CHAPITRE 8:
MILIEU DE TRAVAIL ET EMPLOI

C’est dans le travail que les dimensions humaine et économique de la santé mentale et de la maladie mentale se manifestent le plus nettement. D’une part, le travail peut contribuer de façon tout à fait constructive au bien-être mental, car c’est du travail que nous tirons une bonne partie de notre sentiment d’intégration sociale. Comme Merv Gilbert, psychologue à l’Unité d’évaluation en santé mentale et de consultation communautaire au département de psychiatrie de l’Université de la Colombie-Britannique, l’a expliqué au Comité :

Le travail procure un sentiment de structure, une valeur sociale, des soutiens sociaux, un endroit où aller à l'extérieur de la maison[...] et il procure également un revenu, et nous savons que cela favorise la santé mentale[298].

On a également constaté que le travail aide les personnes souffrant de maladie mentale à se rétablir. Celles qui ont un emploi sont hospitalisées moins souvent et pour moins longtemps et leur qualité de vie s’en trouve améliorée. Les enquêtes montrent que la plupart des personnes qui souffrent de maladie mentale grave désirent travailler et que c’est là une de leurs priorités.

Mais c’est rarement le cas. En fait, on estime que jusqu’à 90 p. cent des personnes ayant une maladie mentale grave ne peuvent se trouver un emploi[299]. Par ailleurs, comme elles sont exclues de la population active, elles dépendent souvent des programmes de sécurité du revenu pour joindre les deux bouts. Le chômage mène à l’appauvrissement et à un engagement social moindre, ce qui aggrave les troubles physiques et mentaux. Il contribue également à un sentiment d’inutilité et à la dépression, ce qui peut conduire à la toxicomanie.

Cependant, si la participation à la population active peut contribuer à un bon état mental, elle peut également susciter des problèmes mentaux, notamment le stress, la dépression et les troubles anxieux. M. Gilbert a précisé :

Nous nous retrouvons donc devant l'un des paradoxes fondamentaux : le travail est bon pour la santé mentale, et le travail peut vous rendre fou[300].

Les questions entourant la santé mentale et le travail sont complexes et présentent bien des facettes. Comme la professeure Romaine Malenfant de l’Université du Québec en Outaouais l’a expliqué au Comité :

De plus en plus, les recherches démontrent que, non seulement il faut contrer l'absence de travail ou le chômage pour préserver la santé mentale, mais qu'il faut également préserver la qualité du travail pour que le travail joue pleinement son rôle dans la construction de l'identité et l'actualisation de ses pleines capacités[301].

8.1        COMPRENDRE LES CONSÉQUENCES DES MALADIES MENTALES SUR LE PLAN HUMAIN EN MILIEU DE TRAVAIL

8.1.1     Les nombreux facteurs qui contribuent au déclenchement d’une maladie mentale

À propos des liens complexes entre le travail et la santé mentale, le professeur Marc Corbière, de l’Institut de recherche en promotion de la santé de l’Université de Colombie-Britannique, a déclaré au Comité :

[I]l n'est pas toujours possible d'établir un lien de causalité entre les problèmes de santé mentale et le milieu de travail. Parfois, les problèmes de santé mentale peuvent découler de facteurs liés à la fois à la vie professionnelle et à la vie personnelle[302].

Dans un article récent intitulé « Nature and Prevalence of Mental Illness in the Workplace », Carolyn Dewa et ses collègues expliquent :

Le visage de la santé mentale au travail devient de plus en plus flou. Il y a un lien manifeste entre la maladie mentale chez les travailleurs et le stress lié au travail. Ces deux phénomènes sont de plus susceptibles d’être reliés au type de travail, au milieu de travail et au sexe du travailleur.

Il semble également que la maladie mentale et les troubles physiques soient associés. Pourtant, rares sont les études qui ont traité de la manière dont ces divers facteurs expliquent la prévalence des troubles mentaux chez les travailleurs. Plus rares encore sont celles qui ont traité de leurs apports relatifs à l’incapacité en milieu de travail^[303].

Les auteurs notent que de nombreux facteurs contribuent au développement de maladies mentales comme la dépression, mais que personne ne sait vraiment en quoi elles sont reliées :

Pourtant, les modèles étiologiques les plus avancés de la dépression chez l’adulte comprennent des facteurs liés à la vulnérabilité génétique, ainsi que des facteurs de développement, des facteurs neurobiologiques, des expériences pendant l’enfance, des événements marquants, des situations chroniques (milieu de travail stressant, etc.) et la présence d’autres désordres[...] On comprend mal encore le poids de chacun de ces facteurs et leur interaction[304].

Il y a bien des façons de classer les facteurs de risque contribuant à l’apparition d’une maladie mentale. Dans son témoignage devant le Comité, Lucie France Dagenais, chercheure à la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse au Québec, a cerné deux grandes catégories de facteurs de risque :

Tout d'abord ceux qui sont reliés aux relations sociales au travail. Cela inclut la violence, le harcèlement, l'absence d'appui social et les mauvaises relations au travail. La deuxième catégorie comprend ceux que l'on retrouve dans l'organisation du travail et qui sont beaucoup moins connus sur une base d'analyse. Nous avons repéré l'intensification du travail, l'absence de marge de manœuvre, les horaires atypiques, l'absence de reconnaissance, l'absence de groupes d'expression, l'avancement au mérite et la flexibilité[305].

Toutefois, comme Michel Vézina et ses collègues le signalent dans un article récent, il n’y a malheureusement aucun consensus scientifique sur la façon de définir et de mesurer un milieu de travail psychosocial à risque élevé. Pour eux, les facteurs psychosociaux désignent tous les facteurs organisationnels et les relations interpersonnelles en milieu de travail qui peuvent avoir une influence sur l’état de santé. Parmi les facteurs qui permettent d’établir la nature stressante d’une situation de travail, ils citent :

[…] le contrôle (latitude, participation, utilisation et perfectionnement des compétences), la charge de travail (quantité, complexité et délai), les rôles (conflit et ambiguïté), les relations interpersonnelles (appui social, harcèlement et reconnaissance), les perspectives professionnelles (promotion, précarité et rétrogradation), la culture ou le climat organisationnel (communication, structure hiérarchique et équité) et l’interaction entre travail et vie privée[306].

Les attitudes négatives envers la maladie mentale demeurent répandues dans la société et peuvent exacerber les difficultés créées par les conditions de travail. Les personnes ayant des troubles mentaux peuvent susciter des craintes chez leurs employeurs et leurs collègues, ces derniers pouvant estimer qu’elles sont non spécialisées, improductives, non fiables et parfois même violentes[307]. Ces perceptions non justifiées peuvent contribuer à des hésitations au moment d’embaucher quelqu’un ayant eu des troubles mentaux, ou de limiter l’avancement professionnel de cette personne si un épisode de maladie mentale est révélé. Ceux qui ont le courage de « reconnaître publiquement » leurs problèmes au travail risquent également de perdre leur emploi.

Il importe de reconnaître que ce manque de compréhension des liens entre le travail et la maladie mentale n’est pas propre au milieu de travail; il est également présent chez les professionnels de la santé. Pour Merv Gilbert :

Avec tout le respect que je leur dois, la plupart des fournisseurs de soins en santé mentale n'ont aucune idée de ce qui se passe en milieu de travail. En général, les médecins qui ont devant eux un patient en pleurs, atteint d'un trouble connu, qui demande s'il doit rester au travail, retourner au travail, qui veut savoir comment composer avec ses problèmes en milieu de travail, sont bien souvent mal informés. Ils ont peut-être devant eux une description de poste mal rédigée, s'ils sont chanceux, pour déterminer si une personne devrait travailler, quelles mesures d'adaptation devraient être prises, et quels enjeux devraient être abordés. Par conséquent, j'insiste sur le fait que nous devons également instruire les intervenants du système de soins de santé^[308].

8.1.2     La nature épisodique de la maladie mentale

La nature épisodique et cyclique de la plupart des maladies mentales est un autre facteur qui complique l’évaluation de la santé mentale en milieu de travail. Et il devient d’autant plus difficile d’apporter les aménagements nécessaires au travail pour les personnes ayant une maladie mentale. Contrairement aux autres groupes de personnes handicapées, les personnes ayant une maladie mentale sont rarement souffrantes de manière continue; elles alternent entre des périodes de maladie et des périodes de bien-être. Lorsqu’elles n’ont pas de symptômes, elles sont généralement en mesure de travailler et d’effectuer les tâches courantes de la vie quotidienne. Lors des épisodes de troubles psychiatriques, elles deviennent alors parfois incapables de fonctionner suffisamment bien pour conserver un travail régulier à temps plein.

Compte tenu de la nature cyclique, épisodique et imprévisible des maladies mentales graves, il peut être impossible d’acquérir une expérience professionnelle suffisamment longue et stable. Il est particulièrement difficile de retrouver un emploi lorsque son curriculum indique des périodes de chômage inexpliquées.

8.1.3     La diversité des liens entre maladie mentale et travail

Les différentes catégories de personnes atteintes de maladies mentales connaissent chacune des difficultés particulières pour ce qui est de l’emploi.

Dans bien des cas, les troubles mentaux ont tendance à se déclencher à la fin de l’adolescence ou au début de la vie adulte, à un moment où les études et la formation ne sont pas encore terminées. Le processus de préparation à l’emploi est interrompu et, bien souvent, il ne redémarre jamais. Les jeunes touchés sont très désavantagés; l’absence de compétences et de qualifications constitue un important obstacle à leur emploi futur[309].

Il arrive aussi que la carrière soit interrompue par des maladies mentales graves ou une toxicomanie. Beaucoup ne retrouvent pas de place sur le marché du travail. Pour les personnes qui ont un travail, les périodes de retrait de la population active pour cause de maladie mentale les empêchent souvent de retrouver leur emploi.

Trois grands obstacles s’appliquent dans ce cas. Premièrement, les personnes visées peuvent faire l’objet de discrimination de la part de leur employeur ou de leurs collègues, ou des deux. Deuxièmement, elles peuvent avoir besoin d’un assouplissement de leurs conditions de travail que les employeurs hésitent à accorder ou ne savent pas comment accorder. Troisièmement, celles qui se sont retrouvées hors du marché du travail pendant de longues périodes ne possèdent probablement pas le type de compétences, de qualifications et d’expérience professionnelle qui intéressent les employeurs.

Enfin, il existe un large groupe de personnes actuellement employées mais dont la productivité est amoindrie à des degrés divers par des difficultés sur le plan de la santé mentale, état souvent désigné de « présentéisme ».

Cette diversité signifie que la question de la santé mentale, de la toxicomanie et du travail doit être étudiée selon différents angles : permettre à ceux qui n’ont jamais eu de travail d’obtenir un emploi; permettre à ceux qui ont perdu leur travail en raison d’une maladie mentale ou d’une toxicomanie de réintégrer le marché du travail et étudier la façon dont la maladie mentale ou la toxicomanie nuit à ceux ayant actuellement un emploi.

8.1.4     Bien des points de recherche restent sans réponse

À la lumière des recherches actuelles, on se rend vite compte que l’on sait peu de choses des maladies mentales au travail et des troubles liés au stress, que ce soit pour définir l’ampleur du problème ou d’établir les meilleures façons de le gérer[310]. Dans un article récent, Elliot Goldner et ses collègues notaient que :

Beaucoup de travaux de recherche sur la santé en milieu de travail ont porté sur la gestion de l’incapacité, le retour au travail et le traitement. Pour la plupart, toutefois, ces travaux ne traitaient pas directement des problèmes de santé mentale mais étaient axés sur divers problèmes de santé physique que l’on trouve en milieu de travail (problèmes de dos et autres problèmes musculo-squelettiques, blessures au cerveau, maladies cardiaques et maladies rhumatismales chroniques)[311].

Ces travaux montrent également que la pauvreté des recherches dans le domaine de la santé mentale au travail n’est pas un phénomène nouveau.

Dans un article publié en 1993, Rachel Jenkins se demandait pourquoi la santé mentale au travail faisait l’objet de si peu de recherches. Plus de dix ans plus tard, la même question se pose. Il existe beaucoup de lacunes dans nos connaissances. On sait peu de choses des pratiques à suivre pour gérer les incapacités liées aux troubles mentaux les plus fréquents (dépression, troubles anxieux et désordres liés à la toxicomanie). Même si l’on dispose de certains renseignements pouvant aider les personnes souffrant de désordres mentaux graves à obtenir un emploi, on ignore souvent comment les aider à garder leur emploi. De plus, on ne sait rien des facteurs systémiques qui influent sur la gestion des incapacités et sur le retour au travail (programmes d’aide aux employés et règlements sur l’assurance-invalidité) des personnes ayant des troubles mentaux[312].

Autre fait important, les spécialistes des divers domaines ne parlent pas toujours le même langage, ce qui nuit encore plus à l’intégration des recherches en santé mentale au travail. C’est ce qu’Aldred H. Neufeldt a bien fait valoir :

Une grande difficulté vient de ce que les connaissances existantes présentent ce que l’on pourrait appeler le « syndrome des ilots ». Les différents types de recherches sont publiés dans différents types de journaux, et les références croisées sont peu fréquentes. Les revues d’épidémiologie examinent la relation entre le fonctionnement et le handicap psychiatrique. Les ouvrages de santé et de psychologie du travail portent sur des sujets comme les éléments de stress au travail, la santé, le rendement et l’absentéisme. Les documents sur la réadaptation et la psychiatrie analysent les traitements particuliers de maladies psychiatriques, ainsi que l’efficacité d’interventions comme les hospitalisations de courte et de longue durée, l’emploi assisté, la gestion de cas, etc.[313].

Il est donc encore plus difficile pour les employeurs et pour les employés de concevoir des pratiques exemplaires à partir d’examens complets de la littérature scientifique.

8.2       L’IMPACT ÉCONOMIQUE DE LA SANTÉ MENTALE EN MILIEU DE TRAVAIL

Nous le répétons, la recherche dans le domaine de la santé mentale en milieu de travail présente beaucoup de lacunes de taille. Dans son rapport intérimaire, le Comité notait l’absence de statistiques probantes sur la prévalence des maladies mentales et des toxicomanies en milieu de travail[314].

Néanmoins, le Comité a été informé que les prestations d’invalidité attribuables à des maladies mentales dépassent maintenant les prestations relatives aux maladies cardiovasculaires, au titre de la catégorie de coûts d’invalidité qui augmente le plus rapidement Canada.  À l’heure actuelle, les maladies mentales et la toxicomanie représentent de 60 à 65 p. 100 de toutes les demandes de prestations d’invalidité chez quelques employeurs canadiens et américains[315].

Depuis quelques années, le nombre des prestations d’invalidité attribuables à des maladies mentales augmente sans cesse. Entre 1989 et 1994, selon la Health Insurance Association of America (1995), les prestations de ce type ont doublé. Au Canada, l’invalidité à court et à long terme liée à des troubles mentaux représente jusqu’à un tiers des prestations et 70 p. cent environ de l’ensemble des coûts — soit de 15 à 33 milliards de dollars par an[316].

Comparativement à toutes les autres maladies (comme le cancer et les maladies du coeur), les maladies mentales et la toxicomanie arrivent au premier et au deuxième rang des causes d’invalidité au Canada, aux États-Unis et en Europe de l’Ouest. Parmi les dix principales causes d’invalidité dans le monde, cinq sont des troubles mentaux : dépression unipolaire, alcoolisme, trouble bipolaire, schizophrénie et trouble obsessif-compulsif[317].

Qui plus est, comme cela a été signalé lors de la Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health, les maladies mentales — dépression, troubles anxieux et toxicomanie — sont concentrées chez les hommes et les femmes les plus aptes au travail et parmi les personnes ayant entre 15 et 24 ans[318]. Les Canadiens les plus susceptibles d’avoir une maladie mentale sont au cœur de notre population active et de nos consommateurs.

Les troubles mentaux, non contrôlés et handicapants, nuisent à la capacité d’un segment important de notre population de contribuer activement à l’économie. L’innovation et la productivité sont des facteurs de plus en plus cruciaux pour la croissance et la prospérité économiques. Les troubles mentaux devraient être reconnus comme une source importante d’incapacité parmi ceux sur lesquels nous comptons pour nous assurer ces niveaux critiques de croissance et de compétitivité.

La productivité est touchée à la fois par le « présentéisme » — journées pendant lesquelles une personne est présente au travail mais ne peut donner tout son potentiel — et l’absentéisme — journées pendant lesquelles l’employé ne se présente pas au travail. La maladie mentale et la toxicomanie comptent parmi les plus importantes causes d’absentéisme et de présentéisme dans le monde entier : dans son rapport publié en 1998, l’Organisation mondiale de la santé affirmait que le nombre de journées de travail perdues à cause de troubles mentaux dépasse celui des journées perdues à cause de maladies physiques.

Au Canada, 20 p. cent des heures normales de travail des employés souffrant d’une maladie mentale ou d’une toxicomanie non dépistée ne sont pas productives parce qu’elles ne sont pas travaillées. Ce pourcentage est quatre fois plus élevé que chez leurs collègues de travail[319].

Mme Dewa et ses collègues ont signalé que :

On a observé qu’une proportion significative du problème que constituent les troubles mentaux provient des journées de présentéisme... On distingue ainsi les troubles mentaux des maladies physiques de type chronique. Ces dernières sont associées à des journées d’incapacité totale, tandis que les troubles psychiatriques se traduisent le plus souvent par une incapacité partielle; en fait, ces derniers ont causé 23 fois plus de journées d’incapacité partielle que de journées d’incapacité totale[320].

En 1998, on a chiffré à 8,1 milliards de dollars environ la productivité perdue au Canada, uniquement à cause des maladies mentales. Plus récemment, on a évalué, en tenant compte de la toxicomanie, que l’économie canadienne perd quelque 33 milliards de dollars par an. Ceci correspond à 19 p. cent des profits combinés de toutes les entreprises canadiennes et à 4 p. cent de la dette nationale[321].

Ce sont essentiellement sur les employeurs et les employés que retombent les conséquences financières des troubles mentaux au Canada, par le truchement des dépenses de fonctionnement, des charges salariales, des diverses cotisations et des faux frais. Quelques grandes entreprises canadiennes ont expliqué l’impact financier des troubles mentaux de leurs employés dans des déclarations présentées à l’occasion de la Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health[322] :

§         À la CIBC, en moyenne 95 journées de travail sont perdues à cause des maladies mentales, contre 40 à cause d’autres types de maladie.

§         La Great-West, Compagnie d’assurance-vie estime que 30 p. cent des demandes d’assurance-invalidité concernent des maladies mentales et que, pour les 70 p. cent restants, un quart ou plus concernent des maladies mentales comme diagnostic secondaire ou sous-jacent.

8.2.1     L’impact des tendances économiques mondiales sur la santé mentale au travail

Il est crucial de tenir compte de deux tendances, soulignées par la Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health, dans la façon dont il faut aborder les questions de santé mentale en milieu de travail en ce XXI^e siècle[323].

La première tendance — l’importance croissante du savoir et des compétences intellectuelles en général pour l’économie — constitue une excellente raison de s’attaquer aux problèmes de santé mentale en milieu de travail.

La seconde tendance — les exigences imposées par une économie devant être concurrentielle sur le plan international et tirée par les investissements — renforce la première tendance de bien des façons, mais elle peut également être à la source de graves risques pour la santé mentale des travailleurs, notamment parce qu’elle accroît le niveau de stress.

La plupart des nouveaux emplois exigent aujourd’hui des capacités plus cérébrales que manuelles, autrefois si importantes. S’il est vrai (ce qui est quasi certain) que nous voyons l’émergence d’une économie du savoir intellectuel, les questions de santé mentale doivent occuper la première place dans les affaires économiques du Canada.

Les plus hauts échelons des sociétés canadiennes sont de plus en plus conscients de cette nouvelle réalité. Selon Gordon Nixon, président et chef de la direction, RBC Groupe financier, nous aurions une économie de performance mentale dans laquelle la capacité d’innovation — de pensée créatrice — des employés est un atout de taille. Pour Robert MacLellan, vice-président exécutif et directeur principal des investissements au Groupe financier Banque TD, la santé mentale revêt dans ce contexte une grande importance, car, selon lui, une forte prévalence de maladies mentales (désordres cérébraux) prive notre économie d’employés productifs et novateurs[324].

L’honorable Michael Wilson, ancien conseiller spécial auprès du ministre de la Santé pour les questions de santé mentale au sein du gouvernement fédéral, a formulé ce que la Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health a qualifié de « principe Wilson » :

Nous avons fait d’énormes progrès dans la prévention des blessures et des maladies physiques au travail. Les entreprises auxquelles je suis associé tirent une grande fierté de leurs résultats sur le plan de la sécurité. J’encourage fortement les employeurs à miser sur ces réalisations.

Il serait dommage de défaire ces 30 années de progrès réalisés sur le plan de la santé et de la sécurité physiques en laissant se perdre une énorme capacité productrice parce que l’on n’aura pas traité les maladies mentales, surtout la dépression[325].

La nouvelle économie a donné naissance à une convergence coûteuse — l’avènement d’une économie cérébrale à une époque où les désordres cérébraux deviennent la principale cause d’incapacité dans la main-d’oeuvre active.

Les incidences de cette nouvelle réalité ne se manifestent cependant pas toujours immédiatement, surtout compte tenu de la seconde tendance mentionnée. Sous les intenses pressions, surtout venant des investisseurs, qu’elles subissent pour adopter une approche valeur, les entreprises doivent parfois licencier du personnel et s’efforcer de « faire plus avec moins ». Outre les énormes coûts sur le plan humain que les licenciements massifs ont représentés pour les intéressés, il est également important de reconnaître les conséquences éventuelles à plus long terme de cette stratégie pour les entreprises elles-mêmes.

Dans une économie qui mise essentiellement sur la productivité et l’innovation, le déploiement prudent de capital humain est d’une importance critique pour la compétitivité. Le capital humain est en fait une capacité réellement productrice. Dans une économie axée sur la performance mentale des travailleurs, la capacité de penser, de se concentrer et d’innover est cruciale. Les stratégies qui sapent cette capacité nuiront probablement à long terme aux sociétés qui les pratiquent.

Les arguments prônant des milieux de travail propices à une bonne santé mentale sont donc irréfutables, étant donné que de tels milieux se traduiront par une hausse de la productivité, laquelle compensera les coûts des investissements nécessaires pour réduire de façon significative les facteurs pouvant nuire à la santé mentale des travailleurs.

8.3       INITIATIVES À PARTIR DU LIEU DE TRAVAIL

Il y a deux grandes catégories d’interventions sur le plan de la santé mentale au travail. Tout d’abord, les mesures de prévention primaire, qui visent à éliminer, ou du moins à atténuer, les facteurs nuisant à la santé mentale des travailleurs. Ensuite, il existe une panoplie de stratégies d’intervention secondaire conçues essentiellement pour réduire les effets du stress professionnel en améliorant la capacité des individus à s’adapter au stress et à le gérer.

8.3.1     Prévention primaire

Il semblerait que les approches organisationnelles bien structurées donnent des effets plus notables et plus durables que les stratégies d’intervention secondaire s’adressant aux individus[326]. D’après les recherches sur l’intervention de prévention, il faut s’attaquer à certaines causes liées au travail pour réduire ou éliminer le stress. Deux modèles de risques cernent les relations psychosociales et interpersonnelles qui contribuent à rendre les gens malades : 1) le modèle « exigences du travail-contrôle-soutien » de Karasek et 2) le modèle « déséquilibre effort/récompense » de Siegrist.

Le modèle « exigences du travail-contrôle-soutien » s’appuie sur le fait qu’une situation professionnelle caractérisée par de fortes exigences psychologiques combinées à un manque de liberté décisionnelle accroît le risque de susciter une situation propice aux maladies mentales ou physiques[327]. Le modèle « déséquilibre effort/récompense » s’appuie sur le fait qu’une situation professionnelle caractérisée par des efforts importants combinés à de maigres récompenses peut s’accompagner de réactions émotionnelles et physiologiques qui peuvent nuire à la santé mentale[328].

Si c’est le « contrôle » qui est au coeur du modèle de Karasek, c’est la « réciprocité sociale » (c.-à-d. la possibilité d’avoir accès à des avantages légitimes, dûment gagnés dans l’exercice du travail) qui est le concept clé du modèle de Siegrist. Ce dernier est particulièrement bien conçu pour mesurer l’incidence, sur la santé mentale, d’un nouveau phénomène survenu au cours des dix dernières années, à savoir la précarité de l’emploi[329].

Diverses études ont dégagé les caractéristiques d’un milieu de travail propice à la fois à la rentabilité et à une meilleure santé mentale, à savoir la sécurité de l’emploi, les équipes autogérées et la prise de décisions décentralisée, une formation approfondie, des distinctions hiérarchiques moindres et une atténuation des barrières à la communication, dans tout l’organisme, de l’information financière et de l’information sur le rendement. Vézina et ses collègues ont mentionné des études qui dégagent cinq facteurs nécessaires au succès d’un projet d’intervention primaire. Il s’agit :

du soutien de la haute direction et de la participation de tous les niveaux hiérarchiques; de la participation des employés aux discussions des problèmes et aux éventuelles solutions; de l’identification préliminaire des effectifs à risque compte tenu de modèles théoriques validés ou de leur manifestations connexes; de l’application rigoureuse des changements nécessaires dans les effectifs ciblés et de la gestion sur place des procédures et des changements[330].

Des études ont montré que, si ces facteurs sont en place, les interventions axées sur l’organisation du travail peuvent présenter d’énormes avantages, sur le plan surtout de l’absentéisme et de la dépression et même du bien-être et de la productivité. Malgré ces preuves empiriques appuyant l’impact de ces modèles sur la santé, peu de stratégies globales d’intervention en milieu de travail ont été mises en place.

La Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health a cerné dix pratiques ou comportements de gestion qui peuvent précipiter ou aggraver les problèmes de santé mentale au travail :

1. Imposer des exigences déraisonnables aux subordonnés et retenir de l’information qui les concerne au premier chef pour l’exercice de leurs fonctions.
2. Refuser de donner aux employés une latitude raisonnable sur leurs moyens de travail quotidiens.
3. Ne pas reconnaître la contribution et les réalisations des employés.
4. Donner une charge de travail constamment trop lourde accompagnée de délais trop courts.
5. Créer un doute perpétuel, si bien que les employés ne savent jamais ce qui va se produire autour d’eux.
6. Permettre à la méfiance de s’enraciner. Les manigances au bureau nuisent au comportement constructif.
7. Tolérer, et même encourager, l’ambigüité dans les orientations, les politiques, les fonctions et les attentes.
8. Pratiques de gestion du rendement laissant à désirer — surtout pour ce qui est des évaluations de rendement des employés — même quand elles sont favorables— si bien que les employés ignorent leur rôle dans l’entreprise à court ou à moyen terme.
9. Manque de communication dans les deux sens dans l’organisme
10. Des gestionnaires qui balaient du revers de la main les préoccupations des employés à propos de leur charge de travail[331].

Le Comité convient avec la Table ronde qu’une stratégie d’intervention primaire réussie doit tenter de modifier ces pratiques néfastes et recommande donc :

8.3.2    Intervention secondaire

Il faut noter trois types d’intervention secondaire : 1) la gestion des limitations fonctionnelles; 2) l’aménagement du lieu de travail et 3) les programmes d’aide aux employés (PAE).

8.3.2.1  La gestion des limitations fonctionnelles

La gestion des limitations fonctionnelles est largement répandue comme moyen de réintégration professionnelle des personnes ayant un handicap physique. Parmi les facteurs propices à cette réintégration se trouvent la participation de l’employeur, un climat d’entraide et la coopération entre syndicats et patronat. Bien que courants dans les cas d’incapacités physiques, les programmes de gestion des limitations fonctionnelles sont relativement nouveaux dans le domaine de la santé mentale, et les études sur le sujet sont trop peu nombreuses pour que l’on puisse en établir l’efficacité^[332].

La gestion des limitations fonctionnelles en milieu de travail peut être complexe, étant donné qu’il s’agit d’une responsabilité que se partagent le travailleur, les superviseurs et les gestionnaires, les programmes d’aide aux employés, les gestionnaires de ressources humaines et le système de santé public^[333]. Faute de sensibilisation aux maladies mentales des employés, des gestionnaires et des superviseurs, les problèmes de santé mentale et de toxicomanie au travail ne peuvent être rapidement détectés et réglés.

Une autre difficulté vient du fait que le système de soins de santé et les milieux de travail sont très différents, sur le plan des cultures, des langues, des pratiques et des priorités. Les cadres conceptuels divergents utilisés par les professionnels de la santé au travail et les spécialistes de la santé mentale peuvent nuire à la compréhension, si bien que les services peuvent être mal coordonnés et que la réintégration professionnelle est retardée^[334]. Il est donc essentiel de créer des objectifs communs et d’avoir une compréhension et un langage communs pour que l’information et la connaissance puissent être diffusées dans les différents systèmes. Ce qu’il faut, ce sont des leaders qui connaissent à la fois le domaine de la santé mentale et les questions propres aux employeurs et qui peuvent faciliter l’intégration de systèmes disparates de manière plus efficace avec le temps.

Le Comité recommande donc :

8.3.2.2Aménagement du lieu de travail

Les aménagements désignent « une ou plusieurs modifications du milieu de travail ou des procédures du milieu de travail qui permettent à une personne ayant des besoins spéciaux d’effectuer une tâche »[335]. Alors que les personnes ayant une incapacité physique ont peut-être besoin d’une aide matérielle ou de changements structurels du lieu de travail, celles souffrant de troubles mentaux ont le plus souvent besoin d’aménagements sociaux et organisationnels.

Ces aménagements consistent généralement en modifications de la façon dont les choses sont traditionnellement effectuées dans un lieu de travail particulier. Autoriser, par exemple, quelqu’un ayant une maladie mentale à travailler selon un horaire flexible lui permet d’accéder à un emploi, de la même façon qu’une rampe d’accès permet à une personne handicapée de se déplacer en fauteuil roulant. Ces mesures signifient simplement un traitement équitable des personnes ayant un handicap, quels qu’en soient le type et la source.

D’après l’Association des psychiatres du Canada[336], les aménagements devraient être axés sur des mécanismes positifs qui favorisent l’égalité d’emploi et consisteraient à :

§         créer un environnement où les aménagements sont établis en fonction des besoins individuels de chaque employé;

§         respecter le désir de confidentialité de l’employé et déterminer précisément la nature et l’ampleur de la discrétion requise;

§         être disposé à se concerter pour résoudre les problèmes;

§         donner à l’employé le choix d’accepter les aménagements et être prêt à examiner les plans périodiquement pour s’adapter à l’évolution des besoins de ce dernier;

§         appliquer les politiques en vigueur avec souplesse;

§         définir concrètement et précisément les aménagements à prendre, de préférence par écrit.

Une autre étude a révélé que, sur une période de dix ans, 240 personnes ayant une maladie mentale grave ont pu garder un emploi rémunérateur en grande partie grâce à des programmes de réintégration professionnelle. Ces personnes ont touché 5 millions de dollars de revenus, versé 1,3 million de dollars d’impôts et fait économiser environ 700 000 $ au gouvernement en aide sociale. Le résultat net a été une hausse de 2 millions de dollars de la richesse collective[337].

Selon Mental Health Works, ACSM Ontario^[338], il n’existe ni liste complète des aménagements dont les personnes ayant des problèmes mentaux ont besoin, ni recherche définissant les meilleures approches en la matière. Pour procéder à des aménagements, il faut tenir compte des besoins individuels des employés et des ressources disponibles pour l’employeur. Quoi qu’il en soit, à mesure que seront éliminées les barrières systémiques, le besoin d’aménagement individuel diminuera. Par exemple, les horaires variables peuvent être à l’avantage de tous les employés, tout en permettant à ceux qui ont une maladie mentale et qui doivent modifier leurs heures de travail de le faire sans avoir à demander d’aménagement particulier.

Le devoir de procéder à des aménagements n’incombe pas uniquement à l’employeur, mais est partagé avec les syndicats. Le Comité est d’avis qu’il est dans l’intérêt de l’employé que patronat et syndicats collaborent pour permettre la réintégration professionnelle grâce à des modifications du poste et autres aménagements. Dans ce contexte, il importe que toutes les parties se rappellent que la réintégration professionnelle fait partie intégrante du rétablissement des employés ayant un trouble mental.

8.3.2.2.1           Autres aménagements en matière de santé mentale

Autres possibilités d’aménagement à l’intention des personnes atteintes de maladie mentale :

Horaires de travail souples

§         Temps partiel (pour permettre éventuellement à un travailleur de revenir travailler à temps plein)

§         Fréquence accrue des pauses

Modification du mode de supervision

§         Modifier la façon dont les instructions et la rétroaction sont fournies. Il peut être utile d’écrire les instructions pour aider l’employé à se concentrer sur ses tâches.

§         Tenir des rencontres hebdomadaires entre le superviseur et l’employé pour régler les problèmes avant qu’ils ne s’aggravent.

Modification sur le plan de la formation

§         Prévoir davantage de temps pour que l’employé apprenne ses tâches.

§         Permettre à l’employé d’assister à des cours de formation individualisés.

Modification des fonctions

§         Échanger les tâches moins importantes avec d’autres employés.

Modification des locaux ou du lieu de travail

§         Permettre à un employé de travailler dans un secteur plus tranquille où il sera moins distrait.

§         Permettre à l’employé de travailler chez lui

8.3.2.3Programmes d’aide aux employés (PAE)[339]

Les PAE sont des programmes d’employeur visant à atténuer et à contribuer à éliminer divers problèmes en milieu de travail. La source de ces problèmes peut être personnelle (problèmes juridiques, financiers, conjugaux ou familiaux, maladies et problèmes de santé mentale, y compris la toxicomanie) ou professionnelle (conflit au travail, harcèlement, violence, stress, etc.).

Habituellement, les PAE offrent des services de counselling, de diagnostic, d’aiguillage et de traitement. Le personnel responsable possède habituellement un diplôme dans une discipline reliée à la santé mentale ou aux services sociaux (travail social, psychologie, psychiatrie, counselling et/ou thérapie de couple ou familiale). Certains services peuvent aussi être sous-traités à d’autres personnes qualifiées.

Les services des PAE sont offerts dans des organismes privés et publics et habituellement administrés en totale indépendance des autres programmes de l’organisation. La confidentialité est la pierre angulaire d’un PAE efficace. L’anonymat des clients, la confidentialité des entrevues, la tenue, le transfert et la destruction des dossiers sont assujettis aux lois fédérales et provinciales applicables, qui régissent la conduite des conseillers. En règle générale, l’information peut être divulguée par un conseiller de PAE uniquement lorsque le client a rempli un formulaire de consentement signé en toute connaissance de cause et a stipulé quelle information sera communiquée et à qui.

Le Comité a appris que de 60 à 80 p. cent des Canadiens qui travaillent dans une moyenne ou une grande entreprise (comptant plus de 500 employés) ont accès à une forme quelconque de PAE. D’après Rod Phillips, président et directeur général des Consultants Warren Shepell, les PAE sont très efficaces; ils sont devenus le principal mécanisme par lequel les travailleurs canadiens accèdent à des soins en santé mentale et des services de traitement de la toxicomanie :

Dans de nombreux cas, d’après notre expérience, environ 85 p. cent des gens que nous voyons au cours d’une année reçoivent un traitement suffisant dans le cadre des programmes d’aide aux employés et ne nécessitent aucun autre traitement. Environ 15 p. cent des gens sont ensuite aiguillés vers des programmes communautaires ou vers le régime de soins de santé public[340].

Les PAE misent aussi fortement sur la prévention. Le gros du travail effectué avec les employeurs porte sur le mieux-être et sur d’autres programmes favorisant un cadre de travail sain et propice à une bonne santé mentale.

Les PAE sont très largement répandus en Amérique du Nord et les employeurs et les employés les voient d’un bon œil^[341],bien qu’ils présentent certaines limites. Bender et al.[342], par exemple, s’inquiètent du nombre de séances de traitement thérapeutique offertes aux clients des PAE, qui, d’après des données non scientifiques, aurait diminué considérablement et serait passé de sept à moins de trois par personne au cours des dix dernières années. Les auteurs concluaient qu’il est peu probable que l’on puisse résoudre efficacement des problèmes graves de toxicomanie ou de maladie mentale avec un aussi faible nombre de traitements thérapeutiques. Il faut s’attaquer à cette préoccupation particulière.

Mary-Ann Baynton, directrice de l’Association canadienne pour la santé mentale en Ontario, a indiqué au Comité qu’il bon que les PAE prévoient le recours à des intervenants qui pourraient aider les personnes ayant une maladie mentale de bien des manières :

Voilà qui m'amène à la dernière recommandation, c'est-à-dire le fait que nous devrions avoir des intervenants. Bien souvent, les employeurs disent qu'ils ont envoyé les formulaires, et que l'employé ne les a jamais remplis, ou n'a jamais rappelé, qu'il n'a pas fait ce qu'il avait à faire. Les employeurs ne comprennent pas que c'est souvent la maladie mentale qui fait en sorte qu'il est impossible pour cette personne de sortir du lit, encore moins de remplir un ensemble de formulaires compliqués. Nous examinons la possibilité de charger des intervenants de faire cela au nom des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale. Toutefois, c'est quelque chose que les PAE ou les employeurs pourraient offrir[343].

En ce qui concerne les PAE, le Comité recommande :

8.4       POSSIBILITÉS DE FORMATION

Les Canadiens souffrant de maladie mentale grave comptent beaucoup sur des programmes de réadaptation professionnelle pour lesquels il est difficile d’obtenir un financement suffisant. Le peu de recherches dont on dispose laisse entendre que toutes les approches en matière de réadaptation professionnelle n’affichent pas le même taux de succès pour ce qui est de permettre aux intéressés de trouver un emploi^{[344],[345],[346]}.

8.4.1     Les programmes de réadaptation professionnelle

Les programmes de réadaptation professionnelle sont conçus pour aider les intéressés à devenir ou à demeurer économiquement indépendants grâce au travail. Entre autres programmes spécialisés, il convient de citer les programmes d’orientation professionnelle, d’évaluation du travail, d’adaptation au lieu de travail et de conditionnement, les emplois temporaires et les stages de transition.

La recherche portant sur la réadaptation professionnelle est de portée limitée et tend à être plus descriptive et anecdotique qu’autre chose. Le principe qui sous-tend la plupart de ces programmes est qu’une planification soigneuse combinée à une réintégration professionnelle lente et accompagnée augmentera les chances de succès. Or, l’expérience a montré qu’une réintégration rapide est plus efficace. Plus l’attente est longue, plus grands sont les risques de réduire l’employabilité, faute d’expérience de travail suffisante^[347].

Le fait que les personnes souffrant de maladie mentale soient reléguées à des postes subalternes et mal rémunérés où elles ont peu de chance de voir leur salaire progresser même lorsqu’elles conservent leur emploi aussi longtemps que leurs collègues sans handicap constitue une autre barrière à l’emploi. Le faible taux de réussite des programmes de réadaptation professionnelle tient aux attentes extrêmement basses du personnel, au protectionnisme paternaliste qui protège les intéressés de l’échec et de l’absence de responsabilisation^[348].

8.4.2    Emploi assisté

Au milieu des années 1980 est apparue une nouvelle approche, appelée « emploi assisté ». Son objectif était d’éviter des modèles qui tendaient à encourager la dépendance et à réduire la nécessité pour les personnes ayant un handicap mental d’affronter la concurrence du marché de l’emploi. L’emploi assisté consiste à placer les clients aussi rapidement que possible dans des postes pour lesquels ils n’ont pas de préparation approfondie tout en leur fournissant un appui intensif et permanent sur place et une formation dispensée par des formateurs en milieu de travail.

D’après un examen comparatif des recherches sur le sujet, les modèles d’emploi assisté ont donné de meilleurs résultats que les services de réadaptation professionnelle traditionnels, les services de réadaptation professionnelle par courtage, les programmes de traitement de jour, les programmes de formation pré-professionnelle ou les ateliers protégés^[349]. Après avoir analysé 18 essais contrôlés randomisés, les chercheurs ont établi que les participants à des programmes d’emploi assisté étaient beaucoup plus susceptibles d’être employés que les personnes qui reçoivent une formation pré-professionnelle (après 12 mois, 34 p. cent des personnes inscrites à un programme d’emploi assisté avaient trouvé un poste, contre seulement 12 p. cent pour celles qui avaient une formation pré-professionnelle)^[350]. Il importe de noter toutefois que ce taux de réussite (34 p. cent) demeure relativement faible.

8.4.3    Initiatives de développement économique des consommateurs

Les initiatives de développement des consommateurs ont été crées dans les années 1990 par des personnes ayant une maladie mentale, déçues de l’échec des programmes de réadaptation professionnelle traditionnels visant à les aider à se trouver un emploi. Ces personnes ont commencé à mettre sur pied des entreprises dont elles étaient propriétaires. Le principe sous-jacent était que, si elles disposaient des outils nécessaires, elles pouvaient contribuer valablement à subvenir à leurs propres besoins et à faire valoir les avantages de services et de mesures d’aide en matière de santé mentale plus efficaces et plus responsables^[351].

Ces initiatives ont fait intervenir des organismes d’entraide dont des pairs-conseillers ont facilité les mesures de sensibilisation et d’aide mutuelle, ainsi que diverses entreprises, gérées par des personnes atteintes de maladie mentale, qui offraient des possibilités d’emploi et de perfectionnement en commerce. Les recherches menées sur ce type d’initiative montrent qu’il s’agit là d’un secteur prometteur pour ce qui est d’intégrer à la population active les personnes ayant une maladie mentale grave^[352].

8.4.4    Le modèle du « club » 

Dans bien des provinces et territoires, ce sont souvent des organismes apparentés à des clubs qui fournissent des services communautaires. Conçus dans les années 1940 par d’anciens malades psychiatriques, l’objet de ces clubs est de faciliter la transition entre l’hôpital et la collectivité^[353]. Les clubs proposent des ateliers de perfectionnement professionnel, des groupes de résolution de problèmes, de la gestion de cas, des activités récréatives et des ateliers de préparation aux études^[354]. Ils fonctionnent en vertu de règles égalitaires et sont gérés par le personnel et les patients qui cherchent à y instaurer un climat d’acceptation sensible aux différences culturelles, où chacun peut socialiser, s’entraider et acquérir de l’expérience à la faveur d’emplois leur permettant de retourner progressivement à un emploi^[355].

Les programmes de formation pré-professionnelle sont conçus pour aider les personnes atteintes de maladie mentale à faire la transition vers un emploi grâce à un processus en deux étapes. La première consiste en l’établissement de journées pendant lesquelles les patients travaillent en équipe, avec le personnel, au bon fonctionnement et à la gestion du club. La seconde consiste à participer à des programmes d’emploi transitoire dans le cadre desquels les membres sont placés dans divers emplois temporaires rémunérés et contrôlés par le club. Malgré la longévité et la popularité de ces clubs, rares sont les signes qui prouvent qu’ils parviennent à atteindre leurs objectifs en matière de formation professionnelle.

8.4.5    Ateliers protégés

Très populaires jusqu’à il y a dix ans environ, les ateliers protégés servent aujourd’hui essentiellement aux adultes accusant un retard de développement, bien que dans certaines provinces ils continuent de faire partie des programmes de réadaptation communautaire destinés aux personnes ayant une maladie mentale. D’après le peu de recherches menées sur le sujet, ce type d’atelier affiche un taux de succès faible (de l’ordre de 5 à 10 p. cent) pour ce qui est d’aider les personnes atteintes d’une maladie mentale à obtenir un emploi non protégé. En fait, la participation aux ateliers protégés pourrait bien ancrer chez les intéressés et dans la population en général des attentes très faibles quant à la capacité de travailler des personnes ayant une maladie mentale.

8.4.6    Initiatives fédérales

En 1997, pour répondre au rapport du Groupe de travail sur les personnes handicapées (rapport Scott) produit en 1996, le gouvernement du Canada a créé le Fonds d’intégration pour les personnes handicapées à titre de projet pilote. Ce fonds, administré par Développement social Canada, a obtenu un financement permanent en décembre 2000.

Le Fonds d’intégration est un programme de préparation à l’emploi des personnes ayant un handicap dont la participation à la vie active est faible ou nulle. Son objectif est d’aider ces personnes à se préparer à obtenir et à conserver un emploi ou à devenir travailleurs autonomes. Pour ce faire, le gouvernement collabore avec des organismes non gouvernementaux qui représentent les personnes handicapées, avec le secteur privé et avec les gouvernements provinciaux.

Le Fonds d’intégration appuie les mesures qui :

§         encouragent les employeurs à embaucher des travailleurs handicapés;

§         aident les personnes handicapées à se perfectionner, à réintégrer le marché du travail ou à devenir travailleurs autonomes;

§         offrent des possibilités de travail pouvant mener à un emploi stable; et

§         améliorent l’accès à l’emploi ou aux services d’emploi en fournissant une aide personnelle.

Le Fonds d’intégration vise aujourd’hui quelque 4 500 personnes handicapées par an, mais l’on ignore le pourcentage de celles de ces personnes qui ont une maladie mentale.

Selon une évaluation menée en 2001, l’un des atouts du Fonds d’intégration tient à son approche individualisée et souple en matière de prestation de services. À en juger par les évaluations des participants au Fonds et par les résultats, le programme les aide effectivement à trouver du travail et à améliorer leur employabilité et leur qualité de vie.

Le Comité recommande :

8.5       ASSURANCE ET SOUTIEN DU REVENU

8.5.1     Commissions des accidents de travail[356]

Dans toutes les provinces et tous les territoires, les commissions des accidents de travail reçoivent de plus en plus de demandes de prestations pour des problèmes de santé mentale (« stress professionnel ») et, dans un nombre grandissant de cas, elles ont accordé les prestations.

L’Association des Commissions des accidents du travail du Canada a examiné les demandes de prestations pour stress professionnel présentées aux commissions, afin de découvrir combien de types de demandes étaient déposées tous les ans, s’il s’agissait de troubles épisodiques ou chroniques et quel était le montant des prestations versées dans chaque cas. Cet examen s’est avéré très difficile. Dans bien des cas, les commissions ne réunissent pas ce type de données ou, si elles le font, les données ne sont pas comparables parce que les définitions diffèrent (voir le tableau 8.1). Par conséquent, l’examen n’a pu fournir un tableau national du nombre de demandes de prestations pour stress professionnel ni des coûts des prestations connexes.

Terry Bogyo, directeur de la Planification à la Workers’ Compensation Board of B.C., a expliqué au Comité que les différences sur le plan du traitement des troubles liés au stress étaient la conséquence de cadres législatifs différents selon la province et le territoire.

Il ne s'agit pas d'hésitation de la part des commissions, car les commissions ne font que ce que la loi leur dit de faire. Nous sommes la manifestation concrète de la loi. La loi nous régit tout comme la Loi sur l'indemnisation des agents de l'État, qui ne figurait pas sur cette liste, influe sur ce qui est couvert pour les employés fédéraux. Les différences découlent de la responsabilité qu'ont les législateurs de concevoir des lois qui reflètent les valeurs sociales, politiques, économiques, culturelles et historiques inhérentes à leur compétence. Il n'appartient pas à la commission de dire si cela est bien ou mal. Notre tâche est d'administrer la loi. Ce n'est pas une question d'hésitation. Si la loi dit que quelque chose est inclus, nous allons l'accepter[357].

Un important problème que soulèvent les prestations des commissions des accidents de travail est le fait qu’il est plus difficile de prouver la genèse d’un trouble mental que d’une maladie physique. Il n’est donc pas établi si et comment les troubles mentaux devraient être couverts dans un régime d’indemnisation des accidents du travail. Dans un modèle de maladie professionnelle, l’indemnisation en cas d’invalidité dépend du fait que l’invalidité découle d’une exposition continue à des conditions dangereuses en cours d’emploi. Or, comme nous l’avons vu, la plupart des modèles étiologiques avancés des troubles mentaux incluent divers facteurs, tels que la vulnérabilité génétique, les circonstances du développement et des facteurs neurobiologiques, en plus de situations comme un cadre de travail stressant. La pondération relative de chacun de ces aspects n’est pas encore bien comprise, pas plus que les liens qui existent entre eux.

TABLEAU 8.1
COMMISSIONS DES ACCIDENTS DE TRAVAIL AU CANADA : COMPARAISON INTERPROVINCIALE DES PRESTATIONS POUR STRESS PROFESSIONNEL

Source : Paul Kishchuk, Expansion of the Meaning of Disability, étude commandée par la Yukon Workers’ Compensation Board, mars 2003, p. 12.

Le Comité estime qu’il est important pour toutes les parties intéressées de s’attaquer à ces questions et il recommande :

8.5.2    Les régimes d’assurance-invalidité des employeurs

Il existe deux types de régimes d’assurance-revenu en cas d’invalidité offerts par les employeurs, soit les régimes d’assurance-invalidité de courte durée (ICD) et les régimes d’assurance-invalidité de longue durée (ILD). Les régimes ICD remplacent un pourcentage (70 p. cent, p. ex.) du revenu d’emploi pré-invalidité pour des périodes inférieures à un an (p. ex., six mois). Ils s’harmonisent généralement aux congés de maladie, à d’autres avantages sociaux et aux prestations d’assurance-emploi (AE), ce qui permet une continuité du revenu en cas de maladie ou de blessure invalidante.

Les régimes ILD concernent des périodes d’invalidité prolongées. Les prestations sont habituellement versées après une longue absence, p. ex. six mois, et remplacent un pourcentage du revenu d’emploi pré-invalidité (p. ex. 70 p. cent). Elles sont habituellement versées pendant une période maximale de deux ans lorsque la personne est incapable d’exécuter les tâches de sa propre profession, ou plus longtemps, soit jusqu’à un âge maximal de 65 ans ou jusqu’au versement des prestations de retraite, si la personne est incapable d’occuper un emploi raisonnablement comparable. Les prestations ILD versées par le régime de l’employeur peuvent être réduites d’un montant équivalant à celui que le prestataire reçoit du RPC-I (voir ci-après).

Les régimes ICD et ILD ont un important objectif en commun : ils encouragent les prestataires à reprendre le travail, de préférence leurs propres activités professionnelles ou, lorsque cela n’est pas possible, à occuper un autre type d’emploi. Ainsi, pour motiver les prestataires à retourner travailler, ils sont conçus de façon à ce que le revenu de remplacement n’excède pas le revenu pré-invalidité. Ce type d’assurance ne devrait pas décourager les intéressés de chercher un travail. Dans ce contexte, l’Association des psychiatres du Canada a expliqué que :

Pour de nombreuses maladies, l’assurance-invalidité exige une définition précise de la maladie. Il est important que les patients psychiatriques invalides touchent un revenu suffisant pour se protéger contre de graves ennuis financiers pendant qu’ils ne peuvent pas travailler, mais il est tout aussi important de reconnaître que les prestations d’invalidité constituent un gain secondaire important qui empêche le progrès du patient et retarde son rétablissement. Il y a deux facteurs à prendre en considération : a) l’idée fausse mais répandue que le travail est nécessairement stressant et risque d’aggraver un trouble psychiatrique diagnostiqué; et b) la reconnaissance du fait que certains patients qui ont subi un trouble psychiatrique grave peuvent souhaiter éviter de s’exposer à ce qu’ils présument être des facteurs stressants au travail, parce qu’ils manquent de confiance malgré une amélioration clinique de leur état. Il faudrait reconnaître que retourner au travail le plus rapidement possible renforcera probablement l’estime de soi du patient, le ramènera dans un réseau social familier et contribuera à son rétablissement. Il a été démontré que la privation du travail peut être une cause de trouble psychiatrique[358].

Les employeurs, les gestionnaires et les assureurs doivent mieux connaître la maladie mentale et la toxicomanie afin de mieux gérer les prestations d’invalidité. Dans une allocution récente, Bill Wilkerson, cofondateur et directeur général de la Global Business and Economic Roundtable on Addiction and Mental Health, déclarait :

Le secteur de l’assurance doit définir son point de vue à partir d’une connaissance des problèmes de santé mentale. Comme les entreprises en général, le secteur de l’assurance a besoin d’être sensibilisé à la santé mentale.

C’est tout particulièrement vrai, par exemple, pour les aspects de la comorbidité de maladies mentales et de maladies physiques chroniques touchant à l’origine et à la durée de l’invalidité; à la complexité, à la durée et aux risques du traitement et du rétablissement; et au rythme et à la date du retour au travail.

Au niveau de la gestion des prestations, le secteur de l’assurance doit mieux connaître la santé mentale sur le plan médical[…] Il doit acquérir des connaissances sur l’univers grandissant des neurosciences et l’éclairage qu’elles peuvent apporter sur les origines du comportement. [traduction]

8.5.3    Programmes d’aide sociale provinciaux et territoriaux

Les programmes de soutien du revenu et d’assurance fournissent une certaine protection aux personnes atteintes de maladie mentale et incapables de travailler. Toutefois, les programmes gérés par les Commissions des accidents du travail et par le gouvernement du Canada (RPC(I) et AE) ont une caractéristique commune — pour se qualifier, les intéressés doivent avoir un emploi, et souvent depuis longtemps. Ceci dit, et compte tenu de la myriade d’autres critères d’admissibilité et des conditions temporelles dont s’assortissent les prestations, les personnes ayant une maladie mentale doivent souvent recourir aux programmes d’aide au revenu de dernier recours, en l’occurrence l’aide sociale (prestations de bien-être social) qu’offrent les provinces et les territoires.

Le plus souvent, les programmes d’aide sociale font une distinction entre les personnes capables de travailler mais incapables de trouver un emploi et celles incapables de travailler en raison d’une maladie, d’un handicap ou pour une autre raison. Par exemple, le gouvernement de l’Ontario offre le programme Ontario au travail aux personnes capables de travailler mais incapables de se trouver un emploi. Les candidats sont censés épuiser leurs propres ressources financières avant de pouvoir demander une aide. Le niveau des prestations est bas et les bénéficiaires sont tenus de participer à un programme de recyclage ou à d’« autres activités liées à l’emploi ». En bref, « les règles qui régissent l’admissibilité sont conçues de sorte que les personnes se tournent vers l’aide sociale seulement lorsqu’elles ont épuisé toutes autres ressources financières »[359].

Par comparaison, ceux qui sont incapables de travailler peuvent se prévaloir du Programme ontarien du soutien aux personnes handicapées. Le niveau de ces prestations est environ le double de celui du programme Ontario au travail, et les bénéficiaires sont encouragés dans la mesure du possible à travailler; toutefois, la participation aux programmes connexes, comme le recyclage, est volontaire. De même, les candidats peuvent conserver une petite portion de leur actif personnel, soit 5 000 $ en espèces et en REER[360].

Malheureusement, comme c’est le cas avec les autres programmes d’aide au revenu, il est difficile d’être admissible au Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées. Les candidats doivent avoir un handicap physique ou mental substantiel qui est continu ou récurrent et devant durer au moins une année. Étant donné la nature cyclique et imprévisible des maladies mentales, les personnes qui en souffrent et qui sont incapables de travailler peuvent ne pas avoir droit au programme. Elles n’ont donc d’autre choix que de participer au programme Ontario au travail, bien qu’elles ne soient pas ciblées par ce dernier.

La rigueur des critères d’admissibilité, notamment l’obligation d’épuiser tout d’abord ses propres ressources financières, ne constitue pas le seul problème lié aux programmes d’aide sociale pour les personnes handicapées. Ces prestations, même si elles sont généralement plus généreuses que celles fournies en vertu des programmes d’aide sociale généraux, sont trop modestes pour éviter les difficultés financières. Sont indiqués dans le tableau ci-après les montants d’aide et les exemptions (c.-à-d. les gains autorisés avant réduction des prestations) dans trois provinces :

Ceux qui désirent réintégrer le marché du travail peuvent être découragés par des politiques dont l’effet est de réduire leurs prestations de portions variables de leur revenu gagné, ou de leur supprimer certaines prestations (remboursement des médicaments ou de soins médicaux) ou l’ensemble de leurs prestations.

Joan Edwards-Karmazyn, gestionnaire de la Consumers Health Awareness Network Newfoundland and Labrador (CHANNAL), a résumé le dilemme auquel les personnes atteintes de maladie mentale font face lorsqu’elles comptent sur les programmes d’aide sociale :

Les membres de CHANNAL ont dit qu'il fallait davantage de logements abordables, réduire les obstacles qui limitent l'accès aux services d'éducation et de formation technique et augmenter les subventions salariales pendant la durée de versement de prestations de soutien du revenu.

Les membres ont dit qu'ils sont prisonniers du système s'ils veulent recevoir une indemnité pour les médicaments. Ainsi, ils hésitent à renoncer aux indemnités de revenu puisqu'il faudrait du même coup renoncer aux indemnités pour les médicaments. Les gens craignent de renoncer à leurs prestations parce que le revenu qu'ils pourraient gagner sur le marché du travail ne leur permettrait pas de se payer les 1 500 $ par mois que coûtent leurs médicaments[367].

Par conséquent, le Comité recommande :

8.5.4    Les programmes fédéraux de sécurité du revenu[368]

Le gouvernement fédéral offre deux programmes de soutien du revenu qui peuvent aider les personnes ayant une maladie mentale : le programme de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada et les prestations de maladie fournies dans le cadre de l’assurance-emploi. Un allègement fiscal est également offert sous forme de crédit d’impôt pour personnes handicapées.

8.5.4.1 Les prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC‑I)

Le volet invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC-I) est le plus important programme de prestations d’invalidité au Canada. Ce programme est en général le « premier payeur » de prestations d’invalidité, devant d’autres entités comme les commissions des accidents de travail et les assureurs privés.

Les prestations de RPC-I sont versées aux participants de moins de 65 ans qui souffrent d’invalidité physique ou mentale « grave et prolongée » (durant au moins un an et empêchant d’occuper un emploi régulier) et qui répondent à certaines exigences particulières au sujet du niveau des revenus et des années de cotisation (des cotisations doivent avoir été versées pendant quatre des six années antérieures). De 1980 à 2000, la proportion de bénéficiaires recevant des prestations du RPC-I attribuables à des troubles mentaux est passée de 11 p. cent à 23 p. cent. Les maladies mentales arrivaient au deuxième rang, derrière les maladies du système musculo-squelettique, et touchaient plus fortement les femmes que les hommes. En 2000, les troubles mentaux représentaient également la plus importante cause de prestations d’invalidité RPC-I chez les jeunes bénéficiaires.

Depuis de nombreuses années, les personnes souffrant de maladie mentale et de toxicomanie et leurs représentants reprochent au RPC-I de ne pas correctement tenir compte du problème de la maladie mentale et de l’incapacité. En effet :

§         De nombreuses personnes atteintes de maladie mentale ont une expérience limitée sur le marché du travail. Parce que la maladie mentale frappe souvent au début de l’âge adulte, à un moment où les études ne sont pas achevées, les compétences professionnelles encore limitées et les carrières encore jeunes, un grand nombre de ces personnes ne sont pas admissibles au RPC-I parce qu’elles n’ont pas travaillé un nombre suffisant d’années. Par nécessité, beaucoup d’entre elles recourent aux programmes provinciaux d’aide sociale.

§         Pour avoir droit aux prestations d’invalidité du RPC, le bénéficiaire doit accepter d’être désigné « inapte au travail à titre permanent », se déclarant ainsi tout à fait incapable d’occuper un emploi régulier. En raison de la nature cyclique et imprévisible des troubles mentaux, les personnes souffrant de maladie mentale peuvent travailler, mais souvent seulement à temps partiel; elles ne sont pas nécessairement capables d’assurer leur totale indépendance financière.À ce sujet, Jason Turcotte, du Bureau de l'Association canadienne de la santé mentale à Portage-la-Prairie, et membre de Partnership for Consumer Empowerment a déclaré au Comité : « On doit cesser de faire « tout ou rien ». Si on verse des prestations à une personne uniquement lorsqu'elle est totalement invalide, on fait preuve de discrimination, on la paralyse, on ne l'encourage pas à guérir[369] ». Les personnes souffrant de maladie mentale et de toxicomanie ont recommandé que le RPC-I prévoie des prestations partielles ou réduites au lieu de prestations intégrales, afin de leur permettre de travailler à temps partiel et de continuer de toucher une partie des prestations.

§         Étant donné que l’invalidité est actuellement synonyme d’inaptitude permanente au travail, les bénéficiaires du RPC-I hésitent à chercher ou à accepter un emploi, par crainte de perdre leurs prestations. Les personnes touchées sont pénalisées lorsqu’elles cherchent à améliorer leur situation, même si elles ne sont pas capables d’occuper un emploi régulier à plein temps.

§         Un peu plus de la moitié des premières demandes au RPC-I sont rejetées pour cause d’inadmissibilité et près des deux tiers des personnes dont la première demande est rejetée ne demandent pas un réexamen du dossier. Il se pourrait que la proportion de demandes rejetées soit beaucoup plus élevée dans le cas des personnes souffrant d’une maladie mentale. Certains experts soutiennent que le système est conçu de manière à décourager les gens de demander des prestations auxquelles ils ont droit. C’est particulièrement le cas des personnes atteintes de troubles mentaux qui, en raison de leur maladie, ne sont peut-être pas en mesure de se battre contre le système.

Une fois admissibles au RPC(I), les intéressés hésitent souvent à chercher le moindrement à retourner sur le marché du travail ou à mener d’autres activités pouvant remettre en question leur état de santé officiel. Beaucoup craignent que, ce faisant, ils ne déclenchent une réévaluation de leur admissibilité au programme et perdent leur aide financière. Selon une personne atteinte de maladie mentale :

Le programme d’invalidité du RCP place les personnes dans une situation où elles doivent se dépeindre de la façon la plus négative qui soit dans le simple but de convaincre le travailleur social qu’elles ont besoin d’aide. Tout ce système est basé sur la pathologie et non pas sur le rétablissement^[370].

D’autre part, le RPC(I) pourrait avoir pour effet involontaire que les personnes atteintes de maladie mentale soient perçues comme inaptes à titre permanent. Les sociétés d’assurance privées exigent souvent de leurs clients qu’ils demandent d’abord des prestations de RPC(I) en raison du statut de premier payeur de ce régime, et ce afin de réduire leurs obligations financières. Toutefois, la personne qui se prévaut plutôt du RPC(I) que de l’assurance privée fournie par son employeur peut se distancer encore plus de ce dernier, ce qui pourrait rendre sa réintégration professionnelle encore plus difficile.

On a progressé ces dernières années sur  un certain nombre de ces plans. Par exemple, les bénéficiaires du RPC(I) peuvent désormais gagner jusqu’à 4 100 $ par an sans être privés des prestations. Les communications avec les demandeurs ont aussi été personnalisées, puisque l’on appelle ces derniers par téléphone pendant le processus de prise de décisions de manière à connaître leurs besoins particuliers et à les renseigner sur les programmes et les services.

En 2005, le RPC a également subi une modification d’ordre législatif, avec le rétablissement automatique des prestations de RPC(I). Ainsi, les bénéficiaires qui sont en mesure de recommencer à travailler peuvent le faire sans craindre de perdre leurs prestations. Si l’incapacité revient dans les deux ans qui suivent, ces personnes peuvent retrouver rapidement leurs prestations. Cecilia Muir, directrice générale, Bureau de la condition des personnes handicapées de Développement social Canada, a expliqué au Comité l’importance de ces modifications apportées au RPC(I) :

Je reconnais que ce n'est pas la solution miracle, mais c'est déjà un grand progrès. Une période de cinq ans est maintenant prévue pendant laquelle on n'est pas tenu de présenter une nouvelle demande et de reprendre tout le processus. […] D'après nos projections, au moins 300 personnes pourraient profiter de cette mesure chaque année[371].

Enfin, une stratégie de communication a été mise en place pour sensibiliser les personnes handicapées au fait que le RPC(I) les aide à retrouver un travail sans qu’elles ne risquent de perdre leurs prestations. Les outils de communication comprennent un bulletin annuel intitulé « Maintenir le lien », un site Web et des lettres envoyées chaque année aux clients décrivant les dispositions de retour au travail prévues par le RPC(I). En outre, les clients les plus susceptibles de bénéficier du rétablissement automatique des prestations, surtout ceux ayant des incapacités épisodiques, reçoivent des lettres leur expliquant les nouvelles dispositions.

Dans son rapport de 2003, le Comité permanent du développement des ressources humaines et de la condition des personnes handicapées de la Chambre des communes reconnaissait que le RPC(I) ne répondait pas adéquatement à la question de la maladie mentale et de l’incapacité. Il a présenté un certain nombre de recommandations de manière à ce que ce programme tienne compte de la nature cyclique et imprévisible des maladies mentales. Il recommandait également au gouvernement fédéral d’élaborer, en consultation avec les divers intervenants et professionnels de la santé, des outils d’évaluation particuliers pour ces incapacités devant servir à évaluer l’admissibilité au RPC(I).

Dans sa réponse au rapport du Comité de la Chambre des communes, le gouvernement fédéral a indiqué que les lignes directrices établies pour le RPC(I) reconnaissaient déjà les incapacités récurrentes et épisodiques, notamment les troubles mentaux, et que bien des personnes ayant des troubles mentaux bénéficiaient déjà du programme. Il ajoutait :

Le gouvernement ne croit donc pas qu'il est nécessaire de modifier les règlements et les directives pour tenir compte des besoins des personnes atteintes de maladies épisodiques ou récurrentes. Puisque la détermination de l'invalidité aux fins du RPC se fonde sur les limitations fonctionnelles qui empêchent une personne de travailler et non seulement sur un diagnostic ou un pronostic médical, le processus d'évaluation peut prendre en compte les répercussions à court et à long termes des maladies récurrentes ou épisodiques sur l'habileté du client à fonctionner en milieu de travail[372].

Le Comité rejette avec véhémence ce point de vue et recommande :

8.5.4.2Assurance-emploi (AE)

Les personnes atteintes de maladie mentale peuvent aussi avoir droit à des prestations d’AE comme source de revenu temporaire. Des préoccupations ont cependant été soulevées au sujet de l’AE :

§         Les employés qui sont renvoyés pour « mauvaise conduite » ou qui démissionnent de leur emploi « sans motif valable » ne sont pas admissibles aux prestations d’AE. Par crainte de la stigmatisation, les personnes atteintes de maladie mentale cachent souvent leur maladie au travail. Quand elles éprouvent des difficultés au travail, elles peuvent être renvoyées ou démissionner sous l’influence de leur maladie, mais elles ne pourraient pas demander de prestations d’AE parce qu’elles n’ont pas déclaré leur maladie au préalable.

§         Quand une personne demande des prestations de maladie dans le cadre de l’AE, elle doit obtenir un certificat médical indiquant la durée attendue de sa maladie. En raison de la nature imprévisible des maladies mentales, il est difficile de fournir ce genre de renseignements médicaux.

§         Les personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie sont d’avis que l’AE ne devrait pas obliger les personnes atteintes de maladies ou d’invalidités récurrentes à travailler le nombre supplémentaire d’heures assurables exigé de ceux qui sont considérés comme des nouveaux venus sur le marché du travail. À leur avis, sans cette exonération, les personnes atteintes d’une maladie mentale sont désavantagées injustement. Peu sont en mesure de répondre aux critères d’admissibilité relatifs au nombre total d’heures assurables exigées des nouveaux travailleurs.

Dans son mémoire au Comité, le D^r Sunil V. Patel, à l’époque président de l’Association médicale canadienne, a recommandé que le gouvernement fédéral examine le RPC-I et les autres politiques fédérales de soutien du revenu afin de s’assurer que la maladie mentale se trouve sur le même pied que d’autres maladies et incapacités chroniques, pour ce qui est des prestations.

Le Comité est d’avis que les critères d’octroi des prestations de maladie au titre de l’assurance-emploi devraient être modifiés pour que quiconque est atteint d’une maladie mentale puisse s’en prévaloir plus facilement. Étant donné l’énormité du surplus du compte de l’assurance emploi^[374], ce changement ne représenterait pas un fardeau indu pour la population.

Le Comité recommande donc :

8.5.4.3Crédit d’impôt pour personnes handicapées

Le crédit d’impôt pour personnes handicapées^[375] est un crédit d’impôt non remboursable qui permet aux personnes handicapées de réduire les impôts qu’elles doivent payer. Ces personnes peuvent transférer ce crédit à leur conjoint ou à une autre personne qui les appuie. Le crédit vise à aider les personnes handicapées à assumer financièrement les coûts supplémentaires de la vie et du travail créés par leur incapacité. Le crédit de base s’élève à 1 037,76 $ par an.

Il n’est pas facile d’obtenir le crédit d’impôt pour personnes handicapées. En effet, il faut avoir une déficience mentale ou physique grave et prolongée (d’un minimum d’un an) qui limite de façon marquée sa capacité d’effectuer une « activité courante de la vie quotidienne ». La définition d’une telle activité est très restrictive et ne comprend pas le travail, la tenue d’une maison, ni les activités récréatives ou sociales^[376]. Par ailleurs, le montant de l’allègement fiscal est modeste. Le Comité recommande donc :