un coup d'oeil sur le contrat que l'on est en train d'approuver en Colombie-Britannique.

M. Evans: Il faut voir certaines de ces collectivités, particulièrement celles des Prairies, dans un contexte à plus long terme. J'ai grandi dans une de ces petites villes des Prairies et je les aie vues disparaître.

Finalement, la traction dépend de la longueur de la barre fixée à l'arrière du moteur diesel. Plus le moteur est puissant, plus la barre est large et plus le nombre de personnes qui travaillent dans le champ diminue, ainsi que le nombre de passages à travers le champ et le rapport optimal d'homme à homme. Au fur et à mesure que cela se produit, le nombre de petites villes qui sont rentables a tendance à diminuer.

Bon nombre de ces petites villes sont appelées à disparaître à plus ou moins long terme, comme beaucoup l'ont déjà fait, durant ma propre existence. On essaie de trouver des moyens d'offrir des services médicaux, et pas nécessairement ceux d'un médecin. Ce n'est peut-être pas très censé pour un jeune médecin, que ce soit un homme ou une femme, qui sort directement de la faculté de médecine de s'exiler pour aller exercer sa profession dans une ville qui n'existera peut- être plus d'ici 20 ans. Je remarque que la réponse de M. Kelly faisait allusion à la responsabilité de la région de s'assurer de la disponibilité de services médicaux, et pas nécessairement de ceux d'un médecin. En règle générale, ces deux choses doivent être séparées.

Les habitants de la petite ville peuvent avoir une autre vision des choses. Ils peuvent se dire qu'étant donné qu'ils ont déjà eu un médecin dans le passé, ils aimeraient bien continuer à en avoir un. La réponse qu'il faudra leur faire est peut- être: «C'est dommage, mais vous n'en aurez pas d'autre.» Nous devons nous assurer que ces gens ont accès à des services médicaux. Cela peut vouloir dire d'effectuer une rotation du personnel dans ces régions. Naturellement, ce ne serait pas aussi bien que d'y avoir un médecin en permanence, mais peut-être que c'est ce que nous serons appelés à faire dans les petites collectivités.

Il faut surveiller, non la présence ou l'absence de personnes, mais plutôt essayer de déterminer si les gens qui vivent dans les régions éloignées bénéficient de la même qualité de services que les autres. Très souvent, on trouve que la répartition inégale des services est beaucoup moins importante que la répartition inégale du personnel. Il faut absolument mettre sur pied des structures régionales qui font en sorte que les choses se passent de cette manière.

Le sénateur Morin: Est-ce qu'il n'y a pas actuellement des négociations entre le ministère de la Santé, les médecins et plus particulièrement les associations de médecins, à l'échelle provinciale? Je ne comprends pas pourquoi le gouvernement fédéral a un mot à dire dans ces négociations. Nous parlons souvent de l'ouest du pays, mais les négociations qui se jouent entre les ministres de la Santé et les médecins dans chaque province sont différentes. À mon avis, ces négociations sont tellement propres à chaque province que, à part le fait de souhaiter un résultat différent, je ne vois pas ce que le gouvernement fédéral peut faire.

M. Kelly: Je n'ai pas de recette précise. Toutefois, je ne pense pas que les choses soient tellement différentes d'une province à l'autre. Nous avons finalement dix versions d'un problème similaire. Par ailleurs, il est certain que les associations provinciales de médecins approchent ces négociations en adoptant une vision nationale. Ces associations communiquent entre elles et échangent des expériences; elles concentrent leurs objectifs sur des provinces en particulier lorsqu'elles croient qu'elles peuvent réaliser certains progrès.

Le sénateur Morin: C'est une question d'opinion.

M. Kelly: ... et peut-être aussi un peu d'expérience.

J'aimerais penser que les provinces peuvent, à tout le moins, réussir cela, mais elles n'y arrivent pas.

L'administration fédérale a versé 36 milliards de dollars en deux tranches en 1999 et en 2000, et il y en aura peut-être d'autres. Il est certain que le gouvernement fédéral a tout intérêt à s'assurer que la rémunération, même si elle est juste et même généreuse, n'ira pas plus loin.

M. Robinson: J'appuie l'opinion de M. Kelly, en me fondant sur les analyses qui ont été faites dans les médias du type de négociations qui ont cours entre les médecins et tous les membres des professions paramédicales, province par province. Chacun se trouve à fixer la barre pour le prochain cycle de négociations, qu'il s'agisse des médecins, des infirmières ou d'autres travailleurs. On utilise le même type de mesures incitatives pour cette catégorie de ressources humaines.

Le sénateur Fairbairn: J'interprète les commentaires de M. Evans, même s'ils sont très réalistes, comme voulant dire que l'on ne pourra pas échapper à la disparition éventuelle de petites collectivités, et qu'il s'agit d'un problème d'envergure nationale. C'est un problème que toutes les provinces de ce pays doivent affronter à tous les paliers. Nous essayons d'offrir un soutien et une diversification à bien des égards afin de maintenir autant que possibles des options viables pour ces petites villes et pour les gens qui choisissent d'y vivre.

J'aimerais faire valoir que la disponibilité de services médicaux adéquats est, au même titre que les écoles, un objectif central en ce qui concerne la viabilité de certaines de ces collectivités. En aucune manière, nous ne pourrons régler ce problème autour de cette table, parce que, de toute évidence, il s'agit d'une facette importante d'un problème beaucoup plus large.

J'aimerais poser une question au sujet des soins à domicile. Nous avons entendu toute une brochette de témoins nous dire, comme une option viable et censée, que la demande pour les soins à domicile augmentera , parce que de plus en plus de personnes voudront rester chez elles et ne pas aller dans les institutions.

Par ailleurs, bon nombre de Canadiens semblent oublier que la Loi canadienne sur la santé a été établie en fonction des hôpitaux et des médecins. Aujourd'hui, soudainement, des personnes qui croyaient que la définition des «soins de santé» englobait tous les soins de santé découvrent de plus en plus rapidement, que ce n'est pas le cas et que la balle est dans leur camp.

Toutes les provinces s'efforcent de fournir ce qu'elles appellent des «soins à domicile». Il y a une énorme disparité au niveau des normes à l'échelle de ce pays. Pourriez-vous nous dire comment vous voyez le développement d'un système de soins de santé rationnel et responsable dans ce pays?

Est-ce que cet aspect est suffisamment important, dans le cadre global des soins de santé, pour justifier, comme quelqu'un l'a mentionné, l'adoption d'une loi complémentaire à la Loi canadienne sur la santé?

Mme Deber: Chacun d'entre vous a certainement vécu des expériences personnelles qui ont créé un certain degré d'anxiété. Comme nous nous trouvons dans une situation très privilégiée, il est facile d'imaginer que des familles qui n'ont pas cette chance puissent devoir assumer d'énormes responsabilités au jour le jour. Il est impossible de s'acquitter de ces responsabilités sans une intervention de la part de notre système de soins de santé.

M. Evans: Je suppose que le comité a pris connaissance du rapport de Marcus Hollander concernant le maintien à domicile, parce que sans ce rapport, ma réponse à votre question aurait été assez sceptique en ce qui concerne la possibilité de réaliser des économies et d'améliorer la santé à partir des programmes de maintien à domicile par comparaison aux soins à domicile — et il y a une importante distinction à faire ici. Marcus Hollander a analysé une épreuve de contrôle remarquable, une expérience sociale accidentelle, en Colombie-Britannique, et il a trouvé des différences très marquées au niveau des taux de mortalité, ces différences pouvant atteindre deux à trois ans au sein des populations régionales selon que celles-ci bénéficiaient de programmes de maintien à domicile très actifs ou de pas de programme du tout. Par «maintien à domicile», je ne veux pas parler des soins de santé comme tel, mais plutôt de cet éventail d'activités qui permettent à des personnes de demeurer chez elles. Les écarts étaient frappants, et j'en ai été très étonné. Cette étude vaut vraiment la peine d'être consultée.

L'aspect économique doit être envisagé en gardant à l'esprit la règle générale comme quoi les coûts ne disparaissent pas par enchantement, parce que à chaque coût correspond le revenu de quelqu'un d'autre. Toutefois, il semble qu'il existe une énorme possibilité de procéder à d'autres réductions dans l'utilisation des hôpitaux en procédant à une certaine expansion des programmes de soins à domicile et de maintien à domicile. C'est un long préambule pour dire que je vois un énorme potentiel dans ce domaine.

Mme Deber: Les soins à domicile sont indispensables parce qu'ils sont très hétérogènes. Les soins à domicile correspondent à un endroit, et non à un service. Tout un éventail de services différents sont dispensés dans le cadre des soins à domicile, et certains relèvent du critère d'universalité de la Loi canadienne sur la santé, d'autres pas. C'est dans ce contexte que l'on pourrait envisager les frais d'utilisation, tout comme l'aide à la famille. Certains coûts sont tout à fait prévisibles, et à cet égard, la suggestion de M. Robinson concernant des économies préalables du type de celles du RPC serait appropriée, contrairement au cas des soins palliatifs par exemple, où la situation ne se prête pas. Nous devons cesser de voir les soins à domicile comme une entité homogène.

La plupart des données montrent que si nous voulons que ces soins soient efficaces, il est important de cibler avec soin la population à laquelle ils sont destinés. L'un des problèmes tient au fait que l'on commence à vouloir inclure tout le monde, y compris ceux pour lesquels ces soins ne conviennent absolument pas, alors que pour d'autres, c'est une solution extraordinaire.

J'aimerais vous faire part d'une étude que nous avons effectuée. Je dirige un groupe de recherche financé par les Instituts de recherche en santé du Canada, les IRSC, qui a établi un grand nombre de partenariats avec des associations nationales. Donc ce groupe a transmis un formulaire d'enquête qui demandait à la direction de certains groupes clés — notamment, l'Association médicale canadienne, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada, l'Association canadienne des soins et services à domicile, le Conference Board of Canada, dont le taux de réponse est horrible, ainsi que la Fédération canadienne de l'entreprise indépendante — ce qui, à leur avis, devait être inclus dans le régime de soins de santé; ce qui devrait être considéré comme universel en vertu des dispositions de la Loi canadienne sur la santé; ce qui devrait être remboursé en partie et faire l'objet d'un examen des ressources; ce qui devrait être remboursé en partie et ne nécessiterait pas un examen des ressources et, finalement, ce qui devrait être exclu d'un système subventionné par l'État. Nous sommes actuellement en train d'analyser les résultats de cette enquête.

Une chose nous a frappés à l'étude de cette enquête , c'est que l'appui du public pour des éléments qui sont offerts à l'extérieur des hôpitaux est moindre. Pour tout un éventail de services, les groupes disent: «Oui, effectivement, si ces services sont dispensés dans un hôpital, ils devraient être entièrement remboursés.» À partir du moment où vous dites que ces services ou ces soins sont dispensés dans une clinique privée ou qu'il s'agit de soins à domicile, vous commencez à voir des différences. Dès qu'il est question des soins à domicile, on n'obtient plus l'appui massif qui est accordé pour les services offerts dans les hôpitaux. Lorsque nous aurons obtenu les résultats de cette enquête, si cela vous intéresse, nous vous les communiquerons avec plaisir.

Le sénateur Morin: Pourrions-nous en prendre connaissance très bientôt, parce que c'est une question très importante? Quel a été le résultat pour l'assurance-médicaments dans votre enquête?

Mme Deber: Jusqu'à maintenant, on a constaté que l'appui est faible. Certaines réponses dans cette enquête sont tout à fait irrationnelles. Par exemple, on note un appui très marqué pour l'immunisation, mais pas lorsqu'il s'agit de vaccins pour les voyageurs — par exemple, les immunisations nécessaires avant de faire un voyage à l'étranger — et cela, même si un voyageur risque de revenir au pays avec une maladie très grave. Si on veut faire des économies de bouts de chandelles, ne pas rembourser ces immunisations pourrait bien traduire cette attitude.

Nous pensions que cette enquête serait utile pour déterminer quels éléments pourraient être éliminés des discussions. Mais on constate un appui massif pour que l'on continue à rembourser entièrement tous les services offerts dans les hôpitaux. Nous pourrions probablement retirer ces éléments de la table de négociations et cesser d'en parler parce que ces éléments obtiennent un appui massif même chez les entreprises indépendantes, tandis que d'autres suscitent toujours un débat très animé. Nous connaîtrons les résultats de cette enquête dès que mon assistante de recherche en aura terminé avec la saisie des données, elle fait aussi vite que possible.

Le président: Vous voulez parler de semaines, et non de mois.

Mme Deber: Je l'espère, mais il nous reste encore 1 500 réponses à traiter, et c'est un travail très fastidieux. Elle donne tout ce qu'elle peut. Je vous communiquerai ces résultats dès que je les aurai.

M. Darby: Dans les années 90, lorsque nous avons examiné les coûts des soins de santé réels par habitant, selon l'âge et le sexe, et particulièrement parce que les restrictions budgétaires commençaient à se faire sentir, nous avons constaté des réductions importantes au chapitre des coûts des soins de santé par personne chez les aînés — en particulier, chez ceux de plus de 65 ans, mais encore plus particulièrement chez ceux de 75 ans et plus, dans la mesure où les coûts des soins de santé par habitant étaient coupés de moitié.

Le sénateur Fairbairn: Et il y avait beaucoup de femmes, je suppose.

M. Darby: Oui, chez les femmes aussi. Nous n'avons pas de preuves directes, mais l'hypothèse selon laquelle il y avait une importante désinstitutionnalisation des personnes âgées en cours justement en vue de réduire les coûts serait confirmée par des données sur le lieu de résidence de ces personnes âgées. Il est intéressant de constater que vers la fin des années 90, cette tendance a pris fin. On s'est réellement demandé dans quelle mesure les gains qui avaient été réalisés facilement en termes d'économies de coûts par personne dans les systèmes étaient imputables à l'augmentation des soins à domicile.

Je pense que les soins à domicile existent désormais comme une forme de traitement, tout particulièrement pour les personnes âgées ou encore pour les malades chroniques. Avec le temps, il sera de plus en plus difficile d'obtenir de nouvelles économies du système grâce aux soins à domicile. Au fur et à mesure que le nombre de personnes âgées augmentera, la demande va se faire plus forte pour les soins à domicile. Pour ce qui est de modifier le modèle de soins, il semble que cela se soit déjà produit en réaction aux compressions importantes apportées dans le financement entre le début et le milieu des années 90. Cette situation nous amène à nous interroger sur la possibilité de réaliser d'autres économies, du moins par patient.

Le sénateur Morin: Les économies ne sont pas le seul aspect à envisager.

M. Darby: Bien sûr.

Le sénateur Fairbairn: Vous semblez dire que nous avons déjà réalisé une bonne partie de ce dont nous sommes en train de parler. Soit dit en passant, il y a des exemples dans pratiquement toutes les régions de ce pays que ce système ne fonctionne pas, et que des choses absolument horribles se produisent entre l'hôpital et la maison, et nous devrions empêcher que ces choses se reproduisent.

M. Darby: Si on regarde en avant, il est certain que nous avons aussi d'énormes problèmes au niveau de l'offre, et certaines des histoires que vous mentionnez résultent des lacunes du système. Si nous changeons notre façon de traiter les patients âgés chroniques dans les hôpitaux, mais sans augmenter les ressources en matière de soins infirmiers à domicile pour traiter le nombre toujours croissant de personnes âgées, dans ce cas, nous n'avons pas fini d'entendre les histoires d'horreur qui sont malheureusement les répercussions directes de ces deux tendances.

M. Evans: Mme Deber a fait un commentaire concernant l'éventail des différents problèmes auxquels il faudrait que l'on s'attaque. Le recul constaté dans l'utilisation des hôpitaux vers le milieu des années 90 a été une accélération du recul amorcé depuis longtemps. Il s'explique en partie par le fait que l'on a remplacé les soins aux malades hospitalisés par la chirurgie d'un jour et que l'on a raccourci la durée des séjours pour soins impératifs.

On a créé ainsi un besoin pour des soins à domicile, mais dans la foulée, deux ou trois journées de séjour à l'hôpital ont été écourtées. Vous ne parlez pas du problème des malades chroniques et à long terme. Ces éléments sont des choses relativement faciles à traiter.

Vous avez raison. Une partie du travail le plus facile a déjà été accomplie.

Nous nous penchons actuellement sur un groupe relativement restreint de personnes, par comparaison à la charge de travail globale du système hospitalier, qui fait face à des problèmes à long terme beaucoup plus sérieux. Pour cela, il est essentiel que nous mettions sur pied un programme de soins à domicile bien ciblé.

Certaines associations d'hôpitaux défendent la position erronée que la plupart des compressions imposées à la durée des séjours en établissement au cours des années 90 ont entraîné la création de soins à domicile. Bien des gens n'auraient jamais dû se trouver à l'hôpital pour commencer. J'en sais quelque chose, j'en ai fait partie.

Les soins hospitaliers ont été remplacés par les soins de jour que l'on connaît maintenant depuis 20 ou 30 ans. On ne l'a pas fait plus tôt, car cela n'en valait pas la peine. Je peux vous donner des exemples précis, si cela vous intéresse, à l'heure du lunch.

Mme Deber: La complexité vient en partie de la quantité énorme de soins non réglementés, et particulièrement dans les maisons de retraite en Ontario. Ces endroits assument essentiellement le rôle de maisons de soins infirmiers, à la différence qu'elles ne sont pas du tout réglementées. On ne sait pas du tout ce qui s'y passe. Le fardeau financier peut devenir horrible, et particulièrement pour les gens qui n'ont pas d'assurance privée.

Je connais des gens qui sont inquiets à l'idée que leurs parents âgés pourraient faire une chute. Ils paient des gens 24 heures par jour pour les surveiller. Ils risquent de faire faillite un jour ou l'autre. Les soins à domicile ne sont pas meilleur marché si vous avez besoin d'un énorme éventail de services.

Peut-être que ce serait plus humain et même préférable, si ces gens se retrouvent isolés et qu'ils n'ont personne à qui parler, de les faire entrer dans des établissements de soins. Il y a des gens qui vivent en appartement et qui sont très seuls.

L'éventail des besoins est extraordinairement complexe. Ces besoins dépendent du type de soutien dont on dispose, qu'il provienne de la famille ou de l'église. Les gens sont plus isolés lorsque les enfants sont loin. Ils ont besoin d'un type différent de soins.

Ces soins ne relèvent pas de la Loi canadienne sur la santé. Je constate qu'il y a de la place pour une participation aux frais, que la famille pourrait acquitter une quote-part, que l'on pourrait faire des économies en prévision de ces besoins et que d'autres types de mesures pourraient être prises pour ce genre de soins. Toutefois, ces mesures n'ont absolument aucun sens pour les soins plus impératifs qui sont habituellement prévus dans la Loi canadienne sur la santé.

Je suis d'accord avec vous qu'il s'agit d'un énorme problème.

Le sénateur Morin: Ce sont des affirmations importantes. Le professeur Evans a expliqué la différence entre les soins à domicile et le maintien à domicile. Ce sont là deux questions tout à fait différentes. Il n'est pas aussi facile de les départager que ce l'est pour l'assurance-médicaments ou les soins hospitaliers dans le cadre d'un programme national.

Le président: C'est exact. Les frontières qui les séparent ne sont pas claires.

Le sénateur Morin: Nous avons entendu à maintes reprises que nous devrions mettre sur pied un programme de soins à domicile d'envergure nationale. Nous venons tout juste d'entendre des arguments importants à cet égard.

M. Evans: L'ICIS travaille actuellement à la mise sur pied de systèmes de données qui permettront d'établir la distinction entre les soins à domicile et le maintien à domicile. Je dois justement rencontrer jeudi des représentants de l'ICIS afin de discuter avec eux de l'étape où ils sont rendus pour ce travail.

M. Robinson: Monsieur le président, à la page 32 du rapport de l'ICIS de cette année, on signale une augmentation de 350 p. 100 des dépenses au cours des dix dernières années au chapitre de ce que les provinces définissent comme des soins à domicile. Ce poste consomme actuellement 5 p. 100 des budgets des provinces en matière de soins de santé, ce qui représente une augmentation de 1,6 p. 100 par rapport à il y a dix ans. À titre d'information, une place dans l'un de ces centres ontariens coûte entre 1 500 et 4 000 $ par mois. Je ne connais pas de fonds de retraite en mesure d'assumer ces frais.

La professeure Deber a soulevé un point important. Nous parlons de continuum des soins. Il faut faire très attention de ne pas laisser le gouvernement s'en tirer en disant que nous avons besoin de plus de services de soins à domicile; il faut éviter que ces soins deviennent une sorte de fourre-tout pour compenser leur manque de planification au chapitre des lits ANS, des lits pour soins de longue durée ou des soins palliatifs.

Durant des années, nous avons pelleté des choses dans le système scolaire en pensant qu'il allait s'en occuper. Nous ne devions pas emprunter le même chemin en ce qui concerne les soins de santé.

Je n'essaie pas de minimiser le problème des soins à domicile, mais j'essaie plutôt de vous souligner que nous ne pouvons pas, comme le disait Mme Deber, utiliser une définition qui ferait des soins à domicile une solution à l'emporte-pièce, parce qu'alors le continuum des soins se détériorerait pour les patients qui ont besoin d'interventions chirurgicales ou d'une hospitalisation ou pour ceux qui luttent contre des maladies chroniques.

Le sénateur Fairbairn: Nous ne devons pas nous non plus fuir nos responsabilités soit en invoquant la diversité, soit en disant que l'on pourrait faire une petite intervention ici et là. Ce problème est beaucoup plus sérieuxque cela.

Monsieur Kelly, vous avez mené une carrière impressionnante en Alberta et en Colombie-Britannique. Lorsque vous mentionnez les taxes à la consommation, qu'est-ce que vous feriez au sujet de l'Alberta?

M. Kelly: J'ai travaillé en Saskatchewan avant d'aller en Alberta, soit dit en passant.

Je n'ai rien contre la mise en place d'une taxe à la consommation en Alberta. Si je devais donner un conseil au ministre, ce serait d'y aller.

Le sénateur Fairbairn: Je voulais seulement m'en assurer.

M. Evans: Est-ce que vous n'avez pas également parlé de la TPS?

M. Kelly: Franchement, les primes qui sont versées en Alberta sont déjà passablement onéreuses. Je suis d'accord avec bon nombre des recommandations de M. Mazankowski. Toutefois, je n'appuie pas les recommandations voulant que l'on augmente davantage les primes en Alberta à moins que ces augmentations ne soient assorties d'améliorations importantes dans le soutien du revenu connexe. Je recommanderais que l'on mette plutôt en place une taxe à la consommation, comme partout ailleurs.

Le sénateur Fairbairn: L'actuel gouvernement albertain a augmenté les primes de façon importante, et particulièrement pour les personnes à faible revenu. Ce fut une décision très dure.

M. Evans: Ces primes frappent surtout les gros salariés. Il n'est pas difficile de soulager les personnes qui se trouvent au bas de l'échelle des revenus. Ceux qui profitent réellement du remplacement d'une taxe à la consommation par un impôt sur le revenu sont ceux qui se situent au sommet de la fourchette de répartition des revenus. Bien entendu, cette situation a des répercussions sur tout le monde à titre individuel, mais le gros changement en matière de revenu et qui résulte du remplacement d'une taxe par une autre se situe au niveau le plus élevé de la fourchette.

Le président: J'aimerais terminer en posant plusieurs questions précises auxquelles vous pourrez répondre rapidement, mais qu'il vous sera difficile d'esquiver.

Premièrement, si nous décidons que le gouvernement fédéral doit injecter plus d'argent, et c'est d'ailleurs ce que nous avons fait, quelle source nouvelle de financement devrions-nous envisager?

M. Darby: Nous avons déjà tenté de répondre à cette question directement.

Le président: Vous avez mentionné les taxes à la consommation.

M. Evans: Je dirais l'impôt sur le revenu. Rappelez-vous que c'est une opinion personnelle. J'insiste sur le fait que la décision que vous prendrez dépend de l'opinion que vous vous faites de l'égalité ou de l'inégalité que vous voulez imposer à la population canadienne.

Le sénateur Morin: Donc, un impôt sur le revenu réservé?

M. Evans: Non. Un impôt à affectation spéciale.

Le sénateur Morin: Donc, un impôt sur le revenu à affectation spéciale.

M. Evans: Tout à fait, il ne faut pas le réserver. Parce que le «réserver» signifie que vous devez dépenser la totalité des recettes, et seulement les recettes, qui proviennent de cet impôt. Si vous financez les déficits en puisant dans les recettes générales, et si vous absorbez les excédents dans les recettes générales, alors on ne peut plus parler d'impôt sur le revenu réservé. Cela revient tout simplement à lui attribuer une étiquette à des fins politiques. Je n'y vois aucun problème.

Mais un impôt sur le revenu réservé, non, je ne le ferais pas, et je ne pense pas que quiconque veuille le faire.

Le président: Avec l'impôt sur le revenu.

M. Evans: Avec n'importe quelle taxe ou n'importe quel impôt.

Le président: Le RPC est financé au moyen d'une taxe à affectation spéciale.

Le sénateur Morin: Je ne comprends toujours pas la différence qu'il y a entre un impôt réservé et un impôt affecté à des fins spéciales. Pourriez-vous me l'expliquer?

M. Evans: En Colombie-Britannique, les primes de l'assurance-santé sont étiquetées comme telles, mais elles ne sont pas utilisées pour financer le système de soins de santé. Si les coûts du système de soins de santé sont supérieurs aux recettes, on comble la différence en puisant dans les recettes générales. Si par ailleurs les coûts du système de soins de santé sont inférieurs, dans ce cas l'excédent provenant des primes perçues sera versé dans le Trésor. En ce sens, les primes ne déterminent pas le montant des dépenses qui sont faites au titre des soins de santé, et ces primes ne sont pas non plus déterminées par le montant des dépenses au titre des soins de santé.

Le sénateur Morin: Oui, mais si ces primes sont étiquetées comme telles...

M. Evans: On les appelle tout simplement les «primes de l'assurance-santé». C'est la raison pour laquelle j'insiste sur le fait qu'en réalité il s'agit d'un impôt forfaitaire. Toutefois, comme l'a souligné le président, les gens ne comprendront pas ce terme.

Le sénateur Morin: Votre proposition serait donc celle d'un impôt sur le revenu étiqueté?

M. Evans: Oui, si vous voulez. Je pense que ce serait une bonne décision sur le plan politique. Mais je ne suis pas un politicien. Peut-être que les gens seraient plus à l'aise avec cela. Je n'ai aucune objection à ce que cet impôt soit étiqueté «surtaxe sur la santé». Cela me semble tout à fait justifiable. Je pense que nous l'avons déjà recommandé dans le rapport de la commission Seaton il y a dix ans.

M. Kelly: La TPS, avec une petite restriction. Le 1er janvier 2003, la tranche finale de l'augmentation au titre du RPC prendra fin. À ce moment, les primes au titre de l'AE diminueront, et on pourrait discuter du bien-fondé de compenser ces réductions par l'introduction de nouvelles charges sociales perçues par les employeurs au titre de la santé.

Mme Deber: Je ne suis pas une spécialiste de la politique fiscale. Je pense qu'il s'agit davantage de déterminer le meilleur moyen pour le gouvernement fédéral de financer les recettes dont il a besoin, et je pense que cela n'a rien avoir avec les soins de santé. La question de déterminer de combien les soins de santé ont besoin est distincte de la question qui consiste à définir le meilleur moyen de recueillir la somme.

Le président: Je suis d'accord avec vous.

Mme Deber: Donc je ne répondrai pas.

M. Robinson: Les gouvernements n'ont pas de problèmes de recettes, mais ils ont plutôt des problèmes de dépenses. La réaffectation des ressources: 4 milliards de dollars pour les sociétés parasites; 13 milliards ont été accordés selon le vérificateur général à titre de financement discrétionnaire à DRHC sans que cela touche un programme social ou un transfert provincial au titre des soins de santé.

Le président: Donc vous procéderiez par réaffectation.

Ma deuxième et dernière question porte sur un aspect que nous avons abordé, le principe 20, que nous appelons la «garantie des soins», et elle s'énonce essentiellement comme suit: Si nous n'injectons pas suffisamment de fonds dans le système, si le système n'est pas restructuré de façon à ce que les gens puissent obtenir des services en temps opportun, et c'est ce qui se passe actuellement — et je pense que tout le monde est d'accord sur ce point — quelle est la solution au problème? Notre proposition était qu'une fois arrivés au point où nous en sommes, il faut envisager un système parallèle, si ce n'est que pour la raison que nous ne pouvons tout simplement pas laisser le système se détériorer davantage et laisser les files d'attente s'allonger encore. Comment solutionner le problème si on ne trouve pas le moyen d'imposer un plafond aux files d'attente?

M. Kelly: Au début des années 90, en Colombie-Britannique, les files d'attente étaient d'environ six semaines et demie. À la fin des années 90, elles étaient d'environ neuf semaines.

Le président: Vous voulez parler de la durée d'attente moyenne?

M. Kelly: La durée d'attente moyenne pour les 34 interventions chirurgicales que nous avons mesurées. La Colombie-Britannique possède les meilleures données continues sur les durées d'attente de tout le pays.

La situation s'était détériorée durant une période de changement massif. Mais depuis, on a injecté des fonds additionnels. Je pense que nous ne devrions pas nous emballer avec la question de l'accessibilité.

Deuxièmement, dans les années 90, le système fonctionnait à 98 p. 100 de sa capacité. Les systèmes qui fonctionnent avec ce genre de pression et qui doivent procéder à des retraits de services prennent beaucoup de temps à se rétablir. Lorsque Tom Closson, qui dirige aujourd'hui l'hôpital de Toronto, était le PDG à Victoria; il a réalisé une analyse intéressante des répercussions des grèves d'infirmières et de médecins sur les listes d'attente. Il a démontré qu'il fallait beaucoup de temps — des mois, et même parfois jusqu'à un an — pour rétablir la situation après une grève relativement courte. Nous devons nous attaquer à un problème de gestion des ressources humaines si nous voulons venir à bout du problème des files d'attente.

Comme je l'ai déjà dit, signons des contrats. Je pense que cela nous permettra d'améliorer énormément l'accessibilité. Il se peut que l'on crée ainsi un petit marché privé.

Le sénateur Morin: La Colombie-Britannique envoie des patients se faire soigner aux États-Unis pour des traitements contre le cancer.

M. Kelly: Cela s'est produit il y a environ 15 ans.

Le sénateur Morin: Plus récemment que cela.

M. Evans: En réalité, il y a environ 12 ans. C'était pour des chirurgies cardiaques.

Le sénateur Morin: Je me rappelle avoir vu cela dans les journaux.

M. Kelly: Certains patients de la Colombie-Britannique ont choisi de se faire soigner aux États-Unis.

Le sénateur Morin: C'était un problème de file d'attente. Je suis sûr de cela.

M. Evans: Cette situation n'a pas été diffusée à grande échelle, mais lorsqu'il y a eu des possibilités de faire réaliser des chirurgies cardiaques à Seattle, il a fallu environ deux ans avant qu'elles soient toutes utilisées parce que bien des gens qui se trouvaient sur la liste d'attente se disaient: «Mon cas n'est pas si sérieux que cela. Je vais attendre et je subirai cette intervention ici.» Cela a eu pour effet de désamorcer la situation.

En ce qui concerne le traitement du cancer au Québec et en Ontario, on apprend qu'il serait intéressant d'examiner la façon dont les systèmes de radiothérapie sont exploités et que ce mode d'utilisation a peut-être une incidence sur la création de files d'attente pour les patients. Cela nous ramène à la question de la responsabilisation, de l'explication par les résultats et à nous demander pourquoi diable le système est-il tellement embourbé. D'après moi, il ne s'agit pas seulement d'un manque de capacité, mais aussi de la manière dont le système est utilisé.

Le sénateur Morin: Malgré le fait que les files d'attente n'ont pas bougé, le Québec a éliminé la possibilité d'avoir recours aux établissements américains en raison des coûts. Il ne s'agit pas là d'une amélioration.

M. Evans: Hugh Walker de l'Université Queen's a réalisé passablement de simulations détaillées intéressantes sur la façon dont les installations de radiothérapie fonctionnent. Il a déterminé de nombreux secteurs où l'on pourrait considérablement améliorer le volume de traitement avec la capacité existante sans risques pour les patients. Mais on ne se montre pas réceptif à ces suggestions parce que: «on a toujours fonctionné de cette façon.»

Mme Deber: Les lignes directrices relatives à la pertinence sont un autre aspect absolument essentiel à considérer. Le réseau de soins cardiaques, par exemple, a adopté des normes visant à déterminer les cas qui doivent être vus rapidement. Toutes les files d'attente ne sont pas astreintes aux mêmes conditions.

Peut-être que je peux vous raconter une anecdote. Mon mari souffre de cataractes. Un jour, il devra subir une intervention chirurgicale. On l'a dirigé vers un excellent chirurgien spécialiste de la cataracte qui travaille dans une clinique où l'on accepte des patients du secteur privé. Ce chirurgien a une excellente réputation sur le plan technique. Mon mari, qui est un chercheur de premier plan et un homme très intelligent, va voir le chirurgien en question qui, après un rapide examen d'une minute lui dit: «Oh, il est clair que vous avez besoin d'une chirurgie de la cataracte. Est- ce que vous avez pensé à faire opérer l'autre oeil en même temps? Bien sûr cela ne serait pas remboursé par la RAMO, mais ce serait tellement plus pratique pour vous parce que vous n'auriez plus besoin de lunettes?» Mon mari, passablement dérouté par cette conversation, a cherché à obtenir un deuxième avis, et le médecin qu'il a vu ensuite lui a dit qu'il n'avait absolument pas besoin d'une chirurgie pour le moment. Qu'il n'en aurait pas besoin avant des années.

Le sénateur Morin: Avez-vous signalé le cas à l'Ordre des médecins de l'Ontario?

Mme Deber: C'est probablement un cas à la limite.

Le sénateur Morin: Un examen de deux minutes pour les deux yeux, une chirurgie inutile: c'est de la négligence professionnelle. Vous devriez le signaler. Votre devoir en tant que Canadienne est de signaler ce médecin.

Le sénateur Cordy: Elle l'a déjà fait. Nous sommes à la télévision.

Mme Deber: Ce à quoi je veux en venir c'est que, particulièrement en ce qui concerne les interventions facultatives, certaines peuvent être reportées à un moment qu'il est difficile d'établir avec exactitude, tandis que d'autres nécessitent d'être effectuées rapidement, sinon votre santé risque d'en souffrir. Nous ne disposons d'aucun moyen de faire la distinction entre les deux. Donc, l'une des premières choses dont nous devrions nous occuper serait de mettre en place un système de contrôle qualité pour ce qui est du bien-fondé de l'intervention, afin de nous assurer que lorsqu'une intervention est vraiment importante, elle sera faite en temps opportun. Je pense que la transparence et la pression du public jouent un rôle essentiel. Il reste beaucoup à faire pour empêcher le gouvernement de se traîner les pieds. Cela ne signifie pas qu'il faille brandir la garantie des soins pour toutes les interventions chirurgicales facultatives peu urgentes afin qu'elles se retrouvent au début de la file d'attente.

Le président: Je suis d'accord avec vous. D'un autre côté, lorsqu'il s'agit de forcer le gouvernement à s'acquitter de ses responsabilités, nous n'avons vraiment aucun moyen de le faire. Le gouvernement n'a rien à perdre, à part un mécontentement politique général. Il n'y a aucun moyen d'exercer une pression critique sur le gouvernement, et c'est la raison d'être de la garantie des soins.

Mme Deber: Je pourrais vous parler de la théorie des files d'attentes selon laquelle il est préférable d'avoir une seule file d'attente que plusieurs. Il doit y avoir un moyen de faire en sorte qu'une personne qui a besoin de soins puisse s'adresser au prochain soignant disponible. Nous parlons de systèmes, de réseaux et de coordination. Nous parlons de moyens de faire en sorte que les soins fonctionnent bien pour les personnes qui en ont justement besoin. C'est faisable. Il y a certainement des cas où l'on a pu fonctionner de cette manière, où l'on a réussi à raccourcir les listes d'attente, à améliorer la pertinence des interventions et à affecter les résultats.

Le président: À part le réseau des soins de l'Ontario, il est difficile de citer des exemples.

Mme Deber: La Colombie-Britannique a eu d'excellents résultats. En effet, dans cette province, les traitements contre le cancer ont donné de meilleurs résultats que dans toutes les autres provinces.

M. Robinson: Pour revenir sur cette question, d'après mon expérience au sein du conseil fondateur, Action Cancer Ontario a obtenu de meilleurs résultats pour ce qui est de déplacer les personnes à l'intérieur de la province.

Si vous me permettez, je ferais une petite mise en garde en ce qui concerne les interventions chirurgicales importantes. Pour ce qui est des interventions facultatives, certaines personnes attendent pour une chirurgie de la hanche ou du genou durant 18 mois et il arrive qu'elles n'obtiennent jamais cette intervention en raison de leur âge, de modalités de traitement ou d'une intervention pharmaceutique. Pensez à définir «importante», pendant que vous y êtes, pour que cela signifie «amélioration des résultats pour la santé» ou «amélioration radicale des résultats pour la santé» ou encore «qualité de vie».

Je demeure prudent, ou seulement tiède, en ce qui concerne l'adoption pure et simple de la théorie du contrôle des salaires et des prix. Lorsque l'on fixe un prix plafond, il finit par devenir un prix plancher, jusqu'à un certain point. Lorsque l'on fixe certaines normes dans le cadre d'une obligation législative, on risque d'introduire la médiocrité dans le système. Même si la ligne directrice prévoit huit semaines, peut-être que l'on voudrait que les personnes obtiennent leur intervention en quatre semaines. Les impératifs du système pourraient prévoir un délai de huit semaines avant qu'il y ait une sanction, et puis on offrirait l'intervention. L'approche du contrôle des salaires et des prix risque de favoriser la médiocrité plutôt que l'excellence. C'est seulement une mise en garde; je ne dis pas que nous ne devrions pas l'examiner plus avant.

Le président: Je vous remercie tous d'être venus, et particulièrement les deux témoins qui ont fait tout le chemin depuis la côte ouest. Ce furent quatre longues heures très productives.

La séance est levée.