Le Comité reconnaît que certaines des mesures qu’il recommande – notamment en ce qui concerne les soins post-hospitaliers à domicile, les soins palliatifs et l’investissement dans les hôpitaux communautaires – nécessitent un partage des coûts avec les provinces et les territoires. Selon nous, ces coûts additionnels ne constitueront pas un fardeau financier supplémentaire important pour les gouvernements provinciaux et territoriaux relativement à ces programmes, étant donné que la part de 50 % que représentent les nouveaux investissements fédéraux recommandés par le Comité remplacerait des sommes que certaines provinces et certains territoires dépensent actuellement à cet égard. Cependant, les ressources dont dispose le Comité ne lui permettent pas d’évaluer avec précision l’ampleur exacte des économies pour les provinces et les territoires,  ni de calculer l’augmentation des coûts que représentent, pour ceux-ci, les programmes à frais partagés qu’il propose.

Qui plus est, dans certaines des recommandations du Comité, les crédits fédéraux remplaceront directement des sommes que les provinces et les territoires seraient autrement forcés de débourser. Par exemple, les crédits neufs fédéraux proposés dans les secteurs des technologies de la santé, des immobilisations des hôpitaux, de la réforme des soins primaires et des ressources humaines – qui représentent quelque 1,5 milliard de dollars – se substitueraient en totalité à des investissements que devraient autrement consentir les provinces et les territoires pour réformer et renouveler leur système de soins de santé. Il est donc juste de dire que les recommandations du Comité généreraient au moins  1,5 milliard de dollars d’économies pour les provinces et les territoires. Cette somme s’ajoute aux économies issues des gains d’efficacité et d’efficience réalisés grâce à la réforme que nous proposons. Le Comité s’attend d’ailleurs que ces économies soient substantielles une fois que les changements qu’il recommande seront entièrement opérationnels.

 

15.2   Sources possibles de financement fédéral accru

De quelle source devraient provenir les nouveaux fonds fédéraux en santé? Le gouvernement fédéral devrait-il simplement augmenter le taux de l’un ou de plusieurs des impôts directs et indirects déjà en place (imposition générale)? Devrait-il prendre de nouvelles mesures fiscales liées spécifiquement au financement des soins de santé, par exemple créer un impôt spécifique pour les soins de santé, imposer les services reçus au même titre que le revenu, percevoir des charges sociales spéciales ou instaurer une prime nationale d’assurance-santé? Le gouvernement fédéral devrait-il également envisager une hausse du financement privé des soins de santé, par l’imposition de droits d’utilisation, la constitution de CES ou d’autres régimes chargeant le particulier d’une partie des coûts des soins qu’il reçoit?

Ces questions sont examinées en détail dans le présent chapitre. Nous y analysons les avantages et les inconvénients de tous les modes envisageables de financement public et privé d’un relèvement de la contribution du gouvernement fédéral aux soins de santé : impôt général, impôt spécifique, prestations de santé imposables, charges sociales et primes d’assurance-santé publique. Nous y abordons également les frais d’utilisation, les CES et le principe du pré-financement des soins de santé.

Pour l’analyse de chacune des sources potentielles de recettes pour le gouvernement fédéral, le Comité utilise le même ensemble de critères : équité, efficience, équité entre les générations, stabilité et visibilité.

·        L’équité porte principalement sur la redistribution du revenu et la justice sociale. On peut dire qu’il s’agit de la mesure dans laquelle les cotisations au financement de l’assurance-santé sont fondées sur la capacité de payer (redistribution du revenu) et de la mesure dans laquelle l’accès à l’assurance-santé est fondé sur le besoin (justice sociale).

·        L’efficience a trait à la répartition optimale des ressources. Est efficient un système qui fausse ou inhibe le moins possible les décisions dans le reste de l’économie (il pourrait s’agir par exemple d’une réduction des investissements commerciaux, d’une baisse de la consommation et du niveau de vie, de préjudices causés au marché du travail et à la création d’emplois, de la détérioration de la compétitivité internationale, etc.). L’efficience porte aussi sur le rapport coût-efficacité qui permet de déterminer si les revenus destinés aux soins de santé sont générés au moindre coût possible, en matière d’administration et de contrôle de la conformité.

·        L’équité entre les générations compare la distribution des coûts entre les jeunes et les personnes âgées et entre les personnes retraitées et celles qui sont sur le marché du travail.

·        La stabilité porte sur la prévisibilité du financement futur.

·        La visibilité renvoie à la capacité des citoyens de faire le lien entre leurs cotisations aux dépenses publiques en santé (pour chaque ordre de gouvernement) et les avantages qu’ils en retirent.

Ces critères ont aidé le Comité à choisir les sources de financement qui semblent le mieux convenir au but recherché, à savoir permettre au gouvernement fédéral de générer des recettes additionnelles à consacrer aux soins de santé.

Le Comité tient à préciser d’entrée de jeu que les nouvelles sources de financement doivent garantir que le système de soins de santé pourra continuer de répondre aux besoins des Canadiens sans empiéter sur le financement d’autres besoins et sans faire porter aux citoyens ou aux entreprises un fardeau fiscal intolérable. Toute nouvelle forme de ponction envisagée doit nuire le moins possible à l’économie, notamment à la création d’emplois et à la croissance des revenus. De plus, les nouvelles sources de recettes doivent rendre les Canadiens plus conscients du lien entre les soins de santé qu’ils reçoivent du régime public et les impôts et taxes qu’ils paient pour les financer.

 

15.3   Impôts généraux

Actuellement, les crédits fédéraux affectés à la santé proviennent des recettes fiscales générales, lesquelles sont issues des impôts directs et indirects. Les impôts directs, perçus auprès des particuliers, des ménages ou des sociétés, comprennent l’impôt sur le revenu des particuliers et l’impôt des sociétés. Les impôts indirects, perçus sur les transactions et les biens et services vendus, comprennent notamment les taxes de vente, les taxes sur la valeur ajoutée et les taxes d’accise.

Actuellement, aucun des impôts directs et indirects qui sont à la source des recettes fiscales générales du gouvernement fédéral ne fait ressortir le lien entre les impôts payés et les services reçus. C’est d’ailleurs en grande partie pour cette raison que tant de Canadiens considèrent leur système de soins de santé comme gratuit. Les diverses recettes fédérales engendrées par les impôts directs et indirects sont actuellement versées dans un seul fonds : le Trésor. Cela explique qu’il n’existe pas de lien direct entre les impôts payés et les dépenses en santé, malgré le fait qu’une importante part des recettes gouvernementales sert à payer les soins de santé. Ce régime diffère grandement de l’imposition spécifique (voir la section 15.4, ci-dessous), où les recettes fiscales destinées au service visé sont versées dans un fonds particulier réservé à cette fin.

Toutes les formes d’imposition directe et indirecte ont des conséquences diverses en matière d’équité et d’efficience. Les impôts directs perçus auprès des particuliers sont souvent progressifs, c’est-à-dire que le montant à verser augmente avec le revenu, de sorte que les mieux nantis paient proportionnellement plus que les petits salariés. Il en découle une redistribution des revenus des riches vers les moins fortunés.

Les impôts indirects, comme la taxe de vente, sont habituellement jugés régressifs, étant donné que les sommes versées sont liées à la consommation de biens et services taxables; ainsi, les personnes qui ont des revenus élevés paient proportionnellement moins d’impôts indirects par rapport à leur revenu (mais elles en paient plus, en termes absolus). En effet, les personnes moins fortunées consacrent une part plus grande de leurs revenus à l’achat de biens et services que les plus fortunés, de sorte que le fardeau des taxes à la consommation est plus lourd pour les moins nantis. Cependant, sur l’espace d’une vie, la consommation est à peu près proportionnelle au revenu, pour une large fourchette de revenus; par conséquent, les taxes à la consommation ne sont pas aussi régressives qu’on pourrait le croire à première vue. De plus, diverses mesures de compensation, par exemple le crédit d’impôt pour TPS, peuvent réduire le caractère régressif d’une taxe à la consommation.

Dans son mémoire au Comité, Robert Evans, professeur d’économie de la santé à l’Université de la Colombie-Britannique, donne l’explication suivante :

Un impôt est dit progressif lorsque l’obligation fiscale du contribuable augmente plus vite que son revenu, de sorte que les personnes à revenu élevé paient plus d’impôt que les autres en termes absolus et en proportion de leur revenu. Inversement, une imposition régressive fait en sorte que les personnes à faible revenu versent une part plus élevée de leurs revenus en impôts et taxes[21].

Par conséquent, les répercussions éventuelles de l’imposition générale sur le plan de l’équité dépendent, d’une part, de la structure des régimes d’imposition directe et indirecte du pays et, d’autre part, des recettes relatives perçues par chaque type de taxe[22]. Des études fondées sur des données de l’OCDE indiquent que, dans les pays où les recettes fiscales générales financent la plupart des soins de santé, la combinaison de taxes et d’impôts directs et indirects tend à rendre l’imposition générale légèrement progressive[23].

En 2000, les recettes fiscales du Canada étaient constituées pour 57 % d’impôts directs et pour 43 % d’impôts indirects. Des données montrent également que le régime fiscal canadien est devenu plus progressif au cours de la dernière décennie : en 1993, 49 % des recettes fiscales du Canada provenaient d’impôts indirects[24].

Par rapport à la moyenne dans les autres pays de l’OCDE qui financent leurs soins de santé à même les recettes fiscales, le Canada compte beaucoup sur l’impôt sur le revenu des particuliers[25]. En fait, seuls le Danemark, l’Australie et la Nouvelle-Zélande tirent une part plus grande de leurs recettes fiscales de cet impôt[26]. En ce qui concerne la part relative de l’impôt des sociétés dans les recettes fiscales, le Canada se situe encore là au-dessus de la moyenne des pays qui financent leur système de soins de santé à même les recettes fiscales générales[27]. Enfin, le Canada est légèrement sous la moyenne pour ce qui est de la part des impôts indirects dans les recettes fiscales[28]. Par conséquent, on peut dire que le Canada dispose de l’un des systèmes fiscaux les plus progressifs des pays de l’OCDE.

D’un autre point de vue, cependant, le fait que les taux de l’impôt sur le revenu des particuliers soient significativement plus élevés au Canada qu’aux États-Unis signifie que le Canada est moins intéressant pour les travailleurs qualifiés à hauts revenus. Cette situation a aussi pour effet de faire grimper le coût au Canada des capitaux d’investissement provenant de l’épargne personnelle, ce qui nuit à l’investissement, à la productivité et à la croissance. Voici ce qui a été dit au Comité :

Un certain nombre de facteurs (dette publique et dépenses sociales plus élevées) sont susceptibles de faire en sorte que le Canada continuera pendant un certain temps encore à avoir des taux d’imposition du revenu des particuliers plus élevés que les États-Unis, mais il vaudrait mieux éviter de creuser l’écart entre les taux américains et canadiens et, à terme, chercher à réduire cet écart. Par conséquent, on a de bonnes raisons de ne pas trop augmenter l’impôt sur le revenu des particuliers et d’élargir l’écart à ce chapitre entre le Canada et les États-Unis[29].

De même, on a expliqué au Comité pourquoi il serait difficile et malavisé d’augmenter l’impôt des sociétés pour financer l’augmentation des dépenses fédérales en santé. L’assiette d’imposition des sociétés est non seulement plus petite que l’assiette de l’impôt sur le revenu des particuliers ou que celle des cotisations sociales, mais aussi beaucoup moins stable. Par ailleurs, la hausse des taux d’imposition des sociétés nuirait gravement au rendement des capitaux investis au Canada, ce qui découragerait non seulement l’investissement mais aussi la création d’emplois. Même des entreprises établies pourraient être tentées de quitter le Canada devant une hausse considérable du fardeau fiscal. En général, de nombreux témoins ont fait valoir que l’impôt des sociétés est un véhicule qui ne convient pas pour générer des recettes additionnelles destinées à financer les soins de santé.

Il a été dit au Comité qu’une augmentation de l’impôt fédéral sur le revenu des particuliers nuirait considérablement à l’efficience, au niveau de l’offre de main-d’œuvre, de l’épargne et de l’investissement. Des témoins ont affirmé qu’un impôt sur le revenu est une « double taxe » sur l’épargne, puisque le revenu d’où provient l’épargne est imposé et qu’ensuite l’intérêt gagné sur l’épargne est également frappé d’un impôt.

Quoi qu’il en soit, étant donné que le financement du système de soins de santé par les recettes fiscales générales tire ses revenus d’une large assiette, il contribue à réduire les inégalités créées dans l’économie. De plus, le financement des soins de santé par les recettes fiscales générales coûte peu en administration[30].

Dans le cadre d’un système de soins de santé financé à même les recettes fiscales générales, par opposition à un régime financé par des impôts spécifiques, les décisions relatives aux montants à consacrer à la santé nécessitent obligatoirement des compromis avec les autres priorités de dépenses du gouvernement, par exemple les programmes sociaux ou la réduction des impôts et de la dette. Donc, le financement des soins de santé à même les recettes fiscales engendre des négociations sur les dépenses publiques au sein même du gouvernement. Ce processus permet une certaine transparence, mais il a le défaut de lourdement politiser la prise de décisions.

Le financement de la santé à même les recettes fiscales présente l’autre inconvénient de rendre le système de santé vulnérable en période de ralentissement économique ou de compressions budgétaires. Lorsque l’économie ralentit, les recettes fiscales diminuent et les gouvernements sont incités à réduire les dépenses publiques. Cela nuit naturellement à la stabilité du financement des soins de santé. Il convient toutefois de souligner que toutes les recettes fiscales fluctuent au rythme des variations de l’économie et que les recettes générales varient moins que bien des taxes et impôts spécifiques.

Enfin, ce qui pourrait être l’argument le plus important, des témoins ont fait valoir que les impôts directs et indirects n’ont pas le même impact sur les différentes générations, d’où la question de l’équité entre générations. L’impôt sur le revenu prélève une part plus grande des recettes gouvernementales auprès des jeunes actifs que des retraités. Donc, l’augmentation prévue du rapport des retraités à la population active au Canada devrait réduire l’assiette de l’impôt et donc les recettes fiscales. Par conséquent, dans un système de santé financé par des impôts directs, et en particulier par l’impôt sur le revenu des particuliers, les besoins des personnes âgées pourraient être largement subventionnés par la population active plus jeune. À ce sujet, voici ce qu’avait à dire au Comité Jack Mintz, président-directeur-général de l’Institut C.D. Howe :

En fait, l'OCDE a estimé qu'avec le vieillissement de la population, le ratio impôts/PIB du Canada baissera de 1,5 point. C'est parce qu'une fois à la retraite, les personnes âgées tendent à gagner un revenu moindre et, par conséquent, à payer moins d'impôts que les travailleurs. Il y a peut-être de meilleures sources de financement des soins de santé parce que la majorité des dépenses qui y sont consacrées sont attribuables aux dernières années de vie des personnes âgées. Par conséquent, à mesure que la population vieillit et que les prestations versées à l'égard des aînés augmentent, les impôts frappant les travailleurs devront augmenter aussi pour financer ces prestations[31].

Inversement, d’autres intervenants ont dit au Comité que les changements démographiques ont moins d’effet sur les recettes gouvernementales issues de l’imposition indirecte, comme les taxes à la consommation. De plus, l’utilisation des taxes à la consommation pourrait être préférable, du point de vue de l’efficience économique, à l’utilisation de l’impôt sur le revenu des sociétés. David Stewart-Patterson, vice-président principal du Conseil canadien des chefs d'entreprise, a insisté sur ce point :

Quiconque examine la politique fiscale doit se rappeler que les taxes et les impôts n’ont pas tous les mêmes incidences économiques. Comme l’évalue le ministère des Finances, un dollar additionnel prélevé en impôt des sociétés peut faire neuf fois plus de dommages à la croissance économique qu’un dollar issu de la taxe de vente. Ainsi, plus le Canada choisira de consacrer d’argent au système public de soins de santé, plus il devra compter sur les taxes à la consommation afin de demeurer compétitif[32].

Jack Mintz, de l’Institut C.D. Howe, a tenu des propos similaires :

[…] les taxes à la consommation […] n'ont pas trop d'effets de distorsion sur l'économie et […] tendent à être imposées d'une façon assez efficace. Elles s'appliquent d'une façon plus progressive que l'impôt sur le revenu, par exemple, pendant le cycle de vie parce que le revenu tend à atteindre son maximum pendant la vie active, puis à diminuer progressivement après la retraite. En même temps, la consommation est généralement moindre que le revenu dans les années où les gens économisent, tandis qu'elle augmente par rapport au revenu à la retraite, lorsque les gens puisent dans leur actif pour vivre. Les taxes à la consommation tendent également à être proportionnelles à la consommation des individus pendant leur cycle de vie. On pourrait les rendre progressives au moyen d'un crédit d'impôt semblable au crédit pour TPS qui assure un certain allégement fiscal aux Canadiens à faible revenu[33].

David Kelly, un ancien sous-ministre de la Santé en Colombie-Britannique, croit également que les taxes à la consommation perturbent moins l’économie :

Si la décision a déjà été prise d'augmenter le financement en matière de santé et si la question consiste à déterminer quelle devrait être la source des recettes, j'agirais exactement comme le gouvernement de la Colombie-Britannique lorsqu'il a découvert il y a quelques mois qu'il ne disposait pas des revenus suffisants pour couvrir les coûts des soins de santé en pleine expansion — il a tout simplement augmenté la taxe à la consommation.

[…]Premièrement, elle permet d'augmenter rapidement les recettes. Deuxièmement, il faut maintenir l'impôt sur le revenu, l'impôt des sociétés, les charges sociales et ainsi de suite à distance raisonnable des impôts et taxes américains, ce qui impose des restrictions considérables à notre politique. Troisièmement, c'est une taxe visible. Elle forcerait les consommateurs à réaliser les répercussions des augmentations des coûts des soins de santé. Elle pourrait également inciter davantage les consommateurs à tenir compte du facteur coûts, ce qui à mon point de vue serait sain[34].

Pour résumer, le choix entre l’imposition directe et l’imposition indirecte, comme moyen d’accroître les recettes fédérales destinées à la santé, entraîne obligatoirement des compromis entre l’équité, la justice entre les générations et l’efficience. À la lumière des témoignages reçus, le Comité conclut que le premier objectif devrait être de faire en sorte que tout nouvel impôt soit le plus efficient possible de manière à nuire le moins possible à l’économie (notamment à la création d’emplois et à la croissance économique), puis d’assurer la progressivité du système par des mesures additionnelles comme des crédits d’impôt pour les faibles revenus et des impôts additionnels pour les revenus élevés.

 

15.4   Impôts spécifiques

Les impôts spécifiques sont des impôts affectés à un usage déterminé. Ils peuvent être directs ou indirects. Un impôt réservé aux soins de santé présente plusieurs avantages par rapport aux recettes fiscales générales. Il a des chances d’être mieux accepté que d’autres ponctions fiscales puisqu’il est clairement rattaché à une utilisation qui profite à la population. Le fait de créer un lien véritable entre la perception d’un impôt et une dépense rend le financement de la santé plus transparent et plus souple. De plus, le prélèvement d’un impôt spécifique permet aux gens de se sentir davantage interpellés par le régime fiscal, chose qui peut inciter les fournisseurs de soins et les établissements à améliorer la qualité et l’accessibilité des services. Enfin, les recettes d’impôts spécifiques pourraient être plus stables, car elles sont moins exposées aux aléas des décisions politiques relativement à l’affectation des ressources financières de l’État.

De nombreux témoins ont présenté de solides arguments pour l’instauration d’impôts spécifiques. Selon eux, c’est la solution que souhaitent les Canadiens. Par exemple, le docteur Les Vertesi, directeur du service de médecine d’urgence au Royal Columbian Hospital de Vancouver, a dit ceci au Comité :

Je crois que le public est prêt à investir plus d'argent dans son réseau public de la santé, mais pas pour des taxes qui se retrouvent dans les recettes générales. C'est une question de confiance. Le bilan des administrations gouvernementales qui imposent le revenu des gens, puis garantissent que l'argent recueilli sera consacré à certains services désignés n'est pas reluisant — tout au moins c'est la perception. Le lien de confiance a été rompu. Les gens ne veulent pas donner de l'argent aux pouvoirs publics et constater que celui-ci ne fait que disparaître. Ils sont prêts à le faire si on les rassure sur le fait que l'argent ira aux soins de santé, et surtout aux soins de santé locaux[35].

Les impôts spécifiques présentent un certain nombre d’inconvénients. En effet, tous les impôts qualifiés de spécifiques ou présentés comme tels ne sont pas nécessairement destinés à un usage concret. Cela est particulièrement vrai lorsque les recettes d’un impôt spécifique sont groupées avec d’autres recettes fiscales. Cette fusion de recettes affaiblit le lien entre les recettes et les dépenses et, par voie de conséquence, mine l’assurance qu’a la population de voir son argent servir à la fin prévue. Pour qu’un impôt soit efficacement spécifique ou affecté à une fin, il faut que les recettes qu’il génère soient versées dans un fonds spécifique et non pas au Trésor.

Le fait d’affecter des impôts à des fins particulières rigidifie le processus budgétaire du gouvernement, car les dépenses affectées au programme visé sont déterminées par les recettes réalisées et non pas par des décisions stratégiques. Un autre inconvénient tient au fait que les recettes tirées d’un seul impôt spécifique peuvent être cycliques et sujettes à des variations suivant les accélérations et les ralentissements de l’économie.

Également, le fait de séparer les soins de santé des autres postes de dépense pourrait constituer un encouragement à financer distinctement d’autres postes budgétaires au moyen d’impôts spécifiques. Si une telle tendance touchait un certain nombre de domaines, le gouvernement finirait par avoir du mal à entretenir un Trésor suffisant pour acquitter les coûts des programmes gouvernementaux nécessaires mais moins populaires, notamment l’aide à l’étranger. Il serait donc irréaliste d’instaurer un grand nombre d’impôts spécifiques.

Dans le volume quatre, le Comité présente une solution en vertu de laquelle les coûts des soins de santé reçus par un particulier au cours d’une année sont considérés comme un avantage imposable pour cet exercice. Ainsi, un particulier paierait de l’impôt sur le coût des services de santé qu’il a reçus, à concurrence d’un certain montant annuel. Ce mode d’imposition générerait des recettes additionnelles pour les soins de santé et favoriserait une responsabilisation des gens vis-à-vis de la consommation des soins de santé[36]. Selon cette solution, qui est une forme d’impôt spécifique, un particulier devrait ajouter le coût des services de santé qu’il a reçus au cours de l’exercice à son revenu imposable. Cette option est préconisée depuis quelques années, notamment par Jack Mintz et coll. (1998)[37], Tom Kent (2000)[38] et, tout dernièrement, par Mintz, Aba et Goodman (2002)[39].

Selon le plan proposé par Mintz, Aba et Goodman, les particuliers paieraient un impôt de 40 % sur les coûts des soins de santé qu’ils engendrent au cours d’un exercice, jusqu’à un plafond équivalant à 3 % de leur revenu annuel. Les familles dont les revenus sont inférieurs à 10 000 $ par année seraient exemptées de cet impôt pour les coûts des services reçus du système public de soins de santé. Dans ce type de système, un particulier cotise proportionnellement à l’utilisation qu’il fait des services de santé, jusqu’à concurrence de 3 % de son revenu.

Mintz, Aba et Goodman font valoir que, en établissant un rapport entre la cotisation du particulier et les services qu’il utilise effectivement, et en encourageant les utilisateurs à penser aux coûts, on pourrait utiliser les ressources en santé de manière plus efficiente. Les auteurs estiment également que le fait de limiter les cotisations du particulier à 3 % de son revenu annuel garantirait que les coûts demeurent abordables pour le contribuable et donc que personne ne risque d’être privé de services de santé nécessaires. En outre, ce système éviterait que les coûts de la santé ne constituent pour un contribuable donné un fardeau excessif.

En s’inspirant de données sur l’utilisation des soins de santé, Mintz, Aba et Goodman ont estimé que 62 % des Canadiens paieraient la cotisation maximale de 3 % de leur revenu annuel. Mises ensemble, ces cotisations généreraient des recettes additionnelles de 6,6 milliards de dollars (soit environ 16 % du total des dépenses publiques affectées aux médecins, aux hôpitaux et aux autres établissements de santé). Selon leurs calculs, la perception de cet impôt ferait diminuer de 13,5 % l’utilisation des services de santé, ce qui représente une économie de 6,3 milliards de dollars. Les auteurs croient que les coûts administratifs additionnels seraient minimes, car les cotisations seraient prélevées par le truchement du système de perception des impôts provinciaux et territoriaux.

Un certain nombre de témoins ont présenté de propositions semblables à celle de Mintz et coll. Par exemple, Paul Darby, directeur des prévisions économiques au Conference Board du Canada, a dit ceci :

[Cette solution] est très intéressante en ce sens qu'elle fait comprendre aux utilisateurs du système ce que coûtent les soins de santé. Elle présente aussi l'avantage de lier ces coûts à un paiement — du moins jusqu'à un certain point. Je ne suis pas sûr qu'elle règle le problème de la redistribution ou du transfert du fardeau aux membres les plus défavorisés de la société[40].

La solution consistant à prélever un impôt sur les services de santé serait garante de visibilité, sans compter qu’elle améliorerait sensiblement la stabilité du financement du système de soins de santé. Une telle solution aurait un impact semblable, d’une certaine manière, à l’imposition directe pour ce qui est de l’efficience et des distorsions économiques. Cependant, elle amènerait le Canada à dépendre davantage de l’impôt sur le revenu des particuliers, lequel est déjà bien plus lourd ici que dans les autres pays de l’OCDE.

L’argument le plus probant présenté au Comité contre les services de santé imposables veut que certaines personnes auront l’impression de payer deux fois les soins qu’elles reçoivent : une fois par l’imposition générale et une autre fois par l’impôt qu’elles doivent verser au titre des services de santé consommés durant l’année. L’argument du « double paiement » a convaincu le conseil consultatif du premier ministre de l'Alberta sur la santé de ne pas retenir cette solution[41].

On a proposé au Comité une manière relativement efficiente de générer de nouvelles recettes fédérales pour les soins de santé : réserver une partie d’une taxe à la consommation, par exemple la TPS. La TPS est la principale taxe à la consommation fédérale au Canada. Selon de nombreux témoins, il s’agit d’une taxe relativement efficiente; en raison de son champ d’application large et généralement neutre, la TPS est l’impôt à la consommation que l’on pourrait le plus facilement relever pour payer les dépenses additionnelles du gouvernement fédéral en santé.

Cependant, cette solution serait sensiblement plus régressive que l’imposition des services de santé. Quoi qu’il en soit, le projet d’affecter une hausse de la TPS au paiement des soins de santé a été accueilli favorablement par un grand nombre d’intervenants au cours des audiences du Comité. Par exemple, Paul Darby a expliqué ce qui suit :

[…] la position du Conference Board en ce qui concerne la façon d'assurer le financement du système de soins au cours des 30 prochaines années a tendance à favoriser le recours accru aux taxes de consommation, comme la TPS. À notre avis, il faut essayer d'éviter des taxes et impôts qui touchent le travail, c'est-à-dire l'impôt sur le revenu et les charges sociales. Pour nous, les taxes de consommation auraient sans doute l'effet démobilisateur le moins important de toutes les options qu'on pourrait envisager en matière de fiscalité. […] Nous souhaitons qu'il y ait une corrélation directe entre l'impôt et les dépenses engagées au titre des soins de santé, dans l'espoir que ce type d'impôt soit beaucoup plus facile, sur le plan politique, à faire accepter par la population[42].

M. Darby a dit que des remises aux Canadiens à faible revenu, comme le crédit pour la TPS, pourraient être offertes dans le cadre d’une TPS spécifique et majorée, afin d’améliorer l’équité et la progressivité du régime. De plus, si ces remises étaient structurées sur le modèle du crédit pour TPS, elles feraient peu augmenter les coûts d’administration.

 

15.5   Charges sociales

Dans beaucoup de pays de l’OCDE (notamment en Allemagne et aux Pays-Bas), le financement public des soins de santé se fait par le truchement de charges sociales spécifiques. Les cotisations sont habituellement obligatoires et concernent les salariés et les employeurs. Elles sont prélevées sur les salaires et conservées (dans une « caisse d’assurance-maladie ») par un organisme indépendant du gouvernement. Le principal intérêt des charges sociales spécifiques (ou « caisses d’assurance sociale ») qui existent dans bon nombre de pays de l’OCDE tient à l’indépendance de l’assureur vis-à-vis du gouvernement et à l’impression de souplesse qu’il donne au patient ou consommateur.

Au Canada, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux utilisent déjà des charges sociales spécifiques sous une forme ou une autre. À l’échelon fédéral, il s’agit des cotisations à l’assurance-emploi et au Régime de pensions du Canada (le RPC et la RRQ sont de responsabilité fédérale et provinciale). Les charges sociales provinciales comprennent les cotisations aux commissions de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (dans chaque province) et les impôts au titre du système de santé et de l’éducation postsecondaire (au Québec, au Manitoba, en Ontario, à Terre-Neuve et dans les Territoires du Nord-Ouest), quoi que le produit de ces derniers ne soit pas réservé à un usage spécifique.

Une charge sociale dont le produit est réservé au financement des soins de santé offre les avantages déjà cités pour les impôts spécifiques. Par exemple, elle peut être versée dans un fonds distinct. Elle est très visible et transparente, de sorte qu’elle est mieux acceptée par la population. En d’autres mots, en raison de la plus grande transparence inhérente à un régime de charges sociales, les gens résistent moins à une hausse des cotisations qu’à une hausse des impôts généraux. De plus, les recettes issues des charges sociales sont, du moins en théorie, davantage protégées de l’ingérence politique annuelle, étant donné que les décisions budgétaires et de dépenses peuvent être confiées à des organismes indépendants. Il est tout aussi important de souligner que, en n’imposant que le revenu du travail, on évite de nuire à l’épargne et à l’investissement. Enfin, les recettes issues des charges sociales semblent plus stables. À ce point de vue, voici ce qu’indique un rapport publié récemment :

En Belgique, où les soins de santé sont financés à parts presque égales par les impôts et les cotisations à l’assurance sociale, la variation de la croissance annuelle moyenne a été plus grande pour les recettes de source gouvernementale que pour les autres. […] En d’autres mots, les dépenses gouvernementales en santé ont fluctué davantage que les recettes de l’assurance sociale. […] Par conséquent, si l’on compte davantage sur l’impôt général que sur les cotisations sociales, les recettes seront moins stables[43].

Cependant, l’affectation de charges sociales à une fin précise présente un certain nombre d’inconvénients. Les employeurs sont habituellement tenus de cotiser à une partie des coûts de l’assurance-santé, ce qui fait monter les coûts de main-d’oeuvre, nuit à la création d’emplois et réduit la compétitivité internationale de l’économie nationale. De plus, les charges sociales reposent sur une assiette relativement petite (le revenu du travail des salariés). Par conséquent, il faudrait porter le taux des charges sociales à un niveau relativement élevé pour obtenir le même produit que l’impôt général sur tous les revenus. Cela explique sans doute pourquoi les recettes fiscales générales sont une importante source complémentaire de revenus dans les pays disposant d’un régime à charges sociales affectées à la santé. Dans ces pays, une partie du produit des impôts généraux est habituellement virée à des caisses d’assurance-santé pour couvrir les cotisations des inactifs. Les recettes fiscales générales peuvent également couvrir les déficits des caisses publiques d’assurance-santé constituées à même les charges fiscales.

Contrairement à l’impôt général, les charges sociales peuvent aussi nuire à la mobilité des travailleurs; en effet, les salariés peuvent hésiter à passer à un emploi non couvert (par exemple un travail autonome) par crainte d’avoir à verser des cotisations plus élevées ou de recevoir moins d’avantages (comme c’est le cas aux États-Unis).

Dans le cadre du Plan Juppé, en France, on a entre autres invoqué l’effet néfaste possible des charges sociales sur l’industrie pour justifier la diversification des sources de financement et réduire les cotisations employeur-salariés au profit d’un système reposant sur l’impôt sur le revenu. Plus précisément, le gouvernement français a considérablement abaissé le taux de cotisation des salariés (de 5,5 % en 1997, il est passé à 0,75 % en 2000) et a affecté la totalité de la contribution sociale généralisée aux soins de santé (le taux de ce prélèvement est passé de 3,4 à 7,5 % du revenu des particuliers). Les gouvernements de l’Italie et de l’Espagne sont allés encore plus loin en abandonnant complètement le financement du système de santé par les charges sociales au profit des recettes fiscales générales.

Une autre critique formulée à l’encontre des charges sociales, eu égard à l’efficience, veut que les différentes caisses maladie européennes chargées de percevoir et de gérer les cotisations des employeurs et des salariés soient peu encouragées à limiter les coûts, car elles ont la possibilité de hausser les taux de cotisation. Par ailleurs, l’existence dans certains pays de caisses multiples et le manque d’intégration à l’achat des services de santé engendrent souvent des coûts d’administration élevés.

On peut également faire valoir que le financement des soins de santé par les charges sociales est aléatoire en période de ralentissement économique du fait que les réductions de revenus associées à la baisse de l’emploi et au gel des salaires font baisser les cotisations aux caisses d’assurance-maladie. En outre, le fait que le fardeau du financement reposerait sur les employeurs et les salariés pourrait avoir des effets néfastes graves sur certains secteurs de l’économie à forte intensité de main-d’œuvre.

Enfin, en ce qui concerne l’équité, des informations provenant d’Allemagne et des Pays-Bas indiquent que le financement des soins de santé par les charges sociales tend à être régressif. Cela s’explique probablement par la nature des deux systèmes, qui permettent aux personnes qui gagnent plus et qui possèdent déjà une assurance-santé privée de ne pas cotiser au régime public.

 Les charges sociales ont aussi ceci de particulier qu’elles ont un moindre impact sur l’économie canadienne dans son ensemble que les autres types de prélèvements. Des calculs préliminaires effectués par le ministère des Finances indiquent qu’un dollar additionnel en recettes fiscales perçu par le truchement des charges sociales coûte à l’économie 0,27 $ en production perdue. Par comparaison, la perte de production est de 1,55 $ pour chaque dollar additionnel d’impôt sur les sociétés et de 0,56 $ pour chaque dollar additionnel d’impôt sur le revenu des particuliers. Il est prouvé que la taxe de vente est le véhicule qui a le moins d’effet sur la production, à savoir seulement 0,17 $ pour chaque dollar additionnel perçu[44]. Dans le contexte de la compétitivité internationale, il reste une certaine marge de manœuvre au Canada pour l’imposition d’autres charges sociales : des données de l’OCDE indiquent que cette forme d’imposition est moins exploitée au Canada que dans d’autres pays industrialisés[45].

Cependant, les charges sociales ont un impact semblable à celui causé par l’imposition des revenus sur le plan de l’équité entre générations, sauf que l’effet est encore pire, car le fardeau est porté entièrement par les jeunes travailleurs.

 

15.6   Prime nationale d’assurance-santé

Une prime d’assurance-santé est un montant forfaitaire fixe versé par une personne ou une famille afin de financer des services de santé assurés. Dans certains régimes, les primes d’assurance-santé sont des montants fixes versés indépendamment du revenu et de l’utilisation du système de soins de santé. Ce genre de cotisation est en usage en Colombie-Britannique et en Alberta; à noter qu’il existe dans ces deux provinces des exemptions pour les personnes et les familles à faible revenu.

Ce mode de financement est jugé relativement efficient pour deux raisons : le fardeau financier est réparti sur une large base (l’ensemble de la population) plutôt que parmi les personnes qui ont un emploi, comme c’est le cas de la plupart des régimes de charges sociales. Cela signifie que toutes les branches de l’économie sont traitées également; de plus, comme les primes sont les mêmes pour tous, les gens ont peu de raisons de modifier leur comportement (que ce soit de consommer plus ou moins ou de travailler plus ou moins). En outre, les primes d’assurance-santé ne font pas de distinction entre jeunes et vieux, d’où leur équité entre les générations.

[…] Que les gens travaillent ou non, tout le monde paierait la prime. Cette forme d'imposition entraînerait le moins de distorsions et tiendrait le plus compte des effets démographiques attendus à l'avenir[46].

Une prime forfaitaire d’assurance-santé n’a pas d’effet sur les taux marginaux d’imposition du revenu, comme en aurait une hausse de l’impôt sur le revenu des particuliers; elle a par conséquent moins d’effet sur l’épargne et l’investissement.

Pour ce qui est de l’équité, des primes forfaitaires d’assurance-santé publique auraient tendance à frapper plus durement les personnes à faible revenu, bien qu’il soit possible d’envisager des mesures d’atténuation des impacts. Également, les salariés moyens verseraient les mêmes primes que les riches, de sorte que les primes forfaitaires sont manifestement régressives, car elles profitent davantage aux personnes à revenu élevé. En revanche, elles profitent aux personnes qui ont de grands besoins en soins de santé, lesquelles versent les mêmes primes que les personnes qui utilisent peu le système de soins de santé.

Dans l’ensemble, les caractéristiques équitables d’un système financé par des primes forfaitaires semblent plutôt limitées. On a dit au Comité que, pour plus d’équité, il faudrait que les primes soient liées aux revenus d’une manière ou d’une autre et que certaines tranches de la population en soient exemptées. Il a été proposé récemment dans le rapport Mazankowski (2001), A Framework for Reform, produit pour le premier ministre de l’Alberta, d’utiliser des primes variables adaptées aux niveaux de revenus.

Dans son mémoire au Comité, David Kelly présente un long exposé sur les avantages d’un régime de cotisations nationales d’assurance-santé.

Il se pourrait que le gouvernement fédéral doive générer des recettes additionnelles pour soutenir le système des soins de santé, et un régime fédéral de primes d’assurance-santé constituerait un moyen de percevoir de l’argent d’une manière qui rende visible la contribution financière du gouvernement fédéral.

(…) Les régimes provinciaux en vigueur en Alberta et en Colombie-Britannique génèrent d’importantes recettes pour ces gouvernements. Les primes sont fixes et leur paiement est obligatoire et universel; elles sont réduites ou éliminées pour les petits revenus, mais n’ont pas de lien avec l’admissibilité à un programme (un paiement omis ou en retard n’entraîne pas la cessation des services à la personne ou à la famille). Les primes sont perçues dans la mesure du possible par retenues à la source, le solde étant entièrement facturé aux résidents de la province. Les coûts administratifs de la perception des primes par un mécanisme distinct du régime de l’impôt sur le revenu ne sont pas négligeables.

(…) Dans l’éventualité d’un régime fédéral de primes d’assurance-santé, il serait certainement judicieux de percevoir les primes par le truchement du système de l’impôt sur le revenu, plutôt qu’au moyen d’une procédure administrative distincte. Autrement dit, la perception se ferait à la source, au moyen de paiements trimestriels et un rapprochement annuel pourrait être fait dans le cadre de la structure existante de perception des impôts; cela vaudrait mieux que d’envoyer à toutes les familles une facture mensuelle ou trimestrielle. Cette prime peut prendre différentes formes; il peut s’agir d’un montant forfaitaire identique pour tout le monde ou encore d’un montant forfaitaire avec mesures d’atténuation pour les petits revenus, comme c’est le cas dans les deux provinces qui disposent d’un tel régime; il peut également s’agir d’un impôt additionnel imposé proportionnellement ou autrement, après l’impôt sur le revenu. Ces différentes formules ont chacune leurs conséquences en matière d’équité. Il convient de se rappeler que le financement du programme universel des soins de santé au Canada comporte un important élément de redistribution du revenu. Toute mesure destinée à financer le système en partie au moyen d’une prime moins progressive que les sources actuelles de financement affecterait la nature de cette répartition des revenus et allongerait de ce fait la liste des critères dont le Comité doit tenir compte[47].

En conclusion, les primes pourraient constituer un moyen visible et équitable de générer des recettes pour les fins du financement des soins de santé, à condition qu’elles soient structurées de manière à assurer leur progressivité (c’est-à-dire, qu’elles varient en fonction du revenu).

 

15.7   Frais d’utilisation

Les frais d’utilisation sont habituellement définis comme une forme de paiement (couvrant une portion du coût du service) effectué par le consommateur d’un service de santé au moment où le service est fourni. Il s’agit donc d’un coût initial imposé au patient. Dans le volume quatre de son étude sur les soins de santé, le Comité a décrit les différentes formes de frais d’utilisation :

·        La coassurance, la façon la plus simple d’imposer des frais d’utilisation, consiste pour le patient à payer un pourcentage fixe (disons 5 %) du coût des services reçus. Plus le coût du service est élevé, plus le montant à débourser est élevé. De nombreux régimes privés d’assurance-médicaments optent pour cette formule.

·        La quote-part est une autre option. Au lieu de payer une partie des coûts, le patient doit payer pour chaque service un montant fixe (par exemple 5 $) qui n’a pas nécessairement de rapport avec le coût du service. Le montant perçu demeure uniforme quel que soit le coût du service fourni. Cette formule existe dans bien des pays, dont la Suède.

·        Dans un régime de franchises, le patient doit payer le coût total des services reçus pendant une période donnée jusqu’à concurrence d’un plafond, la franchise. Au-delà de ce plafond, les coûts des services fournis sont couverts par le régime d’assurance. Tous les utilisateurs doivent payer une franchise minimale uniforme qui ne dépend pas de la quantité de services reçus. Cette forme de frais d’utilisation est utilisée dans certains pays[48].

Certains commentateurs ont indiqué que des frais d’utilisation d’un montant relativement modeste pourraient être un moyen utile de dissuader la consommation excessive de services de santé et de responsabiliser des gens à l’égard de l’utilisation du système. Toutefois, la plupart des auteurs de documents sur le sujet concluent que les frais d’utilisation dissuadent certaines personnes de se procurer des soins même nécessaires, phénomène qui s’observe surtout chez les pauvres. Le professeur Robert Evans a déclaré au Comité que les frais d’utilisation soulèvent d’importantes questions d’accessibilité et d’équité :

Un fait est bien connu et amplement recensé : une proportion relativement faible de la population consomme une forte proportion des services de santé, observation qui vaut tant pour les périodes ponctuelles que pour les longues périodes. Une étude récente menée en Colombie-Britannique qui paraîtra bientôt montre que la tranche de cinq pour cent de la population adulte qui fait le plus grand usage des services des médecins (mesuré en termes de facturation en dollars) non seulement était à la source de 33,7 % de la facturation totale, mais faisait aussi l’objet de 43,5 % des admissions dans les hôpitaux et se voyait attribuer 69,3 % des journées d’hospitalisation. Ces personnes étaient en général assez malades, le plus souvent atteintes d’affections graves et multiples. Elles étaient aussi en moyenne plus vieilles – près de la moitié avaient plus de 60 ans –, provenaient des quartiers les plus pauvres et affichaient un taux de mortalité neuf fois plus élevé que celui de la population en général. Pour la plupart d’entre elles, il ne semblait pas y avoir de possibilité réaliste qu’elles puissent payer plus de la moitié des coûts dont elles étaient à l’origine, en supposant qu’une distribution aussi asymétrique du fardeau financier soit acceptable pour le reste de la population[49].

Il importe de souligner que le Canada est le seul pays industrialisé qui interdit l’imposition de frais d’utilisation relativement à des services de santé couverts par l’assurance-santé publique. Bien que cette forme de financement soit utilisée ailleurs, après étude de la situation au Canada, le Comité a conclu, dans le volume cinq de son étude, que l’accès aux services hospitaliers et aux services fournis par les médecins ne devrait pas dépendre du revenu ou de la richesse de chacun[50]. Nous avons expliqué que la plupart des dépenses et des pertes imputables au système de soins de santé n’étaient pas le fait des patients, car les décisions qui donnent lieu à ces dépenses sont prises par les prestataires de soins de santé pour le compte de leurs patients; elles ne sont pas prises par les patients eux-mêmes. De plus, le Comité a été informé du fait que l’adoption de frais d’utilisation minimes pourrait donner lieu à des coûts administratifs qui seraient quasi égaux aux revenus générés par ces frais.