CHAPITRE 4:
Concepts ET DÉfinitions

INTRODUCTION

La terminologie et les notions relatives à la santé mentale, à la maladie mentale et à la toxicomanie ne sont pas faciles à définir. La terminologie varie selon les pays et, dans un même pays, les groupes, organisations et associations de professionnels et de profanes emploient souvent des expressions différentes pour définir des concepts clés en matière de santé mentale, de maladie mentale et de toxicomanie. Une même notion peut donc être désignée par divers termes, et certains termes peuvent avoir un sens différent d’un groupe à l’autre. Même au Canada, quelques expressions ont plusieurs sens et sont appliquées sans uniformité, ce qui est fréquemment sources de confusion.

Le présent chapitre définit divers concepts (qui seront repris au fil de ce rapport) en matière de santé mentale, de maladie mentale et de toxicomanie. Il comprend neuf sections portant sur les thèmes suivants : santé mentale et maladie mentale (section 4.1); principaux troubles mentaux (4.2); usage de substances et toxicomanie (4.3); comorbidité, troubles concomitants et diagnostic mixte (4.4); comportement suicidaire (4.5); services et moyens de soutien (4.6); gestion des maladies chroniques (4.7); promotion, prévention et surveillance (4.8); personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie et rétablissement (4.9).

4.1        SANTÉ MENTALE ET MALADIE MENTALE

Les maladies mentales minent la santé mentale, mais la santé mentale ne se réduit pas à l’absence de maladies mentales. Il s’agit plutôt de la ressource essentielle de tous les êtres humains et d’une composante fondamentale de la santé vue sous tous ses angles.

[Tom Lips, Santé Canada (11:7)]

La santé mentale est définie comme la capacité de chaque personne de ressentir les choses, de réfléchir et d’agir de manière à mieux jouir de la vie, à mieux faire face aux défis.[184] Autrement dit, elle désigne diverses capacités, notamment celles de se comprendre et de comprendre sa vie; d’être en relation avec les autres et de réagir à son environnement; d’éprouver du plaisir et de jouir de la vie; de surmonter le stress et des états de malaise; d’évaluer les défis et les problèmes; de poursuivre des buts et des intérêts; d’évaluer des choix et de prendre des décisions.

Une bonne santé mentale est associée à l’estime de soi, au bonheur, à l’envie de vivre, à la satisfaction au travail, à la maîtrise et à la cohérence. Il est bien connu qu’une bonne santé mentale permet aux gens de réaliser leur plein potentiel et de contribuer utilement à la société.[185]

Les problèmes de santé mentale sont, au contraire, synonymes de capacités réduites – cognitives, émotives, attentionnelles, interpersonnelles, motivationnelles ou comportementales – qui empêchent de jouir de la vie ou nuisent aux interactions de celui ou celle qui en souffre avec la société ou l’entourage. La faible estime de soi, la frustration ou l’irritabilité fréquente, l’épuisement professionnel, le stress et l’inquiétude excessive sont autant d’exemples de problèmes courants de santé mentale.[186] Tout le monde, à un moment donné de sa vie, éprouve des problèmes de santé mentale de ce genre. Ce sont habituellement des réactions normales à court terme face à des situations difficiles (comme les pressions scolaires, le stress professionnel, les conflits conjugaux, le chagrin, une modification de l’état matrimonial) qu’on surmonte de diverses façons en s’appuyant sur ses forces intérieures, sur sa famille ou sa communauté, par exemple.

Les problèmes de santé mentale qui se règlent rapidement, ne se reproduisent plus et n’entraînent pas d’incapacité importante, ne répondent pas aux critères de la maladie mentale. En revanche, on qualifie habituellement de troubles mentaux ou maladie mentale les comportements ou les réactions émotionnelles d’une sévérité marquée, auxquels sont associés un certain niveau de détresse, de souffrance (le mal, la mort) ou d’incapacité fonctionnelle (par exemple, à l’école, au travail, dans un contexte social ou familial).[187]

Il existe de nombreux types de troubles mentaux qui varient grandement en fonction de l’évolution et du profil de la maladie, du type et de la gravité des symptômes, ainsi que de la gravité de l’incapacité qui en découle. On peut recenser un seul épisode de maladie ou plusieurs épisodes répétés, espacés de longues périodes de bien-être. Si certains troubles mentaux sont de nature épisodique ou cyclique, d’autres sont plus persistants et comportent de longs ou fréquents épisodes récurrents. Ceux qui souffrent d’une maladie persistante reçoivent habituellement des traitements et bénéficient de moyens de soutien à long terme.

4.2       PRINCIPAUX TROUBLES MENTAUX

Au Canada, la classification des maladies mentales suit, soit le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) publié par l’American Psychiatric Association, soit la section sur la santé mentale de la Classification internationale des maladies (CIM), publiée par l’Organisation mondiale de la santé.[188] Chacun de ces deux systèmes de classification dresse la liste de plus de 300 troubles mentaux pouvant être diagnostiqués. Dans la plupart des cas, ces troubles sont regroupés en fonction de la similitude des symptômes ou du profil de la maladie.

La liste complète des diagnostics de troubles mentaux figure dans les manuels du DSM et dans la CIM. Certains des grands regroupements comprennent : les troubles de l’humeur (dépression et trouble bipolaire), les troubles anxieux (trouble d’anxiété généralisée, phobies, trouble panique, trouble obsessivo-compulsif et syndrome de stress post-traumatique), les troubles psychotiques (schizophrénie et trouble schizoaffectif), les troubles de l’alimentation (anorexie et boulimie), les troubles de la personnalité, les troubles du développement profonds (autisme et syndrome d’Asperger), le trouble déficitaire de l’attention et les troubles de comportement perturbateur, et les troubles cognitifs (démence et délire provoqué par diverses causes).[189] Les troubles liés à une substance psychoactive figurent également dans la classification des troubles mentaux. Dans le présent rapport, ils sont examinés dans une section distincte afin de mettre en évidence leur importance et leur rapport avec la toxicomanie.

Les troubles de l’humeur comprennent le trouble dépressif majeur et le trouble bipolaire. Le trouble dépressif majeur (également appelé dépression unipolaire) se caractérise par un ou plusieurs épisodes dépressifs d’une durée d’au moins deux semaines. Le principal symptôme est des baisses d’humeur soutenues (différentes des sentiments normaux de tristesse) et/ou une diminution marquée du plaisir tiré des activités habituelles ou de l’intérêt pour ces activités. À cela s’ajoutent au moins quatre autres symptômes caractéristiques de la dépression comme la perturbation, la fatigue ou la perte d’énergie, la perte d’appétit, des fluctuations de poids, la diminution de la concentration, la difficulté de penser et de prendre des décisions, ainsi que des pensées morbides récurrentes. Les dépressions majeures sont deux fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Le trouble bipolaire, également appelé psychose maniaco-dépressive, est une maladie mentale caractérisée par des sautes d’humeur spectaculaires, allant de la manie à la dépression. La manie, un état reconnu depuis l’Antiquité, se caractérise par au moins une semaine d’humeur altérée d’euphorie, de volubilité ou d’irritabilité. Comme la dépression, elle est associée à quelques autres symptômes connexes, souvent le contraire de ceux de la dépression, y compris une hausse marquée de l’énergie, une baisse du besoin de sommeil, une estime de soi accrue et une propension à se lancer dans des activités risquées. En général, le trouble bipolaire apparaît au début de la vie adulte, c’est-à-dire de 18 à 24 ans, cependant certains cas se déclarent dès l’enfance ou très tard dans la quarantaine ou la cinquantaine. Les hommes et les femmes sont affectés également.[190]

Les troubles anxieux peuvent prendre diverses formes. Ils comprennent le trouble d’anxiété généralisée, des phobies spécifiques, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), le trouble obsessivo-compulsif et le syndrome de stress post-traumatique. Le trouble d’anxiété généralisée se caractérise par une période prolongée (c.-à-d. de plus de six mois) d’anxiété et d’inquiétude accompagnée d’autres symptômes comme une tension musculaire, la fatigue, une mauvaise concentration, l’insomnie et l’irritabilité. Les phobies sont une crainte excessive de certains objets, actes, situations ou idées (animaux, insectes, hauteurs, ascenseurs, société, etc.). L’exposition à l’objet de la phobie, imaginaire, virtuel ou réel, suscite invariablement une anxiété intense, qui peut comprendre une attaque de panique. On parle de trouble panique dans le cas d’une personne ayant vécu plusieurs crises de panique inattendues –périodes caractérisées par le déclenchement soudain d’une peur ou d’un malaise intense souvent accompagnés de palpitations, de sensations de souffle court et de la peur d’une catastrophe imminente – conjuguées à la crainte de nouvelles crises. Le trouble obsessivo-compulsif comporte des obsessions ou des compulsions (ou les deux à la fois) que le malade reconnaît être excessives ou déraisonnables. Les obsessions comprennent des pensées, des idées, des impulsions ou des images persistantes, envahissantes et inappropriées qui sont cause d’une détresse prononcée. Les compulsions désignent des comportements répétitifs (comme le fait de se laver sans cesse les mains) ou des actes mentaux (comme compter) qui revêtent un caractère ritualiste ou qui s’inscrivent en réaction à une obsession. Le syndrome de stress post-traumatique consiste à revivre un événement traumatisant dans ses rêves ou ses souvenirs, à éviter les stimuli qui rappellent l’événement, à se désensibiliser affectivement et à se sentir plus alerte; il se produit après un événement traumatisant dans lequel la personne a été menacée ou blessée physiquement par un agent stressant (comme un viol, une agression sexuelle contre un enfant, une guerre ou un combat, ou une catastrophe naturelle). Pris globalement, les troubles anxieux atteignent tout autant les hommes que les femmes; ils apparaissent généralement tôt dans la vie (pendant l’enfance ou l’adolescence) et persistent souvent de nombreuses années.[191]

La schizophrénie est une maladie mentale qui apparaît habituellement à la fin de l’adolescence et au début de l’âge adulte. Elle est typiquement considérée comme un trouble chronique, grave et incapacitant à long terme. Les efforts systématiques entrepris au cours de la dernière décennie en vue de dépister la maladie plus tôt et d’intervenir globalement au niveau biopsychosocial permettent d’espérer que l’on parviendra à infléchir le caractère implacable de cette maladie qui est souvent de longue durée. Des décennies de recherches portant notamment sur la génétique et l’imagerie cérébrale vont dans le sens d’un modèle biologique de la schizophrénie, encore que ses causes restent inconnues. Cette maladie influe sur la pensée et provoque des hallucinations (comme entendre des voix), des délires (convictions obsessives non fondées, comme la crainte d’être suivi par des inconnus ou être convaincu que des inconnus vous veulent du mal), une perte de contact avec la réalité et une perturbation des interactions professionnelles et sociales. Elle apparaît souvent lentement et, une fois bien établie, elle se caractérise en général par des cycles de rémissions et de rechutes. Les hommes et les femmes sont affectés également par la schizophrénie.[192]

Les troubles de l’alimentation se caractérisent par une grave perturbation des comportements alimentaires. Certains de ces troubles se règlent spontanément par eux-mêmes ou à l’aide de traitements durant l’adolescence, mais d’autres peuvent devenir chroniques. Selon des études de suivi à long terme, jusqu’à 18 p. 100 des personnes touchées peuvent mourir de cet état. Les troubles de l’alimentation les plus courants sont l’anorexie, la boulimie et l’alimentation compulsive. L’anorexie se caractérise par un faible poids (moins de 85 p. 100 du poids normal), par une crainte intense de grossir en dépit d’une perte de poids considérable, par une perception erronée de son poids ou de son apparence corporelle, par la négation de sa maigreur et par la grande importance accordée au poids dans la façon dont on s’évalue. La boulimie nerveuse, en revanche, frappe le plus souvent des personnes de poids normal. Elle se caractérise par des épisodes récurrents de frénésie alimentaire, suivies d’activités compensatoires visant à éliminer les calories ingérées (comme les vomissements volontaires, l’abus de laxatifs ou de diurétiques, l’exercice intense, etc.). Elle a cependant en commun avec l’anorexie de nombreuses préoccupations psychologiques de base relatives au poids et à l’apparence corporelle. L’alimentation compulsive est un trouble reconnu depuis peu caractérisé par des périodes d’ingestion incontrôlées d’aliments, sans les activités compensatoires de la boulimie nerveuse. Les troubles de l’alimentation (ou hyperphagie boulimique)  apparaissent habituellement à l’adolescence et frappent surtout les femmes.[193]

Les troubles de la personnalité comprennent un certain nombre de troubles dont les caractéristiques et les profils de comportement varient grandement.[194] Ils partagent cependant tous les caractéristiques suivantes : modes durables d’expérience et de comportement qui sont contraires aux attentes de la société, et modes de comportement profonds, inflexibles et stables dans le temps et qui conduisent à la détresse ou à une déficience.[195] Certaines formes de ces troubles entraînent des souffrances surtout chez le malade (p. ex., le trouble de la personnalité évitante, caractérisé par les sentiments de malaise extrême et d’autocritique intense dans des situations sociales, qui mène à une solitude et à un isolement profonds malgré l’intense désir d’avoir des contacts sociaux). D’autres formes de troubles de la personnalité peuvent non seulement entraîner une grande détresse chez le malade, mais aussi avoir des conséquences néfastes profondes sur les autres et occasionner des coûts importants pour la société (p. ex., le trouble de la personnalité antisociale, qui se caractérise par l’irrespect et la violation des droits d’autrui, donne souvent lieu à une activité criminelle répétitive, à un comportement violent impulsif, à la duplicité et à l’absence de remord.) Bien que les troubles de la personnalité apparaissent habituellement à l’adolescence ou au début de la vie adulte, ils peuvent aussi se manifester au milieu de la vie adulte. Contrairement aux maladies mentales décrites jusqu’ici, les troubles de la personnalité sont reliés plus intimement au tempérament et au caractère des personnes qui en souffrent.[196]

L’autisme est un trouble mental qui apparaît dans l’enfance et qui, chez certaines personnes touchées, peut devenir une maladie incapacitante durant toute la vie. En règle générale, les autistes présentent les caractéristiques suivantes : difficulté à avoir des interactions sociales; problèmes de communication et comportements particuliers (p. ex., préoccupation, résistance au changement, attachement à des rituels sans fonction et comportements stéréotypés et répétitifs). Des retards ou anomalies de développement concernant l’interaction, la langue et le jeu sont évidents avant l’âge de 3 ans. L’autisme peut s’accompagner d’autres états incapacitants comme des crises ou d’importants retards cognitifs (intellectuels).[197] Les symptômes et déficits liés à l’autisme peuvent cependant varier. Par exemple, certains autistes fonctionnent à un niveau relativement élevé, le langage et l’intelligence étant intacts, tandis que d’autres, dont le développement est retardé, ne parlent pas ou ont de graves problèmes de langue.[198] L’autisme a tendance à être de trois à quatre fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Le trouble déficitaire de l’attention (TDA) et l’hyperactivité avec déficit de l’attention (HDA) sont des termes employés pour décrire des structures de comportement qui se présentent généralement chez les enfants d’âge scolaire. Ils nuisent au processus d’apprentissage, car ils réduisent la capacité de l’enfant à être attentif. Les enfants présentant ces troubles sont inattentifs, excessivement impulsifs et, dans le cas de l’HDA, hyperactifs. Ils ont de la difficulté à se tenir tranquilles, à se concentrer sur une tâche particulière pour une longue période et peuvent sembler hyperactifs. Le TDA et l’HDA sont diagnostiqués dix fois plus souvent chez les garçons que chez les filles.[199] Les déficits de l’attention associés à ces troubles peuvent persister au-delà de l’enfance et de l’adolescence, tandis que les symptômes de hyperactivité et de l’impulsivité ont tendance à diminuer avec l’âge. Bien que de nombreux enfants souffrant de TDA et d’HDA finissent par s’ajuster, une proportion plus élevée que dans la population de personnes non touchées est susceptible d’abandonner l’école et d’avoir une carrière moins brillante plus tard. À mesure qu’ils vieillissent, certains adolescents souffrant d’HDA profonde depuis le milieu de leur enfance vivent des périodes d’anxiété ou de dépression. Ils peuvent également être plus enclins à abuser de substances et à afficher des comportements antisociaux.[200]

La maladie d’Alzheimer est un trouble cérébral organique qui entraîne la perte de fonctions mentales et physiques. À l’instar d’autres maladies, dont la maladie de Parkinson et la maladie de Huntington, elle est classifiée comme une maladie dégénérative du système nerveux central. La maladie d’Alzheimer est la principale cause de démence. Plusieurs changements se produisent dans le cerveau, notamment une perte progressive de neurones du cortex cérébral et d’autres régions. Cela étant, une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer possède moins de tissu cérébral qu’un sujet sain; la diminution continue avec le temps et affecte le fonctionnement du cerveau.[201] La perte de mémoire est le principal symptôme précoce de la maladie, souvent suivi par une lente détérioration des fonctions cognitives, des caractéristiques de la personnalité et de la capacité physique. Certains malades ont des hallucinations, des délires, des crises et un comportement agressif. La maladie d’Alzheimer frappe les hommes et les femmes également.[202]

Bien qu’ils ne soient pas considérés comme des troubles mentaux, le syndrome d’alcoolisation fœtale et les effets de l’alcool sur le fœtus (SAF/EAF) constituent d’importantes déficiences congénitales qui perturbent la fonction cérébrale. Les dommages au cerveau du fœtus, qui occasionnent un retard de développement, découlent des effets de la consommation d’alcool par la mère durant la grossesse. Les nourrissons atteints du SAF ou souffrant des EAF présentent divers dysfonctionnements : irritabilité, agitation, tremblements, réflexe de succion défaillant, problèmes de sommeil et d’alimentation, retard de croissance, piètre motricité et défauts d’habituation. Il n’est pas rare d’observer ensuite chez l’enfant d’âge préscolaire des problèmes d’hyperactivité, des difficultés d’attention, des problèmes de perception et de langage ainsi que des troubles de motricité. À l’adolescence et à l’âge adulte, on constate principalement des troubles de la mémoire, des problèmes de jugement et des difficultés à raisonner dans l’abstrait ainsi qu’un mauvais comportement adaptatif. Parmi les incapacités secondaires les plus fréquemment observées chez les adolescents et les adultes atteints du SAF ou souffrant des EAF, mentionnons la victimisation que subissent fréquemment ces personnes, la difficulté à focaliser leur intérêt et une facilité à être distraits, la difficulté à faire un budget, des difficultés à tirer des leçons de leur expérience, des difficultés à comprendre les conséquences et à percevoir les indices sociaux, une faible tolérance à la frustration, un comportement sexuel inapproprié, la toxicomanie, des troubles mentaux ainsi que des démêlés avec la justice.[203]

4.3       USAGE DE SUBSTANCES ET TOXICOMANIE

Il est important de faire la distinction entre la consommation et l’abus de drogues ainsi que la dépendance à celles-ci. La consommation de substances psychoactives est très courante. L’abus l’est moins et la dépendance ne touche qu’une minorité de gens qui consomment de telles substances. L’ampleur des conséquences est plus grande dans le cas de l’abus et encore plus importante dans celui de la dépendance.

[D^r David Marsh, Centre de toxicomanie et de santé mentale (16:44)]

 

D’après Santé Canada, l’usage de substances comprend la consommation de toute substance psychotrope – autrement dit, des substances qui ont un effet sur l’état mental – dont le tabac, l’alcool, les médicaments en vente libre ou sur ordonnance, les drogues illicites, les solvants et les produits pour inhalation. Le rythme de consommation va de l’abstinence à l’abus de substances en passant par une consommation occasionnelle ou régulière et une consommation fréquente et excessive.[204]

Les troubles liés à une substance psychoactive, qui sont considérés comme des troubles mentaux dans le DSM et dans la CIM, désignent la consommation habituelle d’alcool ou de drogues qui entraîne des problèmes importants sur les plans du travail, des relations personnelles, de la santé physique et financière et des autres aspects de la vie personnelle. Ils comprennent l’abus d’une substance et la dépendance à une substance.[205] L’abus d’une substance désigne un mode d’utilisation inadéquat même si la personne est conscience des conséquences négatives de cette consommation. La dépendance à une substance se caractérise par la perte de contrôle, la préoccupation concernant l’utilisation continue de substances malgré ses conséquences négatives.[206]

La dépendance peut être physique, psychologique ou les deux. La dépendance physique implique la tolérance (besoin de consommer davantage de la substance pour obtenir le même effet). On parle de dépendance psychologique dans le cas d’un sujet qui éprouve le besoin intense de consommer la substance afin de fonctionner efficacement ou dans des situations particulières. Les degrés de dépendance vont de léger à grave, la dépendance grave étant qualifiée de toxicomanie.[207]

La toxicomanie implique la consommation incontrôlable d’une ou de plusieurs substances et il y a apparition de malaises ou d’un sentiment de détresse lorsque cette consommation est interrompue ou grandement réduite. La toxicomanie peut également décrire certains autres problèmes de comportement, comme le jeu compulsif ou pathologique qui peut être considéré comme un processus plutôt qu’une toxicomanie. Les recherches effectuées jusqu’ici semblent en effet indiquer que le jeu pathologique s’installe progressivement, comme l’alcoolisme.[208]

Dans le présent rapport, nous employons fréquemment le mot « toxicomanie » pour désigner le vaste domaine de l’abus de substances. Le terme système de traitement de la toxicomanie comprend les traitements, les services et les moyens de soutien offerts aux personnes souffrant de toxicomanie et de troubles liés à la consommation de substances psychoactives.

4.4       COMORBIDITÉ, TROUBLES CONCOMITANTS ET DIAGNOSTIC MIXTE

La comorbidité signifie que deux maladies au moins sont présentes chez une même personne, qu’il s’agisse de deux troubles mentaux différents, de deux maladies physiques ou d’un trouble mental et d’une maladie physique. Dans le présent rapport, la notion de comorbidité désigne la présence d’une maladie mentale et d’une maladie physique. Par exemple, les données épidémiologiques ont révélé que 25 p. 100 des patients qui souffrent d’arthrite souffrent également de dépression ou d’anxiété comorbide; que la comorbidité est élevée en présence de cancer, de diabète, de troubles respiratoires, d’hypertension ou de migraine et de certaines maladies mentales. Les interactions entre la maladie physique et la maladie mentale sont cependant très complexes.[209]

L’expression troubles concomitants s’applique le plus souvent à des personnes atteintes simultanément d’une maladie mentale et d’un trouble lié à l’usage de substances psychoactives. Les liens entre la maladie mentale et la consommation de substances ne sont pas simples. D’une part, les problèmes de santé mentale et les maladies mentales peuvent constituer des facteurs de risque pour une consommation accrue de substances (p. ex., l’anxiété accrue peut mener à une consommation accrue d’alcool) et, d’autre part, l’abus de substances peut constituer un facteur de risque pour un accroissement des problèmes de santé mentale ou des maladies mentales (p. ex., une consommation excessive d’alcool peut constituer un facteur de risque de dépression). Dans d’autres situations, une cause commune peut expliquer le fait que les deux troubles sont favorisés par un troisième facteur, tel que la prédisposition génétique ou le milieu familial. Les recherches indiquent cependant que la maladie mentale et le trouble lié à l’usage de substances sont parfois indépendants l’un de l’autre.[210]

Dans le présent rapport, diagnostic mixte s’applique aux personnes qui ont un problème de santé mentale ou une maladie mentale et une déficience développementale (ce qu’on appelait autrefois « arriération mentale »). Parce qu’il est difficile de diagnostiquer la maladie mentale chez une personne présentant une déficience développementale, il arrive souvent que le diagnostic mixte ne soit pas posé et donc que le problème ne soit pas traité. Les personnes dans cette situation ont des besoins complexes et délicats et comptent certainement parmi les membres les plus vulnérables de la population canadienne. Elles risquent plus que les autres Canadiens de vivre une agression (plus particulièrement une agression sexuelle), de connaître la négligence et l’exploitation. Elles passent souvent entre les mailles du filet.[211]

4.5       COMPORTEMENT SUICIDAIRE

L’expression comportement suicidaire englobe aussi bien le suicide réussi (décès par suicide) que les tentatives de suicide (y compris l’automutilation) et l’idéation suicidaire (pensées suicidaires). Le comportement suicidaire est souvent la conséquence de l’interaction de plusieurs facteurs comme des facteurs de stress aigus et des événements négatifs (p. ex., deuil, perte d’un emploi, séparation, maladie), de symptômes liés à un épisode grave de maladie mentale ou de trouble lié à l’usage de substances psychoactives (p. ex., psychose, dépression, intoxication), de traits de personnalité ou de circonstances sociales et/ou économiques.

Bien que le comportement suicidaire ne constitue pas, en soi, un trouble mental, la corrélation avec la maladie mentale et la toxicomanie est étroite. Les études indiquent que plus de 90 p. 100 des victimes de suicide ont une maladie mentale ou un trouble lié à l’usage de substances diagnosticable.[212] Le suicide est la cause la plus fréquente de décès chez les schizophrènes. Il représente également de 15 à 25 p. 100 des décès chez les personnes souffrant de graves troubles de l’humeur.[213] La toxicomanie prédispose souvent au comportement suicidaire en intensifiant les sautes d’humeur suicidaires et en réduisant la maîtrise de soi.[214]

4.6       SERVICES ET MOYENS DE SOUTIEN

Par le passé, les soins de santé mentale dans le système de santé classique comprenaient les soins primaires, secondaires et tertiaires. Les soins primaires, c.-à-d. les soins de première ligne, comprenaient habituellement les procédures de diagnostic simples, les traitements de base et l’aiguillage vers des services spécialisés, au besoin. On a accordé beaucoup d’attention à l’amélioration de la capacité des soins de santé mentale primaires, étant donné qu’il est désormais reconnu qu’un fort pourcentage de la population devrait recevoir des services reliés à des problèmes de santé mentale dans ce secteur du système de santé. Les soins secondaires sont des soins spécialisés qui comportent des procédures de traitement plus complètes et plus compliquées. Ils peuvent être offerts dans les hôpitaux, les cliniques ou les cabinets à des clients hospitalisés ou non. Les soins tertiaires désignent généralement les interventions spécialisées que conduisent des professionnels, ayant reçu une formation poussée, auprès de personnes qui ont des problèmes particulièrement complexes et qui sont réfractaires aux soins primaires et secondaires. Dans le système de soins de santé mentale, les soins tertiaires désignent également les soins de longue durée que l’on dispensait jadis dans les grands hôpitaux psychiatriques à des personnes souffrant de troubles mentaux persistants. La recherche et l’enseignement sont également des activités menées dans les établissements de soins tertiaires.

Dans le présent rapport, nous reconnaissons que ceux et celles qui souffrent de maladies mentales et de troubles liés à la consommation de substances psychoactives ont besoin de services et de moyens de soutien nombreux et variés. Ces services et ces moyens sont offerts par de nombreux fournisseurs de services et organismes professionnels ou non professionnels. Ils ne se limitent pas à ce qui est offert dans le système classique de soins de santé mentale. Un examen des meilleures pratiques canadiennes semble révéler un besoin pour les services et moyens de soutien de base qui suivent dans les domaines de la santé mentale et de la toxicomanie[215] :

·        Gestion de cas : désigne le soutien constant et permanent offert aux personnes atteintes de maladie mentale ou de troubles liés à l’usage de substances afin de les aider à obtenir les services dont elles ont besoin. Le gestionnaire de cas évalue les besoins, détermine les compétences qui font défaut et dirige le client vers les fournisseurs de services pertinents. La gestion de cas vise à aider les patients/clients à acquérir des compétences utiles dans la vie quotidienne, à favoriser leur intégration dans la société et à prévenir leur hospitalisation. Le traitement communautaire dynamique est reconnu comme le modèle de gestion de cas le mieux adapté pour offrir des services à ceux et celles qui souffrent de maladies mentales persistantes et de troubles concomitants. Dans le modèle du traitement communautaire dynamique, la gestion de cas est assurée par une équipe multidisciplinaire au sein même de la collectivité où vit le patient/client plutôt que dans une clinique ou un établissement. Ces équipes soignantes sont notamment composées de psychiatres, de médecins de famille, de travailleurs sociaux, d’infirmières et d’ergothérapeutes, et elles offrent leurs services aux patients/clients 24 heures sur 24 jour, et sept jours sur sept.

·        Il faut disposer d’un vaste éventail de services internes et externes, y compris dans les domaines suivants : counselling; psychothérapie; thérapie individuelle et collective; hospitalisation partielle (programmes de traitement de jour); traitements actifs à domicile (au lieu de l’hospitalisation); services spécialisés dans les établissements ou services communautaires et psychiatriques; psychiatrie médico-légale; et soins partagés. Les soins de santé mentale partagés[216] sont particulièrement intéressants. Ils désignent un vaste éventail d’activités concertées entre les fournisseurs de soins primaires et les psychiatres ou d’autres fournisseurs de soins de santé mentale primaires. Certains sont surtout cliniques et intègrent les services de santé mentale dans les services de santé mentale primaires, tandis que d’autres offrent des programmes éducatifs novateurs aux fournisseurs de soins de santé primaires par l’intermédiaire d’établissements d’enseignement participants.

·        Les services communautaires, y compris les services de logement, de formation professionnelle, d’aide aux études et d’aide à l’emploi constituent des éléments importants de toute la gamme des services dont ont besoin les personnes souffrant de troubles mentaux. Il a été démontré que ces types de soutien communautaires peuvent améliorer grandement les résultats. Il est reconnu que les personnes atteintes de maladie mentale peuvent travailler et que les programmes d’emploi devraient être encouragés même pour les plus handicapées d’entre elles. De même, les programmes d’aide aux études permettent de retourner aux études à plein temps. Il semble également que les programmes communautaires d’aide au logement peuvent remplacer avec succès les soins hospitaliers à long terme. Il faudrait donc offrir diverses possibilités de logement (p. ex. foyers supervisés ou autres cadres résidentiels).

·        Les services d’urgence offrent un vaste éventail de services applicables à des manifestations très variées de graves problèmes de santé mentale ou d’usage de substances. Les services d’urgence comportent cinq volets essentiels : lignes d’écoute téléphonique, services d’urgence mobiles, services de stabilisation de crise sans rendez-vous, services d’urgence internes (non hospitaliers) et services psychiatriques d’urgence dans les hôpitaux.

·        D’abord et avant tout, il faudrait insister fortement sur les initiatives des personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie et de leur famille. La participation de personnes qui ont elles-mêmes éprouvé des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie à la planification, à l’exécution, à la gestion, à l’évaluation et à la réforme des soins de santé mentale a permis de mettre en place un vaste éventail d’initiatives axées sur le consommateur et la famille, initiatives qui offrent des services d’information, d’éducation, de formation, d’auto-assistance, d’aide mutuelle et d’entraide. Plus encore : d’importants progrès ont été récemment accomplis dans ce domaine grâce à la création d’entreprises par des consommateurs qui souhaitent promouvoir l’épanouissement personnel et réduire la dépendance envers les services sociaux.

Dans le présent rapport, le système de soins de santé mentale désigne le vaste éventail de services et de moyens de soutien mis à la disposition des personnes atteintes de maladie mentale. De même, le système de traitement de la toxicomanie désigne toute la gamme des services visant à prévenir ou à réduire et à traiter l’abus de substances, les troubles liés à une substance psychoactive et le jeu compulsif.

4.7       GESTION ET AUTOGESTION DES MALADIES CHRONIQUES

La gestion des maladies chroniques est une approche relativement nouvelle qui s’est révélée très efficace dans le traitement à long terme des maladies. Elle se fonde un modèle appelé « Chronic Care Model » appliqué dans le cadre d’un programme national américain appelé Improving Chronic Illness Care (ICIC) et établi à la Group Health Cooperative of Puget Sound du MacColl Institute for Healthcare Innovation, à Seattle, dans l’État de Washington.[217]

La gestion des maladies chroniques repose sur des lignes directrices et des protocoles fondés sur des données cliniques et elle fait appel à de nombreux professionnels et administrateurs de la santé, dans tous les secteurs du système de santé, qui ont une vision commune et collaborent à plusieurs initiatives parallèles. Elle contraste avec le modèle qui traite un épisode comme un événement unique, comme une visite chez un fournisseur de soins de santé. Au Canada et aux États-Unis, la gestion des maladies chroniques a donné d’excellents résultats dans le cas de nombreuses maladies chroniques comme le diabète, l’arthrite, voire l’asthme, et on envisage maintenant de l’appliquer aux maladies mentales et à la toxicomanie. La gestion des maladies chroniques insiste sur les soins communautaires et vise à encourager l’autonomie et l’épanouissement personnel.[218]

Un élément important de la gestion des maladies chroniques est la participation active des patients/clients à la gestion de leur maladie au quotidien. Cette participation est habituellement appelée l’autogestion. L’autogestion ne signifie pas que les malades s’occupent eux-mêmes de leur maladie ou de leur trouble. Il s’agit plutôt d’un processus qui permet au patient/client d’acquérir les connaissances, les attitudes et les compétences nécessaires pour gérer soi-même sa maladie ou son trouble et de mieux utiliser les services et de moyens de soutien existants afin d’obtenir de l’aide au besoin.[219]

4.8       PROMOTION, PRÉVENTION ET SURVEILLANCE

La promotion de la santé mentale a pour but de renseigner la population afin de mieux faire connaître et comprendre les questions relatives à la santé mentale, à réduire la stigmatisation et à promouvoir une santé mentale positive. La promotion de la santé mentale comprend également l’éducation et la formation de ressources humaines dans le système officiel de santé mentale et de désintoxication.

Le concept de connaissance de la santé mentale est souvent utilisé dans le contexte de la promotion de la santé mentale. La connaissance de la santé mentale désigne les connaissances, opinions et aptitudes qui permettent de reconnaître, de gérer ou de prévenir les maladies mentales ou les troubles liés à une substance psychoactive. Un niveau élevé de connaissance de la santé mentale permet de reconnaître rapidement les maladies mentales et les troubles liés à une substance psychoactive et d’accroître la probabilité d’une intervention efficace. C’est également un moyen efficace de réduire la stigmatisation.[220]

La prévention comprend la prévention primaire, qui vise à éviter un éventuel problème de santé mentale ou de consommation de substances; la prévention secondaire, qui vise le dépistage précoce et comprend une intervention pertinente pour prévenir, retarder ou atténuer un problème de santé mentale; et la prévention tertiaire qui vise à atténuer le handicap ou à éviter une rechute chez un patient/client stable ou qui a été traité avec succès.

La surveillance désigne habituellement la collecte, l’analyse et l’interprétation permanentes et systématiques de données relatives à la santé utilisées pour déterminer la présence de maladies, évaluer les besoins pertinents et mesurer l’efficacité des politiques et programmes. À l’heure actuelle, le Canada n’a pas de système de surveillance national pour suivre les maladies mentales et les troubles liés à la consommation de substances psychoactives.[221]

4.9       PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE MENTALE OU DE TOXICOMANIE ET RÉTABLISSEMENT

Comme nous l’avons vu  au début de ce chapitre, il n’existe pas de terminologie commune pour décrire tous les concepts et problèmes dans le domaine de la maladie mentale et de la toxicomanie. On ne s’entend pas vraiment sur les termes les plus respectueux et convenables pour désigner les personnes qui ont vécu une maladie mentale ou un trouble lié à l’usage de substances. Certaines personnes ont des opinions très arrêtées sur la terminologie employée, étant donné la stigmatisation sociale des personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie et les étiquettes péjoratives employées beaucoup trop souvent à leur égard.

D’habitude, on appelle patients les personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie qui sont soignées par des médecins. Les autres professionnels de la santé les appellent souvent clients ou bénéficiaires. Les personnes en cause emploient parfois d’autres termes, comme consommateurs ou réchappés. Les consommateurs sont habituellement les personnes ayant vécu directement d’importants problèmes de santé mentale ou maladies mentales et qui ont fait appel aux ressources offertes par le système de santé mentale. Certains ont choisi de se qualifier de réchappés, terme qui, à leur avis, traduit leur capacité de faire face à la maladie mentale ou à la toxicomanie, ou aux deux. Dans le présent rapport, le Comité emploie les expressions personne atteinte ou souffrant de maladie mentale ou de toxicomanie et patient/client.

Les personnes souffrant de maladie mentale ou de toxicomanie parlent souvent de rétablissement. Le rétablissement n’est pas synonyme de guérison. Pour bien des gens, c’est une façon de mener une vie satisfaisante, prometteuse et productive, malgré les limites imposées par la maladie; pour d’autres, le rétablissement veut dire la réduction ou la rémission complète des symptômes de la maladie mentale.

Dans la perspective de la santé mentale, le rétablissement est un processus personnel qui consiste à surmonter l’incidence négative de la maladie mentale malgré sa présence continue. Dans l’optique de la toxicomanie, le rétablissement désigne une approche fondée sur l’abstinence face aux troubles liés à une substance psychoactive, notamment la démarche des Alcooliques anonymes et de Narcotiques anonymes. La notion de rétablissement suppose qu’avec les traitements et les moyens de soutien nécessaires en place, les personnes atteintes de maladie mentale ou de toxicomanie peuvent prendre leur vie en main, se fixer de nouveaux buts, avoir de nouvelles aspirations et contribuer de manière productive à la société.[222]

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