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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 34 - Témoignages

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VANCOUVER, le vendredi 19 octobre 2001

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 9 heures pour étudier l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Honorables sénateurs, nous en sommes à notre dernier avant-midi d'audiences à Vancouver. Nous accueillons aujourd'hui les représentants de l'Association médicale canadienne et de l'Association médicale de la Colombie-Britannique, soit le Dr Peter Barrett, président sortant de l'AMC, le Dr Arun Garg, président du Conseil de la politique et de l'économique de la santé de l'AMC - même si, lorsque je vous ai rencontré pour la première fois, vous étiez à l'AMCB. Vous avez donc changé de fonction depuis notre première rencontre. Nous accueillons la Dre Heidi Oetter, présidente de l'AMCB, et M. Darrell Thomson, directeur, Analyse de l'économique et de la politique de l'AMCB.

Je vous remercie tous d'être venus. Je suppose que les Drs Barrett et Oetter ont tous deux des déclarations préliminaires et nous allons commencer par eux. Le Dr Barrett est de l'Est.

Le Dr Peter Barrett, président sortant, Association médicale canadienne: En réalité, je ne suis pas tout à fait de l'Est. Je suis de Saskatoon.

Je suis président sortant de l'AMC et toujours actif comme médecin. Vous avez déjà présenté mes collègues.

Je suis urologue et je suis heureux de représenter ici plus de 50 000 des médecins du Canada. Nous vous remercions de pouvoir vous présenter nos commentaires sur le rapport «Questions et options».

Le président: Je connaissais tous vos collègues, sauf la Dre Oetter.

Le Dr Barrett: La Dre Oetter est présidente de l'Association médicale de la Colombie-Britannique. Elle est aussi médecin de famille, toujours active, et combine deux emplois difficiles ici à Coquitlam (Colombie-Britannique).

Je dois préciser que notre intervention d'aujourd'hui s'inscrit dans le contexte du travail en cours que l'Association médicale canadienne a entrepris sur la viabilité et complétera ce que nous faisons aussi pour la Commission Romanow.

Nous vous présenterons un mémoire détaillé qui comprendra une grille d'évaluation et de classement, en fonction de son caractère «faisable» et souhaitable, de chacune des options que vous proposez dans votre rapport «Questions et options». Le document est en préparation et sera disponible lorsque nous viendrons témoigner la prochaine fois, ce qui est prévu, sauf erreur, pour le 30 octobre.

Permettez-moi de préciser en commençant que nous acceptons votre évaluation globale, soit que les gains d'efficience ne permettront pas à eux seuls de rendre le système de santé viable au Canada. Nous vous félicitons des efforts que vous déployez pour présenter un éventail complet d'options. Nous reconnaissons que nous ne pourrons pas nous tirer de ces dilemmes par la gestion. Nous vous savons aussi gré des efforts que vous déployez pour provoquer une réflexion nouvelle, même si les options que vous présentez ne sont parfois pas «faisables» ou souhaitables. Il importe de sortir des sentiers battus et nous vous félicitons de le faire.

Notre intervention d'aujourd'hui portera essentiellement sur deux aspects. Il y a d'abord les principes et les paramètres de l'Association médicale canadienne qui nous guideront en période de changement. Nous présenterons ensuite une évaluation de vos options que nous aimons et de celles qu'il faut, selon nous, améliorer.

En ce qui concerne les principes et les paramètres du changement, cinq paramètres doivent nous guider. Le premier est celui de l'inclusivité. Si l'on veut rallier tous les intervenants clés, il faut les impliquer. Il faut dès le début consulter réellement et constamment les patients, les médecins et les autres prestateurs de soins de santé. Il est arrivé trop souvent dans le passé que des réunions se déroulent à huis clos et que l'on nous demande, aux médecins et aux patients, de mettre en 9uvre et d'accepter des politiques clairement impossibles pour nous. Je ne veux pas aborder cet aspect. C'est de l'histoire ancienne. Il faut nous tourner vers l'avenir.

Ce qui m'amène au deuxième paramètre, celui de l'obligation de rendre compte. Tous les intervenants doivent accepter certaines responsabilités à l'égard du système de santé. On exerce depuis quelque temps des pressions sur les médecins pour qu'ils rendent davantage de comptes. Nous l'avons toujours fait, parce que c'est nous qui devons faire face aux patients. La même obligation de rendre compte devrait s'appliquer au reste du système de santé, aux responsables des politiques et, en particulier, aux gouvernements provinciaux et fédéral.

Troisièmement, les médecins ont adopté le concept de la médecine factuelle. Nous insistons sur le fait que nos activités doivent reposer sur des preuves solides de ce qui fonctionne ou non. Le système de santé devrait compter sur la recherche pour qu'elle lui fournisse des preuves solides à l'appui des décisions prises.

Quatrièmement, nous croyons à l'évolution plutôt qu'à la révolution. Il faut bien entendu changer et moderniser le système de santé, mais il faut bâtir sur ce que le Canada a de mieux sans oublier que le bien peut parfois être l'ennemi du mieux. Nous pouvons toujours faire mieux et il faut en tenir compte. L'approche de choc nous rend toujours nerveux. Nous préférons l'évolution.

Enfin, en ce qui concerne les paramètres, le moment est venu au Canada de commencer à considérer les soins de santé comme un bien d'investissement. Dans le passé, nous avons eu tendance à les considérer comme un bien de consommation. Il est clair pour nous que les soins de santé sont un bien d'investissement à la fois parce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de vie individuelle et parce qu'ils améliorent la situation socio-économique du Canada dans l'ensemble et de nos collectivités.

Quant aux principes, nous connaissons tous les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé et je n'en parlerai pas en détail. Comme médecins, nous sommes d'avis qu'il y a une série de principes fondamentaux primordiaux qui sous-tendent vraiment l'assurance-maladie. Il faut en tenir compte clairement dans l'évaluation des nouvelles orientations stratégiques.

Le premier principe est celui de l'universalité. Les soins de santé doivent être disponibles pour tous les Canadiens et il faut affecter les ressources consacrées aux soins de santé en fonction du besoin et non de la capacité de payer. L'assurance-maladie est vraiment le meilleur des programmes universels qui restent au Canada, et cet aspect réside au c9ur même de la viabilité politique du programme.

Le troisième principe est celui du choix. Le fait pour les patients de pouvoir choisir leur médecin et en changer constitue une des caractéristiques marquantes de l'assurance-maladie. La relation médecin-patient est très personnelle et, parfois, un patient s'entend mieux avec un médecin qu'avec un autre. En cas de doute, ou s'ils sont préoccupés, les patients devraient pouvoir choisir leur médecin et demander un deuxième avis. Le principe du choix du médecin est essentiel au maintien de l'intégrité du système de santé.

Le médecin doit demeurer un mandataire du patient. À l'origine, l'assurance-maladie préconisait le concept du médecin comme défenseur du patient. Il doit continuer d'en être ainsi. On exerce depuis quelque temps des pressions sur les médecins pour qu'ils deviennent défenseurs du système et de ses aspects économiques. Ce qui nous place dans une situation très bizarre, schizophrène en fait. Nous devons vraiment être les défenseurs des patients dans le système.

Le quatrième principe est celui de la qualité. Le système de santé doit s'efforcer constamment d'offrir de la qualité. Par «soins de qualité», nous entendons les services qui correspondent aux besoins du patient et sont dispensés rapidement et de façon sûre et efficace.

Ces principes et ces paramètres peuvent guider la modernisation du système de santé dont j'ai parlé. Ils nous permettront de bâtir sur ce qu'il y a de mieux dans le système actuel.

Compte tenu des options proposées et si nous utilisons ces principes et ces paramètres pour créer un cadre stratégique ou un plan pour notre démarche - et je reconnais qu'il n'est pas assez vaste pour couvrir nécessairement toutes les recommandations du document «Questions et options» - il peut s'agir pour nous d'un bon endroit où analyser les diverses forces et faiblesses dans les cinq domaines de compétence fédérale dont le comité a parlé.

À ce sujet, nous présenterons une analyse plus détaillée le 30 octobre, lorsque nous nous serons penchés sur chacun de ces aspects. Nous pourrions dire qu'il s'agit d'une première impression.

Le président: C'est un travail en cours.

Le Dr Barrett: Exactement. Il est évident qu'il y encore du travail à faire.

Il y a des aspects que nous aimons et d'autres sur lesquels il faut travailler un peu plus. Quelques éléments nous préoccupent et pourraient, nous le craignons, ne pas être à la hauteur des paramètres dont nous avons parlé. J'insiste toutefois sur le fait que nous avons l'esprit ouvert et que nous serions disposés à envisager n'importe quelle solution. Nous félicitons le comité d'avoir suivi la même démarche.

Nous serions d'accord sur des aspects comme la technologie de la santé, par exemple. Nous avons formulé une proposition détaillée qui aiderait à porter le Canada au niveau international en ce qui a trait à l'acquisition de technologies nouvelles et nous en avons présenté une autre qui déboucherait sur une politique nationale sur la technologie. Notre proposition qui a trait à la technologie de la santé à l'échelle nationale reflète un grand nombre de vos observations.

En ce qui concerne l'éventail des soins, nous sommes d'accord avec vous. L'AMC a adopté une «Politique sur les étendues de la pratique». Vous ne l'avez peut-être pas et si c'est le cas, nous vous la ferons parvenir.

Le président: Nous ne l'avons pas. Elle nous serait donc utile.

Le Dr Barrett: Très bien, nous allons vous la faire parvenir.

La politique appuie clairement une démarche de collaboration et de coopération comme celle dont vous avez parlé et que nous acceptons.

Nous aimons ce que vous avez dit au sujet de la santé des Autochtones. Il y a longtemps que l'Association médicale canadienne préconise une stratégie nationale pour nous attaquer à ce que nous considérons comme une crise nationale des soins de santé dans la population autochtone. J'en suis parfaitement conscient, comme médecin de la Saskatchewan, car je connais nos Premières nations du Nord et leurs problèmes.

Nous aimons bien le Bulletin sur la santé. Comme vous le savez peut-être, nous avons publié cet été notre premier Bulletin national sur les soins de santé. Si vous ne l'avez pas, nous vous le ferons parvenir. Un tel modèle redditionnel et d'évaluation joue un rôle crucial lorsqu'il s'agit de garantir au Canada un système de santé viable et équitable.

La question de la pratique en milieu rural et éloigné, à laquelle vous attachez beaucoup d'importance, mérite selon nous un peu plus de travail. La Société de la médecine rurale du Canada a élaboré une stratégie rurale nationale que le comité devrait étudier en détail. Si vous ne l'avez pas, nous vous la ferons parvenir. Les propositions contenues dans la stratégie vont certainement beaucoup plus loin que les solutions de télésanté proposées par le comité.

L'Association médicale canadienne a en outre élaboré une politique sur les soins en milieu rural et éloigné, qu'elle a publiée il y a environ un an aujourd'hui. La politique contient 28 recommandations sur des questions comme la formation, la rémunération, le travail, l'appui au mode de vie, et cetera. C'est un excellent document que je vous recommande aussi. Si vous ne l'avez pas, nous pourrons vous le fournir.

La question des ressources humaines en santé constitue actuellement un des enjeux les plus importants au Canada. Les disparités se creusent d'un bout à l'autre du Canada et il est probable qu'elles prendront encore de l'ampleur à mesure que la population vieillira. Sans médecins, il ne sert pas à grand chose de parler d'accès aux soins médicaux.

L'étude de DRHC et de Santé Canada annoncée récemment nous réjouit. En réalité, le gouvernement fédéral doit faire preuve de leadership dans ce domaine et non seulement attacher de la valeur aux effectifs de la santé, mais aussi en étudier le renouvellement.

Depuis 10 ans, il y a eu trois études sur la fonction publique fédérale, mais il n'y en a pas eu au sujet des ressources humaines en santé au Canada, qui constitue l'enjeu le plus important à l'heure actuelle. Nous devons nous engager à appliquer le principe de l'autosuffisance raisonnable dans la formation de médecins afin de répondre aux besoins du Canada. Vous m'avez déjà entendu en parler.

Dans le domaine de la santé mentale, il faut savoir que l'Association des psychiatres du Canada a produit un mémoire détaillé sur les orientations futures des soins de santé mentale au Canada. Je vous recommande de tenir compte de cet excellent document, qui est vraiment très bon.

Il y a quelques aspects des principes et des paramètres de sélection dont j'ai parlé sur lesquels il faudrait travailler davantage, selon nous.

Avant d'aborder la question, il y a un autre domaine sur lequel nous travaillons actuellement à l'Association médicale canadien, soit celui de la politique fiscale à l'appui de la politique de santé. C'est un autre domaine clé, dans le contexte du financement fédéral, qu'il faudrait examiner plus à fond. Le gouvernement fédéral devrait envisager sérieusement d'utiliser le régime fiscal pour aider les particuliers à payer un éventail de services de santé. Nous avons entrepris une étude assez ambitieuse des données probantes et des options et nous cherchons à établir, en collaboration avec Statistique Canada et Santé Canada, une analyse détaillée des incitations relatives à la fiscalité et aux services selon la catégorie de revenu et une analyse des coûts selon diverses options. Une étude approfondie de la politique fiscale qui viserait à appuyer la politique de santé pourrait produire d'autres modes de financement et pourrait vous intéresser. Nous vous tiendrons certainement au courant à mesure que la situation évoluera, mais les travaux ne font que commencer.

Les comptes d'épargne-santé ne sont pas nécessairement une méthode possible de financement global de ce que nous appellerions les soins de santé «médicalement nécessaires». Cette option peut être interprétée de différentes façons, mais elle représenterait certainement un virage majeur au Canada si nous l'adoptions. Cela ne signifie pas que nous n'appuierions pas des systèmes qui permettraient cette option, un peu comme les REER, pour financer des services comme les soins de longue durée, notamment.

L'application des frais d'utilisation aux services hospitaliers et médicaux de soins actifs, qui pourrait ne pas laisser vraiment beaucoup de choix à la plupart des patients, nous pose un problème. Si l'on transporte à l'hôpital un patient dans le coma, c'est parce qu'il faut le faire. Outre les soins actifs immédiats, il faut tout mettre sur la table et nous nous empressons d'étudier n'importe quelle possibilité.

Le transfert des points d'impôt nous pose des difficultés. Le transfert d'autres points d'impôt fédéraux au lieu d'argent n'est ni souhaitable ni «faisable». Un tel transfert affaiblirait les pouvoirs déjà limités du gouvernement fédéral, sur le plan tant moral qu'économique, surtout lorsqu'il est question d'appliquer la Loi canadienne sur la santé. Il pourrait aussi creuser la disparité entre les provinces nanties et celles qui sont démunies.

Nous sommes d'avis que l'AMC, le comité et le gouvernement fédéral devraient établir clairement les premiers principes et paramètres de changement avant de prendre des décisions sur les façons possibles de restructurer le système. Notre aperçu des premiers principes de gestion constitue un outil utile à cette fin.

En terminant, j'insiste de nouveau sur le fait que les médecins du Canada prévoient un besoin de changement. Nous y sommes prêts. Je répète que nous sommes d'accord avec le comité lorsqu'il affirme qu'une meilleure gestion ne réussira pas à elle seule à rendre le système viable. Nous ne pouvons nous en tirer simplement par la gestion. Sans changements importants, nous craignons en fait de perdre très rapidement l'appui social et politique qui sous-tend le système de santé financé par le Trésor qui est celui du Canada.

Le changement doit toutefois viser avant tout à redonner confiance à la population et à remonter le moral des prestateurs. Nous devons concentrer nos efforts sur le soin des patients, nous adresser à la personne et tenir compte de ses besoins au lieu d'analyser uniquement les systèmes. Il faut concentrer davantage notre attention sur les «moyens», les processus de changement et moins sur les «problèmes». Nous devons concentrer notre attention sur les travailleurs de la santé du système. Sans des ressources humaines en santé suffisantes et renouvelables, l'accès aux services de santé et aux soins médicaux demeurera sur la liste critique.

Nous attendons avec impatience la prochaine réunion en Ontario.

La Der Heidi Oetter, présidente, Association médicale de la Colombie-Britannique: Comme l'a dit le Dr Barrett, je suis médecin de famille. Je travaille à Coquitlam et je suis actuellement la présidente de l'Association médicale de la Colombie-Britannique.

Je suis heureuse d'être venue vous faire part de certaines des possibilités qui existent, selon les médecins, de rétablir l'excellence dans le système de santé du Canada.

L'AMCB représente presque 8 000 médecins de la province et préconise l'excellence dans les soins aux patients. L'Association appuie la promotion de la santé, les relations entre les médecins et la collectivité, l'élaboration de politiques sur les soins de santé. Elle négocie aussi la rémunération des médecins avec le gouvernement de la province.

Nous espérons que votre rapport final présentera un plan directeur pratique sur le changement qui s'impose dans le système de santé. Peu de gens contesteront que notre système de santé est en état de crise et qu'il est impossible de le maintenir. Chaque jour, chaque fois que je reçois des patients, il est clair que nous ne répondons pas à leurs besoins comme il le faudrait et je m'inquiète de plus en plus de la capacité du système de santé de nous permettre, à mes collègues médecins et à moi-même, de nous acquitter de notre obligation de dispenser les meilleurs soins possibles à ceux qui en ont besoin.

Certains pourront soutenir que tout ce qu'il faut, c'est se serrer la ceinture sur le plan opérationnel. Nous vous félicitons de reconnaître que les changements sont de plus grande envergure et que le rafistolage ne suffit pas. Ce qu'il faut, selon nous, c'est réévaluer ce que signifie l'assurance-maladie pour la population canadienne. Le moment est venu de revoir fondamentalement notre vision des soins de santé financés par le Trésor et les produits à livrer connexes qui en émanent. Cela va au c9ur même de ce que les Canadiens souhaitent et appuieront dans leur système d'assurance-maladie et tout changement réel qui produira des résultats quantifiables doit en émaner.

Cette première étape du rétablissement d'une vision de l'assurance-maladie entraîne naturellement un examen de l'étendue des services assurés. Il faut déterminer les services qui sont couverts par le système public et ceux qui ne le sont pas. Il faut aussi déterminer comment les Canadiens paieront des services exclus de l'enveloppe financée par le Trésor. Là encore, nous sommes d'accord avec vous lorsque vous affirmez que cette analyse de l'étendue des services s'impose.

Les médecins de la Colombie-Britannique rejettent toute intervention qui laisse entendre qu'il est possible d'ajouter des services assurés entièrement dans le contexte des paramètres actuels de la Loi canadienne sur la santé parce qu'il est trompeur de laisser entendre qu'il est possible de réduire suffisamment les frais d'administration du système pour couvrir l'augmentation des coûts. Nous souhaitons peut-être tous que la solution du problème soit aussi simple, mais nous sommes convaincus que ce n'est tout simplement pas le cas.

Il y a de nombreuses façons d'évaluer l'étendue des services. Pour déterminer les services essentiels que le système d'assurance-maladie devrait financer intégralement, la clé consiste à dégager un consensus public général sur les grandes priorités. La question a soulevé des débats d'envergure chez les professionnels de la santé, mais on ne l'a pas encore vraiment soumise aux Canadiens. Comme on le disait à Vancouver de façon si éloquente dans un éditorial publié dans l'édition de dimanche dernier du journal The Province, «le moment est venu pour la population et les contribuables de prendre le contrôle du débat.»

Comme vous le signalez avec raison dans votre premier rapport, le manque de financement durable et prévisible entrave indûment le système de santé. Le besoin est impératif, selon nous.

Nous avons exhorté le gouvernement de notre province à adopter un modèle de planification et de financement à long terme qui sort le financement des soins de santé des cycles électoraux et politiques. Nous reconnaissons que le gouvernement fédéral doit assurer aux provinces un financement pluriannuel clair et certain.

Comme il faut stabiliser le financement des soins de santé par le secteur public, il faut évaluer les possibilités pour les Canadiens de trouver d'autres sources de financement. Les Canadiens paient déjà pour satisfaire à certains de leurs besoins en soins de santé. Que l'on parle de copaiement de certains services paramédicaux, de paiement partiel de médicaments d'ordonnance ou des coûts des soins de longue durée, en réalité, chaque Canadien absorbe ces coûts et continuera de le faire. Il faut selon nous reconnaître que ces dépenses directes sont une réalité et le demeureront et qu'il faut prévoir des mesures fiscales pour les compenser. Nous appuyons de plus l'étude qui porte sur l'établissement de régimes d'épargne-santé semblables à un REER comme élément des mesures d'incitation fiscale.

En ce qui concerne la question générale de la réforme des soins primaires, il s'est fait beaucoup de bon de travail dans ce domaine. La question a suscité énormément d'intérêt et a fait l'objet de beaucoup d'études et de débats.

Les médecins de la Colombie-Britannique appuient la recherche de la qualité par une intégration et une coordination plus efficaces des soins. En fait, nous travaillons déjà à des modèles pratiques qui permettront d'atteindre ce but là où il y a un chef de file clair qui peut être tenu responsable des décisions de l'équipe.

Nous prévenons toutefois le comité que la population canadienne n'appuie pas à fond la réforme des soins primaires, nonobstant la ferveur manifestée par les conseillers politiques et les gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéral à ce sujet. Comme le Dr Barrett y a déjà fait allusion et comme l'a démontré un sondage récent de l'AMC, la grande majorité de la population affirme avoir une bonne expérience des soins primaires. Ce n'est certainement pas cet aspect qui préoccupe de plus en plus les gens lorsqu'il est question d'accès acceptable aux soins.

De plus, la réforme des soins primaires n'est pas une panacée au problème de la viabilité. Même si l'on peut soutenir que les modèles qui ont fait l'objet de projets pilotes jusqu'à maintenant dispensent des soins dont la qualité globale est meilleure, rien ne démontre qu'ils ont réduit les coûts ou qu'il est possible de les généraliser à tout le système de santé.

Dans ma propre région de Simon Fraser, on a lancé des projets pilotes et notre expérience révèle qu'il est possible d'améliorer la qualité des soins aux patients, mais qu'il en coûte plus cher au système.

Vous laissez entendre dans votre rapport que si l'on remplaçait la rémunération à l'acte des médecins par la capitation, cela réduirait considérablement les coûts pour le système financé par le secteur public. Nous reconnaissons qu'il devrait y avoir un éventail de modes de rémunération afin de répondre aux besoins des patients et des médecins. Nous ne sommes toutefois pas d'accord avec ceux qui affirment que des médecins dispensent à leurs patients des services excessifs pour en tirer des avantages financiers dans le modèle en vigueur de rémunération à l'acte. Rien ne prouve leurs affirmations.

Il est vrai qu'un régime de rémunération à l'acte incite financièrement à dispenser des services. Dans un régime de capitation, c'est le contraire. Le régime incite financièrement à réduire les services. Les incitations financières jouent toutefois un rôle mineur seulement dans la décision de dispenser un service.

Même au cas peu probable où des incitations financières constituent un facteur dominant, on ne peut soutenir que la mise en 9uvre de la capitation ne remplacerait pas une incitation à fournir des services excessifs par une incitation à ne pas en dispenser suffisamment. Pour le patient, la plupart des gens préféreraient un système qui incite les médecins à dispenser des soins, et non le contraire.

Il n'y a pas de mode de rémunération meilleur qu'un autre. Des modes de rémunération différents intéressent des praticiens différents et le renouvellement des soins primaires est possible dans n'importe quel contexte de rémunération. Face aux pénuries croissantes de médecins, concentrons notre attention sur la fin visée par la capitation plutôt que sur les moyens de l'appliquer.

En terminant, l'AMCB félicite le comité des efforts qu'il déploie pour promouvoir le changement dans le système. Pour être efficaces, ces changements doivent être pratiques et viser à donner confiance aux patients et à rehausser le moral des prestateurs. Si l'on veut réformer le système, il faut garantir à la population canadienne que les décisions sont objectives et visent avant tout les soins dispensés aux patients.

Dans notre système de santé, ce ne sont pas en réalité les besoins des patients qui déterminent la répartition des ressources et les besoins financiers. Notre système de santé commence plutôt par établir les contraintes financières dont devraient découler les décisions relatives à la répartition des ressources et au soin des patients. Nous avons besoin d'un système qui établit un meilleur équilibre entre ces deux extrêmes.

Je vous remercie de nous avoir permis de présenter ces exposés. Mes collègues et moi-même serons très heureux de répondre à vos questions.

Le président: Dans la partie de votre mémoire qui porte sur le médecin en tant que mandataire du patient, vous dites, dans votre dernière phrase:

Il faut considérer comme «exclue» toute option qui ferait du médecin un mandataire du payeur.

Pouvez-vous préciser ce que vous voulez dire par «mandataire du payeur»? Je ne vous suis pas.

Le Dr Barrett: Il faut faire ce qui convient pour le patient et l'on nous dit trop souvent depuis quelque temps qu'il faut réduire les coûts. S'il faut le faire au détriment du patient, cela nous place dans une situation très difficile. Ce n'est pas ce que nous avons appris à faire et ce n'est pas notre rôle. Nous sommes là pour les patients.

Le président: Les gouvernements provinciaux vous ont-ils dit cela? Ce n'est pas une question de politique.

Le Dr Barrett: Les gouvernements provinciaux, les hôpitaux - la décroissance et les compressions budgétaires des années 90 imposent des pressions énormes aux médecins. Il n'y a pas de lits. Nous ne pouvons trouver de lits pour nos patients. On nous dit que le problème, c'est nous. Une des raisons pour lesquelles le changement a inquiété les médecins dans le passé, c'est que nous en avons souvent été victimes. C'est nous qui sommes pris à nos bureaux avec des patients pour lesquels il n'y a pas de lits. Notre rôle dans le système consiste d'abord et avant tout à défendre le patient.

Le président: Je vous comprends maintenant.

Le sénateur St. Germain: Votre homonyme, Dave Barrett, est venu témoigner hier et il a déclaré qu'il n'y a pas de listes d'attente.

Le Dr Barrett: Je pourrais lui remettre une liste de noms si ce n'était de protéger la vie privée. Je ne sais pas de quoi il parle. La période d'attente pour une arthroplastie de la hanche est couramment d'un an ou deux au Canada. Il y a une liste d'attente. Nous avons en fait lancé le Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada, qui représente un excellent effort de collaboration entre les gouvernements, les médecins et d'autres intervenants. Le projet vise à régler exactement ce problème.

Le sénateur St. Germain: Ses propos pourraient-ils avoir la moindre crédibilité? Il représente les 10...

Le président: Je suis loin de vouloir défendre Dave Barrett, qui est très capable de le faire lui-même en Colombie-Britannique, mais pour être juste, il n'a pas dit qu'il n'y avait pas de liste d'attente. Ce qu'il a dit, c'est qu'en réalité - et nous pouvons obtenir la citation exacte - le problème des listes d'attente n'est pas aussi grave que le pense la population. Je crois que c'est ce qu'il a dit.

Le sénateur St. Germain: Je pense qu'il est allé plus loin, mais c'est très bien.

Le Dr Barrett: Permettez-moi de vous ramener alors au vieux problème de l'obligation de rendre compte. C'est moi qui dois faire face au patient - après qu'il s'est vidé le c9ur - et lui expliquer pendant combien de temps il devra attendre pour recevoir son traitement. Les patients savent qu'il y a un problème de liste d'attente. Je le sais aussi. Le problème, c'est que beaucoup de responsables des politiques et de personnes qui se trouvent aux niveaux plus élevés dans le système n'ont jamais à faire face au patient. Ils ne reçoivent pas d'appels téléphoniques. Je réponds au téléphone tous les jours au moins quatre ou cinq fois pour expliquer aux gens: «Oui, je comprends le problème. J'ai bien peur qu'il vous faudra attendre encore un an.» C'est terrible pour un médecin parce qu'après un certain temps, nous commençons à croire que le patient pense que nous nous en fichons, ce qui est tout simplement terrible.

Le président: C'est à cause du rationnement dans le système. Le rationnement découle des affectations budgétaires et c'est à vous qu'il incombe de le faire savoir.

Le Dr Barrett: En effet.

Le président: Docteure Oetter.

La Dre Oetter: Je vais vous décrire une expérience très récente pour vous démontrer que nous n'avons pas, aux premières lignes, la capacité de répondre aux besoins. J'avais un patient qui avait malheureusement non seulement une appendicite, mais un appendice rupturé. Après avoir attendu l'ambulance pendant une heure et demie, il a dû passer cinq heures sur une chaise à l'extérieur du service d'urgence, avant de passer au triage pour qu'on l'accueille au service d'urgence. Ce sont là les expériences très réelles que le Dr Barrett et moi-même vivons tous les jours.

Le président: Docteur Barrett, je vais vous poser deux autres questions et passer ensuite au sénateur Keon.

La situation est réelle. Si je comprends bien votre description ici, votre étude sur la politique fiscale porte en réalité sur une question que nous avions soulevée, à savoir s'il y a des moyens de concevoir, à l'intention des patients, des incitations qui n'empêchent pas les gens qui ont besoin du système d'y avoir recours, mais qui incitent néanmoins à l'utiliser de façon responsable? Vous dites que l'AMC entreprend une étude sur la politique fiscale ou qu'elle est sur le point de le faire.

Le Dr Barrett: Oui.

Le président: L'étude révèle comment on pourrait utiliser le régime fiscal pour offrir ces incitations. Est-ce exact?

Le Dr Barrett: Oui. En ce qui concerne les soins de santé, il y a des années qu'on n'a pas examiné la politique fiscale au Canada.

Le président: En effet.

Le Dr Barrett: Le moment est venu de le faire, maintenant que nous cherchons des moyens de moderniser le système.

Le président: Cela correspond tout à fait à ce que nous disons lorsque nous affirmons qu'il faut envisager des moyens d'offrir des incitations.

Permettez-moi de vous poser une question, probablement un peu plus difficile. Vous affirmez que le patient devrait toujours avoir le droit de choisir son médecin, et je suis entièrement d'accord avec vous. Iriez-vous jusqu'à dire qu'il devrait choisir aussi l'établissement de traitement? Autrement dit, supposons que l'on a séparé le payeur - il y a encore un payeur unique, qui est le gouvernement - des prestateurs ou des établissements, comme cela se fait de plus en plus dans les démocraties sociales de l'Europe où, dans les pays qui ont des régimes universels, il y a néanmoins un élément de choix ou ce qu'on pourrait qualifier de concurrence entre les établissements. Ce concept vous poserait-il des problèmes?

Le Dr Barrett: Le problème que pose actuellement la concurrence entre les établissements, c'est celui des ressources humaines en santé. Nous n'en avons pas assez pour envisager cette possibilité. Nous n'en avons pas assez pour les hôpitaux ou les établissements actuels. Je me trompe peut-être. Voulez-vous parler d'un système parallèle?

Le président: Je ne parle pas de système parallèle comme dans un système public/privé. Permettez-moi de vous donner un exemple concret. En Suède, le programme est essentiellement financé intégralement par le gouvernement qui, au lieu d'affecter un budget global à l'hôpital, affecte le budget au patient. Si l'hôpital A ou l'hôpital B effectue une arthroplastie de la hanche, le gouvernement paye l'hôpital afin que le patient n'en souffre pas, mais celui-ci peut choisir l'hôpital où il subira l'intervention chirurgicale. L'expérience de la Suède démontre que les files d'attente diminuent considérablement à mesure que les hôpitaux deviennent plus efficients pour continuer d'accueillir un nombre raisonnable de patients. Les hôpitaux inefficients disparaissent.

Ma question est donc la suivante: Avez-vous étudié cet aspect? La Dre Oetter vous aidera un instant. Docteure Oetter, pourquoi ne pas prendre la parole la première? C'est là le concept. Je signale que cela n'a absolument rien à voir avec un système public/privé.

Le Dr Barrett: Le choix ne nous pose aucun problème.

Le président: Dans les exemples de l'Europe, les hôpitaux dont je parle appartiennent tous au secteur public, mais ils se font concurrence.

La Dre Oetter: La seule expérience de la Colombie-Britannique que je peux vous mentionner, c'est le processus de régionalisation qui s'y est déroulé. Nous n'avons tout simplement pas la capacité de répondre aux besoins actuels de la population et lorsque les régions commencent à se faire concurrence pour s'arracher des ressources humaines, les collectivités se trouvent en un sens à s'arracher des pédiatres l'une à l'autre.

Le président: C'est-à-dire que vous les volez à d'autres provinces.

La Dre Oetter: Il y a cela aussi, mais nous avons un problème très réel.

Le président: Désolé, docteure Oetter. Comme Maritimois, je n'ai pu résister.

La Dre Oetter: Bien entendu. Les résultats ne sont pas particulièrement brillants parce que les régions se font concurrence au détriment du système et non pour l'améliorer. Nous n'avons pas suffisamment de capacité excédentaire pour prévoir qu'une telle concurrence produira des résultats tangibles.

Le Dr Arun Garg, président, Conseil de la politique et de l'économique de la santé, Association médicale canadienne: Pour ce qui est de la concurrence intérieure, la majeure partie du travail que nous avons effectué démontre clairement que nous appuyons la réalisation d'autres études et ce qu'il faudrait faire pour déterminer où il est possible d'améliorer l'accès par la concurrence intérieure, dans le contexte d'un modèle à payeur unique.

Le président: C'est exact. Le faire dans le contexte d'un modèle à payeur unique, dans la mesure où la concurrence est plus vive, c'est une bonne chose. Je suis d'accord avec vous. C'est simplement un concept que je propose, car nous n'avons pas de détails à ce sujet. Compte tenu du travail que vous avez effectué, l'AMCB a-t-elle déjà fait à ce sujet des travaux dont vous pourrez nous faire part à un moment donné? Je vous laisse sur cette pensée et, Darrell, vous pourrez nous répondre plus tard.

Le sénateur Keon: Merci beaucoup d'être revenu, docteur Barrett, et merci, docteure Oetter. Vos deux exposés étaient brefs, réfléchis et de portée considérable. Il est évident que vous avez consacré beaucoup de temps à la présentation de vos idées et je vous encourage à continuer.

Docteur Barrett, au sujet de votre rôle personnel à l'AMC et de défenseur des patients, la non-participation de la profession médicale à l'élaboration des politiques et à la planification dans le secteur de la santé constitue à mon avis un des problèmes énormes qui existent au Canada depuis 20 ou 25 ans. Nous avons donc dû parfois essayer de nous acquitter de nos responsabilités des deux côtés de la clôture. Pendant toute ma carrière professionnelle, j'ai été chef de la direction et praticien. Des décisions entrent parfois en conflit, mais si nous n'intervenons pas dans les deux domaines, nous ne pouvons apporter la contribution qui s'impose. La société est très tributaire de la richesse intellectuelle de la profession médicale à cet égard. J'aimerais entendre ce que vous avez à dire à ce sujet et vous pourriez ensuite prendre la relève, docteure Oetter.

Le Dr Barrett: Je suis d'accord avec vous. Je suis persuadé qu'un des problèmes que nous avons depuis quelque temps, c'est le manque de participation locale de ceux qui sont aux premières lignes - les médecins et les infirmières qui sont sur les lieux et doivent faire fonctionner le système. Ils n'ont pas participé à la prise de décision, dont on nous a en fait exclus délibérément.

Lorsqu'il est question qu'un médecin devienne ministre de la Santé, c'est le tollé général. Nous entendons toutes sortes de choses au sujet des conflits d'intérêts, et cetera. Le ministre de la Justice est inévitablement avocat. Le ministre de l'Éducation provient habituellement du milieu et pendant toute l'histoire du système de santé, très peu de médecins ont été nommés à la Santé, et en particulier depuis 10 ou 20 ans. Je suis convaincu que c'est pourquoi nous avons certains de nos problèmes. Je ne veux pas revenir sur le passé, mais qui doit rendre compte de certaines des décisions prises qui sont d'une façon ou d'une autre à l'origine du pétrin actuel? Si, comme l'a dit la Dre Oetter, les intervenants clés que sont les médecins et les patients avaient participé à la prise des décisions, nous n'aurions pas suivi certaines des orientations que nous avons prises.

Le sénateur Keon: Croyez-vous qu'il y aurait conflit, par exemple, si vous participiez à fond à l'élaboration de politiques?

Le Dr Barrett: Non.

Le sénateur Keon: Pensez-vous pouvoir quand même défendre les intérêts du patient assis devant vous?

Le Dr Barrett: Si je suis ici - et je suis persuadé qu'Heidi vous dira la même chose - c'est parce que je défends le patient et un système de santé qui a été un des meilleurs au monde. Le système est en difficulté et le moment est venu de le réparer. Ce n'est pas facile. La Dre Oetter vous dira jusqu'à quelle heure tardive elle a travaillé hier soir pour s'occuper de patients. Ce matin, elle coiffe son deuxième chapeau. J'insiste sur le fait que nous sommes tous deux médecins actifs. La direction de la profession médicale, ce n'est pas un travail à plein temps pour nous. Nous participons parce que nous croyons tous deux qu'il est possible d'améliorer la situation et que nous voulons le faire pour nos patients, nos familles et nos collectivités, pour ceux qui auront besoin du système un jour. Les Canadiens craignent que le système ne sera pas là pour eux lorsqu'ils en auront besoin.

La Dre Oetter: Je suis d'accord avec Peter lorsqu'il affirme qu'il y a certainement eu rupture entre les responsables des politiques et les médecins. L'expérience que nous avons déjà connue avec les deux mandats du gouvernement néo-démocrate a certainement consisté à exclure de propos très délibéré les médecins de toute décision stratégique, que ce soit au niveau de la province ou à celui de la régie régionale de la santé. Lorsque les médecins ont participé, au lieu de chercher à mobiliser des gens élus par leurs pairs pour défendre les intérêts des médecins, le gouvernement a choisi certains médecins qui, souvent, ne faisaient pas vraiment partie de la collectivité médicale. Pour répondre à des besoins politiques, on a déjà construit des hôpitaux sans tenir nullement compte des besoins en main-d'9uvre ou des pressions réelles à l'égard de l'accès aux soins.

C'est le temps d'amener à la table les travailleurs des premières lignes qui défendent les intérêts de leurs patients et préconisent le changement qui s'impose dans le système. En fin de compte, si nous n'avons pas de solutions qui améliorent l'accès aux soins pour nos patients, la réforme du système de santé sera mort-née.

Le sénateur Keon: Le sujet est fascinant. Au fil des ans, je me suis souvent retrouvé dans une salle bondée où j'étais le seul médecin à parler de politique de santé et où les autres personnes présentes étaient convaincues qu'il était impossible de contrôler les coûts sans exclure les médecins de l'élaboration des politiques. On a toujours relié le problème à la médecine rémunérée à l'acte en affirmant qu'il s'agissait d'un trou noir qui exigeait toujours de plus en plus du système.

Il y a maintenant aux États-Unis beaucoup de données anecdotiques provenant des OSSI qui indiquent que l'inverse est vrai lorsqu'on adopte un système d'inscription ou un autre mode de rémunération qui encourage les médecins à ne pas recevoir de patients et à ne pas prescrire d'examens supplémentaires à moins d'avoir vraiment à le faire. Certaines des OSSI perdent des clients parce que les patients sont mécontents de ne pas recevoir les mêmes soins que leurs voisins qui s'adressent à des médecins rémunérés à l'acte.

Avez-vous tous deux des commentaires à ce sujet?

La Dre Oetter: J'aimerais bien commencer. Les cultures des soins de santé du Canada et des États-Unis sont telles qu'elles ne sont pas nécessairement compatibles. Les États-Unis sont le seul endroit au monde, au niveau des soins primaires - et je laisserai Peter parler des soins spécialisés et de la capitation ou du financement global - où la capitation constitue la rémunération totale des médecins de premier recours. N'importe où ailleurs dans le monde, la capitation représente de 35 à 65 p. 100 de la rémunération des médecins, qui sont aussi rémunérés à l'acte et salariés. Il y a toujours financement mixte. Pourquoi? Aux États-Unis, en ce qui concerne la capitation, lorsqu'une personne s'inscrit à un programme d'assurance - qui n'accepte pas tous les requérants, ce qui est très différent du contexte canadien - les médecins ont cette flexibilité.

Le fait que des gens abandonnent ces systèmes ne démontre pas que les médecins rémunérés différemment aient quoi que ce soit à y voir. Les gens votent avec leurs pieds. Ils choisissent de s'adresser là où ils croient que la qualité des soins et l'accès sont meilleurs. Tout compte fait, comme je l'ai dit, nous accueillons avec plaisir un éventail de modes de rémunération des médecins. Là n'est pas la question. Il faut viser à améliorer l'accès à des soins de qualité pour ceux qui en ont le plus besoin. Les mythes qui entourent le paiement aux médecins d'une capitation intégrale ne s'appliquent pas et les données probantes ne se situent pas au même niveau que celui qu'il est possible d'observer aux États-Unis pour toutes sortes de raisons. Il faut vraiment analyser ce qui se passe au Royaume-Uni et dans d'autres pays d'Europe en ce qui concerne la capitation, qui n'est pas le principal mode de rémunération.

M. Darrell Thomson, directeur, Analyse de l'économique et de la politique, Association médicale de la Colombie- Britannique: Je suis convaincu qu'il faut vraiment régler une fois pour toutes cette question des modes de rémunération des médecins. Notre capacité d'améliorer le système de santé a été entravée au cours de la dernière décennie parce que nous avons concentré notre attention sur les modes de rémunération des médecins plutôt que sur le problème réel, soit la façon d'améliorer l'intégration et la coordination des soins. Nous avons mal orienté nos efforts.

Il est possible d'offrir des soins de grande qualité, solides, intégrés et coordonnés dans n'importe quel régime de rémunération imaginable. Cette possibilité n'est pas tributaire d'un mode de rémunération en particulier. Ce qu'il faut, c'est un groupe «qui fait partie de l'équipe» et collabore avec l'entité de régie, quelle qu'elle soit, pour définir les objectifs fondamentaux, ce que l'on veut réaliser par ce mécanisme, et pour mettre en place les modèles de régie appropriés. Comme la Dre Oetter l'a dit, nous y travaillons à l'AMCB et nous présenterons au cours des prochains mois des options à ce sujet.

Dans le contexte de projets témoins de soins primaires lancés dans le cadre du Fonds pour l'adaptation des services de santé établi par le gouvernement fédéral, sept pratiques de la Colombie-Britannique fonctionnent dans ce qui constitue en réalité un régime de capitation. Nous avons encouragé le gouvernement provincial, et il faut lui en donner le crédit, à lancer un autre modèle dominé par la rémunération à l'acte. Nous avons investi tous les mêmes renseignements d'appui, sur les plans de la technologie et des ressources humaines, dans ces deux projets témoins et nous essayons de les évaluer pour voir s'il y a vraiment une différence.

Dans notre mémoire, nous nous sommes réjouis de voir que Brian Hutchison et Julia Abelson de McMaster ont fait du vraiment bon travail dans un article qui a paru dans le numéro de mai/juin de Health Affairs, où ils définissent les données probantes réelles qui ont trait à ces grandes questions. En réalité, il n'y a pas de preuve du tout, ou les rares qui existent sont minimes ou très peu concluantes en ce qui a trait à un grand nombre des questions qui se posent au sujet du mode de rémunération le plus logique.

Il faut vraiment cesser de consacrer tellement d'attention au mode de rémunération. Cherchons plutôt à mettre au point des modèles pratiques, surtout dans la situation actuelle de très grande pénurie de professionnels de la santé. Créons des modèles pratiques où les gens sont prêts à travailler au lieu de se sentir en quelque sorte obligés de le faire.

Le sénateur Keon: Pendant que vous préparez vos documents à ce sujet, même si je suis essentiellement d'accord avec vous, j'attire votre attention sur une question: la structure de la rémunération à l'acte empêche souvent une équipe médicale de dispenser des soins cliniques de pointe parce qu'il faut de quatre à cinq ans pour que la grille des honoraires rattrape les progrès scientifiques. J'ai connu ce phénomène avec un grand nombre des programmes que nous avons lancés à l'Institut de cardiologie d'Ottawa, où le système ne prévoit pas d'honoraires pour rémunérer le médecin afin qu'il fasse ce qu'on veut lui faire faire. Il faut un régime de salariat à cette fin, ou un régime de rémunération qui permet à l'intéressé de subvenir à ses besoins pendant que le système fait du rattrapage. Vous pourriez peut-être réfléchir un peu à cette question dans vos travaux.

J'ai beaucoup de questions pour vous tous, mais je suis injuste pour les autres sénateurs et je vais leur céder la parole. Je la reprendrai s'il reste du temps.

Le président: Pour les membres de l'auditoire qui ne le savent peut-être pas, le sénateur Keon est, dans son autre vie, le directeur général de l'Institut de cardiologie d'Ottawa.

Le sénateur LeBreton: J'ai trouvé vos deux exposés très convaincants. Vous avez certainement frappé juste.

Nous avons accueilli hier un médecin de famille, le Dr Wilson, de Prince George (Colombie-Britanique). J'ai trouvé son témoignage d'une solidité incroyable. En l'écoutant décrire les problèmes auxquels on fait face dans les petites localités, je me suis dit que les questions de qualité de vie étaient très importantes. J'ai aussi conclu que l'épuisement sévit et qu'il semble y avoir des brèches au niveau de l'âge.

Je pense que notre système d'éducation a découragé des gens de chercher à entrer à la faculté de médecine. La profession médicale accueille tout un nouveau groupe de médecins, souvent des femmes, mais il y a un écart. Dans son exposé, le Dr Wilson a déclaré que c'est pourquoi il y a des «patients orphelins». J'ai vu de nombreux exemples, personnellement et à la télévision, de cas où des gens n'ont pas de maladie chronique, et je pense en particulier à ceux que j'appelle les personnes âgées en bonne santé. Des médecins quittent le système ou changent d'orientation à l'intérieur du système médical, mais ces gens sont toujours là. L'Association médicale canadienne ou l'Association médicale de la Colombie-Britannique ont-elles essayé de déterminer la gravité du problème, non seulement pour les personnes âgées en bonne santé, mais aussi pour d'autres gens, que pose la capacité de remplacer ces médecins qui ne pratiquent plus la médecine familiale?

La Dre Oetter: Je vais commencer par cette question. Je travaille comme médecin de famille et j'ai des droits d'admission à trois hôpitaux. Je fais partie d'un groupe de garde de six médecins. Nous assurons une couverture 24/7. Mes collègues de ma collectivité sont certainement tous logés à la même enseigne. Aux premières lignes, nous entendons les gouvernements fédéral et provincial nous dire qu'il faut réformer les soins primaires et affirmer souvent que c'est parce que les OP ne font pas du bon travail. Ces commentaires nous blessent souvent. Il importe vraiment d'attacher de la valeur aux médecins de famille. Quel message les étudiants reçoivent-ils? Ils ne veulent pas se lancer en médecine familiale. Le nombre des personnes qui choisissent de faire carrière en médecine familiale dégringole comme jamais. J'adore la médecine familiale et j'aimerais bien la pratiquer pendant le reste de ma vie, mais si l'on ne m'accorde pas une certaine valeur - et je parle vraiment dans le sens le plus large, dont une partie est constituée des messages que nous recevons des dirigeants du système - vous allez constater qu'on décourage des gens comme moi.

Un des mes associés de l'année dernière est parti. Il a 50 ans, ce que l'on ne peut vraiment pas considérer comme l'âge de la retraite. Il a accepté un poste salarié à un hôpital, ce qui lui laisse davantage de contrôle sur sa vie privée. Il travaillait de 60 à 80 heures par semaine, non pas comme spécialiste, mais comme OP, et trouvait un peu onéreuses les exigences du 24/7.

Deux de mes autres collègues sont partis pour se lancer dans la rédaction de logiciels. La technologie de l'information est importante, tout comme la médecine familiale. J'avais deux autres collègues qui sont partis. Nous ne pouvons même garder les médecins actuels qui s'intéressent à la médecine familiale à cause des conditions de travail, des valeurs et, en réalité, du sentiment d'insécurité attribuable à ce qui se passe au niveau des soins primaires. Les étudiants entendent les messages. Ils évitent la médecine familiale. Ce qui crée des «patients orphelins», et c'est très malheureux.

Le sénateur LeBreton: Sans oublier l'effet psychologique, particulièrement sur les personnes âgées. Docteur Barrett, vous avez parlé du moral des prestateurs, ce qui s'inscrit directement dans cette catégorie.

Le Dr Barrett: J'ai deux ou trois commentaires. La Dre Oetter n'en a pas parlé, mais on sait très bien que les médecins qui intéressent le plus les recruteurs américains, ce sont les médecins de famille du Canada. Ils sont extrêmement précieux et c'est ce que recherchent les Américains. Nous avons de la valeur pour eux. La Dre Oetter a expliqué pourquoi.

Les problèmes de moral et d'épuisement ne sont pas particuliers aux médecins de famille. Ils sévissent dans tout le système. Nous avons publié, il y quelques mois, un document sur les soins spécialisés que je vous recommande de lire. Le problème n'est pas particulier à la médecine familiale. C'est un problème systémique. Les médecins et les infirmières travaillent tous plus fort.

Docteur Keon, je soutiendrais que les médecins et les infirmières en font en réalité plus même s'ils ne sont pas payés. Pour ceux qui travaillent 12 heures par jour, le régime fiscal du Canada n'incite pas à travailler les quatre ou cinq heures de plus en question, mais nous le faisons parce qu'il le faut. Il est clair que nous savons tous qu'il ne suffira plus de travailler plus fort, ce qui nous amène au point où ce ne sont pas simplement les jeunes qui ne veulent pas être pris dans cet engrenage. Nous perdons des gens qui ont acquis maturité et expérience, en plus du savoir. Nous nous retrouvons dans une mauvaise situation. Il faut faire quelque chose. C'est là le grand problème.

Le Dr Garg: Je suis spécialiste, mais je dois dire que si nous perdons nos médecins de famille, nous n'aurons jamais des soins médicaux de qualité. Les médecins de famille sont l'épine dorsale qui assure la continuité intégrée des soins. Il faut considérer le patient comme un tout. C'est ce que fait le médecin de famille. Si nous pouvions laisser un message, il porterait sur la valeur des médecins de famille et sur ce que nous devons faire constamment pour nous assurer que nous en avons. Je ne peux trop insister là-dessus, même si je suis spécialiste. Le besoin est clair, compte tenu de ce qui est arrivé à notre système.

Le sénateur LeBreton: Vous avez parlé de la profession infirmière. Quels sont les contacts entre l'Association médicale canadienne ou l'Association médicale de la Colombie-Britannique et les infirmières? Les témoignages que nous avons entendus pendant que nous sillonnons le pays nous portent à croire que la profession infirmière est en état de crise. Que faut-il faire, selon vous, pour s'y attaquer? Il n'y aura pas de solution rapide. Que s'est-il passé? Pourquoi y a-t-il une telle crise dans la profession infirmière et est-ce la même que celle qui sévit dans la profession médicale?

Le Dr Barrett: Je ne suis pas certain d'avoir la compétence nécessaire pour parler au nom de la profession infirmière, mais les enjeux sont franchement les mêmes. Nous avons besoin de personnel qualifié, mais il y a une pénurie nord-américaine, et en fait mondiale, de personnel qualifié en général et plus particulièrement dans le domaine des ressources humaines en santé. Le problème s'est aggravé énormément. Nous ne ferons que perdre des gens aux États-Unis et le Royaume-Uni recrute en force parce qu'il a pris beaucoup de retard.

Les enjeux sont simples. Lorsqu'on attache de la valeur à ses ressources humaines, on leur accorde un salaire ou un revenu concurrentiel, leur offre des conditions de travail où elles peuvent aimer ce qu'elles font et en tirer du plaisir, sans oublier les possibilités de perfectionnement professionnel qui leur permettent de s'améliorer en se livrant à leurs activités. Ce n'est pas génial. Il y a trois facteurs simples qui s'appliquent aux médecins, aux infirmières et aux autres travailleurs de la santé.

Nous concentrons souvent notre attention sur les infirmières et les médecins, mais il ne faut pas oublier les techniciens. Il est arrivé que nous avons pu acheter de l'équipement qui reste inutilisé parce que nous n'avons personne pour le faire fonctionner. Le problème s'applique aussi aux secrétaires qui travaillent à mon bureau. Tout le monde oublie qu'elles reçoivent les appels et qu'on s'en prend à elles parce que le système ne fonctionne pas. Les gens n'appellent pas le médecin pour l'engueuler parce qu'ils n'ont pas de rendez-vous. Ils n'appellent pas l'hôpital. Ils appellent la secrétaire qui est leur lien avec le système et qui, souvent, est victime d'abus à cause d'un système qui ne fonctionne pas. Les secrétaires n'ont pas eu grand chose à dire, je vous le garantis.

La Dre Oetter: Le Dr Barrett a parlé très éloquemment de la question. Ce n'est pas aux médecins qu'il revient de formuler des commentaires, mais mon expérience personnelle - avec les infirmières avec lesquelles je travaille et qui sont aussi patientes de mon cabinet - m'indique que les conditions de travail ont vraiment de l'importance et qu'on n'y attache pas de valeur. Il est impossible d'administrer un système de santé sans les infirmières. Nous avons besoin d'elles. Elles ne sont pas assez nombreuses. La pénurie est mondiale. Tant que nous ne réglerons pas le problème de la pénurie d'infirmières, les problèmes d'accès persisteront.

Le sénateur LeBreton: Est-ce qu'il n'y a pas suffisamment d'incitations pour les attirer dans le système de formation au tout début, ou la situation s'améliore-t-elle?

La Dre Oetter: Je pense qu'il commence à y avoir davantage de postes, certainement en Colombie-Britannique, même s'il arrive souvent qu'il faut attendre deux ou trois ans pour obtenir une place dans une école d'infirmières, qu'il s'agisse de programmes menant au diplôme ou au baccalauréat.

Le sénateur LeBreton: Tout est cyclique.

La Dre Oetter: Les problèmes des infirmières se reflètent vraiment dans la profession médicale.

Le sénateur Keon: Il y a ici un aspect très important qu'on ne met pas suffisamment en évidence. Le Dr Barrett a parlé du besoin d'une commission ou d'une étude sur les ressources humaines en santé, qui cherchera vraiment à étudier la situation au complet des ressources humaines en santé. Monsieur le président, ce que je vais dire n'est peut-être pas tout à fait exact, mais j'estime que des recherches s'imposent à ce sujet: les infirmières affichent le taux d'absentéisme pour congé de maladie le plus élevé de la population active canadienne.

Le président: Nous l'avons certainement vu.

Le Dr Barrett: Certainement.

Le président: L'affirmation a été faite. Le taux le plus élevé, particulièrement dans le cas des congés de maladie causés par le stress.

Le Dr Barrett: Des organismes de l'extérieur l'ont confirmé.

Le sénateur Keon: Beaucoup des problèmes que les médecins de famille connaissent sont attribuables au fait qu'ils oeuvrent au sein d'une équipe où les infirmières sont déprimées, perturbées et surmenées, ce qui déteint sur tout le monde, y compris les patients. Ceux d'entre nous qui ont passé leur vie dans de domaine, et certainement tous ceux d'entre nous qui sont médecins, doivent admettre que nous n'aurions pas survécu à une seule journée sans infirmières. Je me rappelle ma première nuit de garde à l'époque où j'étais interne à Cleveland. On ne m'avait jamais appris comment déclarer un patient mort. Je vous prie de m'excuser de cette anecdote, mais c'est important. On m'a appelé à trois heures du matin. Les infirmières au poste étaient mortes de rire parce que l'interne qu'elles avaient appelé pour déclarer le patient mort s'est présenté, a déclaré, debout au pied du lit, «Il est mort» et est retourné se coucher. Les infirmières étaient tellement gentilles qu'elles ne l'ont pas rappelé pour éviter de l'embarrasser. Elles m'ont appelé pour déclarer le patient mort et j'ai dû leur avouer que je ne savais pas quoi faire non plus. Elles me l'ont donc appris et m'ont appris ensuite une foule de choses.

La profession infirmière est aux prises avec un problème énorme qui a des répercussions très défavorables sur la profession médicale. Celle-ci ne peut s'attaquer à ses problèmes dans l'isolement. Il faut les aborder de concert avec la profession infirmière et les autres professions de la santé. Il faut certainement continuer d'insister sur le besoin d'une étude spéciale sur les ressources humaines en santé.

Je voulais vous poser des questions sur certaines idées ce matin, mais le temps file. J'ai trop parlé, mais je communiquerai de nouveau avec vous par téléphone.

Nous avons en quelque sorte établi l'orientation générale de notre prochain rapport. Un de nos prochains projets devrait peut-être porter sur cette question.

Le sénateur LeBreton: Ma question est peut-être piégée, mais je suis d'accord avec vous en ce qui concerne le manque de professionnels de la médecine au niveau décisionnel du gouvernement. Vous avez raison. Nous ne remettons jamais en question le fait d'avoir un avocat comme ministre de la Justice, même si beaucoup d'entre nous pourraient penser que ce serait probablement plus douteux.

Que penseriez-vous de la possibilité que le Canada ait un chirurgien général comme aux États-Unis - ou un intervenant semblable qui représenterait la profession médicale au niveau le plus élevé, peut-être un ombudsman? Le terme poserait peut-être des problèmes aux Canadiens, à cause de leur nature même. Que pensez-vous d'une telle personne ou d'un tel service?

Le Dr Barrett: Je pourrais appuyer l'idée. Il faut sortir la politique des soins de santé. C'est là une partie de notre problème. Nous parlons du manque de contribution des médecins et des prestateurs de services de santé, mais de l'autre côté de l'équation, combien de temps dure le mandat du sous-ministre de la Santé moyen au Canada? Environ neuf mois. Celui des ministres de la Santé n'est pas beaucoup plus long.

Il faut une autre entité, un autre intervenant, ou peu importe, qui nous laissera mettre la politique de côté. Si j'étais politicien, je suppose que les soins de santé sont un domaine où je ne voudrais pas intervenir pour le moment parce que les problèmes y sont tellement nombreux. Les politiciens s'épuisent aussi, passent à autre chose et nous n'avons aucune stabilité. Le Canada n'a pas pour le moment de plan ni de vision vers laquelle nous pourrions tous tendre. J'espère que votre comité en formulera une que nous pourrons tous appuyer. C'est ce qu'il nous faut. Il faut trouver un moyen de sortir la politique des soins de santé et il s'agit là d'une possibilité.

Le sénateur LeBreton: D'autres commentaires à ce sujet?

La Dre Oetter: Il devrait s'agir d'un mécanisme indépendant qui permettrait «d'opérationnaliser» la vision de l'assurance-maladie et d'en éliminer la politique. Il faudrait commencer à la case départ. Il faut améliorer l'accès pour les personnes les plus malades au Canada. Si la meilleure façon «d'opérationnaliser» cette vision consiste à la confier à un mécanisme indépendant du gouvernement, ce serait une bonne idée.

Le sénateur St. Germain: Merci, docteurs, d'être venus témoigner ce matin. La personne à ma gauche est beaucoup plus qualifiée dans ce domaine que je ne le serai jamais. Toute cette question a toutefois un aspect politique. Vous affirmez qu'il faut «en sortir la politique». Au cours de la dernière campagne électorale, les chefs de tous les partis ne se gênaient pas pour affirmer qu'il fallait «maintenir le statu quo». On ne peut sortir la politique du système. Un chirurgien général indépendant, c'est une blague dans le régime parlementaire, peu importe qui est au pouvoir. Je ne fais pas de sectarisme politique. Que ce soient les conservateurs, les néo-démocrates, les libéraux ou un autre parti qui sont au pouvoir, cela importe peu. Une nomination sans lien de dépendance, cela n'existe pas, parce que tout passe par le premier ministre. Tout provient du bureau du premier ministre. Tant que nous aurons ce régime, il n'y aura jamais «d'autonomie».

Il y a des personnes qui jouent un rôle de premier plan, mais c'est terrifiant. Au cours de la dernière campagne électorale, les chefs de parti ne se gênaient pas pour affirmer qu'il ne fallait rien changer. Le système se dégrade.

Nous avons connu la même chose avec le libre-échange. Brian Mulroney a écrit dans son petit livre qu'il était contre le libre-échange. Il a ensuite constaté qu'on en avait besoin et a rallié les milieux d'affaires derrière lui.

À moins que quelqu'un ait suffisamment de c9ur au ventre pour prendre l'initiative à cet égard et courir un risque politique, je pense que vous ne pouvez en sortir la politique. Il faut vous lever et affirmer: «Écoutez, ces quatre ou cinq dirigeants sont cinglés, ils sont en train de détruire notre système médical, de réduire la possibilité pour les gens d'obtenir de bons services de santé, sans compter qu'ils chassent les médecins du pays.» Il semble que sur 1 500 médecins, nous en perdons 400 aux États-Unis par année.

Docteur, vous avez dit que nous avons 8 000 médecins en Colombie-Britannique et nous comptons 10 p. 100 de la population. Vous avez dit qu'il y a 50 000 médecins au Canada. Nous en avons donc un pourcentage important dans notre province, mais ils s'épuisent quand même.

Je ne suis ni médecin ni avocat. J'ai été pilote commercial et homme d'affaires, mais si j'avais dirigé ainsi mes entreprises, je serais en faillite. Ce n'est pas le cas. J'ai très bien réussi dans beaucoup de choses, mais c'est parce que j'ai fait preuve de la logique. J'ai rencontré des médecins. J'ai été député fédéral de votre circonscription. J'ai été le député de Richmond - Port Moody.

Le Dr Marco Terwiel a déjà dirigé l'AMC, sauf erreur. Je l'ai rencontré. J'aime bien Marco, mais lorsqu'on lui parle, c'est comme s'il disait: «Nous sommes en quelque sorte au-dessus de ce niveau politique, nous ne pouvons descendre dans la rue. Vous n'allez pas descendre à ce niveau.» J'ai déjà été policier dans la pâté de maisons 100 à East Hastings. Il m'est arrivé souvent de subir une raclée dans les ruelles. Si je n'y étais pas allé, ma rue n'aurait pas été sûre.

Pourquoi prendre cette position? Il faut prendre une position de leadership. Les milieux d'affaires se sont rangés derrière Brian Mulroney et il a fait adopter sa mesure législative. Certains ne sont pas d'accord, mais elle a essentiellement donné des résultats et l'économie de l'Ontario est florissante depuis 10 ans. C'est à mon avis le seul moyen d'instaurer le changement.

La Dre Oetter: Tout d'abord, je veux vous dire que le Dr Barrett et moi-même avons d'excellents systèmes digestifs et c'est pourquoi nous avons suffisamment de c9ur au ventre pour le faire. C'est aussi pourquoi nous sommes ici.

Le sénateur St. Germain: Très bien.

La Dre Oetter: Je vous encourage à lire le document stratégique de l'AMCB intitulé «Turning the Tide - Saving Medicare for Canadians». Nous y présentons 29 recommandations. Nous y formulons des recommandations difficiles qui empiéteront certainement sur les valeurs des gens. Tant que nous n'aurons pas redéfini la vision de l'assurance- maladie et que nous ne cesserons pas le bricolage, nous n'aurons jamais de système de santé viable et redditionnel. C'est pourquoi nous sommes au front. Nous faisons de la politique. Je suis sûre que nous pouvons vous remettre votre propre exemplaire cartonné avant votre départ aujourd'hui et je serai heureuse de l'autographier.

Le sénateur Lawson: Docteur Barrett, je vais commencer avec vous parce que je suis heureux que vous soyez de Saskatoon, en Saskatchewan. Le sénateur Buckwold siège parmi nous avec beaucoup de distinction. Sa plus grande fierté remonte à l'époque où il était maire de Saskatoon. Il en était tellement fier. Je me rappelle son anecdote favorite. Il racontait qu'un groupe de dames anglaises qui traversaient le Canada par Via Rail avaient fait escale à Saskatoon. Une des dames s'est présentée en haut des marches et a demandé à l'agent de la gare «Où sommes-nous?» Il a répondu: «Saskatoon, Saskatchewan». Elle a répliqué «Merci». De retour dans le train, elle a déclaré à ses compagnes de voyage: «Comme c'est bizarre, on ne parle pas anglais ici.» C'était son anecdote favorite au sujet de sa ville.

En réponse à la question du sénateur St. Germain, vous parliez des listes d'attente et d'un système que vous avez pour tout regrouper. Y a-t-il toutefois un moyen de mesurer le coût des longues périodes d'attente? Nous avons entendu des témoignages et j'ai vu des rapports selon lesquels à cause des listes d'attente, des personnes qui attendent de subir une intervention de chirurgie cardiaque sont victimes d'accidents vasculaires cérébraux, de crises cardiaques et d'autres problèmes qui multiplient énormément ce qu'il en coûte pour les soigner à cause des longs retards. A-t-on essayé de mesurer les coûts des listes d'attente?

Le Dr Barrett: C'est une des questions que l'on examinera, nous l'espérons, dans le cadre du Projet sur les listes d'attente dans l'ouest du Canada. Un des problèmes, c'est que nous parlons toujours de coûts en fonction du coût du système de santé et que nous oublions qu'il y en a ailleurs. Au cours des années 90, nous avons été témoins d'une foule d'événements semblables dans le délestage du système de santé sur la collectivité sans qu'on lui accorde beaucoup d'appui. Ces coûts ont été imposés aux employeurs, aux conjoints et aux parents. Personne ne le reconnaît.

Les coûts sont difficiles à mesurer à ce niveau, en particulier dans le système de santé. Il faut aller plus loin. Je ne saurais être davantage d'accord avec vous.

Le sénateur Lawson: Mon ami le sénateur St. Germain a parlé des aspects politiques de la situation. Ceux qui sont de la Colombie-Britannique savent que le premier ministre Campbell a déclaré: «Il faut abattre les murs. Il faut agir différemment. Il faut jeter un coup d'9il à l'assurance-maladie privée. Il faut parler de tout moyen de rendre le système plus efficient et de tirer une plus grande valeur de l'argent de nos impôts.»

Vous avez peut-être entendu une annonce du gouvernement ce matin. Nous avons un problème à Abbotsford, soit à environ une heure d'ici. Le projet de construction de l'hôpital a du financement depuis une dizaine d'années. Le projet a été arrêté, n'a pas progressé du tout, et la population est en colère. On a annoncé ce matin que l'hôpital d'Abbotsford ira de l'avant. Sera-t-il financé par le Trésor? Non. Il sera financé par des capitaux privés suivant un modèle de la Grande-Bretagne.

Que pense votre association du financement privé des hôpitaux?

Le Dr Barrett: J'aborderai la question sur le plan national et Heidi vous fera ensuite part du point de vue de la Colombie- Britannique.

Je pense que la distinction entre l'assurance publique et l'assurance privée sème souvent la confusion au Canada. Le secteur privé a toujours dispensé des soins de santé au Canada.

Le sénateur Lawson: C'est exact.

Le Dr Barrett: J'en suis un exemple. Les soins de santé sont administrés par le secteur public mais dispensés par le secteur privé. Il y a confusion entre l'expression «soins dispensés par le secteur privé» et un système entièrement privé. Cela ne nous pose pas de problèmes.

Le président: Voilà pourquoi lorsque j'expliquais plus tôt un élément de la concurrence entre les hôpitaux, j'ai fait vraiment attention de dire qu'il ne s'agissait pas de concurrence entre un hôpital privé et un hôpital public. C'est le modèle du payeur public unique auquel les Canadiens tiennent vraiment.

Le Dr Barrett: C'est exact.

Le sénateur Lawson: Pour poursuivre dans la même veine, l'Association a-t-elle pris position au sujet des cliniques privées? Nous avons entendu hier le témoignage de la clinique Cambie et ce qui se fait là-bas. Avez-vous pris position pour ou contre de telles activités?

Le Dr Barrett: Il y a des cliniques privées partout au Canada. Je travaille dans une clinique privée.

Le sénateur Lawson: Des gouvernements parlent de...

La Dre Oetter: Je pense que vous voulez parler de cliniques privées qui dispensent des services financés par le secteur privé.

Le sénateur Lawson: En effet.

Le président: Ces cliniques acceptent des patients non assurés.

Le sénateur Lawson: Oui.

La Dre Oetter: C'est exact, et dans la mesure où les Canadiens le veulent, ils obtiennent déjà ces services à environ une heure de route au sud d'ici. Nos associations veulent que le système public fonctionne tellement bien que le nombre de personnes qui recherchent ces services dans le secteur privé sera réduit au minimum. Le nombre accru de services financés et dispensés par le secteur privé témoigne malheureusement du problème d'accès aux soins de santé urgents. C'est une bonne chose dans la mesure où le secteur privé peut fournir la capacité nécessaire pour dispenser des services financés par le secteur public qui sont efficients, de la même qualité et dans un contexte réglementé fondé sur le besoin - il faut traiter les plus malades d'abord et avant tout.

Le sénateur Lawson: Le Dr Day a déclaré hier qu'en collaborant avec sa clinique, la Commission des accidents du travail avait épargné 90 millions de dollars l'année dernière.

La Dre Oetter: Ces coûts peuvent démontrer que des absences prolongées du travail entraînent pour l'employeur des coûts qui ne se reflètent pas nécessairement dans les soins dispensés à la personne en cause. Vous avez tout à fait raison de dire que c'est très efficient pour la CAT.

Le sénateur Lawson: L'employeur, les employés ou le contribuable ne profitent toutefois pas en réalité de telles économies dont profite un organisme public comme la Commission des accidents du travail.

Dans votre mémoire, docteure Oetter, vous avez dit que ceux qui laissent entendre qu'il est possible de réduire suffisamment les frais d'administration du système pour compenser la montée des coûts se font des illusions. Je peux comprendre l'application générale de cette affirmation, mais nous avons eu des exemples plus pertinents. Un témoin a parlé hier d'un établissement médical ou d'un hôpital en particulier où en 20 ans, la direction est passée d'un président et d'un adjoint qui géraient l'hôpital à la situation actuelle, soit deux présidents, un chef de la direction et 11 vice-présidents, ce qui semble énorme. Voilà un exemple d'organisations qui semblent un peu lourdes sur le plan administratif.

L'établissement de soins pour personnes âgées à White Rock en est un autre exemple. Les gens se plaignent énergiquement parce que pendant la nuit, il y a une infirmière ou une aide-infirmière pour plus de deux douzaines de patients, ce qui dérange énormément. Lorsque les résidents ont demandé une réunion pour s'en plaindre, une armée de personnes a déferlé sur eux: nutritionniste, diététicienne, directrice de la nutrition. Un aspect sur lequel les patients étaient unanimes, c'est que l'établissement servait la plus mauvaise nourriture possible, mais il y avait une foule d'autres administrateurs - très nombreux. Il y a quelque chose qui ne semblait aller et il faudrait un examen. L'administration est-elle trop lourde et manque-t-on d'infirmières ou d'infirmières auxiliaires? Ne serait-il pas possible de réaliser des économies importantes en examinant la situation?

La Dre Oetter: Je pense qu'on réaliserait des économies. Le mythe, c'est que les économies en question suffiront à elles seules pour créer un système viable et c'est là que nous ne sommes plus d'accord. Y a-t-il encore des efficiences à extraire du système? Il y en a, mais elles n'auront pas l'importance nécessaire pour compenser l'alourdissement des pressions qu'exercent le vieillissement de la population, la technologie, les progrès de l'heure et, certainement, l'évolution de moyens nouveaux et héroïques de sauver des vies ou de réduire les incapacités. Des efficiences, il y en a, mais elles ne rendront pas le système viable.

Le Dr Garg: Il y a 10 ou 15 ans que les gens répètent constamment qu'il faut simplement mieux gérer le système. Le résultat de ces interventions, c'est qu'une meilleure gestion réduit le rôle des médecins actifs et des infirmières et augmente celui des gestionnaires. C'est ce dont nous parlons en réalité, et c'est vraiment la clé. Il faut donner plus d'importance aux infirmières et aux médecins actifs afin qu'ils se sentent responsables du système et réduisent celui des gestionnaires.

Le sénateur St. Germain: Vous découragez le recours aux frais d'utilisation, mais j'en paie aux chiropraticiens - et je sais que c'est peut-être un mot dangereux à utiliser en votre présence, mais ils sont excellents et me tiennent en forme depuis 64 ans. Si je veux recourir aux services d'un physiothérapeute, je paie des frais d'utilisation. Dave Barrett a déclaré essentiellement hier que ces services ne sont pas aussi prospères qu'ils devraient l'être à cause des frais d'utilisation. Je crois aux frais d'utilisation et je crois aussi à la concurrence entre les cliniques privées. La concurrence est la locomotive de tout ce qui se passe dans notre système. C'est prouvé. L'URSS a essayé un régime sans concurrence et ça n'a pas marché. Notre système repose sur la concurrence. Pourquoi donc ne pas la permettre dans le secteur des hôpitaux privés?

J'ai essentiellement deux questions. Je ne peux tout simplement croire que les frais d'utilisation ne fonctionneraient pas. Nous donnerons aux gens pauvres 20 $, 30 $, ou ce dont ils auront besoin. Ce système découragerait une foule d'abus. Je suis certain qu'il y a des gens qui vous consultent parce qu'ils sont seuls et vous aiment bien comme personne plus qu'ils sont malades. Pouvez-vous répondre à ces questions?

Le Dr Barrett: Le mot clé dans ce document, c'est «actif». Nous pouvons envisager les frais d'utilisation ou n'importe quelle forme de paiement intégral à condition de le faire en fonction des paramètres que j'ai décrits. Le problème avec les frais d'utilisation pour les soins actifs, d'urgence ou nécessaires, c'est que les patients en cause n'ont pas le choix. Les frais d'utilisation décourageront les gens d'avoir accès inutilement au système lorsqu'ils ont le choix. Ce qui n'est pas le cas en contexte de soins actifs. Notre commentaire sur les frais d'utilisation porte sur cet aspect. Lorsque vous discutez d'autres domaines où...

Le sénateur St. Germain: Et les frais d'administration que vous avez ici?

Le Dr Barrett: L'étude clé, c'est celle de «Beck et Horne» de la Saskatchewan, qui remonte au milieu des années 70 et montre que les frais d'utilisation dissuadent essentiellement les pauvres et les personnes âgées et que les frais d'administration ne valaient pas les économies réalisées sur le plan de l'utilisation.

Pour nous, le problème que posent les frais d'utilisation, c'est dans le domaine des soins actifs. Si vous êtes victime d'une crise cardiaque, ce n'est pas le moment de vous demander si vous avez assez d'argent, ni celui d'évaluer votre revenu. Il faut vous transporter à l'hôpital et s'occuper de vous.

Le sénateur St. Germain: C'est logique.

Le Dr Barrett: On pourrait certainement les appliquer dans les domaines où il y a plus de choix.

La Dre Oetter: Je pense que tout dépend de ce qu'on veut tirer des frais d'utilisation. Visent-ils à encourager l'utilisation plus judicieuse du système médical ou à contribuer à une partie importante de son financement? Il faut se pencher sur ces deux enjeux.

Il faut envisager les frais d'utilisation, mais je suis d'accord avec le Dr Barrett: il y a une différence entre des frais d'utilisation associés à une visite chez le chiropraticien pour faire traiter une lombalgie et des frais d'utilisation imposés au service d'urgence pour le traitement d'une fracture de la colonne. Ces deux exemples pourraient illustrer la position de l'Association médicale canadienne. Nous sommes certes d'avis, à l'AMCB, qu'il faut envisager des frais d'utilisation, mais en tenant compte de tels facteurs. Nous voulons assurer qu'il n'y a pas d'obstacles à l'accès aux soins nécessaires, particulièrement pour les gagne-petit ou ceux qui n'ont pas de revenu. Il faut les protéger.

Le président: Docteur Garg, je veux simplement donner suite à d'autres questions et non formuler des commentaires. Je suppose que vous dirigez maintenant le comité national d'étude des politiques. Est-ce exact?

Le Dr Garg: Oui.

Le président: Au cours des 10 prochains jours environ, pouvons-nous avoir une brève discussion sur l'orientation de votre étude fiscale, l'étude nationale sur les ressources humaines en santé que nous avons mentionnée et dont vous avez parlé, ainsi que sur la question abordée plus tôt par le sénateur Keon, soit le besoin d'une tribune qui accueille tous les intervenants ensemble et non simplement d'une tribune où les responsables des politiques des gouvernements agissent et dont les intervenants sont exclus. Il faudrait parler de ces trois grandes questions.

Le Dr Garg: Oui.

Le président: Merci beaucoup d'être venus. Nous l'apprécions.

Le Dr Barrett: Merci de nous avoir accueillis. Nous attendons beaucoup de vous.

Le président: Honorables sénateurs, nos derniers témoins sont le Dr Peter McLean, professeur et directeur de l'Anxiety Disorders Unit du Department of Psychiatry de l'UCB, et le Dr Mark Godley, qui dirige une clinique médicale privée et dont nous avons entendu parler lorsque nous étions au Manitoba. Il n'y était pas, mais il a aussi une clinique en Colombie-Britannique, comme je viens de le découvrir, et il vient nous parler à ce sujet. Merci beaucoup d'être venus.

Je commencerai par le Dr McLean, qui parlera d'une question très importante dont nous n'avons malheureusement pas entendu parler autant que nous l'aurions souhaité. Je veux parler de la santé mentale. Merci beaucoup d'être venu, docteur McLean. Nous avons reçu hier un groupe de vos collègues de l'UCB, y compris le doyen. Nous sommes heureux d'accueillir un autre membre du personnel enseignant. Commençons par votre déclaration préliminaire et les sénateurs vous poseront ensuite des questions.

Le Dr Peter D. McLean, professeur, directeur, Anxiety Disorder Unit , Department of Psychiatry, Université de la Colombie-Britannique: Je vous remercie beaucoup de m'offrir cette occasion de vous parler. Je sais que les dirigeants de l'UCB étaient ici hier et je suis un peu...

Le président: Nous accueillons maintenant ceux qui font le travail, n'est-ce pas?

Le Dr McLean: Je suis un peu seul, car j'ai présenté ma demande un peu tard.

Le point de vue que je présente, c'est celui de mes 30 ans d'expérience dans le système de prestation des services de santé mentale et l'organisation de la formation dans une université prestigieuse. Je suis aussi membre fondateur et membre du conseil d'administration de l'Anxiety Disorders Association de la Colombie-Britannique, organisme sans but lucratif à participation volontaire. Je dois signaler que les troubles de l'anxiété représentent le principal type de trouble mental au Canada.

J'ai été très soulagé et heureux de lire votre rapport. Il contient beaucoup d'éléments positifs: en particulier, on remet en question le statut vedette de notre régime de santé, la réflexion d'envergure sort des sentiers battus et l'on aborde des options évidentes dans d'autres pays.

Je suis d'accord avec les témoins qui m'ont précédé et qui ont affirmé que nous ne pouvons garantir la viabilité par les dépenses ni la gestion. Je pense que les solutions à deux niveaux ou sectorielles combinées sont encourageantes. J'aime aussi la solution évidente que constitue la technologie, comme dans le cas de la télésanté, par exemple, pour surmonter les problèmes posés par l'étendue géographique du Canada. Nous venons de terminer, avec plus de 50 médecins ruraux, une étude d'envergure sur la formation des médecins de famille pour les aider à reconnaître et à traiter des troubles mentaux par Internet et par des techniques de télésanté. Nous avons constaté que la technologie connaît un franc succès et qu'elle démontre que les intéressés ne ménagent pas leurs efforts pour apprendre.

Des problèmes particuliers à la santé mentale séparent cette discipline du reste de la médecine ou des soins de santé au Canada et vous devez y consacrer une attention très spéciale. Tout d'abord, la discipline est tellement sous-estimée. Il y a des conditions prédominantes. Selon des estimations conservatrices, le quart de tous les Canadiens satisferont aux critères relatifs à la maladie mentale un jour ou l'autre. Quelque 400 000 Canadiens ont actuellement une maladie mentale grave invalidante.

On a sous-estimé encore plus le fardeau économique. Je pense que nous avons toujours analysé les coûts directs, les coûts des soins actifs, et cetera. Les coûts indirects, c'est-à-dire ceux qu'entraînent le chômage, l'absentéisme, l'incapacité, et cetera. sont beaucoup plus élevés. Dans le cas de deux groupes de symptômes de troubles seulement, soit la dépression et l'anxiété, les données courantes tirées de modélisations économiques montrent que deux troubles seulement coûtent plus de 20 milliards de dollars par année au Canada.

J'attire votre attention sur le fait qu'en dépit de ces données probantes plutôt convaincantes, il y a des obstacles importants aux soins partout au Canada. Le public ne comprend pas les maladies mentales, qui lui font peur. Les médecins de famille n'ont pas reçu une formation particulièrement solide dans ce domaine. Dieu sait qu'ils sont poussés à apprendre énormément et la santé mentale en souffre parce qu'on ne la considère par comme un problème aigu. On sait très bien que les troubles de 50 p. 100 des patients qui se présentent à un médecin de famille ne sont pas diagnostiqués lorsqu'ils sont en état de dépression clinique.

Il s'écoule en moyenne plus de 10 ans entre l'apparition du trouble obsessivo-compulsif, trouble de l'anxiété particulièrement grave, et le traitement. Les patients sont souvent des enfants d'âge scolaire.

Un des problèmes, c'est que les soins de santé mentale sont fortement axés sur les soins actifs. En réalité, il faut que le problème «s'aggrave». Des programmes de prévention ont démontré leur efficacité dans le cas de certains troubles mentaux seulement. On peut certainement invoquer des arguments solides en faveur de l'intervention rapide, mais la difficulté, c'est que les problèmes ne sont pas définis à ce stade. Il faut en réalité que le problème s'aggrave et que l'on traite ensuite les patients à grands frais lorsque le trouble est bien défini et que la personne en cause est relativement dysfonctionnelle.

Nous avons créé par inadvertance un système qui permet que cela se produise, un système intéressé et autoperpétué. Dans ce domaine, il faut donner plus d'importance aux soins communautaires qu'à l'hospitalisation. Nous devons former des prestateurs pour qu'ils administrent des traitements factuels et ce n'est tout simplement pas ce que nous faisons. Nous devons concentrer les efforts sur l'intervention rapide. Il faut élargir le concept des prestateurs. Au sommet de la pyramide, nous avons presque seulement des médecins qui traitent médicalement un trouble qui ne présente aucune pathologie physique connue. Nous nous attendons à ce qu'il y en ait, car les études de génétique se poursuivent, mais pour le moment, il n'y a aucun trouble mental qui présente une pathologie organique assez convaincante pour compléter le trouble. Il nous reste les déterminants psychosociaux. Si nous voulons être efficaces, il faut des solutions globales.

Je vous présente cinq suggestions. Il faut des incitations systémiques à la prévention et à l'intervention rapide. Il faut favoriser par toutes sortes de moyens la concurrence qui s'applique à l'étendue du savoir, aux questions économiques et aux traitements disponibles. Comme vous l'avez mentionné au sujet de la Suède, sénateur Kirby, un modèle pourrait très bien être celui des paiements individualisés dans le contexte duquel les personnes qui ont des problèmes peuvent chercher leur propre prestateur à condition que celui-ci soit inscrit à un registre de personnes compétentes. Pour le moment, nous refusons à mon avis le libre choix du médecin au Canada. Ce que nous avons, c'est le libre choix entre les docteurs en médecine et non entre tous les titulaires d'un doctorat.

Le président: Dans le deuxième contexte, vous utilisez un titulaire d'un doctorat comme médecin?

Le Dr McLean: C'est exact.

Comme on l'indique dans votre rapport, il faut établir la comparaison entre l'organisation artisanale et les formes de compétences spécialisées modernes et hiérarchisées. Il faudrait le faire dans le contexte du modèle des soins partagés, où l'on répartirait à l'échelle nationale les médecins de premier recours et les travailleurs de la santé mentale qui sont aux premières lignes et traitent leurs patients, qui ont souvent besoin de compétences spécialisées. La technologie disponible aujourd'hui par Internet ou la télésanté permettent d'avoir accès à ces services à peu de frais sans transporter physiquement le médecin ou le patient. C'est prouvé. La difficulté, c'est que nous ne sommes pas organisés par centres d'excellence spécialisés et, plus particulièrement, que nous n'avons pas encore de facilité de paiement. C'est pourquoi il ne se passe rien.

Tous les établissements de formation en santé mentale subventionnés par le secteur public, et principalement les universités, devraient en outre être tenus de donner à leurs praticiens respectifs une formation sur les traitements factuels afin d'obtenir ou de garder leur agrément. Je travaille dans un établissement où la formation porte sur des techniques qui n'ont pas changé depuis 80 ans.

Le président: Vous avez dit 80 ans?

Le Dr McLean: En effet.

Il n'y a pas d'incitation dans le système. Si vous avez un problème de santé mentale et si vous vous présentez à un centre communautaire de santé mentale et consultez quelqu'un, soit un responsable de cas qui a n'importe quelle spécialisation, ou si vous vous adressez à un psychiatre - j'exclus les médecins de famille tout simplement parce qu'ils sont trop occupés - il n'y a aucun moyen de savoir ce qui se passe dans ces centres. Vous pourriez recevoir une thérapie de régression, un traitement aux coquillages de mer ou peu importe, payé par le Trésor. Les services ne sont pas supervisés. Il n'y a pas d'obligation de rendre compte et le pire, c'est que nous donnons encore de la formation dans toutes sortes de vieilles méthodes semblables.

Les services d'orientation de l'UCB procèdent ainsi et beaucoup de ces gens aboutissent dans le système de prestation de soins de santé mentale. La psychiatrie fait de même. On enseigne certaines choses aux médecins de premier recours. Dans leur cas, il y a un problème de temps. Des universités et des départements de psychologie clinique le font et d'autres ne le font pas. Ce que je veux dire, c'est qu'il n'y aucun besoin ni aucune incitation. Il faut s'attaquer au problème et intégrer la question de telle façon que les établissements qui forment les futurs prestateurs de services sont attachés d'une manière ou d'une autre à un système actuellement acceptable et redditionnel.

Il y a enfin une conséquence évidente: une fois qu'ils sont sortis, ils se comportent de la façon permise par la structure de paiement. C'est pourquoi il faut naturellement nous assurer qu'il existe constamment une forme quelconque de supervision et d'obligation de rendre des comptes.

En terminant, nous avons, dans le domaine de la santé mentale, le système de prestation des soins de santé que nous avons payé et que des modifications modestes pourraient améliorer de façon spectaculaire.

Le président: Merci. J'ai une foule de questions, mais je passe maintenant la parole au Dr Mark Godley.

Nous avons en fait beaucoup entendu parler de la clinique du Dr Godley parce qu'il en exploite une au Manitoba, et une autre ici. Comme vous pouvez l'imaginer en jetant un coup d'9il sur notre liste de témoins, docteur Godley, on n'a pas toujours dit que du bien au sujet de votre clinique du Manitoba, car le concept d'une clinique privée soulève des émotions chez beaucoup de gens. Lorsque nous sommes passés à Winnipeg, nous avons entendu des témoignages marqués par l'émotion qui ont été tant positifs que négatifs au sujet du concept de la clinique et non pas de vous personnellement. Nous sommes heureux de vous accueillir pour que vous nous parliez de la clinique.

Comme nous voulons être certains d'avoir du temps pour les questions, pouvez-vous nous parler surtout de deux choses: qui sont vos patients et quels sont, selon vous, les avantages et les inconvénients de la clinique que vous exploitez, et la structure de votre clinique ici diffère-t-elle de celle du Manitoba?

Le Dr Mark Godley, Maples Surgical Centre: Je vous remercie de me permettre de venir témoigner.

Je vous laisserai des documents qui présentent nos données et décrivent notre expérience des trois ou quatre dernières années en Colombie-Britannique. Vous pourrez étudier ces données et nous pourrons aussi décrire comment ce que nous avons fait en Colombie-Britannique a contribué à l'état de santé global des Canadiens de la province, et cetera. Nous pouvons aussi nous pencher sur les recommandations.

Pour établir un peu le contexte, je suis anesthésiologiste et lorsque j'ai obtenu mon diplôme en Colombie-Britannique en 1995, les responsables des politiques sur la prestation des soins de santé étudiaient des façons de réduire les coûts des soins de santé. Ils ont recommandé notamment de réduire le temps en salle d'opération. Je me suis retrouvé par la suite sans poste permanent comme anesthésiologiste en Colombie-Britannique et c'est pourquoi j'ai dû envisager un autre mode de prestation qui me permettrait de pratiquer ma profession, soit l'anesthésiologie. Nous avons ouvert le False Creek Surgical Centre, établissement chirurgical indépendant multidisciplinaire, au centre-ville de Vancouver.

Avant d'aller plus loin, il importe de comprendre la nature des centres chirurgicaux ambulatoires. Il y a beaucoup de praticiens qui oeuvrent en cabinet et pratiquent la chirurgie esthétique et font peut-être d'autres interventions de moindre envergure comme la chirurgie de la cataracte, et cetera., mais nous parlons ici d'un centre chirurgical ambulatoire privé multidisciplinaire, fonctionnel, autonome et indépendant de l'hôpital. Il n'y en a pas beaucoup au Canada.

Il importe de se pencher sur l'expérience des États-Unis, où le premier centre chirurgical ambulatoire a ouvert ses portes en 1970. Il y en a maintenant plus de 2 700 qui offrent une solution de rechange à ceux qui ont besoin de services chirurgicaux. Les gens ont ainsi le choix. Au Canada, les gens n'ont pas le choix du système de prestation. Il n'y a qu'un choix, et c'est un monopole. Je parle de l'assurance-maladie financée par le gouvernement et qui est censée être d'une accessibilité universelle. C'est ce qu'il faut commencer par comprendre.

Dans le système américain, prenons par exemple deux des trois gros tiers payeurs, Medicare et Medicaid. Ces cliniques ambulatoires et autonomes possédées et exploitées par des intérêts privés donnent à 78 millions d'Américains accès à plus de 2 000 types différents d'interventions. Elles créent aussi de la concurrence. La concurrence - et c'est ce dont les autres témoins parlent depuis deux heures - donne et donnera aux Canadiens le luxe de pouvoir au moins choisir quand recevoir des soins. Ils n'ont pas ce choix aujourd'hui.

Je vais répondre à la question du sénateur Kirby au sujet des patients que nous traitons et de leur origine.

Nous croyons à la Loi canadienne sur la santé et à ses cinq principes, sauf que nous en ajoutons un autre, soit la qualité des soins. C'est un élément qui n'est pas très présent dans les principes de la Loi canadienne sur la santé. La qualité est très importante et l'accès aux soins en constitue une partie. Nous parlons de donner à la population le choix de l'accès aux services et non de les rationner.

Nous offrons des services aux gens qui ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé. Nous avons pu profiter de l'occasion pour transformer notre centre qui dispensait principalement des services non assurés et non nécessaires médicalement en centre qui dispense des services médicaux nécessaires parce que nous pouvons les offrir aux gens qui ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé. La CAT est un exemple. La GRC en est un autre. En Colombie-Britannique seulement, il y a plus de 36 groupes de Canadiens qui ne sont pas couverts par la Loi canadienne sur la santé et peuvent recevoir des services dans notre centre de chirurgie. Ce qui est bon dans un certain sens, parce que ces gens ont quitté les listes d'attente et laissé la place à d'autres. Par ailleurs, il en a découlé de l'iniquité.

Tout le monde au Canada parle du fait que l'accès aux soins de santé devrait être égal pour tous. Que dire des gens qui n'y ont pas accès du tout? De ceux qui ont les moyens de payer des services de chirurgie? Est-il juste de leur refuser le choix d'utiliser un établissement s'ils en ont les moyens? C'est un élément de ce que j'ai à dire.

Je vais maintenant vous parler du Maples Surgical Centre au Manitoba. Nous nous sommes installés au Manitoba parce que la Commission des accidents du travail s'est dite intéressée à lancer un programme de chirurgie accélérée semblable à celui de la Colombie-Britannique où, comme on l'a dit, les services accélérés de chirurgie ont entraîné des économies énormes pour les clients et les patients de la CAT. Brian Day vous a dit hier qu'on avait évité des dépenses de plus de 92 millions de dollars en salaires perdus seulement. Ce total ne s'applique pas à tous les aspects de la prestation rapide de services chirurgicaux. On parle de salaires perdus seulement parce que c'est mesurable. Comme le sénateur Lawson l'a dit plus tôt, comment peut-on mesurer ce que coûte la présence d'une personne sur une liste d'attente? Voilà un exemple de mesure du coût de la présence d'une personne sur une liste d'attente et des économies qui en découlent lorsqu'elle n'y est plus.

Comme société d'État régie différemment dans des provinces différentes, la CAT se penche sur la question d'un bout à l'autre du Canada. La Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail de l'Ontario nous a demandé d'envisager de lancer un projet semblable.

Pour répondre à votre question, oui, nous oeuvrons dans le champ d'application de la Loi canadienne sur la santé.

Le président: Pour préciser la question, peut-on dire que vos patients sont des patients de la CAT ou d'un autre groupe exclu de l'application de la Loi canadienne sur la santé?

Le Dr Godley: C'est exact.

Le président: Peut-il s'agir de non-Canadiens qui paient par conséquent de leur poche? Vous ne traitez pas de résidents canadiens normalement couverts par l'assurance-maladie qui se présentent à votre clinique comme patients.

Le Dr Godley: Oui, nous le faisons.

Le président: Les interventions que vous pratiquez sont-elles payées par l'assurance-maladie?

Le Dr Godley: Non. Nous sommes payés par un tiers.

Le président: Comme une compagnie d'assurance?

Le Dr Godley: La Great-West, par exemple.

Le président: Très bien, je comprends alors la structure.

Docteur McLean, j'ai un commentaire seulement sur ce que je considère comme un mémoire exceptionnel: des membres du comité et de nos diverses familles élargies ont eu affaire au système de santé mentale du Canada - et ces contacts ont été fréquents dans mon cas, dans le contexte de ma famille élargie. Je comprends très bien vos recommandations même si, et je serai honnête, je suis étonné de les entendre de la bouche d'un psychiatre.

Le Dr McLean: Je suis psychologue.

Le président: Vous êtes psychologue, mais vous travaillez au service de psychiatrie. J'ai supposé que vous étiez psychiatre.

Comme vous l'avez dit, vous avez des opinions tellement hérétiques sur une grande partie de la pratique de la santé mentale. Faites-vous cavalier seul ou y a-t-il des gens comme vous avec qui vous pourriez échanger plus à fond? Vous avez dit que la santé mentale est axée sur les médicaments et ne permet pas nécessairement de s'adresser à la personne la plus compétente, et cetera. Ce n'est pas ce qu'on entendrait normalement, je suppose, si l'on s'entretenait avec l'ordre des psychiatres, ou peu importe le nom de l'association.

Le Dr McLean: Permettez-moi de préciser. Je ne veux pas vous donner l'impression qu'on met l'accent exclusivement sur la pharmacologie. Je signale plutôt que si l'on a des gens qui ont reçu, seulement dans ce domaine ou à peu près, une formation qui porte sur les aspects somatiques, il ne faut pas s'étonner de les voir faire ce qu'ils connaissent bien. La pharmacothérapie a de plus un rôle très important à jouer dans le domaine de la santé mentale - c'est certain. Je ne suis pas contre les médicaments.

Le président: Ce n'est pas ce que j'avais conclu.

Le Dr McLean: Très bien. Très souvent, un traitement conjugué convient très bien.

Pour répondre à votre question, il y a des porte-parole qui vous diraient la même chose. Il y a quatre ans, par exemple, Santé Canada a publié un rapport commandé par plusieurs intervenants de l'Ontario. Le Dr Richard Swinson, qui dirige actuellement le Département de psychiatrie de l'université McMaster, a été le coauteur d'un document portant sur les traitements factuels des troubles de l'anxiété.

Plus tôt cette année, le Département de médecine familiale et communautaire de l'Université de Toronto a publié un document très important sur les lignes directrices relatives au traitement des troubles de l'anxiété dans le domaine des soins primaires. À la lecture du document, et je vous encourage à le lire, on constate que le traitement de choix est très souvent, ou tout aussi souvent de toute façon, une thérapie cognitivo-comportementale, c'est-à-dire un traitement psychologique factuel.

L'autre traitement de choix, c'est la pharmacothérapie. Dans ce cas, les médications et les indications exactes varient, bien entendu. Notre groupe et celui du Dr Swinson auparavant ont profité d'une importante masse de compétences spécialisées à l'échelle nationale et internationale, et principalement de celle des médecins, mais aussi de toutes sortes de gens bien informés à ce sujet, qui considèrent ces deux traitements comme les principaux traitements au moins contre cette série de troubles. On pourrait faire la même chose dans le cas de la schizophrénie, de la dépression, et cetera.

Si l'on passe aux traitements factuels, il y en a donc un nombre limité qui donnent des résultats.

Le président: Y a-t-il une organisation qui regroupe beaucoup de gens comme vous? Je suis étonné de constater qu'il y a un psychologue au Département de psychiatrie, mais si nous voulions parler à une organisation nationale ou à un groupe de gens comme vous, où pourrions-nous les trouver?

Le Dr McLean: Beaucoup de mes collègues de l'Association des psychiatres du Canada appuieraient mes propos. C'est l'évidence même, d'une certaine façon. Comment ne pas appuyer les traitements factuels? Le contraire consiste à dire que nous utiliserons l'argent des contribuables pour donner aux gens des traitements que nous savons inutiles. À de nombreux égards, c'est l'évidence même. Je pense que le Dr Richard Swinson serait heureux de vous présenter lui aussi des suggestions.

Le sénateur LeBreton: C'est intéressant. Je connais très bien le Dr Swinson parce qu'il vient de terminer un mandat au conseil d'administration de l'organisme Les Mères contre l'alcool au volant, où j'ai travaillé de très près avec lui. Il faudrait essayer de l'entendre comme témoin lorsque nous serons à Toronto.

Docteur McLean, vous avez parlé de la question de la santé mentale et vous avez dit qu'un quart des Canadiens satisfont aux critères de diagnostic. Vous avez ajouté ensuite que la moitié des cas ne sont pas diagnostiqués. Y a-t-il une autre tranche de 50 p. 100 et plus de sujets qui sont oubliés dans le système? Lorsque vous parlez d'environ 400 000 Canadiens, se peut-il qu'il y ait une autre tranche de 50 p. 100 en plus des 400 000 cas non diagnostiqués?

Le Dr McLean: Certainement. Ce que je voulais dire, c'est que ce n'est pas tout le monde qui consulte son médecin de famille. Il se peut que des gens ne sachent même pas qu'ils ont un trouble mental. Par exemple, si je peux vous donner un bref exemple fondé sur les troubles sur lesquels je travaille le plus, soit ceux de l'anxiété, les sujets en question n'ont pas de problèmes de cognition. Ils n'ont pas de psychose. Ils ne font pas de crises à minuit au dépanneur ou ne jettent personne devant un train. On les oublie donc, surtout parce qu'ils font tout pour éviter la confrontation et sont embarrassés. Ils se terrent souvent chez leurs parents, handicapés en permanence. Ils consultent souvent leur médecin de famille pour d'autres problèmes, mais ils peuvent très bien ne pas lui avouer qu'ils ont l'un ou l'autre de ces troubles. La solution passe à mon avis par la sensibilisation du public.

Le sénateur LeBreton: Ma prochaine question porte sur la sensibilisation du public. Un des problèmes que pose la maladie mentale, c'est que des personnes qui peuvent savoir qu'elles ont besoin d'aide craignent que des stigmates sociaux négatifs aient des répercussions sur leur emploi ou sur leur capacité de participer à des activités communautaires. Comment aidez-vous les gens qui ont besoin de traitement contre une maladie mentale à surmonter la crainte du stigmate social et à demander de l'aide?

Le Dr McLean: Franchement, et avec tout le respect que je dois aux diverses organisations comme l'Association canadienne pour la santé mentale, diverses sociétés de schizophrénie, des groupes des troubles de l'humeur, et cetera, qui essaient depuis longtemps, ces intervenants s'y prennent de la mauvaise façon. Ils essaient à mon avis d'orienter les gens vers le traitement médical. C'est ainsi qu'ils fonctionnent en disant aux gens quoi faire. Ce qui terrifie tout simplement les intéressés.

On ne comprend pas les différences entre les maladies mentales. Quelqu'un vient me consulter avec un trouble de la panique, qui est extrêmement facile à traiter, tout compte fait, et me dit: «Je crains d'avoir une psychose. Aboutirai-je à l'Hôpital Riverview? Perdrai-je mon emploi et mon conjoint? Mes enfants viendront-ils me rendre visite seulement le jour de mon anniversaire et à Noël?» Il s'agit là d'une question typique. On ne sait vraiment pas.

Ce qu'il faut faire pour sensibiliser la population, c'est distinguer les troubles de la santé mentale et signaler que dans certains cas seulement - la schizophrénie a tendance à produire une dichotomie, comme la grossesse - la plupart des troubles ont tendance à être continus. Une personne peut être un peu anxieuse ou un peu déprimée au lieu de l'être cliniquement. C'est un continuum.

Il serait utile de signaler, par exemple, combien de Canadiens exemplaires ont réussi à surmonter ces problèmes ou le font actuellement et fonctionnent parfaitement. Je pense que les sociétés de schizophrénie, par exemple, devraient demander à des Canadiens qui réussissent, chez lesquels on a diagnostiqué une schizophrénie qui est bien contrôlées par des médicaments, et qui sont des chefs de l'industrie, ou peu importe ce qu'ils font, de se faire entendre. Ce serait radical dans leur cas, mais je pense que c'est nécessaire si nous voulons remporter la bataille de la sensibilisation du public.

Le sénateur LeBreton: J'ai une question pour le Dr Godley. Je jetais un coup d'9il sur vos statistiques au False Creek Surgical Centre et sur la ventilation de vos cas. Vous indiquez avoir pratiqué 80 coloscopies, dont trois ont révélé un cancer du côlon. Comment ces patients arrivent-ils à la clinique? Y ont-ils été envoyés par quelqu'un? S'agissait-il d'une intervention chirurgicale préventive dans la plupart des cas? Je suis simplement curieuse de savoir pourquoi vous traitez 80 cas. On pourrait presque croire que les intéressés ont subi cette intervention pour prévenir le risque d'avoir un jour le cancer du côlon.

Le Dr Godley: La coloscopie de dépistage n'est pas assurée aujourd'hui en Colombie-Britannique. Cette pratique est approuvée aux États-Unis. C'est pourquoi on la recommande chez tous les sujets âgés de plus de 50 ans lorsque l'on croit que pour que l'examen médical soit complet, l'intéressé devrait subir une coloscopie. La pratique n'est pas recommandée au Canada, notamment parce que si tous les plus de 50 ans voulaient se soumettre à cette intervention, les coûts des soins de santé dans cette discipline exploseraient. C'est pourquoi on n'a pas appuyé cette recommandation au Canada. En Colombie-Britannique, les chirurgiens et les hôpitaux ont certes peur de cette évolution de l'innovation parce qu'elle fera grimper les coûts des soins de santé. Cette intervention que nous offrons est pratiquée aux frais du patient et si elle révèle une maladie ou un trouble, celui-ci peut se faire traiter. Il s'agit là d'un exemple de 80 coloscopies privées qui, tout à fait par hasard, ont révélé trois cancers du côlon chez des patients. C'est un exemple de la façon dont nous pouvons contribuer à la collectivité en offrant de nouveaux programmes et en informant la population par l'entremise d'une tribune où les médecins présentent des exposés au public pour permettre aux gens de prendre des décisions sur leurs propres soins de santé.

Le sénateur Lawson: Docteur McLean, je ne prétends pas comprendre grand chose au sujet de la santé mentale, mais j'ai trouvé votre exposé très rafraîchissant. Si je connaissais quelqu'un qui a un problème, j'aimerais vous consulter.

Docteur Godley, vous savez, j'en suis sûr, que nous sommes embarrassés en Colombie-Britannique parce que nous avons consacré des millions de dollars à la construction d'un hôpital où il y a 10 ou 12 étages inoccupés.

Le Dr Godley: En effet.

Le sénateur Lawson: Nous nous demandons ce que devient notre système d'assurance-maladie.

Si le gouvernement proposait à votre clinique une coentreprise qui vous permettrait d'occuper un de ces étages, d'y exploiter une clinique et d'offrir ces services, accepteriez-vous? Envisageriez-vous cette possibilité?

Le Dr Godley: L'idée semble excellente, mais je ne crois pas que ce serait pratique, en partie parce que l'hôpital est syndiqué et que les syndicats ajoutent de nombreux éléments à une situation. Le premier problème est celui de la rigidité des emplois.

Le sénateur Lawson: En effet.

Le Dr Godley: La rigidité entraîne une perte d'efficience et nous perdons la capacité d'agir en équipe.

Il faut aussi tendre davantage à laisser les soins de santé devenir plus dispersés et horizontaux que ce n'est le cas dans ces grandes tours de prestation des soins de santé où l'on retrouve de petits systèmes de santé axés sur la prestation, afin de permettre aux intéressés de s'adresser à un centre qui répond spécifiquement aux besoins chirurgicaux, aux besoins psychologiques, et cetera. Tous ces services deviendraient intégrés, échangeraient et collaboreraient.

Les petits établissements intégrés comme le False Creek Surgical Centre ou le Cambie Surgical Centre, ou un hôpital chirurgical, par exemple, permettraient au personnel d'acquérir une formation polyvalente et de devenir efficient. On peut ainsi concentrer l'attention sur les patients, qui sont souverains dans un tel système de prestation, qui ont une charte des droits et qui ont plus de renseignements à leur disposition. Permettez à ces petits centres spécialisés de livrer une concurrence saine.

Ce que nous aimerions, c'est que le gouvernement vienne nous dire: «Nous voulons que vous vous conformiez à la Loi canadienne sur la santé. Comment allez vous vous y prendre? Nous allons vous accorder des fonds publics, même si vous dispensez des services ou des soins privés.» Nous permettrions ainsi à tous les Canadiens d'avoir un accès rapide et efficient aux soins.

C'est sur ces aspects que portent mes recommandations. J'ai présenté la question du triple bilan. La reddition de comptes fondée sur le triple bilan signifie qu'essentiellement, pour être responsable sur le plan budgétaire, qu'il soit du secteur privé ou du secteur public, le prestateur doit profiter de la prestation des soins, tout comme le payeur et le patient. Voilà l'importance du profit. Il ne faut pas qu'il y ait un seul des trois prestateurs qui en profite. C'est le premier membre de l'équation du triple bilan.

Le deuxième est celui de l'accès et ce que nous faisons avec la Commission des accidents du travail en est un bon exemple. La Commission des accidents du travail de la Colombie-Britannique précise clairement dans notre contrat que nous dispenserons un service dans un délai de 21 jours. C'est là un élément de l'équation redditionnelle.

Le sénateur Lawson: Oui.

Le Dr Godley: Cela fait partie de l'accès nécessaire. L'envers de la médaille, c'est que s'il est disposé à accorder des contrats à des établissements privés, le gouvernement instaurera ce niveau redditionnel par l'accès.

En ce qui concerne les indicateurs de l'état de santé, nous croyons en atteindre au moins sept sur les douze que les ministres de la Santé ont annoncés publiquement au cours de leur conférence de l'année dernière. Il faut à cette fin procéder à une autoévaluation continue afin de pouvoir, dans un centre comme le nôtre, annoncer publiquement nos taux d'infection, les résultats de nos sondages sur la satisfaction des patients, les risques de morbidité à un tel centre et les risques d'avoir besoin d'une hospitalisation ou d'une présentation à l'hôpital si vous consultez tel ou tel médecin.

Il y a des aspects communautaires qu'il est possible de relier à tout cela. Pourquoi contribuer à la collectivité? Nous avons procédé à un exercice intéressant. Le False Creek Surgical Centre est le seul centre chirurgical privé du Canada agréé par le Conseil canadien d'agrément des services de santé, organisme qui accorde l'agrément à chaque hôpital du Canada, qui en compte 1 800. Le Conseil accorde énormément d'attention à la façon de contribuer à la collectivité. Il nous a communiqué des renseignements et des moyens très importants sur la façon d'y parvenir.

Le programme de coloscopie en est un exemple. La formation des infirmières que nous envoyons participer à des conférences et actualiser leurs compétences spécialisées en est un autre. Nous accueillons aussi des résidents en formation, ce qui en est un autre encore. Il y a aussi le programme de chirurgie accélérée du dos comme celui que nous avons avec la CAT et dans le cadre duquel nous offrons en exclusivité un service accéléré pour traiter les patients qui ont besoin d'une intervention au dos, et cetera. Il y a des façons de contribuer à la collectivité.

Dans le témoignage que je vous présente aujourd'hui, je veux répondre à certains de ceux qui s'opposent avec véhémence à la privatisation des soins de santé. Il y a quelques clichés que vous avez probablement entendus de temps à autre. Le premier est celui de l'«écrémage». «Nous ne voulons pas voir les soins de santé privés prospérer au Canada parce que le secteur privé viendra nous arracher les meilleurs employés du système hospitalier.» Ce n'est pas vrai. Voici les preuves que présente le False Creek Surgical Centre: nous avons seulement trois ou quatre infirmières à plein temps, 57 infirmières à temps partiel qui travaillent dans les hôpitaux locaux et qui profitent d'occasions d'emploi et d'avantages supplémentaires en travaillant dans un autre système de prestation de soins chirurgicaux. Nous leur offrons un autre endroit où dispenser les services pour lesquels elles ont reçu une si bonne formation. Ce qui aide à les maintenir dans la profession et les empêche de devenir pharmaciennes ou représentantes pharmaceutiques, ou d'émigrer aux États-Unis.

Ce qui m'amène à la question des impôts, des retenues à la source versées par nos infirmières et les membres de notre personnel. Cette année seulement, le False Creek Surgical Centre a versé plus de 100 000 $ en impôts fédéraux et provinciaux. Cet argent serait-il parti aux États-Unis? Si les gens ne peuvent avoir accès aux soins, où s'adresseront-ils s'ils ne peuvent recevoir des services dans leur propre pays? Il faut vraiment examiner des moyens pour ces centres de contribuer.

Le sénateur St. Germain: Docteur McLean, votre intervention m'impressionne moi aussi. Il y a environ 80 ans, certains des membres de ma famille nous ont posé des défis.

J'ai déjà été policier dans la rue à Vancouver. Je parle encore à d'anciens collègues, même si j'ai quitté le métier il y a une trentaine d'années. Le problème supplémentaire que posent les quartiers mal famés ou les secteurs en général contestés dans toute collectivité soulève la clameur publique. Le problème est-il causé par le fait que, comme vous l'avez expliqué, nos méthodes de traitement datent de 80 ans, ou est-ce parce que nous espérons simplement que le problème finira par disparaître au lieu de nous y attaquer? La situation a-t-elle contribué au fait qu'il y a tellement de gens dans ces secteurs mal famés qui ont des problèmes et qui sombrent souvent dans l'alcoolisme et la toxicomanie? Le problème a-t-il été exacerbé par le fait qu'à mesure que la société se renforce sur le plan économique, nous avons eu tendance à essayer de tirer le rideau sur le problème au lieu de nous y attaquer comme il faudrait le faire en tant que collectivité?

Le Dr McLean: Bonne question. Les problèmes dont vous parlez ont à peu près toujours existé. C'est un bon exemple du besoin de traitements spécialisés ou d'extension, qui peuvent inclure tout un éventail d'autres services comme l'aide au logement, et cetera, pour cette population à risque. Je pense qu'il est vrai que la maladie mentale et les activités criminelles se conjuguent par défaut. Beaucoup de ces gens aboutissent dans des instituts de psychiatrie médico-légale ou en prison, où ils ont surtout des problèmes mentaux que l'on pourrait traiter par une intervention plus spécialisée offerte dans les collectivités qui n'a rien à voir avec le lit d'hôpital.

Le sénateur St. Germain: Je n'irai pas plus loin.

Le président: Nous allons terminer sur un commentaire ou une question du sénateur Keon.

Le sénateur Keon: J'ai un commentaire pour vous, docteur McLean. Je suis vraiment désolé d'avoir raté votre exposé. J'ai dû prendre un appel urgent de mon propre établissement. Le comité des finances siège ce matin.

Le sénateur LeBreton: C'est un cas d'urgence.

Le sénateur Keon: En effet.

Docteur Godley, votre clinique m'intéresse énormément. Le temps ne nous permet pas d'en apprendre beaucoup à ce sujet aujourd'hui. J'aimerais vous rendre visite un jour lorsque je serai à Winnipeg.

Le concept est très intéressant. J'ai passé ma vie dans les milieux universitaires. Mes amis des milieux universitaires américains ont eu énormément de difficulté avec les OSSI, qui ont ouvert des cliniques privées. Vous avez parlé d'«écrémage». Ces organismes sélectionnent les cas et les patients aussi. Ils offrent les services peu coûteux et très payants et ils épuisent les revenus affectés aux centres de formation nécessaires pour appuyer les programmes de formation des infirmières, des médecins, des techniciens, et cetera. Les États-Unis n'ont jamais su tout à fait comment faire face au problème parce qu'il est logique sur le plan financier d'avoir des cliniques efficientes dont les coûts représentent probablement 60 p. 100 environ de ceux du complexe des sciences de la santé.

Les OSSI sont toutefois à l'origine d'un paradoxe qui fait son apparition en Amérique. Les gens ne veulent plus s'adresser à ces cliniques parce qu'ils pensent ne pas y recevoir des traitements de première qualité et qu'on les oriente vers les cliniques pour y recevoir des soins médico-chirurgicaux bon marché là où les services de diagnostic et de traitements appropriés ne sont pas disponibles. J'aimerais savoir ce que vous pensez des répercussions de la situation.

Le Dr Godley: Nous avons une occasion extrêmement importante de titrer des leçons des États-Unis et des réserves qu'on y constate au sujet des OSSI, et cetera. Il est très important de nous efforcer d'instaurer une contribution communautaire que ces centres peuvent apporter.

Pour y arriver, il faut toutefois établir des normes nationales. Il faut définir ce qu'est un hôpital au Canada. Les provinces ont des opinions différentes sur la nature des hôpitaux, et c'est très politique. Je suis venu au Manitoba, par exemple, et nous y avons ouvert un centre de chirurgie ambulatoire. Le ministre de la Santé a présenté un projet de loi pour l'interdire et le désigner comme hôpital. Le ministre a déclaré: «Nous venons tout juste de décider qu'un hôpital est un établissement qui a un lit de séjour.» Nous refusons l'accès aux gens mêmes qui en ont besoin. Il y a déjà au Manitoba des installations privées financées par le secteur public qui dispensent des services. Pourquoi ne pas le faire avec notre centre? Quel est le problème?

Je crois qu'il découle du fait que nous devons tenir compte des intervenants mêmes du secteur de la santé. Qui sont-ils? Un des grands problèmes, c'est que les syndicats y perdraient leur pouvoir de négocier.

Le sénateur Keon: Vous avez parfaitement raison.

Le Dr Godley: S'ils perdent leur pouvoir de négocier lorsqu'on offre des soins de santé par un autre mode de prestation ou qu'on permet aux Canadiens d'en choisir un autre, ils y perdront énormément. Le syndiqué, lui, y gagne toutefois énormément. Nos infirmières commencent à s'en rendre compte.

Le président: Permettez-moi de vous remercier tous deux d'être venus témoigner.

À propos, docteur Godley, je vais vous laisser sur une question. Je n'ai pas besoin de réponse. Hier, le Dr Day, de la Cambie Surgical Clinic, a signalé que s'il ouvrait une clinique privée dans une autre province, l'Alberta est le dernier endroit où il irait à cause du projet de loi C-11. Nous n'avons pas eu le temps d'amorcer une discussion avec lui pour savoir pourquoi, mais j'aimerais comprendre. En deux mots, seriez-vous essentiellement d'accord avec lui?

Le Dr Godley: Tout à fait.

Le président: Voudriez-vous alors nous dire pourquoi, sous forme de points, vous êtes parvenu à cette conclusion? J'aimerais comprendre. Je ne comprends tout simplement pas.

Le Dr Godley: Je le ferai.

Le sénateur St. Germain: Ceux d'entre nous qui sont de la Colombie-Britannique pourraient-ils visiter votre clinique et obtenir une explication?

Le président: Bonne idée.

Le Dr Godley: Nous aimerions vraiment vous accueillir.

Le président: Nous vous remercions tous deux d'être venus.

La séance est levée.

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