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Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 23 - Témoignages

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OTTAWA, le jeudi 14 juin 2001

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 12 h 04 pour examiner la situation du système de santé au Canada.

Le sénateur Marjory LeBreton (vice-présidente) occupe le fauteuil.

[Traduction]

La vice-présidente: Sénateurs, nous avons quorum. La séance d'aujourd'hui marque la fin de nos audiences de la troisième phase de notre étude sur le système de santé où nous procédons à des comparaisons internationales.

Nous recevons aujourd'hui les témoins du U.S. Department of Health and Human Services. Je tiens à les remercier de s'être joints à nous par vidéoconférence de Washington.

Nous allons entendre Mme Christine Schmidt, l'adjointe au sous-secrétaire adjoint à la Politique de santé. Le Bureau de la politique de santé est chargé des questions relatives à la santé, dont le financement de la santé. Il travaille en étroite collaboration avec le Service de santé publique, l'Administration du financement de la santé, les centres de contrôle et de prévention des maladies, les instituts nationaux de la santé, l'Administration des ressources et des services en santé, l'Administration des services relatifs à la toxicomanie et à la santé mentale et l'Administration des aliments et drogues. Mme Schmidt est affectée au bureau du secrétaire adjoint à la planification et à l'évaluation, dont le sigle en anglais est ASPE, qui est le conseiller principal du secrétaire au U.S. Department of Health and Human Services en matière d'articulation des politiques, et il est responsable à ce titre des grandes activités relatives à la coordination des politiques, à l'élaboration des lois, la planification stratégique, la recherche et l'évaluation relative à la politique publique et l'analyse économique.

Mme Schmidt est entourée d'Ariel Winter et de Tanya Alteras, toutes deux analystes en politique de santé.

Mme Schmidt va nous faire une déclaration liminaire, après quoi nous passerons aux questions. Je vous remercie d'avoir accepté notre invitation aujourd'hui.

Mme Christine Schmidt, adjointe du secrétaire adjoint délégué à la politique en matière de santé, Bureau du secrétaire adjoint à la planification et à l'évaluation, U.S. Department of Health and Human Services: Nous sommes heureux d'être des vôtres. Je vais prendre une dizaine de minutes pour vous donner un aperçu des divers domaines qui composent le système de santé et nos programmes financés par l'État. Je tâcherai de m'appuyer sur l'excellent mémoire que vous a remis votre personnel. Nous serons heureuses de répondre à vos questions après mon allocution liminaire.

J'imagine que si nous n'avons pas toutes les informations qu'il vous faut aujourd'hui, ou si je ne peux pas répondre à une question au pied levé, nous pourrons vous faire parvenir ces réponses plus tard.

La vice-présidente: Bien.

Mme Schmidt: La prestation des soins de santé aux États-Unis a énormément évolué, comme vous le savez sans doute, au cours des 10 dernières années. Je vais vous donner deux exemples. Au niveau des médicaments d'ordonnance et du prix de ces mêmes médicaments, la situation a changé du tout au tout. Au cours des 10 dernières années, le montant des paiements d'une tierce partie pour les médicaments d'ordonnance a augmenté énormément. Ce montant a presque quintuplé. Nous avons également assisté à un déplacement des soins en milieu hospitalier vers les services externes. À titre d'exemple de ce virage ambulatoire, notre programme Medicare consacrait autrefois 70 cents. d'un dollar aux soins hospitaliers. Ce n'est maintenant que de 50 cents. d'un dollar.

Voyons un peu comment on utilise cet argent. Je vous ai envoyé des tableaux et des graphiques. Le premier tableau indique le total national des dépenses en santé aux États-Unis. Nos données les plus récentes remontent à 1999. Vous allez remarquer que ces dépenses totalisaient environ 1,2 billion de dollars. De ce montant, environ un tiers était assumé par les sociétés d'assurance-santé privées des États-Unis. Un autre tiers était pris en charge par nos programmes financés par l'État, nommément, Medicare, Medicaid et SCHIP.

Vous remarquerez également qu'environ 15 p. 100 des dépenses en soins de santé aux États-Unis provenaient des utilisateurs des services de santé.

Les États-Unis constituent un cas unique au niveau de la source de l'assurance-santé, l'employeur étant le principal assureur aux États-Unis. C'est ce que montre le tableau 2. Dans un sens, l'assurance-santé fait partie de la rémunération globale des travailleurs. Dans ce tableau, vous allez voir que 63 p. 100 des assurés sont protégés par des programmes parrainés par les employeurs. Vous allez constater également que 10 p. 100 sont assurés par Medicaid et 13 p. 100 par Medicare. Environ 16 p. 100 des Américains n'ont pas d'assurance.

Vous avez posé des questions au sujet de ces personnes qui n'ont pas d'assurance. Je vais prendre deux ou trois minutes pour vous faire part des caractéristiques et des tendances que l'on note chez les non-assurés aux États-Unis.

Le nombre de personnes non assurées au pays a baissé entre 1998 et 1999, après une période d'augmentation soutenue. En 1995, environ 41 millions d'Américains n'avaient pas d'assurance, et ce chiffre a augmenté à 44 millions. En 1999, ce chiffre est de 42,5 millions, ou environ 15 p. 100 de la population.

Trois quarts des non-assurés aux États-Unis ont un emploi. Même si un grand nombre d'adultes sans assurance n'ont pas de travail, les non-salariés et les travailleurs à temps partiel sont moins susceptibles d'avoir une assurance que les travailleurs à plein temps, ce qui reflète une fois de plus la nature de l'assurance-santé dans notre pays.

L'assurance-santé est également fonction de la taille de l'employeur. Près de la moitié des adultes non assurés sont à l'emploi d'entreprises comptant moins de 100 travailleurs. L'assurance-santé varie également beaucoup selon l'industrie. Par exemple, 40 p. 100 des personnes qui travaillent dans le domaine de l'agriculture, de la foresterie ou des pêches n'ont pas d'assurance, comparativement à 12 p. 100 des travailleurs du secteur manufacturier ou 7 p. 100 des travailleurs du secteur gouvernemental.

Seulement un quart environ des non-assurés sont pauvres. Un grand nombre de personnes à revenu élevé n'ont pas d'assurance non plus dans notre pays. Si plus de la moitié des non-assurés sont pauvres ou à faible revenu, les pauvres sont beaucoup plus susceptibles d'être non assurés que les personnes à revenu élevé. Environ un tiers de toutes les personnes qui sont sous le seuil de la pauvreté aux États-Unis n'ont pas d'assurance. Environ un quart des personnes ayant un revenu supérieur de 100 ou 200 p. 100 au seuil de pauvreté n'ont pas d'assurance.

Le nombre d'assurés évolue aussi considérablement selon le groupe d'âge. La plupart des non-assurés dans notre pays ont moins de 34 ans. Le plus grand nombre de non-assurés sont les jeunes adultes qui ont entre 18 et 24 ans. Environ 29 p. 100 de ce groupe n'ont pas d'assurance. Certains d'entre nous croient qu'il s'agit là d'un choix économique que font ces jeunes gens. Je me rappelle moi-même le sentiment d'immortalité qui m'habitait à cet âge-là.

Le nombre d'enfants sans assurance a baissé dans notre pays. Nous croyons que cette situation a attribuable à certains égards à notre nouveau programme, le SCHIP, dont je vais vous parler plus tard. Le nombre d'enfants qui sont sans assurance a fléchi d'environ 1 million de 1998 à 1999. Il y a à peu près 10 millions d'enfants aujourd'hui qui n'ont pas d'assurance.

Même si la moitié des personnes sans assurance dans notre pays sont de race blanche, il y a beaucoup plus de non-assurés au sein des minorités. Par exemple, environ un tiers des hispanophones n'ont pas d'assurance. Si vous examinez cette proportion de plus près, le pays d'origine est également un élément qui permet de prédire si les gens vont se faire assurer. Le nombre de personnes sans assurance fluctue selon le pays d'origine des immigrants hispanophones.

Nous savons que presque 10 p. 100 de nos non-assurés sont des cas chroniques. Ce qui veut dire qu'ils n'ont pas d'assurance pendant environ 25 mois ou davantage. Il y a beaucoup d'instabilité chez les non-assurés, certains demeurant sans assurance pendant de brève période, entre trois et six mois.

Le nombre de non-assurés varie également beaucoup selon les États. C'est dans le sud-ouest de notre pays qu'on trouve le plus grand nombre de non-assurés. Encore là, cela est partiellement lié au nombre élevé de non-assurés parmi les Hispaniques.

Je vais maintenant passer à nos trois programmes financés par l'État. Je suis à la page 3 des tableaux que je vous ai remis. Cette année, nous allons consacrer environ 370 milliards de dollars aux programmes d'assurance-santé publics, nommément le SCHIP, Medicare et Medicaid. Nous investissons également dans le secteur de la santé publique; mais je n'ai pas ces chiffres ici.

Vous avez remarqué qu'environ deux tiers des crédits gouvernementaux sont consacrés à Medicare. Au total, ces programmes regroupent 70 millions de bénéficiaires; environ la moitié d'entre eux sont inscrits à Medicare.

Permettez-moi de vous donner un peu plus de détails sur chacun de ces programmes. Dans un sens, Medicare est une des grandes réussites de la politique sociale des États-Unis. À l'heure actuelle, moins d'un pour cent des personnes âgées dans notre pays n'ont pas d'assurance. Medicare a permis aussi de réduire considérablement la pauvreté chez nos citoyens âgés, grâce aussi aux autres changements qui ont été apportés au système de sécurité sociale. En outre, Medicare a élargi l'accès aux services de santé de manière générale. En 1967, environ 300 personnes âgées sur 1 000 avaient accès à une forme quelconque de services de santé. Aujourd'hui, c'est environ 940 personnes âgées sur 1 000 qui ont accès à des services de santé.

Le tableau 4 vous montre combien un bénéficiaire ou un particulier verse pour Medicare au cours de l'année et combien d'argent provient de cette source en particulier. Comme vous voyez, Medicare absorbe plus de la moitié du coût total des soins médicaux que reçoit un bénéficiaire au cours de l'année. Medicaid en absorbe 12 p. 100. Les bénéficiaires doivent aussi payer de leur poche presque 20 p. 100.

J'attire aussi votre attention sur la part de l'assurance privée dans ce calcul. Bon nombre des bénéficiaires de Medicare ont aussi d'autres assurances qui leur permettent de payer le genre de choses que Medicare ne paie pas. Je vais maintenant vous expliquer un peu la protection que Medicare offre et n'offre pas.

Medicare se divise en trois volets. La partie A est le programme des ayants droit; la partie B est le programme facultatif; et la partie C est le nouveau programme qu'on appelle Medicare+Choice, dont je parlerai dans un instant. Le programme protège la plupart des personnes âgées du pays, et il est basé sur leurs prestations de la sécurité sociale. Les travailleurs à capacité réduite y sont également admissibles, tout comme les personnes souffrant d'insuffisance rénale.

Nous avons apporté des améliorations au fil du temps. La Maison-Blanche va annoncer certaines mesures la semaine prochaine probablement, mesures qui visent à réformer Medicare. À l'heure actuelle, le programme Medicare et ses prestations sont modelés sur les polices d'assurance privée qui existaient aux États-Unis dans les années 60.

Voici la protection qu'offrent les diverses sections de Medicare: La partie A assure les services en milieu hospitalier, les services infirmiers spécialisés pour soins aigus, les soins en hospice et les soins de santé à domicile ou soins de santé à domicile post-hospitaliers. La deuxième partie est ce qu'on appelle l'assurance médicale supplémentaire. Elle assure les services des médecins et des autres praticiens, les services en dehors des hôpitaux, les services à domicile qui ne sont pas assurés par la partie A, et les services de prévention.

Il faut noter que Medicare ne paie pas les médicaments des patients qui ne sont plus en milieu hospitalier, les longs séjours à l'hôpital, les examens médicaux de routine et certains services de filtrage et de prévention primaire, les soins dentaires ou pour la vue, ou les soins de longue durée. De ce côté, il n'y a pas de limite aux déboursés que le bénéficiaire peut être appelé à faire.

Il n'y a rien de très surprenant dans la ventilation des dépenses de Medicare. Environ 6 p. 100 des bénéficiaires accaparent 50 p. 100 des déboursés de Medicare. Les coûts pour ces personnes s'élèvent en moyenne à 25 000 $ ou davantage par année.

Je passe à la page 5, les sources de revenu et les dépenses de Medicare, et je vais vous dire où en est ce programme et quel est l'avenir qui se dessine pour lui. La première courbe de la page 5 indique le total des dépenses pour Medicare. Nous avons indiqué pour vous les données historiques et les projections; l'autre représente la situation actuelle.

Si vous suivez la courbe, vous remarquerez qu'il y a quelques années la courbe des dépenses se situait au-dessus de celle des recettes. Nous avions d'abord accumulé des excédents. Mais il y a environ quatre ans, nous avons estimé que le programme Medicare, du moins pour la partie A, qui couvre les services hospitaliers, ferait faillite cette année. Un certain nombre de modifications ont été apportées au programme. Vous pouvez constater que ça s'est fait aux alentours de 1998. Des économies importantes ont pu être réalisées à ce moment-là, et la courbe des dépenses a été considérablement abaissée.

En même temps, et parce que nous traversions une période de santé et de croissance économiques aux États-Unis, les recettes augmentaient plus vite que prévu. Nous sommes donc dans une période d'excédents de trésorerie, une fois de plus, pour ce qui est du fonds de fiducie hospitalier. Cependant, nous nous attendons à ce que dès 2029, la partie A du programme se retrouve à nouveau en déficit, je parle de la partie hospitalière. Il y aura là un certain nombre de questions importantes à régler pour l'avenir.

Cela s'explique parce que nous nous attendons à une croissance des coûts des soins de santé, à un rythme correspondant au PIB plus un. À cela il faut ajouter le départ à la retraite des gens du baby-boom, et donc un afflux massif de clients pour le programme. Le troisième facteur est qu'il y aura moins de personnes actives qui financeront les pensions des retraités.

Je vais maintenant passer à Medicaid et à SCHIP.

Le programme Medicaid est entré en vigueur en 1965; il s'agissait d'un programme associant l'État fédéral et les divers États américains, et destiné à assurer une couverture de soins de santé aux Américains des tranches inférieures de revenu. Il s'agit ici de la contribution fédérale la plus importante, du programme d'aide le plus généreux dont bénéficient les États. Cela représente 176 milliards de dollars sur 271 milliards distribués par l'État fédéral aux États.

Les 50 États participent au programme Medicaid. Et cela depuis 1982. Le programme a été élargi à la fin des années 80 et au début des années 90, après que nous avons modifié le profil des personnes qui étaient admissibles, et que leur nombre a augmenté. En ce moment ce programme couvre à peu près 41 millions de personnes.

Le financement fédéral pour Medicaid se répartit en quatre catégories. La première est celle des soins de courte durée. Ensuite il y a les soins de longue durée, qui sont pris en charge pour les personnes des tranches inférieures de revenu. Une autre catégorie comprend les crédits aux hôpitaux qui desservent une proportion particulièrement élevée de personnes à bas revenu, ou qui ne sont pas assurés. La dernière catégorie concerne les crédits d'administration.

La part de l'État fédéral à chaque État varie en fonction du revenu par habitant de ce dernier. Cela peut aller jusqu'à 83 p. 100 de la facture.

En ce moment, le Mississipi est l'État le plus pauvre de l'Union. Le revenu par habitant est le plus bas des États-Unis. Nous assumons près de 80 p. 100 des coûts de leur programme Medicaid.

Il y a trois catégories de personnes admissibles à Medicaid, les parents et les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées. Les enfants représentent à peu près la moitié de la population prise en charge par Medicaid, mais seulement 16 p. 100 du budget. Dans le cas des personnes ayant une déficience, c'est l'inverse: 16 p. 100 de la population prise en charge et 42 p. 100 du budget Medicaid.

Chaque État est tenu d'offrir, c'est obligatoire, un ensemble de services de base minimums. Cela inclut les hôpitaux, les médecins, les hospices, les médicaments sur ordonnance et un certain nombre d'autres services de soins de santé de longue durée. Certains États y ajoutent certains services facultatifs, comme par exemple la prise en charge des médicaments délivrés à l'extérieur de l'hôpital sur ordonnance, les soins en hospice et les services préventifs. Comme la plupart des États ont choisi de prendre en charge ces services facultatifs, ils se retrouvent dans une situation financière précaire en raison de l'augmentation des médicaments délivrés sur ordonnance.

Les États ont une certaine souplesse et marge de manoeuvre pour la conception de leur programme, compte tenu des paramètres imposés par l'État fédéral. Les États peuvent par exemple moduler l'échelle de revenu donnant droit à la prise en charge, en fonction de l'âge. Les États sont tenus de prendre en charge les soins aux bébés qui vivent à 100 p. 100 au-dessous du seuil de pauvreté, et dans certains États les bébés jusqu'à l'âge de un an et jusqu'à concurrence de 400 p. 100 du seuil de pauvreté sont également pris en charge. Ce sont aux États de décider jusqu'où ils assurent cette prise en charge dans l'échelle des revenus.

Le plus récent de nos programmes, et de loin le plus modeste, c'est le State Children's Health Insurance Program (programme public d'assurance-santé des enfants), SCHIP, qui vient juste d'être créé. Là encore il s'agit d'une collaboration entre l'État fédéral et les États particuliers. Dans ce cas précis, le gouvernement fédéral verse une part plus importante que pour Medicaid. La part fédérale commence à peu près à 60 p. 100 et peut aller jusqu'à plus de 80 p. 100 de la facture. Les États, là encore, disposent d'une certaine marge de manoeuvre pour la conception de leurs programmes d'assurance, de prise en charge et de prestation des services médicaux.

Je vais m'arrêter ici, car vous aurez beaucoup de questions à poser. Nous y répondrons au mieux de notre capacité.

La vice-présidente: Vous nous avez parlé du graphique de Medicare, page 5. Il y a la courbe des recettes et celle des dépenses, et l'on peut voir que vous dégagez en ce moment un excédent. Vous en avez vous-même parlé, et vous avez dit que cet excédent est versé à la caisse de fiducie hospitalière. Pouvez-vous développer un petit peu ce point? Est-ce que cet argent est ensuite affecté à divers secteurs de soins? Y a-t-il par hasard plusieurs caisses de fiducie différentes?

Mme Schmidt: Cela se divise en deux. Il y a d'abord la caisse de fiducie d'assurance hospitalière, que nous appelons la partie A. Le graphique est la somme des deux budgets A et B. L'impôt sur la masse salariale est versé à la caisse de fiducie. Vous trouvez ça au bas du graphique. Cela représente environ 86 p. 100 de toutes les recettes versées à cette caisse fiduciaire.

Parmi les autres sources de revenu de cette caisse, il faut citer l'intérêt que rapportent les actifs fiduciaires. Cela fait à peu près 7 p. 100, et il y a l'imposition d'une partie des prestations de sécurité sociale. Aux États-Unis, les prestations de sécurité sociale sont indexées sur le revenu. Lorsque le revenu d'un particulier dépasse un certain seuil, et que cette personne touche les allocations de la sécurité sociale, celles-ci sont imposées. Une partie est reversée à la caisse de la sécurité sociale, une autre partie à la caisse de fiducie de l'assurance hospitalière.

Il y a encore d'autres recettes qui sont versées à cette caisse, cela représente environ 2 p. 100.

Voilà donc pour la partie A. C'est là que nous dégageons un excédent.

Le deuxième volet de Medicare, qui prend en charge les services des médecins et tous les services et consultations externes, c'est la partie B. Soixante-treize pour cent du budget de cette partie B viennent de la recette fédérale générale.

Il faut ensuite ajouter les cotisations des prestataires, soit 23 p. 100. On peut également ajouter 4 p. 100 pour les revenus de certains actifs.

Chaque année, la partie B est équilibrée. C'est ce que la loi exige. Les recettes générales dont je parlais, prélevées par le biais de l'impôt du pays, alimentent le programme. Notre règle approximative est d'essayer de fournir 25 p. 100 de ce budget à partir des cotisations des prestataires, les 75 p. 100 restant provenant des recettes générales.

Le sénateur Morin: Puisque nous sommes voisins, les deux régimes de soins de santé sont mis à contribution par des ressortissants des deux pays. Vous savez sans doute que les Canadiens franchissent souvent la frontière, soit de leur propre chef, soit parce qu'ils sont envoyés aux États-Unis pour traitement par notre assurance-santé. Nous avons également beaucoup de citoyens américains qui viennent acheter des médicaments et des produits pharmaceutiques au Canada.

J'en profite pour rappeler la réussite que représente à bien des égards votre système. Je pense particulièrement à toute la recherche scientifique qui est remarquable. Et les citoyens canadiens en profitent. On peut également dire que le monde entier profite de l'effort américain en matière de recherche médicale. Vous êtes très en avance sur nous en matière de contrôle de la qualité, et dans le domaine des technologies de l'information. Voilà donc trois grands secteurs où nous avons du retard sur vous.

Nous nous inquiétons beaucoup de ces listes d'attente qui s'allongent au Canada, qu'il s'agisse de certaines interventions non urgentes, ou de tests et analyses de diagnostics, et cetera. Quelle est la situation aux États-Unis? Pour ceux qui souscrivent à une assurance privée, les listes d'attente sont probablement plus courtes, mais que se passe-t-il pour ceux qui n'ont que Medicare ou Medicaid. Y a-t-il une liste d'attente? Je ne vous demande pas des chiffres, mais vous pouvez peut-être nous en donner une idée approximative; nous avons au Canada un réel problème. On en parle régulièrement dans la presse, et la population en est fort mécontente. On sait également que c'est le cas en Grande-Bretagne et dans beaucoup de pays européens. Le problème se pose-t-il également aux États-Unis?

Mme Schmidt: Le problème de l'accès aux soins de santé reste au centre de nos préoccupations, et particulièrement pour le programme Medicaid. Comme vous l'avez fait remarquer, ni dans votre pays ni dans le nôtre les médecins et les soins de santé ne sont géographiquement répartis de façon équilibrée.

Il y a un certain nombre de soins non urgents pour lesquels Medicaid impose des listes d'attente. De façon générale, cela ne nous paraît pas être encore un problème insurmontable. Ce n'est peut-être pas non plus aussi grave chez nous en raison de la façon dont le programme Medicaid assure la prise en charge des soins, et dont fonctionne le système généraliste/spécialiste.

Comme vous l'avez remarqué, dans un système d'assurance où cotise l'employeur le problème se fait moins sentir; mais là encore, tout dépend de l'assurance où l'employeur cotise, et si on a affaire ou non à une organisation de soins de santé intégrés.

Aux États-Unis, les assureurs tendent à s'éloigner du modèle d'une gestion trop prescriptible de la prise en charge des soins, et cela en grande partie parce que le marché du travail est proche du plein emploi et que les employés veulent pouvoir disposer d'une plus grande liberté de choix. Même le système Medicaid est de plus en plus souple.

Le sénateur Morin: Est-ce que cela veut dire que ceux qui ne sont pas assurés n'ont pas le droit aux soins? Je pense à ces situations d'urgence, de vie en danger, dans les cas de diabète ou de sida, où semble-t-il environ 45 millions d'Américains n'ont toujours pas les médicaments dont ils auraient besoin.

Je sais que ça n'est pas aussi simple que cela, mais il serait intéressant que vous expliquiez au comité ce qui se passe dans ces cas. Si quelqu'un se présente à l'hôpital ou chez le médecin sans assurance, que se passe-t-il?

Mme Schmidt: Les hôpitaux agréés aux fins du programme Medicare sont obligés de soigner les patients en urgence. Tout patient qui se présente aux urgences est soigné. Si nous apprenons que tel ou tel malade n'a pas été pris en charge, ou a été orienté vers un autre hôpital, nous faisons normalement une enquête. Beaucoup de personnes non assurées qui se retrouvent dans les salles d'urgence ne réclament pas forcément un traitement d'urgence, elles sont également là pour d'autres types de soins.

La façon dont ces personnes non assurées sont prises en charge aux États-Unis varie d'un endroit à l'autre. Dans certaines localités, il y a des centres médicaux communautaires et ce que nous appelons le «filet de sécurité». Une partie importante du financement fédéral sert à ces centres de santé communautaires. De fait, le président des États-Unis, M. Bush, a annoncé lors du dernier budget qu'il aimerait doubler le nombre des centres de santé communautaires d'ici cinq ans, précisément pour que l'on puisse soigner les personnes qui ne sont pas assurées.

Dans certaines localités, il y a ces centres de santé communautaires, et ailleurs il y a des dispensaires. Ainsi, dans l'État du Rhode Island, on voit des médecins faire du bénévolat. C'est-à-dire qu'on a moins de dispensaires, mais qu'il y a des groupes de médecins qui font don de leur temps, par roulement, pour s'occuper de ceux qui n'ont pas d'assurance. Tout cela est en grande partie décidé et organisé au niveau local.

Les services courants et les services d'urgence sont donc accessibles, mais il est certain que ceux qui n'ont pas d'assurance sont de moins gros consommateurs de soins de santé. Cela peut être mesuré.

Le sénateur Morin: Qu'en est-il des médicaments nécessaires au traitement du sida ou du diabète?

Mme Schmidt: Je pourrais vous fournir plus d'informations sur le programme de traitement médicamenteux du sida. Il y a des programmes qui relèvent du CDC et de HRSA, la Health Resources and Services Administration (administration des services et ressources de santé), programmes qui permettent de distribuer des médicaments aux sidéens non assurés. Je pourrais vous fournir ces chiffres-là plus tard si vous le désirez.

Mme Tanya Alteras, analyste, U.S. Department of Health and Human Services: Certains États ont fait une demande pour obtenir l'autorisation d'utiliser le programme Medicaid pour fournir, à bas prix, des médicaments de lutte contre le VIH et le sida.

Le sénateur Morin: J'aimerais également savoir un peu plus sur les médicaments destinés à d'autres affections telles que les maladies cardiaques et le diabète, où l'on a besoin pendant très longtemps de médicaments souvent très chers, absolument indispensables à la survie du patient.

Mme Schmidt: Presque tous les États inscrivent maintenant les médicaments délivrés sur ordonnance dans le cadre de leur programme Medicaid. Si vous vous présentez à un hôpital avec l'une de ces maladies, en étant admissible à Medicaid, l'hôpital veillera à ce que vous puissiez être inscrit sur les listes du programme qui vous donnera le droit à une prise en charge médicamenteuse.

Le sénateur Morin: Pensez-vous que cette diversité de programmes Medicaid, d'État à État, soit quelque chose de positif? Les États s'inspirent-ils des différentes expériences des uns et des autres? Ainsi le programme de l'Oregon est bien connu à l'extérieur des États-Unis. Y a-t-il des projets pilotes? Est-ce que de façon générale c'est positif?

Mme Schmidt: Je pense effectivement que les États tirent les leçons de ce qui se fait ailleurs. Les administrateurs des États, les directeurs des programmes Medicaid, se réunissent tous les trimestres pour des séances d'échange d'information. Lorsqu'il y a quelque chose de nouveau et de radical, comme par exemple l'expérience à laquelle se livre l'État d'Oregon, on voit ce qu'on peut en tirer.

Les États ont utilisé au maximum cette marge de manoeuvre à laquelle ils ont droit pour essayer de nouveaux modèles, comme par exemple de mettre certaines ressources en commun pour mieux servir la population. La formule usitée aux États-Unis c'est: «Tout ce qui relève de la santé est local». Cette diversité est donc une dimension importante de notre système.

Le sénateur Morin: On s'intéresse beaucoup au Canada à l'idée d'un compte épargne-santé, ou CES. Je sais que les États-Unis ont déjà fait quelques expériences dans ce domaine. Pouvez-vous développer un petit peu?

Mme Schmidt: Cela ne remonte qu'à il y a un an ou un an et demi. Nous ne savons pas encore quels sont les résultats. Je pourrais vous fournir plus d'information là-dessus dès que nous recevrons le premier rapport.

Le Congrès en a limité l'application de façon assez stricte; c'est-à-dire que seules les personnes d'une tranche de revenu bien précise seront autorisées à profiter de ces comptes d'épargne-santé. Jusqu'ici, très peu de gens s'y sont intéressés. Dans le cadre de l'application du programme Medicare, qui prévoit également cette option, très peu de gens ont décidé de recourir à ces comptes épargne-santé. La loi autorise donc d'offrir cette option, mais aucune assurance du secteur privé n'a encore décidé d'offrir cela aux prestataires de Medicare.

Le sénateur Graham: Je vais parler du programme SCHIP, qui est entré en vigueur en 1997, et qui était destiné à étendre aux personnes non assurées la prise en charge publique des soins de santé. Ce programme permet aux États d'assurer les soins aux enfants de familles de travailleurs dont le revenu est trop élevé pour qu'ils aient droit à Medicaid, mais qui n'ont pas non plus les moyens de cotiser à une caisse d'assurance privée. Il s'agit donc de personnes qui se retrouvent entre deux chaises.

En dépit de ce programme, on nous dit que des millions d'enfants ne sont pas couverts; vous avez utilisé, je crois, le chiffre de 1 à 2 p. 100.

Le sénateur Morin: Mme Schmidt a parlé de 10 millions d'enfants.

Le sénateur Graham: Quel pourcentage cela fait-il?

Mme Schmidt: Cela ferait 14 p. 100 des enfants.

Le sénateur Graham: SCHIP, si je ne me trompe, était un programme novateur, et on en a vivement félicité le gouvernement de M. Clinton. Les États sont-ils tenus, de par la loi fédérale, de participer au programme SCHIP, ou est-ce facultatif?

Mme Schmidt: C'est facultatif, mais il se trouve que tous les États participent à ce programme.

Le sénateur Graham: Comment est-il financé?

Mme Schmidt: Les crédits viennent essentiellement des coffres fédéraux, mais il y a une part de l'État local. La part fédérale est de 60 à 85 p. 100 de la facture totale. L'État assure le reste. La part de l'État peut être en partie financée par les cotisations versées par certains clients du programme, à partir de certains seuils.

Le sénateur Graham: On a également dit que certaines familles de travailleurs des tranches inférieures de revenu, qui n'ont jamais eu le droit aux programmes d'assistance publique traditionnels, pourraient fort bien ne pas savoir qu'elles ont droit aux services du SCHIP. Est-ce possible?

Mme Schmidt: C'est absolument possible, et nous avons étudié cela de très près. Il y a là une difficulté dont nous avons conscience, et qui tient au fait que c'est un nouveau programme. Il faut donc que nous en fassions la publicité. Il y a également beaucoup de gens qui ne veulent pas s'inscrire sur les registres des programmes de l'administration publique, ou qui n'en comprennent pas le principe.

J'ai également dit, tout à l'heure, que le pourcentage de personnes à être assurées varie beaucoup d'un secteur à l'autre de la population. Ainsi, un tiers des hispanophones ne sont pas assurés. Il arrive fréquemment, aussi, que les nouveaux immigrants ne comprennent pas le concept d'assurance. Il y a donc différentes raisons, dans différents secteurs de la population, qui expliquent que certaines personnes ne veulent pas s'inscrire.

De nombreux États se sont lancés dans des campagnes de publicité très actives. Ils ont envoyé des travailleurs dans les écoles. Cette année, je crois, marque la première année où nous avons un programme national de déjeuners dans les écoles. Lorsque les enfants adhèrent à ce programme, ils peuvent adhérer simultanément au programme SCHIP pour l'assurance-santé. Nous essayons. Nous savons que cela pose un problème.

Le sénateur Graham: L'une des questions qui nous intéresse est celle des soins de santé préventifs. Je me demande quelle importance on accorde au programme de soins de santé préventifs aux États-Unis, et s'il s'agit d'une responsabilité que partagent le gouvernement fédéral et les gouvernements des États.

Mme Schmidt: Il s'agira d'une responsabilité partagée entre les États et le gouvernement fédéral. Un certain nombre d'agences sont actives dans le domaine des services de prévention, nommément le CDC, la HRSA et le NIH.

Vous venez de mentionner une chose à laquelle le secrétaire s'intéresse, et il va annoncer cet été une grande initiative de prévention. Il a déjà parlé de cette initiative de prévention. On a ajouté à Medicare de nouvelles prestations relatives à la prévention qui assurent certains services de dépistage pour le cancer et divers types d'analyses. Medicaid assure aussi certains services de prévention.

Le sénateur Graham: Nous nous intéressons également aux coûts administratifs du système de santé. Nous savons qu'ils varient d'un pays à l'autre et selon les services que l'on offre. Par exemple, au Canada, on estime que ce coût se situe entre 2 et 3 p. 100. Dans d'autres pays, il s'élève jusqu'à 5 ou 6 p. 100, ou même davantage.

Pouvez-vous nous donner une idée de ce que ces pourcentages pourraient être aux États-Unis? Les coûts administratifs des programmes publics sont-ils inférieurs ou supérieurs aux coûts administratifs des régimes d'assurance privée aux États-Unis?

Mme Schmidt: Les coûts administratifs des régimes publics sont de loin inférieurs à ceux des régimes d'assurance privée. Dans le programme Medicare, nous croyons que les coûts administratifs constituent environ 2 ou 3 p. 100 du coût total de ce programme. Pour le programme Medicaid, qui est ce programme partagé entre les États et le gouvernement fédéral, c'est d'environ 10 p. 100. Dans le secteur privé, le coût administratif se situe entre 10 et 15 p. 100, et même jusqu'à 20 p. 100.

L'une des grandes différences est attribuable au fait que les assureurs privés font aussi beaucoup de marketing pour attirer le plus grand nombre d'adhérents. Ces opérations de marketing ont pour effet de grossir les coûts administratifs. Il y a aussi des économies d'échelle, bien sûr.

Le sénateur Graham: Croit-on chez vous qu'il faut accorder plus d'importance aux programmes de prévention? Est-on disposé, tant au niveau gouvernemental que dans le secteur privé, à dépenser davantage de ce côté? Il me semble que si l'on investit davantage dans les programmes de prévention, nous allons faire des économies à long terme.

Mme Schmidt: Comme je l'ai dit tout à l'heure, le secrétaire s'intéresse beaucoup aux services de prévention et va lancer une grande campagne à ce sujet, donc, oui, il est évident aussi que le gouvernement fédéral témoignera beaucoup d'intérêt pour ces deux questions.

Dans le secteur privé et au niveau des États, on s'y intéresse également beaucoup à cause de la distribution des coûts de santé dans le pays. Par exemple, j'ai dit qu'environ 6 p. 100 des bénéficiaires de Medicaire accaparent 50 p. 100 de son budget. Ce sont des personnes atteintes de maladies chroniques - en particulier, il y a un grand nombre de cardiaques. Plus l'on consacrera d'argent à la prévention, moins il en coûtera pour la santé à l'avenir.

Cependant, les assureurs privés sont peut-être moins disposés à investir dans les services de prévention parce que les gens changent de compagnie d'assurance pendant leur vie. Il y a beaucoup de mouvement aux États-Unis - autrement dit, il y a une période où le particulier est assuré par une compagnie, suivie par une période où cette personne n'est pas assurée, suivie par une autre période où ce particulier pourrait s'adresser à une autre compagnie et adhérer ensuite plus tard à Medicaid.

La compagnie qui investit dans la prévention ne sera peut-être pas celle qui va profiter des économies réalisées à long terme. Cela s'inscrit dans le fonctionnement économique de l'industrie de l'assurance.

Le sénateur Graham: Avez-vous des études qui indiqueraient un lien entre les programmes de prévention et des économies de coûts réelles?

Mme Schmidt: Il n'y en a pas qui me viennent immédiatement à l'esprit. Laissez-moi vérifier au bureau à ce sujet.

Le sénateur Graham: S'il y en a, les mettrez-vous à notre disposition?

Mme Schmidt: Oui, naturellement.

Le sénateur Fairbairn: Je vous remercie d'être venus nous rencontrer. Je crois comprendre que les États ont individuellement la responsabilité et le droit d'aller chercher leurs propres recettes en prélevant des impôts et qu'il n'y a pas de loi fédérale qui limite ce pouvoir d'imposition.

Certaines régions de notre pays sont plus riches que d'autres, et c'est la même chose aux États-Unis, naturellement. Puisque l'État a cette responsabilité, y a-t-il un écart important dans les niveaux de soins dans les États moins riches? Vous avez mentionné que l'État du Mississippi avait plus de problèmes que les autres. Je me demande s'il y a une différence perceptible dans la façon dont les Américains reçoivent des soins dans les États moins prospères.

Mme Schmidt: C'est une bonne question, une question très complexe. Il y a plusieurs éléments.

D'une part, la réponse est oui. Les limites d'admissibilité varient énormément pour le programme Medicaid. Permettez-moi de souligner cependant que le programme Medicare est uniforme partout au pays.

Certaines décisions relatives à la couverture d'assurance dans le cadre du programme Medicare peuvent être prises au niveau local, mais dans la plupart des cas, Medicare est un programme relativement uniforme. Ce qui change de façon draconienne dans le programme Medicaid, c'est qui est admissible. J'ai dit que dans certains États, les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans sont admissibles jusqu'au seuil de pauvreté. Dans d'autres États, les enfants sont admissibles jusqu'à 300 ou 400 p. 100 du seuil de pauvreté, et ce sont les États les plus riches qui assurent une admissibilité à un degré plus élevé dans l'échelle de répartition des revenus.

Une autre différence dans les soins de santé aux États-Unis a été documentée et porte sur la prestation des services et le type de soins. Si on regarde certaines données du programme Medicare, a bien des égards la médecine se pratique différemment en Floride par rapport à la façon dont elle se pratique à Boston ou au Minnesota. Au Minnesota, le coût par personne se situe autour de 3 000 $. Une personne qui serait exactement dans la même situation - et j'utiliserai l'exemple des données du programme Medicare - qui se présente à Miami, en Floride, coûtera entre 10 000 $ et 12 000 $ au programme Medicare.

Nous savons tous que la qualité des soins ne donne pas des résultats si différents et pourtant le coût varie. La prestation de soins et la pratique médicale varient énormément selon les régions du pays, et à cela s'ajoutent les différences de revenu.

Le sénateur Fairbairn: L'exemple de la Floride est saisissant. J'ai eu une expérience avec un membre de ma famille qui s'est retrouvé dans une situation d'urgence il y a un an, à Jupiter en Floride. Grâce à notre couverture de soins de santé du Canada et à une assurance complémentaire, nous avons reçu un traitement absolument exceptionnel. Si nous n'avions pas eu l'appui de notre système canadien, cela aurait pu être une dépense incroyable. Il est intéressant de constater qu'il y a une telle divergence.

Je voulais également revenir à la question du sénateur Morin. Des deux côtés de la frontière, on a certains mythes au sujet de nos systèmes respectifs. Souvent, ce que nous entendons de ce côté-ci de la frontière, c'est que chez vous, les hôpitaux n'acceptent pas les gens qui ont ni assurance ni argent. J'aimerais que ce soit bien clair dans mon esprit. Aux États-Unis, si des enfants ou des personnes plus pauvres, ou ceux qui pour une raison ou pour une autre ont choisi de ne pas participer au système, se présentent à l'urgence dans un hôpital aux États-Unis, va-t-on les soigner?

Mme Schmidt: On est censé les soigner, oui. S'ils ne l'étaient pas, l'hôpital ferait l'objet d'une enquête et un rapport serait préparé.

Le sénateur Fairbairn: Si c'était une urgence, question de vie ou de mort, seraient-ils traités?

Mme Schmidt: Oui.

Le sénateur Fairbairn: La plupart du temps, la circulation se fait vers les États-Unis, puisque les Canadiens vont chercher des traitements spécialisés dans vos institutions bien connues, comme la clinique Mayo, ou à Boston, ou à Mount Sinai. Notre système apporte un élément de soutien, particulièrement si ce sont des procédures médicales qui ne se font pas du tout ici au Canada. Si c'était l'inverse, si nous avions au Canada des compétences médicales et qu'un Américain voulait venir se faire traiter ici, recevrait-il une aide de votre régime de santé à cet effet?

Mme Schmidt: Cela dépendrait du type d'assurance qu'aurait cette personne. Si cette personne avait un régime d'assurance de soins médicaux de l'employeur qui permettait une telle chose, ce serait possible. Si la personne se trouvait dans une situation de soins gérés avec un réseau, ou l'assureur voudrait que la personne voie certains médecins, ce ne serait pas permis. Je n'en suis pas certaine, mais je suppose que cela ne serait pas couvert par l'assurance-santé.

La vice-présidente: J'ai une question supplémentaire au sujet des soins médicaux transfrontaliers. Le sénateur Fairbairn et moi-même avons des maris qui ont été admis dans des hôpitaux en Floride où ils ont reçu d'excellents soins. Ma question porte cependant plus précisément sur le prix des médicaments.

Certains sociétés aux États-Unis font venir au Canada des autobus remplis de gens qui viennent acheter leurs médicaments ici. Comprenez-moi bien, nous sommes heureux d'accueillir des touristes. Mais pourquoi font-ils cela? Est-ce parce que les prix sont moins élevés, ou est-ce à cause du taux de change avantageux par rapport au dollar canadien, ou est-ce parce qu'il y a un écart entre les différents programmes? Certains programmes d'assurance couvrent les médicaments et d'autres pas. Pour quelle raison viennent-ils acheter leurs médicaments ici, à votre avis,

Mme Schmidt: C'est la différence dans le prix.

La vice-présidente: Comment expliquez-vous ces différences de prix?

Mme Schmidt: Le prix d'un même médicament est établi différemment aux États-Unis qu'il ne l'est en Europe et au Canada. Cela dépend de la façon dont le système de commercialisation fonctionne pour les fabricants de produits pharmaceutiques.

Au Canada, le prix des médicaments est-il contrôlé?

Le sénateur Morin: La réponse est oui. Au Canada, il y a contrôle des prix des médicaments.

La vice-présidente: De certains médicaments.

Mme Schmidt: Cela fait une différence.

Le sénateur Morin: J'aimerais parler du système OSIS. Il y a eu des rapports négatifs récemment. Si j'ai bien compris, 85 p. 100 des Américains qui sont assurés participent à une OSIS.

J'aimerais connaître la différence entre les OSIS à but lucratif et les OSIS sans but lucratif en ce qui a trait à la satisfaction du patient et des résultats. À votre avis, cette formule est-elle toujours valable pour l'avenir? Examinez-vous d'autres possibilités? Croyez-vous qu'il s'agit d'une formule du passé? Quelle est votre impression? On envisage de mettre en place certains éléments de ce système ici au Canada. Alors que nous sommes en train d'adopter ce système, j'ai l'impression que les Américains sont en train de l'abandonner.

Mme Schmidt: Vous avez mentionné que dans le secteur de l'assurance de l'employeur, 85 p. 100 des gens participent à des OSIS. C'est peut-être ce pourcentage, je n'en suis pas exactement certaine, mais il s'agit de soins gérés. La plupart du temps aux États-Unis à l'heure actuelle, on parle de régimes de soins gérés. Avec le temps, l'élément OSIS des soins gérés a beaucoup diminué. Il faut voir le pourcentage de gestion qui se fait dans le cadre de ce système. Il y a toute une gamme de soins gérés. Dans un système OSIS contrôlé, fermé, serré, qui était l'une des philosophies originales du mouvement OSIS, la participation a beaucoup diminué à l'heure actuelle. Il y en a de moins en moins. Kaiser Permanenti est un exemple, et cela n'existe que dans certains marchés, notamment en Californie. La Californie a sans doute la plus grande concentration de types OSIS et de types de soins gérés. Vers 1994, tout le monde s'attendait à ce que ce qui s'était passé en Californie gagne du terrain vers l'Est et gagne le reste des États-Unis. Cela n'a pas vraiment encore traversé la frontière de la Californie. Cela ne se fera pas.

Il existe maintenant d'autres modèles. Il y a les organisations de fournisseurs privilégiés et les organisations de points de service. De moins en moins de régimes de soins gérés ont des réseaux fermés. Il y a maintenant un réseau à partir duquel les gens peuvent choisir ce qui leur convient, mais vous pouvez également aller à l'extérieur de ce réseau moyennant une quote-part légèrement plus importante afin de voir le médecin de votre choix. Certains de ces modèles n'ont plus de contrôleur d'accès auquel il faut s'adresser avant de voir un spécialiste.

Cela m'amène à votre deuxième point sur la satisfaction des patients. Encore une fois, les résultats varient beaucoup. C'est peut-être un phénomène typiquement américain, et la satisfaction est très étroitement liée au choix. Les gens sont plus satisfaits s'ils ont la possibilité de choisir leur médecin ou leur spécialiste. Dans les OSIS fermées, la satisfaction est moins grande. D'un autre côté, les gens qui participent aux OSIS fermées aiment bien le fait que c'est moins cher et qu'ils reçoivent beaucoup de soins sans payer de quote-part. Au milieu de cette gamme, on retrouve plus de satisfaction avec les organisations gérées moins étroitement mais moins de satisfaction avec le prix que coûte ce genre d'assurance.

La satisfaction est un élément important dans le débat qui se poursuit au Capitole sur les chartes des droits des consommateurs et patients. Presque tous les soins médicaux aux États-Unis sont prodigués aujourd'hui sous forme de régimes à gestion de soins, mais la gamme de tels soins est très vaste. Elle est devenue plus floue parce que les gens n'aiment pas les régimes à gestion de soins très stricts et les employeurs ont décidé de commencer à offrir des produits plus souples. Ils ont dit aux assureurs que leurs employés ne voulaient plus de leurs produits, qu'ils préféraient une liste de fournisseurs privilégiés ou une beaucoup plus grande souplesse dans le contrôle d'accès. Puisqu'il a fallu faire des accommodements de toutes sortes, le système est devenu plus souple.

De nombreux économistes disent maintenant que puisque nous pouvons nous attendre à un ralentissement économique inévitable, ce qui est accompagné d'un marché du travail moins serré, les employeurs vont peut-être s'intéresser à nouveau à contrôler leurs dépenses d'assurances et donc les régimes à gestion de soins deviendront peut-être un peu plus rigides. D'autres économistes affirment plutôt que nous ne verrons plus jamais ce genre de régimes de soins très rigides.

Pour ce qui est des résultats, ils varient également. J'aimerais vous faire parvenir un texte récent rédigé par Hal Luft sur la recherche documentaire, parce que je crains de me tromper dans les résultats. On a noté en particulier la durée des séjours en hôpital - plus les soins sont gérés étroitement, plus les séjours en hôpital sont brefs.

J'ai déjà parlé de la formule pour l'avenir. Elle n'est pas claire pour les États-Unis. Nous nous éloignons des produits très strictement gérés. Beaucoup de gens ne croient pas que nous y reviendrons, et on assistera à une plus grande flexibilité dans le marché du travail avant qu'on puisse vraiment voir comment cela se déroulera. Cependant, on commence déjà à parler de la prochaine génération des modèles. Les économistes qui en parlent ne savent pas exactement ce que sera le prochain modèle, en ce qui concerne le contrôle des coûts, mais ils ne sont pas certains que les régimes à gestion de soins seront la formule retenue.

Le sénateur Morin: Tout cela est très intéressant. Ici au Canada, où les soins de santé sont dominés par les provinces, la réforme des soins primaires est un sujet très à la mode. Il existe divers modèles, mais l'élément universel dans tous ces modèles est une équipe de médecins, d'infirmières, et cetera, qui servent de contrôleurs d'accès. Au Canada, contrairement aux États-Unis, les pédiatres et les gynécologues, entre autres, sont considérés des spécialistes qui doivent être recommandés. Je comprends qu'aux États-Unis, beaucoup d'entre eux sont considérés des professionnels de soins primaires. La fonction de ces équipes de soins primaires serait très stricte. Vous ne pouvez pas consulter un spécialiste à moins d'y être recommandé par votre équipe de soins primaires. C'est une notion dérivée des OSIS, auxquelles on fait constamment allusion. Si je vous comprends bien, vous vous éloignez définitivement de cette fonction de contrôleur d'accès par les OSIS.

Mme Schmidt: Oui, actuellement, c'est la tendance qu'on voit pour ce qui est des régimes d'assurance parrainés par l'employeur.

À propos de l'origine des coûts encourus par le système, un des modèles pour la prochaine génération que l'on propose et dont on commence à faire la démonstration dans le programme de Medicare est un système de soins coordonnés pour les gens souffrant de maladies chroniques et qui ont besoin de soins de longue durée. Pour ce qui est de l'utilisation des médicaments, parmi les personnes âgées en particulier, il est rare que le patient n'ait qu'une seule maladie. Il en a habituellement deux, trois ou même quatre. La coordination de tels soins est très importante. Donc, on parle actuellement de coordonner les soins pour ce groupe de gens souffrant de maladies chroniques avec des équipes de médecins, comme celles que vous avez mentionnées, prodiguant des soins de façon plus contrôlée que pour la population générale.

Le sénateur Cordy: Merci d'avoir pris le temps de vous joindre à nous aujourd'hui. J'aimerais vous parler des professionnels de la santé aux États-Unis. Au Canada, nous assistons actuellement à une pénurie de médecins et d'infirmières. Ils quittent le Canada pour toutes sortes de raisons, y compris de meilleurs salaires, une plus grande disponibilité de financement pour la recherche et une plus grande satisfaction professionnelle.

Pouvez-vous nous décrire la situation professionnelle aux États-Unis? Y a-t-il des pénuries chez vous?

Pour ce qui est de la satisfaction au travail, les infirmiers et infirmières en particulier au Canada éprouvent une grande insatisfaction et frustration au travail. Est-ce que cela se produit également aux États-Unis?

Y a-t-il une grande mobilité chez les professionnels qui travaillent au sein des OSIS ou à l'extérieur de celles-ci?

Mme Schmidt: À certains égards, la situation est tout à fait semblable.

Pour ce qui est des pénuries, il est très clair que nous avons une pénurie d'infirmières aux États-Unis. Les façons d'attirer les gens vers cette profession est une question qui préoccupe le gouvernement fédéral et la politique fédérale. On s'inquiète un peu moins du côté des médecins.

Pour ce qui est de la satisfaction au travail, la situation des infirmières concernant la satisfaction professionnelle semble être à peu près la même des deux côtés de la frontière.

La question de la mobilité à l'intérieur et à l'extérieur des OSIS semble changer constamment. Il fut une période pendant les années 90 où les médecins quittaient les OSIS. Au plan économique, on a assisté à une lutte entre les fournisseurs et les assureurs. Il semblerait qu'au cours de la dernière année, les fournisseurs se sont regroupés. Il est certain que les hôpitaux l'ont fait, mais dans certaines régions les médecins se sont regroupés également.

À Boston, tous les obstétriciens-gynécologues se sont regroupés et ont affronté les assureurs pour leur dire: «Vous ne nous remboursez pas suffisamment.» Ils ont dit: «Si vous voulez qu'il y ait des services d'obstétrique dans cette ville, vous devez faire affaire avec nous.» Donc, la dynamique dans les négociations entre assureurs et fournisseurs a changé. Actuellement, il semblerait que les fournisseurs ont de plus en plus gain de cause, et cela change la dynamique du côté des médecins, du moins en termes de satisfaction et de leur façon de travailler à l'intérieur et à l'extérieur des régimes à gestion de soins.

M. Ariel Winter, analyste, U.S. Department of Health and Human Services: Les médecins peuvent également signer un contrat avec plusieurs régimes de soins de santé différents, avec des OSIS très strictement gérées ou avec des organisations de fournisseurs plus simples ou encore des régimes où ils sont payés à l'acte. Le même médecin peut voir d'abord un patient d'une OSIS et ensuite un patient d'un OFP.

Il existe un pourcentage relativement petit de médecins qui travaillent uniquement pour une OSIS et qui sont salariés.

Le sénateur Cook: Merci d'avoir bien voulu partager votre sagesse avec nous aujourd'hui. J'aimerais que l'on passe de la façon de s'occuper des gens qui sont malades à la façon de s'occuper de ceux qui se portent bien. J'aimerais parler de la santé de la population.

Vous fournissez vos services par toutes sortes de moyens, avec un système géré par l'État, ou par le gouvernement fédéral, ou encore par le secteur privé. Comment fournit-on des programmes tels que l'immunisation, la nutrition et l'alphabétisation? Sont-ils exécutés par le fédéral, par le biais d'une certaine collaboration, ou par l'État?

Mme Schmidt: La réponse à cette question est par tous les moyens. On retrouve un peu de tout. Il y a des programmes de nutrition fédéraux et il y a certains programmes de santé publique fédéraux. Les grands programmes de nutrition comprennent les programmes d'éducation en matière de nutrition et des programmes d'alimentation très vastes. Il existe également des programmes qui sont exécutés en partenariat avec les États tant au niveau fédéral qu'au niveau de l'État. Il y en a également plusieurs qui se font au niveau de l'État, avec des subventions fédérales. À la fois les Centers for Disease Control et la Health Resources and Services Administration procurent beaucoup de subventions aux États, et certaines d'entre elles sont acheminées aux communautés locales pour qu'elles puissent à leur tour formuler des programmes de santé publique.

Le sénateur Cook: Étant donné la taille et la population de votre pays, y a-t-il eu à un moment donné un effort pour coordonner tous ces programmes, tels que la collecte de données fondées sur la preuve, ou est-ce que cela se fait de façon un peu aléatoire, comme vous le disiez plus tôt?

Mme Schmidt: Cela se fait par étape. Il y a des chercheurs qui essaient de le faire. Cependant, il y a d'autres étapes. La recherche se fait aussi au niveau communautaire, au niveau de l'État. La plupart de ces données sont ensuite acheminées au Centre for Disease Control ou sont versées dans d'autres bases de données pour utilisation par les chercheurs de la NIH ou d'autres organisations, qui font le suivi des populations.

Nous avions un objectif pour l'an 2000. Nous avons maintenant établi ce que nous appelons «des objectifs de personnes en santé» pour 2010, qui ont été conçus par le U.S. Public Health Service en consultation avec les États. Il y a environ 200 indicateurs de santé publique que nous essaierons de suivre sur une période de temps, avec des objectifs pour chacun.

Le pays a également choisi environ 10 de ces objectifs, et les traite presque comme des indicateurs économiques que nous pouvons examiner annuellement. Il s'agit de facteurs tels que les taux d'obésité, de tabagisme, et cetera. Nous allons surveiller ces données sur une période de temps afin de voir si les politiques de santé publique fonctionnent bien et si nous pouvons atteindre nos objectifs en 2010.

Le sénateur Graham: Vous êtes de toute évidence familiers avec le système de soins de santé canadien. Y a-t-il des caractéristiques de notre système qui vous attireraient suffisamment pour que vous vouliez les incorporer ou les adopter dans le système américain?

M. Winter: Moi je penserais aux taux de couverture.

Mme Schmidt: C'est difficile à dire. Je ne connais pas votre système aussi bien que vous semblez le croire. Très certainement, les taux de couverture et le fait que le gens soient assurés seraient merveilleux dans notre pays. Nous nous inquiétons également de l'accès.

Rien ne me vient à l'esprit pour le moment, pardonnez-moi.

Le sénateur Morin: Ma question concerne la plate-forme électorale du président Bush concernant la couverture des médicaments d'ordonnance pour les personnes âgées ainsi que la Charte des droits des patients, qui est en suspens au Congrès depuis un certain temps. Si je comprends bien, le président Bush veut mettre en oeuvre une assurance-médicaments pour ceux qui sont assurés par Medicare. C'est une question importante ici au Canada et nous en discutons. Croyez-vous qu'il soit possible que ces deux mesures soient mises en oeuvre?

Mme Schmidt: À notre avis, il y a d'excellentes chances que cela sera inscrit dans la loi. C'est certainement ce que nous espérons. Nous verrons ce qui se passera cette année ou l'an prochain. Le débat sur la charte des droits des patients se rapproche de jour en jour. Il y a eu beaucoup de négociations. Nous verrons peut-être un projet de loi à ce sujet dès cet été.

Pour ce qui est des médicaments d'ordonnance, la Commission des finances du Congrès vient de déposer de nouveaux budgets des dépenses indiquant que l'ajout de l'assurance-médicaments au programme Medicare serait abordable à la suite de l'entente budgétaire mise de l'avant à la fin du printemps. Le dossier est maintenant au Congrès. Nous nous attendons tous à un débat sur cette question et sur la réforme du programme Medicare en général cet été.

La vice-présidente: Merci beaucoup de nous avoir accordé votre temps aujourd'hui. Nous avons hâte de recevoir les documents que vous avez bien voulu nous faire parvenir.

La séance est levée.

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