Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 14 - Témoignages du 6 mai 2003 - après-midi


MONTRÉAL, le mardi 6 mai 2003

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 13 h 36 pour étudier les questions qu'ont suscitées le dépôt de son rapport final sur le système de soins de santé au Canada en octobre 2002 et les développements subséquents. En particulier, le comité doit être autorisé à examiner la santé mentale et la maladie mentale.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Nous allons essayer de reprendre le temps perdu, bien que comme vous ne tarderez pas à le constater, mes collègues posent d'excellentes questions. C'est pourquoi je demanderai de faire preuve de beaucoup de concision dans vos exposés. Vous aurez l'occasion de donner plus de précisions en répondant aux questions, car lors de la réunion précédente, la période des questions a été très prolongée.

Chers collègues, nous recevons six témoins. Je vous les présenterai au fur et à mesure qu'ils feront leurs déclarations préliminaires. Nous invitons tous les témoins à présenter leur exposé, puis nous adressons nos questions à l'ensemble des témoins plutôt qu'à l'un ou l'autre en particulier.

Nous entendrons tout d'abord la Dre Mimi Israël, chef du Département de psychiatrie et professeure agrégée à l'Université McGill. Madame, je vous remercie d'être venue.

La docteure Mimi Israël, chef, Département de psychiatrie, professeure agrégée, l'Université McGill: J'aimerais décrire les défis que pose l'organisation d'un système de prestation des soins de santé mentale fondé sur le principe de la continuité des soins, ou si l'on veut un modèle de flux circulaire, par opposition à notre système actuel qui correspond davantage à une approche compartimentée.

À l'heure actuelle, le système de prestation des soins de santé mentale est mal organisé, disparate et inefficace. Cela entrave l'accessibilité aux soins appropriés, ce qui a son tour entraîne des conséquences qu'on pourrait prévenir, par exemple, en mettant les choses au pire, des suicides. Dans d'autres cas, plus nombreux, cette situation entraîne des pertes de productivité, des maladies chroniques, l'abus d'alcool et la consommation de drogues, de la détresse familiale et des ruptures conjugales.

Même si nous tâchons de faire en sorte que les soins appropriés soient donnés au bon moment, par les bonnes personnes et dans la quantité appropriée, nous constatons que dans un nombre alarmant de cas, les patients ne reçoivent pas de soins, ils reçoivent des soins médiocres ou ils en reçoivent trop.

Le système actuel se caractérise par un manque de continuité entre les soins primaires et les soins spécialisés. La proportion des soins assurés par les services de soins primaires varie considérablement et ne repose sur aucun principe ou hypothèse systématique ou cohérente. Dans le domaine de la santé mentale, on n'a pas encore établi de définitions fondamentales de ce qui constitue les soins primaires ou de première ligne et les soins spécialisés. Mes définitions des expressions «non complexe»; «sans complication»; ou «typique» ne sont guère utiles; pas plus du reste que de définir les soins primaires comme les soins dispensés par un omnipraticien.

En fait, les frontières entre les soins relevant de chaque secteur sont déterminées non pas par la nature du problème du patient mais plutôt par la capacité et la volonté des intervenants en soins primaires de diagnostiquer et de traiter la maladie mentale en question.

Le traitement disparate accordé aux personnes qui consultent pour des raisons de détresse émotionnelle s'explique également par le manque de formation et d'expertise et par l'anxiété des professionnels qui ne sont pas spécialisés en santé mentale, par la stigmatisation, le stéréotype et les préjugés inacceptables dont sont victimes les personnes atteintes de maladie mentale. Ces personnes sont immédiatement adressées à un psychiatre, dont la charge de travail est déjà lourde, ce qui diminue d'autant l'accès à leurs services pour d'autres patients. Dans bien des cas, les patients sont «sous-traités», «surtraités» ou «mal traités». Dans d'autres, les patients se tournent vers d'autres ressources comme des thérapeutes, des guérisseurs et naturopathes, dont la qualité ou la pertinence des soins n'est pas contrôlée.

Les professionnels de la santé mentale contribuent eux aussi à ce clivage entre les soins de première ligne et les soins spécialisés. Ainsi, les psychiatres assument une plus grande part de responsabilité pour les interventions de première ligne que les autres médecins spécialistes. Dans l'ensemble, nous avons tendance à adopter un comportement protecteur à l'égard des personnes prises avec n'importe quel problème de santé mentale. Nous préférons souvent les traiter nous-mêmes plutôt que de les confier à quelqu'un d'autre, sachant qu'ils risquent d'être stigmatisés et rejetés dans un monde qui leur est hostile.

Pour remédier au problème, on pourrait instaurer un modèle de flux circulaire dans le domaine des soins de santé mentale; dans un tel système, les intervenants des soins primaires et des soins spécialisés collaboreraient afin d'assurer la continuité des services, ce qui optimiserait la circulation de l'information et des connaissances entre les secteurs. On pourrait sans doute instaurer un tel système de bien des façons, mais je préconise quant à moi l'établissement de centres d'excellence voués à l'étude et au traitement des troubles mentaux.

Ces instituts de santé mentale seraient chargés d'offrir des soins de santé mentale spécialisés et ultra-spécialisés à une population délimitée. Ils devraient également organiser un réseau de soins primaires, de services communautaires et de services de logement qui répondrait aux besoins de cette population au chapitre de la santé mentale.

Les instituts de santé mentale auraient également pour mandat de veiller à ce que les meilleures pratiques thérapeutiques soient appliquées dans tout le réseau, grâce à la réalisation de recherches et à l'acquisition de nouvelles connaissances, et au transfert de ces nouvelles connaissances par l'enseignement et la formation.

De plus, les instituts de santé mentale seraient chargés de mettre au point des formules de soins partagés éprouvées par des méthodes empiriques, ce qui favoriserait la collaboration entre les familles, les médecins et les psychiatres, et rehausserait les connaissances des intervenants de première ligne.

On devrait également explorer des formules fondées sur l'intégration systématique des professionnels de la santé mentale dans le secteur des soins primaires. Il faudrait aussi tracer des stratégies de motivation des professionnels de première ligne, pour les amener à collaborer activement. Idéalement, les intervenants de première ligne seraient ainsi en mesure de prendre en charge ou de traiter la plupart des problèmes de santé mentale dans un système qui favoriserait la transition sans heurts des patients entre deux secteurs, c'est-à-dire les soins primaires et les soins spécialisés.

Enfin, cette centralisation de l'organisation et de la prestation des services par les instituts de santé mentale faciliterait le transfert des connaissances entre les différentes régions ainsi que la planification à long terme des services de santé mentale, à un niveau plus élevé.

Le docteur James Farquhar, psychiatre, Hôpital Douglas: Je vous ai remis un texte sur la prestation de services de santé mentale et ce que nous pouvons apprendre de l'expérience américaine. Je vais le passer en revue brièvement avec vous.

Aux États-Unis, les services de santé mentale sont offerts gratuitement, c'est-à-dire payés par l'État, et ils sont mieux organisés, mieux gérés et plus transparents, sur le plan financier, qu'au Canada. Cela s'explique essentiellement par le fait que les Américains ont dix ans d'avance sur nous au chapitre de la désinstitutionnalisation.

Le président: Comme nous pourrons lire votre document par nous-mêmes, nous vous prions d'en signaler uniquement les faits saillants.

Dr Farquhar: Au Québec, le gouvernement a réduit de 13 p. 100 le budget des soins de santé en 7 ans, c'est-à-dire de 1994 à 2001. Cela étonnera peut-être la plupart des membres du comité, car à peu près personne n'est au courant. J'imagine que la même chose s'est passée dans les autres provinces. Par rapport au budget dont nous disposions il y a neuf ans, cela représente un déficit d'environ 130 millions de dollars, et peut-être plus. Dans les hôpitaux généraux, les services de santé mentale voient leur budget gruger de plus en plus. Au Québec, les hôpitaux généraux ont un déficit cumulatif de 700 millions de dollars et les gestionnaires succombent souvent à la tentation de puiser dans les sommes prévues pour la rémunération d'infirmières psychiatriques d'autres intervenants. Ils se justifient en déclarant que, comme la désinstitutionnalisation a réduit le nombre de lits en psychiatrie, les besoins en personnel psychiatrie ont également diminué. Cet argument est parfaitement absurde, car toutes les recherches ont montré qu'il faut à peu près autant d'employés pour suivre les patients qui ne sont plus hospitalisés.

Aux États-Unis, les budgets sont gérés autrement. Chaque État a un commissaire responsable du budget et de tous les services en santé mentale. De plus, chaque État a un budget pour la santé mentale qui est débattu chaque année dans l'assemblée législative de l'État. Les débats sont publiés dans les médias, si bien que tout le monde connaît le montant de ce budget chaque année. C'est tout à fait différent de la situation que nous connaissons ici, où il faut presque recourir à la Loi sur l'accès à l'information pour connaître le montant du budget.

J'estime que le gouvernement fédéral devrait promouvoir ces façons de faire en exigeant des provinces qu'elles rendent publics chaque année leurs budgets consacrés à la santé mentale pour pouvoir recevoir les transferts annuels pour les services de santé. Le gouvernement fédéral pourrait même exiger que les provinces se dotent d'un commissaire à la santé mentale pour pouvoir recevoir ces milliards de dollars.

Ottawa pourrait réserver de l'argent pour la formation, étant donné que la formation de la main-d'oeuvre relève du fédéral. Ainsi, le commissaire à la santé mentale pourrait étudier pendant un an pour obtenir son diplôme et suivre une formation en cours d'emploi d'abord aux États-Unis et, par la suite, dans les provinces qui font de l'excellent travail dans ce domaine.

J'aborderai la structure des services de santé mentale et aborderai dans les grandes lignes ce qui se fait aux États- Unis mais pas chez nous. Il s'agit, d'abord et avant tout, de la gestion des cas. Nous en faisons, mais beaucoup d'hôpitaux n'en font pas du tout, même dans les grandes villes. C'est un énorme problème, parce que le médecin doit alors s'occuper de tous les petits détails du cas, ce qui crée la fausse impression que nous avons besoin de beaucoup de psychiatres, dont les services coûtent très cher. En effet, la rémunération d'un psychiatre équivaut à trois ou quatre fois celle d'un gestionnaire de cas.

Nous savons que le Canada importe une autre formule américaine — et il l'a déjà fait dans une certaine mesure —, celle du suivi intensif dans la communauté, en anglais, «Assertive Community Treatment». Je sais que d'autres témoins ont déjà parlé ou parleront aujourd'hui de ce type de programme. La formule du suivi intensif dans la communauté peut aider différents types de personnes atteintes de maladie mentale: les personnes ayant une déficience intellectuelle, celles qui ont des problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie et les sans-abri souffrant de maladie mentale grave.

Une autre formule, qu'on pourrait appeler l'internement des patients externes, est l'objet d'un débat en Ontario depuis quelques années, même si beaucoup de gens n'aiment pas en parler. Comment peut-on administrer des médicaments aux personnes atteintes de maladie mentale qui refusent de les prendre? Entre autres, en demandant une ordonnance judiciaire. L'expérience américaine révèle qu'il faut former des équipes de suivi intensif dans la communauté pour pouvoir exécuter de telles ordonnances.

Je ne parle pas des psychiatres, mais plutôt de tous les intervenants qui doivent faire partie de l'équipe dirigée par un psychiatre. Les autorités américaines savent qu'il n'y a pas assez d'infirmières, tout comme au Canada, et que l'on peut s'attendre à ce que la pénurie persiste pendant plusieurs années. C'est pourquoi elles recrutent des gestionnaires de cas parmi les jeunes qui viennent d'obtenir leur diplôme en psychologie ou dans un domaine analogue mais qui n'ont pas de diplôme de compétence professionnelle. On offre aux nouvelles recrues 50 heures de cours de base sur la maladie mentale, les médicaments, l'alcoolisme et les toxicomanies, et ainsi de suite. Après cette formation, elles doivent réussir aux examens écrits, ce qui garantit la qualité de leur formation. Voilà une formule que nous pourrions adopter.

Par ailleurs, nous ferions bien d'adopter également certaines améliorations apportées aux foyers de groupe aux États-Unis, notamment l'augmentation du personnel d'encadrement. Je vous ai remis un article que j'ai écrit sur ce sujet il y a huit ans.

Enfin, le gouvernement fédéral pourrait faciliter la réforme des services de santé mentale en adoptant ces méthodes, en concevant un bon site Internet présentant de l'information sur ces pratiques nouvelles et meilleures et en finançant l'élaboration du cours de 50 heures sur la santé mentale que j'ai mentionné, au moyen de vidéos éducatives ou de sites Internet partout au Canada. Cela permettrait d'assurer la qualité des connaissances des nouveaux intervenants en santé mentale, titulaires ou non d'un diplôme de compétence professionnelle. La tâche est trop considérable pour une province et je ne pense pas que cela ait été fait aux États-Unis.

Ottawa pourrait mettre au point une loi type permettant l'internement de patients externes, puis la communiquer aux assemblées législatives des provinces, comme on l'a fait aux États-Unis.

Enfin, quand le gouvernement donne l'argent aux provinces pour les sans-abri, il devrait leur demander de s'occuper tout particulièrement des sans-abri qui souffrent de maladies mentales, notamment en augmentant le nombre d'intervenants en santé mentale dans les centres d'accueil de l'Armée du Salut et les refuges pour itinérants. Notre argent ferait ainsi beaucoup plus de bien.

Le président: Merci pour vos recommandations très précises; nous y reviendrons. Je vous remercie également de nous avoir fourni une liste détaillée des références sur les meilleures pratiques dans la prestation des services de santé mentale. Le comité en prendra connaissance.

J'invite à présent notre troisième témoin, le Dr Pierre Lalonde, directeur de la clinique des jeunes adultes à l'Hôpital Louis-Hippolyte Lafontaine.

[Français]

Le docteur Pierre Lalonde, directeur de la Clinique jeunes adultes de l'Hôpital Louis-H. Lafontaine: Merci de l'invitation. On vous distribue deux textes: le premier porte sur les Contours des 1re, 2e et 3e lignes que j'ai fait récemment avec le docteur Alain Lesage; le deuxième est un peu plus ancien et il porte sur «Le rôle du psychiatre dans la réadaptation de la schizophrénie.» Je voudrais les commenter brièvement en y référant.

En fait, je pense que la schizophrénie est un domaine très complexe d'intervention. J'ai longtemps pensé qu'il revenait aux psychiatres de s'en occuper. Je pense que c'est toujours exact. On ne pourra jamais satisfaire à la demande. Si je pars de cette maladie mentale sévère, la schizophrénie, il faut établir trois lignes de soins, comme en parlait le Dr Israël, pour intervenir avec ces patients et faire face à bien d'autres problèmes.

Un des premiers aspects que je voulais mentionner est justement ces Contours des 1re, 2e et 3e lignes et comment faire pour qu'il y ait plusieurs intervenants à plusieurs niveaux. Vous avez, entre autres, un tableau qui mentionne — je pense que c'est un peu une première dans la littérature — différents éléments d'intervention en 1re, 2e et 3e lignes.

Pour les types de problèmes de la vie courante, ils pourraient être abordés en 1re et 2e lignes; on en arrive à la 3e ligne que lorsque cela devient très complexe ou pour l'aspect de recherche. La 3e ligne est vraiment orientée vers la recherche, les autres lignes permettant surtout d'y contribuer.

Le niveau de desserte change aussi: plus on devient spécialisé, plus le territoire est vaste. Les intervenants dans les 1res lignes sont les omnipraticiens. Un des problèmes à Montréal est le nombre d'omnipraticiens qui voudraient faire de la psychiatrie. Dans certaines régions du Québec, il y a moins de psychiatres et plus d'omnipraticiens. Une balance est nécessaire et les psychiatres apprennent à être consultants.

Les lieux de soins varient, dans la communauté, évidemment, nous sommes en 1re ligne. Les exemples de soins varient également dans ce tableau. Vous avez à la 3e ligne l'aspect recherche, le développement de techniques nouvelles qui doivent être ensuite transmis vers les 1res lignes.

Il y a quelques années, à la Clinique Jeunes Adultes, on a beaucoup développé un modèle de soins: l'entraînement d'habiletés sociales qui consiste pour un schizophrène à être capable de prendre l'autobus, de gérer son budget et d'aller à la banque retirer des fonds. C'est surprenant mais ces patients ne savent pas comment le faire.

On a développé des programmes d'entraînement de ces aspects. Ces programmes sont repris un peu partout au Québec. Ils ne demandent pas forcément des psychiatres pour éliminer ces problèmes, mais il faut créer des équipes psychiatriques qui les développent au départ.

Je voudrais vous mentionner brièvement un projet de recherche qu'on a à Louis-H., avec mon collègue Emmanuel Stip, sur les types d'hébergement. On l'appelle l'appartement intelligent. Je vous explique en deux phrases.

Pour les malades physiques, on a développé des appartements adaptés, c'est-à-dire des trottoirs inclinés, des portes un peu plus larges pour qu'ils puissent entrer. Très souvent pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques, à leur sortie de l'hôpital, on leur dit: on vous place à tel endroit et adaptez-vous. On ne tient pas compte que ces gens ont des problèmes cognitifs sévères qui font qu'ils ne sont pas capables de suivre leurs soins, à cause de ces symptômes.

L'appartement intelligent consisterait à évaluer les déficits cognitifs de ces gens et à pouvoir trouver des palliatifs. Par exemple, le poêle s'éteint tout seul au bout de deux minutes plutôt que de risquer de provoquer un incendie.

Donc Emmanuel Stip a fait une demande de subvention au FCI, Fonds canadien en innovation, sur cet aspect. C'est une première mondiale de pouvoir évaluer des types d'hébergements spécifiques pour ces patients.

L'enseignement relève beaucoup de la 3e ligne, donc toute cette diffusion d'informations. Mais la 2e ligne pourrait aussi promouvoir l'enseignement. Il y a un aspect qu'il faut apprendre à faire, c'est le partage.

Je pense que la 1re ligne a des choses à nous enseigner dans ses méthodes d'intervention et que nous pouvons les partager de cette façon.

La recherche, je l'ai déjà dit, est surtout une nécessité pour la 3e ligne, à laquelle les autres lignes peuvent participer.

Je touche très brièvement l'autre texte que je voulais vous mentionner «Le rôle du psychiatre dans la réadaptation de la schizophrénie.» C'est effectivement une maladie très complexe. Le psychiatre ou les équipes psychiatriques doivent intervenir sur plusieurs aspects dont celui de l'évaluation.

Ce sont quand même des symptomatologies difficiles à évaluer, non seulement pour les symptômes positifs, hallucinations et délire, mais aussi pour les symptômes négatifs, l'apathie, le manque de conversation.

Parfois on peut dire que les gens sont paresseux, alors que ce sont des symptômes «d'hypofrontalité», leurs lobes frontaux ne fonctionnent pas suffisamment. Il y a tout cet aspect d'évaluation des besoins, fonctionnement dans la vie quotidienne et les réponses qui doivent être adaptées et qui doivent être spécifiées par des équipes psychiatriques qui connaissent le fonctionnement du cerveau de ces patients, pour ne pas qu'on se base juste sur la bonne volonté.

Le Dr Farquhar en parlait; il y a des gens qui sont pleins de bonne volonté et qui veulent prendre en charge le dossier, mais il y a un niveau d'information qu'il est nécessaire d'acquérir quand on veut intervenir dans des maladies complexes.

M. Jean-Jacques Leclerc, directeur des services de réadaptation et d'hébergement dans la communauté, Hôpital Louis- H. Lafontaine: Je vais vous traduire en cinq minutes à peu près trente ans d'expérience en réadaptation. Je vais effleurer très brièvement le sujet en faisant un survol de quelques points.

Le mandat confié aux centres hospitaliers de courte durée ou à vocation psychiatrique est de traiter des personnes souffrant de maladie mentale, en vue de les stabiliser et par la suite, de les réintégrer le plus possible dans leur milieu naturel ou dans une ressource d'hébergement transitoire, en leur offrant l'appui dont elles ont besoin.

La recherche démontre qu'une personne sur cinq souffrira dans sa vie de maladie mentale. Sept à huit pour cent consulteront différents services et près de 12 p. 100 présentement ne vont pas chercher l'aide qu'ils sont en droit de recevoir; et 2,4 p. 100 souffriront de maladie mentale grave.

Et pourtant, en 2003, ces maladies font peur et un bon nombre de la population est très réfractaire à la présence de personnes atteintes de maladie mentale dans leur environnement. Et à titre d'exemple, l'automne dernier, en 2002, lors de l'ouverture d'un centre d'hébergement qui se faisait tout à fait normalement dans un quartier de Montréal, pour 17 personnes, plus de 1 100 pétitionnaires nous signifiaient leur mécontentement.

Les différents motifs invoqués par ces personnes sont l'agressivité envers les enfants, envers les personnes âgées. Elles requièrent la police près de l'école parce que les enfants vont passer devant le centre d'hébergement. Elles prétendent que ce sont des personnes qui agressent les personnes âgées, qui ont des problèmes de toxicomanie, d'alcoolisme et qui vont injurier les passants.

En dernier lieu, un élément fort important pour la communauté est le suivant: les bâtiments qui environnent ces centres perdent de la valeur.

C'est inacceptable en 2003. Et pourtant la sensibilisation de la population, de nos élus municipaux, provinciaux et fédéraux sera un défi de taille pour intervenir.

L'enseignement aussi auprès des jeunes, dans les écoles, sur les maladies mentales et ses effets, je l'espère, entraînera une diminution des préjugés par rapport à la maladie mentale.

Je vous propose cet après-midi cinq thèmes de réflexion, concernant l'intégration des personnes souffrant de maladie mentale: le logement, les ressources d'hébergement, le travail, la recherche et les familles et ses proches.

La rareté du logement dans les grands centres urbains, autant pour les personnes âgées, pour les couples avec enfants, pour les personnes bénéficiant d'aide sociale et surtout pour les personnes souffrant de maladie mentale en fait une cible de choix pour leur refuser l'accès à du logement.

Le peu d'investissement dans la construction par l'entreprise privée et la faible rentabilité favorise l'accessibilité à des logements de qualité médiocre, pour ne pas dire douteuse pour ces personnes. Il serait souhaitable de favoriser, entre autres, le développement de logements sociaux. Leur accessibilité aux personnes souffrant de maladie mentale, à mon avis, est requise ainsi que le soutien par des personnes oeuvrant dans le milieu communautaire, auprès des gens intégrés dans ces logements sociaux.

Nous avons besoins d'un incitatif financier auprès d'entreprises privées pour construire des logements à prix abordable, d'un développement accru de partenariat avec le milieu municipal qui est responsable de l'accès au logement social, de création de coopératives de logements avec appui financier pour l'achat de bungalows occupés par deux ou trois personnes souffrant de maladie mentale, à titre de propriétaires. Ceci nécessitera un ajustement des programmes d'aide sociale.

On a une pénurie de logements, de blocs-appartements accessibles, mais des bungalows, il y en a. Par contre, les gens ont peu accès aux programmes pour devenir propriétaires.

Il est impératif que toute personne souffrant de maladie mentale ne pouvant réintégrer un logement puisse avoir accès à un réseau d'hébergement de qualité, adapté aux différentes problématiques, avec la contribution des structures privées, organismes sans but lucratif et publics.

Cette concertation est essentielle et elle doit se faire dans un esprit de partenariat et dans l'intérêt de nos malades. Ces trois réseaux doivent permettre à toute personne d'avoir accès aux services qui correspondent le plus à ses besoins, offrant un aménagement physique et un appui individualisé en fonction de leurs particularités.

Il existe différentes particularités, justement. On a eu tendance à ouvrir le réseau d'hébergement de façon standard et à demander à l'ensemble de la population de s'adapter à ces ressources d'hébergement, ce qui est tout à fait inapproprié. Il est recommandé d'avoir des structures pour certaines personnes, qu'elles soient de groupe, familiales ou individuelles, mais aussi adaptées aux différentes catégories de personnes, aux jeunes enfants du côté de la pédopsychiatrie et aux adolescents. Le type de structures d'hébergement est tout à fait différent pour les jeunes adultes, les adultes ou les personnes âgées souffrant de maladie mentale.

Mais on vit aussi un contexte où on travaille avec la double problématique: psychiatrie/déficience intellectuelle, psychiatrie/toxicomanies, psychiatrie/troubles de comportement et psychiatrie/justice. Chacun de ces types de ressources requiert une programmation adaptée.

L'investissement dans les ressources humaines, dans l'appui et dans le contrôle de la qualité des services ainsi que dans les structures de bâtiments est plus que requis.

Pour bien des gens, le travail est un élément important de valorisation sociale. Peu d'interventions sont faites auprès de ceux qui ont un emploi et qui vivent des difficultés importantes du côté de la maladie mentale qui nécessite, entre autres, des congés de maladie à long terme.

Il serait requis d'investir auprès des employeurs, des syndicats et des compagnies d'assurance, afin qu'un effort conjoint soit mis en place pour aider, soutenir les personnes dans le maintien de leur emploi afin d'éviter un licenciement, comme il se produit très souvent, et qui a comme conséquence de les maintenir par la suite dans différents types de programmes gouvernementaux ou sociaux.

Pourtant, il en coûte des millions de dollars en non-productivité, en impact sur les proches et dans le réseau du système de santé. Le support dans le milieu de travail sera pour le futur un excellent investissement.

Toutefois en l'absence de travail, plusieurs personnes se retrouvent sous le seuil de la pauvreté et elles ne peuvent s'octroyer un logement décent, se vêtir adéquatement, manger à leur faim, se divertir et s'instruire.

Certains vont compenser par le vol ou par la prostitution — c'est la réalité d'aujourd'hui — ou dans certains cas, par une approche plus positive, une approche d'entraide, de partenariat. Il faut soutenir ou développer des programmes favorisant la reprise du pouvoir de ces personnes, pour faciliter leur autonomie et cesser de les maintenir sous le contrôle de l'État.

Il est important de favoriser le retour au travail, tout en étant conscient de la pression que ces personnes auront à rencontrer pour faire face au rythme effréné et à la rentabilité réclamée. Nous devons également nous assurer que le fait d'avoir eu des problèmes de santé mentale ne soit pas un motif d'exclusion à l'embauche; pourtant, c'est la réalité.

Désormais, il faut regarder vers l'avenir. Nous devons mettre l'emphase dans l'investissement de la recherche et dans les différents actes médicaux, pharmaceutiques, épidémiologiques, sociaux, et cetera.

Un plus grand partage de nos découvertes, tant canadiennes qu'internationales, augmentera nos chances d'améliorer le sort de nombreux Canadiens. Chacun de nous est imputable.

De plus, il faudra offrir un soutien aux familles qui vivent au quotidien avec des personnes souffrant de maladie mentale. Souvent les personnes qui sont seules ou vieillissantes, avec le temps, abdiquent et abandonnent les personnes qui sont malades.

Nous devons faire en sorte de donner accès à des services de répit et de gardiennage spécialisé pour favoriser un meilleur équilibre auprès des familles.

Et je conclus: Mythe ou réalité? Je crois au potentiel de chaque être humain, qui, avec une plus grande ouverture à la réadaptation et à la réhabilitation, pourra un jour avoir droit à une meilleure qualité de vie.

[Traduction]

Le président: J'aimerais connaître la fin de l'histoire. Qu'est-il arrivé après que ces 11 000 personnes eurent manifesté contre cette utilisation de l'appartement? Avez-vous ouvert l'appartement?

[Français]

M. Leclerc: Oui, on a effectivement ouvert la ressource d'hébergement. Cela a pris un effort concerté auprès de la police, auprès des organismes communautaires, auprès du palier politique et auprès de la Ville de Montréal et auprès d'un ensemble d'organismes communautaires, la ressource est ouverte. Elle fonctionne à pleine capacité. Oui, elle fonctionne très bien.

La docteure Renée Roy, professeure adjointe de clinique, Département de psychiatrie, Faculté de médecine, l'Université de Montréal: Je fais deux choses principales dans ma vie professionnelle. Une chose qui prend plus de temps que l'autre, c'est d'être psychiatre en psychiatrie légale à l'Institut Pinel, mais ce n'est pas de cet aspect dont je vais vous parler aujourd'hui. J'ai compris que certains d'entre vous vont visiter Pinel demain. Vous allez vous faire dire toutes les merveilleuses choses qu'on fait dans cet hôpital.

Je vais vous parler plutôt de la deuxième partie de mon travail. Je suis la directrice du programme de formation pour les résidents en psychiatrie. Les résidents en psychiatrie, ce sont des médecins qui, pendant cinq ans, font leur formation et qui, à la fin vont devenir des psychiatres.

Vous savez peut-être déjà qu'il y a seize facultés de médecine au Canada, donc seize individus qui, comme moi, dirigent des programmes de formation des résidents en psychiatrie. La plus grosse faculté de médecine et puis en fait, le plus gros programme de résidence en psychiatrie est à Toronto. Ils ont plus de cent résidents à former en même temps.

À l'Université de Montréal, en psychiatrie, nous en avons une soixantaine; on se place donc deuxième sur la liste des seize universités. Et puis nous sommes suivis de près par l'UBC.

Il y a quatre facultés de médecine au Québec, il y en a cinq en Ontario, puis il y en a quelques autres un peu partout à travers le Canada, dont deux en Alberta.

Cela vous situe un petit peu sur ce que j'ai à faire. Je coordonne les activités de formation des résidents. Je dois m'assurer que toutes les exigences qui sont données par les institutions qui encadrent la formation des résidents au Canada soient respectées. Nous parlons du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et du Collège des médecins au Québec.

Dans ce travail, j'ai la chance de côtoyer plusieurs professeurs qui sont très impliqués dans la formation des résidents. Et j'ai aussi l'occasion de discuter avec des collègues pour me rendre compte que nos problèmes de formation des résidents sont à peu près les mêmes partout au Canada.

Il y a un organisme qui regroupe tous les directeurs de programmes au Canada, qui s'appelle COPE. Nous nous rencontrons deux fois par année. J'en suis la présidente sortante et on a des discussions formelles et informelles sur l'avenir de l'enseignement de la psychiatrie au Canada. On se rend compte que les mêmes obstacles sont présents sur notre route.

Comme je suis une personne généralement optimiste, je vais vous parler des choses positives. Je continuerai avec les choses plus difficiles à contourner et je vous proposerai quelques solutions.

Depuis ma propre formation comme résidente en psychiatrie, de 1981 à 1985, on a vu apparaître des modèles différents et nouveaux de prestations de soins. Avant, le modèle voulait qu'un psychiatre travaille à l'hôpital — pour simplifier les choses — ou en bureau privé, de façon individuelle.

C'est sûr que maintenant les choses ont beaucoup changé. Les gens qui se destinent à une carrière solo sont vraiment la minorité. Je rencontre régulièrement, à chaque année, tous les résidents finissants et depuis trois ou quatre années, il y en a peut-être un qui s'est destiné à un travail en bureau privé à 100 p. 100.

Il y a aussi une augmentation très importante des connaissances. Je dis souvent à mes résidents que je suis bien contente d'avoir passé les examens à l'époque où je les ai passés, parce que je ne suis pas sûre que j'aurais réussi à les passer maintenant.

Il y a tous les progrès de la médecine basée sur les données probantes, ce que les anglophones appellent: « evidence based medicine ». Il y a aussi toutes sortes d'avancées dans le domaine de la recherche, du côté de l'évaluation de programmes. Je pense que le docteur Lesage a dû vous en parler largement quand vous l'avez rencontré.

Plusieurs approches de psychothérapies, dont plusieurs ont documenté leur efficacité, sont très bien. Nous avons des meilleurs traitements pour nos patients, le virage ambulatoire, enfin toutes sortes de choses dont vous avez déjà entendu parler, je suis sûre, dans les dernières semaines.

Et ce qui est intéressant et qui est en train d'émerger, c'est qu'on voit de plus en plus d'harmonie entre les différents programmes de formation en psychiatrie au Canada, qui sont tous encadrés, bien sûr, par le Collège Royal. Avant c'était vraiment beaucoup plus diversifiées comme approche et orientation que cela ne l'est maintenant.

Ce qui est intéressant est qu'il y a des liens plus étroits entre les différentes composantes du système. D'une part, vous avez donc les deux collèges, le Collège des médecins et le Collège Royal. Le Collège Royal a une instance qui s'appelle le Comité de spécialités qui s'occupe de la formation des résidents. Ces gens habituellement fonctionnaient dans une tour d'ivoire, alors que maintenant, on a accès plus facilement à eux. Ils collaborent avec l'Association canadienne de psychiatrie et aussi COPE, pour réfléchir à l'orientation à préconiser par rapport à l'avenir de la psychiatrie, entre autres la sur-spécialisation.

Ce sont les choses positives. Il y a aussi des choses négatives, des obstacles sur notre voie. Ce qui est très bien pour l'avenir est qu'il y a un nombre croissant d'étudiants en médecine, dans toutes les facultés de médecine au Canada.

Je ne sais pas si vous vous rappelez, il y a quelques années, le nombre avait diminué d'une façon significative. Il est en train de monter d'une façon progressive, pour atteindre, à l'Université de Montréal, leur maximum à compter de cette année, en 2003.

Les classes de médecine à l'époque comptaient de 200 à 205 élèves. Elles ont diminué à environ 120 élèves et maintenant elles vont augmenter à plus de 220 élèves. Ce qui veut dire que pour accueillir ces gens dans des stages, cela nous prend beaucoup plus de monde.

Malheureusement, la population des professeurs vieillit et s'essouffle. Les charges cliniques — on est dans un système où il y a une pénurie — font que l'on se retrouve avec des professeurs surchargés et qui ont de moins en moins de temps pour donner la formation aux résidents. Il devient de plus en plus compliqué de faire la formation.

On sait que les professeurs font bien souvent leurs activités d'enseignement dans un contexte bénévole. Ils ne reçoivent presque pas d'argent — ils en perdent — vu le temps qu'ils pourraient occuper en clinique qui serait beaucoup plus fonctionnel et efficace que celui où ils ont des explications à donner à toutes sortes d'étudiants en médecine et de résidents en psychiatrie.

Il y a aussi des difficultés par rapport à une visibilité de moins en moins grande de la psychiatrie, dans les cours de médecine. Il a fallu qu'on se batte très fort depuis les dernières semaines, parce qu'il y avait un groupe de travail qui avait examiné la refonte des stages des étudiants en médecine, pour passer de huit semaines de stage en psychiatrie, dans tout le cours de médecine, à six semaines de stage.

On a fini par gagner nos épaulettes et on est remonté à huit. Il faut dire que la psychiatrie n'est pas la seule visée, il y a la gynéco qui a eu des difficultés. On a réussi à gagner et à faire remonter les choses comme avant, soit à huit semaines.

Nous n'avons pas une visibilité aussi grande qu'elle devrait l'être dans le programme de médecine familiale. Les gens s'occupent de la formation mais de la formation des médecins généralistes. Il n'y a pas beaucoup d'accent, pas suffisamment selon nous, qui est mis sur la santé mentale, alors que dans les bureaux des médecins de famille, il y a énormément de patients qui souffrent de maladie mentale sévère ou moins sévère.

On entend parler chez nos collègues des États-Unis des difficultés très importantes de recrutement dans les programmes de formation en psychiatrie. Des programmes ne sont pas remplis, des postes sont vacants. Ce n'est pas le cas en général au Canada. Habituellement, quand ces événements se passent aux États-Unis, dix ans plus tard, nous retrouvons la même chose au Canada.

Il y a aussi des difficultés de recrutement des professeurs. Les étudiants, quand ils finissent, aiment mieux travailler dans un endroit où ils vont faire plus de sous, que de devenir des professeurs. Le recrutement est difficile, à cause de toutes sortes d'embûches administratives et politiques.

Il y a de moins en moins de modèles pour les psychiatres qui vont faire de la psychiatrie générale. On a eu tendance ces dernières années à recruter comme professeurs des gens qui étaient des sur-spécialistes. Les gens qui font de la psychiatrie générale de base sont essentiels pour le fondement de la formation en psychiatrie sont de moins en moins disponibles. C'est un problème majeur.

Quelles sont les solutions? En fait, on en voit deux. La première est de continuer à travailler pour améliorer le contenu de la formation afin qu'elle corresponde aux besoins d'aujourd'hui et de demain, par rapport à ce que sera le travail de psychiatre. On pourra en parler plus en détails tout à l'heure, si vous voulez. La deuxième dimension serait de s'assurer qu'il y ait du temps, de l'argent et du recrutement de professeurs pour pouvoir soutenir toutes les belles idées qu'on va avoir quant au futur de la psychiatrie et s'assurer que les services soient mieux rendus. Il faut qu'on ait des gens formés à le faire et qui soient disponibles pour le faire avec les recrues.

[Traduction]

Le président: Notre dernier témoin est le Dr Jean Wilkins, professeur de pédiatrie au Département de pédiatrie de la Faculté de médecine de l'Université de Montréal.

[Français]

Le docteur Jean Wilkins, professeur titulaire et pédiatre, Département de pédiatrie, Faculté de médecine de l'Université de Montréal: Je suis, comme vous l'avez bien mentionné, pédiatre de formation et j'ai fait une sur-spécialité qui n'est pas reconnue en médecine de l'adolescence. Je veux vous entretenir cet après-midi de médecine de l'adolescence du point de vue pédiatrique.

La médecine de l'adolescence est un concept médical relativement récent et qui origine plus des États-Unis. Elle existe au Canada, mais n'est pas bien installée et bien ancrée dans des programmes bien structurés dans les hôpitaux et les universités des différentes provinces canadiennes.

Notre programme à l'Université de Montréal existe depuis 1974. Notre problématique pour organiser les soins aux adolescents a beaucoup changé au cours des trente dernières années. Ceci a obligé tous les intervenants à une capacité de flexibilité absolument essentielle si on veut être pertinent dans nos interventions auprès des adolescents.

J'énumère brièvement les différentes problématiques: il y a eu d'abord tous les problèmes reliés aux toxicomanies, à la drogue à l'adolescence, rapidement dépassés par toutes les problématiques autour de la sexualité à l'adolescence. Il y avait la grossesse, les avortements, l'accessibilité à la contraception, le suivi contraceptif qui a occupé les gens qui prennent soin des adolescents, au Québec du moins.

Toute une période de violence dans notre société a suivi où les épisodes de tentatives suicidaires et de suicides réussis chez les adolescents ont monté en flèche. Cela a été décrié un peu partout en Occident également, vers le début des années 1980.

Il y a eu au même moment tout l'impact des séparations, des divorces des parents, qui ont entraîné des problèmes chez les adolescents, des difficultés d'adaptation et qui ont rempli nos cliniques, jusqu'à ce qu'on comprenne ces problématiques. Nous ne voyons pratiquement plus ces problématiques maintenant dans nos consultations.

Ce qui a envahi les cliniques de médecine de l'adolescence un peu partout en Occident, au cours des vingt dernières années, ce sont des troubles de conduite alimentaire, l'anorexie mentale et les boulimies chez les adolescents.

Je vais vous donner un exemple. Nous avons une unité de soin de 25 lits en pédiatrie pour le groupe d'âge des douze à dix-huit ans. Nous avons en permanence de 12 à 17 de ces lits qui sont occupés par des adolescentes présentant un trouble de la conduite alimentaire, et exceptionnellement, un petit garçon.

Concomitant à ces troubles de conduite alimentaire sont apparus au cours des dernières années — on est moins organisé pour cette clientèle — les problèmes «somatoformes», soit les adolescents qui présentent des problèmes de somatisation.

Lorsque je me suis engagé en médecine de l'adolescence, notre préoccupation était de rendre accessible les soins aux adolescents en réduisant les obstacles aux soins. J'admets être un peu brouillon cet après-midi parce que j'ai été pressé par le temps pour différentes raisons. Je voulais repasser brièvement avec vous quels sont les obstacles que je retrouve pour rendre accessible et privilégié l'accueil des adolescents dans les structures de soins existants.

Un point qui me vient tout de suite à l'esprit est la notion de secteurs. Les soins psychiatriques sont délimités par des secteurs, si vous habitez à tel endroit, vous devez consulter dans votre secteur. On ne sait plus trop si c'est une loi ou pas, mais on sait que c'est assez rigoureusement appliqué.

Pour les adolescents, ceci est un obstacle majeur. Il faut comprendre que la démarche de l'adolescent, de son entourage, de sa famille ou de ses amis, pour amener l'adolescent en consultation à un endroit est un long processus. Une fois que l'adolescent accepte et se présente, s'il se fait demander comme première question son code postal, il se referme de nouveau. Ce sur quoi on a travaillé un petit bout de temps pour l'amener à cheminer vient de s'envoler.

Il faut faire en sorte que la porte d'entrée soit bonne, un guichet unique, comme on dit souvent en politique. Il faut que l'adolescent puisse avoir accès aisément aux services et ne pas être rabroué suite à sa première démarche parce qu'on peut reculer beaucoup avec un tel traitement. Un effet pervers important s'ensuit.

Cette notion de secteurs est importante à clarifier. Il faut qu'on travaille beaucoup pour rendre accueillantes les structures de soins pour adolescents et éliminer ces trucs.

Il y a un autre point qui m'agace un peu dans les soins qu'on donne habituellement aux adolescents parce qu'ils peuvent les déranger. Quand ils vont dans une structure de soins, quand ils réussissent à y être accueillis, on va leur dire: on va commencer par l'évaluation.

Quand l'adolescent accepte de faire une démarche pour se faire soigner et que l'on distingue l'évaluation et le soin à donner, on va déclencher chez le patient adolescent une certaine méfiance. Les réponses qu'il donnera aux questions de celui qui fait l'évaluation risquent de ne pas être tout à fait correctes et on aboutit des fois à des diagnostics inexacts ou incomplets.

Il faut accepter qu'il y ait un temps nécessaire d'observation. Lorsque l'adolescent fait une démarche, c'est pour se faire soigner. Il est normal que dans notre plan d'approche, on puisse distinguer évaluation et soins. Le patient ne fait pas cette distinction. Il ne se présente pas pour se faire évaluer mais pour se faire soigner.

Il faut faire attention. Un autre obstacle que je rencontre régulièrement est ce que j'appelle le problème de la compétence des intervenants. Je vous ai énuméré les différentes problématiques qui ont évolué au cours des 30 dernières années. Je comprends qu'il puisse être difficile d'être expert dans tout, il n'est peut-être même pas possible d'être expert dans tout ce domaine.

On a une structure des soins qui fait en sorte qu'il y a des gens en première ligne qui doivent être compétents dans tout. Ils ne peuvent pas être compétents en tout. C'est extrêmement important qu'on travaille beaucoup sur la formation des intervenants. Il faut avoir à l'appui, immédiatement, des services plus spécialisés pour prendre charge des problématiques les plus complexes.

Il faut privilégier la création et le renforcement, à mon avis, de centres d'excellence, avec l'obligation d'accueillir les patients — je parlais des secteurs tantôt — et de faciliter la transition de l'adolescent vers l'âge adulte.

Quand on suit des adolescents, cela implique que le patient est bien compliqué. On souhaite qu'il arrive à dix-huit ans au plus vite pour pouvoir lui dire qu'il sera transféré aux soins pour adultes.

Il faut une structure qui permette cette transition. Les programmes de médecine de l'adolescence existent dans des hôpitaux pédiatriques qui, comme tous les autres hôpitaux, ont des problèmes budgétaires. Quand ils ont des problèmes budgétaires, ils réduisent sur l'âge. On va passer de 19 ans à 18 ans et de 18 ans à 17 ans de sorte que l'adolescent écope.

Il faut repenser cette transition entre l'adolescence et l'âge adulte. La responsabilité de ces centres d'excellence est de convertir des pathologies dites tertiaires en pathologies primaires, en ayant une plus grande expertise. En développant cette expertise par la pratique clinique, l'observation et la recherche, ils ont la responsabilité d'enseigner et de faire en sorte que ces pathologies puissent être traitées dans des centres de première ligne.

En termes de soins pour tout ce qui tourne autour de la sexualité des adolescents, on a extrêmement bien réussi. On devrait être capable de réussir aussi bien pour les troubles de la conduite alimentaire.

La compétence des intervenants est importante parce qu'en pratique, il y a souvent une séquence d'événements qui embête les intervenants dans un centre tertiaire. Il y a une première rencontre dans un endroit. On ne sait pas trop ce que c'est, mais on se sent obligé de poser un geste, on prescrit une médication, puis on réfère.

De plus en plus, je me retrouve dans un centre tertiaire avec des patients qui ont été vus une fois ou deux au maximum à un endroit et qui sont déjà sous médication. Je questionne la pertinence de celle-ci.

Les médecins doivent revoir leur façon de pratiquer auprès de ce groupe d'âges. Il faut avoir une certaine retenue avec eux avant de vouloir les contrôler absolument avec une médication.

Ce sont les effets pervers, je dirais, d'une première intervention, si elle est non réussie et si on introduit trop rapidement une médication. À cause d'une médication inappropriée, on peut se retrouver avec une plus grande difficulté et une détérioration de l'état clinique du patient.

La médecine de l'adolescence ou la psychiatrie de l'adolescence, même si ce n'est pas mon secteur, mérite d'être considérée dans notre système de soins et d'être aidée. Il y a une urgence d'aider.

Pour ce qui est du rôle des différents intervenants, j'ai eu l'honneur de présider un comité du Collège des médecins du Québec, qui a revu le modèle du partage des activités entre les différents professionnels. On a fait un bon bout de chemin au Québec. On a amendé la Loi et le Code des professions au mois de juin de l'an dernier. On a présenté un rapport sur l'exercice de la médecine et les rôles du médecin au sein du système professionnel. Le document existe, il est sur le site Internet du Collège des médecins. Il y a eu un très beau travail de réflexion de ce qu'on a appelé la pratique avancée et le partage des responsabilités entre les différents intervenants dans le domaine de la santé.

[Traduction]

Le président: J'ai une question à deux volets pour le Dr Farquhar. À votre avis, pourquoi les États-Unis se sont-ils montrés plus progressistes et plus créatifs que nous au chapitre des services de santé mentale? Si je pose la question c'est parce que dans notre étude précédente portant sur les soins de santé, nous avons conclu qu'il y avait peu d'enseignements que nous puissions tirer du système américain. Après vous avoir entendu et avoir feuilleté votre document, je me demande si c'est bien le cas dans le domaine de la santé mentale. Il me semble que oui et j'aimerais savoir pourquoi

J'en viens au deuxième volet de ma question. Vous voudrez peut-être y réfléchir et nous envoyer votre réponse par écrit. Pourriez-vous nous dresser la liste des trois à six endroits au Canada où l'on applique les meilleures pratiques dans le domaine de la prestation des soins de santé mentale. Il se peut que vous préfériez réfléchir avant de nous faire parvenir votre réponse ou que vous préfériez le faire de façon officieuse, ce que je comprends très bien. Pourriez-vous cependant répondre à ma première question?

Dr Farquhar: Merci de l'avoir posée. J'ai visité deux endroits aux États-Unis et c'est là que j'ai constaté que la formule de la gestion des cas donne d'excellents résultats. Par exemple, je me suis entretenu avec un psychiatre qui consacrait la moitié de son temps à une équipe de suivi intensif dans la communauté. Je lui ai demandé ce qu'il faisait pendant l'autre moitié de son temps. Il m'a répondu qu'il avait environ 350 patients, ce qui m'a renversé parce que je n'ai jamais plus de 180 patients et je travaille à plein temps. Il a expliqué qu'il pouvait le faire à cause de la gestion des cas et voilà pourquoi je l'ai mentionnée. Cette formule n'est pas nouvelle, mais on ne l'applique pas.

Quant à savoir pourquoi les États-Unis sont en avance sur nous, je pense que c'est parce là-bas les gens ont dû faire face à des contraintes plus radicales et plus fortes que nous, pour au moins deux raisons. La première est essentiellement économique. Le secteur public a dû soutenir la concurrence du secteur privé, ce qui ne semble pas nécessairement une bonne chose, mais il a également dû composer avec certaines contraintes judiciaires.

Je suis allé à Springfield, au Massachusetts. Il y a une vingtaine d'années, à l'issue d'une poursuite en justice, le système de santé mentale a été obligé d'offrir la modalité de logement la moins contrôlante à tous les patients, y compris ceux qui étaient affligés d'une déficience mentale grave, de comportement régressif ou d'une grande agressivité.

J'ai vu des malades qui ici, seraient internés dans les arrière-salles de l'Hôpital Douglas. Et pourtant, ils vivaient dans la collectivité, bien que dans une maison où ils avaient chacun leur propre chambre. La maison ressemblait cependant à une arrière-salle d'hôpital et coûtait aussi cher à gérer.

Certains articles ont été publiés sur les impératifs économiques dans ce domaine. Par ailleurs, il faut savoir que partout aux États-Unis, les services offerts aux personnes atteintes de maladies mentales graves relèvent du secteur public, que ce soit au niveau municipal ou au niveau de l'État. C'est à peu près la même situation qu'au Canada où il semblerait que ces services accaparent 80 p. 100 du budget de santé mentale des provinces. Il existe en outre aux États- Unis, comme chacun le sait, des hôpitaux psychiatriques privés où l'on traite les maladies mentales moyennes et graves.

Le président: Il y a-t-il des observations sur la question des pratiques à suivre?

Dr Farquhar: J'aimerais pouvoir y répondre. Mais je n'ai pas beaucoup voyagé. Par contre, il y a un psychiatre que j'admire beaucoup à l'Hôpital Saint Michael à Toronto, le Dr Donald Wasylenki, qui est responsable de la recherche axée sur les résultats et maître d'oeuvre du virage ambulatoire en Ontario depuis au moins dix ans. En combinant la recherche et l'innovation, il a pu atteindre des résultats remarquables et il existe un grand nombre d'équipes de suivi intensif dans la communauté. C'est un aspect, parmi tant d'autres, qui m'impressionne.

Le sénateur Keon: Je vais commencer par vous, docteure Israël, et j'enchaînerai avec le Dr Farquhar et ensuite j'aimerais que le panel me dise ce qu'il pense de ce que je vous aurai fait dire.

Vous avez soulevé un problème qui n'existe pas seulement en santé mentale mais aussi en bien d'autres domaines de la santé, à savoir la non-continuité des soins. D'après vous, quelle en est la véritable cause? Dans les autres domaines de la santé, je dirais que depuis bien des années le secteur hospitalier détient un pouvoir disproportionné, même si un tiers du financement lui est attribué. On prête beaucoup plus d'attention à ce secteur qu'aux services communautaires et à d'autres services. Je pense qu'il y aurait des façons de régler ce problème — par exemple, par le biais de la régionalisation, qui nous permettrait d'accorder la même importance à chacun des services. Je pense qu'Edmonton est le meilleur exemple à citer même si, très franchement, un examen plus approfondi de leur structure soulève des questions inquiétantes parce que presque toutes les ressources sont centralisées dans les institutions.

Comment serait-il possible de remédier à cette situation dans le domaine de santé mentale? J'aimerais ensuite que le Dr Farquhar nous parle davantage de cette idée de commissaire. En fait, nous avons soutenu l'idée d'un commissaire à la santé et aimerions savoir comment cela cadrerait avec une commission de la santé publique.

Dre Israël: Vous m'avez tout d'abord demandé quelles étaient les raisons pour ce manque de continuité des soins; pour moi, c'est le manque de communication. Ce n'est pas le pouvoir qui est attribué à chacune des institutions ou organisations qui est important. Les institutions collaborent-elles pour atteindre des objectifs communs et pour se donner une véritable raison d'être, une mission, voilà la question à se poser?

Bien évidemment, je n'ai pas pu vous donner des détails sur la mise en oeuvre de certaines de ces initiatives dans mon exposé. Par contre, je peux vous dire, en tant que spécialiste, que nous accordons actuellement trop de temps à certains types de travail qui pourraient être effectués par d'autres et pas assez aux activités qui nous permettraient d'aider les gens qui travaillent sur le terrain. Il faudrait qu'on ait assez de temps pour pouvoir répondre au téléphone, enseigner et sensibiliser autrement, notamment nos collègues médecins et autres travailleurs. Je ne pense pas au public, ça c'est une autre paire de manches.

Je partage certains des intérêts pour l'enseignement de la Dre Roy ainsi que son engagement. J'ai d'ailleurs une petite anecdote à vous raconter. L'année dernière, j'enseignais à des étudiants en médecine. Je leur enseignais la psychopharmacologie, comme je le fais tous les ans. Je leur ai parlé des antidépresseurs, leur ai expliqué comment en choisir un et un étudiant a levé la main pour me demander: «pourquoi nous donnez-vous tant de détails? Est-ce vraiment utile?» On risque également d'avoir moins de temps à consacrer au contact avec les personnes qui sont censées être responsables du groupe des soins en santé mentale.

Il faut qu'on mette en place des lignes de communication et qu'on assure un soutien adéquat. Il faut aussi qu'on sensibilise les gens. Cela nous permettra sans doute de réduire le fossé qui existe entre les institutions et le reste. La perception des institutions qu'on a change également. Il ne s'agit plus d'endroits où on enferme les gens pour les cacher mais plutôt de centres qui sont prêts à nous aider dans notre pratique journalière.

Le sénateur Keon: Pouvez-vous spéculer sur le type d'organisation dont il pourrait être question?

Dre Israël: J'ai parlé d'un institut de la santé mentale comme d'un établissement dont l'objectif est de prendre soin de ceux qui souffrent de graves maladies mentales, mais aussi comme d'un établissement d'enseignement et d'apprentissage. Ainsi, notre hôpital qui se spécialise en soins psychiatriques et qui était naguère un asile, a subi la désinstitutionnalisation et est aujourd'hui entouré d'organismes communautaires et de cliniques de soins primaires avec lesquels il n'a pas le temps de créer des liens. Nous devons créer des réseaux et cela doit faire partie de notre mandat; autrement dit, nous devons avoir le temps voulu pour nous y consacrer plutôt que de recourir à nos maigres ressources pour faire ce qui devrait être fait ailleurs.

Le sénateur Keon: Merci beaucoup. Docteur Farquhar, dans le même ordre d'idée, vous avez présenté quelques idées très intéressantes, notamment la création d'un poste de commissaire à la santé mentale, l'obligation de rendre les budgets publics, le recours de façon rationnelle à des travailleurs de remplacement dans le domaine de la santé, dont vient de parler la Dre Israël, qui s'occuperaient des sans-abri, notamment.

Au moment de nos audiences sur les soins de santé en général, c'est-à-dire avant d'entamer notre étude sur la santé mentale, c'était là le genre de suggestions qu'on nous faisait sans cesse. Toutefois, il faut d'abord se demander quel type de cadre structurel peut être instauré pour permettre de concrétiser ces suggestions. Avant de répondre, sachez que je crois depuis longtemps que nous avons besoin au Canada d'un équivalent du poste de Surgeon General, et notre rapport prônait d'ailleurs la création du poste de commissaire. L'épidémie du SRAS illustre à nouveau le bien-fondé de cette suggestion.

Que pensez-vous de la création d'un poste de commissaire au sein d'une commission sur la santé mentale?

Dr Farquhar: Vous posez là une bonne question. J'aime beaucoup l'idée d'avoir un commissaire à la santé mentale et aussi un commissaire à la santé. Certains prétendront que le sous-ministre de la santé occupe les mêmes fonctions, mais je ne le crois pas.

Je n'ai pas poussé plus loin ma réflexion. J'ai surtout songé à la création d'un poste de commissaire à la santé mentale. La nomination de quelqu'un à ce poste et l'obligation de tout rendre public rendraient difficile la tâche à celui qui songerait à sabrer dans les budgets de la santé mentale, qui sont déjà si vulnérables. Supposons qu'une nouvelle épidémie comme celle du SRAS survienne et qu'un ministre de la Santé décide de prélever des fonds dans le budget de la santé mentale en espérant que personne ne le remarquera! Sachez que nous avons documenté le fait qu'au moins 2 000 malades mentaux ont connu l'itinérance au Québec au cours des cinq dernières années. Ces chiffres sont étayés par une enquête faite par le gouvernement lui-même, tandis qu'à la même époque, la province réduisait de 3 000 le nombre de lits destinés aux malades mentaux. C'est écrit noir sur blanc ici même.

Que ce soit au palier provincial ou au palier régional, comme pour la région de Montréal, la création d'un poste de commissaire et peut-être la création d'autres liens ou d'autres aidants, dans d'autres structures semblables, pourraient servir aussi à protéger les budgets locaux. Je sais, par exemple, que dans la région de Montréal, certains proposent d'avoir des programmes comme les programmes américains que j'ai décrits tout à l'heure, mais que d'autres encore affirment que c'est impossible faute de fonds, étant donné que les fonds servent à d'autres projets dans la région de Montréal.

Je ne peux pas vous en dire beaucoup plus. Je tiens toutefois à ajouter que je voudrais personnellement voir se concrétiser le plus rapidement possible l'informatisation des dossiers des patients. Dans le cadre de mon propre travail, il m'arrive de consacrer quelques heures par semaine à écrire à d'autres médecins pour leur expliquer quels sont les médicaments que doit prendre telle ou telle personne, parce que le patient en question n'est pas suffisamment organisé pour prendre lui-même ses médicaments.

Si, dans le cadre d'une consultation psychiatrique, il devenait possible d'autoriser un autre médecin ou un autre professionnel de la santé à voir le texte du rapport de consultation, cela permettrait de gagner beaucoup de temps.

Certains de mes patients se présentent parfois à l'urgence d'un hôpital en prétendant être quelqu'un d'autre et en affirmant être traités à l'aide de certains médicaments, ce qui est faux. À mes yeux, ces gens-là font plus qu'abuser de médicaments, car ils mettent en danger leur propre vie. J'espère avoir répondu à votre question.

Le sénateur Keon: Docteur Lalonde, pourriez-vous rajouter quelque chose à ce que vos deux autres collègues ont dit et spéculé quant au type d'organisation qui pourrait rassembler les ressources existantes et qui pourrait évidemment fournir les nouvelles ressources dont a parlé la Dre Roy? Quel type d'organisation pourrait, je répète, regrouper les ressources déjà existantes tout en comblant les lacunes et en assurant la continuité?

[Français]

Dr Lalonde: Il est un peu difficile pour moi de répondre parce que je suis plus habitué dans l'organisation des soins que des organisations plus larges. J'abonderais un peu dans le sens de la Dre Israël. Un des éléments importants est la communication entre les différents intervenants et le respect des uns vis-à-vis des autres.

Je ne pense pas qu'il faille, en tant que spécialistes, se présenter comme des gens qui connaissent tout et qui vont enseigner à d'autres comment faire. Il faut le faire dans les deux sens. Chacun est un peu jaloux de son territoire.

Dans notre système au Québec, celui que je connais le mieux, il y a toutes sortes d'organismes et d'organisations qui défendent leur territoire, leur type d'interventions et qui sont peu portés à communiquer avec les autres.

Comment faire pour que ces gens communiquent entre eux? Il faut le faire des deux côtés. Il faut utiliser au mieux les compétences. Il est vrai que les psychiatres ont fait toutes sortes de choses, y compris des choses qui pourraient être déléguées, mais comme il n'y a personne pour les faire, on est doit les faire. Il y a une pénurie de psychiatres. Je ne veux pas qu'il y ait trop de psychiatres, mais il y a une pénurie grave d'autres intervenants.

Je parlais tantôt des 1ère et 2e lignes et des gens des équipes avec qui je collabore. Je serais capable de traiter plus de jeunes en début de schizophrénie si j'avais une plus grande équipe pour la réadaptation. La réadaptation prend plus de temps à faire que l'évaluation, l'enseignement et la prescription de médications. Il s'agit d'instituer cet aspect de collaboration.

Je veux conclure là-dessus: il faut un changement d'attitude pour en arriver à la collaboration, parce qu'enseigner des notions, ce n'est pas si compliqué que cela. Apprendre à modifier nos attitudes, c'est plus difficile.

[Traduction]

Le sénateur Keon: Monsieur Leclerc, vous soulignez le gaspillage énorme qui survient dans le système du simple fait que des malades ne retournent pas au travail et parce que nous n'investissons pas suffisamment pour aider ces gens à retourner sur le marché du travail, faute de moyens pour le faire. Cela me semble, encore une fois, illustrer un manque d'organisation général; certaines de ces lacunes devraient être comblées dès le départ. Vous devriez avoir à votre disposition des ressources et le gouvernement devrait peut-être songer à verser un salaire à quelqu'un qui oeuvrerait au sein d'une organisation pour faciliter le retour au travail. Après tout, il y a des organisations philanthropiques qui font cela en Amérique.

À votre avis, que pourrait faire cette plus grande organisation?

[Français]

M. Leclerc: Je ne pense pas que c'est uniquement la responsabilité de l'État de supporter la personne par rapport à la reprise au niveau du travail. Je pense que c'est une approche de collectivité. Tout à l'heure, je disais que le réflexe premier des employeurs, face aux gens qui ont un emploi ayant une problématique de santé mentale, était de dire: on va s'en départir.

Pourtant, ces gens-là ont une expertise intéressante, plus souvent qu'autrement, et on se prive d'une richesse au niveau de notre collectivité.

Les syndicats qui, normalement, sont censés défendre l'employé, sont souvent très mal pris par rapport à des gens souffrant de maladie mentale. Je pense qu'on aurait tout intérêt, à mon avis, si on veut éviter du gaspillage, à supporter ces organisations en termes d'information et de sensibilisation par rapport à la maladie mentale.

Un autre aspect: si les compagnies d'assurance, qui investissent énormément d'argent, pouvaient travailler avec une approche de prévention plutôt que de prime de séparation, cela permettrait, à mon avis, de mieux utiliser les fonds de la communauté pour aider les personnes qui souffrent d'un problème de santé mentale.

Il ne faut pas penser que tout le monde est capable de maintenir un emploi et que tout le monde est capable de retourner à l'emploi; il faut être réaliste. Si on n'intervient pas de façon précoce, cela coûte une fortune auprès des personnes concernées. L'impact est phénoménal, on les rend dépendant plus souvent qu'autrement et c'est tout à fait à l'opposé de nos priorités.

Nous devons faire en sorte que nos gens reprennent leur place dans la société. Reprendre leur place dans la société, qu'est-ce que cela veut dire? La première des choses, c'est: où travaillez-vous? Quel emploi faites-vous? Et ainsi de suite. Il ne s'agit pas de dépendre sur un chèque d'aide sociale pour pouvoir couvrir les dépenses du mois.

Je pense qu'il y a une participation de l'État, mais il y a une participation aussi de la population et une participation des structures privées dans tout cela.

[Traduction]

Le sénateur Keon: D'accord. Merci.

Docteure Roy, vous avez mentionné cet énorme problème que constitue la pénurie de main-d'oeuvre. J'ai été pendant longtemps un éducateur, et en rétrospective, je pense que je m'y suis mal pris parce que je ne regardais pas ceux qui m'entouraient. J'étais trop concentré sur mon objectif de former le parfait cardiochirurgien. Or, lorsque l'on parle de formation spécialisée, il faut non seulement former le spécialiste, mais également lui enseigner à traiter avec toute cette armée de professionnels de la santé qui se trouvent à côté. Quel type de système vous permettrait de le faire?

Dre Roy: Je suppose que c'est une question de survie. Nous ne pouvons former nos résidents en psychiatrie à faire complètement cavaliers seuls; ils doivent faire partie d'une équipe interdisciplinaire. Nous ne parlons plus aujourd'hui d'équipes multidisciplinaires, mais plutôt d'équipes interdisciplinaires, qui regroupent plusieurs experts dans divers domaines. Nous pourrions également proposer des modèles de regroupement dans lesquels des psychiatres seraient très à l'aise pour travailler en équipe mais seraient également capables de traiter des patients par le truchement d'autres membres de l'équipe; autrement dit, un des membres de l'équipe constituerait le point de contact clé du patient pour les soins primaires. Cette solution pourrait être très utile.

Quoi d'autre? Il existe aussi la formule des soins partagés dont vous avez probablement entendu parler lors des séances précédentes. Nous ne l'enseignons pas suffisamment parce que trop peu de médecins enseignants pratiquent eux-mêmes la prise en charge conjointe du patient. À l'Université de Montréal, par exemple, nous comptons 225 professeurs mais seulement un ou deux d'entre eux seraient assez à l'aise pour enseigner la formule du partage des soins. En effet, le partage des soins implique qu'il y a de bons médecins de famille qui ont été formés dans le travail interdisciplinaire avec des spécialistes de l'autre volet des soins de santé. Aujourd'hui, c'est très compliqué. Je ne sais si le problème se pose ailleurs qu'à Montréal — j'imagine que c'est la même chose à Toronto — mais des tas de gens ne peuvent se trouver de médecin de famille.

Hier, quelqu'un qui appelait une clinique à Montréal s'est vu répondre que la clinique ne prenait plus de nouveaux patients. Or, si l'on veut préconiser la prise en charge conjointe du patient, il faut trouver des intéressés du côté des spécialistes et du côté des non-spécialistes pour partager les soins.

Le sénateur Keon: C'est un grave problème partout. Merci beaucoup.

[Français]

Le sénateur Morin: Je voudrais poser une seule question à l'ensemble du groupe, sur le sujet très important qu'a soulevé le sénateur Keon, la question des soins de 1ère ligne, qui me paraît importante.

Ce qui est frappant en vous écoutant, c'est que c'est vraiment la seule spécialité où le spécialiste consacre autant de temps sur le suivi de ses malades. Si on regarde toutes autres spécialités, il y a une consultation, le patient est envoyé à son médecin de 1ère ligne et c'est terminé. Il y a là, à mon avis, une utilisation de ressources qui n'est peut-être pas aussi efficace qu'elle devrait l'être.

Je sais que cette question a été soulevée, mais j'aimerais connaître les opinions possiblement de votre groupe à ce sujet. Incidemment, docteur Roy, si vous étiez à Laval, vous seriez agrégée depuis longtemps. Je ne peux pas comprendre vu les responsabilités que vous avez dans le programme de formation en résidence en psychiatrie, présidente au niveau canadien. Je pense que je vais écrire à votre doyen, ce n'est pas normal!

Sérieusement — c'est une blague évidemment — est-ce que c'est un problème de compétence de la part des médecins de famille, est-ce que c'est un désintéressement des médecins de famille vis-à-vis la question psychiatrique? Est-ce que c'est une question d'inquiétude vis-à-vis ce genre de patients-là?

Je pense qu'il y a là un problème. Puis j'aimerais peut-être qu'on puisse questionner cela. Si on pouvait libérer les psychiatres d'une partie importante du suivi des patients qu'ils traitent — on n'est pas en psychanalyse, je comprends qu'en psychanalyse, c'est une autre histoire — les psychiatres pourraient faire d'autres choses qui pourraient améliorer la situation.

Je voudrais aussi parler de la question du lieu des soins de première ligne. Par exemple, il était intéressant de voir que le Dr Lalonde, dans son mémoire, ne fait pas allusion à ce qui est actuellement le nouveau modèle de soins de 1ère ligne qu'on a recommandé dans notre rapport, qui a été recommandé dans le rapport Romanow et dans le rapport Clair, qui est recommandé partout, qui sont ces nouvelles équipes multidisciplinaires de soins de 1ière ligne, qui sont en train d'être installées ici au Québec, en Ontario, en Colombie-Britannique et un peu partout, et dans lesquelles tous les gouvernements ont investi de façon importante.

Il est intéressant de voir que dans votre 1ère ligne, il y a de tout: il y a des CLCS, des cliniques privées et des ressources communautaires. Mais on ne parle pas de ces nouvelles équipes multidisciplinaires, qui, à mon avis, sont la principale base de la réforme de soins de santé au Canada.

Est-ce que la psychiatrie et le malade mental ne pourraient pas s'intégrer dans ces soins-là, autant pour la question du suivi, pour la question de réadaptation et ainsi de suite? Est-ce que c'est nécessaire pour les PACT, pour les Primary Assertive Community Treatment? Est-ce que cela ne pourrait pas se faire au niveau des équipes de 1ère ligne qu'on est en train d'installer avec beaucoup de difficultés, comme vous le savez, à travers le pays, et qui se heurtent à toutes sortes de résistances?

Si, en plus de cela, on pouvait y inclure les soins communautaires pour les patients souffrant de maladie mentale, cela serait un coup de pousse additionnel.

Dr Lalonde: En effet, je n'ai pas parlé des équipes de 1ère ligne, parce qu'au Québec, dans une certaine mesure, elles sont peut-être remplacées par ce qu'on appelle les CLSC. Mais je ne connais pas exactement la nature des équipes de 1ère ligne que vous mentionnez.

Le sénateur Morin: On est en train des mettre sur pied actuellement. Il y en a une vingtaine.

Dr Lalonde: Au Québec, on a ce qu'on appelle les groupes de médecins de famille, les groupes de médecine familiale, et je suis au courant qu'il y a eu une enquête à Montréal. Ce n'était pas pour l'ensemble du Québec, mais qu'il y a eu une enquête à Montréal, où on demandait aux omnipraticiens quelle importance ils accordaient aux groupes de médecine de famille.

À peu près 5 p. 100 ont dit que c'était très important. Donc, effectivement, il y a soit une méconnaissance, soit un manque d'intérêt, soit un manque d'ouverture des médecins pour cet aspect-là.

Peut-être que les médecins qui travaillent à Montréal — on a fait des recherches sur l'âge de ces médecins —, sont plus âgés et ils ne veulent peut-être pas changer leur pratique maintenant. Cela prendra peut-être tout un renouvellement chez les jeunes médecins pour qu'ils s'ouvrent à la multidisciplinarité, comme le disait la Dre Roy.

Je reviens à ce que disait le Dr Wilkins. Faire de la 1ière ligne, cela ouvre les portes pour accueillir beaucoup plus de monde, mais il y a aussi une question de formation.

Il ne s'agit pas de faire n'importe quoi en 1ière ligne. Cela demande un niveau de formation, d'éducation, puis de capacité d'intervenir et de savoir quand il est nécessaire de référer à une ligne supérieure et pour pouvoir répondre aux besoins de ces patients.

À l'Hôpital Louis-H. Lafontaine où on travaille, on a l'équivalent de ce que le Dr Farquhar appelait les PACT ou les ACT; et cela s'appelle les SIM: suivi intensif dans le milieu. Cela fait à peu près deux ans que je collabore avec des gens qui font du suivi intensif dans le milieu.

J'ai deux remarques à faire à ce sujet. Dans la plupart des équipes, les SIM, on alloue une dizaine de patients, entre dix et douze patients. Cela peut être convenable quand ils font deux, trois ou quatre visites par semaine. Souvent, ils se bloquent sur l'aspect qu'on ne peut pas prendre plus que douze patients et pourtant, ils ne font qu'une visite à tous les quinze jours.

Il faudrait plutôt compter le nombre de visites que le nombre de patients. Deuxièmement, c'est aussi une question de formation, ces gens sont pleins de pleine bonne volonté, mais ils interviennent selon leur niveau de formation. C'est sûr que quand on s'adresse à des patients schizophrènes comme ceux que je soigne, cela demande un peu plus que de la bonne volonté.

[Traduction]

Dre Roy: Pour revenir à votre première question, je pense que l'hésitation à opter pour cette formule vient à la fois des psychiatres et des généralistes. Et c'est pour cela justement que nous effectuons beaucoup plus de travail de première ligne que nous ne le devrions.

Dans notre système, et ce, par tradition, nous aimons bâtir des liens au fil des ans avec nos patients, de sorte qu'il est difficile pour nous dans notre spécialité d'accepter de voir quelques minutes à peine quelqu'un pour la première fois. Dans un des modes de fonctionnement, le psychiatre rencontre ses patients deux ou trois fois, puis les renvoie à ceux qui dispensent les soins primaires. À l'autre extrême, il y a l'autre mode de fonctionnement, qui est celui du spécialiste qui ne peut assumer qu'un nouveau cas tous les deux ou trois mois parce que sa charge de travail est trop lourde.

Nous devons réfléchir aux niveaux de soins. À une extrémité, il y a la consultation rapide et les patients qui restent à votre charge indéfiniment, alors qu'à l'autre, il y a des patients que vous voyez environ tous les six mois mais qui consultent le reste du temps leur médecin de famille qui les reçoit régulièrement et qui vous appelle de temps en temps pour vous informer que l'état de santé de tel ou tel patient s'empire. Quelle méthode choisir?

Certains psychiatres choisissent traditionnellement de travailler principalement avec les mêmes patients et de garder constamment la même charge de travail, parce que c'est ainsi qu'ils ont appris à fonctionner. De plus, ils ont l'impression qu'ils doivent nourrir ces liens particuliers qu'ils ont développés avec leurs patients, et lorsqu'ils voient leur état de santé empirer, il leur est alors très facile de décider comment réagir et quoi faire, parce qu'ils les ont déjà vus quatre ou cinq fois auparavant gravement malades. C'est une des raisons.

Par ailleurs, il y a du côté des médecins de famille sans aucun doute des problèmes liés à leur formation, sans parler de l'obstacle considérable que représente le financement, c'est-à-dire la façon dont ils sont indemnisés par le système de soins. C'est parce qu'il est beaucoup plus facile de traiter un patient qui présente un problème physique qu'un patient qui présente un problème de santé mentale. Dans ce dernier cas, il faut lui consacrer d'une demi-heure à une heure.

[Français]

Le sénateur Morin: Je comprends vos explications et celles du Dr Lalonde. Mais ce n'est sûrement pas une bonne utilisation des ressources que de faire administrer des soins de 1ière ligne par des spécialistes. Je comprends toutes les raisons, qu'ils ne sont pas compétents, puis qu'ils ne veulent pas, puis que ce n'est pas payant, et tout ce que vous voulez.

Le fait demeure qu'on devrait au moins viser à ce que les soins de 1ère ligne soient faits par des médecins de 1ère ligne et que les soins de 3e ligne soit faits par les médecins de 3eligne. Enfin, cela ne semble pas avoir de résonance parmi vous autres, vous semblez vouloir défendre le statu quo.

Dre Roy: Oh! non, on ne défend pas le statu quo. On a besoin des différents paliers de soins, on a besoin de travailler en collaboration avec d'autres, c'est clair. Et c'est un défi très intéressant de travailler en 3e ligne, et quand je travaille à Pinel, je peux dire que je travaille en 4e ligne: les gens que je vois en consultation, ce sont des psychiatres. C'est sûr que quand les gens m'arrivent, et que je suis au bout de la chaîne, ils posent des questions très compliquées. Puis là, je me dis qu'il y en a quatre ou cinq autres qui se sont cassés la tête sur le même patient avant que cette personne arrive devant moi.

Je suis obligé de fouiller et d'aller beaucoup plus loin. Je pense qu'on va devoir pousser sur le système pour que cela puisse se faire de la façon la plus rentable possible.

M. Leclerc: Depuis trois ans, on a entrepris, à l'Hôpital Louis-H. Lafontaine, des démarches pour transférer des patients à des médecins généralistes dans la communauté. Entre autres, je cherchais moi-même 350 personnes qui étaient prêtes à être prises en charge par un omnipraticien. Impossible à trouver, malgré une consultation auprès des universités et auprès des cliniques privées et des CLSC.

D'autre part, en ce qui concerne le réseau d'hébergement, pour la prise en charge par la 1re ligne — pour nous c'est le réseau des CLSC —, il n'y a aucune accessibilité. C'est clair, les patients ne peuvent recevoir des services des CLSC. C'est un deuxième problème.

Troisièmement, à Montréal, on parle de développer des groupes de médecins de famille. La semaine dernière, on a eu la confirmation qu'il y en aura trois seulement, et parmi les trois, il n'y en aura aucun dans l'Est.

[Traduction]

Dr Farquhar: Me permettez-vous d'intervenir, sénateur Morin? Je suis d'accord avec vous lorsque vous dites que nous pouvons rentabiliser nos investissements, et la façon de faire c'est en gérant les cas.

On ne peut pas demander à celui qui a été formé comme administrateur d'hôpital d'aller nettoyer les salles de bains pendant 10 ans. Ce serait complètement fou. Il en va de même pour l'utilisation des médecins et des psychiatres. Il n'est nullement nécessaire d'avoir un médecin généraliste ou un psychiatre pour traiter en psychothérapie quelqu'un qui est déprimé. Si vous avez un baccalauréat en psychologie, un peu de formation sur le tas et quelqu'un qui s'assure de la qualité de votre travail, et si de plus vous faites partie d'une équipe chapeautée par un médecin, vous pourrez faire l'affaire. Et il semblera à tous que le médecin chapeautant l'équipe est extrêmement productif. On assiste justement aux États-Unis à une explosion de cette catégorie de travailleurs que l'on appelle les gestionnaires de cas, et qui n'est pas nécessairement l'élite professionnelle au départ.

Comment dépenserions-nous les fonds si, au Québec, nous parvenions à récupérer du jour au lendemain les 130 millions de dollars dont on a parlé pour la santé mentale? Je suggérerais de dépenser la somme en particulier à recruter de nouveaux gestionnaires de cas, à qui on associerait quelques nouvelles secrétaires, puisque beaucoup de psychiatres rédigent leurs rapports de consultation, comme si l'on était encore au XIXe siècle.

Le président: Vous n'êtes pas sérieux?

Dr Farquhar: Si, je le crains.

Le président: En plus, c'est illisible.

Dr Farquhar: C'est sûr, et c'est pourquoi la secrétaire doit retaper son rapport.

Je fais partie d'un comité à mon hôpital qui se penche sur ce problème, et nous avons constaté que nous n'avions pas suffisamment de capacité de dictée ou de transcription, et que c'est la raison pour laquelle nos médecins ne faisaient pas appel aux secrétaires et rédigeaient leurs rapports comme au XIXe siècle. Merci de votre écoute.

Le président: Je dois avouer que les membres du comité sont en train d'entendre des choses très intéressantes au sujet du système de soins de santé et que ce que nous apprenons frise l'incroyable, comme ce que l'on peut lire sur le ouèbe.

Dre Israël: Le Dr Farquhar utilise l'expression «gestionnaire de cas», mais j'aimerais revenir à l'idée que j'ai exposée au sujet des intervenants en santé mentale. Pour revenir aux propos du sénateur Morin, il s'agit de créer des équipes interdisciplinaires parmi les intervenants de première ligne, de manière à ce que les médecins de famille n'aient pas à devenir des psychiatres, mais qu'ils soient plutôt secondés par des gens ayant la formation voulue pour intervenir d'entrée de jeu auprès des personnes atteintes de troubles mentaux. Il faut distinguer les problèmes graves des problèmes persistants, lesquels sont peu nombreux et nécessitent des soins spécialisés. Il se pourrait qu'un jour, quand les intervenants de première ligne se sentiront plus à l'aise avec nos patients, qu'ils puissent les prendre en charge quand ils sont stables. Cependant, qu'en est-il de la forte proportion de malades qui présentent des problèmes transitoires aigus, des dépressions qui peuvent être traitées en quelques mois? Un omnipraticien pourrait travailler en tandem avec un intervenant en santé mentale qui ferait l'évaluation et offrirait la thérapie, ou l'omnipraticien pourrait simplement prescrire les médicaments. Je pense que les fonds consacrés aux soins de santé seraient alors bien utilisés.

Dans un article paru l'année dernière dans une revue canadienne, le Dr Kates de l'Université McMaster a prouvé que l'intégration de thérapeutes dans le secteur des soins primaires avait effectivement un effet bénéfique sur le patient. L'issue de leur intervention est meilleure non seulement en ce qui concerne les problèmes de santé clairement identifiés, mais en ce qui concerne d'autres difficultés qui se répercutent sur la santé physique de nos citoyens et dont on ne s'occupe pas parce qu'on applique le modèle médical et on préfère faire abstraction de l'autre dimension.

Le président: Docteure Israël, qu'entendez-vous par «thérapeute»? Un psychologue, un travailleur social ou un autre type d'intervenant?

Dre Israël: Ce pourrait même être une personne ayant un diplôme d'études techniques. Au Québec par exemple, nous avons des «techniciens en travail social». Ils suivent une formation postsecondaire de trois ans.

Le président: Dans un CEGEP, en règle générale?

Dre Israël: Oui. Il faut également qu'ils acquièrent une certaine expérience clinique dans des conditions d'encadrement.

Le sénateur Cordy: Je vous remercie tous d'avoir pris le temps de venir aujourd'hui parce que je sais que vous avez tous un emploi du temps fort chargé, simplement à entendre tout ce que vous avez dit.

J'aimerais poursuivre dans la même veine que le sénateur Morin. Docteure Israël, vous avez dit que le système est compartimenté. Lors de notre toute première journée d'audiences, une dame qui souffre du trouble bipolaire est venue nous dire combien de fois elle avait dû répéter son histoire. Chaque fois qu'elle voyait un nouvel intervenant, elle devait recommander. Elle a expliqué les difficultés que cela lui avait causées, du fait qu'elle devait sans cesse revivre l'expérience éprouvante de sa maladie. Nous avons parlé tout à l'heure du manque de communication. Nous avons parlé des dossiers médicaux électroniques, qui faciliteraient la communication de l'information et également de la gestion des cas, des équipes de soins primaires et des thérapeutes.

À l'heure actuelle, les médecins sont rémunérés à l'acte, quand ils voient des patients. Or, tout cela n'est pas vraiment approprié car comme la Dre Roy l'a souligné, vous pouvez passer une bonne heure à parler avec un patient, particulièrement la première fois, uniquement pour connaître ses antécédents et déterminer la meilleure façon de répondre à ses besoins.

Faut-il procéder par étapes ou doit-on faire tout ce qui a été mentionné cet après-midi en même temps? Par où commencer?

Dre Israël: Au Québec, on parle beaucoup des réseaux de services intégrés. Il s'agit de réseaux qui intègrent plusieurs organisations et services centrés sur le patient. Dans ce réseau, il faut qu'une personne soit désignée comme le principal responsable du cas ou le principal thérapeute du patient.

Vous avez parlé de cette dame qui devait sans cesse répéter son histoire parce que personne n'avait été chargé de veiller à ses intérêts, de coordonner son traitement ou de communiquer avec d'autres organisations. Ce serait déjà un premier pas. Les personnes atteintes de troubles mentaux graves et persistants ont le droit de pouvoir compter sur un intervenant qui serait chargé de s'occuper d'elles. Il se peut que nos institutions spécialisées dans les services de santé mentale soient à même d'offrir de tels services, mais il faut que les divers organismes et systèmes communiquent entre eux.

Je voudrais vous raconter ce qui s'est passé l'année dernière. Notre régie régionale menaçait à l'époque de mettre la clé dans la porte de la maison de refuge pour malades mentaux de l'Armée du Salut, une institution d'environ 80 lits, parce qu'elle était trop apparentée à un asile. Or, la maison d'hébergement avait demandé une rallonge de fonds étant donné que l'Armée du Salut est une organisation sans but lucratif qui ne vit que par les dons qu'elle reçoit, dons qui lui faisaient cruellement défaut puisque les donneurs anglophones avaient quitté la province déjà à l'époque. Elle demandait donc des fonds supplémentaires pour pouvoir fournir le service requis et parce qu'elle était menacée de fermeture. Nous nous sommes tous réunis et avons formé un réseau pour demander que cette maison d'hébergement reste ouverte. Le gouvernement refusait toujours d'accorder la rallonge, mais nous avons ensuite demandé un délai supplémentaire pour aider l'Armée du Salut à s'organiser. Le gouvernement a accepté de subventionner la maison pendant un an à la condition que je mette la main à la pâte et que j'oblige la maison d'hébergement à rendre des comptes à la régie régionale d'une façon ou d'une autre, étant donné qu'elle faisait partie du secteur que couvrait mon hôpital.

Nous avons donc mis sur pied un comité et regroupé des représentants des cliniques locales et de diverses organisations communautaires qui sont venus offrir leur soutien à l'Armée du Salut, à la grande surprise de celle-ci. Cet incident a alimenté la communication au point où l'Armée du Salut a l'intention d'inclure des représentants de la collectivité à son conseil d'administration, puisqu'elle veut faire partie intégrante de la collectivité et d'un système de santé qui coordonne la prestation des soins en santé mentale.

Aujourd'hui, quand l'Armée du Salut nous appelle, ou quand nous l'appelons, nous nous reconnaissons mutuellement. Voilà le type de projets conjoints qui sont nécessaires pour que nous apprenions tous à travailler collectivement.

Dr Farquhar: Par où commencer? Les initiatives émanent de certains milieux parce que dans ceux-ci, contrairement à ce qui se fait ailleurs, on y applique les principes commerciaux éclairés qui circulent déjà depuis 10 ans. Ces principes incluent notamment l'obligation de se fixer des objectifs et des priorités, le recours à l'assurance de la qualité, et l'application d'autres principes connexes. C'est ce que nous faisons à notre hôpital, ce dont je me réjouis, mais cela ne se fait pas partout, peut-être même pas au ministère. On a bien essayé, mais l'argent semble faire défaut.

Le sénateur Cordy: Une brève question, monsieur Leclerc. Vous avez parlé de besoins par rapport au logement, au travail et à la famille. La situation de la famille m'intéresse grandement, car si vous regardez quels sont les patients qui se portent mieux, ce sont généralement ceux qui ont un appui indéfectible de leur famille. Toutefois, il arrive souvent que les familles aient l'impression d'être démunies et que ni le système ni la collectivité ne les aident à s'occuper d'un de leurs membres qui souffre de troubles mentaux. Que faites-vous pour aider les familles? Plus tôt ce matin, on a parlé de périodes de repos dont pourraient profiter les familles qui ont à charge un malade, ce qui pourrait les inciter plus volontiers à prendre soin de ceux-ci à domicile.

Même les familles qui ne gardent pas leur enfant malade à domicile mais qui essaient néanmoins de fonctionner à l'intérieur du système de soins se le font presque reprocher.

[Français]

M. Leclerc: Je disais tout à l'heure qu'au niveau des familles — le problème existe aussi pour une personne adulte qui vit avec ses proches ou ses parents —, il est important que ces familles puissent de temps en temps récupérer, ventiler, sortir. La seule façon, c'est d'avoir des services de répit adaptés. Il en existe, mais très peu. Il existe très peu de services de gardiennage adaptés pour nos personnes souffrant de maladie mentale. Il faudrait allouer des fonds pour maintenir le tissu familial en bon état et favoriser les communications entre les professionnels et la famille. Souvent, et il ne faut pas se le cacher, on s'occupe de la personne mais on oublie la famille.

Il est important de maintenir l'harmonie entre la famille, les professionnels et les utilisateurs de services, afin de garder les gens dans leur milieu naturel.

Par contre, plus souvent qu'autrement, ces gens-là se retrouvent sans support et ils se découragent. La personne qui est en difficulté, en état de crise constant, finit par se décourager. Le premier réflexe, c'est d'hospitaliser cette personne. On se retire et, dans bien des cas, on se retire à long terme.

Ceci est extrêmement néfaste pour les personnes en ce qui a trait à la réintégration. Il est donc très important d'allouer des fonds au niveau des organismes de répit spécialisés en santé mentale, que ce soit pour les jeunes ou pour les personnes adultes.

[Traduction]

Le sénateur Cordy: Je sais que tout cela a commencé en Nouvelle-Écosse il y a plusieurs années, avec un programme permettant aux personnes âgées de cohabiter avec leurs enfants; on parlait presque d'une garderie pour personnes âgées. Un programme semblable pourrait peut-être donner des résultats.

[Français]

Le sénateur Pépin: Docteur Wilkins, vous avez dit tantôt que vous vous occupez maintenant d'adolescentes qui ont des troubles d'alimentation, tels que la boulimie et l'anorexie.

Ces mêmes patientes peuvent aussi dissimuler d'autres maladies. Par exemple, elles peuvent peut-être avoir une certaine maladie cardiaque ou autre chose. On entend beaucoup moins parler d'anorexie et de boulimie que de l'autisme ou de la schizophrénie.

Si elles ne sont pas suivies de près, les personnes qui souffrent de ce genre de maladies peuvent-elles en arriver à vouloir se suicider? J'ai lu que le taux d'hospitalisation des jeunes femmes, entre 15 et 24 ans, qui souffrent de ces problèmes-là et qui sont hospitalisées, a considérablement augmenté. Est-ce que le fait d'avoir plus de jeunes femmes adultes souffrant de ces désordres a toujours existé ou était-ce dissimulé? Y a-t-il actuellement plus de femmes qui souffrent de ces problèmes?

Dr Wilkins: Les troubles de la conduite alimentaire sont nettement plus répandus dans le monde occidental. Les gens qui s'occupent de médecine de l'adolescence ont tous été débordés de problèmes des troubles alimentaires, surtout l'anorexie mentale restrictive et la boulimie nerveuse.

J'exclus l'obésité. Les avis sont partagés au plan scientifique, mais à mon avis il n'y a pas de rapport. Mais c'est discutable.

Nous accueillons ceux qui ont des troubles de la conduite alimentaire à l'âge de l'adolescence. On sait que c'est une maladie dont la durée moyenne sera environ de quatre ans, à partir du moment du début de la symptomatologie jusqu'au moment du retour des menstruations, par exemple. Disons quatre ans chez quelqu'un qui souffre d'une anorexie mentale restrictive pure.

J'ouvre une parenthèse ici pour dire que le mode d'intervention du gestionnaire de cas ne marche pas pour ce qui est des troubles alimentaires. Il faut être extrêmement prudent dans l'application des modèles américains en ce qui concerne des maladies comme celles-là. Je ne suis pas beaucoup en faveur de ce qui a été dit à ce sujet. Je ferme la parenthèse.

Plus celles qui ont des troubles de la conduite alimentaire vieillissent, plus il y a de risques qu'on retrouve, associée avec l'anorexie, une autre pathologie, ce qu'on appellera la comorbidité. On peut retrouver des troubles de l'humeur, des états limites, des troubles du caractère ou des états dépressifs.

Parfois, on retrouve un petit peu tout et cela peut prendre du temps pour tout démêler tout cela. Habituellement, les patientes réussissent à fonctionner. La plupart des gens en médecine de l'adolescence pensent qu'à peu près 70 p. 100 de leurs patientes finiront par régler leurs problèmes durant leur adolescence. Mais 30 p. 100 de nos patientes vont évoluer vers une certaine forme de chronicité.

Ces patientes sont traitées à l'Hôpital Douglas de Montréal à cause de la très bonne entente que nous avons avec cet hôpital. Il est évident qu'ils se retrouvent alors avec une clientèle probablement plus complexe que celle que nous avions au point d'entrée.

On utilise le milieu hospitalier parce que c'est le seul choix. S'il y avait d'autres centres, on pourrait éviter d'admettre ces patients dans des centres hospitaliers où le per diem se chiffre à 800 $ ou 900 $ par jour.

On utilise le milieu hospitalier parce que c'est ce qui est disponible. Il faudrait avoir d'autres centres avec des programmes plus complets, plus diversifiés et plus adaptés. Mais on a été envahi par cette clientèle et les ressources n'ont pas augmenté en conséquence. Et c'est partout dans le monde, pas seulement au Québec.

Le sénateur Morin: Pour revenir à la question du sénateur Pépin, cela a-t-il effectivement augmenté?

Dr Wilkins: Oui, cela a augmenté. Et vous mentionniez que c'est une clientèle difficile à retourner en soins primaires parce que c'est complexe et parce que cela prend du temps. Les gens nous disent qu'ils n'ont pas l'expertise, qu'ils n'ont pas les compétences.

Le sénateur Morin: Il y a combien de spécialistes comme vous au Québec?

Dr Wilkins: En médecine de l'adolescence, on n'est pas nombreux. Moi, j'ai été le premier spécialisé.

Le sénateur Morin: Environ quatre ou cinq?

Dr Wilkins: Disons environ dix.

Le sénateur Morin: Vous ne pouvez pas soigner tous les cas d'anorexie nerveuse au Québec. Qui va le faire?

Dr Wilkins: Tout à fait. On nous les envoie et ils viennent de partout. Il y a un petit groupe de spécialistes à Québec. À Montréal, on est chanceux parce qu'on a quelques groupes. Mais c'est un problème à travers la province et à travers le pays.

On reçoit des demandes de partout, y compris les États-Unis, parce que cela coûte une fortune de se faire soigner aux États-Unis pour l'anorexie mentale. Quelqu'un vient de publier un livre au sujet de sa fille intitulé: One Million and a Half After. Après plusieurs année de traitement, elle est décédée.

Ailleurs, cela coûte très cher de faire soigner quelqu'un pour un trouble alimentaire. On est chanceux ici au Canada et au Québec. Mais à mon avis, il faudrait réorganiser dont on donne les soins. Il faut faire de l'enseignement. Il y a un rôle pour tous les intervenants. Les gens peuvent faire un bon bout de chemin avec ces petites filles, en autant qu'ils soient informés quant à la manière de faire et qu'ils puissent compter sur nous dans les situations où cela ne va pas.

En médecine de l'adolescence, nous avons établi des critères d'hospitalisation. Par exemple, un rythme cardiaque inférieur à cinquante pose un problème inquiétant. Dans la phase restrictive, la cause de décès sera sans doute l'arrêt cardiaque.

Hier, j'ai vu une petite fille de Victoriaville qu'on ne peut pas hospitaliser à Victoriaville. Je suis prêt à l'accueillir à l'hôpital pour quelques semaines et la renvoyer à Victoriaville par la suite.

Il existe des modalités comme celle-là qui fonctionnent assez bien. Mais on a beaucoup de difficulté à retourner ces patients dans les CLSC ou ailleurs.

Le sénateur Pépin: C'est ma prochaine question: vous faites peut-être un bon échange avec l'Hôpital Douglas, mais qu'en est-il des autres malades ou des autres adolescentes? On dit qu'à 18 ans, la porte est fermée, car ce sont maintenant des adultes.

Dr Wilkins: C'est nous, à Montréal, qui voyons le plus de patients. Personnellement, si je vois une jeune fille de 16 ou 17 ans et que mon intuition me dit que le traitement va être long et compliqué, dès qu'elle atteint l'âge de 17 ans, je la mets en contact avec le Douglas pour un transfert.

C'est comme cela qu'ils ont pu accueillir une fille de dix-sept ans et demi il n'y a pas longtemps. On s'arrange pour que les transferts puissent se faire parce qu'on les voit venir. On peut prévoir quand cela n'ira pas, et on s'arrange.

Le sénateur Pépin: Puis les autres cas qui ne sont pas des cas d'anorexie ou de boulimie, qu'est-ce qui arrive?

M. Leclerc: Pour ce qui est de la clientèle qui nous est référée des Centres jeunesse, plus souvent qu'autrement, ces gens ont tout juste 18 ans ou sont sur le point des avoir. Ils nous arrivent à la dernière minute.

Pour certains types de ressources, l'accès au réseau d'hébergement peut prendre un an, un an et demi, deux ans, c'est le premier problème. Le deuxième problème est que la liaison entre la pédopsychiatrie et l'adulte ne se fait pas systématiquement.

Troisièmement, si la personne est dans un réseau d'hébergement en pédopsychiatrie, le réseau conserve son budget pour l'hébergement et il faut immédiatement trouver quelque chose pour l'adulte.

Ce sont des problèmes complexes et on est en pourparlers avec la Régie régionale de Montréal à ce sujet.

Dre Roy: J'ajouterais qu'il existe quand même des modèles de soins où les gens sont pris en charge à partir de zéro jusqu'à la mort. Et il y a un groupe de travail qui se penche actuellement au niveau canadien sur le futur de la formation en psychiatrie au Canada.

Et on se demande si on ne doit pas plutôt s'orienter vers un modèle transgénérationnel, où un psychiatre généraliste — en anglais, on dit: «Sophisticated Generalist» —, pourrait aussi bien faire de la pédopsychiatrie pour les cas les moins exceptionnels, qui nécessitent une expertise moins poussée, que de faire de la psychiatrie gériatrique.

C'est ce qui existe dans les plus petits centres puis en régions: les gens s'occupent de tout le monde, de tous les âges. Il n'y a pas la barrière qu'on retrouve dans les plus grands centres, où des unités spécialisées s'occupent des adultes, des adolescents, puis des enfants.

Le sénateur Pépin: On nous a dit qu'on coupait des fonds en psychiatrie. Je me demandais: qui décide de faire ces coupures? Est-ce que ce sont des fonctionnaires? Il ne se peut pas que ce soient des médecins qui décident de faire les choses ainsi.

Dr Fraquhar: En effet, ce ne sont pas les médecins qui prennent ces décisions, mais plutôt les fonctionnaires. J'aime bien les fonctionnaires en tant qu'individus, mais dans l'ensemble, ils sont aussi coupables des coupures que moi et les autres.

Le sénateur Pépin: Je suis bien d'accord.

[Traduction]

Le sénateur Robertson: J'ai suivi avec soin, mais tout cela me semble porter un peu à confusion. Docteure Israël, comme je suis arrivée un peu en retard, j'ai manqué votre exposé.

Vous avez abordé quelque chose qui m'a semblé intéressant en nous racontant votre histoire au sujet de l'Armée du Salut. Je ne connais pas le système québécois en détail, mais je crois que vous représentez ici trois hôpitaux, n'est-ce pas?

Dre Israël: Quatre.

Le sénateur Robertson: Vous représentez ici quatre hôpitaux. Chacun reçoit-il directement des fonds du gouvernement provincial?

Dre Israël: Nous avons à Montréal une régie régionale.

Le sénateur Robertson: Je vois.

Dre Israël: Elle sert d'intermédiaire entre le ministre et les différents établissements.

Le sénateur Robertson: Cette régie régionale, qui sert plus ou moins à encadrer, distribue-t-elle les fonds destinés aux établissements de soins primaires et secondaires de la ville? S'occupe-t-elle de tout?

Dre Israël: De tout.

Le sénateur Robertson: Mais malgré tout, certaines personnes étaient hospitalisées alors qu'elles n'auraient pas dû l'être, si j'ai bien compris ce qu'a expliqué le Dr Farquhar, n'est-ce pas?

Dr Farquhar: Elles n'auraient pas été hospitalisées, si elles avaient eu à leur disposition d'autres ressources.

Le sénateur Robertson: Si je vous comprends bien, la tendance que l'on sait est d'offrir les services primaires et secondaires, tout particulièrement, à domicile, en milieu de travail ou à l'école, c'est-à-dire dans la collectivité et de les retirer des hôpitaux qui restent le lieu où il coûte le plus cher de traiter les patients.

Peut-être devrons-nous songer à recommander que l'on pousse encore plus loin cette solution dans notre nouveau système de prestation de soins, puisque cela s'est déjà fait à certains endroits et a donné d'excellents résultats. Je reste surprise, tout de même, car j'aurais cru que vous auriez ici même à Montréal tous les systèmes de soutien dans la collectivité. Si l'on ne peut continuer et on ne peut obtenir de l'information, ou si vous avez du mal à transférer des patients, que faites-vous? Est-ce la même chose dans tous les hôpitaux? Qu'est-ce qui se fait dans la collectivité? Qu'est- ce qui incite à établir des systèmes de soutien dans la collectivité pour que tous ces patients dont vous parlez n'aient pas à attendre d'avoir un lit dans les hôpitaux? L'argent se fait rare et les contribuables sont de plus en plus conscients de la valeur de leurs impôts, et nous ne pouvons donc plus nous permettre de gaspillage.

L'un ou l'autre d'entre vous a-t-il déjà fait partie de ce groupe d'encadrement en vue de préconiser l'établissement de services locaux?

Dre Israël: Certains d'entre nous le font chaque semaine. De fait, nous siégeons ensemble à des comités dont le but est de sensibiliser notre régie régionale aux problèmes qui existent et à la nécessité de coordonner les services.

Dans le cas de notre ville, l'Hôpital Louis-Hippolyte LaFontaine est à l'autre extrémité de l'île par rapport à l'Hôpital Douglas, ce qui justifie que l'on dispense des services dans plus d'une collectivité. Mais comme le signalait le Dr Farquhar dans son exposé, la difficulté vient de ce que les hôpitaux ont donné leur congé à beaucoup de patients sans que les fonds soient disponibles pour faire un suivi. Les ressources en collectivité ne se sont pas développées de façon systématique, mais plutôt de façon aléatoire, en réponse aux besoins de ceux qui se retrouvaient pour ainsi dire à la rue et qui finissaient par avoir des comportements qui les envoyaient à l'hôpital de la Dre Roy, par exemple, qui est l'établissement de détention psychiatrique.

Il n'y a eu aucun plan concerté en vue de déterminer quelles ressources étaient nécessaires pour répondre aux besoins de ces gens qui, naguère, dépendaient d'établissements soignants et qui aujourd'hui ne savent pas comment vivre de façon autonome, comme l'a si bien expliqué M. Leclerc. Voilà pourquoi nous avons vu menacée de fermeture une maison d'hébergement qui s'occupait justement de certains de nos patients les plus malades, parce que personne n'en avait saisi l'importance dans notre système et n'avait compris à quel point ce type d'établissement devait être soutenu.

Le sénateur Robertson: J'ai l'impression que vous êtes nettement en désavantage dans certains de ces secteurs.

Je voudrais savoir si vous aimeriez avoir ce que vous avez vu dans d'autres pays industrialisés ou si vous avez l'impression que ce qui existe au Canada constitue la meilleure solution qui soit à l'échelle internationale? Notre comité vous serait reconnaissant de lui dire quels sont les modèles que vous aimez particulièrement.

[Français]

Dr Wilkins: Je pense que nous avons un très bon système de santé, où les soins sont accessibles pour tous les gens. Certaines remises en question des structures existantes doivent être faites. Elles ne se font peut-être pas à la vitesse ou au rythme qu'on aimerait qu'elles se fassent.

J'ai travaillé un peu aux États-Unis et je n'envie pas du tout leur système. Nous avons un excellent système ici. J'irais peut-être dans certains centres en Europe chercher quelques petits trucs que j'aime bien. Il demeure que je suis très satisfait du système que nous avons. Mais il faut le remodeler, le reconfigurer, le rebrasser. Le problème aujourd'hui, c'est essentiellement un problème de financement et de situations complexes. Il y a des situations complexes qu'on ne peut pas régler facilement.

On a un excellent système de santé au Canada et il faut en être fier, mais il faut le retoucher et enlever la poussière un peu. C'est mon opinion.

M. Leclerc: J'aimerais revenir à votre première question. En ce qui a trait aux pratiques, autant à Douglas, Louis- H., Pinel, qu'à Robert-Giffard à Québec, on a évalué énormément.

Prenons l'exemple de Louis-H., parce que c'est celui que je connais plus. On est passé de 6 300 personnes à 545 ou 550 personnes, et le nombre décroît toujours. Toutefois, il s'est développé un réseau externe. Dans la mesure du possible, quand on peut intégrer les patients dans leur milieu naturel, c'est mieux. À défaut de cela, en concertation avec des organismes privés, des organismes communautaires et même avec l'expertise de l'hôpital qui a été transférée à l'extérieur, on a développé un réseau superdéveloppé.

On entend beaucoup de critiques négatives au sujet de notre réseau de santé, mais je pense qu'au Québec, on a un réseau de santé intéressant. Toutefois, il y a des écarts. Tout à l'heure, le docteur Israël faisait le lien avec le milieu communautaire. Il existe une iniquité tout à fait inappropriée entre les investissements financiers auprès du milieu communautaire, par rapport aux établissements.

C'est sûr que demain, il y aura un équilibre financier par rapport au communautaire. Avec l'accès développé des soins au niveau de 1re ligne, avec une plus grande cohésion entre les omnipracticiens, les psychiatres et les équipes de professionnels, on aura un réseau encore plus performant.

J'ai eu la chance d'être impliqué avec plusieurs autres pays et je pense que du côté de la psychiatrie et du côté de la réadaptation, on fait l'envie de bien des pays.

Dr Lalonde: Je veux dire un mot au sujet des soins pour la schizophrénie. On a été, au Québec, la première clinique qui offrait la variété de soins pour la schizophrénie débutante, il y a quinze ans. Cela existait en anglais, mais n'existait pas en français.

Depuis ce temps, on a développé une excellence et une expertise remarquables. L'avenir des quelques jeunes en début de schizophrénie qui ont eu accès à la clinique est fort différent de celui qu'ils auraient eu s'ils n'avaient pas eu accès à la clinique.

La qualité des soins est là. Le problème, c'est l'accessibilité. Vous le notiez tantôt, docteur Morin. On ne pourra pas traiter tous les jeunes schizophrènes du Québec. Il faut donc exporter, diffuser cette expertise-là et on se demande toujours comment cela va être utilisé dans d'autres domaines.

On pourrait sans doute augmenter les soins à la clinique, à Louis-H. Lafontaine, en augmentant les ressources de réadaptation, pas les psychiatres mais le personnel qui s'occupe de la réinsertion sociale de ces gens. Et il faut plus de gens pour s'occuper du transfert des patients et établir les liens avec la communauté.

[Traduction]

Dr Farquhar: Même si je n'aime pas le système de santé en général aux États-Unis, j'admire néanmoins le système de soins en santé mentale là-bas, qui est en grande partie gratuit pour l'utilisateur, et ce, pour diverses raisons.

J'ai moi-même un site Web, en français et en anglais, sur le programme de suivi intensif dans la communauté. Le site francophone a reçu la visite de dizaines de personnes de l'Europe qui m'ont écrit en me demandant des renseignements supplémentaires. Il s'agit de gens de la France, de la Suisse, de la Belgique et d'autres pays francophones, qui n'ont pas ce genre de programme chez eux. Il existe bien quelque chose de semblable en Italie et en Angleterre, mais qui n'est pas aussi généralisé ni systématique.

Je voudrais souligner à nouveau la nécessité d'avoir un volet assurance de la qualité. Dans certains endroits aux États-Unis, on fait beaucoup de suivi intensif dans la communauté par le truchement d'équipes qui font des visites à domicile. Je crois qu'on accrédite ces équipes tous les deux ans. Les fonds proviennent de diverses sources, et leur distribution est plus complexe qu'ici, car les intéressés doivent répondre à certains critères et correspondre à certaines exigences pour les obtenir.

Le président: Docteure Roy, vous avez le mot de la fin.

[Français]

Dre Roy: Moi non plus, je n'ai pas en tête un pays de référence où le modèle serait idéal, mais je pense aussi qu'il faut être optimiste, comme le dit le Dr Wilkins, parce que les choses s'en vont dans le bon sens. Mais il existe des obstacles financiers très importants.

Il y a aussi d'autres sortes d'obstacles auxquels on était moins familier il y a quelques années. Le Collège Royal, dans sa sagesse, a fait un grand travail concernant les nouveaux rôles des médecins spécialistes dans les années 2000.

Le rôle de gestionnaire, on en entendait jamais parler. Les gens qui faisaient de la gestion en médecine, c'était des gens qui apprenaient sur le tas, des gens qui n'avaient pas de MBA, des gens qui n'avaient pas fait de stages en administration. Ils arrivaient pleins de bonne volonté, puis ils se cassaient la gueule ou bien ils réussissaient parce qu'ils avaient du charisme et toutes sortes de belles qualités.

Si on veut que la population en ait pour son argent, on doit être capable de rendre des comptes, de prouver l'efficacité de ce qu'on fait, il faut qu'on soit capable d'évaluer les services qu'on a rendus. À ce moment-là, on s'en va vers un système qui devient de plus en plus efficace.

[Traduction]

Le président: Merci à tous d'avoir comparu. Je vois que nous avons pris plus de temps avec vous que prévu, mais la discussion a été très fructueuse. Mesdames et messieurs les sénateurs, nous allons prendre une pause d'une dizaine de minutes, jusqu'à 16 heures, après quoi nous entendrons notre dernier groupe de témoins.

Le comité suspend ses travaux.

Le comité reprend ses travaux.

Le président: Merci à tous les témoins qui représentent ici l'Hôpital Douglas. J'ai remarqué que certains d'entre vous étaient déjà présents lorsque nous interrogions les témoins qui vous ont précédés. Je vous demanderai de choisir l'ordre dans lequel vous nous présenterez tous une brève déclaration, puis nous passerons aux questions.

M. Jacques Hendlisz, directeur général de l'Hôpital Douglas: Merci de nous accueillir, car il est rare que nous ayons l'occasion de parler de ce qui nous tient véritablement à coeur dans notre quotidien, et aussi de la façon dont nous pouvons essayer de changer le système actuel pour le mieux.

Comme je suis administrateur, j'éviterai de parler d'enjeux cliniques. Toutefois, il y a quatre éléments dont j'aimerais vous faire part. Le premier touche l'organisation des soins de santé au Québec, et dans d'autres provinces aussi j'en suis sûr, et c'est le lien inapproprié que l'on fait entre comprendre la santé mentale et la maladie mentale et l'aspect financier qui en découle.

Il y a déjà plusieurs années que l'on a fusionné le ministère de la Santé avec celui des services sociaux, et la santé mentale est toujours demeurée sous la rubrique des services sociaux. Puisque génétique et génomique sont à l'ordre du jour, j'estime qu'il ne convient plus de faire le lien entre, d'une part, bien comprendre la santé mentale et les problèmes de maladie mentale et, d'autre part, leur financement.

En second lieu, on devrait faire jouer un rôle à des hôpitaux psychiatriques plutôt qu'à des départements de psychiatrie dans des hôpitaux à vocation générale. En effet, les hôpitaux psychiatriques devraient être des instituts de recherche et d'enseignement clinique, là où les percées dans l'apprentissage sont possibles, alors que c'est très difficile d'y parvenir dans un grand hôpital général doté d'un simple département de psychiatrie puisque ce dernier se trouve coincé à la fois du côté du financement et de la hiérarchie hospitalière. Les hôpitaux psychiatriques doivent avoir un rôle précis à jouer, c'est-à-dire qu'ils doivent devenir un réservoir de compétences dans différentes maladies mentales. À l'heure actuelle, on a le réflexe d'envoyer les gens à l'hôpital dès qu'ils sont malades. Voilà un autre lien qu'il faut cesser de faire.

En troisième lieu, la réorganisation est nécessaire pour que l'on puisse intégrer convenablement les services de première ligne aux services de seconde et de troisième lignes, étant donné que l'on traite ici des patients désinstitutionnalisés. En effet, nos clients sont traités de plus en plus fréquemment dans leur propre milieu, et c'est très important.

Ceci dit, cela ne signifie pas nécessairement que tous ceux qui oeuvrent pour les aider dans les collectivités doivent offrir des services exclusivement extrahospitaliers. La décision de faire traiter telle maladie par tel service doit être prise par un spécialiste, mais bien des services peuvent être dispensés à l'extérieur de l'hôpital. Il faut donc réorganiser les services de première ligne pour pouvoir intégrer de la bonne façon les services nécessaires, et pour que les patients puissent faire la navette entre ceux-ci, ce qui ne se fait pas à l'heure actuelle.

En quatrième lieu, la façon dont on stigmatise la maladie mentale ou les troubles mentaux, peu importe l'appellation, est à mon avis l'obstacle le plus grand auquel font face ceux qui ont besoin de soins et ceux qui en reçoivent. Vous tous ici présents connaissez certainement quelqu'un dont l'enfant ou un parent a connu une psychose passagère; dans ces cas-là, le premier réflexe n'est certainement pas de prendre rendez-vous avec son généraliste. Au contraire, la première chose que l'on fait, c'est de chercher un psychiatre, et c'est ce qui explique en grande partie la stigmatisation.

De plus, ceux qui ont souffert de maladies mentales — et je ne parle ici de maladies comme la schizophrénie, qui constitue une pente très difficile à remonter, mais plutôt de périodes d'épuisement mental — n'ont généralement pas tendance à retourner au travail pour clamer sur tous les toits à quel point ils sont heureux de revenir et de reprendre leur poste de directeur des finances, par exemple. Ce n'est pas ainsi qu'ils réagissent, et pourtant ils seraient capables de reprendre leurs fonctions.

C'est un énorme obstacle, et si l'on veut vraiment s'occuper de ces gens qui veulent recevoir des soins, il faut aussi régler le problème de la stigmatisation.

Le président: Merci. Nous accueillons maintenant la directrice des soins infirmiers, Robyne Kershaw-Bellemare. Cela vous intéressera peut-être de savoir que le sénateur Pépin a longtemps été infirmière à Montréal et que ma femme a été formée comme infirmière à l'Hôpital Général de Montréal. Vous saurez donc que vos commentaires seront accueillis avec beaucoup de sympathie.

Mme Robyne Kershaw-Bellemare, directrice des soins infirmiers, Hôpital Douglas: J'aime beaucoup la sympathie, surtout lorsque que c'est moi que l'on accueille ainsi. Merci de m'avoir invitée. J'aimerais d'abord donner le contexte dans lequel doivent s'inscrire mes commentaires. En juillet prochain, cela fera trois ans que je travaille à l'Hôpital Douglas. Toutefois, j'ai accumulé 30 ans d'expérience dans divers secteurs des soins de santé, notamment dans les soins de médecine interne et de chirurgie et dans les soins dans la collectivité, de même que dans des hôpitaux des milieux anglophone et francophone de Montréal. J'ai donc un point de vue beaucoup plus large sur la question.

Je suis la directrice des soins infirmiers et je codirige avec la Dre Israël les services cliniques. Mes antécédents étant éclectiques, je crois que mes opinions personnelles représentent fort bien celles de mes collègues dans le secteur des soins de santé, et particulièrement dans le secteur des soins psychiatriques.

Je voudrais laisser de côté le point de vue clinique, puisque vous en avez déjà parlé avant notre arrivée et que vous y reviendrez plus tard. J'aimerais plutôt aborder des problèmes de système, puisque je suis convaincue que nos difficultés ne proviennent pas uniquement d'un manque de ressources. Je pense plutôt que nous utilisons les ressources moins bien que nous le devrions.

Une bonne santé mentale est à la base de l'estime de soi, de l'auto-efficacité et de l'épanouissement de sa personnalité. Par conséquent, elle génère le potentiel inhérent de l'individu qui lui permettra de contribuer à la société. Si l'on applique le paradigme de l'état complet de bien-être à la santé mentale, on remarque qu'à une extrémité du spectre se trouve toute une gamme de troubles mentaux qui surviennent dans tous les groupes d'âge, dans toutes les cultures et dans toutes les sociétés, et contre lesquels on ne peut s'immuniser avec certitude.

La maladie mentale est associée de près à d'autres phénomènes concurrents. La stigmatisation dont parlait M. Hendlisz est le premier et le plus important de ces phénomènes, mais l'on pourrait également mentionner les problèmes de toxicomanie, l'itinérance et l'isolement social général qu'éprouvent ceux qui souffrent de maladies mentales et leur famille quotidiennement.

Les personnes atteintes de maladies mentales sont trop souvent victimes de crimes violents, et leur famille doit faire face à la maladie en affrontant des problèmes sociaux et financiers. Les deux ont de la difficulté à avoir accès à des services opportuns, pertinents et continus, qui soient donnés le plus près possible du domicile des malades et de leur famille.

Je crois avoir entendu le sénateur Robertson dire plus tôt à quel point il coûtait cher de traiter les patients à l'hôpital. C'est très vrai. Non seulement les hôpitaux coûtent cher, mais on y nourrit l'identité de patients plutôt que l'identité individuelle, alors que ceux qui souffrent de maladies mentales sont des individus avant d'être des patients.

J'ai lu le document de consultation que vous nous avez envoyé et je suis d'accord au sujet de l'importance du plan d'action national proposé. Comte tenu de la vaste gamme d'intérêts représentés par notre groupe, permettez-moi de vous parler de questions qui touchent plus précisément la pratique des soins infirmiers et le perfectionnement des praticiens.

Conformément à ce qu'ont dit les commissions Romanow et Clair, et comme l'a également exprimé récemment l'Association des hôpitaux du Québec au sujet des soins de santé, j'estime que les trois grands problèmes auxquels nous sommes confrontés sont l'accès, les ressources humaines et un financement stable à long terme.

Qu'en est-il de l'accès? Comme je l'ai dit, cela dépend surtout de la façon dont nous utilisons ce dont nous disposons aujourd'hui. Planifier et investir sont les seules choses que nous pouvons faire pour préparer l'avenir. Il faut bien sûr améliorer l'accès à divers services spécialisés et de première ligne en santé mentale. Les documents et notre propre expérience montrent que nous devons accorder une attention immédiate aux services d'intervention précoce, à l'intervention en cas de crise et de suicide, aux services de santé mentale de première ligne destinés aux enfants et aux adolescents, aux initiatives de santé mentale à l'intention des personnes âgées, tant celles qui vivent de façon autonome que celles qui sont en établissement, ainsi qu'aux initiatives de retour au travail dans des emplois permanents et aux initiatives de logement stable. Les services de psychiatrie légale de notre province sont tout à fait incapables de répondre aux besoins de cette clientèle ou d'offrir des services aux personnes qui souffrent de problèmes psychiatriques combinés à des déficiences intellectuelles.

Ce que je recommande, c'est une initiative nationale qui permet aux cliniciens de mettre sur pied des projets innovateurs de démonstration, projets qui nous permettront de comparer les enjeux essentiels des services.

Mais permettez-moi de m'écarter du domaine clinique. Nul n'est besoin de répéter ici qu'un meilleur accès exige des continuums des services bien intégrés. Cela signifie qu'il faut de meilleurs liens entre les services de santé mentale de première ligne et les services spécialisés, par exemple, les 53 programmes différents que nous offrons à l'hôpital. Cela signifie également qu'il faut financer davantage les programmes de soins à domicile, de soins ambulatoires et les programmes de soins de type de suivi intensif dans la communauté, de même que les services en établissement.

À l'heure actuelle, cela dépend d'une utilisation optimale des services et des professionnels qui sont déjà à notre disposition. Nous devons veiller à améliorer le rendement de nos systèmes internes et revoir les domaines de compétences professionnelles de façon à permettre un plus grand recours aux services professionnels de soignants qui ne sont pas des médecins. Il y a une pénurie de médecins. La demande est très forte. Nous avons par contre d'autres professionnels dont les services ne sont pas pleinement utilisés.

Par exemple, la fonction d'infirmier praticien n'existe à peu près pas au Québec. Dans la loi 90, qui a été adoptée récemment, on essaie de mettre en place une structure qui nous permettra de régler ce problème; c'est là un premier pas très hésitant qui vise à permettre à tous les professionnels d'avoir une plus grande marge de manoeuvre dans l'exercice de leur profession.

Imaginez l'effet que pourrait avoir sur les listes d'attente dont on nous parle toujours le fait de permettre à 62 000 infirmiers et infirmières de cette province de diagnostiquer des patients — dans une certaine mesure, de les traiter, de les admettre en établissement et de leur donner leur congé en partenariat avec les médecins. Imaginez quel effet cela pourrait avoir pour l'une de vos connaissances qui attend d'obtenir ces services.

Cela ne poserait aucun problème. Mon frère est schizophrène. Il aurait sans doute beaucoup mieux à faire dans la vie que de tenir à jour la liste de ses divers rendez-vous et de ses contacts s'il pouvait traiter directement avec une infirmière ou un infirmier chargé de gérer son cas.

Pensez également à l'importance des modèles de soins primaires — je crois que c'est la Dre Israël qui en parlait lorsque je suis arrivée — et des différentes méthodes de gestion des cas. Même s'il existe des preuves évidentes que ces deux types d'initiatives améliorent la qualité des soins aux patients, elles ne sont pas très répandues en santé mentale, surtout dans notre région.

Faudra-t-il des incitatifs financiers pour passer de la théorie à la pratique à l'échelle locale, ici à Montréal et dans notre métropole? Si oui, prenons les mesures qui s'imposent.

Pour moi, un accès accru signifie également que les patients sont des partenaires. Dans notre province et dans l'ensemble du pays, il faudrait considérer davantage les personnes comme nos partenaires dans les soins de santé mentale. C'est une approche dans laquelle nous accusons du retard au Québec. Les familles ne sont peut-être pas des expertes des maladies mentales, mais elles sont définitivement les mieux en mesure de savoir de quoi leurs proches ont besoin et quel rôle elles peuvent ou ne peuvent pas jouer.

L'autre élément essentiel au sujet de l'accès, et je suis sûre que mes collègues en parleront également, c'est l'accès à l'information des dossiers électroniques des patients. S'il vous plaît, nous en avons besoin le plus tôt possible.

Le deuxième élément clé est celui des ressources humaines — l'information, le recrutement et le maintien de professionnels qualifiés, tant pour ce qui est des cliniciens que des gestionnaires-cliniciens. J'ai été très heureuse de constater qu'un de nos collèges médecin s'intéresse à cette question. C'est un élément essentiel pour aider les patients et leur famille dans n'importe quel domaine, mais plus particulièrement en psychiatrie.

Par exemple, il existe en administration des soins infirmiers de nombreux documents d'analyse montrant que des fonctions professionnelles, c'est-à-dire le fait de permettre aux infirmiers et infirmières de travailler de façon autonome, d'amples possibilités de perfectionnement professionnel en milieu de travail et un soutien adéquat et opportun des supérieurs sont essentiels pour conserver des praticiens qualifiés.

Le président: Pourrais-je vous demander de condenser vos observations? Nous voulons nous assurer d'avoir suffisamment de temps pour entendre tout le monde et pour poser des questions.

Mme Kershaw-Bellemare: Bien sûr. Nous devons offrir à nos praticiens plus de formation en milieu de travail, plus d'autonomie dans leurs fonctions et une plus grande participation dans les questions que nous essayons de résoudre dans le domaine des soins de santé.

Notre personnel ne rajeunit pas. Nous devons y penser dès maintenant. L'âge moyen de notre personnel est de 46 ans et demi. D'ici 2012, il faudra remplacer 40 p. 100 de notre effectif.

Les solutions que j'aimerais proposer portent pour certaines sur des projets de réorganisation qui permettent d'identifier les questions cliniques que les cliniciens doivent régler, plus particulièrement les infirmiers et infirmières, dans certains cas, et qui peuvent être traitées par du personnel non clinique afin de laisser plus de temps aux professionnels pour s'occuper des patients. On parle de contrôles larges et complets, mais nos gestionnaires essaient de gérer trop de services et trop de gens, et cela ne donne pas de bons résultats.

Nous avons besoin de programmes d'enseignement interdisciplinaires étroitement intégrés dans la pratique, et il faut pour cela de meilleurs liens avec nos universités. Cela signifie qu'il faut partager nos ressources limitées. Pour donner un bon enseignement, il faut des gens et du temps. Nous devons mettre en place une structure qui permettra aux bons cliniciens de l'effectif de devenir de bons modèles, de bons mentors et de bons enseignants.

Le dernier élément dont je vais parler brièvement est le financement stable à long terme. Je ne peux que vous prier de convenir avec nous qu'il faut financer des continuums de soins dans des pratiques élargies et donner aux gens des emplois permanents, dans des programmes et des établissements permanents qui appuient l'enseignement et la recherche liés à la pratique clinique. Merci.

Le président: Merci.

Mme Myra Piat, Hôpital Douglas: Honorable président Kirby, honorables sénateurs, je suis heureuse de me présenter devant vous aujourd'hui pour discuter de la prestation des services en santé mentale. Je suis chercheuse à la Division des services ultraspécialisés de l'Hôpital Douglas. Comme vous le savez j'en suis sûre, notre hôpital fait partie de l'Université McGill et est membre de l'Organisation mondiale de la santé. Je suis également professeure adjointe au Département de psychiatrie et des services sociaux à l'Université McGill.

Avant d'entreprendre une carrière dans la recherche, j'ai travaillé pendant plus de 15 ans dans le domaine des services sociaux, tant au niveau communautaire que dans le secteur public. Depuis 10 ans, je me suis spécialisée dans la désinstitutionnalisation, le logement, l'emploi et les réactions négatives des collectivités à l'égard des foyers collectifs; c'est ce qu'on appelle habituellement le phénomène du pas de ça chez moi.

Je vais essayer de limiter mon exposé d'aujourd'hui à cinq minutes. Mon propos portera plus précisément sur trois questions distinctes liées à la prestation de services aux personnes qui souffrent de problèmes de santé mentale. Il s'agit d'abord du lien entre la prestation de services et l'évaluation; deuxièmement, du rôle des équipes multidisciplinaires dans l'élaboration des évaluations, et troisièmement, de l'importance du logement dans la prestation des services de santé mentale.

Ma première préoccupation, c'est la nécessité d'un lien entre la prestation des services de santé mentale et l'évaluation. Très souvent, les services de santé mentale et le travail des équipes multidisciplinaires sont tenus à l'écart des services d'évaluation. Par exemple, il est assez courant pour nous d'évaluer les situations au cas par cas. L'évaluation est souvent «additionnelle» ou, dans d'autres cas, elle est «imposée». Pour les équipes multidisciplinaires, l'évaluation est souvent considérée comme un travail supplémentaire qui rapporte peu d'avantages concrets. Par conséquent, l'évaluation ne fait pas toujours partie intégrante de la prestation des services. Je crois toutefois que pour améliorer la qualité des services actuels, ainsi que pour mettre au point des services nouveaux et améliorés, il faut créer des liens concrets entre la prestation des services et l'évaluation.

Nous sommes tous d'accord sur le fait qu'il faut évaluer constamment les services. Il faut voir comment les services sont offerts, qui participe à leur prestation et comment ces services peuvent être utiles et pertinents. Je suis persuadée que ceux qui offrent ces services autant que ceux qui les reçoivent devraient avoir la possibilité de les évaluer. Cela inclut les professionnels de la santé mentale, le personnel soignant, les familles, les organisations communautaires et les consommateurs.

On demande de plus en plus aux consommateurs d'évaluer des services et la plupart d'entre eux reconnaissent que leurs opinions sont importantes. Toutefois, les consommateurs ont très peu de pouvoir dans le système de la santé mentale et il est souvent très difficile de les engager dans une telle évaluation. Ils se sentent craintifs, intimidés ou inquiets des répercussions ou des opinions fournies aux professionnels qui offrent les services.

À l'heure actuelle, je suis chercheuse principale pour deux projets subventionnés par les Instituts de recherche en santé du Canada. Dans ces projets, nous essayons d'évaluer la satisfaction des consommateurs à l'égard des services offerts en foyer d'accueil ou, comme on les appelle à Montréal, en famille d'accueil. Plus de 800 personnes désinstitutionnalisées vivent dans ces foyers situés dans la communauté. Dans l'une des études, nous avons eu recours à des groupes d'étude pour élaborer un questionnaire spécialement adapté à ces foyers. Dans l'autre, nous essayons d'évaluer comment on aide les gens. Ces deux équipes mettent l'accent sur l'évaluation par le consommateur des services qu'il reçoit dans la communauté.

Il importe de noter que même si ces projets ont été lancés par des équipes pluridisciplinaires, nous avons actuellement de la difficulté à recruter des consommateurs pour participer à ces études. Nous apprenons qu'il faut investir beaucoup d'efforts pour encourager les consommateurs à participer à des évaluations de service. Il est également essentiel que les professionnels de la santé mentale participent à l'identification des domaines à évaluer. Le rôle des équipes pluridisciplinaires dans l'élaboration des recherches évaluatives est le second sujet dont je vais vous parler.

Pour qu'une évaluation puisse être utile et pertinente, il faut que les équipes pluridisciplinaires et les évaluateurs collaborent entre eux. L'évaluation doit se faire de la base vers le sommet. J'entends par là que la décision d'évaluer un programme ou un service doit venir de l'équipe pluridisciplinaire. Je suis persuadée que les professionnels de la santé mentale, y compris les travailleurs sociaux, le personnel infirmier, les psychiatres et les psychologues, sont amplement qualifiés pour participer à l'élaboration d'un programme pour l'évaluation des services de santé mentale.

Certains professionnels de la santé se plaignent d'être débordés de travail et d'avoir peu de temps à consacrer aux évaluations, mais je suis persuadée qu'il est essentiel de les amener à participer à un tel exercice. Il faut investir des sommes supplémentaires pour faire ces évaluations. Depuis que j'occupe ce poste, nous avons réussi à élaborer plusieurs évaluations avec diverses équipes pluridisciplinaires. En fin de compte, ces efforts permettront d'améliorer les services offerts aux personnes qui souffrent de maladies mentales graves.

Enfin, je vais parler du logement, qui est la clé de voûte de la prestation des services de santé mentale. On ne saurait trop insister sur l'importance d'offrir un logement convenable et abordable aux personnes qui souffrent de maladies mentales. Sinon, tous nos efforts de désinstitutionnalisation peuvent être compromis. Il existe à ce sujet des problèmes à Montréal, comme ailleurs au Canada. Malgré les documents sur les pratiques exemplaires, les recherches antérieures et les directives du gouvernement, nous n'avons toujours pas une gamme complète de logements à offrir aux personnes qui souffrent de maladies mentales graves. Les choix sont très limités et dans la plupart des cas, le logement se limite à des foyers d'accueil ou à des centres d'accueil.

Il est clair que les gouvernements provinciaux et le gouvernement fédéral doivent investir davantage dans la création de nouvelles formes de logement social qui répondront mieux aux divers besoins de la population. L'amélioration de la qualité de nos services de santé mentale dépend grandement d'investissements dans la construction de logements nouveaux et innovateurs à l'intention de cette population.

Le président: Merci beaucoup. Nous entendrons maintenant Amparo Garcia, de la Division des services ultraspécialisés aux adultes de l'Hôpital Douglas.

Mme Amparo Garcia, chef clinico-administrative, Division des services ultraspécialisés pour adultes, Hôpital Douglas: Honorables sénateurs, merci de votre invitation. Je suis heureuse de vous rencontrer aujourd'hui pour vous faire part de mes idées sur le rôle des différents professionnels dans le domaine de la santé mentale, tant au niveau hospitalier qu'au niveau communautaire. À titre d'administratrice clinique des services ultraspécialisés à l'Hôpital Douglas, je mettrai l'accent sur mon expérience auprès des patients souffrant de problèmes graves et persistants.

L'absence d'un paradigme adéquat et reconnu est un problème grave dans les services de santé mentale, particulièrement pour la réadaptation de personnes qui souffrent de maladies mentales invalidantes. Les décisions des cliniciens et des travailleurs communautaires, ainsi que les choix des bénéficiaires des services, des consommateurs et des militants se fondent toutes sur un certain nombre de postulats logiques et philosophiques. Mais compte tenu de l'absence d'un paradigme reconnu par tous, chaque personne se fonde sur ses postulats et ses pratiques particuliers. Dans le cas du personnel, chacun réagit selon sa profession — infirmier ou infirmière, psychologue, travailleur social, psychiatre, et cetera — ou selon son lieu de travail, que ce soit l'hôpital ou la communauté.

Dans le cas de la santé mentale et de la réadaptation, il n'existe pas de paradigme qui recueille le même consensus qu'en médecine ou en droit. Par conséquent, il existe une ambiguïté insidieuse quant à ce que devraient être les objectifs de la réadaptation, qui peut en bénéficier ou même comment on définit la réadaptation ou la maladie mentale invalidante. Par conséquent également, les décisions et les choix qui peuvent sembler logiques dans un cas risquent de ne pas l'être pour d'autres. Sans politique paradigmatique, le système des services de santé mentale repose trop peu sur la science, la technologie et les besoins sociaux réels et trop sur la politique et les idées fausses.

Depuis au moins 100 ans, le paradigme dominant en santé mentale est celui de la médecine. Les défis de la désinstitutionnalisation ont donné lieu à un paradigme de la réadaptation. Dans ce paradigme, la santé mentale grave est perçue comme une incapacité à surmonter plutôt que comme une maladie à guérir. Le traitement comprend généralement le recours à une médication pour supprimer les symptômes psychiatriques, mais les efforts visent surtout à obtenir un rétablissement fonctionnel, à surmonter l'incapacité et à vivre une vie aussi normale que possible. Plus encore, le traitement inclut une évaluation dans laquelle le client, celui qu'on appelle le «patient» dans le modèle médical, est l'un des principaux participants.

Dans cette évaluation, on détermine quels sont les désirs et les besoins du client, ainsi que les conditions ou les situations qui en empêchent la réalisation. L'équipe interdisciplinaire met ensuite au point un plan en vue de l'acquisition de nouvelles compétences qui permettront de surmonter ces obstacles, compétences que le client acquiert selon une formule éducative plutôt que clinique.

De même, la structure des décisions cliniques et de l'administration des services associés au modèle médical traditionnel fait l'objet de pressions exercées par des forces qui vont des limites pratiques à la politique des soins de santé jusqu'au militantisme des consommateurs et des communautés. Mais un nouveau paradigme plus intégré et plus inclusif est en train d'évoluer. Il faut trouver un nouveau moyen d'amener tous les intervenants à travailler de concert.

Dans un paradigme intégré, l'organisation de l'équipe devrait être déterminée en fonction de la nature des problèmes et des technologies, et non par les professions ou les pouvoirs de certains membres de l'équipe. L'équipe de réadaptation est composée de la personne en rétablissement, de ses proches dans son milieu social et des personnes qui offrent les services de réadaptation; ces deux derniers groupes comprennent également les travailleurs communautaires.

La représentation de diverses spécialités et disciplines cliniques au sein de l'équipe évolue avec le temps, parallèlement à l'évolution des besoins de la personne en rétablissement. Les tâches accomplies par les membres de l'équipe varient également en fonction des diverses pratiques locales et de l'expérience de chacun. Il n'est donc pas utile de définir la réadaptation en fonction de la représentation de professions particulières, de disciplines ou de personnes, sauf dans le cas de la personne traitée, bien sûr. Il est toutefois possible de préciser les tâches de chaque membre de l'équipe, d'une façon générale. Ces membres jouent souvent plus d'un rôle, et chacun de ces rôles peut être transféré à un autre membre, selon l'évolution des circonstances, et les progrès de la réadaptation ou du rétablissement.

Dans les soins offerts en communauté et en hôpital, on trouve des traitements d'excellente qualité et de qualité inférieure, et on ne saurait dire de façon définitive qu'un type de soins vaut mieux pour tous les patients, dans tous les cas. Par conséquent, il faut donc s'attacher à créer une coexistence et une unité productive. Il est important de dépolariser les points de vue extrêmes au sujet des soins en hôpital psychiatrique. Les personnes dont la vie est bouleversée par des maladies mentales graves ne doivent plus être victimes de l'intransigeance des idéologies ou de la rectitude politique à la mode.

L'hôpital psychiatrique a un rôle important à jouer dans les domaines de la recherche, de la formation et de l'avancée des interventions spécialisées d'avant-garde. Communiquer ses connaissances est une part essentielle de sa fonction. L'hôpital psychiatrique a aussi pour rôle de traiter, de soigner et d'héberger les patients dans le contexte d'un système de santé global qui devrait s'intégrer dans les services communautaires.

En termes d'évaluation, il ne faut pas oublier que l'utilité du contrôle de la qualité est fonction des mesures qu'elle incite les fonctionnaires à prendre. Peu importe ce que révèlent les données si personne n'a le pouvoir ou la responsabilité d'agir en conséquence. En milieu médical où demander d'appliquer certaines procédures est parfois interprété comme une atteinte aux prérogatives du personnel médical, cela peut poser des problèmes.

Il faut, chaque fois que leurs programmes sont évalués, que les planificateurs et les administrateurs usent de subtilité pour faire appliquer les mesures nécessaires et invoquent la qualité des soins, la qualité de vie plutôt que d'invoquer les indices traditionnels de gestion hospitalière — chute du nombre d'admissions, durée de séjour, et cetera.

Le président: Merci. Pour finir, nous entendrons Manon Desjardins qui est chef clinico-administrative de la Division des services sectorisés pour adultes de l'Hôpital Douglas.

[Français]

Mme Manon Dejardins, chef clinico-administratif, Division des Services sectorisés pour adultes à l'Hôpital Douglas: Je vous remercie de l'invitation. Il me fait plaisir de partager avec vous mes réflexions sur la question de prestation de services en santé mentale.

Je vois que vous avez inscrit des médecins, des psychiatres, des infirmières, des psychologues et des travailleurs sociaux. J'ajouterais aussi les ergothérapeutes, qui jouent un rôle très important à l'intérieur d'un système de services intégrés pour les gens atteints d'un problème de santé mentale.

Par rapport aux médecins, aux psychiatres, aux infirmières, psychologues, T.S. et ergothérapeutes, il faut considérer trois points importants.

D'abord, la pénurie de main-d'œuvre. Peu importe la dualité de services qu'on veut offrir, on doit considérer que, présentement, on a une certaine difficulté à recruter du personnel, à attirer le personnel et à garder le personnel dans nos établissements ou dans les types de services qu'on offre.

Par exemple, je peux vous dire que sur dix infirmières qui finiront cette année, une seule seulement choisira la psychiatrie. Il est donc très important d'avoir, dans votre planification nationale, des mesures pour inciter les gens à travailler en santé mentale, pour voir comme cela peut être valorisant, motivant et intéressant comme pratique.

Il faut donc inciter les gens à travailler en santé mentale dès le niveau secondaire et pas attendre au cégep ou à l'université.

La pénurie de main-d'oeuvre nous oblige aussi à considérer une réorganisation du travail impliquant tous ces professionnels, y inclus les médecins. Si on conserve un modèle hospitalier traditionnel, on n'arrivera pas à offrir à la clientèle qu'on dessert tous les services qu'on voudrait offrir.

En deuxième lieu, j'aimerais parler de l'interdisciplinarité. On dit souvent qu'on veut offrir des services de qualité aux clients. Je pense que l'interdisciplinarité peut être un moyen intéressant pour permettre d'offrir service de qualité rapidement accessible.

L'interdisciplinarité interne existe dans nos établissements. Mais nous pouvons aussi travailler en interdisciplinarité avec plein de partenaires autour de nous. Et c'est probablement la clé du succès pour le type d'intervention que nous proposons en santé mentale.

Troisièmement, on parle d'intégration des services, de partenariat avec la première ligne pour ce qui est du dépistage, du suivi, de la continuité de services pour nos clients, avec des plans de services et des gestionnaires de cas, lorsque nécessaire.

Pour ce qui est des médecins et des psychiatres, nous avons présentement au Québec une organisation de services en omnipratique, ce que nous appelons les groupes de médecine familiale. C'est encore au stage embryonnaire. Il existe une volonté d'offrir des services à la clientèle en général, vingt-quatre heures par jour, sept jours/semaine, et cetera.

Pour mieux faire le suivi d'une clientèle ayant des problèmes de santé mentale, les médecins omnipraticiens mériteraient d'être supportés par des services que l'on offrirait à l'intérieur de ce type de regroupement, en finançant des psychologues ou des travailleurs sociaux qui pourraient alléger leur suivi. Ceci ferait en sorte qu'ils ne s'adresserait pas aussi facilement en 2e ligne puisqu'ils seraient capables, déjà en 1re ligne, de régler plusieurs difficultés, notamment l'identification de la dépression et son traitement.

Il faut favoriser un suivi conjoint. Entre autres, l'Hôpital Douglas peut sûrement être un partenaire particulier avec l'expertise dont il dispose pour planifier ce genre de services.

Quant aux infirmières, je me permets de dire qu'il serait important de reconnaître l'expertise de ces professionnelles et que des formations spécifiques leur permettraient une plus grande autonomie, notamment au niveau du triage ou de la réorientation de la clientèle vers un service à un niveau convenable.

Pour ce qui est des psychologues, des travailleurs sociaux et des ergothérapeutes, on devrait davantage les intégrer à la pratique en établissement, particulièrement en ce qui concerne les psychologues qu'on retrouve surtout en pratique privée et moins dans nos CLSC. Au Douglas, on est chanceux. On en a une quarantaine, mais il reste que ce n'est sûrement pas suffisant pour offrir des services dans la communauté et dans nos équipes de secteurs, par exemple.

Il y a donc lieu de penser à une pratique assurée pour les professionnels qui ont des expertises et qui augmenteraient l'accessibilité à différents services. Ils peuvent très bien aborder des problèmes spécifiques comme l'anxiété, les phobies, et cetera, puisqu'ils ont maintenant une formation au niveau de la maîtrise ou du doctorat.

En ce qui concerne les travailleurs sociaux, je crois qu'ils seront très précieux dans le continuité des soins et des services intégrés, notamment au niveau de la déinstitutionnalisation. Cela a été un grand mouvement. On a voulu normaliser la vie des gens qui étaient dans les asiles autrefois ou dans les centres hospitaliers psychiatriques, et je pense que ce mouvement mérite d'être souligné.

Par ailleurs, le suivi dans la communauté s'avère difficile. On a peut-être voulu économiser des sous, mais je pense qu'il faut travailler avec des professionnels qui comprennent bien l'impact de la famille, de la société, de la communauté, pour aider les clientèles ayant des problèmes de santé mentale afin qu'elles puissent mieux se réintégrer dans la société au lieu de se sentir abandonnées par le système de santé.

Quant aux ergothérapeutes, je vous dirai évidemment que les ergos sont très importants dans tous les programmes de réadaptation pour permettre aux clientèles de retrouver le contrôle sur leur vie, de réapprendre à faire des choses qu'ils avaient oubliées, de réapprendre les choses qu'ils n'ont plus été en mesure de faire pendant un certain temps, mais qu'elles peuvent sûrement retrouver.

L'estime de soi et l'autonomie rendent les gens heureux et coûtent moins cher, en général, que les services de santé.

Par rapport aux centres hospitaliers et aux services communautaires, il est évident que le Centre hospitalier psychiatrique Douglas offre des services spécialisés selon des critères très élevés.

On peut donc être un partenaire particulier pour des clientèles spécifiques, mais on peut aussi être un partenaire spécifique pour les gens qui ont des problèmes au niveau de la 1re ligne, notamment au niveau des CLSC dans le modèle québécois. On peut être un partenaire avec les universités pour développer des pratiques innovatrices et aussi avec le réseau de la recherche et de l'enseignement pour favoriser de nouvelles manières de faire.

On peut aussi être partenaire évaluer les services offerts. En santé mentale, il est souvent difficile d'évaluer une approche, une manière de faire, après une année ou deux, selon les critères qu'on nous propose.

Dans le domaine de la santé mentale, il faut accepter que l'évaluation des services soit parfois plus longue, qu'elle coûte un peu plus, mais cela donnera des résultats intéressants sur lesquels on pourra miser pour offrir par la suite des services de meilleure qualité.

Le Centre hospitalier Douglas peut sûrement lui aussi — ainsi que d'autres centres psychiatriques au Québec —, être un partenaire particulier pour la désinstitutionnalisation.

Comme l'objectif est le mieux-être de la clientèle, il est clair que les clients à l'extérieur n'ont peut-être pas besoin du même encadrement, du même environnement, mais ils ont besoin de services particuliers. La normalisation n'est pas forcément source d'économie directe, et la qualité de vie n'a pas de prix.

Compte tenu de la position d'un hôpital psychiatrique, je crois que nous pouvons être un interlocuteur intéressant et un leader en termes d'innovation. Il y a plusieurs besoins, plusieurs réponses aux besoins et plusieurs lieux de traitement. Pour réussir dans un modèle comme cela, en passant de l'urgence aux services communautaires, à l'hébergement ou un répit temporaire, on doit choisir un modèle qui nous permet de ne pas reproduire le modèle hospitalier, mais bien d'essayer de faire les choses autrement.

Enfin, je crois que les services communautaires sont incontournables si on veut organiser les services dans un continuum intégré. Et les documents que vous nous avez fournis indiquent que si les coûts indirects en termes de santé mentale sont de plus en plus grands et que les coûts directs pourraient être modifiés, cela vaudrait la peine d'investir dans la santé. Peut-être qu'on ne réalisera pas toutes les économies qu'on voudrait, mais on va sûrement réaliser le rêve de plusieurs personnes.

[Traduction]

Le sénateur LeBreton: Vous avez parlé d'une chose qui a vraiment attiré mon attention. Vous avez parlé de santé mentale et de maladie mentale en termes de bureaucratie et de juridictions différentes. Dans certaines provinces, il y a un ministère de la Santé et un ministère des Services sociaux ou un ministère des Services communautaires et sociaux. En vous écoutant, je me demandais si, dans le cadre du développement d'un plan national de traitement de la santé mentale et des maladies mentales, il n'y avait pas trop de paliers de gouvernement qui sont en rivalité, par exemple, pour le financement. Vous dépendez de l'Université McGill. Est-ce que vous devez vous adresser à plusieurs départements à la fois, comment cela marche pour vous?

M. Hendlisz: Non, nous n'avons pas à faire la tournée des départements, mais il y a des sources de financement à plusieurs paliers. L'exemple le plus éprouvant est celui des équipes de «programme de suivi intensif dans la communauté» qui existe aux États-Unis depuis 20 ou 25 ans. Quand l'Ontario a décidé de créer ces équipes de suivi intensif dans la communauté, en quelques années il y en a eu 60.

Au Québec, depuis que ces équipes existent, au niveau ministériel, la grosse discussion est de savoir si c'est une activité communautaire, en d'autres termes si cela doit être financé par les services sociaux ou par les services médicaux. En conséquence, le gouvernement n'a toujours pas réussi à se décider à dire: «C'est à nous de financer les équipes de thérapie communautaires».

Le président: Vous voulez dire qu'elles ne sont pas financées?

M. Hendlisz: Elles ne sont pas financées parce qu'on ne sait toujours pas si c'est un service communautaire ou un service médical. Enfin, cette année, le ministère a inclus dans ses objectifs de santé mentale la création d'équipes de thérapie communautaires ou d'équipes de traitement communautaires.

Le sénateur LeBreton: Comme ils n'ont pas décidé qui devait assumer cette responsabilité, vous n'êtes pas financés?

M. Hendlisz: Oui. Derrière tout ça, vous savez, il y a l'idée que si les citoyens sont traités dans la communauté, ce sont des soins communautaires et ce n'est pas considéré comme une spécialité. Nous, nous disons qu'il faut déplacer «le lieu de service». Lorsque les services sont fournis par la communauté, cela ne signifie pas perte de spécialisation par les prestataires. Cela signifie simplement que les médecins, les psychiatres, les infirmières, etc., ne travaillent plus dans leurs cabinets. Lors d'une conférence organisée il y a un ou deux ans par certains de nos gens, j'ai été frappé par une information selon laquelle une équipe américaine parvenait à une réinsertion réussie de leurs patients parce que 80 p. 100 de leurs contacts étaient avec des bénévoles. Peu importe qu'ils soient payés par les services communautaires ou les services hospitaliers, peu importe que ce soient des assistantes sociales ou des infirmières. Peu importe que votre client dise: «Ma meilleure amie c'est mon infirmière», ou «Ma meilleure amie c'est mon assistante sociale communautaire». Vous vous trompez de cible. C'est le problème majeur.

Le sénateur LeBreton: Assurément.

Le sénateur Cook: J'ai l'impression que beaucoup de gens ne font confiance qu'aux services publics pour la santé.

J'aimerais que vous commentiez pour moi le concept de l'hôpital psychiatrique, car l'épidémie de SRAS va avoir un effet fondamental sur notre façon de gérer la santé. Plus rien ne sera pareil, et il faudra peut-être par nécessité que change le rôle des hôpitaux tertiaires ou il faudra désormais porter deux blouses, deux paires de gants, etc., et cetera. C'est peut-être le moment d'en profiter pour faire avancer la cause des hôpitaux psychiatriques. Le modèle auquel je pense couvre tout un éventail qui va de la maladie elle-même aux besoins des «clients», en passant par le logement, la pauvreté, les problèmes liés à l'analphabétisme, que sais-je encore.

Deuxièmement, donneriez-vous un plus grand rôle aux infirmières praticiennes dans le domaine de la santé mentale pour les soins primaires? J'aimerais avoir votre opinion sur cette question.

Compte tenu des conséquences de l'épidémie de SRAS pour la société et de la nécessité de changer nos attitudes, il serait peut-être bon d'en profiter pour donner un nouvel élan à d'autres disciplines de la santé. D'après moi, il va falloir que le rôle des hôpitaux change. Il faudra qu'ils soient structurés pour être prêts à faire face à des situations inconnues. Les hôpitaux psychiatriques pourraient peut-être en profiter pour prendre en charge ce segment de notre population. Cependant, je tiens à m'assurer que tous les éléments sont inclus. Je suis contre l'idée d'établissement psychiatrique.

M. Hendlisz: Les soins psychiatriques visent surtout les conditions chroniques et se distinguent des soins actifs. En soins actifs, les épisodes même s'ils ne sont pas brefs sont limités dans le temps. Je sais qu'il y a beaucoup d'autres maladies qui peuvent avoir des conséquences chroniques, et certaines maladies mentales ont une composante chronique. Il n'est pas forcément nécessaire de soigner à l'hôpital. Il faut des lits dans des environnements particuliers qui peuvent être des hôpitaux généraux autant que des hôpitaux psychiatriques, mais l'hôpital psychiatrique devrait avant tout jouer un rôle de centre universitaire. Ils peuvent être à ce titre les dépositaires de connaissances qui peuvent être communiquées à d'autres par le biais du transfert de technologie.

Le sénateur Cook: Oui. Cependant, cette réalité m'échappe car je suis originaire de Terre-Neuve où il n'y a qu'un hôpital de soins tertiaires et je me demande s'il y a quelque part dans votre vision un modèle d'hôpital psychiatrique polyvalent, un modèle qui permet d'établir des liens avec la population ou la communauté.

M. Hendlisz: Il y a des liens avec la communauté. De la manière dont nous nous sommes organisés, nous avons créé ce que nous appelons des «services de deuxième ligne» à l'extérieur de l'hôpital. Nous avons acheté ou loué des cliniques et c'est à ce niveau que nous sommes présents.

Le sénateur Cook: Oui, mais ce sont des liens qui renvoient directement à votre hôpital psychiatrique? Non?

M. Hendlisz: Pas forcément. Les patients n'ont pas forcément à y retourner. Cela dépend.

Mme Kershaw-Bellemare: Imaginez une roue. Au centre il y a un nombre limité de professionnels hautement spécialisés qui ne sont pas forcément les premiers intervenants pour répondre aux besoins de ceux qui se trouvent à la circonférence de la roue. Nous n'avons que 254 patients hospitalisés, nous en avons plus de 6 000 à l'extérieur. Nous ne voulons plus continuer à assumer la responsabilité de ces 6 000 patients extérieurs et nous essayons même de réduire le nombre de nos patients hospitalisés.

Ce à quoi nous aimerions arriver et ce à quoi nous travaillons activement, ce sont des initiatives de soins partagés. En termes concrets, nos psychiatres collaborent avec les généralistes et les aident à suivre ceux qui ont un travail, qui vivent dans leur famille, mais qui ont besoin d'être périodiquement aidés. De temps à autre, il est possible qu'il soit nécessaire de les hospitaliser, de modifier leur médication ou de leur prescrire d'autres régimes de traitement puis ensuite de les renvoyer à leur vie.

On pourrait envisager que des infirmières travaillant en centre hospitalier enseignent à des infirmières oeuvrant dans les centres locaux de services communautaires quoi rechercher quand un patient prend tel médicament. Des psychologues pourraient, par exemple, aider leurs collègues des centres de crise à adopter des mesures spéciales pour les patients atteints de troubles de la personnalité limite, un problème fort complexe de l'avis de tout le monde. Il s'agit tout simplement d'un partage pratique des connaissances, idéalement en dehors des hôpitaux, pour tirer le meilleur parti possible des services communautaires à la fois pour les gens qui leur offrent que pour ceux qui les reçoivent. J'ignore si cela éclaire votre lanterne.

Le sénateur Cook: C'est utile, mais l'élément que j'essaie toujours de comprendre concerne le rôle de l'infirmière praticienne dans le contexte des soins primaires en santé mentale étant donné la pénurie de ressources humaines et financières. Dans ma province, c'est par nécessité que leur profession a été créée.

M. Hendlisz: Tout à fait. La nécessité rend ingénieux, or les professionnels de la santé sont très conservateurs et n'ont pas l'attitude la plus souple.

Les exigences de la profession d'infirmière sont bien différentes d'il y a 20 ans. La connaissance s'est en quelque sorte démocratisée de sorte que d'autres personnes peuvent accomplir certaines tâches, mais les généralistes ont toujours un rôle capital. Lorsqu'un médicament ne fonctionne pas comme il le devrait, d'instinct, les généralistes envoient leurs patients à l'hôpital plutôt que de l'envoyer consulter un spécialiste pour ensuite administrer le traitement approprié.

Il faut éviter de voir nos institutions comme des endroits où doivent demeurer les patients puisque même selon le modèle que vous envisagez peut-être, nos hôpitaux psychiatriques deviendraient la fin du voyage et, dès lors, ils redeviendraient des asiles. On ne souhaite pas recréer d'asiles.

Le sénateur Cook: Je vous remercie d'avoir si habilement ordonné mes pensées vagabondes. Que pensez-vous d'un plan d'action national concerté?

M. Hendlisz: Je crois que les objectifs seraient fort louables, mais un tel plan pourrait être difficile à mettre en oeuvre. Comme Amparo Garcia le disait, tout le monde a sa propre représentation de ce qu'il devrait être et ce sera tout un travail de rallier ces divergences de vues. Je sais que la stigmatisation peut sembler facile à régler, mais c'est une énorme tâche. Cela dit, un plan d'action national serait souhaitable.

[Français]

Le sénateur Pépin: Le sénateur Cook a parlé des infirmières praticiennes. Mon commentaire concerne autant les infirmières que les infirmières praticiennes: il faut augmenter les salaires et changer la qualité de vie de l'environnement de travail.

Vous nous avez dit, madame Bellemare, qu'on n'utilise pas correctement les ressources. Pourriez-vous élaborer un peu, s'il vous plaît?

Mme Kershaw-Bellemare: Aujourd'hui, tout professionnel non-médecin a une formation spécialisée. Dans nos équipes interdisciplinaires — et on souhaite voir le patient au centre, bien sûr —, il y a souvent, à cause de la pénurie actuelle de psychiatres, plus de non-psychiatres que de psychiatres.

Il est important de constater que les infirmières, les psychologues, les travailleurs sociaux, les ergothérapeutes, et ainsi de suite, peuvent exercer de façon plus autonome, peuvent évaluer, et possiblement admettre un patient sans nécessairement attendre l'évaluation formelle du psychiatre.

Il s'agit, je crois, de revoir nos systèmes de soins, nos façons de faire cheminer la personne à travers le système, d'éliminer les barrières, de penser en termes des besoins de la personne au moment où elle requiest nos services. Peut-on concevoir qu'une équipe interdisciplinaire, soutenue par un médecin, pourrait admettre quelqu'un à partir de la salle d'urgence ou même à partir d'une clinique communautaire, pour un court séjour, basé sur l'évaluation d'un autre professionnel?

Une fois qu'on s'entend sur un protocole, une fois qu'on s'entend sur la formation qui soutient la démarche, pourquoi ne pas admettre que différentes personnes peuvent jouer des rôles différemment?

C'est gênant, mais nous sommes une des dernières provinces à accepter que le niveau d'admission dans la pratique puisse être fait par des infirmières qui ne détiennent pas un baccalauréat. D'après moi, c'est inacceptable de donner une formation inférieure au baccalauréat. Comme toute perfectionniste, je vise la maîtrise.

[Traduction]

S'agissant des infirmières praticiennes, je crois qu'il faut poser des questions pragmatiques. Imaginez un centre de santé communautaire regroupant de trois ou quatre omnipraticiens et 10 ou 15 autres professionnels de la santé. Dans un monde idéal, ils seraient épaulés par des non-professionnels bien connus dans la collectivité pour leur soutien auprès des gens dans le besoin. En pareille circonstance, l'équipe compterait une ou deux infirmières praticiennes. Une d'entre elles pourrait, par exemple, avoir suivi une formation poussée en psychiatrie qui lui permettrait de reconnaître certains diagnostics et de connaître les médicaments et les subtilités à prendre en compte. Cette infirmière pourrait dire à son équipe: «Attendez un instant. Nous faisons fausse route avec ce patient» et, le cas échéant, elle pourrait admettre la patient à l'urgence. Elle travaillerait en partenariat avec l'infirmière de l'urgence qu'elle n'aurait qu'à appeler puisqu'elle travaille pour la même organisation. Elle pourrait transférer un patient puisque le transfert se ferait entre deux professionnels et non entre deux systèmes. Ce pourrait être aussi pratico-pratique que cela.

Le sénateur Cook: Dans ma province de Terre-Neuve, pour devenir infirmière praticienne, il faut avoir un baccalauréat en sciences infirmières avant de suivre une formation d'infirmière praticienne à proprement parler au cours de laquelle les candidats choisissent généralement la discipline, la spécialisation, qu'ils préfèrent. Les infirmières praticiennes de ma province sont titulaires d'une maîtrise.

Mme Kershaw-Bellemare: C'est l'objectif que nous visons tous. Au minimum, on souhaiterait que les infirmières aient une maîtrise et une formation spécialisée, par exemple, en psychiatrie, en cardiologie ou que sais-je.

[Français]

Le sénateur Pépin: Vous avez dit qu'il y a très peu d'infirmières qui se dirigent en psychiatrie. On sait qu'il y a très peu de médecins qui se dirigent en psychiatrie. Qu'est-ce qui pourrait motiver plus de personnes, que ce soit infirmières, travailleuses sociales, médecins, ergothérapeutes, à se diriger vers la psychiatrie?

M. Hendlisz: Je crois encore une fois que c'est relié aux préjugés. On sait que toutes les maladies mentales, même les dépressions sévères, et cetera, qui ne sont pas des maladies permanentes, ont une composante neurologique. On a un Institut de neurologie qui considère que certaines maladies, comme les accidents cérébraux vasculaires ou d'autres maladies, ont des conséquences reliées au comportement, mais on les considère comme des maladies du cerveau.

Cependant, quand on regarde les maladies de santé mentale, on ne les voit pas comme des maladies du cerveau, on les voit comme des maladies liées au comportement. Mais je vous assure que c'est le même organe qui contrôle les deux. C'est la perception qui fait que la carrière est moins attirante.

Mme Bellemare: Je vais dire quelque chose d'assez paradoxal: il fut un temps où on se dirigeait vers la psychiatrie quand on ne pouvait pas pratiquer dans une discipline plus complexe et plus difficile.

Et cette mentalité existe encore dans la tête de certaines gens. Le marketing de cette spécialité n'a pas été bien fait. Il y a aussi l'impact d'une problématique souvent jugée par la population générale comme étant honteuse.

Ceci dit, je crois qu'il est important, au niveau de la formation, de rehausser nos exigences pour la pratique en psychiatrie en général.

La recherche intégrée dans les programmes cliniques, c'est un moyen de faire passer le message suivant: nous faisons une pratique scientifique, autant sur le plan clinique que sur le plan administratif.

Il s'agit donc de changer la structure pour changer la perception, de rehausser les exigences pour tous les professionnels qui veulent pratique la psychiatrie.

Mme Garcia: Je suis d'accord avec Mme Bellemare et M. Hendlisz. J'ajouterais que c'est dommage, parce que les gens qui travaillent dans un hôpital psychiatrique, ils restent. Ils adorent et aiment leur travail. C'est notre expérience. Les gens ne quittent pas. C'est dommage qu'il n'y ait pas plus de gens qui choisissent de travailler dans le domaine psychiatrique.

Mme Desjardins: J'ajouterais qu'il est très important que les étudiants fassent des stages très tôt. Il ne faut pas attendre en troisième année, quand on est en soins infirmiers. Il faut que les étudiants puissent voir le milieu.

Dans les universités, c'est encore beaucoup plus prestigieux d'aller en soins cardiaques, en chirurgie, en soins intensifs que d'aller en psychiatrie et en gériatrie. La gériatrie et la psychiatrie se situent à peu près au même niveau: ce n'est pas très attirant.

C'est comme si on devait d'être moins bon pour choisir ces spécialités-là. Mais comme disait Mme Bellemare, la pratique est tellement différente, elle est tellement valorisante. Il faut «vendre» le produit aux étudiants, parce que, comme disait Amparo Garcia, les stagiaires qui viennent en psychiatrie restent. On ne doit pas choisir la psychiatrie parce que c'est le dernier choix. Il faut qu'on le choisisse parce qu'on sait que c'est intéressant. Il faut donc faire un effort au niveau des universités et au niveau collégial pour dire aux étudiants: venez voir, vous allez découvrir un monde extraordinaire où vous allez vous sentir utile; il y a peu d'endroits où on peut l'être autant.

On sait qu'il est valorisant pour un professionnel de se réaliser professionnellement, en sachant qu'il fait quelque chose de bien pour les autres. Et en psychiatrie, on peut offrir cette valorisation, mais les gens ne le savent pas.

Mme Kershaw-Bellemare: Je crois que les formations interdisciplinaires sont très importantes. Si on veut, au bout du compte, des équipes interdisciplinaires, il faut commencer par avoir une formation interdisciplinaire. On peut avoir une formation multidisciplinaire et, par la suite, les étudiants peuvent poursuivre dans différentes spécialités.

Deuxièmement, le milieu psychiatrique — je n'aime même pas le mot —, que ce soit en centre hospitalier ou dans le milieu naturel de la personne, est un endroit où on fait face aux maladies chroniques, aux problèmes de la vie quotidienne: comment faire manger sa famille, comment maintenir son emploi, comment prendre l'autobus sans se perdre un vendredi en fin de journée.

Quand nous recrutons des stagiaires, nous leur disons: si vous voulez en apprendre au sujet des familles, des milieux, des problèmes d'adaptation, des soins et de la débrouillardise, on est là pour vous.

Souvent les stagiaires retiennent seulement la phrase suivante: nos patients ont des maladies mentales.

Une des approches qui nous a pénalisés dans le passé mais qui s'est avérée très avantageuse était de dire: non, nous ne voulons pas n'importe qui; vous allez nous prouver que nous devrions vous accepter. Au début, les étudiants étaient carrément bouleversés par notre approche, mais maintenant ce n'est plus pareil.

[Traduction]

Le sénateur Keon: Madame Garcia, je vais vous poser une question difficile, c'est pourquoi je demanderais aux autres membres du groupe de vous aider à y répondre. Il est peut-être injuste de poser une telle question, mais je la poserai quand même. Ce matin, j'ai essayé d'obtenir de la Dre Israël et du Dr Farquhar qu'ils m'indiquent quels sont les éléments qui manquent et qui permettraient au système de fonctionner. Il existe une structure régionale, mais d'une certaine façon le réseau ne parvient pas à prendre en charge ces personnes, à les amener au bon endroit au bon moment, à les ramener au bon endroit au bon moment, et à s'en occuper dans le contexte social très général de la santé mentale.

Si c'est à vous que je pose la question, c'est que vous avez parlé du paradigme intégré, et j'aimerais savoir quels sont les éléments qui sont absents du système à l'heure actuelle sur le plan de la structure, de la fonction et des ressources humaines, qui permettraient d'en assurer le fonctionnement.

Mme Garcia: Je vais essayer de répondre à votre question. L'un des problèmes, c'est l'absence d'intégration. Aucun service ou point de service ne peut à lui seul tout faire. Par exemple, même au sein de l'hôpital, nous devons intégrer les services, nous devons abattre les cloisons. Dans ma division, mon premier objectif est d'abattre les cloisons qui existent au sein des services afin qu'ils travaillent ensemble et ensuite qu'ils travaillent à partir de certains points dans la collectivité et aillent au-devant des familles, du CLSC et travaillent en collaboration avec eux et avec les ressources communautaires. Le même problème se pose lorsqu'on essaie d'intensifier le travail au sein de la collectivité. Les gens font des efforts en ce sens, mais parallèlement ils conservent leur propre façon de fonctionner et il est donc très difficile d'unifier le système.

Lorsque l'on prépare un plan d'intervention, tout le monde dit qu'il doit être axé sur le client, mais si les membres de l'équipe multidisciplinaire restent enfermés dans le carcan de leur profession et jouent chacun leur petit rôle, cela ne favorisera pas un mode de fonctionnement intégré. Vous aurez un médecin qui veut exercer son autorité et avoir le dernier mot; puis vous aurez une personne pour s'occuper du placement, une autre, de l'ergothérapie, une autre pour administrer les tests psychologiques; ensuite, vous aurez un service à l'hôpital pour suivre les patients.

Par conséquent, vous entendrez une infirmière dire, «Mais je ne suis pas une infirmière formée pour m'occuper des malades externes et suivre les patients une fois qu'ils sont sortis de l'hôpital. C'est le programme de suivi intensif dans la communauté qui devrait s'en occuper.» Peut-être. Nous avons la chance d'avoir un programme de suivi intensif dans la communauté, mais il existe déjà une liste d'attente et ce programme ne peut pas suivre tout le monde. Cette infirmière devra aller dans la communauté et suivre ce client pendant trois mois. Nous devrons laisser la communauté venir à l'hôpital et réinsérer les patients dans la communauté.

À l'heure actuelle, nous sommes en train d'envisager un modèle qui permettra d'assurer dans la collectivité, 24 heures par jour et sept jours sur sept, les soins intensifs et à long terme qui sont dispensés aujourd'hui en milieu hospitalier. Il s'agirait de la formule d'appartements à supervision continue.

Ici encore, l'une des réactions que nous recevrons du conseil régional c'est, «Mais il s'agit d'un traitement semblable à celui offert aux malades hospitalisés. Comment procéderez-vous? Cela signifie-t-il que vous devrez réduire le nombre de lits? Cela signifie-t-il que vous devrez réduire le financement et chercher ensuite à obtenir un financement auprès de la collectivité, parce que la maison se trouvera dans la collectivité?»

On parle beaucoup de rassembler les services, mais nous continuons dans une grande mesure à travailler chacun de notre propre façon, et nous n'avons pas à aller très loin pour le constater. Il nous suffit d'examiner ce qui se passe dans nos propres services. Il est déjà assez difficile de faire tomber les cloisons entre nos propres services, ce qui indique où se situent les problèmes.

L'un des problèmes que j'ai souvent constatés, c'est que les responsables des ressources communautaires diront qu'ils s'occupent des clients qui présentent des troubles graves et persistants. En fait, je crois qu'il existe une différence entre le type de client que suit l'hôpital et le type de client que suit la collectivité. Ils diront qu'il s'agit du même type de patient, mais ce n'est pas toujours le cas. Ici encore, nous devons nous réunir et mettre en commun nos compétences. Il y a certaines choses qu'ils peuvent faire et il y a certaines choses que seuls les hôpitaux peuvent faire à ce stade en raison de leurs compétences.

M. Hendlisz: Vous avez parlé de structure, de fonction et de gens. Il ne faut pas oublier que la désinstitutionnalisation, même s'il s'agit d'un processus long qui dure depuis de nombreuses années, s'est intensifiée au cours des cinq ou dix dernières années, comme cela a été le cas pour la chirurgie de jour.

On n'a pas assuré au personnel le recyclage professionnel leur permettant de travailler à l'extérieur de l'établissement plutôt qu'à l'intérieur. Les gens qui ont travaillé pendant 20 ans protégés par les murs de l'établissement savent qu'ils partent à 16 heures et que quelqu'un d'autre les remplacera — puis, tout à coup, ils ne sont plus là. Il faut s'occuper de ces patients à 16 h 30 ou à 17 heures, s'assurer de faire les appels téléphoniques voulus et ainsi de suite.

Les personnes habituées à travailler dans un hôpital dans un milieu très structuré sont perdues. Cela est vrai, que vous parliez à propos d'infirmières ou de services aux malades externes. Le modèle de formation n'existait pas et n'existe toujours pas. Malgré tout le respect que je dois à nos chefs syndicaux, ils n'en continuent pas moins de dire «Eh bien, il est passé 16 h 30; cela signifie du temps supplémentaire». On est donc aux prises avec ce genre de situations incroyables.

Il importe de préciser que travailler au sein de la collectivité représente un type de travail différent pour lequel les gens n'ont pas reçu de formation. C'est la situation au niveau du personnel.

Au niveau structurel, nous devons comprendre que, «Eh bien, ceci est un modèle communautaire et cela, un modèle hospitalier», ce qui n'est absolument pas axé sur les besoins des patients. Je proposerais que l'on mette sur pied un projet relativement petit regroupant un certain nombre de personnes prêtes à s'engager et étalé sur deux ou trois ans. Ce genre d'initiative fonctionnera.

Même si je suis tout à fait partisan d'un programme national qui assurera une structure, etc., il faut que ce programme fonctionne sur le terrain. Nous savons que dans les grandes villes, on a tendance à diviser les services de santé mentale en secteurs, et nous savons en quoi ils consistent. Nous connaissons des groupes communautaires, nous connaissons les CLSC au Québec et nous connaissons les hôpitaux. Il faut que nous disions, «Vous devez établir un modèle concret pour votre secteur et vous avez un an pour le faire. Vous devez déterminer comment le faire.»

Par ailleurs, les médecins ont tendance à travailler à l'écart du système et il faut les faire participer à ce modèle sans les y obliger.

Notre expérience au jour le jour nous a appris que ce genre de formule donne des résultats. On réunit un petit groupe de personnes et on leur soumet un problème, qui est relativement simple. Il n'est pas nécessaire de parler à 4 000 personnes. C'est la façon dont je procéderais. Je dirais à un certain secteur, «Proposez-moi votre modèle,» parce que tout cela se rapporte à l'intégration des soins.

Nous avons désinstitutionnalisé les personnes qui ont été gravement malades, mais qui sont stables. Ce devrait être aux services communautaires de s'en occuper, mais non, on considère que c'est toujours à nous de nous en occuper. Pourquoi? Ces personnes sont dans la collectivité et elles sont stables. La réponse est la suivante, «Non, non. Il s'agit de maladie mentale. Cela vous concerne.» C'est le genre d'attitude que l'on constate.

Mme Kershaw-Bellemare: J'ajouterais que nous avons besoin d'un financement plus stable. Le fait est que nous devons constamment renégocier quelques dollars. Nous comprenons qu'il est important de dépenser l'argent de façon judicieuse, et il est beaucoup plus avantageux pour les clients au bout du compte si l'on peut mettre sur pied un projet en sachant quel en sera le financement et la durée, et je ne parle pas de mois.

L'autre question est la formation conjointe. Nous devons modifier la structure et former ensemble les futurs professionnels. Nous devons créer des postes axés à la fois sur les milieux communautaires et hospitaliers. Cela provoquera une vive réaction de la part des syndicats, ce qui est dommage. Nous devrons accorder aux professionnels une plus grande autonomie afin que lorsqu'ils travaillent à l'extérieur de l'hôpital, ils n'aient pas à téléphoner à leur supérieur chaque fois qu'ils doivent s'écarter légèrement du modèle traditionnel d'exercice de leur profession. Il faut que nos lois les soutiennent à cet égard. Nous devons leur offrir un milieu de travail sain.

La plupart des membres de notre établissement sont prêts à faire la transition. Il suffit simplement que nous allégions les pressions qui s'exercent sur eux. Il faut que nous puissions les remplacer afin de pouvoir leur offrir un certain recyclage professionnel; et il faut que nous intervenions auprès de syndicats entre autres afin de leur permettre d'adopter des façons nouvelles et créatives de fonctionner. Ce n'est pas vraiment très compliqué.

Si la stratégie nationale aborde tous ces aspects, elle nous donnera alors les pouvoirs de nous acquitter efficacement de nos tâches sur le plan administratif. Il existe un mythe selon lequel, ceux qui ne peuvent pas enseignent. Ceux qui n'enseignent pas administrent. Permettez-moi d'être d'un autre avis. Nous assurons le fonctionnement du système. Ce n'est peut-être pas le meilleur système au monde, mais on ne peut pas se contenter d'administrer simplement parce qu'on n'a rien d'autre à faire. Il faut que cela s'appuie sur du concret.

Ce sont des structures que nous devons changer pour pouvoir fonctionner différemment et atteindre ceux qui sont toujours dans le système.

Le sénateur Keon: Monsieur le président, je dois vous dire que la version que j'ai entendue est la suivante, «Ceux qui ne peuvent pas parce qu'ils sont trop vieux enseignent, et ceux qui sont trop vieux pour enseigner administrent». Cela semble avoir été l'histoire de ma vie.

Le président: Au cas où vous ne le sauriez pas, le sénateur Keon est à l'heure actuelle le PDG de l'Institut du coeur d'Ottawa, en plus d'être membre du comité.

C'était une excellente question sur laquelle terminer. J'aimerais lancer un défi au groupe et vous demander de réfléchir si vous êtes prêts à le relever ou non. Je ne vous demande pas de répondre maintenant. Vous avez tous parlé d'un aspect auquel nous avons pas mal réfléchi, individuellement et en groupe. M. Hendlisz en a parlé en premier en disant qu'il fallait un modèle différent, et plusieurs d'entre vous en ont parlé de manière différente. Il nous serait vraiment utile si, au cours des deux ou trois prochains mois, certainement avant la fin de l'été, vous pouviez nous présenter une proposition nous indiquant à quoi ressemblerait ce genre de nouveau modèle. De toute évidence, nous ne sommes pas en train de parler du modèle classique des soins de santé.

Au tout début de la réforme des soins primaires, le gouvernement fédéral avait joué un rôle important dans le financement des diverses expériences qui avaient lieu un peu partout au pays. Les provinces ne s'y étaient pas opposées parce qu'elles comprenaient qu'il s'agissait de projets pilotes qui frôlaient la recherche appliquée classique. Il nous serait très utile que vous nous proposiez un, deux ou trois modèles, bien qu'il soit fort possible qu'il s'agisse d'un seul modèle, qu'il vaudrait vraiment la peine, à votre avis, de mettre à l'essai dans différentes régions du pays, et qu'il s'agisse d'un modèle aussi pratique et non théorique que possible. Comme vous avez pu le constater d'après notre dernier rapport, les politiques que nous proposons n'ont rien d'abstrait. Notre rapport était beaucoup plus détaillé que celui présenté par M. Romanow et nos recommandations ont été très concrètes. Certains pourront dire que nous nous sommes trompés, mais nous n'avions aucun doute et il était facile de voir quelle était notre position.

C'est une chose que nous pourrions envisager, mais nous avons désespérément besoin de l'aide de personnes comme vous. Les universitaires peuvent dire, «Nous avons besoin d'un nouveau modèle», mais nous devons dire, «Voici ce à quoi il devrait ressembler et voici les expériences qu'il faudrait faire pour essayer de déterminer comment le modèle fonctionne.» Personne d'entre nous ne réussira du premier coup. Nous devons faire certains essais. Il serait extrêmement utile que vous puissiez y réfléchir en tant que groupe, parce que ce n'est pas l'idée d'une seule personne. Si vous pouviez nous présenter ce modèle par écrit, certains d'entre nous iront probablement vous rencontrer à l'hôpital pour en parler. Si vous n'avez pas d'objection à le faire, croyez-moi, vous ne perdrez pas votre temps.

Le sénateur Morin: Pourrais-je simplement émettre une mise en garde contre la progression insidieuse des normes professionnelles.

Le président: Ce que nous appelons la «progression insidieuse des compétences».

Le sénateur Morin: C'est que ce phénomène risque d'avoir des répercussions au niveau des ressources, et il faudrait par conséquent que le modèle en tienne compte.

La séance est levée.