Le rôle de loin le plus connu du gouvernement fédéral concerne le soutien financier qu’il accorde aux provinces et aux territoires pour les aider à s’acquitter de leurs responsabilités dans le domaine de la prestation des soins de santé. La participation fédérale dans ce domaine est issue de son pouvoir d’application des ressources prévu par la Constitution. C’est ce pouvoir fédéral qui permet le transfert de fonds dans le cadre du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) et de l’application des dispositions de la Loi canadienne sur la santé.

À vrai dire, le gouvernement fédéral ne peut pas établir et maintenir de régime d’assurance-santé national, car il ne lui est pas possible de réglementer la prestation des soins de santé aux particuliers - en vertu de la Constitution canadienne, selon l’interprétation des tribunaux, la prestation et la gestion des soins de santé est un domaine qui relève essentiellement de la compétence provinciale. Le gouvernement fédéral est responsable de la prestation des services de santé uniquement aux groupes relevant de sa compétence, c’est-à-dire les peuples autochtones, les Forces canadiennes, les anciens combattants et les détenus sous responsabilité fédérale. Il revient aux gouvernements provinciaux et territoriaux de décider de questions importantes comme la façon dont l’ensemble du système sera organisé, la manière dont ils administreront leurs régimes publics d’assurance-santé, le nombre de lits qui seront disponibles et les catégories de fournisseurs de soins de santé qui seront embauchés. Il leur incombe également d’approuver les budgets des hôpitaux et de négocier les échelles de salaires avec les associations médicales.

Bien que le gouvernement fédéral ne soit pas responsable de l’administration, de l’organisation et de la prestation des soins de santé, il exerce une influence considérable sur les politiques de soins de santé provinciales/territoriales en utilisant le levier politique et financier dont il dispose grâce à son pouvoir constitutionnel d’application des ressources. En fait, de nombreux analystes estiment qu’en fixant les exigences relatives à la dispensation de l’aide financière fédérale, la Loi canadienne sur la santé et ses prédécesseurs ont aussi largement contribué à déterminer la nature des régimes d’assurance-santé provinciaux dans tout le pays.

Les questions que soulève le rôle de financement du gouvernement fédéral concernent le niveau des transferts fédéraux au titre des soins de santé, les mécanismes qui servent à effectuer ces transferts et les sources des recettes nécessaires pour les effectuer. D’autres questions connexes viennent se greffer à celles que nous venons d’énoncer, notamment les conditions éventuelles que le gouvernement fédéral devrait imposer aux provinces en échange de ses contributions à la prestation des soins.

Il convient de noter que, contrairement à une opinion fort répandue, la Loi canadienne sur la santé ne couvre pas tous les services de santé. Elle ne s’applique qu’aux services fournis par les deux systèmes de prestation de soins – les hôpitaux et les médecins – à l’exclusion d’un certain nombre d’autres systèmes. En particulier, elle ne couvre pas la pharmacothérapie en dehors des hôpitaux et des soins à domicile, qui ont pris une importance considérable depuis le début du régime d’assurance-santé. Bien que les provinces et les territoires aient multiplié les services fournis en vertu de leurs propres régimes de soins de santé, ils ne l’ont pas fait de manière uniforme. La prise en charge des services qui ne sont pas inclus en vertu de la Loi canadienne sur la santé varie donc considérablement d’une province et d’un territoire à l’autre.

Bien que la Loi canadienne sur la santé mentionne les soins de longue durée et les soins en maison de repos dans la définition de « services complémentaires de santé », les cinq principes de la Loi ne s’appliquent pas à ces soins. Or cela a contribué au manque d’uniformité de l’accès à ces services dans l’ensemble du pays.

Cette situation a inspiré une importante observation du Comité dans son rapport de la première phase : la notion de « nécessité médicale » définie dans la Loi canadienne sur la santé ne correspond plus à la réalité caractérisée par la diversité des services de prestation de soins de santé aux Canadiens.

Le second rôle du gouvernement fédéral comporte deux volets. Il comporte le financement de tous les secteurs de la recherche médicale (recherche biomédicale fondamentale, recherche clinique, recherche sur les services de santé, recherche sur la santé de la population) ainsi que le financement des projets pilotes conçus pour tester et évaluer de nouveaux modèles de prestation de soins dans ce domaine et des méthodes visant à améliorer le système de soins de santé du Canada.

Le gouvernement fédéral aide à financer la recherche dans le domaine de la santé depuis plus de 40 ans. En fait, jusqu’en 1994, il était la principale source de financement de cette recherche au Canada. Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) sont les principaux organismes de financement fédéral de la recherche dans ce domaine.

De temps à autre, le gouvernement fédéral s’acquitte également de son rôle dans le domaine de la recherche en apportant un soutien financier aux initiatives ou aux projets pilotes conçus pour encourager l’innovation dans la prestation des soins de santé. La contribution de 800 millions de dollars que le gouvernement fédéral a accepté d’accorder à la réforme des soins primaires, dans le cadre de l’accord fédéral-provincial de septembre 2000, en est un exemple. Citons aussi les subventions octroyées en vertu du Fonds pour l’adaptation des services de santé (1997-2001), qui soutient les projets pilotes entrepris de concert par les gouvernements provinciaux et territoriaux dans le domaine de l’assurance-médicaments, des soins à domicile, des soins primaires et de la prestation de services intégrés, ainsi que le Programme des partenariats pour l’infostructure canadienne de la santé (2000-2002), qui appuie les projets provinciaux et territoriaux faisant appel aux nouvelles technologies de l’information dans le domaine des soins de santé.

Le gouvernement fédéral a un troisième rôle : ses contributions à l’infrastructure des soins de santé. Cela l’amène à financer des améliorations à l’ensemble du système de soins de santé, à ne pas confondre avec l’aide aux médecins et aux hôpitaux dont les services visent les patients individuels.

Un exemple précoce mais important de ce rôle est celui du Programme de subventions à la construction d’hôpitaux de 1948. Dans le cadre de ce programme, le gouvernement fédéral assumait la totalité du coût de construction des hôpitaux dans toutes les provinces et les territoires. C’est ainsi que de 1948 à 1960, le nombre de lits au Canada a augmenté à un rythme double de celui de la croissance démographique.

Un autre exemple important de l’aide fédérale à l’infrastructure des soins de santé nous est donné par son appui financier aux systèmes d’information sanitaires conçus pour permettre aux fournisseurs de soins de santé de prendre des décisions plus éclairées (grâce, par exemple, à l’élaboration de systèmes d’enregistrement électronique des patients). L’appui aux provinces grâce à une aide financière axée sur des objectifs précis tels que l’acquisition de technologies des soins de santé prévue par le projet de loi C-45 (octobre 2000), est un autre exemple de l’aide fédérale à l’infrastructure des soins de santé.

Si le gouvernement fédéral décidait d’élaborer (ou d’aider à élaborer, en collaboration avec les provinces) des structures et des processus destinés à accroître la responsabilisation au sein du système de soins de santé, cela ferait aussi partie de son rôle de soutien de l’infrastructure des soins de santé. De même, la publication d’un rapport annuel par le gouvernement fédéral sur la santé des Canadiens ainsi que sur la qualité et l’efficience du système de prestation de soins de santé, agrémenté de recommandations pour l’améliorer, constituerait une contribution fédérale à une meilleure responsabilisation du système.

Le gouvernement fédéral joue un quatrième rôle qui englobe la protection de la santé, la promotion de la santé et du mieux-être et la prévention des maladies. La protection de la santé comprend des activités telles que la législation relative aux aliments, l’approbation des médicaments et des appareils et accessoires, la protection de l’environnement, la réglementation de la biotechnologie, la surveillance épidémiologique. La promotion de la santé et du mieux-être et la prévention des maladies contraste avec le premier rôle fédéral, qui est axé sur le traitement des maladies. Il consiste à encourager les Canadiens à adopter des habitudes de vie saines et tient compte de l’effet des déterminants plus généraux de la santé sur la santé de la population.

Les meilleurs exemples du rôle fédéral dans le domaine de la promotion et de la prévention sont les campagnes destinées à réduire la consommation de tabac, le Guide alimentaire canadien, qui encourage à une meilleure alimentation, les campagnes destinées à informer les jeunes du danger des maladies transmises sexuellement, l’Initiative canadienne en santé cardiovasculaire, stratégie multiniveau et pluriannuelle de prévention des maladies cardiovasculaires, et la « Vie active », programme visant à encourager les Canadiens à mener une vie plus active et moins sédentaire.

Le rôle fédéral lié à la promotion de la santé et du mieux-être comporte aussi l’examen des déterminants plus généraux de la santé qui débordent en grande partie le cadre de la prestation des soins de santé et qui font appel à ce qu’on désigne souvent sous le nom de « stratégies d’amélioration de la santé de la population ». Ces stratégies se fondent sur le principe qu’il est possible d’améliorer l’état de santé en investissant dans divers domaines – dont l’environnement, la politique économique, le soutien du revenu, l’éducation, l’alphabétisation – dans lesquels le gouvernement fédéral joue un rôle.

Il est indispensable de parvenir à de nombreux compromis extrêmement importants entre le rôle de promotion de la santé de la population et le rôle d’aide financière. Par exemple, certaines études montrent que les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies peuvent présenter d’importants avantages à long terme, notamment en réduisant les coûts du système de soins de santé et en améliorant la qualité de vie des Canadiens. Les experts font donc valoir que l’on pourrait obtenir un meilleur rendement de l’argent investi dans les soins de santé en promouvant des habitudes plus saines dans la vie quotidienne qu’en consacrant les mêmes sommes au traitement des maladies.

De la même manière, il apparaît que l’investissement dans des stratégies d’amélioration de la santé de la population, telles que le développement du jeune enfant, l’amélioration des conditions de logement et le renforcement des capacités d’alphabétisation, peuvent être plus bénéfiques à long terme pour l’état de santé général que si l’on consacrait plus d’argent à la prestation des soins de santé. Pourtant, pour toutes sortes de raisons, le public exerce de fortes pressions sur le gouvernement fédéral pour que celui-ci se consacre essentiellement à son premier rôle, ce qui fait qu’il néglige souvent son rôle au titre de l’amélioration de la santé de la population.

Le cinquième rôle du gouvernement fédéral consiste à assurer la prestation directe de divers services de santé à certains groupes de population. Le gouvernement fédéral est responsable de la prestation des soins, y compris les soins primaires, aux collectivités des Premières nations et aux collectivités inuites, ainsi que de certains services à la GRC, au Service correctionnel, aux Forces armées et aux anciens combattants. En fait, le gouvernement fédéral fournit des services de santé à plus de Canadiens (trois quarts de million environ) que ne le font plusieurs provinces prises ensemble. Dans la suite de ce rapport, le Comité soulève certaines questions au sujet de la prestation des soins de santé aux Canadiens autochtones et propose des politiques pour régler ces questions.

À partir du chapitre 7 du présent rapport, nous présentons une série de questions de politique générale et d’options destinées à les régler. Chaque question découle d’un ou de plusieurs des rôles fédéraux décrits ci-dessus. Pour commencer cependant, nous allons examiner ce que devraient être les objectifs des politiques générales pour chacun des cinq rôles fédéraux.

Il est important de parvenir à une vision cohérente du rôle fédéral dans la promotion de la santé et du mieux-être des Canadiens et dans le financement du système des soins de santé. Il est indispensable que le gouvernement fédéral continue de participer au renouvellement de la politique générale dans ce secteur. Dans son troisième rapport, le Comité conclut qu’il est très peu probable qu’une « approche de choc » au renouvellement des soins de santé donnerait de bons résultats au Canada. Quelle que soit la vision que le gouvernement fédéral a de son rôle dans ce domaine, celle-ci doit donc comporter une série de politiques et de programmes qui pourraient être progressivement mis en œuvre en collaboration avec les provinces, les territoires et tous les intervenants.

Les grands objectifs qui se rattachent au rôle fédéral dans le domaine de la promotion de la santé et du mieux-être forment la toile de fond nécessaire au choix de l’option convenant le mieux à chacune des questions de politique présentées dans la suite de ce rapport. Le choix d’une option de préférence à une autre implique nécessairement qu’une est « meilleure » que l’autre. Dans ce contexte, la « meilleure » option ne peut être évaluée qu’en termes de résultats par rapport à un objectif de politique publique donné.

Le Comité croit donc qu’il serait utile de définir l’ensemble d’objectifs proposés pour chacun des rôles du gouvernement fédéral décrits dans la section précédente. Il reconnaît que certains pourraient préférer des objectifs différents, ce qui est tout à fait normal. Il existe des opinions très diverses de ce que devraient être les objectifs fédéraux, et donc, la politique fédérale.

Le Comité est ouvert aux opinions qui pourraient être exprimées sur son ensemble d’objectifs, de questions et d’options de politique générale et il souhaite voir présenter d’autres options possibles et leurs objectifs connexes. Néanmoins, en proposant sa propre série d’objectifs, le Comité espère encourager tous ceux qui veulent défendre des options particulières à déclarer aussi clairement que possible ce que les objectifs de la politique fédérale en matière de santé devraient être à leur avis. Cela permettra au comité de mieux comprendre les liens entre les diverses options et série d’objectifs proposés lorsqu’il formulera ses recommandations finales.

La participation du gouvernement au financement des soins de santé ne date pas d’hier. Il est clair que sans son aide, le système de soins de santé du Canada ne serait pas ce qu’il est aujourd’hui. Les transferts fédéraux aux provinces et aux territoires ont été indispensables à l’élaboration d’un système de régimes d’assurance-santé publics qui offrent des avantages comparables dans tout le pays, et de nombreux Canadiens considèrent que l’aide financière fédérale est une condition essentielle au maintien et au renouvellement de notre système de soins de santé. Le Comité propose donc que le premier objectif lié au rôle fédéral de financement soit d’assurer un niveau d’aide suffisant pour garantir la viabilité du système de soins de santé du Canada et pour en favoriser la réforme et le renouvellement.

Au cours de la phase initiale de son étude, Tom Kent a fait observer au Comité que les objectifs originaux de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques de 1957 et la Loi sur les soins médicaux de 1966 étaient les suivants :

[TRADUCTION]

« Assurer à tous les Canadiens l’accès à tous les services médicalement nécessaires sans égard à leur capacité de payer ces services. »

et

« Assurer qu’aucun Canadien ne subisse de tort financier excessif pour avoir été obligé de payer des factures de soins médicaux. »

Ces objectifs de politique générale ont été réaffirmés dans la Loi canadienne sur la santé de 1984 qui établissait quatre principes axés sur les patients : l’universalité, l’intégralité, l’accessibilité et la transférabilité, dans lesquels :

1. Universalité signifie tous les Canadiens;

2. Intégralité signifie tous les services médicalement nécessaires;

3. Accessibilité signifie sans égard à la capacité de payer du malade;

4. Transférabilité signifie que les malades peuvent passer d’une province à l’autre sans interruption de la protection.

Le Comité propose que les deux énoncés ci-dessus continuent à être les principaux objectifs en ce qui concerne le rôle de financement du gouvernement fédéral, et que les quatre principes axés sur les patients demeurent le fondement de la participation du gouvernement fédéral en ce qui concerne son premier rôle. Cela ne signifie pas nécessairement que les principes ne peuvent être modifiés en rien; certains auront peut-être besoin d’être raffinés grâce à une définition plus précise et à un énoncé plus clair de leur portée et de leurs limites.

Le dernier principe de la Loi canadienne sur la santé – le principe d’administration publique – a un caractère totalement différent. Il ne met pas l’accent sur le patient mais bien plutôt sur les moyens d’atteindre les objectifs visés par les quatre autres principes. Le Comité estime que cette distinction entre la fin et les moyens explique en grande partie le débat actuel sur la Loi canadienne sur la santé et sur le système de soins de santé du Canada. Les personnes qui sont totalement d’accord avec les fins visées par une politique gouvernementale peuvent être vivement opposées aux moyens à mettre en oeuvre pour les atteindre. Le principe d’administration publique est mal compris et, à notre avis, il mériterait d’être réexaminé.

Depuis l’entrée en vigueur de la Loi canadienne sur la santé, il est arrivé à plusieurs reprises que le gouvernement fédéral impose des sanctions pécuniaires afin de dissuader les provinces d’autoriser la surfacturation et l’application de frais modérateurs, mais il n’a jamais pénalisé les provinces pour non-observation des cinq principes. Selon le rapport du vérificateur général de novembre 1999, un certain nombre d’affaires de non-observation demeurent en suspens; elles mettent en cause les principes de transférabilité, d’intégralité et d’accessibilité axés sur le patient. Il est donc clair que l’interprétation et l’application de ces principes posent des problèmes. Il faut que ces questions soient réglées si nous voulons avoir un système axé sur le patient, qui soit uniforme dans l’ensemble du pays.

Lorsque l’on considère les questions soulevées par la politique de soins de santé, il est important de garder présent à l’esprit le fait que la loi fédérale limite l’universalité de la protection aux services de santé fournis dans les hôpitaux et par les médecins. C’était une façon logique de répondre aux besoins des malades à la fin des années 50 et 60, puisque près de 70 % du coût de l’ensemble du système de soins de santé était à l’époque attribuable aux hôpitaux et aux médecins. Aujourd’hui, cependant, moins de 45 % des dépenses totales dans ce domaine se rattachent aux soins hospitaliers et aux services fournis par les médecins.

À la fin des années 50 et 60, les maisons de soins infirmiers offraient la seule possibilité de soins de santé en dehors des médecins et des hôpitaux. Comme le gouvernement fédéral contribuait déjà au revenu des personnes âgées par le biais du Régime de pensions du Canada (RPC), du Programme de la sécurité de la vieillesse (PSV), et du Supplément de revenu garanti (SRG), on estimait que ces programmes assuraient un accès adéquat à ce genre de services.

Aujourd’hui, les soins à domicile, la pharmacothérapie et les traitements par d’autres professionnels de la santé (p. ex., physiothérapeutes, techniciens de diagnostic, sage-femmes, infirmières-praticiennes, ergothérapeutes, etc.) sont devenus monnaie courante; pourtant, lorsque ces services sont fournis en dehors d’un hôpital, ils ne sont pas couverts par les dispositions de la Loi canadienne sur la santé. À cause de cela, l’accès subventionné par l’État à ces services, dont beaucoup sont fréquemment nécessaires sur le plan médical, n’est pas uniforme dans tout le pays; il ne l’est parfois même pas du tout.

En résumé, la conception de départ du système a été brouillée par un certain nombre de tendances ainsi que par les attentes du public. Il est absolument indispensable pour l’élaboration de la future politique gouvernementale de faire la distinction entre ce qui est officiellement couvert en vertu de la Loi canadienne sur la santé et la gamme effective de services requis pour répondre à tous les besoins des Canadiens en matière de soins de santé. Cependant, cette distinction n’est pas faite dans la très grande majorité des commentaires publics sur le système actuel. La plupart des commentateurs continuent à parler comme s’il était garanti aux patients qu’ils ont un accès subventionné par l’État à tous les services de santé couverts par la Loi canadienne sur la santé.

En outre, on croit à tort que la Loi canadienne sur la santé signifie que le secteur privé ne devrait avoir aucun rôle à jouer dans la prestation des soins. En effet, la Loi ne le lui interdit manifestement pas, et cela n’a d’ailleurs jamais été son objet. La preuve la plus claire est que plus de 95 % des hôpitaux canadiens fonctionnent comme des entités privées sans but lucratif et que les cabinets de médecins sont, en fait, des entreprises privées.

Lorsque les régimes d’assurance-hospitalisation et d’assurance-médicale ont été mis en place, deux décisions importantes ont été prises au sujet de la méthode de financement et de prestation de ces programmes :

1. Aucun examen des ressources des malades ne serait exigé avant que ceux-ci ne bénéficient des services médicaux. Cette décision a été prise parce qu’on estimait qu’un tel examen dissuaderait les malades à faible revenu de demander une aide médicale; ceux-ci auraient en effet le sentiment qu’il serait humiliant de devoir déclarer qu’ils étaient « pauvres » pour avoir accès à toute la gamme des soins médicaux.
2. Dans chaque province, le programme serait administré par un ministère ou un organisme provincial central. Cette décision avait été prise pour que les régimes d’assurance-hospitalisation et d’assurance-médicale puissent réaliser les économies que permettent un modèle de « responsable unique ». (C’est ce que reflète le principe d’administration publique codifié dans la Loi canadienne sur la santé). Ce principe est souvent mal interprété par ceux qui croient que dans le système actuel, il est interdit au secteur privé de participer à la prestation des soins de santé. Ce n’est pas du tout le cas.

Une dernière observation s’impose. Le financement public des services hospitaliers et des services fournis par les médecins était fondé au départ sur les principes selon lesquels il y aurait des régimes d’assurance dans lesquels les particuliers pourraient être tenus de payer une partie du coût des services dont ils bénéficiaient. Cependant, comme nous l’avons expliqué au point 1 ci-dessus, aucun paiement initial ne serait exigé aux points de service puisque cela risquerait de dissuader les Canadiens à faible revenu de demander des soins médicaux.

C’est la raison pour laquelle la loi de 1957 a été appelée Loi sur l’assurance-hospitalière et les services de diagnostic et que certaines provinces (l’Alberta et la Colombie-Britannique, par exemple) font payer à leurs résidents des cotisations annuelles de soins de santé depuis de nombreuses années. Toujours pour la même raison, selon la résolution originale du Parti libéral à son congrès de 1961, le coût imposé par un individu au système de soins de santé du fait des traitements reçus par lui serait ajouté au revenu imposable de tous les Canadiens à la fin de chaque année et l’impôt sur le revenu serait perçu sur une partie de ce montant (sous réserve d’un maximum, afin d’éviter à la personne un fardeau financier excessif).

Le Comité présente ces observations afin d’encourager les Canadiens à se livrer à un effort de réflexion. Par exemple, si l’on conclut que des fonds additionnels sont nécessaires pour fournir des soins de santé, particulièrement aux personnes qui, autrement, ne bénéficieraient pas de services tels que la pharmacothérapie et les soins à domicile, il serait peut-être important d’envisager des options telles que le paiement d’une cotisation de soins de santé, ou d’une forme quelconque de paiement proportionnel au revenu après la prestation de services.