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Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 19 - Témoignages pour la séance de 9 heures

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OTTAWA, le jeudi 7 juin 2001

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 9 h 07 pour examiner l'état du système de soins de santé au Canada.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président: Honorables sénateurs, nous sommes réunis ici pour apprendre ce que nous pourrons au sujet du système de soins de santé de la Suède. Nous avons pour témoin ce matin Lars Elinderson, membre du Comité de la santé et du bien-être du Parlement suédois.

Comme on vous l'a déjà expliqué, monsieur Elinderson, nous examinons quelles seraient éventuellement les réformes à apporter au système de soins de santé au Canada. Nous essayons également de comprendre le fonctionnement et la structure des modèles adoptés par d'autres pays. Nous aimerions que vous commenciez en nous disant quelques mots à propos de votre système, après quoi mes collègues et moi-même serons ravis de vous poser quelques questions. Je vous remercie d'avoir pris le temps de vous joindre à nous.

M. Lars Elinderson, membre suppléant, Comité de la santé et le bien-être, Parlement suédois: Monsieur le président, permettez-moi de commencer par me présenter. Je suis membre du Parlement suédois depuis 1998. Avant cela, j'avais été pendant 12 ans commissaire du comté de Skaraborg et pendant sept ans maire de Falköping. À cet égard donc, j'ai une bonne perspective de tous les éléments du système de santé publique en Suède.

Le système suédois est un système qui est officiellement décentralisé, comme vous l'avez écrit dans un de vos commentaires, mais en réalité il ne l'est pas. Je voudrais donc pendant quelques instants vous expliquer les éléments principaux du modèle suédois.

Tous les soins de santé et tous les actes médicaux relèvent de la même loi, la Loi sur la santé et les soins médicaux. La loi prescrit que tous les soins de santé et tous les services médicaux doivent être accessibles à tous. Elle prescrit également qu'il appartient au comté de financer et d'offrir les services médicaux et les soins de santé nécessaires, depuis les mesures de prévention et les soins primaires jusqu'aux soins les plus spécialisés.

À cet égard donc, le modèle suédois est extrêmement décentralisé. Toutefois, il faut souligner également le fait que chaque comté a l'obligation non seulement de financer, mais également d'offrir les soins de santé et les services médicaux nécessaires. Cela signifie que nous avons, dans le modèle des services médicaux et de la santé, 21 monopoles régionaux. Quasiment tous les soins de santé et autres services médicaux sont dispensés par des cliniques, des centres de soins primaires et des hôpitaux administrés par les pouvoirs publics.

Les financements sont généralement assurés par un système de budget fixe. Tous les professionnels de la santé qui travaillent dans les hôpitaux et dans les centres de soins primaires sont rémunérés par l'administration du comté et touchent un salaire fixe.

Dans la plupart des comtés, c'est un médecin généraliste qui envoie un patient à l'hôpital, sauf bien sûr dans les cas d'urgence médicale. En temps normal, le médecin ne peut pas envoyer un malade dans un hôpital situé à l'extérieur de son comté. La plupart des règlements en vigueur dans chacun des comtés sont conformes aux recommandations et aux accords qui ont été signés sur le plan national entre chacun de ces comtés et la Fédération des conseils de comté et le gouvernement.

Je pense que cela vous donne une idée de la structure du système de santé suédois.

Le président: Je vous remercie. Dans votre cas, les soins de santé répondent à une définition assez large. Ils comprennent les soins pharmaceutiques, la physiothérapie, et les autres soins du même genre. C'est donc une définition tout à fait complète, n'est-ce pas?

M. Elinderson: Vous avez raison. C'est le médecin qui détermine le genre de soin ou de service médical dont son patient a besoin. Et en portant ce jugement, il prend en compte tous les éléments du dossier.

Le président: Pouvez-vous nous expliquer de façon plus détaillée le fonctionnement de votre système de frais modérateurs? Si j'ai bien compris, à chaque intervention, le patient paye des frais modérateurs modiques. J'aimerais savoir comment fonctionne ce système dans deux cas assez précis. Que se passe-t-il dans le cas des patients à faible revenu qui dépendent de l'assistance publique? Comment payent-ils les frais modérateurs? Les adversaires de ce système au Canada ont en fait un argument à l'appui de leur thèse, mais d'aucuns soutiennent également que, dans le cas des travailleurs à faible revenu, des gens qui ont un revenu mais qui ne dépendent pas de l'assistance publique, l'imposition de frais modérateurs est un élément dissuasif tel que ces gens préféreront parfois ne pas se faire soigner alors qu'ils en auraient besoin. Pouviez-vous nous dire ce que vous pensez de ces questions concernant les frais modérateurs?

M. Elinderson: Tout d'abord, je dois souligner le fait que les frais modérateurs sont plafonnés annuellement pour chaque patient. Si un patient doit consulter régulièrement un médecin, il n'est pas obligé de payer toutes les visites. Le plafond annuel par patient est de 900 couronnes, ce qui représenterait environ 150 $ canadien je pense. Il s'agit d'un maximum raisonnable pour quiconque doit régulièrement avoir recours aux services de santé.

Les enfants de moins de dix-huit ans ne payent rien. La situation varie parfois d'un comté à l'autre puisqu'il s'agit d'une décision qui appartient à chaque comté, mais la majorité des comtés exonèrent totalement les enfants de moins de dix-huit ans.

En cas de visite à l'hôpital, les frais sont légèrement plus élevés. Une visite à l'hôpital coûte environ 40 $ canadien. Dans les centres de santé primaire, les frais modérateurs sont en général de 20 $ canadien. Cela s'explique parce que nous avons voulu que le patient choisisse un niveau de soins moins coûteux compte tenu de son état de santé.

Dans le cas des assistés sociaux, c'est le gouvernement local qui administre l'assistance publique qui paye également les soins médicaux nécessaires.

Le président: Vous nous dites en somme que le marché transmet à l'utilisateur un signal qui signifie: «Si vous avez le choix, nous voulons que vous choisissiez la formule la moins chère.» Est-ce que cela n'amène pas parfois les gens à faire un choix mal avisé du point de vue médical? Par souci d'économie, ne se privent-ils pas finalement d'un service plus coûteux mais dont ils ont vraiment besoin?

M. Elinderson: Je ne le pense pas. Je dirais qu'en Suède, on a coutume d'aller à l'hôpital lorsqu'on est malade. Il n'est pas fréquent que quelqu'un qui est malade aille consulter son généraliste. Il va plutôt à l'hôpital. L'idée est ici que c'est à vous à déterminer si vous devez vous rendre à l'hôpital ou si vous pouvez vous contenter de vous faire soigner au centre de santé local. Mais si un patient a besoin d'un traitement ou de soins spécialisés, il choisira l'hôpital.

Le sénateur Callbeck: J'aurais quelques questions au sujet de la formule de financement. C'est le gouvernement national qui donne de l'argent aux conseils. Quelle est la formule qui est utilisée pour calculer ce financement? Est-ce uniquement en fonction du nombre d'habitants ou y a-t-il d'autres facteurs?

M. Elinderson: Environ 60 p. 100 du financement est assuré par les taxes locales, ou plutôt celles qui sont perçues au niveau du comté. Un impôt sur le revenu proportionnel qui représente environ 10 p. 100 du revenu individuel sert à financer les soins médicaux et les services médicaux. Les 40 p. 100 restants sont fournis par le gouvernement national, ce qui inclut d'ailleurs le volet médicament et soins pharmaceutiques. Je pense que les coûts pharmaceutiques représentent à peu près la moitié, 20 p. 100 environ, du coût total du système de santé pour le gouvernement national. Mais l'essentiel du financement est assuré par l'impôt sur le revenu proportionnel au niveau du comté.

Le sénateur Callbeck: Sur les 40 p. 100 qui proviennent du gouvernement central, comment se fait la répartition entre tous les comtés?

M. Elinderson: C'est une formule de calcul basée sur le nombre d'habitants de chaque comté. C'est une façon assez approximative de distribuer les fonds, mais certains pourcentages du financement national sont expressément destinés à certains éléments du système selon les ententes signées entre la Fédération des conseils de comté et le gouvernement, par exemple pour la mise en place d'un système de soins pédiatriques. Les deux paliers du gouvernement signent des ententes et les financements sont conformes à ces ententes. L'essentiel du financement provenant du palier national est toutefois réparti en fonction du nombre d'habitants de chaque comté.

Le sénateur Callbeck: Le financement est-il une fonction du PIB? Comment le gouvernement central décide-t-il d'augmenter sa part? Y a-t-il un déclencheur quelconque?

M. Elinderson: Non, pas vraiment, c'est une question de débat politique. Le secteur de la santé est toujours en déficit, mais le gouvernement essaie donc de négocier un chiffre ou un autre. Au printemps par exemple, les conseils de comtés et le gouvernement ont négocié des arrangements spéciaux destinés à raccourcir les listes d'attente, de sorte que le gouvernement a fini par accepter de donner de l'argent aux conseils de comtés afin qu'ils puissent tenter une série d'interventions destinées à raccourcir ces listes. Mais pour l'essentiel, les financements sont accordés en fonction du nombre d'habitants.

Le sénateur Callbeck: S'agissant des 40 p. 100 qui proviennent du gouvernement central, celui-ci effectue-t-il un contrôle pour voir comment cet argent est dépensé ou se contente-t-il de faire le versement?

M. Elinderson: Il n'y a pas vraiment de contrôle car, au niveau politique, ce sont les comtés qui sont responsables. Les élections y ont lieu tous les quatre ans, comme dans le cas du gouvernement central. En règle générale, dans la plupart des comtés, la majorité politique est la même qu'au gouvernement central, les paliers discutent entre eux mais c'est le comté qui a la responsabilité politique.

Le sénateur Callbeck: Je vous remercie.

Le sénateur LeBreton: J'aurais une question à vous poser au sujet de l'assurance privée. Si j'ai bien compris, il existe également en Suède des assurances médicales privées et je me demande à elles servent et de quelle façon elles s'intègrent dans le système de santé public.

M. Elinderson: Il existe effectivement des assurances médicales privées mais à toute petite échelle, étant donné que le système public est censé assurer tout pour tout le monde. Toutefois, en raison de problèmes d'accessibilité, en raison des listes d'attente et ainsi de suite, il y a des gens - je pense qu'il y en a actuellement environ 120 000 - qui souscrivent une police d'assurance privée pour pouvoir être rapidement admis dans un hôpital en cas d'urgence. La plupart de ces primes d'assurances sont d'ailleurs payées par les employeurs. Le taux de croissance du nombre de ces assurés privés est de l'ordre de 80 p. 100 environ, et ce taux augmente très rapidement en raison précisément du problème des listes d'attente et des autres problèmes propres au système public.

Le sénateur LeBreton: Quelles en sont les conséquences pour le grand public qui a recours au système public, et j'entends par là les listes d'attente?

M. Elinderson: Bien sûr, cela suscite des critiques à l'endroit du système. C'est déjà le cas. En effet, comme en Suède les gens ont l'habitude d'être tous traités de la même façon, ce n'est pas tout le monde qui accepte qu'on puisse payer pour ne pas faire la queue en quelque sorte.

Le sénateur LeBreton: Un article qui a été publié au début du mois de mai dans l'un de vos grands journaux était consacré au conseil régional des services de santé de Stockholm et on y parlait des longues listes d'attente. J'imagine que ce n'est le cas qu'à Stockholm, à en croire cet article, mais quoi qu'il en soit le conseil a pris la décision de tenter de faire financer des services privés par des fonds publics au début des années 90. Le plus important conseil des services de santé de la nation la plus socialiste de toute l'Europe occidentale a donc commencé, toujours à en croire ce journal, à faire de la sous-traitance. L'article en question ajoutait qu'en conséquence, les frais des services de laboratoire et de radiographie ont chuté de près de 50 p. 100. Est-ce le cas uniquement à Stockholm? Est-ce que les gens s'intéressent à ce genre de choses? Y aura-t-il des conséquences graves pour l'universalité du système de santé suédois?

L'article disait qu'actuellement, l'hôpital St-George de Stockholm était administré par une compagnie privée et que celle-ci avait réussi à réduire ses frais de 30 p. 100. Est-ce là un phénomène qu'on constate partout en Suède? En quoi cette pénétration du système privé vient-elle influencer le système public? Il y a certaines similitudes entre le cas de la Suède et ce qu'on constate ici au Canada.

M. Elinderson: Dans la plupart des comtés, la majorité politique est socialiste ou de gauche. Ces partis ne voient pas d'un bon oeil ce qui se passe à Stockholm par exemple. Deux grandes régions tentent actuellement de développer leur système de santé en engageant des fournisseurs et des compagnies privés. C'est le grand débat du jour. Je pense que dans le reste du pays, les faits seraient les mêmes qu'à Stockholm: notre système serait plus productif si nous passions par des fournisseurs du secteur privé.

Il faut se rappeler que tous les hôpitaux sauf deux en Suède sont actuellement gérés par les gouvernements des comtés. En conséquence, on constate un manque de productivité dans le système.

Le sénateur LeBreton: Vous avez parlé de 21 monopoles régionaux et le sénateur Callbeck vous a posé des questions sur le financement à 40 p. 100 fourni par le gouvernement fédéral. Comment respectez-vous les normes? Y a-t-il d'énormes différences d'un comté à l'autre? Comment veillez-vous à l'application universelle des normes dans les 21 comtés?

M. Elinderson: Il n'y a pas de grande différence de normes entre les divers comtés parce qu'ils essaient tous de s'entendre suivant une formule, c'est-à-dire une standardisation des systèmes. Il y a des ententes d'un comté à l'autre entre le gouvernement et la Fédération des conseils de comtés.

Le sénateur LeBreton: Merci beaucoup.

Le président: Je voudrais revenir sur la question que vous a posée le sénateur LeBreton. Vous avez dit que tous les hôpitaux sauf deux en Suède étaient la propriété des conseils de comtés et par conséquent, ils n'étaient pas extrêmement efficients. Pourquoi les hôpitaux dont les conseils de comtés ne sont pas propriétaires sont-ils plus efficaces? Qu'est-ce qui fait qu'ils le sont? Est-ce dû au type de gestion? Y a-t-il concurrence entre les hôpitaux? À quoi attribue-t-on cette plus grande efficacité?

M. Elinderson: La gestion publique des installations hospitalières en Suède remonte à il y a longtemps. En outre, les conseils d'administration sont constitués de politiques et non de médecins ou d'avocats ou de professionnels de la santé. Je pense que cela a créé un climat qui n'est pas très propice à une augmentation de la productivité. C'est la première chose.

Deuxièmement, les hôpitaux ne sont pas financés suivant le rendement car leur budget est fixe. Tout le personnel, les professionnels de la santé, reçoivent un salaire fixe. Cela n'incite pas à une forte productivité. Je vous ai donné deux des explications possibles.

Le président: Dans ceux qui sont gérés par le secteur privé, les médecins ne sont-ils pas salariés? Sont-ils payés à l'acte?

M. Elinderson: Les incitatifs sont plus nombreux, les salaires, notamment, et d'autres facteurs. Les organisations sont plus petites. Les comtés sont de vastes organisations. Par exemple, dans la région où je vis, il y a 45 000 employés travaillant au sein du système de santé. Il est difficile de gérer une grosse organisation comme celle-là. Les hôpitaux privés sont des organisations relativement petites et elles peuvent être plus rentables.

Le président: Pensez-vous que si vous privatisiez les très gros hôpitaux généraux, vous obtiendriez les mêmes avantages?

M. Elinderson: Je pense que oui. L'efficacité et la productivité grimperaient en flèche si les organisations de comtés étaient partagées en deux.

Le président: Merci.

Le sénateur Morin: Je voudrais poursuivre sur le sujet des soins privés. J'ai lu récemment que la proportion des coûts privés en matière de santé en Suède augmentait. Ces coûts représentent désormais 16 p. 100 et leur pourcentage augmente d'année en année. Qu'avez-vous à nous dire là-dessus?

M. Elinderson: Dix pour cent de ces 16 p. 100 représente les honoraires que les patients versent au secteur public. Environ 6 p. 100 de tous les coûts en matière de santé représentent ce que coûtent les médecins et hôpitaux privés ou encore des physiothérapeutes privés ou des services de ce genre, et l'essentiel de ces coûts est financé par des deniers publics. Je dirais que ce pourcentage est même inférieur à 6 p. 100.

Le sénateur Morin: Pour revenir à la totalité des coûts en matière de santé, pouvez-vous nous dire à quel pourcentage du PIB de la Suède ils correspondent et quelle augmentation éventuelle ils ont subie? Nous avons des chiffres jusqu'aux années 1999 et 1998. Ici en Amérique du Nord, on a constaté depuis deux ou trois ans, une augmentation considérable des coûts en matière de santé. Le même phénomène s'est-il produit en Suède?

M. Elinderson: Pas vraiment. Depuis cinq ou 10 ans, nous avons constaté des démissions dans le secteur public. Nombre de médecins et d'infirmières quittent le système et essaient de travailler ailleurs. Ils vont en Norvège pour des périodes plus ou moins longues. Ils travaillent dans l'industrie pharmaceutique ou ils vont en Arabie Saoudite. Depuis une dizaine d'années, on a constaté qu'une grande partie des médecins, infirmières, physiothérapeutes et autres professionnels de la santé avaient quitté le système public en raison des réductions budgétaires, des exigences bureaucratiques et des problèmes qui sévissent dans le secteur public. Je ne pense pas qu'il y ait eu augmentation du nombre de médecins travaillant dans le système. Au contraire, le nombre des médecins a diminué.

Le sénateur Morin: Comment la Suède a-t-elle réussi à éviter les hausses des coûts? La plupart des pays ont connu une augmentation de coûts. Est-ce à cause de la diminution du nombre de médecins? Est-ce que cela explique que les coûts soient moins élevés?

M. Elinderson: La plupart des comtés ont un budget fixe. Cela est attribuable uniquement à une décision politique. On décide de réduire le budget et les hôpitaux et les comtés doivent s'en arranger. Il y a donc réduction au sein de l'organisation. L'explication essentielle est que les comtés et le gouvernement ont réduit le financement.

Le sénateur Morin: Est-ce que les services de santé en souffrent?

M. Elinderson: Oui. Les listes d'attente sont plus longues et nous n'arrivons pas à combler les postes vacants.

Le sénateur Morin: Il y a eu un programme de concurrence interne qui est intitulé, si je ne m'abuse, le «partage fournisseur acheteur». Quel en a été le résultat?

M. Elinderson: Ce modèle n'a pas donné la même configuration dans tous les endroits où il a été mis à l'essai. L'idée était de partager le financement et de faire en sorte que le budget fixe soit davantage orienté vers une économie de marché, dans laquelle au moins une part du financement serait attribuée à un régime de ticket modérateur. À certains égards, pendant une courte période de temps, on a constaté une augmentation de la productivité dans certaines régions mais dans l'ensemble je ne pense pas que cela ait fait une grande différence.

Le sénateur Morin: Merci beaucoup.

Le sénateur Pépin: Vous avez dit que vous ne payez pas les soins de santé prodigués aux enfants. Quel est l'âge limite? Est-ce que cela touche les soins pour les yeux et pour les dents?

M. Elinderson: Les soins dentaires sont inclus mais ils ne font pas partie de notre système de soins de santé. C'est une autre loi qui les régit et un système identique s'applique aux soins dentaires. Les soins dentaires sont gratuits pour tous les enfants jusqu'à l'âge de 18 ans. Les soins de santé sont également gratuits pour tous les enfants jusqu'à 18 ans.

Le sénateur Pépin: Vous avez dit que le nombre de médecins était en diminution. Ils sont salariés. Ces salaires sont-ils négociés? Les médecins sont-ils contents de la rémunération qu'ils touchent? Cela pourrait expliquer en partie la diminution du nombre de médecins.

M. Elinderson: Le nombre de médecins diminue. Au total, nous pouvons compter sur un plus grand nombre de médecins, mais un nombre grandissant d'entre eux préfèrent ne pas avoir de poste dans le système de santé publique. Quand ils quittent leur poste, et que l'hôpital ne peut pas les combler, il embauche pour une plus courte période. Il y a un grand nombre de médecins qui se déplacent dans le pays et sont payés pour de courtes périodes. Ils travaillent deux ou trois mois dans chaque hôpital. À cet égard, les hôpitaux sont tributaires du marché pour les salaires. Il faut payer les gens pour les convaincre de travailler dans un hôpital. C'est comme ça que les médecins se font payer.

Les salaires sont négociés à l'échelle nationale entre la Fédération des conseils de comté et l'Association des médecins grâce à des négociations normales de rémunération entre parties. La plupart des comtés respectent l'accord négocié. Cela s'applique également aux autres professionnels de la santé comme les infirmières, les physiothérapeutes, etc. Le barème salarial est très peu mobile en Suède. Peu de pays paient leurs médecins moins qu'en Suède. Il est très courant que des médecins suédois aillent à l'étranger pendant de plus ou moins longues périodes pour y travailler.

Le sénateur Pépin: Nous avons connu cela dans certaines provinces. Nous commençons à éprouver un problème semblable.

Les médecins participent-ils à la prise de décisions concernant le régime de soins de santé? Peuvent-ils intervenir dans la procédure de prise de décisions? Si le gouvernement veut prendre une décision concernant un traitement spécial, ou encore une décision budgétaire, les médecins interviennent-ils? Leur participation a-t-elle une incidence?

M. Elinderson: Officiellement, non, bien entendu. Les décisions sont politiques. Toutefois, en réalité, les médecins ont une grande incidence sur la décision. Ce sont eux qui représentent, plus ou moins, le secteur de la santé auprès des politiques. L'opinion générale leur est acquise et ils peuvent utiliser...

Le sénateur Pépin: L'opinion publique.

M. Elinderson: Ils constituent des groupes de pression dans le système politique. Toutefois, officiellement, cela demeure une décision politique.

Le sénateur Pépin: Éprouvez-vous les mêmes difficultés dans le cas des infirmières? Comment les infirmières sont-elles syndiquées ou rémunérées? Est-ce un régime semblable et sont-elles contentes de leur travail?

M. Elinderson: C'est assez semblable. Il existe un processus de négociations national pour les salaires et les conditions de travail. Évidemment, le groupe des infirmières n'est pas aussi puissant que celui des médecins. Je vous ai dit que les médecins suédois étaient moins bien payés que leurs confrères étrangers et cela est vrai également pour les infirmières.

Le sénateur Pépin: Merci beaucoup.

Le sénateur Graham: Je voudrais revenir sur une réponse que vous avez donnée à une question du sénateur Callbeck concernant la formule de versement des primes d'assurance-santé en Suède. Vous avez cité des pourcentages. Je voudrais m'assurer que j'ai bien compris. Vous avez dit que 60 p. 100 du financement étaient tirés des impôts locaux et que 40 p. 100 étaient versés par le gouvernement national, ce qui fait 100 p. 100. Vous avez ajouté que 10 p. 100 représentaient les honoraires des médecins. Cela fait 110 p. 100. Je m'intéresse avant tout à la justesse des pourcentages que représente la part du gouvernement national et celle des conseils locaux.

M. Elinderson: Pour être plus précis, le régime de santé est financé à 40 p. 100 par des fonds publics, la part du gouvernement national représentant 60 p. 100, les impôts de comté, mais 10 p. 100 de la totalité des coûts sont couverts par des honoraires privés. Je pense que les honoraires privés représentent 10 p. 100 de la totalité du secteur de la santé mais quant aux soins hospitaliers en particulier, ce serait plus près de 5 ou 6 p. 100; les soins de santé en dehors des hôpitaux seraient de 14 ou 15 p. 100, environ.

Le sénateur Graham: Quel pourcentage de la population achète une assurance privée?

M. Elinderson: Moins de 3 ou 4 p. 100. Sans doute plus près de 2 à 3 p. 100.

Le sénateur Graham: Que pense la population suédoise, le grand public, du ticket modérateur? Est-il accepté de façon générale?

M. Elinderson: Oui. Il y a quelques années, il y a eu un débat quand on a exigé des honoraires pour les enfants également. Il y a eu un débat là-dessus. Il n'a jamais été question de réduire ou de supprimer le ticket modérateur pour les adultes. Cela a toujours existé et c'est accepté. Ce n'est pas un coût très élevé. Le maximum annuel est de 900 couronnes suédoises. Nous avons également des pharmacies fortement subventionnées.

Le sénateur Graham: Quel est le niveau de revenu qui déclenche le recours à ce ticket modérateur?

M. Elinderson: Il s'applique à tous les citoyens sauf aux enfants.

Le sénateur Graham: Est-ce qu'on refuserait de soigner...

M. Elinderson: Non.

Le sénateur Graham: ... quelqu'un s'il ne pouvait pas verser le ticket modérateur au point de service?

M. Elinderson: Il y a des cas où les gens se présentent à l'hôpital sans argent ou carte de crédit et l'hôpital leur envoie la facture par la suite, mais cela ne se produit pas souvent. Les gens savent que s'ils vont à l'hôpital ou chez le médecin ils doivent avoir 100 ou 200 couronnes sur eux, suivant qu'ils se présentent à l'hôpital ou chez un généraliste. D'habitude, les gens ont 100 ou 200 couronnes sur eux. Il arrive qu'un patient ne les ait pas et le gouvernement doit leur envoyer la facture par la suite. La plupart des gens versent cette somme.

Le sénateur Graham: Est-ce qu'on insiste beaucoup sur les programmes de santé préventive en Suède?

M. Elinderson: Pas dans le secteur de la santé, mais il existe de vastes programmes communautaires de prévention. Je ne peux pas faire de comparaisons avec d'autres pays, mais dans le secteur de la santé, les comtés n'offrent pas beaucoup de programmes de médecine préventive.

Le sénateur Graham: Pour terminer, la Suède a-t-elle investi dans des activités de télémédecine?

M. Elinderson: Dans certaines régions de la Suède, oui, mais nous ne sommes pas aussi avancés que dans certaines parties du Canada. J'ai eu l'occasion d'aller en Alberta au mois de septembre dernier. Nous possédons les techniques, bien entendu, mais nous n'avons pas encore beaucoup d'expérience. Dans les régions éloignées où nous éprouvons à peu près les mêmes difficultés que vous, ce genre d'activité est en croissance.

Le sénateur Graham: Merci.

Le sénateur Pépin: Je voudrais vous poser une autre question, en ce qui concerne les gens de plus de 65 ans, je pense qu'il y a en Suède un groupe important de personnes âgées. J'ai lu quelque part que c'était près de 17 p. 100. Au Canada, c'est 12 p. 100. Comment votre pays s'en tire-t-il à cet égard? Il semble que la responsabilité du logement des personnes âgées incombe aux municipalités, n'est-ce pas? Cela permet-il de limiter le nombre de gens qui sont hospitalisés? Nous savons que quand les gens sont plus âgés, très souvent ils occupent un lit d'hôpital.

Comment votre système fonctionne-t-il? Avez-vous des suggestions ou des conseils à nous offrir pour que le moment venu, nous puissions faire face à ce problème?

M. Elinderson: Nous avons la chance de ne plus être en guerre. En fait, nous constatons que tous les gens qui ont fait la guerre sont âgés. Par rapport à la plupart des autres pays, notre groupe de plus de 65 ans est plus important, du moins si on nous compare à la plupart des pays d'Europe et de l'Amérique du Nord. Je pense que la population suédoise est parmi les plus vieilles d'Europe, du monde industrialisé.

Bien sûr, ce n'est pas un gros problème pour nous. Nous avons modifié les responsabilités il y a huit ou neuf ans en ce qui a trait aux soins médicaux prodigués aux personnes âgées. La municipalité locale a maintenant la responsabilité des soins médicaux ordinaires et elle s'occupe aussi du logement et des services sociaux à l'intention des personnes âgées. Les règlements prévoient que les municipalités ont la responsabilité de prendre en charge les personnes âgées une fois leur séjour à l'hôpital terminé, une fois le traitement hospitalier terminé. Cela a donné lieu à une grosse augmentation du nombre des foyers pour personnes âgées et du nombre d'employés dans ces services; au niveau de la municipalité les choses fonctionnent assez bien dans la plupart des régions.

Nous essayons de concevoir des façons de faire qui permettent aux gens de rester chez eux et d'y recevoir des services aussi longtemps que possible. Dans certaines municipalités, les choses vont très bien mais il y a aussi une grande partie de nos personnes âgées qui vivent dans des centres de soins infirmiers.

Le sénateur Pépin: Vous l'avez dit, votre système permet aux personnes âgées de vivre chez elles. Cela doit signifier que les médecins font des visites à domicile?

M. Elinderson: Oui, les infirmières de district plus que les médecins. Si une personne a besoin d'une consultation médicale spécialisée, elle doit se rendre à un centre médical local ou à l'hôpital. Les infirmières de district, les physiothérapeutes et les autres professionnels de la santé prodiguent l'essentiel des soins.

Le sénateur Pépin: Merci beaucoup.

Le président: Je voudrais parler de nouveau de la question des listes d'attente. Si j'ai bien compris, il y a environ dix ans, cette question était d'une actualité politique brûlante en Suède. C'est le cas actuellement au Canada.

Votre gouvernement national a donné aux citoyens la garantie que les listes d'attente ne signifieraient pas une attente de plus de trois mois pour certains services, trois semaines pour d'autres, et cetera. Je peux comprendre que le gouvernement national peut adopter une telle politique, mais je ne vois absolument pas comment on peut la concrétiser.

Qu'est-il arrivé par la suite de cette soi-disant garantie contre la file d'attente? Dans la réalité, comment est-ce que cela a fonctionné?

M. Elinderson: L'ancien gouvernement national a instauré cette garantie contre la file d'attente. Les éléments principaux de cette garantie voulaient qu'en tant que patient, on vous garantissait que si notre comté ne pouvait pas vous fournir les services dont vous aviez besoin dans les trois mois, on vous donnait l'argent pour vous faire soigner dans un hôpital privé, chez un fournisseur privé de soins médicaux ou dans l'hôpital d'un autre comté. Cela a créé une situation de concurrence entre les comtés, les hôpitaux et les fournisseurs privés de services médicaux et a donc augmenté la productivité de façon marquée en quelques années. Le problème, c'est que cette garantie ne s'appliquait qu'à douze ou treize pathologies qui comportaient les plus longues listes d'attente. Certains problèmes donc ont été transférés à d'autres pathologies ou à d'autres secteurs du système.

Dans l'ensemble, l'effet principal a été une augmentation de productivité, parce que les médecins et les hôpitaux se faisaient payer plus cher que par le système de budget fixe. Si un patient ne pouvait obtenir un service médical dans son comté, on lui garantissait que le comté paierait les frais pour répondre à ses besoins dans un autre hôpital ou dans un autre comté.

Le président: En fait, l'hôpital du comté craignait à ce moment-là de perdre de l'argent.

M. Elinderson: Oui.

Le président: Les hôpitaux ont donc augmenté leur productivité pour respecter les objectifs en matière de file d'attente. C'était leur façon de réagir.

M. Elinderson: Oui.

Le président: De quelle façon est-ce que le gouvernement décidait de défrayer quelqu'un qui n'avait pu être servi dans les délais et qui devait donc se rendre ailleurs? Par exemple, est-ce qu'on remettait au patient un montant d'argent qui lui permettait ensuite de magasiner pour sa nouvelle hanche, par exemple, ou est-ce qu'il faisait faire son intervention ailleurs, quitte à renvoyer la facture au comté?

M. Elinderson: On procédait de cette dernière façon. Si je me souviens bien, il y avait une liste de prix à l'échelle nationale. On a présenté une liste de prix raisonnables pour chaque traitement. Les comtés devaient s'en tenir à cette liste. L'hôpital qui soignait le patient envoyait la facture à son comté.

Le président: Est-ce que cette garantie existe toujours?

M. Elinderson: Non. Le gouvernement au pouvoir aujourd'hui n'aimait pas le système. Il n'aime pas un système de marché dans le domaine des soins de santé; il a donc essayé de trouver d'autres moyens de régler les problèmes. Il a abandonné ce système, ce qui a eu pour effet d'allonger très rapidement les listes d'attente.

Le président: Il s'agit d'une étude de cas très intéressante. Vous introduisez un élément de concurrence et les listes d'attente baissent. Vous enlevez l'élément de concurrence et les listes d'attente augmentent presque tout de suite. N'est-ce pas vrai?

M. Elinderson: C'est mon avis, mais évidemment les représentants du gouvernement diraient le contraire.

Le président: Nous comprenons cela. Il me semble que la longueur des listes d'attente est une question de faits: il y a des gens qui figurent sur la liste d'attente ou bien il n'y en a pas.

M. Elinderson: Oui. Je crois qu'après l'expérience de la garantie, les gens ont une autre opinion de la question. Je crois qu'ils seraient en faveur du rétablissement de la garantie.

Le président: Est-ce qu'il y aura des pressions politiques auprès du gouvernement pour diminuer les listes d'attente? Est-ce qu'on va en revenir à l'ancien système?

M. Elinderson: Je ne crois pas que le gouvernement actuel va réintroduire le système, mais j'espère que ce sera possible après les élections de l'an prochain.

Le sénateur Pépin: Il me semble que nous avons une situation semblable. Pour en revenir aux soins de santé pour les personnes âgées, y a-t-il des frais pour un patient qui a besoin de ces services et qui se trouve dans un foyer pour personnes âgées, et quel est le coût de ces services? Disons par exemple qu'il reçoit la visite d'une infirmière ou d'un physiothérapeute. Est-ce qu'il doit payer quelque chose pour avoir droit à ces services?

M. Elinderson: Les frais des soins pour les aînés, y compris les soins médicaux pour les aînés, sont beaucoup plus élevés que les soins de santé ordinaires puisqu'il s'agit d'une plus grande gamme de services: le logement, les services sociaux, le counselling, les traitements médicaux et des choses du genre. Les coûts sont beaucoup plus élevés.

Il y a un grand débat en Suède à l'heure actuelle quant à la façon de modifier le système. Il est accessible à tous les Suédois. Si vous n'avez pas d'argent, la municipalité vous fournit les services de toute façon, mais selon votre niveau de revenu et selon votre pension, vous devez assumer une partie des coûts. C'est un système très démoralisant; certaines personnes pensent qu'il faut dépenser tout son argent avant de vieillir parce que, si on n'a pas du tout d'argent, les services sont gratuits. Il y a maintenant un débat quant à la façon d'inciter les gens à payer pour les services qu'ils reçoivent, sans toutefois créer d'inégalité entre ceux qui ont épargné et ceux qui ont dépensé.

Le sénateur Pépin: On pourrait le fixer au prorata du revenu.

M. Elinderson: Oui.

Le sénateur Pépin: Dans un ordre d'idées différent, avez-vous des dossiers médicaux électroniques? Est-ce qu'il y a une législation sur la confidentialité de ces dossiers et sur ceux qui ont accès à ce type de renseignements?

M. Elinderson: Seuls y ont accès les gens qui vous offrent des soins médicaux, les médecins et les infirmières, et pas n'importe quel médecin ou infirmière, mais les médecins auxquels vous êtes référé ou votre médecin traitant. La confidentialité ou le secret sont assurés. Il n'y a que le médecin et le personnel soignant qui offrent des soins au patient ou les professionnels consultés pour ses besoins qui ont accès à son dossier.

Le sénatrice Pépin: Est-ce que cela veut dire que vous avez déjà recours à des dossiers électroniques?

M. Elinderson: Oui. Je ne sais pas comment cela fonctionne au Canada, mais nous avons hésité à avoir recours aux moyens électroniques. Petit à petit, on a trouvé des moyens techniques pour protéger les renseignements sur le patient. Dans certaines régions, on communique par l'informatique, mais on en est encore à l'étape préliminaire.

Le président: J'aimerais revenir à la question des projets pilotes de Stockholm pour ce qui est de la sous-traitance. Si j'ai bien compris, on a fait deux choses: premièrement, l'hôpital est géré par une société du secteur privé avec un conseil d'administration du secteur privé et donc au niveau de la direction il s'agit d'une entreprise du secteur privé. Est-ce qu'on a aussi sous-traité divers services normalement fournis à l'interne? Par exemple, est-ce qu'on a décidé de ne plus offrir d'IRM et de donner ce service en sous-traitance à un établissement privé situé près de l'hôpital? Quels sont les services donnés en sous-traitance, ou est-ce qu'il s'agit seulement de changements résultant de la nouvelle équipe de gestion?

M. Elinderson: Je crois que le principal changement, c'est la nouvelle gestion. L'hôpital, les immeubles et certains équipements appartiennent toujours au comté et sont loués par la société privée qui gère l'hôpital depuis dix ans, si je ne m'abuse. La plupart des services et des soins fournis à cet hôpital sont exactement les mêmes qu'avant que la société privée n'en prenne le contrôle.

Le président: Y a-t-il eu des études sur le niveau de satisfaction des patients? Au Canada, les gens qui s'opposent à ce genre de modèle disent que les patients vont recevoir un service de qualité inférieure afin que les propriétaires puissent faire des profits. Je suis curieux de savoir si on a mené des études sur le niveau de satisfaction des clients ou des patients.

M. Elinderson: Les sondages auprès des employés et auprès des consommateurs-patients indiquent une augmentation du niveau de satisfaction. J'ai visité l'hôpital une dizaine de fois, et lorsqu'on visite cet hôpital, on y trouve une atmosphère complètement différente de celle d'autrefois, et bien différente de celle des autres hôpitaux. Nous avons aussi des hôpitaux gérés par le gouvernement, mais l'atmosphère y est complètement différente. Si vous en parlez aux employés, aux infirmières et aux médecins, il n'y a aucun doute que ceux avec qui j'ai pu en parler, tout au moins, sont très satisfaits du changement.

C'est une idée qui fait son chemin. On n'a pas de difficulté à recruter de nouveaux médecins, des infirmières, des physiothérapeutes ou d'autre personnel médical, ou même du personnel de gestion, alors que les autres hôpitaux dans le pays ont beaucoup de problèmes. En fait, les gens s'inscrivent sur des listes d'attente pour y travailler. Je crois que nous aurons un grand débat sur ce changement dans l'année à venir, d'ici aux prochaines élections, et je crois que cet exemple va avoir un impact sur le débat national.

Le sénateur Morin: C'est bien intéressant. Est-ce que les résultats de cette expérience ont été publiés? Pouvons-nous voir les chiffres à ce sujet, ou est-ce que l'expérience est trop récente?

M. Elinderson: Je crois qu'il y a des publications qui traitent de ces sondages. Je n'en suis pas sûr, mais il me semble que j'ai lu des choses en plus des indications dans les journaux. J'ai lu des notes de service à ce sujet. Je suis sûr de pouvoir trouver des renseignements intéressants. Je ne sais pas si ce sera en anglais, mais on pourra trouver des traducteurs.

Le sénateur Morin: Je vous saurais gré de nous faire parvenir cette documentation. Quelle a été la réaction des syndicats et des employés?

M. Elinderson: Au début, ils étaient réticents, si je puis dire, mais avec l'expérience, certains ont changé d'avis. Les médecins et les infirmières ont été conquis par ces changements. Ils préconisent même une refonte du système. Mais la majorité des employés des hôpitaux ou du secteur de la santé - les infirmières adjointes et les autres professionnels, à l'exception du personnel soignant spécialisé - sont des gens de gauche, et ils sont contre ces changements.

Mais je crois que la situation évolue. Ils ont tenu leur conférence annuelle il y a deux semaines, et ils ont débattu de la question pour la première fois. La majorité est toujours contre ces changements, mais de plus en plus de syndicalistes y sont favorables.

Le sénateur Morin: Merci. Je vous suis reconnaissant de vos commentaires et je suis fort impressionné par votre connaissance du système de soins de santé.

M. Elinderson: Merci.

Le président: Au nom du comité, je vous remercie d'avoir pris le temps de comparaître devant nous par le truchement de la technologie moderne. Si vous pouvez obtenir le matériel dont le sénateur Morin a parlé, nous vous en serions reconnaissants.

M. Elinderson: Ce fut un plaisir.

La séance est levée.

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