Délibérations du Sous-comité sur la Santé des populations
Fascicule 3 - Témoignages du 27 février 2008
OTTAWA, le mercredi 27 février 2008
Le Sous-comité sur la santé des populations du Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 16 h 16 pour poursuivre son étude sur les divers facteurs et situations qui contribuent à la santé de la population canadienne, appelés collectivement les déterminants sociaux de la santé.
Le sénateur Wilbert J. Keon (président) occupe le fauteuil.
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Le président : Honorables sénateurs, nous avons quelques problèmes aujourd'hui. Le Sénat siège en ce moment, et si le timbre retentit, nous devrons quitter la salle immédiatement et aller voter. La séance pourrait être momentanément interrompue. C'est la vie ici.
Quoi qu'il en soit, nous accueillons aujourd'hui Jim Ball de l'Agence de santé publique du Canada, de la Division des affaires indiennes et de la santé du Conseil du Trésor du Canada, Mme Sally Thornton et de Finances Canada, Yves Giroux. Mme Thornton et M. Giroux ne feront pas d'exposés, mais répondront aux questions.
Allez-y, monsieur Ball.
Jim Ball, directeur général, Direction des initiatives stratégiques et de l'innovation, Agence de santé publique du Canada : Bonjour, honorables sénateurs, invités et témoins. Je suis heureux de revenir vous parler de la question importante que vous examinez.
Je suis maintenant directeur général, Initiatives stratégiques, Innovations et promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques à l'Agence de santé publique, et je suis heureux d'être ici pour vous parler des mesures prises relativement aux obstacles et des modèles et mécanismes pour améliorer la santé de la population et de l'approche en matière de santé de la population des divers ministères et des diverses instances.
J'ai aussi remarqué que vous avez déposé vos deux rapports hier, et je vous en félicite. Ces analyses d'expérience internationale auront beaucoup d'intérêt et de valeur, non seulement pour votre sous-comité, mais aussi pour toute une gamme d'intervenants qui travaillent pour améliorer la santé des populations et mettre fin aux iniquités en matière de santé au Canada.
Je travaille à partir des diapositives que vous avez devant vous. À la deuxième page, vous pouvez voir mon but, qui est de répondre aux trois questions que vous nous avez posées et qui sont justement notées sur la diapositive.
La troisième diapositive vous donne essentiellement un aperçu du déroulement de mon exposé. Suivent ensuite six diapositives qui vous donneront les faits saillants et des exemples d'expériences visant à améliorer les politiques en matière de santé des populations, de même que des modèles et des approches adoptés par le fédéral, de même que par les instances FPT, fédérale-provinciale-territoriale, et PT, provinciale et territoriale qui nous permettent de tirer des leçons pour tout travail potentiel à l'avenir.
Je vous parlerai également de certains des obstacles à l'amélioration des politiques interministérielles et intergouvernementales en matière de santé des populations et je terminerai en vous parlant d'expérience internationale concrète qui nous informe sur les exigences à respecter et les outils qui permettent d'améliorer avec succès les déterminants sociaux de la santé. Ces données découlent des travaux entrepris dans le contexte de la commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé.
La quatrième diapositive peut vous sembler simple, mais une étape importante de cette étude est de comprendre ce qu'on entend par santé des populations et approche axée sur la santé des populations.
Au fil des ans, surtout durant les années 1990, nous avons investi beaucoup d'efforts pour justement avoir une meilleure compréhension du phénomène. Votre sous-comité a fourni un aperçu succinct, ou une définition, si l'on veut, qui est très utile pour la suite des travaux, et le processus de consultation qui mèneront à la rédaction de votre rapport définitif.
Je peux désormais dire avec assurance que l'approche axée sur la santé des populations est maintenant bien acceptée et appliquée dans le domaine de la santé. Prenons par exemple les stratégies fédérales et nationales pour régler certains problèmes. Il s'agit entre autres de mesures visant à influencer les principaux déterminants. Prenons par exemple notre stratégie de contrôle du tabac et la promotion de politiques publiques saines, qui ont mené à des environnements sans fumée. Voilà comment une approche axée sur la santé des populations a influencé une stratégie et mené à un changement d'environnement positif sur la santé.
La santé des populations est intégrée dans toute une série de compétences de base relevant des praticiens du domaine de la santé publique, et les sous-ministres FPT en ont récemment convenu. Nous voyons maintenant que la santé publique sous toutes ses formes est abordée de plus en plus dans les programmes universitaires. Des écoles de santé publique ont été mises sur pied, et celles-ci mettent entre autres l'accent sur les déterminants de la santé et le rôle de la santé publique relativement à ces facteurs sous-jacents.
Le concept de santé des populations a été adopté par des administrations municipales. Sudbury et Waterloo, entre autres, ont élaboré des cadres et créé des unités organisationnelles consacrées exclusivement aux déterminants sociaux de la santé dans le contexte de leurs programmes de santé publique.
En 1997, le gouvernement du Canada a adopté le concept de santé des populations au Cabinet. Santé Canada a créé un secteur de la santé des populations. De nombreux ministres ont accepté cette approche, mais aucun suivi sérieux n'a été effectué pour ce qui est d'améliorer la santé des populations au moyen d'outils comme les études d'impact sur la santé entreprises par divers ministères à l'époque.
De façon générale, je vous dirais que les politiques en matière de santé des populations sont maintenant beaucoup plus ciblées et fondées en fonction des possibilités qui se présentent. Autrement dit, nous avons élaboré des approches relatives aux déterminants dans le cadre des mesures prises relativement à un problème ou aux priorités établies, au lieu d'examiner les investissements en amont qui sont possibles et de se concentrer sur ceux qui amélioreraient le plus la santé des populations.
Il y a cependant deux exceptions importantes à cette règle. D'abord, les investissements dans les initiatives qui visent les enfants, qui, comme vous le savez, touchent toute une gamme de politiques et d'initiatives au sein de nombreux ministères et qui sont en place depuis de nombreuses années, puisque le développement de la petite enfance est un déterminant fondamental important de la santé.
Ensuite, les politiques et les interventions qui visent les personnes âgées. Certains indicateurs d'amélioration du bien- être des personnes âgées ont coïncidé avec la mise en œuvre d'un régime de pensions, de même que d'autres initiatives, comme le programme Nouveaux horizons pour les personnes âgées qui a été mis sur pied à cette époque également, et qui tenait compte de l'approche axée sur les déterminants sociaux. Les politiques et les investissements visant les personnes âgées sont selon moi une réussite en matière de santé des populations au Canada. Depuis que le régime de pensions a été mis en œuvre en 1978, le taux de pauvreté chez les personnes âgées a diminué. L'amélioration de la santé des personnes âgées a coïncidé avec l'amélioration de leur situation économique ces dernières décennies. La prévalence de certaines conditions chroniques importantes, comme les maladies du cœur, l'hypertension, l'arthrite, la dépression, et cetera, a diminué chez les personnes âgées depuis les années 1970. Bien qu'on ne puisse établir un lien de cause à effet, on peut établir un lien solide, dans le temps à tout le moins, avec la mise en œuvre de ces mesures et l'amélioration de la santé et du bien-être des personnes âgées.
Passons à la cinquième diapositive, intitulée modèles et approches. À l'échelle fédérale, nous avons entrepris de nombreuses initiatives horizontales en matière de santé des populations, certaines dirigées par le ministère de la Santé, d'autres par d'autres ministères. Aucune de ces initiatives ne se démarque comme étant la meilleure ou la plus appropriée, mais chacun de ces modèles et chacune de ces approches offrent des leçons, des expériences et des possibilités pour guider nos efforts à l'avenir.
Dans l'intérêt du temps, je ne vais vous donner que quelques exemples. Bien qu'il ne s'agisse pas d'un exemple en matière de santé des populations comme tel, la politique de la sécurité nationale, qui est actuellement en place, est un modèle qui vaut la peine d'être examiné. Il s'agit d'un objectif politique qui était au départ motivé par une priorité du gouvernement du Canada. Cet objectif a mené à une suite d'initiatives cohérentes et intégrées relativement à la politique en matière de sécurité. Les mécanismes adoptés ont fait en sorte que la politique devienne réalité et soit gérée de cette façon. Des comités composés de sous-ministres et de sous-ministres adjoints ont été créés afin que le tout soit mené à bien de façon intégrée. Cette expérience nous démontre essentiellement qu'une priorité commune considérée comme urgente peut mener à la réalisation du travail horizontal nécessaire pour atteindre les objectifs fixés de façon efficace.
Ensuite, je vous donnerais comme deuxième exemple l'initiative de lutte contre la violence familiale. Cet effort pangouvernemental est dirigé par le ministère de la Santé. Cette initiative a effectivement été conçue dès le départ comme une approche interministérielle et prévoyait, et prévoit d'ailleurs toujours, des fonds pour des travaux interministériels pour appuyer cet effort interministériel. La structure de comité à cet égard rend possible un processus décisionnel de collaboration, l'intégration de diverses initiatives et une certaine collaboration quant à la distribution des fonds consacrés à la lutte contre la violence familiale, des déterminants de la violence familiale à l'atténuation de ces effets.
À la sixième diapositive, on peut voir que du point de vue intergouvernemental et à l'échelle provinciale et territoriale, il y a de nombreuses initiatives à noter. Je sais que vous publierez un rapport sur les activités provinciales- territoriales dans ce domaine, et je sais également que vous avez entendu d'autres témoins sur certaines de ces activités. Je vais me concentrer sur quelques activités que vous ne connaissez peut-être pas aussi bien.
Je vais d'abord vous parler d'un comité qui n'existe plus, mais qui a eu un grand rôle à jouer dans l'élaboration de l'approche axée sur la santé des populations du Canada. Il s'agit du Comité consultatif FPT sur la santé des populations. Il était composé surtout de sous-ministres adjoints FPT responsables des travaux dans ce domaine. Le comité a clairement défini l'approche axée sur la santé des populations et publié des documents sur les déterminants de la santé les plus vastes, y compris la détermination, plus récemment, des rôles du secteur de la santé quant à l'amélioration des déterminants sociaux de la santé au moyen de travaux intersectoriels. Le comité a en fait jeté les fondements des travaux FPT sur la santé des populations. Ces efforts ont mené à la création du réseau pancanadien de santé publique, un réseau de santé publique fédéral-provincial territorial qui est maintenant en place. Il est régi par un conseil composé d'un médecin-hygiéniste en chef d'une province donnée ou d'un sous-ministre adjoint principal responsable de la santé publique et de la santé des populations. Tous les gouvernements sont représentés. Il s'agit d'un mécanisme efficace qui vise le développement, en collaboration, de politiques et d'initiatives. Comparativement au Comité consultatif sur la santé de la population, le réseau pancanadien de santé publique a l'avantage d'avoir le mandat de faciliter la mise en œuvre de cette politique de collaboration élaborée à l'échelle fédérale-provinciale- territoriale.
Le comité fait rapport à une conférence de sous-ministres fédéraux-provinciaux-territoriaux, qui, à leur tour, font rapport au ministre de la Santé partout au pays. Il est fortement possible de miser sur ces travaux et de faire participer le réseau de la santé publique davantage à l'amélioration de la santé des populations ou des déterminants sociaux de la santé.
Certaines initiatives provinciales territoriales valent la peine d'être mentionnées. Vous avez déjà entendu des représentants du Québec, alors je vais passer à l'initiative santé des enfants Manitoba, Enfants en santé Manitoba, qui est très intéressante puisqu'il s'agit d'une initiative intergouvernementale régie par un comité de coordination ministériel qui dirige une stratégie interministérielle intersectorielle à plusieurs volets. Cette initiative vise l'amélioration de la santé et du bien-être des enfants et des adolescents manitobains. Il s'agit d'un modèle très intéressant et d'une initiative qui a atteint des résultats tangibles grâce à l'engagement interministériel qui a été pris.
En Colombie-Britannique, je crois que vous êtes quelque peu au courant de l'initiative ActNow BC. Il s'agit d'un effort pangouvernemental dirigé par un comité de sous-ministres adjoints de divers ministères. Des plans sont élaborés et des contributions sont versées pour réaliser certains des objectifs prioritaires du premier ministre, soit notamment d'avoir la population la plus en santé à avoir jamais été l'hôte des Jeux olympiques. Qui plus est, cette initiative a également été motivée par les inquiétudes causées par la prévision des coûts du système de soins de santé sur de nombreuses années. Ces prévisions indiquaient que la province, après les soins de santé payés, n'allait avoir d'argent dans son budget que pour un montant fixe pour l'éducation. Il ne resterait rien pour quoi que ce soit d'autre dans lequel le gouvernement provincial voudrait investir. Ces prévisions ont joué un rôle important dans la mise de l'avant d'une initiative qui, on l'espère, allégera les pressions en améliorant l'état de santé des citoyens de la Colombie- Britannique.
ActNow BC est un pas dans la bonne direction. Pour que cette initiative réussisse, elle doit continuer à faire des progrès relativement aux conditions sous-jacentes ou aux déterminants des choix santé. L'initiative en est encore à ses débuts. Elle est probablement davantage concentrée sur certains de ces facteurs d'habitude de vie mais, j'espère qu'à l'avenir il s'agira d'un modèle qui s'attaquera plus rigoureusement aux conditions sous-jacentes et aux déterminants de la santé.
Au bas de cette diapositive, vous verrez les efforts intersectoriels communautaires qui valent la peine d'être examinés. Souvent, ces initiatives reçoivent du financement du gouvernement fédéral et des gouvernements provinciaux-territoriaux, tout comme des administrations municipales également. L'entente de Vancouver, qui a été signée en 2000, est le meilleur exemple possible de collaboration entre les trois ordres de gouvernement. La vérificatrice générale en a fait une évaluation positive. L'entente était d'abord axée sur la consommation de drogues dans le quartier centre-est puis a ensuite ciblé les conditions sociales et physiques. De par l'entente actuelle, tous les ordres de gouvernement se sont engagés à coordonner les ressources en vue de mettre en œuvre une stratégie exhaustive qui soutient le développement économique, social et communautaire.
On commence à voir les résultats. Le taux de criminalité et la consommation de drogues ont diminué, de nouvelles entreprises ouvrent leurs portes dans ce quartier de Vancouver et, dans l'ensemble, les citoyens sont davantage en sécurité.
Passons à la diapositive no 7, intitulée Obstacles à l'amélioration de la santé de la population. Il s'agissait de l'une de vos questions. Du point de vue du secteur de la santé, nous pouvons améliorer la santé des populations au moyen de politiques et de programmes qui ciblent les facteurs de risque et d'autres conditions. Souvent, toutefois, il s'agit d'un travail d'atténuation. Nous atténuons les effets des facteurs plus puissants qui nuisent à la santé. Nombre des facteurs et des politiques qui amélioraient la santé des populations ne relèvent pas de la compétence du secteur de la santé du ministère fédéral de la Santé, mais bien d'autres ministères et d'autres secteurs non gouvernementaux.
Comme ces autres ministères se concentrent principalement sur leur propre mandat et qu'ils ont des ressources humaines et financières limitées pour réaliser leur mandat et donner suite à leurs priorités, cette situation ne favorise pas toujours le travail de collaboration ou le travail horizontal au gouvernement. Le travail de collaboration ne présente pas toujours clairement des avantages réciproques. Je vais y revenir dans quelques minutes.
Pour revenir à ce que je disais, vous savez qu'il peut être complexe de travailler dans un environnement plurigouvernemental. Les priorités et les besoins varient selon le gouvernement. Certaines provinces et certains territoires sont plus avancés en matière de santé et de santé des populations; d'autres ne peuvent pas investir autant dans ce domaine. Comme les gouvernements ont des idées différentes, il peut arriver qu'il soit difficile de trouver des priorités et des approches communes pour régler certains problèmes. Parfois, les difficultés surviennent au moment de déterminer quel ordre de gouvernement est responsable d'un certain domaine.
Par exemple, il y a eu un débat sur les Autochtones qui vivent hors réserve. Parfois les Autochtones vivent dans les réserves, d'autres fois non. Il s'agit d'une situation compliquée pour le fédéral en ce qui a trait aux rôles et aux mandats des provinces et des territoires.
À la prochaine diapo, nous avons fait certaines observations sur le plan international, tout comme vous, et je crois que l'on puisse dire que les experts internationaux qui se soucient de la santé de tous les citoyens s'entendent pour dire que certains facteurs importants valent la peine d'être notés. Bien qu'il faille discuter des modèles et des mécanismes d'amélioration des politiques en matière de santé des populations, il ne faut pas oublier de se concentrer sur l'objectif, qui est réellement de cultiver et de conserver la santé de tous, et espérons-le, d'en faire une priorité. Il est fondamentalement important de veiller à ce que cette priorité soit prise en compte dans le cadre des initiatives à grande échelle et plus ciblées dès le début, et nous constatons que les pays qui réussissent le mieux à ce chapitre ont adopté ce genre de priorité et accordent une valeur importante à la santé.
Pour y parvenir, nous devons créer les conditions de réussite qui figurent sur la diapositive. Il est clair que nous devons être capables de mesurer et de signaler les déterminants de la santé et les inégalités sanitaires de sorte que nous sachions où nous en sommes et quelles sont les conséquences de nos politiques et de nos interventions, le cas échéant. Nous devons renforcer notre capacité à collaborer avec d'autres et songer aux conséquences, qu'elles soient positives ou négatives, des politiques et des investissements actuels et proposés en matière de santé. Réussir à comprendre l'interaction et la congruence potentielles entre les objectifs de santé et les objectifs socioéconomiques mènerait, à mon sens, à des mesures d'incitation en faveur de politiques collaboratives, si nous comprenons qu'il s'agit de relations où tout le monde y gagne.
Sur la dernière diapositive, on peut voir, en bref, différents modèles et approches pour la promotion de politiques et d'initiatives relatives à la santé de la population au moyen d'actions horizontales prises à différents niveaux au Canada, ainsi que les expériences d'autres pays. Six caractéristiques ou facteurs semblent être communs aux entreprises couronnées de succès. Vous les trouverez sur la diapositive.
L'appui du pouvoir central ou des échelons supérieurs contribue à assurer l'adhésion à une initiative et à en garantir la viabilité. De la même façon, des directives claires en matière de collaboration devraient promouvoir l'action, et seraient préférables à des directives axées sur la reconnaissance de gains mutuels potentiels pour les acteurs dans tout effort intersectoriel.
Un exemple d'une situation où tout le monde en sortirait gagnant serait, à mon avis, le dossier de l'alphabétisation. En effet, l'alphabétisation peut mener à un meilleur taux d'employabilité et une main-d'œuvre plus qualifiée. Elle peut aussi contribuer à la connaissance des questions sanitaires, ce qui améliorerait les résultats en matière de santé. Un exemple de l'importance de l'alphabétisation est illustré par le fait que de faibles connaissances en matière de santé sont intimement liées à l'incidence et à la prévalence du diabète de type II. En revanche, une meilleure connaissance des questions liées à la santé peut, comme en atteste une récente analyse, améliorer l'alphabétisme en général. La relation entre l'investissement dans l'alphabétisation et les résultats possibles, notamment au chapitre de l'emploi et de la productivité, sans oublier les résultats possibles en matière de santé, y compris la capacité des Canadiens à utiliser le système de soins de santé de façon plus efficiente et efficace, est une relation où on peut gagner sur toute la ligne. La majorité des Canadiens ont une connaissance des questions liées à la santé qui ne leur permet pas de trouver leur chemin à travers des messages concurrents au sujet de la promotion de la santé, de la prévention des maladies ainsi qu'à travers les méandres d'un système de soins de santé très complexe.
Les autres points figurant sur la diapositive se rapportent à des sujets évidents, notamment le besoin de ressources humaines et financières spécialisées pour travailler dans des entreprises horizontales et interministérielles. Des mécanismes de reddition de comptes devraient être instaurés en précisant les rôles et les responsabilités des divers partenaires dans une initiative en particulier. À l'échelon international, pour faciliter le travail intersectoriel et interministériel, au lieu de créer de nouveaux mécanismes superflus, on pourrait utiliser efficacement les mécanismes existants. Certains de ces mécanismes sont déjà en place, du moins au sein de l'État fédéral. Il existe par ailleurs des mécanismes régissant les politiques de coopération fédérale, provinciale et territoriale en matière de population et de santé publique qui pourraient être utilisés de façon efficace pour régler les déterminants qui nous intéressent.
Enfin, un aspect clé de l'approche de la santé publique consiste à s'attaquer aux inégalités en matière de santé. En effet, ces inégalités affectent tous les Canadiens et découlent d'un certain nombre de facteurs. Il faudra donc que différents ministères et différents secteurs travaillent ensemble pour changer cette réalité. D'où l'importance de l'audience d'aujourd'hui et de la discussion sur la promotion de politiques et d'actions horizontales et intersectorielles.
Le président : Merci, monsieur Ball. Chers collègues, M. Giroux et Mme Thornton seront heureux de répondre à vos questions sur le financement des initiatives horizontales, qui est le sujet dont nous discutons.
Je vais commencer par vous, monsieur Ball. Comme vous le savez, notre objectif est de produire un rapport sur le nombre effarant d'initiatives lancées au Canada au fil des ans, en remontant jusqu'au rapport Lalonde, et ce, aux échelons fédéral et provincial, ce qui comprend notamment les initiatives des ONG. Par ailleurs, nous avons maintenant d'énormes ressources avec la création de la nouvelle Agence de santé publique et l'intégration de celle-ci avec les agences provinciales, sans oublier les initiatives relatives à la santé de la population de l'ICIS, pour n'en citer que quelques exemples. Il existe littéralement des centaines d'initiatives, dont bon nombre sont très bonnes.
Je veux attirer votre attention sur quelque chose que vous n'avez pas mentionné, et c'est la raison pour laquelle nous nous sommes rendus à Cuba. J'avais l'impression que les initiatives fédérales et provinciales axées sur la population générale ont jusqu'ici été très bonnes, et je pense notamment au programme antitabac, et je suppose que l'initiative anti-obésité ne tardera pas à prendre de la vitesse.
Cela étant, pour nous attaquer aux iniquités en matière de santé, je ne pense pas que nous ayons de structure. Il y a environ 10 ans, Santé Canada a recensé quelque 136 régions au Canada où des études comparatives, des analyses et des modèles pouvaient s'appliquer. Or rien ne s'est concrétisé.
Fondamentalement, pour régler les iniquités en matière de santé, nous devrions chercher un moyen de nous doter d'un cadre structural sur le terrain, à l'échelon local ou municipal. Le travail a peut-être déjà été fait à notre place par les régions recensées par Santé Canada, avant la création de l'Agence de santé publique du Canada. Quoi qu'il en soit, nous sommes à la recherche d'un cadre structural qui nous permette de mobiliser les ressources formidables dont nous disposons et de les aligner de façon horizontale pour régler les iniquités en matière de santé locale.
Que pensez-vous de cette approche? C'est ce vers quoi nous nous dirigeons graduellement.
Je pense que notre plate-forme fondamentale sera la santé maternelle et infantile. Les principales réalisations au chapitre de la santé de la population seront incarnées par des mères et des enfants en santé, lesquels pourront profiter du développement de la petite enfance. Toutefois, je voudrais revenir sur le terrain, parce que c'est ce qui a fait défaut jusqu'ici, à mon avis, et ce, en dépit du volume monumental de bon travail effectué.
M. Ball : Je pense que votre observation est très importante. Il est évident que tous les niveaux ont un rôle à jouer, y compris les parties fédérales et provinciales/territoriales. Ceci étant dit, l'échelon local est absolument vital.
À l'échelon local, je pense à trois capacités. Dans certaines collectivités, ces capacités ont été mises en commun, mais pas dans d'autres. Peut-être existe-t-il des modèles dont nous pourrions nous inspirer. Une chose est certaine : nous avons des conseils municipaux qui, sur une base probablement hebdomadaire, prennent des décisions fondamentales relativement aux déterminants de la santé, qu'on les appelle des déterminants ou pas. Par exemple, des décisions relatives à la planification des transports, à l'aménagement urbain, à la planification de l'utilisation des terres, et cetera, sont autant de considérations importantes dans une approche sur les déterminants de la santé.
Il est également important de reconnaître le rôle fondamental des autorités municipales et la nature des décisions prises par celles-ci. Je pense qu'il faudrait intégrer cela avec le rôle des unités locales de santé publique et des autorités sanitaires qui peuvent fournir une source d'expertise et un point de vue supplémentaire représentant tout l'éventail des fonctions liées à la santé publique. Cela comprend tout, de l'immunisation aux conseils sur les politiques de santé publique, y compris les environnements sans fumée ou la manière dont on procède à la planification de l'utilisation des terres.
Le troisième groupe d'organismes est celui des groupes communautaires qui s'intéressent aux véritables déterminants de la santé. Il est également important de s'attaquer à des problèmes comme la pauvreté et les populations vulnérables à l'échelon communautaire. Si vous pouvez trouver des modèles à l'échelon communautaire qui vous permettent de mobiliser toutes ces capacités et cette expertise, même si nous ne pouvons pas dicter de structure en particulier, nous pouvons néanmoins proposer une approche intégrée à laquelle on pourrait aspirer à un échelon organisationnel et à des fins de planification au niveau communautaire. Une telle approche, comme j'aime à dire, serait plus intégrée et garantirait que toutes les capacités sont mises à contribution.
Le président : Je veux faire intervenir les spécialistes des finances pour que la discussion soit complète. Si je ne m'abuse, le Conseil du Trésor a quelque 58 initiatives horizontales.
Pouvez-vous envisager une structure financière qui permettrait l'intégration horizontale des 12 déterminants de la santé les plus importants à l'échelon communautaire? Il se peut que leur nombre passe à 15 d'ici la publication de notre rapport. Est-ce que c'est faisable financièrement parlant?
[English]
Yves Giroux, directeur intérimaire, Politique sociale, Finances Canada : Monsieur le président, une question importante qui mérite d'être étudiée est celle des rôles et responsabilités respectifs des provinces, des municipalités et du gouvernement fédéral. Il existe une série de déterminants de la santé des populations. La majorité de ces déterminants relève des provinces ou des municipalités. Monsieur Ball a fait allusion aux transports. C'est une question principalement du domaine provincial et aussi municipal dans une bonne mesure.
La question du revenu est de juridiction partagée entre le fédéral et les provinces. C'est un des secteurs où le gouvernement fédéral a le rôle le plus important en matière de santé des populations, soit celui de contribuer à diminuer les écarts de revenu.
Un vieil adage dit : « Vaut mieux être riche et en santé que pauvre et malade. » Je crois que c'est un secteur où le gouvernement fédéral a un rôle à jouer.
Pour répondre brièvement à votre question à savoir si un mécanisme financier pourrait tenir compte de ces 12 ou 15 facteurs, je ne crois pas qu'il y en ait un qui pourrait, de façon crédible ou efficace, tenir compte de tous ces facteurs. Des mesures sont déjà en place par l'entremise des transferts fiscaux, qui permettent aux provinces de disposer de revenus comparables pour livrer des services semblables.
À part ces mesures très générales d'application ou de répartition des revenus pour s'assurer que les provinces ont ni plus ni moins les mêmes ressources, je ne vois pas de mécanisme simple et facile à mettre en œuvre qui puisse tenir compte d'une douzaine ou d'une quinzaine de facteurs.
[Translation]
Sally Thornton, Affaires indiennes et santé, Conseil du Trésor du Canada : Compte tenu de tout ce que mon collègue de Finances Canada vient de dire concernant les rôles et les responsabilités et certaines difficultés liées au transfert des fonds, à l'échelon local, on peut souvent s'entendre avec toutes les parties prenantes sur un cadre de reddition de comptes axé sur les résultats et qui permet une certaine latitude. Le Conseil du Trésor peut offrir une orientation à ce chapitre. Cela étant, c'est un accord de collaboration où sont recensés des objectifs communs pour que toutes les parties prenantes puissent commencer à parler le même langage et travailler à la réalisation d'objectifs communs, les rôles et les responsabilités de chacun étant précisés. Les parties peuvent indiquer quelle sera leur contribution financière. Elles peuvent également parler en toute franchise des objectifs escomptés. Elles peuvent mettre l'accent sur les résultats, et tout le monde peut revendiquer une partie de ces résultats. Elles peuvent en outre s'entendre sur des indicateurs de rendement, y compris sur une façon de mesurer ces derniers et de faire rapport des résultats.
Cela exige un engagement de la part de toutes les parties, une structure de gouvernance claire et du financement pour l'administration ainsi que pour l'exécution effective des initiatives. C'est un outil qui peut faciliter la convergence d'un éventail de partenaires. Nous nous en servons entre ministères et entre gouvernements, et nous l'avons également utilisé avec des partenaires locaux.
[English]
Le sénateur Pépin : Nous savons que, en Suède, le ministre de la santé publique est responsable de la collaboration intersectorielle en santé de la population. En 1997, le gouvernement du Canada a fait un pas important pour faire avancer la santé de la population. Le Cabinet avait adopté une approche de la santé de la population et Santé Canada avait été choisit comme leader.
Que pense l'Agence de santé publique du Canada de l'idée selon laquelle les ministères et les organismes gouvernementaux doivent tenir compte de l'incidence de chacune de leurs actions sur la santé de la population? L'Agence de santé publique du Canada est-elle outillée pour jouer ce rôle de coordination, comme cela se fait en Suède?
[Translation]
M. Ball : Comme je l'ai évoqué dans ma déclaration liminaire, pour progresser considérablement sur les déterminants socioéconomiques de la santé, nous devons travailler en collaboration avec les autorités fédérales. Le gouvernement a manifestement un certain nombre d'objectifs, et la santé n'en est qu'un. Cela étant, nous devons penser à la santé dans toutes les différentes politiques et mesures que nous proposons de manière à pouvoir garantir les meilleurs résultats possibles pour tous les objectifs.
Ce sont donc les outils qu'on peut utiliser. Les évaluations de l'incidence sur la santé sont des outils utilisés dans de nombreux pays. Ces outils donnent les meilleurs résultats dans les situations où il n'y a pas de directives qui exigent que soit effectuée une évaluation de l'incidence sur la santé d'une politique ou d'une initiative en particulier, mais plutôt dans les situations où tous les ministères ou secteurs comprennent l'importance de la santé et la façon la meilleure de la promouvoir dans un cadre de collaboration entre, disons, le portefeuille de la santé à l'échelon fédéral et d'autres ministères. C'est préférable à une directive qui nécessite que l'on procède à une série de questions ou d'analyses. La collaboration est de mise. Il y a des outils et un savoir-faire au sein du portefeuille de la santé qui pourraient favoriser ce genre d'appui collaboratif.
[English]
Le sénateur Pépin : Il y a eu une formation dans différents ministères et c'était le ministère de la Santé qui coordonnait cette formation, qui était le leader. Il semble qu'il y a eu des problèmes. Pour travailler à différents niveaux, avec différents ministères, actuellement ce serait Santé Canada. Toutefois, si un autre ministère coordonnait les activités, comme le ministère des Finances, est-ce que l'approche serait plus facile? Quand on travaille en collaboration, pas simplement avec des ministères fédéraux mais avec les provinces, si c'était placé sous un autre ministère, est-ce que sur le plan du leadership ce serait plus facile?
[Translation]
M. Ball : Il se peut que tous les ministères aient l'impression, par exemple, qu'il pourrait y avoir une approche plus neutre que celle-ci. Je ne saurais parler au nom des autres ministères, mais si l'approche devait être perçue comme une initiative pangouvernementale, fondée sur la collaboration ou pilotée par une partie neutre, alors là, comme je l'ai dit auparavant, cela pourrait créer les conditions propices à une meilleure collaboration et une meilleure prise en considération de la santé et du mieux-être.
Le président : Au cas où vous ne sauriez pas qui est le sénateur Eggleton, sachez qu'il a énormément d'expérience en matière d'intégration horizontale, puisqu'il a été maire de Toronto pendant trois mandats.
Le sénateur Eggleton : J'ai aussi essayé d'en faire davantage quand j'étais président du Conseil du Trésor. Il est difficile de procéder de façon horizontale à l'échelle du gouvernement dans un système qui est fondé sur une longue tradition de cloisonnement. Certains d'entre vous sont en train de l'essayer.
Monsieur Ball, vous avez parlé de la nécessité de s'assurer l'adhésion des échelons supérieurs. Un très bon exemple est illustré par le Royaume-Uni. En effet, le gouvernement britannique a joué un rôle de leadership de premier plan, l'exercice a commencé sous l'ex-premier ministre, Tony Blair, et son chancelier de l'échiquier, l'actuel premier ministre, qui a aussi joué un rôle actif. Quand le ministre des Finances et le premier ministre travaillent en tandem avec d'autres ministres, on obtient alors un leadership ferme et une adhésion au sommet. Voilà un bon exemple. Évidemment, les Britanniques n'ont pas l'inconvénient des provinces, comme vous le dirait le représentant de Finances Canada, et il n'y a donc pas de querelle sur les champs de compétence.
Il y a donc ce modèle-là, mais il y a aussi celui que vous avez évoqué, monsieur Ball, avec lequel je suis quelque peu familier, et c'est celui des ententes sur le développement urbain. Je ne connais que deux exemples, celui de Vancouver et celui de Winnipeg. Je ne me rappelle pas sur quoi était fondé l'exemple de Winnipeg, mais vous avez parlé de celui de Vancouver. Les deux illustrent le même type de modèle que l'exemple britannique. Ce sont des exemples d'une démarche ascendante où la municipalité mobilise tous les acteurs. Si le dossier de la santé de la population était géré de cette manière, nous aurions alors de nombreuses ententes de ce type partout au pays.
Pourriez-vous nous dire laquelle des deux approches produirait les résultats les plus rapides, d'après vous? Devrions- nous opter pour une approche ascendante ou convaincre le gouvernement du Canada de prendre des décisions au sommet comme l'a fait le gouvernement britannique?
Ensuite, j'aimerais parler du Cadre horizontal autochtone. Est-ce un modèle applicable ici peut-être? Il regroupe quelque 360 programmes et services. Il comporte sept rubriques, y compris la santé, l'apprentissage permanent, le logement, la sécurité et la viabilité des collectivités, les débouchés économiques, la terre et les ressources, ainsi que la gouvernance et les relations. Il couvre un vaste éventail. En fait, il couvre peut-être la santé de la population aussi, peut-être en creux sous forme de programme, mais il semble pouvoir tout englober. Là encore, le représentant de Finances Canada vous dirait que oui, mais le gouvernement fédéral a cette responsabilité spéciale envers les Autochtones. C'est là un des grands problèmes auxquels on se heurte quand on aborde des questions intersectorielles avec différents ordres de gouvernement.
Peut-être est-ce le modèle que nous devrions préconiser en l'occurrence. Est-ce que c'est efficace? Est-ce que c'est un modèle?
Mme Thornton : Nous pouvons commencer par votre dernière question concernant le Cadre horizontal autochtone. Je travaille au secteur des programmes au Secrétariat du Conseil du Trésor. Je fournis des services à des ministères clients, à Santé Canada et au ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien. C'est également moi qui pilote le Cadre horizontal autochtone.
Premièrement, je souhaite préciser que nous n'assurons pas la gestion de ces initiatives horizontales, mais que nous en faisons rapport. Nous cherchons à recueillir des renseignements fiables sur les dépenses et les résultats. La gestion effective de ces initiatives relève d'un autre secteur.
En ce qui concerne le Cadre horizontal autochtone, c'est une difficulté avec laquelle nous composons. Le Cadre a été élaboré en 2004 en réponse à une question simple : Combien dépensons-nous au titre des questions autochtones? Nous ne pouvions pas y répondre. Nous en sommes maintenant à notre troisième rapport. Nous ne pouvions pas dire combien nous dépensons au chapitre des initiatives autochtones à l'échelon fédéral. Nous avons commencé des travaux d'envergure relativement à nos systèmes de gestion des dépenses pour parvenir à une meilleure définition des résultats stratégiques et à une meilleure définition des programmes qui nous permettraient d'atteindre cet objectif.
Cependant, dans sa forme actuelle, le cadre s'applique à environ 30 ministères. Nous faisons rapport sur les 8 milliards de dollars que dépense le gouvernement chaque année à cette fin. On le fait manuellement; nous n'avons pas les systèmes voulus pour sortir ces chiffres. Les grands ministères, comme celui des Affaires indiennes et du Nord, peuvent le faire, mais beaucoup de ministères plus petits doivent faire la ventilation de dépenses pour chaque programme pour déterminer quelle proportion des fonds est affectée aux Affaires indiennes. Nous espérons faire mieux grâce à la réforme du régime de gestion des dépenses. Mais ce n'est pas encore un outil de gestion. Pour le moment, il s'agit d'un outil qu'on utilise pour faire des rapports. J'ai certaines idées sur la façon de le transformer en outil de gestion, mais ça va prendre plusieurs années.
Nos rapports sur le Cadre horizontal autochtone arrivent 18 mois après coup. Les rapports sont excellents, mais à l'heure actuelle ils ne sont pas utiles comme outil de gestion.
Le sénateur Eggleton : Vous dites que vous surveillez tout cela, mais que le projet est géré ailleurs. Qui assume cette responsabilité?
Mme Thornton : Les responsables des différentes initiatives se trouvent dans les différents ministères.
Le sénateur Eggleton : Y a-t-il un président, quelqu'un qui le dirige?
Mme Thornton : Personne ne gère le cadre. Je préside le comité qui recueille les données, les entrées et essaie d'y apporter certaines précisions.
Le sénateur Eggleton : Votre rôle est de surveiller le système.
Mme Thornton : Notre rôle est de faire rapport des dépenses. Ensuite, au fur et à mesure que les soumissions au Conseil du Trésor sont présentées, nous essayons de voir si les résultats escomptés sont atteints.
Le président : Sénateur Eggleton et honorables sénateurs, je dois informer le comité que nous venons de recevoir une mauvaise nouvelle. Il faut qu'on lève la séance. Il y aura un vote au Sénat dans environ 20 minutes.
Le sénateur Eggleton : Est-ce que le témoin peut répondre à la question, ou faut-il conclure tout de suite?
Le président : Non, ça va.
Le sénateur Eggleton : J'essaie de déterminer quel est le bon modèle. Si ce n'est pas le Cadre horizontal autochtone, est-ce les ententes sur le développement urbain? Quel est le bon modèle?
M. Ball : Je ne pense pas qu'il existe un modèle unique — qu'il émane d'en haut ou d'en bas. À mon avis, ce serait déjà un progrès que d'identifier la santé de la population comme une priorité du gouvernement, pourvu qu'il y ait un responsable au sein du gouvernement pour faciliter et assurer qu'un effort intergouvernemental soit mis au point et appliqué en fonction de certains objectifs ou cibles. Il faudrait avoir une collaboration étroite avec les gouvernements des provinces et des territoires afin de mettre au point des ententes sur le développement urbain et en région rurale qui permettent aux deux paliers de gouvernement de travailler ensemble pour résoudre les problèmes.
Il faudra avoir une approche holistique. Il serait utile d'être conscient de l'incidence des facteurs socioéconomiques sur la santé.
Cette question mérite une approche pangouvernementale parce qu'elle touche tous les Canadiens. Toute diminution du revenu ou de l'éducation va de pair avec une diminution de la santé des gens. La preuve c'est que d'après les statistiques actuelles, les Canadiens dont le revenu se situe dans la moyenne inférieure ont un taux de diabète du type II qui est deux fois plus élevé que les Canadiens ayant les revenus les plus élevés.
Le sénateur Cook : J'en ai pour 30 secondes seulement. Je suis de Terre-Neuve. Est-ce que vous connaissez le plan Stratégie de santé du gouvernement de cette province? Il a commencé par mettre en place une ébauche de charte provinciale qui énumérait les objectifs, les résultats et les façons de les obtenir. Le plan s'applique à plusieurs ministères et prévoit un mécanisme de reddition de comptes.
Même si nous sommes une petite province capable de gérer un tel plan, je me demande si vous l'avez vu. Sinon, je me ferais un plaisir de vous l'envoyer. J'aimerais connaître votre opinion pour savoir s'il serait possible de modifier ce modèle, même si les comptes d'innovation pour les collectivités comprennent déjà dix variables y compris les dépenses ménagères. Une vérification a déjà été effectuée. Il s'agit d'un plan d'action global. Le plan est en vigueur depuis trois ans et semble bien fonctionner.
Est-ce que vous connaissez ce plan?
M. Ball : Nous sommes au courant de la stratégie pour Terre-Neuve. Vous avez parlé des comptes pour les collectivités, et je crois qu'il s'agit d'une approche fort intéressante et qui pourrait s'avérer utile pour d'autres régions et provinces.
Pour ceux qui ne connaissent pas ce plan, il s'agit d'un système qui recueille et affiche les renseignements sur les indicateurs sociaux, économiques, et en matière de la santé au niveau de la collectivité. Les données qui émanent des comptes pour la collectivité sont ensuite prises en compte pour élaborer les politiques sociale et économique aux niveaux provincial, régional et municipal. Donc, il s'agit d'un bon exemple qui montre comment tous ces différents facteurs, qui sont essentiellement des déterminants socioéconomiques de la santé, sont pris en compte ensemble pour faire progresser les politiques mises en œuvre au niveau provincial.
Le sénateur Cook : Ces données sont acheminées au ministère des Finances de la province, qui en assure la gestion.
Le président : Je regrette que nous ne puissions pas continuer cette discussion intéressante et que nous n'ayons pas été en mesure de poser toutes nos questions aux témoins. Nous aurons peut-être une autre occasion de le faire. Merci beaucoup.
La séance est levée.