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Délibérations du comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie

Fascicule 28 - Témoignages

OTTAWA, le mercredi 21 septembre 2005

Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui à 9 h 2 pour étudier les questions de santé mentale et de maladie mentale.

Le sénateur Michael Kirby (président) occupe le fauteuil.

[Traduction]

Le président : Je remercie nos invités de l`extérieur d'avoir pris le temps de comparaître devant le comité aujourd'hui pour nous dire si, à leur avis, il conviendrait d'intégrer les services qui s`occupent de santé mentale et ceux qui s'occupent de toxicomanie et, dans l'affirmative, pour nous indiquer comment il faudrait procéder. C'est ce qui se fait dans plusieurs provinces et le point de vue des gens de terrain sur la question nous sera très utile.

Nous procéderons ce matin selon la formule habituelle des exposés suivie par une discussion. Je voudrais demander à chacun des témoins ici présents de présenter au comité un résumé de ce qu'ils ou elles souhaiteraient voir figurer dans les recommandations du rapport du comité en matière de toxicomanie. Le comité a constaté que ces tables rondes sont très instructives, après en avoir tenu plusieurs, notamment sur la santé mentale des enfants et des personnes âgées. Nous étions tous très bouleversés hier, après la séance sur la santé mentale des Autochtones, où nous avons recueilli des données sur la réalité quotidienne dans ce domaine. Nous avions déjà recueilli de l'information sur la toxicomanie au cours des séances antérieures, mais il nous fallait une journée plus spécifiquement consacrée à cette question, et c'est pourquoi nous sommes ici aujourd'hui.

Les gens m'interrogent souvent sur les effectifs dont dispose le comité, compte tenu de ce que nous avons produit sur les hôpitaux, les médecins et les soins intensifs. Notre personnel de recherche est celui que vous voyez ici, à savoir les sénateurs et deux employés à plein temps, Tim Riordan et Howard Chodos, ainsi que quelques autres collaborateurs recrutés spécialement. Par rapport à une commission royale, ce sont des effectifs modestes. On se figure parfois que le comité est appuyé par un vaste service de recherche, mais malheureusement, si vous regardez derrière nous, vous ne verrez personne d'autre.

Monsieur Stockwell, nous vous écoutons. Je vous invite à prendre cinq à dix minutes pour nous présenter les recommandations qui devraient figurer dans le rapport du comité.

M. Tim Stockwell, directeur, Centre for Addictions Research of B.C., Université de Victoria : Je vous remercie de m'accueillir ici. Comme je viens de l'extérieur, certains de mes commentaires pourront paraître étranges. J'ai passé l'essentiel de ma carrière en recherche sur les toxicomanies au Royaume-Uni et, au cours des 16 dernières années, en Australie. Je suis au Canada depuis un an, au nouveau centre de Victoria. J'ai travaillé comme clinicien, comme chercheur et comme membre de comités sur les politiques nationales. Je vous prie de me pardonner — j'espère que je n'offenserais personne.

Le président : Croyez-moi, les membres de notre comité n'hésitent jamais, comme on l'a prouvé dans notre précédent rapport, à offenser bien du monde. Notre stratégie consiste à dire les choses telles qu'elles sont, et notre cote de popularité ne fait guère partie de nos priorités.

M. Stockwell : J'espère ne pas la faire baisser.

J'ai quelques commentaires d'ordre général et des propositions spécifiques à vous faire. Ce qui me frappe, à la lecture de votre rapport — et c'est sans doute significatif de l'effet de l'incorporation de la toxicomanie dans la santé mentale — c'est que vous faites peu de commentaires spécifiques sur les questions de toxicomanies. Elles s'y trouvent un peu perdues. Et c'est bien ce que je constate : les toxicomanies ne figurent plus au programme. Vues à travers la lorgnette de la santé mentale, elles ne forment que 5 p. 100 des catégories de diagnostic. Elles se font grignoter par les différentes perspectives, et les connaissances des spécialistes dans ce domaine s'en trouvent dévaluées et finissent par disparaître. C'est ce que l'on constate de diverses façons. C'est ce qui s'est produit dans certaines provinces canadiennes. D'après mes observations, on a fait apparaître certains problèmes en essayant d'intégrer la santé mentale et les toxicomanies.

D'après mon expérience au Royaume-Uni et en Australie, chaque État disposait d'une autorité dotée d'un mandat spécifique et responsable des services de prévention et de sensibilisation en matière de toxicomanies. Ces autorités se sont efforcées de collaborer avec les services de santé mentale dans l'intérêt du groupe important de population ou la comorbidité est présente. Cela a toujours été un problème qu'il fallait régler. Voilà pour mon premier commentaire.

Par exemple, le rapport ne mentionne pas la réduction des méfaits, qui constitue un facteur important en matière de toxicomanie. Au chapitre de la recherche, il ne signale pas l'enquête canadienne sur les toxicomanies. L'enquête canadienne sur la santé est excellente, mais pour la première fois en dix ans, il y a eu l'année dernière une grande enquête nationale sur les toxicomanies. Elle aurait mérité d'être mentionnée.

Je suis un peu sceptique à l'égard d'une pleine intégration. Le rapport devrait adopter une perspective plus réaliste. En toile de fond dans l'étude des problèmes de toxicomanie, on constate que seulement un petit nombre des toxicomanes ont déjà été en contact avec les services de traitement. On ne voit que la pointe de l'iceberg. En particulier, la plupart des personnes confrontées à un problème d'alcool réussissent à le surmonter sans l'aide d'un service de traitement.

Cela ne veut pas dire que la situation soit idéale. Les services dont nous disposons sont fortement sous-financés; il en faudrait davantage. Néanmoins, une vue d'ensemble montre que c'est là un problème colossal qui envahit toute la société, et qui n'intervient pas uniquement en santé mentale. Il a une incidence sur la santé de façon générale, sur la justice pénale, sur le monde du travail — il en est un peu question dans le rapport — et sur le milieu éducatif. En le situant dans le domaine de la santé mentale, on l'associe aux troubles mentaux et aux critères du DSM sans prendre en compte les dimensions sociales plus vastes de l'alcoolisme et de la toxicomanie dans la société. Il faudrait multiplier les politiques pour limiter la portée générale des problèmes et leur impact dans l'ensemble de la société.

Vous mettez l'accent sur les services de traitement, et je voudrais faire quelques propositions à leur sujet. Il n'y aura jamais de formule utopiste universellement transférable et permettant de pourvoir aux besoins de chacun. Il arrive toujours un moment où des problèmes particuliers doivent être traités de façon spécialisée et les différents éléments du système doivent agir conjointement; il ne faut pas perdre l'expertise.

La pleine intégration est envisageable, dans la mesure où elle permet de préserver l'expertise et d'ouvrir les portes dont les patients peuvent s'accommoder. D'après mon expérience des problèmes d'alcoolisme et de toxicomanie, ceux qui y sont confrontés sont nerveux et se sentent stigmatisés. La santé mentale n'est pas nécessairement une porte qu'ils souhaitent pousser; il faut plusieurs points d'accès auxquels les gens n'hésiteront pas à se présenter.

La pleine intégration permet cela et préserve les compétences spécialisées, qu'il s'agisse d'entretien à la méthadone, de thérapies de groupe, de désintoxication, de formation ou d'interventions à court terme; tout cela est très bien. Les services destinés aux toxicomanes ont besoin d'une forte identité. Il faut d'excellents services de désintoxication, d'excellents services de santé mentale, et d'excellentes liaisons entre les deux.

En Colombie-Britannique, après l'intégration dans la santé mentale, on se retrouve avec cinq districts de santé chargés d'assurer la prestation de services, mais dotés individuellement d'une capacité limitée. Il n'y a qu'un district de santé qui ait su s'y prendre pour constituer ces services de traitement des toxicomanies. Ailleurs, les dossiers ne sont pas centralisés; on ne peut pas contrôler le respect des normes de soin, pas plus que les entrées ni les sorties. Il n'y a pas de système uniforme et cohérent de tenue des dossiers; le traitement des toxicomanies se perd entre les cinq districts, car il ne constitue qu'un petit élément dans la santé mentale.

Il faut des normes minimales, ne serait-ce que pour les services de traitement. Il faut définir les services essentiels auxquels tout le monde devrait avoir accès, compte tenu de ce que j'ai dit précédemment quant à l'importance du problème et à l'impossibilité de le résoudre en totalité. Quelles sont les mesures essentielles qui peuvent apporter une contribution efficace?

Il faudrait des normes nationales minimales, car certaines régions du pays n'ont aucun service, alors que d'autres en ont d'excellents, et qu'il y a toute une série de solutions éparses entre les deux. Des normes minimales devraient exiger des services communautaires, des services hospitaliers et des cliniques, avec d'autres formes de services entre les uns et les autres.

Si on privilégie une formule par rapport aux autres, on risque, par exemple, de créer des services hospitaliers très coûteux, qui accapareront les ressources financières, entraînant la formation de longues listes d'attente, alors que la moitié des lits resteront vides. C'est ce que l'on constate. Les services hospitaliers sont inaccessibles. Souvent, les médecins ne se donnent pas la peine de référer des patients, car ils connaissent les listes d'attente. Pourtant, les toxicomanes ont besoin d'une aide immédiate.

La volonté de changement est fugace. Il faut saisir l'occasion immédiatement. J'ai l'expérience de la collaboration avec des équipes communautaires, où la porte est toujours ouverte et le service accessible. Le patient vient consulter le jour qui lui convient et on peut organiser une cure de désintoxication à domicile ou en milieu communautaire, ainsi que des contacts avec d'autres services dans un délai de 24 heures, et non pas de sept semaines ou de sept mois. Cette disponibilité constitue une exigence minimale; il faut une porte que le patient soit prêt à pousser, et où un personnel spécialisé pourra l'évaluer. Ce sont des experts qui doivent faire cette évaluation.

La désintoxication à domicile donne un bon exemple de la façon dont il faut investir quand on cherche des solutions rentables, compte tenu des ressources limitées. Ces services sont tout aussi efficaces et beaucoup moins coûteux. Ainsi, dans le service auquel j'ai collaboré au Royaume-Uni, une infirmière communautaire réalisait en un an autant de programmes de désintoxication à domicile pour alcooliques que l'hôpital général, qui constituait l'autre grand fournisseur de services de la région. La difficulté, quand des services à domicile deviennent accessibles, c'est que la demande augmente et qu'il faut être prêt à y faire face.

La norme minimale doit être l'accessibilité. L'accès doit être facile et on doit pouvoir surveiller l'augmentation de la demande pour déterminer l'importance des services nécessaires. La surveillance du système est essentielle. Il faut surveiller les listes d'attente, les abandons, la satisfaction des patients, les normes de santé et de sécurité et le suivi des patients. Si l'on prend en compte tous ces facteurs et qu'on organise les services locaux en conséquence, on obtient des résultats.

On connaît l'efficacité des interventions à court terme dans les établissements primaires de soins de santé — les formules de traitement cinq étoiles, la prévention, l'intervention précoce; en particulier pour les problèmes de tabagisme et d'alcoolisme, les preuves sont indéniables. Cette forme d'action est assez rare et je pense qu'il faudrait trouver des modalités de rémunération adéquates pour favoriser les mesures indispensables de dépistage, d'intervention à court terme et de suivi dans les services primaires de soins de santé. Il en est question dans le rapport, et j'y suis tout à fait favorable.

Comment va-t-on financer tout cela? Je suis sûr qu'on vous en a déjà parlé, mais j'aimerais que votre rapport évoque la possibilité d'une taxe spéciale sur l'alcool et le tabac, si vous êtes prêt à envisager cette formule. Une taxe de 5 cents sur chaque consommation vendue au Canada rapporterait environ 500 millions de dollars par an. Un des États australiens a constitué un fonds alimenté de cette façon, ce qui lui a rapporté d'importantes sommes d'argent. Mon institut a fait une évaluation qui indique le nombre de vies qu'on pourrait sauver chaque année grâce aux accidents de la route évités, et les économies réalisées grâce à la diminution des hospitalisations. Les augmentations de prix sont efficaces, mais elles ne plaisent pas à la population; en revanche, on les accepte volontiers lorsqu'elles sont faites dans un but particulier. En Australie, les électeurs ont montré leur satisfaction. Ils ont vu que les prix avaient augmenté pour une bonne cause. Un demi-milliard par an serait fort utile et permettrait de mettre en place de bons services.

Je vous propose brièvement une solution curieuse : il s'agit de mettre de la thiamine dans la bière. L'introduction de thiamine dans la bière et dans le vin ordinaire prévient le syndrome Wernicke-Korsakoff, à savoir de graves lésions cérébrales dues à l'alcool. À défaut, on pourrait mettre cette substance dans la farine. Même les alcooliques les plus gravement atteints mangent du pain. L'incidence du syndrome Wernicke-Korsakoff a fortement diminué en Australie depuis 20 ans.

On pourrait aussi considérer les modalités de versements des prestations de bien-être social. J'ai remarqué qu'à Vancouver, le jour où les chèques arrivent, les gens prennent des chambres d'hôtel à des prix exorbitants et flambent tout leur argent en un seul jour. Cela détermine également le mode de fonctionnement du monde de la drogue. Des chèques hebdomadaires seraient peut-être plus opportuns.

Le président : Voilà une proposition qui suscitera certainement bien des questions, et c'est parfait.

M. Jon Kelly, directeur général, Responsible Gambling Council, Toronto : Le Responsible Gambling Council est un organisme de recherche et de sensibilisation pour la prévention du jeu compulsive. J'ai passé environ 25 ans dans la fonction publique ontarienne, à m'occuper essentiellement de politiques publiques, et je suis arrivé au Responsible Gambling Council il y a environ 7 ans, après être passé par différents services, notamment celui des politiques ontariennes en matière d'alcoolisme et de toxicomanie.

J'ai lu les documents que vous m'avez envoyés et cela m'a un peu dérouté, même si j'y ai trouvé de bonnes idées. Il nous faut des gens bien formés et des structures qui fonctionnent, et au bout du compte, étant donné les questions qu'il faut régler dans ce domaine, notamment celle de la toxicomanie, nous aurions tendance à dire que nous avons besoin de toutes les mesures énoncées dans le rapport. Évidemment, c'est le problème. Selon moi, chaque rang du filet de sécurité sociale est nécessaire pour être efficace. Nous ne pouvons pas dire que nous n'avons pas besoin de professionnels formés ou de coordination.

Cela dit, j'aimerais traiter de deux questions seulement, qui, selon moi, sont les plus importantes si l'on veut améliorer les services de santé mentale et de toxicomanie. L'une d'entre elles porte sur les stigmates. Dans le rapport, le comité reconnaît l'importance de s'attaquer aux stigmates. À mon avis, le problème ne s'arrête pas aux stigmates. Le vrai problème, c'est l'acceptation par le public et son soutien des initiatives dans ce domaine. Quelles que soient les recommandations que le comité fera, au bout du compte, il faudra obtenir le soutien du public et sa compréhension des questions de santé mentale et de toxicomanie, ainsi que son acceptation des initiatives gouvernementales dans ce domaine.

Je suis moi aussi étranger à ce domaine. Je n'ai pas travaillé dans le système de santé mentale. J'ai travaillé dans le domaine de la toxicomanie et de la dépendance compulsive au jeu, ce qui ne fait pas non plus partie du système. Je pense que cela fait de nombreuses années que le public a perdu de vue ces problèmes et qu'il faut les déterrer pour remédier à cette perte d'intérêt, de couverture qui ont tendance à adopter une approche plus sensationnelle, presque partisane.

Pour progresser, il faudra obtenir le soutien du public pour chaque étape, ce qui exigera sans doute des campagnes de marketing social et d'autres programmes visant à sensibiliser le public et à obtenir son soutien de façon durable. Je ne parle pas d'une initiative ponctuelle.

L'autre chose qui m'a toujours préoccupé, c'est la façon de susciter de l'attention pour les questions de santé mentale et de toxicomanie, lorsqu'elles sont associées aux ministères de la santé provinciaux. Cet argument ne fera pas l'objet de controverse, contrairement à certains soulevés par les orateurs précédents, mais les ministères de la santé se préoccupent surtout des problèmes concernant les médecins et les hôpitaux. La majorité des questions litigieuses quotidiennes portent sur les médecins et les hôpitaux. De manière générale, il ne s'agit pas de santé mentale, ni de toxicomanie, et encore moins de dépendance compulsive au jeu. Comment faire du chemin et innover quand les ministères de la santé et les hauts fonctionnaires de ces ministères sont complètement submergés par des questions liées aux médecins et aux hôpitaux. Cela exige de retirer les questions de santé mentale et de toxicomanie des gros ministères de la santé et de leurs programmes chargés. Selon moi, la question de la structure des ministères de santé provinciaux est aussi importante que les autres questions structurelles qui ont été soulevées jusqu'ici. Je n'ai rien vu dans votre document qui permette de régler cette question, et je pense que c'est un élément crucial.

M. David Kelly, directeur exécutif, Ontario Federation of Community Mental Health and Addiction Programs : Je travaille auprès de 220 organismes de la province de l'Ontario. J'ai quelques suggestions à faire sur certaines des questions qui ont été soulevées. Il faut d'abord appliquer au traitement des toxicomanies les grands déterminants de la santé. Le soutien et les traitements échoueront si les patients s'inquiètent de leur logement. C'est souvent le cas des personnes qui passent par le processus de soins de santé mentale, mais qui en sortent sans abri, car ils n'avaient pas les moyens de garder leur appartement.

Cela s'applique également aux programmes de soutien au revenu, c'est-à-dire qu'il faut fournir des soins primaires aux toxicomanes. Nous devons commencer à aborder ces questions de façon plus globale, par opposition à l'approche compartimentée qui consiste à traiter simplement les toxicomanes et les renvoyer chez eux.

Le leadership politique est un autre facteur clé. Nous en avons déjà parlé. Il nous faut un leadership politique fort pour franchir les frontières des ministères et des champs de compétences. Tout le travail qui est accompli dans le système de justice pénale, il faut l'accomplir dans le domaine de la toxicomanie. La toxicomanie a une incidence sur le système correctionnel, la jeunesse, le système d'éducation, les services des ministères de Santé, les services communautaires et sociaux, les groupes de femmes et elle absorbe leurs précieuses ressources. Il nous faut commencer à coordonner nos façons de répondre aux toxicomanes et de travailler avec eux qui sont coincées dans ces divers systèmes.

Quelqu'un a parlé de stigmates. J'appelle ça de la discrimination. Le mot « stigmate » consiste à perpétuer la stigmatisation ou la discrimination. Il faut changer la façon dont la toxicomanie est perçue par la société. Il faut arrêter de condamner le jeu et mettre l'accent sur les résultats positifs de l'aide aux toxicomanes. Pour ce faire, on peut utiliser des arguments financiers significatifs. Par exemple, un dollar investi en services de toxicomanie permet d'éviter 6 à 12 $ de coûts sociaux. Il y a un réel avantage à traiter les toxicomanes.

Nous pouvons commencer par avancer un argument économique et nous verrons les autres avantages qui en découleront. Une des façons positives de fonctionner est de venir en aide aux consommateurs et aux familles par le biais du système de toxicomanie. Je suis sûr que chacun d'entre nous ici a eu un membre de sa famille touché par une toxicomanie ou une maladie mentale. Nous savons à quel point c'est difficile pour les proches, mais ce sont nos meilleurs porte-parole.

À Toronto, il existe un groupe spécial appelé le Dream Team qui fait des exposés. Ces personnes sont atteintes de maladies mentales graves et parlent de l'incidence du logement sur leurs vies. Après avoir écouté leurs histoires et vu ce qu'ils sont devenus, aucun d'entre nous ne remettra en question leur parole. Leurs voix sont fortes et nous devons les utiliser pour promouvoir les services de toxicomanie.

Le président : Ils sont venus nous voir à Toronto et c'est exactement l'impression qu'ils ont laissée. Par la suite, j'ai rendu visite à deux d'entre eux.

M. Kelly : Il y a tellement de voix dans ce domaine, il faut qu'elles soient entendues. Aider ces consommateurs et ces familles partout au pays serait une bonne stratégie.

Un Canada multiculturel exige des solutions multiculturelles. Nous avons un système d'établissement pancanadien. Nous devons renforcer les liens entre les services d'établissement et le domaine de la toxicomanie et de la santé mentale. De cette façon, nous pouvons aider plus de gens au fur et à mesure qu'ils arrivent. Il y a plusieurs problèmes de toxicomanie qui ne font pas partie du système, car ils sont cachés — comme les différentes incidences des différentes cultures et la façon dont celles-ci répondent aux toxicomanies. Pour résoudre ces problèmes, nous avons besoin du travail et du soutien de ces communautés. Créer des services de soutien à l'établissement et les lier aux services de toxicomanie serait une solution possible.

Je sais que ce n'est pas très populaire de dire cela, mais le système doit être financé. C'est évident. Nous savons que les soins de santé sont un puits sans fond, quelles que soient les sommes que vous y mettez. Il n'y a pas eu d'investissement stratégique en matière de toxicomanie, bien que les coûts continuent d'augmenter et que l'incidence de celle-ci sur l'économie soit énorme. Nous n'avons pas observé d'efforts concertés pour améliorer le système de toxicomanie depuis longtemps.

Enfin, les programmes ciblés ont connu un succès significatif. Nous ne devons pas oublier qu'il faut un financement global. C'est bien de cibler des groupes précis, mais vous avez également besoin des organismes et des prestataires de services et il faut leur donner la possibilité de répondre aux différents besoins qui émergent. La clientèle est complexe et les prestataires doivent souvent se démener pour s'assurer que les gens reçoivent ce dont ils ont besoin. Non seulement avons-nous besoin de financement ciblé, mais il nous faut également financer de manière globale de sorte que les organismes puissent répondre à la demande et s'adapter à la prochaine catastrophe.

Qu'est-ce que nous faisons actuellement dans le domaine de la méthamphétamine en cristaux, même si nous savons que c'est une nouvelle tendance? Nous suivons le phénomène à travers le pays. Les organismes n'ont pas la souplesse ni la capacité de s'attaquer à ce nouveau problème. Si quelqu'un frappe à notre porte, nous allons essayer de rassembler au mieux les différents services. Il nous faut cette flexibilité. Financer l'intégralité du service pourrait nous aider en ce sens.

M. Greg Purvis, président, Atlantic Association of Addiction Executives : Honorables sénateurs, je vous ai envoyé un document, la lettre de nos intervenants, pour vous donner un bref aperçu de qui nous sommes. Nous sommes un nouvel organisme, nous existons depuis environ un an et demi. Nous avons changé de nom quelques fois depuis. Au départ, nous nous appelions le Atlantic directors group. Nous sommes avant tout un groupe de directeurs du Canada atlantique, financé par le gouvernement fédéral, qui fournit des services de toxicomanie, ainsi que leurs partenaires, les directeurs des services de toxicomanie de Terre-Neuve-et-Labrador, de l'Île-du-Prince-Edouard, du Nouveau- Brunswick, de la Nouvelle-Écosse et leurs partenaires au sein de Santé Canada, du SCC et du CCLAT.

Je souhaite remercier le comité de m'offrir la possibilité de prendre la parole. C'est tout un honneur. Je vous remercie de permettre au Canada atlantique de se faire entendre. J'aimerais également féliciter le comité pour son travail. Comme l'a dit le président, votre comité est sans doute rarement félicité. Certains groupes vous disent que vous devez faire telle chose et telle chose, et vous arrivez quand même à produire des rapports et à faire votre travail, il faut vous en féliciter. Merci de continuer à le faire.

Sur le terrain, nous prenons ces rapports très au sérieux. Nous citons très souvent votre document sur les troubles concurrents.

Je vais d'abord parler de ce qui pourrait faciliter l'intégration des services de santé mentale et de toxicomanie et de la façon dont cela peut être fait, du point de vue du consommateur. Nous avons déjà parlé du quadrant. Les personnes qui se retrouvent dans la partie qui correspond à la toxicomanie et à la maladie mentale graves bénéficieraient grandement d'une équipe systémique et intégrée. Cependant, les personnes qui travaillent dans ce domaine craignent que, si nous intégrons complètement le système pour servir un petit groupe de consommateurs qui ont besoin d'être mieux servis et que nous voulons mieux servir, cela mène à un système beaucoup plus vaste qui nuit à un plus petit système qui exige de l'expertise, des champions et des défenseurs pour répondre aux besoins des groupes de consommateurs plus importants.

Nous nous réjouissons que votre rapport englobe la question des toxicomanies et que vous nous rencontriez pour en élargir la portée. Cependant, en tant que personne qui travaille dans le domaine, lorsque j'ai lu le rapport, il m'a semblé que la toxicomanie ne représentait qu'une petite partie de celui-ci. C'est ce qui nous fait peur quand on parle d'intégration de tout le système, soit de devenir une partie tellement infime de ce système que nous perdions notre capacité à satisfaire les besoins de notre groupe de consommateurs plus vaste.

Cela étant dit, nous savons qu'il nous faut renforcer nos capacités. Il faut que nos intervenants puissent gérer l'anxiété, la dépression, les troubles de l'humeur, le syndrome de stress postraumatique, parce que c'est de cela que souffrent beaucoup des consommateurs qui frappent à notre porte. D'autre part, en santé mentale, il faut traiter de l'évaluation, de l'aiguillage et de la toxicomanie légère. Il faut établir des liens entre les services. Ce n'est pas la même chose qu'une intégration du système.

En ce qui concerne la préoccupation la plus urgente concernant les populations ciblées, j'aimerais ajouter ceci pour appuyer mon premier argument. En Nouvelle-Écosse, en 2002, nous avons ciblé des groupes qui étaient sous- représentés dans nos statistiques : les femmes et les jeunes. Nous avons mis sur pied des équipes améliorées. Nous avons rassemblé des ressources que nous avons réservées et qui ne seraient pas allouées à d'autres budgets. Nous avons embauché des intervenants pour ces groupes précis et leur avons donné le mandat d'établir des pratiques exemplaires et de fournir des services là où ils étaient nécessaires. Ils sont allés dans les écoles, les services aux jeunes et les maisons de refuge pour femmes battues. Ces deux dernières années, nous avons augmenté de 25 p. 100 notre clientèle de jeunes et de 30 p. 100 notre clientèle de femmes.

Depuis que nous pouvons consacrer ces équipes spécialisées à la prestation de services aux populations ciblées, nous arrivons à répondre à leurs besoins. De manière générale, les services de toxicomanie, parce qu'ils sont spécialisés, ciblés et financés différemment, peuvent répondre aux besoins de nos consommateurs. Nous pouvons appliquer les mêmes méthodes pour les femmes et les jeunes. Intégrer entièrement le système et éliminer cette orientation dans la prestation des services, dans le domaine de la toxicomanie, nous met en danger.

Au sujet des questions les plus importantes sur le terrain, je parlerai surtout du point de vue du Canada atlantique. Bien que le problème de la méthamphétanine fasse son apparition à travers le Canada, ce n'est pas le cas dans les provinces atlantiques. Notre principale préoccupation, ce sont les médicaments opiacés sur ordonnance. Ce dont se plaignent surtout nos consommateurs, c'est du problème de l'accès au traitement à la méthadone. Nous continuons à y travailler. L'autre problème, c'est l'accès à des lits en désintoxication aiguë pour ceux qui en ont besoin. Lorsque ces personnes veulent aller en désintoxication pour la première fois, notre seuil d'attente est de cinq jours, mais c'est parfois trop long. Une des solutions possibles, serait d'avoir des services alternatifs auxquels les gens pourraient avoir accès plus rapidement, comme des journées de désintoxication ou la désintoxication à domicile. Malheureusement, de manière générale, le public n'est pas au courant de l'existence de ces services. Notre analyse de marché en Nouvelle- Écosse montre que la plupart des gens associent les services de désintoxication au centre de désintoxication. En fait, l'ensemble des services que nous offrons comprend l'intervention précoce, la prévention, l'éducation communautaire, les services communautaires et les journées de désintoxication. La désintoxication ne représente qu'une partie de ces services. Il faut le dire à nos consommateurs, parce qu'ils ne sont pas suffisamment conscients des services que nous pouvons leur offrir. C'est un gros obstacle.

Vous avez également parlé des pairs professionnels. Historiquement, les services de toxicomanie comprenaient un modèle de traitement très semblable à celui des collectivités d'initiative personnelle. Nous avons embauché beaucoup de pairs professionnels pour aider les clients à naviguer dans le système et servir de lien avec les collectivités d'initiative personnelle. Au Canada atlantique, nous préconisons davantage les pratiques exemplaires. Actuellement, nous avons recours au renforcement communautaire ou à la thérapie de motivation. Ces deux méthodes sont axées sur les fonctions cognitives et comportementales. C'est une plus grande proportion de professionnels formés, des cliniciens hautement qualifiés, des travailleurs sociaux et psychologues qui fournissent ces services. Nous avons tout de même des pairs professionnels et je pense que personne ne peut mieux donner de l'espoir à nos consommateurs que ces personnes, qui sont elles-mêmes passées par là. Il n'y a pas de meilleurs porte-parole. Il y aura toujours des pairs professionnels, mais leur proportion change en raison du genre de service que nous fournissons. Étant donné que nous sommes maintenant davantage reliés aux soins de santé, et que nous avons la responsabilité de fournir et d'appliquer de façon déontologique les pratiques exemplaires, lorsque la recherche indique que nous pourrions doubler l'efficacité de nos traitements grâce à des protocoles de traitement clinique, il est difficile de ne pas prendre cette voie.

La dernière question portait sur le financement des groupes d'initiative personnelle. De manière générale, les groupes d'initiative personnelle dans le domaine de la toxicomanie, tels que les Alcooliques Anonymes, les Narcotiques Anonymes, et cetera, ne peuvent traditionnellement pas accepter de contributions externes. Cependant, beaucoup de groupes pourraient profiter d'un tel financement. D'après la recherche, nous savons que les deux facteurs les plus importants d'un rétablissement ou d'un rétablissement durable sont le soutien social et familial et la formation professionnelle et la sécurité de l'emploi. Une bonne façon d'utiliser ces fonds serait d'améliorer l'accès de nos consommateurs à ces éléments.

En ce qui concerne le plan d'action, j'ai plusieurs choses à proposer. Lorsque j'ai lu le premier rapport, ce qui m'a le plus touché, c'était une observation du sénateur Kirby après qu'il ait entendu les témoignages personnels. Il a dit, « il faut mettre un visage humain sur le problème ». J'ai eu le sentiment que le comité s'impliquait dans ce qu'il faisait. Cela donne un sens et une valeur à son travail. Malheureusement, il n'y a pas de témoignages personnels de toxicomanes. Je vous recommande fortement de donner à un de nos consommateurs la possibilité de jouer ce rôle pour vous aider à bien comprendre cette question.

Si j'ai bien compris le rapport, c'était une étape clé pour ce comité. Je vous en félicite, cela témoigne de votre esprit novateur.

Ma seconde recommandation, c'est que le comité continue à étudier les données sur les systèmes de services de toxicomanie au Canada. Ils diffèrent de ceux du système de santé mentale. Ils ont fonctionné en parallèle pendant un certain temps. L'un est médicalisé, l'autre ne l'est pas. Les deux systèmes ont su, dans une certaine mesure, répondre aux besoins de leurs consommateurs. Il y a du bon dans les deux systèmes. Il nous faut comprendre ce qui fonctionne avant d'apporter des changements.

Il y a déjà des choses formidables qui se font dans le domaine de la toxicomanie. Nous avons un cadre national. Nous avons une sorte de stratégie. Il y a une synergie. Je ne voudrais pas que nous la perdions. Nous sommes un groupe suffisamment petit pour que la plupart d'entre nous autour de cette table nous connaissions. Notre bateau est suffisamment petit pour chavirer facilement.

Mme Nancy Bradley, directrice général, Centre Jean Tweed : Je vous remercie de m'avoir invitée. Je voudrais vous parler des femmes, dans ce contexte. Je suis tout à fait d'accord avec ce qui a déjà été dit, notamment avec les réponses de M. Purvis aux questions qui nous ont été posées.

Je ne vais pas répéter cela. Pourtant, j'aimerais parler de certaines différences du point de vue des femmes.

La toxicomanie est un problème grave, de manière générale. Cependant, la situation est tout à fait différente pour une femme toxicomane par opposition à un homme. Les questions sociales et les questions de santé ne sont pas les mêmes. Après avoir écouté vos observations sur les déterminants de la santé, je peux affirmer qu'il y a vraiment un problème de santé. Pensez aux incidences physiques de la toxicomanie sur les femmes. Étant donné leur taille plus petite et la façon dont elles métabolisent l'alcool et les drogues, l'incidence sur leur santé physique est énorme. Nous savons que les femmes risquent davantage de subir des dommages au foie, au cerveau, d'être atteinte du cancer du sein, d'une maladie du coeur, de l'hépatite et d'ulcères que les hommes.

Les femmes sont également plus susceptibles de se faire prescrire des médicaments contre la dépression, l'anxiété, le vieillissement et d'autres problèmes physiques et émotionnels. Ces médicaments sont souvent mal utilisés et mélangés avec l'alcool, comme vous le savez.

Une femme peut avoir un comportement à risque, comme par exemple se prostituer ou se piquer, ce qui peut entraîner des maladies physiques graves. La honte, la stigmatisation et les activités criminelles sont interreliées et complexes.

En ce qui concerne l'accès aux services, nous n'atteignons souvent pas les femmes suffisamment tôt. Elles sont souvent chez elles et cachées. Parfois, la famille cache la situation à cause de la stigmatisation qu'elle peut engendrer. Cependant, de plus en plus de femmes font partie de la population active et peuvent être mises en évidence. Il y a de plus en plus d'information sur le sujet. Nous devons faire plus d'efforts pour aider les femmes à se faire traiter plus tôt.

L'autre différence fondamentale, chez la femme, c'est qu'elle peut porter un enfant. Nous savons que le SAF/EAF est un problème grave dans notre pays. Si l'on tient compte de l'éducation, du système correctionnel et des soins de santé mentale, le coût de prise en charge d'un enfant atteint de SAF/EAF peut atteindre 1,5 million de dollars. Nous devons commencer — ou continuer, pour certaines provinces — à fournir des services aux mamans et aux femmes enceintes.

Nous avons déjà parlé de stigmates. Je ne m'étendrai pas sur le sujet, sauf pour dire que la culpabilité des femmes enceintes, parce qu'elles portent un enfant, les empêche souvent de solliciter de l'aide. La toxicomanie peut être perçue comme un acte répréhensible sur le plan moral, et la culpabilité joue un rôle très important.

Les femmes toxicomanes sont marginalisées. Les autres facteurs tels que la pauvreté, la déficience, la culture, la langue, l'âge, et cetera, sont pour elles un second fardeau. Pour les femmes enceintes et les mamans, le stigmate est souvent accompagné de honte et de crainte qu'on leur prenne leurs enfants. Les services aux femmes doivent être fournis dans le cadre d'un système solide et intégré.

Les problèmes de toxicomanie concernent toutes les populations, toutes les couches socio-économiques et cultures. Cependant, les problèmes ne sont pas isolés. Les déterminants de la santé jouent un rôle fondamental.

C'est un problème social pour les femmes qui s'efforcent de trouver un travail rémunérateur et de faire face, souvent seules, à l'entretien d'une famille. Il faut alors coordonner les contacts avec les services connexes pour leur offrir différentes formes d'assistance.

La grossesse et le rôle de parent sont des problèmes importants. De 17 à 25 p. 100 des femmes déclarent avoir bu à un moment donné pendant leur grossesse, tandis que d'autres déclarent l'avoir fait pendant toute leur grossesse. Nous savons maintenant que le placenta ne protège pas l'enfant à naître. On croyait autrefois qu'il prévenait tout dommage au foetus. Malheureusement, notre expérience de la thalidomide a été révélatrice. Aujourd'hui, on constate le syndrome et les effets de l'alcoolisme foetal. Notre réseau est rempli de personnes qui connaissent les résultats de ce syndrome.

Le traumatisme constitue un autre problème important pour les femmes. Celles qui se font traiter présentent des taux plus élevés de dépression, d'anxiété, de traumatisme extrême et de troubles de l'alimentation.

Deux tiers des femmes traitées font état d'un problème de santé mentale. Il convient d'insister sur ce qu'a dit M. Purvis, à savoir qu'une petite proportion de patients accapare les niveaux les plus élevés de ressources au sein du réseau médical.

Nous savons aussi que l'alcool reste le plus gros problème. Les médicaments prescrits et la marijuana apparaissent souvent dans le tableau, de même que les médicaments en vente libre. La cocaïne, l'héroïne et toutes les drogues illégales ont un effet plus rapide et plus dévastateur sur les femmes que sur les hommes. Soixante-quinze pour cent des femmes boivent de l'alcool, et la plus forte croissance à ce chapitre concerne les femmes de 20 à 24 ans, c'est-à-dire l'âge de l'enfantement. Il est indispensable de traiter ces problèmes.

Soixante et onze pour cent des adolescentes boivent. Qui nous demande de l'aide? Ce sont les femmes de 20 à 35 ans. Autrefois, c'était des femmes plus âgées, mais les drogues vendues dans la rue ont fait baisser leur âge moyen. On a maintenant un problème de polytoxicomanie. Comme je l'ai dit précédemment, les femmes présentent toujours des antécédents de traumatisme et de maladie mentale.

Les problèmes ont des incidences intergénérationnelles sur les enfants et les familles. Ils ont aussi un coût social sous forme de baisse de productivité, de difficulté de logement, et cetera.

Comment comprendre les femmes et leur apporter de meilleures réponses? Tout d'abord, quand on travaille auprès des femmes, il faut comprendre l'interaction entre les facteurs biologiques, génétiques, psychologiques, sociaux, culturels, relationnels, environnementaux et spirituels.

Il faut travailler avec les femmes de façon relationnelle — les femmes sont des êtres relationnels — en misant sur la connectivité.

La réponse du système doit être inclusive et holistique. Il doit accorder une plus grande place à la promotion de la santé, à la prévention, à la désintoxication, au counseling et au traitement, de même qu'au logement, à l'emploi et à la justice; par ailleurs, tous les niveaux de gouvernement doivent coordonner leur action en matière de définition des objectifs, de recherche, de ressources et d'évaluation.

La recherche indique que les femmes autochtones réagissent mieux lorsqu'elles ont la possibilité de participer à un traitement conforme à leurs usages et à leurs enseignements culturels. Comme les problèmes sont multiformes et multidimensionnels, il nous faut un système qui puisse répondre à divers niveaux à différents problèmes. Autrement dit, comment peut-on venir en aide à une femme toxicomane? Peut-être est-elle enceinte, peut-être élève-t-elle des enfants. Elle a des antécédents de traumatisme, de sévices sexuels, y compris pendant l'enfance, et de violence sexuelle. Elle peut souffrir de problèmes de santé mentale ou de déficience intellectuelle. Elle peut être itinérante ou occuper un logement insalubre. Elle a fait l'objet d'accusations criminelles, elle n'a peut-être pas fait d'études officielles et n'a peut- être pas d'emploi; il peut s'agir d'une néo-Canadienne, et des membres de sa famille peuvent avoir besoin d'aide au même moment.

Comme je l'ai dit, les femmes sont des êtres relationnels, et il faut voir là un facteur sous-jacent. Nous avons besoin d'une infrastructure qui permette l'accès en tout temps à des professionnels qui soient à la fois spécialistes de la toxicomanie et de la santé mentale. La grande majorité des femmes qui demandent de l'aide peuvent en obtenir dans la collectivité. Plus les problèmes de toxicomanie et de santé mentale sont graves, plus l'accès à une intervention médicale devient indispensable, et on en revient à l'argument du quatrième quart.

Je travaille en milieu communautaire et comme vous le voyez, je milite en faveur des ressources communautaires. Lorsque je pense à la façon d'améliorer les prestations de services pour les femmes, j'envisage une meilleure coordination des services de santé mentale et de toxicomanie dans un souci de bien comprendre l'ensemble de notre système. Néanmoins, si les femmes toxicomanes n'ont pas toutes besoin d'une intervention en milieu hospitalier, il faut assurer une meilleure corrélation des services. Au besoin, on doit pouvoir obtenir un paiement à la séance ou la prescription d'un médicament. Les organismes communautaires de santé mentale proposent le paiement à la séance aux psychiatres qui interviennent en milieu communautaire. Cela me paraît toujours étrange, car les toxicomanes présentent souvent des problèmes de santé mentale et ils sont sans doute plus en danger, mais on manque de ressources pour faire face à leurs problèmes. Je pense donc qu'il faut adopter un point de vue tout à fait différent.

L'action sociale est également un facteur important pour les femmes âgées, pour les jeunes, pour les cas de toxicomanie chronique ou grave, et pour les itinérantes. Les femmes enceintes ou mères de famille ont souvent besoin de l'action sociale. Elles ne sont pas identifiées chez leur médecin ni dans les centres de santé communautaire et il faut réussir à les rejoindre afin de prévenir toute détérioration de leur santé ou de celle de leur enfant à naître.

Je parle encore une fois d'un problème de financement. Le réseau des toxicomanies doit être suffisamment bien financé pour engager un personnel compétent et bien formé qui soit capable de traiter des problèmes complexes. Les femmes qui demandent de l'aide ont besoin de services intégrés. Les clients sont des partenaires en matière de soins, mais le système a la responsabilité de faciliter le service.

Les différents éléments du système doivent collaborer et savoir vers quoi évoluer. Les fournisseurs de services devraient s'entendre de façon à bien répondre aux besoins du client. Les soins doivent aller de l'intervention la moins intrusive, comme l'éducation communautaire et la promotion de la santé, jusqu'à la plus coûteuse, comme l'hospitalisation et la médicalisation. Le système médical doit être prêt à collaborer avec les services communautaires pour répondre aux besoins des clients.

Je n'ai pas vraiment répondu aux questions posées initialement. Ce que je voulais dire a déjà été dit. J'aimerais parler un instant des familles. Les familles et les patients sont souvent renvoyés d'un système à un autre, ce qui peut avoir des effets particulièrement désastreux chez les personnes présentant des troubles concurrents.

Les services de santé mentale doivent connaître le domaine de la toxicomanie, et vice versa. Autrement dit, c'est aux fournisseurs de services, et non pas aux patients qu'il incombe de connaître les deux domaines. Je suis convaincue qu'il faut que le personnel reçoive une formation portant à la fois sur la santé mentale et sur les toxicomanies.

Il importe de reconnaître que ces deux secteurs n'ont jamais été sur un pied d'égalité en matière de ressources, et que le secteur des toxicomanies manque d'infrastructures. Un système parfaitement intégré devrait remédier à cette injustice historique, faute de quoi les services de toxicomanie risquent d'être absorbés dans le paysage de la santé mentale. On pourra obtenir une stratégie parfaitement intégrée et efficace grâce à une méthode globale faisant appel au modèle des déterminants de la santé. En ce sens, l'intégration devrait évoluer vers une planification intégrée assortie d'une répartition des ressources et d'une élimination des obstacles entre les secteurs au niveau de la prestation de services. Une fusion des services des deux systèmes risque d'entraîner l'érosion des services de toxicomanie.

M. Jeff Wilbee, directeur général, Addictions Ontario; Canadian Addiction Counsellors Certification Federation : Je suis membre d'Addictions Ontario et de la Canadian Addiction Counsellors Certification Federation. Le comité a l'occasion de renouveler les méthodes d'intervention et d'innover. Voilà essentiellement le message que j'aimerais transmettre de la part des membres de notre fédération.

Nous voulons vous dire qu'il faut adopter de nouvelles méthodes. Lorsque j'ai consulté les dirigeants de notre groupe, ils ont beaucoup insisté sur un argument intéressant que je vais essayer de vous présenter. Je vais m'efforcer de répondre aux cinq questions. Dans notre langage, nous parlons de santé mentale et de maladie mentale. Nous ne parlons pas de santé toxicomane ou de maladie toxicomane.

La communauté de la santé mentale exprime un message positif : nombreux sont ceux qui guérissent et retrouvent la santé. J'estime que nous sommes tous plus ou moins toxicomanes. Tout est une question de degré et de gravité des effets. C'est ce que disent nos membres. Nous parlons de santé mentale et de maladie mentale, mais pas de santé toxicomane ni de maladie toxicomane. Il faudrait s'y arrêter un instant, car j'ai dû y réfléchir.

Au Canada et en Ontario, on sait qu'il faudrait intégrer davantage les services. Lorsqu'on parle d'intégration de la santé mentale et de toxicomanie — et nous sommes d'accord avec tous ceux qui nous ont précédés ici ce matin — on a souvent l'impression que dans le discours ainsi que dans les modalités de la prestation de services, la toxicomanie est considérée comme un facteur additionnel. Cela nous préoccupe. Nos membres disent que l'intégration est nécessaire, qu'il faudrait peut-être même fusionner les administrations, mais pas au détriment de la qualité des soins cliniques. Notre principale préoccupation dans ce domaine concerne la nécessité de la formation et de la certification. Lorsqu'un patient se présente à un programme de toxicomanie et que la personne qui l'accueille ou qui l'évalue n'a pas été formée à diagnostiquer la maladie mentale, c'est préjudiciable pour le patient. Nous considérons également que si, en revanche, le personnel d'un établissement de santé mentale n'a pas reçu une formation suffisante sur des problèmes de toxicomanie, il risque d'être moins efficace.

J'ai passé un certain temps aux États-Unis, et j'ai constaté avec intérêt que plusieurs États se dirigent vers l'exigence d'un permis d'exercer pour les spécialistes en toxicomanie. Il y aurait lieu de se pencher sur les problèmes d'imputabilité, d'autorisation d'exercer, de certification et d'accréditation. Afin de réduire la stigmatisation — et je suis d'accord avec M. Kelly en ce qui concerne la discrimination — nous veillons à ce que ceux qui traitent les toxicomanes et les malades mentaux aient les qualifications nécessaires, comme c'est le cas dans toutes les autres formes de diagnostics.

Il ne suffit pas de parler d'intégration de la santé mentale et des toxicomanies. Nous considérons que l'intégration doit porter sur l'ensemble des secteurs de la santé et des services sociaux. Je veux dire ici que l'alcool en tant que drogue légale constitue un facteur distributif dans d'autres diagnostics, notamment dans certaines formes de cancer et de problèmes du foie et des reins. Je n'ai pas besoin de m'étendre sur la question.

Dans le rapport n^o3, vous posez la question du rôle des soins de santé primaires. Nous insistons sur la formation et la présence de spécialistes cliniciens. Je voudrais maintenant parler de nos médecins. Je suis heureux qu'on ait réussi, en Ontario, avec l'aide de nos collègues de l'Association canadienne de la santé mentale, à obtenir de l'argent de Santé Canada pour former les médecins de famille à une intervention précoce en cas de crise psychotique et aux protocoles de gestion du repli sur soi. À mon avis, c'est un projet très important sur lequel il faut miser.

Pourtant, comme l'ont dit M. Purvis et M. Stockwell, nous devons considérer le cas de ceux qui présentent les troubles les plus graves. Nous sommes tout à fait favorables à une stratégie nationale sur les troubles concurrents, mais pas au détriment de la majorité dont a parlé M. Purvis, celle des personnes qui se présentent chez n'importe quel médecin.

M. Kelly a évoqué des groupes particuliers de la population. Il faut examiner les groupes en question, mais il faut aussi être très sensibles au multiculturalisme dans notre société. En particulier, étant donné le discours prononcé hier soir par le premier ministre sur les nouveaux Canadiens, nous dirions qu'il faut accorder une certaine importance à ce qui pourrait être disponible au moment où ils arrivent dans notre pays.

L'alcoolisme a parfois été qualifié de maladie familiale. On sait qu'il touche 16 ou 17 personnes dans l'entourage de l'alcoolique; c'est du moins ce que nous disent les statistiques. D'après mon expérience, les gens qui ont un problème de toxicomanie, que ce soit le jeu, la sexomanie, l'alcoolisme, et cetera, sont très vulnérables quand ils retournent dans le même environnement. J'ai passé 13 ans de ma vie dans le milieu de la justice pénale et des services correctionnels, à faire sortir des gens de nos prisons pour les réinsérer dans la collectivité. Bien souvent, c'était illogique de les renvoyer dans leur famille parce que celle-ci était tellement dysfonctionnelle qu'elle était en partie la cause du problème. Nous soutenons qu'il faut appuyer des programmes familiaux.

Nous souscrivons également aux observations de M. Kelly et de Mme Bradley sur le financement. Notre société n'obtiendra des résultats que si nous investissons. Notre analogie consiste à dire qu'il est déraisonnable ou imprudent d'ajouter une nouvelle aile à une maison délabrée et branlante en s'imaginant que cela va résoudre le problème.

Nous appuyons fermement l'idée du counselling par les pairs. On a déjà dit bien souvent que ceux qui ont vécu des difficultés peuvent redevenir dignes de confiance, mais nous ne sommes pas en 1968, quand nous avons fait nos débuts. On ne peut pas se contenter de dire : « Bon, cela fait maintenant six mois que vous êtes sorti du centre de sevrage et de désintoxication et nous allons donc vous nommer superviseur clinicien. » Je plaisante, mais il y a un brin de vérité dans cette boutade. D'après nous, les pairs qui sont chargés de faire du counselling doivent recevoir la formation voulue, être accrédités et rendre des comptes. Je signale qu'aux États-Unis, beaucoup d'États se dirigent vers l'instauration d'une autorisation d'exercer. Ils y voient un solide tremplin pour résoudre leurs problèmes.

La question n^o 5 porte sur le recours à des bénévoles. Le mouvement de mobilisation n'est pas aussi solide dans le domaine des toxicomanies que dans la santé mentale. C'est une faiblesse. Nous dirions que c'est parce que les groupes d'entraide, les Alcooliques Anonymes et les Narcotiques Anonymes, sont tout à fait distincts. On a déjà signalé que beaucoup de gens peuvent obtenir de l'aide en s'adressant à ces organismes. Nous aimerions que des fonds soient consacrés au soutien des consommateurs inscrits à des programmes communautaires ou d'établissement. Là encore, nous sommes d'avis qu'il faut de la formation.

Je m'occupe de rétablissement personnel depuis plus de 30 ans. Il y a 30 ans, j'ai pu avoir accès au système en Ontario. J'ai quelque chose à offrir, non seulement à ces audiences, mais à d'autres tribunes. Cependant, je ne suis pas clinicien et je ne suis pas certain que je serais tellement efficace dans un cadre rigide. J'ai des antécédents personnels et cela me donne un certain pouvoir de persuasion, mais étant donné le genre de problèmes auxquels nous sommes confrontés aujourd'hui et les graves problèmes avec lesquels des gens sont aux prises, il nous faut beaucoup plus que cela. Je soutiens que nous obtiendrons des résultats exactement proportionnels à ce que nous sommes disposés à investir.

M. Wayne Skinner, directeur de clinique, Programme des troubles concomitants, Centre de toxicomanie et de santé mentale : Je vous remercie de m'avoir invité à comparaître aujourd'hui. C'est un honneur d'être assis à cette table. S'il y a un leadership national dans ce domaine, il émane de ce groupe-ci et je trouve que c'est impressionnant.

Je travaille au Centre de toxicomanie et de santé mentale. Le centre a un mandat provincial en Ontario, étant chargé de faire de la recherche et du travail de prévention et de promotion de la santé, et aussi d'offrir des services de traitement. Nous sommes probablement le plus important fournisseur de services de traitement des toxicomanies au Canada et probablement aussi de services de santé mentale. Ces questions passionnent assurément mes collègues et c'est quelque peu intimidant d'être ici aujourd'hui parce qu'il y en a tellement d'autres qui pourraient prendre la parole à ce sujet.

J'ai commencé ma carrière à la Fondation de la recherche sur la toxicomanie, qui est l'un des quatre partenaires fondateurs du Centre de toxicomanie et de santé mentale, mais ces dernières années, j'ai travaillé dans le domaine des troubles concurrents, c'est-à-dire les gens qui ont à la fois des troubles de santé mentale et des problèmes de toxicomanie, et aussi des problèmes de dépendance compulsive au jeu.

S'il y a un message clé de notre organisation à ce sujet, c'est qu'il faut une politique nationale dans ce domaine et que vous pouvez compter sur notre appui dans une telle éventualité. Nous continuerons probablement de rabâcher ce message, dans le cadre de vos audiences et partout ailleurs.

Cela dit, je voudrais faire quelques observations dont j'assume personnellement la responsabilité, au lieu de les faire au nom de l'organisation.

La politique dans ce domaine, comme les participants autour de la table l'ont déjà dit ici et à d'autres tribunes, doit être axée sur le consommateur, la famille et la collectivité. Il faut un éventail continu de services. Une question intéressante se pose, à savoir comment cette politique doit s'insérer dans une stratégie nationale antidrogue et dans le cadre national d'action contre les toxicomanies, qui sont en train de voir le jour. Nous sommes en faveur d'établir des liens étroits entre ces deux domaines et il est important d'y réfléchir.

Par ailleurs, comme cela a déjà été dit implicitement dans notre conversation, il faut englober dans les toxicomanies le problème de dépendance compulsive au jeu. Il faut aussi y inclure d'autres comportements compulsifs.

Pour donner suite à ce que disait M. Purvis, nous devons avoir une idée claire quant au sens de la santé comportementale et quant à la nature des toxicomanies dans un monde où il y a des comportements sains et des comportements malsains, et il faut considérer que les comportements de dépendance doivent être considérés comme un problème qui entraîne des coûts énormes pour notre collectivité.

Dans l'un de vos documents antérieurs, vous avez fait remarquer que la santé mentale a toujours été dans l'ombre de la santé physique. On a soulevé ce point également dans les observations sur les ministères de la santé et leurs préoccupations relativement à des dossiers dans ce domaine. Vous faites observer que la santé mentale mérite d'être placée sur le même pied que le domaine de la santé physique.

Dans le contexte des travaux de votre comité, une mesure du succès, du point de vue des toxicomanies, c'est que celles-ci peuvent être perçues comme un élément essentiel de tout énoncé de politique sur la santé mentale. La question des toxicomanies doit figurer au premier plan dans tout énoncé sur la santé mentale. Nous qui travaillons dans le « monde des toxicomanies », nous allons vérifier si cette problématique est présente de manière tangible, et je tiens à attirer votre attention là-dessus.

Par ailleurs, il y a ce que j'appelle le déséquilibre entre les revenus et le financement. Pour illustrer mon argument, prenons l'alcoolisme et le jeu compulsif. Nous savons que ce ne sont pas tous les buveurs qui sont des alcooliques, que 10 p. 100 de buveurs ont un problème d'alcool et que ces 10 p. 100 versent plus de 50 p. 100 des revenus tirés de l'alcool. Les travaux de recherche récents sur le jeu montrent que ce ne sont pas tous les joueurs qui ont un problème de dépendance compulsive au jeu, que 5 p. 100 des joueurs ont des problèmes de jeu allant de modérés à graves et que ces 5 p. 100 versent 35 p. 100 des revenus tirés du jeu. Les revenus tirés par le gouvernement et l'industrie de ce domaine proviennent de manière disproportionnée de ceux-là mêmes qui souffrent des comportements en question. Le problème est que notre investissement en faveur de ces groupes de personnes est assez maigre, au point d'en être gênant. C'est une manière d'envisager la question.

M. Stockwell a une suggestion relativement au financement dans ce domaine : il faut ajouter de l'argent, mais on peut invoquer un argument moral pour dire qu'une partie de cet argent devrait être réinvestie. On peut invoquer des arguments en faveur d'un investissement. Le problème est que le gouvernement dépend de plus en plus de ces revenus et je m'intéresse particulièrement aux propos de M. Stockwell sur cette question. De concert avec M. David Kelly, j'ai rédigé des articles sur la possibilité de percevoir 0,05 $ sur chaque consommation standard pour créer une sorte d'assurance contre le risque comportemental. Si l'on faisait cela en Ontario, les revenus tirés de cette taxe multiplieraient par deux et même davantage le montant actuellement consacré à l'ensemble du secteur des toxicomanies. Ce déséquilibre entre les revenus tirés de ces comportements et l'investissement dans les personnes affligées par des troubles est un énorme problème auquel il faut s'attaquer carrément. J'aimerais bien que l'on discute davantage de cette question aujourd'hui.

Je vais vous parler du rôle des familles et du soutien social. Je vais en traiter de manière générale, et aussi à partir de récentes expériences personnelles. Un collègue et moi-même avons travaillé au soutien des familles touchées par des troubles concurrents. Nous avons essayé de trouver de la documentation psychopédagogique novatrice. Une chose me frappe : les gens qui souffrent de toxicomanies ne sont pas seulement les personnes diagnostiquées, mais aussi les membres de leurs familles. Le diagnostic de dépendance a des conséquences pour eux également sur le plan de la santé à cause des soucis causés par un membre de la famille qui souffre d'une grave maladie mentale et de toxicomanie. En travaillant ainsi sur le terrain, j'ai rencontré des gens héroïques qui sont disposés à accompagner à long terme les gens qui causent des problèmes dans la vie de leurs familles. Nous devons travailler avec les familles de deux manières : d'abord en étant disponibles et en les aidant, et ensuite en prenant conscience que les familles sont des ressources extraordinaires. Il est important d'aider les familles pour qu'elles restent en bonne santé et qu'elles puissent ainsi compter sur leur capacité de ressort qui devient un élément du soutien social dont les gens ont besoin.

Il existe un tel rôle au niveau national par l'entremise d'une sorte de centrale d'information et de réseautage permettant aux gens de trouver ce qui est disponible, peut-être notamment des lignes directrices pour l'aide aux familles. Il est certain que nous savons par expérience dans ce milieu que lorsque les familles se réunissent pour discuter de tout cela, elles y puisent énormément de force; pour avoir observé une douzaine de personnes qui se réunissent chaque semaine pendant trois mois pour discuter de leurs problèmes, nous avons pu observer des changements tangibles dans leur fonctionnement et leur sentiment de bien-être. Nous avons dû inclure comme ingrédient clé une préoccupation relative à leur propre mieux-être, et il est important d'en tenir compte.

Nous nous doutions depuis longtemps que les groupes d'entraide étaient valables, mais les faits s'accumulent de plus en plus et prouvent que c'est effectivement le cas. Nous avons remarqué que ces formes de soutien produisent des résultats aussi bons que les traitements officiels. Un autre rôle que pourrait jouer une centrale nationale d'information serait d'encourager les gens à chercher de l'aide parmi leurs pairs, et pas seulement chez les Alcooliques Anonymes ou les Joueurs Anonymes. Il existe beaucoup de groupes de soutien qui offrent tout un éventail de possibilités. Il faut encourager ce mouvement et mobiliser les gens de manière à renforcer les collectivités. Cela devrait faire partie des considérations abordées aujourd'hui. Il devient alors possible de situer le traitement local dans un continuum dont nous ne formons qu'une seule partie; il faut activer les autres éléments et prendre des engagements à cet égard si nous voulons exercer une influence nationale sur ces questions.

Je vais vous parler du système de traitement et plaider en faveur de l'intégration des services de toxicomanie et de santé mentale. Je pose la question suivante : qu'est-ce que l'intégration? Beaucoup d'établissements sont intégrés sur le plan administratif, mais il faut plaindre les pauvres gens qui s'attendent à recevoir des soins hospitaliers intégrés après leur admission. En général, la santé physique et la santé mentale en sont un bon exemple, à tel point qu'on a parfois l'impression de voyager d'un pays à l'autre quand on essaie de cheminer d'un département à l'autre pour suivre ces programmes. Il serait faux de croire que si nous intégrons tout sur le plan administratif, nous créerons nécessairement un monde meilleur. Nous devons plutôt envisager l'intégration sur le plan fonctionnel.

Il y a une manière de créer des pratiques intégrées qui n'exigent pas nécessairement de démanteler des organisations et des secteurs qui fonctionnent bien. Il y a de solides traditions dans le domaine des toxicomanies et de la santé mentale que nous devons essayer de préserver, et il y a aussi de nombreuses lacunes qu'il faut essayer de combler. Quand on parle d'intégration, il faut se situer au niveau du client. Si c'est axé sur le client, tous les intervenants peuvent travailler de concert pour essayer de faire une différence dans la vie du client. Ainsi, tous les intervenants auraient une même compréhension. Il est intéressant de se pencher sur ces divers champs de compétence. Nous croyons tous en des valeurs holistiques, et pourtant nous avons ce monde fragmenté. À mes yeux, la question est de savoir comment passer de valeurs holistiques à des pratiques intégrées. Voilà le défi qui se pose sur le plan pratique. La mesure du succès devrait être la présence de pratiques intégrées et pas seulement d'organisations qu'on a forcé à s'amalgamer.

L'organisation pour laquelle je travaille a été créée ainsi de bric et de broc, ce qui s'est révélé une expérience microscopique intéressante. Nous nous rendons compte que nous devons continuer d'investir dans nos propres pratiques intégrées. Nous ne pouvons pas tout simplement nous asseoir sur nos lauriers. Nous avons beaucoup de travail à faire pour assurer une prestation intégrée de nos services dans notre environnement et devenir une ressource qui aide à réaliser cet idéal partout dans la province et le pays. Il faut inverser la logique quand on se penche sur les gens qui entrent dans les domaines spécialisés de la toxicomanie et de la santé mentale. Les systèmes sont établis à partir de l'hypothèse que ces gens-là souffrent essentiellement d'un problème ou d'un autre. Les gens qui travaillent dans ces systèmes sont bons pour s'occuper d'un problème en particulier. Il faudrait plutôt établir au départ que les gens qui entrent dans les systèmes de la toxicomanie et de la santé mentale ont probablement au moins deux troubles concurrents de santé mentale et de toxicomanie. On ne devrait pas avoir à prouver qu'une personne souffre d'un trouble unidimensionnel. Nous vivons dans un monde divisé de nos jours, et nous voyons donc se présenter des gens qui souffrent de problèmes complexes auxquels on offre des solutions unidimensionnelles. Il faut inverser cette logique et il y a des manières de le faire. Nous devons nous engager résolument dans une démarche pragmatique.

Sur les commentaires de M. Stockwell à propos de la réduction des méfaits, pour les gens qui ont un problème simple, c'est-à-dire qu'il leur suffit d'arrêter de prendre quelque chose pour aller mieux, on pourrait dire que l'abstinence est la seule solution. Cependant, nous travaillons avec des gens qui ont des problèmes complexes. Il y a inévitablement des rechutes et il faut établir une trajectoire plus longue pour les soins en travaillant avec les gens sur le long terme. Nous devons commencer à envisager la mise sur pied d'une série de systèmes qui permettraient d'assurer la prestation de telles pratiques intégrées.

À titre d'outil de réflexion et en guise de récapitulation, je voudrais vous présenter le modèle du quadrant, qui a été utilisé par le Substance Abuse and Mental Health Services Administration des États-Unis dans son rapport au Congrès en 2001. Les auteurs recommandent cela à titre d'outil de réflexion; ce n'est pas fondé sur des faits, c'est simplement une manière de réfléchir à la problématique.

Si vous jetez un coup d'œil à mes notes, vous y verrez une illustration qui vous aidera à appréhender ce concept. À la page 4, vous y trouverez le modèle du quadrant tel qu'il est décrit dans les rapports de la SAMHSA. Je vais m'en servir pour faire quelques observations.

Cela consiste à dire qu'il faut accepter le fait que nous avons deux systèmes et qu'ils sont disposés de manière orthogonale; ils s'orientent dans des directions différentes. On a un système de toxicomanie et des clients toxicomanes, et l'on a un système de santé mentale et des clients souffrant de santé mentale; et il y a tout un éventail de gravité des problèmes.

Si l'on divise tout cela en quatre quadrants, on obtient un quadrant où l'on trouve des gens souffrant de problèmes de faible gravité, mais qui ont à la fois des troubles de santé mentale et de toxicomanie. On a d'autre part un quadrant où la toxicomanie est sévère, mais la santé mentale moins grave, et l'inverse; et l'on a un autre groupe qui souffre de problèmes graves dans les deux cas. Maintenant, comment organiser cet univers pour que même les services existants puissent commencer à ressembler à des pratiques intégrées?

Si vous passez à la deuxième diapo et commencez à visualiser tout cela en l'appliquant à un groupe donné, vous verrez que le premier quadrant, où les deux éléments se situent au bas de l'échelle, regroupe probablement la majorité des personnes visées. La plupart des gens que nous soignons ont des troubles de santé mentale ou des problèmes de toxicomanie qui sont dans les deux cas d'une gravité faible à modérée. Le cadre qui convient pour traiter ces gens-là, c'est le système communautaire de soins de santé de base.

Pour les gens dont les problèmes sont plus graves, le système spécialisé doit intervenir; mais il ne faut pas perdre de vue qu'un plus petit nombre de gens souffrent des problèmes les plus graves. Il y a moins de gens, mais nous savons que le coût unitaire est plus élevé. Ces gens-là ont besoin de traitements continus, de traitements en établissement et doivent être admis dans des centres de désintoxication.

Si l'on passe à la troisième diapo et que l'on se penche sur les pratiques intégrées, si l'on veut éviter d'avoir à réorganiser le monde et si l'on décide de travailler à même les services existants, on pourrait dire que pour les clients dont les problèmes sont de faible gravité sur les deux plans, nous devrions chercher à élaborer un système de soins de santé communautaire capable de faire le tri, de définir les problèmes et d'y réagir. Peut-être n'ont-ils pas besoin de services spécialisés. Peut-être ont-ils besoin d'avoir accès à des services spécialisés pour consultation et soutien, mais la prestation devrait se faire au niveau d'un service communautaire et dans un cadre générique. Cela met en cause tous les différents secteurs qu'on a évoqués, les divers groupes de population : les femmes, la justice pénale, et cetera.

Si l'on se tourne maintenant vers les gens qui ont de graves problèmes de toxicomanie et des problèmes de santé mentale mineurs, les principaux organismes chargés d'intervenir devraient se trouver dans le cadre du système spécialisé de toxicomanie. Cependant, il faut qu'il y ait un lien avec d'autres services susceptibles de les aider à fournir une réponse intégrée, et les services doivent se situer dans le secteur de la santé mentale. Peut-être ce quatrième domaine, que j'appelle celui des services « spécialisés intégrés », n'a pas encore été créé. Nous avons des équipes qui s'efforcent d'y parvenir, mais il y a peut-être lieu d'apporter des améliorations dans ce domaine. Le nombre de gens ayant besoin de ces services est le plus restreint, mais peut-être devons-nous être prêts à leur donner plus de ressources individuellement. Nous devons voir de manière très large la manière dont on peut appuyer les clients. Le modèle de l'équipe communautaire de traitement actif pour la santé mentale en est l'illustration. Ces équipes sont disponibles pour aider les gens aussi longtemps que c'est nécessaire, durant toute la vie. Ce sont des équipes intégrées de toxicomanie et de santé mentale.

La dernière diapo illustre quels types de modèles de soins de santé nous devrions mettre au point en utilisant les ressources existantes consacrées à la santé mentale et aux toxicomanies. Ce quadrant doublement faible a besoin de ressources de consultation que les services spécialisés peuvent fournir. Les modèles pour la catégorie grave-mineure sont des modèles de collaboration, un chef de file étant identifié. Ensuite, il faut des modèles de soins intégrés, où l'on peut avoir une seule équipe confédérative chargée de traiter les gens dont les problèmes complexes de santé mentale et de toxicomanie exigent de solides ressources au cas par cas.

En réfléchissant à tout cela, on pourrait dire — à la fois pour s'en féliciter et s'en plaindre — que la manière dont nous avons dispensé les soins jusqu'à maintenant est telle que les gens souffrant de problèmes complexes ont reçu de l'aide de ces divers secteurs en dépit de ce fait. Il faut s'en féliciter parce que cela veut dire que beaucoup de ces services ont accepté de traiter certaines personnes. Cependant, ils n'étaient pas prêts à affronter cette complexité; ils ont été mis sur pied pour s'occuper d'un problème ou d'un autre. Nous devons établir un système, grâce à la collaboration, à l'intégration et à cette approche de consultation de l'ensemble du secteur de santé publique, nous permettant de travailler avec ces gens-là à cause de leur complexité et non pas malgré celle-ci.

M. Brian Grant, directeur, Centre de recherche en toxicomanie (IPE), Service correctionnel Canada : Cette audience me donne une excellente occasion de traiter de la toxicomanie dans le contexte de la problématique de la santé mentale.

Comme je l'ai dit dans mon introduction, je suis directeur du Centre de recherche en toxicomanie de Montague, à l'Île-du-Prince-Édouard. Ce centre a été créé il y a cinq ans par Service correctionnel Canada quand on a pris conscience que les toxicomanies étaient un grave problème auquel on ne s'attaquait pas comme il le fallait à l'aide des modèles qui étaient en place à ce moment-là. Nous ne faisions aucun progrès dans le traitement des problèmes de toxicomanie de nos contrevenants. Nos recherches au Centre visent à répondre aux besoins appliqués du Service correctionnel Canada, mais nous travaillons aussi avec des partenaires du milieu dont beaucoup sont représentés ici aujourd'hui.

Je voudrais d'abord brosser un tableau général de ce qui se fait dans le système correctionnel. Le système correctionnel est souvent mal compris et je vais donc faire un survol de ce qui se passe dans les établissements carcéraux fédéraux, en particulier, dans le domaine des toxicomanies, et vous résumer les principaux problèmes dans le système correctionnel fédéral. Ensuite, je ferai des recommandations.

Le Centre de recherche en toxicomanie est une ressource canadienne unique. C'est le seul établissement correctionnel qui se consacre à la recherche dans le domaine des toxicomanies. Il a été créé pour répondre aux difficultés engendrées par le grand nombre de contrevenants ayant des problèmes de toxicomanie qui arrivent dans nos établissements. Grâce à des programmes efficaces et à la recherche, nous pouvons réduire les incidences des toxicomanies sur les contrevenants, leurs familles et nos collectivités. Un traitement efficace contribue à rendre les collectivités canadiennes plus sûres.

Les toxicomanies, en particulier la dépendance à l'égard des drogues et de l'alcool, représentent un défi de taille pour tous les organismes correctionnels. La plupart des contrevenants qui entrent dans les prisons fédérales ont des problèmes de consommation de drogues et d'alcool qui contribuent à leur comportement criminel. La recherche a démontré qu'en réduisant la dépendance à l'égard des drogues et de l'alcool, on réduit aussi le risque que les contrevenants soient incarcérés de nouveau après leur mise en liberté.

En plus de s'intéresser à la criminalité associée aux toxicomanies, le Service correctionnel accorde une très grande importance aux questions de santé. L'usage de drogues injectables contribue à la propagation de maladies comme le VIH/sida et l'hépatite C. Une réduction de la demande de drogues entraînera une réduction de la propagation de ces maladies dans les établissements ainsi que dans les collectivités quand les contrevenants retourneront chez eux après leur mise en liberté.

Depuis la création du Centre de recherche en toxicomanie, on a consacré beaucoup d'efforts à l'établissement de partenariats avec d'autres organismes qui s'intéressent aux problèmes de toxicomanie. Plus des trois quarts des contrevenants qui entrent dans les prisons fédérales sont de grands consommateurs d'alcool ou de drogues, mais ils sont aussi le miroir des collectivités d'où ils arrivent.

On y trouve une partie des clients des centres de traitement communautaires qui présentent les risques les plus élevés. Ils ont fréquemment les formes de dépendance les plus graves, car ils ont commencé à prendre toutes sortes de substances intoxicantes tôt dans leur vie.

Avant leur incarcération ou après leur mise en liberté, ils ont de bonnes chances d'être pris en charge par les organismes de lutte contre les toxicomanies. En coordonnant les efforts de Service correctionnel Canada et des organismes de traitement communautaires et en tenant compte des points de vue des uns et des autres, nous pourrons mieux répondre aux besoins des personnes aux prises avec un problème de toxicomanie.

Un pourcentage moins élevé, qui représente tout de même un nombre significatif de contrevenants, a aussi des problèmes de maladie mentale Bon nombre de ces contrevenants ont aussi une dépendance à l'égard des drogues et de l'alcool et nous devons travailler pour les aider à affronter ces deux problèmes.

Les contrevenants souffrant d'une maladie mentale grave reçoivent des soins de première ligne dans nos établissements psychiatriques, mais tous les contrevenants ont accès au traitement des toxicomanies. Chaque année, entre 3 000 et 4 000 contrevenants reçoivent un certain niveau de traitement des toxicomanies assuré par Service correctionnel Canada. De plus, il y en a encore plus qui font partie de groupes d'entraide comme les Alcooliques Anonymes et les Narcotiques Anonymes. Le niveau de traitement offert dépend de la gravité de leurs problèmes de consommation de drogues. Nous offrons des traitements selon trois niveaux d'intensité : programme de faible intensité, programme d'intensité moyenne et programme intensif. Il y a aussi un programme de suivi à la fois dans les établissements et dans la collectivité.

De plus, conscient de la problématique évoquée autour de cette table, le Service correctionnel a établi ces dernières années des programmes spécialisés qui répondent aux besoins de certains groupes particuliers de contrevenants. En particulier, notre programme pour les femmes autochtones, qui a été pleinement mis en œuvre d'un bout à l'autre du pays, a été conçu exprès pour répondre aux besoins des femmes autochtones. Nous avons aussi mis au point un programme autochtone qui utilise des cérémonies culturelles pour répondre à certains défis auxquels font face les contrevenants autochtones.

La recherche est un domaine essentiel pour le financement et le progrès dans la communauté de lutte contre les toxicomanies. Il y a 25 ans, le Canada était un chef de file mondial dans la recherche sur les toxicomanies. Il a perdu beaucoup de son lustre depuis. Nous avons au Canada les compétences voulues et nous devons rehausser le niveau de recherche que nous faisons pour nous assurer que ce que nous offrons aux Canadiens dans le cadre de diverses interventions représente des traitements efficaces. La recherche est un investissement qui garantit que le produit offert est le meilleur possible.

L'autre domaine qui exige beaucoup d'efforts au Canada est celui de la coordination. On a vu beaucoup d'activités de ce côté ces dernières années et cela nous donne une extraordinaire occasion. Ce changement s'est produit sous la direction du CCLAT et de Santé Canada. Le cadre national sur les toxicomanies est un exemple de la manière dont nous pouvons rassembler nos forces.

À nos yeux, il est impératif d'effectuer davantage de recherche et de mieux coordonner les efforts déployés, afin que l'on réunisse les divers groupes qui combattent les toxicomanies.

M. Michel Perron, directeur général, Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies : Je vous remercie, monsieur le président et membres du comité. Je me sens toujours honoré de pouvoir témoigner devant vous.

Au nom du CCLAT, je tiens à vous féliciter du travail que vous avez déjà accompli jusqu'à ce jour. Il s'agit vraiment d'une tâche d'envergure. Nous n'ignorons pas que les besoins sont nombreux et divers. Tout le monde a un avis sur le sujet, estime avoir raison, et il vous faut naviguer entre tout cela et tracer un chemin vers l'avenir.

Pour ma part, j'estime que vous êtes sur la bonne voie. Votre travail pourra déboucher sur des mesures concrètes qui feront avancer les choses. En dépit de l'extrême complexité du monde que nous habitons, nous pouvons effectivement faire beaucoup de choses.

[Français]

Le Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies a été fondé en 1988 grâce à l'adoption d'un projet de loi du Parlement. Le centre est l'organisme national non gouvernemental chargé de recommander des politiques en matière de consommation et d'abus de substances au Canada.

Selon nous, le fait que le comité sénatorial se penche sur la question de la santé mentale, de la maladie mentale et de la toxicomanie au Canada met en évidence l'une des plus importantes problématiques en matière de toxicomanie à l'heure actuelle. Nous croyons fermement qu'il est nécessaire de mettre en place un système de coopération intégré, cohérent et efficace permettant de déterminer les services de traitements factuels adéquats et de les offrir au bon moment aux personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de toxicomanie.

Nous sommes fortement en faveur d'un modèle axé sur la clientèle — comme vous l'avez mentionné dans votre premier rapport — qui correspond aux besoins de la personne et qui tient compte tant de la gravité de son problème que de son origine ethnique, son sexe et son âge.

Le rapport intérimaire du comité véhicule un important message concernant la santé mentale et la toxicomanie et aujourd'hui, nous aimerions vous faire part des raisons qui nous amènent à penser ainsi.

[Traduction]

Notre position est on ne peut plus claire. Nous appuyons pleinement l'élaboration d'un nouveau modèle, qui offrira des services coordonnés aux Canadiens en matière de santé mentale et de toxicomanies, et nous estimons que, dans certaines circonstances, un tel modèle nécessite une intégration stratégique des diverses méthodes de traitement des problèmes de santé mentale et de toxicomanies.

Nous tenons aussi à souligner qu'il nous faut un système national plutôt que simplement fédéral ou provincial. Ce que nous avons dit plus tôt au sujet de la coordination est aussi d'une importance tout à fait primordiale pour notre avenir. Nous avons besoin d'un système national fort qui regroupe non seulement les systèmes gouvernementaux mais aussi les secteurs à but non lucratif et privé, selon les besoins.

Le comité n'ignore pas qu'une forte proportion de toxicomanes souffrent aussi d'une forme grave de maladie mentale comme la schizophrénie ou la dépression majeure. Selon les recherches, près d'un tiers des alcoolodépendants ont reçu un diagnostic psychiatrique et près de la moitié des consommateurs de drogue souffrent d'une maladie mentale.

Il est important de noter qu'il existe un autre groupe de personnes dont la consommation est liée à un problème de santé mentale de moindre importance et dont la situation passe souvent inaperçue lorsqu'on parle de troubles concomitants ou cœxistants. Le modèle présenté plus tôt illustre d'ailleurs cette gradation des besoins.

[Français]

Deuxièmement, il arrive souvent que les systèmes de traitement en santé mentale et toxicomanie au Canada fonctionnent dans l'isolement. On y remarque peu de communication, de collaboration ou de partage des idées et encore moins de coordination clinique des traitements et des soins aux personnes. Malgré l'interaction complexe existant entre la santé mentale et les toxicomanies, il semble que les professionnels de la santé mentale vont rarement au-delà des problèmes de santé mentale d'un patient alors que les professionnels de la toxicomanie sont enclins à se préoccuper uniquement des problèmes de toxicomanie du bénéficiaire.

Les personnes dont les besoins relèvent des deux domaines de compétence sont souvent renvoyés d'un système à l'autre sans un traitement complet de soin logique. De toute évidence, il ne s'agit pas ici d'une façon optimale, efficace et rentable, en particulier puisque nous parlons beaucoup des coûts pour traiter ces personnes.

[Traduction]

Cela dit, au cours des 10 à 15 dernières années, l'élaboration de théories intégrées et de pratiques factuelles a accompli des progrès remarquables en matière de toxicomanie, et cela est dû en grande partie au travail réalisé par des chercheurs et des praticiens canadiens. Cette évolution dans l'élaboration de pratiques et de théories a permis au domaine des toxicomanies d'entrer dans le XXI^e siècle, ce qui favorise davantage la collaboration avec le domaine de la santé mentale. En fait, nous pourrions affirmer qu'une interaction fructueuse a déjà débuté : de nombreux développements récents dans le traitement des toxicomanies, comme la prévention structurée de la rechute et l'entrevue motivationnelle, ont été rapidement adaptés et sont employés dans divers centres de santé et de santé mentale.

Enfin, les nouveaux développements et progrès réalisés en biologie et en génétique des toxicomanies sont à l'origine d'innovations et de progrès technologiques qui justifient en quelque sorte l'établissement d'un consensus entre les domaines de la santé mentale et des toxicomanies. À notre avis, les partenariats entre les secteurs de la santé mentale et des toxicomanies représentent la prochaine étape logique, et nous prévoyons que le domaine des toxicomanies évoluera de façon spectaculaire au cours des 10 ou 15 prochaines années.

[Français]

Par contre, même si une étroite collaboration entre les domaines de la santé mentale et des toxicomanies présente un avantage, il est également important de reconnaître le caractère unique de chaque domaine et le fait que les toxicomanies ne peuvent pas être simplement assimilées à la santé mentale ou le contraire. Même si les méthodes et les approches se chevauchent visiblement et ont des points communs, le comportement associé à la consommation d'alcool et de drogues, aux problèmes de jeu et d'autres dépendances, est particulier et nécessite une intervention spécialisée.

De plus, il existe souvent des différences dans les antécédents et les compétences professionnelles des fournisseurs de services en santé mentale et en toxicomanie, comme l'a mentionné M. Wilbee. Même si un plus grand nombre de professionnels de la santé mentale sont titulaires d'un diplôme d'études supérieures que ceux travaillant dans le domaine des toxicomanies, un plus grand nombre d'intervenants en toxicomanie ont vécu une expérience personnelle de toxicomanie. Cette situation a été confirmée dans notre récente enquête sur la main-d'oeuvre affectée au traitement des toxicomanies au Canada. Ainsi, 60 p. 100 des intervenants en toxicomanie possèdent un diplôme universitaire, principalement en sciences infirmières et en travail social, mais seulement 17 p. 100 sont titulaires d'une maîtrise. D'un autre côté, 19 à 46 p. 100 des intervenants ont affirmé avoir des antécédents personnels d'abus de substances.

Nous avons d'autre part noté que la majorité des professionnels de la santé mentale possède des diplômes d'études supérieures, notamment des doctorats en psychologie et psychiatrie. Nous croyons que ces différences dans la formation des professionnels pourraient entraver la collaboration, mais qu'elles pourraient également se révéler très prometteuses pour ce qui est de mettre en place des approches novatrices en santé mentale et en toxicomanie, avec la participation des professionnels et du personnel para-professionnel.

[Traduction]

Ainsi qu'on l'a déjà dit, le CCLAT a récemment collaboré avec Santé Canada et avec bon nombre d'autres intervenants afin d'élaborer un cadre national d'action visant à coordonner le travail sur la consommation et l'abus de substances réalisé partout au pays. Le cadre inclut une déclaration de vision, des principes et buts clairs et une liste de domaines prioritaires qui permettraient d'arriver à des résultats concrets et mesurables. Il s'agit d'un modèle général qui tient compte d'une gamme complète d'approches, que ce soit de la promotion de la santé au dépistage, en passant par le traitement, l'application de la loi et la réduction des méfaits. Des partenariats solides avec des intervenants clés sont au cœur de ce modèle.

J'ai dit au sénateur Cochrane que sur une affiche dans notre bureau, on peut lire : « Prêt, feu, en joue ». Cela illustre assez bien la manière dont nous avons abordé le problème dans le passé, en dépit de nos bonnes intentions; certains problèmes quotidiens sont tellement urgents que parfois, nous ne prenons pas le recul nécessaire. On peut trouver le cadre d'action plutôt complexe ou difficile à saisir, mais il est conçu comme le point de départ de nos efforts. Il ne répond pas à des cas concrets.

Certaines priorités méritent une attention toute particulière, comme la situation des Premières nations et le problème de la stigmatisation sociale, sur lequel nos collègues de Colombie-Britannique vont d'ailleurs tenir un colloque très bientôt. Nous nous penchons également sur les questions de langue, qui sont un important obstacle dans notre domaine. Ces questions ont beau paraître anodines, elles engendrent tout de même des problèmes de collaboration.

Parmi les priorités à inscrire dans le cadre d'action, il faudrait qu'il y ait aussi les troubles concomitants. Au moins à cet égard, nous pouvons d'emblée dire que la convergence s'impose. Il faut donc que nous en discutions afin de voir comment agir.

Le cadre national est un modèle qui pourrait être appliqué au travail portant sur la santé mentale et les toxicomanies, ou l'inspirer. Mes collègues et moi-même fournirons volontiers de plus amples renseignements là-dessus si vous le souhaitez.

En conclusion, la mise en place d'un nouveau modèle de systèmes favorisant une approche collaborative de la santé mentale et des toxicomanies passera par un examen détaillé du financement, de ses sources ainsi que de la manière dont il est alloué et géré. À notre avis, le financement de la recherche est un élément essentiel qui contribue aux nouveaux mécanismes de prestation de services aux Canadiens et à l'évaluation de leur efficacité. À titre d'exemple, je pense qu'il y aurait lieu de financer davantage de recherches sur le dépistage précoce et la prévention ainsi que la création d'une base de données nationale.

Souvent, nous soutenons des activités en aval, et il faudrait pourtant que nous comprenions la plus-value que représente le financement en amont. Ce n'est pas aussi attirant, tout simplement parce que ça ne rapporte pas immédiatement, tout au moins de manière tangible, et surtout sur le plan politique.

[Français]

Nous apprécions l'occasion qui nous a été offerte par le comité de présenter notre point de vue aujourd'hui sur les problèmes de santé mentale et de toxicomanie au Canada. Nous croyons que les systèmes de santé mentale et de toxicomanie sont à la croisée des chemins et nous nous réjouissons à l'idée de mettre en place une approche intégrée qui permettra de mieux répondre aux besoins de la population canadienne.

Nous sommes prêts à vous aider et à vous appuyer, vous et vos collègues, autant que faire se peut, lorsque vous considérez les changements qui pourraient être apportés au système au Canada.

[Traduction]

En somme, on vous demande de tout faire. Tout est prioritaire. On a besoin d'une injection de nouvelles sommes. Cela dit, il faut que les choses soient bien organisées. À l'heure actuelle, ainsi que le précise votre rapport, des montants élevés sont déjà dépensés pour ce système ou cet ensemble de systèmes.

Comment faire pour ne pas retomber dans l'ancienne formule? Nous assurer que nous assumons les bons rôles et les bonnes responsabilités comme intervenants clés dans ce domaine devrait constituer notre objectif.

Bien qu'il faille regrouper diverses formes de toxicomanies et le reste, lorsqu'on fusionne intensivement, on se demande parfois qui assume quelle responsabilité. C'est un des problèmes inhérents à cela. En fin de compte, des systèmes qui sont tributaires de discussions sur les politiques ne favorisent pas la collaboration, bien au contraire. Ça n'est pas ainsi qu'on finance les budgets. On n'évalue pas les organismes selon ces critères-là. Il faut donc qu'au fur et à mesure que les choses évoluent, nous nous penchions sur les obstacles sous-jacents à la collaboration.

Je vais m'arrêter ici tout en vous remerciant de votre attention.

Sergent-chef Michel Pelletier, directeur, Service de la sensibilisation aux drogues, Gendarmerie royale du Canada : Honorables sénateurs, j'aimerais d'abord m'excuser d'avoir tardé à me préparer. J'ai dû m'occuper de la perte d'un de mes collègues et au cours de la nuit, j'ai fait affaire avec des coordonnateurs de Whitehorse. J'ai toutefois estimé qu'il était important de venir ici afin de répondre à vos questions, et je me sens très humble devant une telle invitation.

Ce matin, je représente à la fois la GRC et l'Association canadienne des chefs de police, à titre de conseiller auprès de son comité de l'abus des drogues.

Ma carrière s'étend sur plus de 30 ans pendant lesquels j'ai suivi une démarche équilibrée. À Montréal, j'ai travaillé dans les services d'exécution de la loi, ce qui correspond au rôle traditionnel des corps policiers, et de réduction de l'offre. Les dernières années, j'ai été directeur du Service de la sensibilisation aux drogues au Canada, à la GRC et à l'ACCP.

Ma démarche est plus pragmatique que celle de certains de mes collègues ici présents et avec lesquels j'ai eu le plaisir de collaborer au cours des années. Je viens ici d'abord pour cerner clairement le rôle de la police en ce qui a trait aux toxicomanies et à la santé mentale.

Dans le passé, on a estimé que la police était chargée de l'exécution de la loi. Dans les faits toutefois, les services policiers s'occupent de prévention et d'exécution, et nous avons aussi orienté les gens vers des services de traitement. On pourrait dire que ces traitements correspondent à la réduction des méfaits. On parle de contact avec la population, fonction que j'ai exercé lorsque j'étais en poste à Montréal puis dans un centre de traitement à Portage, et aujourd'hui, cela signifie orienter les gens vers des services de traitement. Or il nous arrive souvent de devoir demander où nous pouvons les envoyer.

J'ai examiné les questions que vous avez proposées, et l'une des faiblesses que j'y vois, c'est qu'on ne parle pas du fait que nous avons besoin de plus de traitements; de façon plus précise, il en faudrait prioritairement pour les jeunes.

Dans l'exercice traditionnel des fonctions policières, on considère aussi l'abstinence comme une façon de traiter les gens. Je m'en remets cependant aux spécialistes de la santé à cet égard. Quoi qu'il arrive, lorsque nous reconnaissons l'importance des traitements, c'est que nous cherchons à y envoyer des jeunes. Maintenant, au sujet de votre deuxième question, à nos yeux, le syndrome de l'alcoolisme fœtal est un problème grave, dont le gouvernement s'occupe d'ailleurs maintenant. Il faudrait toutefois qu'on y affecte davantage de ressources afin que les gens connaissent bien les collectivités autochtones et apprennent à travailler avec elles.

Même par rapport à notre travail d'exécution, nous avons besoin d'une formation plus poussée afin de savoir comment faire affaire avec les gens qui souffrent du syndrome de l'alcoolisme fœtal et des effets de l'alcoolisme fœtal, par exemple, afin de savoir comment les interroger. Au sujet du volet prévention, nous estimons avoir notre part à faire auprès des jeunes hommes et des jeunes femmes qui sont déjà affectées par ces deux syndromes.

Les collègues avec qui j'ai travaillé savent bien que l'une de mes bêtes noires, c'est le syndrome de l'abstinence néonatal, qui résulte de la consommation de drogues pendant la grossesse. Il est essentiel qu'on effectue davantage de recherches là-dessus. Si les nouveau-nés souffrent en raison du tabagisme et de la consommation d'alcool de leurs parents, il tombe sous le sens que l'abus de drogue lui aussi entraînera des symptômes. Nous envisageons donc une action préventive dès le début.

Je tiens à remercier les spécialistes des toxicomanies avec lesquels nous avons collaboré au cours des ans. Le Service de la sensibilisation aux drogues a pu compter sur une sérieuse collaboration de la part de tous les organismes provinciaux de lutte contre les toxicomanies pour élaborer des programmes de prévention destinés aux agents de police. Au fond, nous vous avons servi de service de livraison. Vous nous avez aidés à concevoir les messages puis nous les avons livrés. Nous espérons pouvoir continuer dans cette voie.

J'ai l'intention de rester aussi longtemps que possible aujourd'hui afin de répondre à vos questions. Toutefois, je n'ignore pas que bon nombre des sujets que vous abordez dépassent mes connaissances en matière de santé et de toxicomanies.

Le président : Ainsi que je l'ai fait avec M. Stockwell et M. Kelly, je demande à M. Perron, puisque les trois à divers titres ont évalué l'impact d'une proposition visant à imposer une taxe de cinq cents par consommation et l'ont traduite en dollars, si cela vise seulement l'alcool servi dans les bars et dans les restaurants ou une bouteille de vin achetée dans une régie des alcools, qui compte alors pour quatre consommations et 20 cents, et cetera. M. Stockwell va le faire, mais je sais qu'une partie de cette évaluation est faite pour l'organisme de M. Perron.

Notre comité a toujours insisté pour établir les coûts correspondant à ses recommandations et aussi préciser d'où le soutien financier devrait provenir. Lorsque nous avons estimé que le système de santé avait besoin de 5 milliards de dollars de plus, on nous a attaqués sans ménagement, mais en fin de compte, cela correspond au montant que le gouvernement a fini par verser, et qui devrait être obtenu grâce à un système national de primes d'assurance. Si nous avons proposé cela, c'était qu'il fallait montrer comment on pouvait s'y prendre, et qu'en second lieu, nous estimions que pour faire comprendre aux Canadiens que, contrairement à la perception actuelle, les services de santé ne sont pas gratuits, il fallait associer une taxe aux services fournis. Nous estimions que même dans les cas où le gouvernement n'aurait pas besoin de l'argent, il pourrait abaisser les taxes ailleurs et créer un système de primes nationales d'assurance-maladie. Pour diverses raisons, il ne l'a pas fait, bien que je sois prêt à parier que cela viendra au cours de notre vie.

Si l'on propose l'affectation de nouveaux fonds, ce dont le système a manifestement besoin, il faudrait obtenir cet argent au moyen d'une taxe ciblée, et nous pourrons voir si les 5 cents choisis comme unité de calcul sont adéquats, une fois que nous connaîtrons le coût de nos recommandations. J'ai demandé à M. Stockwell de s'en occuper, avec l'aide de MM. Kelly et Perron, et qu'on nous fournisse cela avant l'échéance du mois de novembre.

J'ai entendu des avis assez partagés sur la question de savoir s'il faut intégrer les services ou non. Les observations de M. Skinner et ses tableaux illustrent une position médiane, utilisant la démarche par quadrant, qui fonctionne, et j'aimerais savoir si nous sommes aux deux extrémités de la gamme par rapport à l'intégration des services? Comment a- t-on réagi ailleurs à la démarche du quadrant? Est-ce ainsi qu'il faut procéder?

J'aimerais savoir ce que vous en pensez. Est-ce que quelqu'un veut prendre la parole là-dessus?

M. Grant : La question est intéressante, et on trouvera certaines réponses à vos cinq questions dans mes documents. Je n'ai pas parcouru cela, mais la question a été soulevée dans mon ministère lorsque je me préparais à venir témoigner devant votre comité, car dans mon texte, j'ai estimé que la pleine intégration des services peut faire problème du fait que souvent, les toxicomanies sont reléguées au second plan par rapport aux problèmes de santé mentale.

Vous comprendrez sans peine que nos spécialistes de la santé mentale n'aimaient pas le fait que je m'éloignais de leur démarche. On m'a demandé si j'étais contre. La réponse est non. Il n'y a aucune raison qui justifie de s'opposer à l'intégration des services lorsque cette dernière améliore la prestation à la clientèle.

On trouve cette justification dans la case en haut à droite du diagramme en quadrant de M. Skinner, où il y a en même temps de graves problèmes de santé mentale et un grave problème de toxicomanie. Il est alors tout à fait sensé de favoriser une démarche pleinement intégrée.

Il y a beaucoup de gens dans ce domaine. Dans le rapport de M. Skinner, il est question de soins offerts en collaboration, plus précisément dans les cas où quelqu'un peut souffrir d'une grave toxicomanie mais d'un léger problème de santé mentale. Telle est notre situation au Service correctionnel. Il est vrai que 80 p. 100 de nos clients qui souffrent de problèmes de santé mentale éprouvent aussi des problèmes de toxicomanie et d'alcoolisme, mais seulement 20 p. 100 de ceux qui souffrent d'un problème de consommation de drogues et d'alcool ont aussi un problème de santé mentale. Cela dépend donc de la façon dont vous envisagez la situation.

Le président : Vingt pour cent de ceux qui souffrent de problèmes de consommation de drogues et d'alcoolisme connaissent aussi des problèmes de santé mentale.

M. Grant : Oui. C'est ce genre de personnes qu'un modèle de soins intégrés pourrait traiter. Cela dit, un nombre élevé de nos détenus ayant des problèmes de toxicomanie et d'alcoolisme ne souffre pas de problèmes de santé mentale déjà diagnostiqués. Beaucoup de gens n'ont donc pas besoin d'être traités grâce à des services offerts par un modèle de santé complexe. Ils peuvent être traités grâce à une démarche beaucoup plus efficace qui se concentre sur les toxicomanies.

M. Purvis : Malheureusement pour moi, M. Skinner est beaucoup plus éloquent que je ne le suis. Nous ne sommes pas en désaccord. M. Skinner a utilisé l'expression « intégration fonctionnelle ». Je pense que personne n'est en désaccord avec cela. Là où nous ne sommes pas d'accord, c'est avec une intégration systémique ou administrative en tant que fin en soi.

À notre avis, on ne devrait ouvrir que les portes appropriées. La démarche ne devrait pas non plus être un fardeau pour nos consommateurs. Quel que soit l'endroit où on aboutisse pour demander un service, les services dont on a besoin devraient y être offerts. Il faut que nous créions des disponibilités à la fois dans les systèmes de traitement des toxicomanies et ceux de traitement des problèmes de santé mentale. Nous devrions être au courant des cas les plus actuels de comorbidité. Nous devrions pouvoir compter sur des équipes pleinement intégrées pour traiter les problèmes graves, ceux qui correspondent au quatrième quadrant. Personne n'est en désaccord avec cela. M. Skinner a mieux expliqué cela que moi. Si l'on conçoit l'intégration de services comme quelque chose de fonctionnel plutôt que de systémique, personne ne sera en désaccord.

M. Stockwell : Je prends bonne note de ces deux points. À mon avis, le modèle du quadrant représente bien les problèmes réels dont nous devons nous occuper. Cela dit, il y a beaucoup de gens qui ne souffrent que de problèmes de santé mentale, et il faut quand même s'occuper de leur consommation, de leur toxicomanie, pour peu que l'on conçoive la toxicomanie comme quelque chose de léger dans leur cas, et vice versa. Lorsque les gens maîtrisent leurs problèmes de toxicomanie, il leur reste encore beaucoup de difficultés émotionnelles à surmonter ainsi que les problèmes de santé mentale, mais il ne s'agit pas souvent de problèmes qui ont été diagnostiqués. Si vous suivez l'évolution de la santé mentale de quelqu'un qui renonce à l'alcool, à l'héroïne ou à la cocaïne, vous observerez qu'au début du traitement, leurs symptômes sont plus graves qu'après deux mois ou six semaines, parce qu'au fur et à mesure qu'ils se sèvrent de ce qu'ils prenaient, les problèmes de dépression, d'angoisse ou d'autre nature se sont parfois simplement évanouis. D'habitude, leur situation est beaucoup moins problématique qu'auparavant. On entend souvent demander quel pourcentage souffrant de problèmes de santé mentale a aussi des problèmes de toxicomanie, et quel pourcentage de toxicomanes a aussi des problèmes de santé mentale. Or, tout cela fluctue. Lorsqu'on s'occupe de l'un de ces deux aspects, il faut toujours en même temps garder l'autre à l'esprit.

Comment faut-il organiser nos services pour répondre à cette réalité qui a été si bien résumée? Il faut une approche systémique avec un élément administratif distinct. Il faut quelqu'un pour parler de la réalité du terrain de façon que les toxicomanies ne se perdent pas dans l'énorme bureaucratie de la santé mentale, mais il faut aussi que cette intégration se produise de façon fonctionnelle.

Au Canada, on a un peu perdu avec la Fondation de la recherche sur la toxicomanie, qui a précédé le Centre de toxicomanie et de santé mentale. C'était l'un des organismes les plus importants et les plus renommés au plan international. Le Canada était alors un véritable chef de file. Par la suite, il a plus ou moins cessé de faire autorité en matière de toxicomanie. Je ne pense pas que vous considériez nécessairement que les deux doivent être séparés et non pas intégrés.

Mme Bradley : J'estime que ce que dit M. Skinner est vrai. J'envisage les services de façon linéaire. Les gens présentent différents degrés de maladie, que ce soit dans le domaine des toxicomanies ou de la santé mentale, et il s'agit de déterminer à quel endroit du spectre il convient d'affecter des ressources. Je vois les personnes les plus gravement atteintes, qui présentent de graves problèmes de santé mentale et de toxicomanie, à l'endroit du spectre où l'intégration est indispensable et où il faut des experts dans les deux disciplines.

La grande majorité des personnes qui font appel à notre système peuvent être traitées grâce au modèle communautaire, par opposition au modèle intrusif. Il faut sans doute leur proposer également des services résidentiels, mais si l'on compare le coût des services résidentiels en milieu communautaire avec le coût des services en milieu hospitalier, la différence est énorme. Voilà comment il faut décider de la formule à retenir.

Que l'on parle de la promotion d'une intervention précoce ou des activités situées à l'autre extrémité du spectre ne veut pas dire que ceux qui se trouvent au milieu n'ont pas besoin de la collaboration des fournisseurs de services. C'est souvent le système médical qui s'occupe d'eux, car ils ont parfois besoin de médicaments sur ordonnance. Ils peuvent avoir besoin d'une courte hospitalisation. Ils ont besoin d'une évaluation. Évidemment, l'évaluation des toxicomanes peut se faire en milieu communautaire, mais il faut parfois élargir les perspectives. On constate une zone grise où un effort s'impose afin qu'en définitive, on puisse travailler de façon véritablement efficace.

Je pense qu'il incombe aux fournisseurs de services, aussi bien dans le domaine de la santé mentale que dans celui des toxicomanies, de collaborer au niveau de cette zone grise, mais la grande majorité des patients n'ont pas besoin de ce genre de service.

M. D. Kelly : Quand on considère l'ensemble du secteur communautaire, et je ne parle pas spécifiquement des fournisseurs de services en toxicomanie et en santé mentale, il faut aussi parler des soins de longue durée et des services à l'enfance. C'est un véritable labyrinthe. Il faudrait évoluer de façon que personne ne frappe à la mauvaise porte et que les fournisseurs de services communautaires veillent à ce que les gens obtiennent les services dont ils ont besoin. Nous envisageons un système dans lequel les cas de toxicomanie seront pris en charge par des spécialistes de la toxicomanie. Pour les cas de toxicomanie et de maladie mentale, le service de toxicomanie devra disposer de l'expertise nécessaire, à défaut de quoi il veillera à ce que le client soit adressé à la personne qui pourra lui offrir le meilleur service.

Il en va de même en milieu hospitalier, où il est fréquent de voir un itinérant déposé à côté d'un abribus. On perpétue ainsi l'habitude ruineuse de l'inévitable visite aux services d'urgence. Il faut absolument changer de perspective et procéder à une intégration, de façon que chacun obtienne les services dont il a besoin.

Le président : Personne ne conteste le bien-fondé de l'intégration, mais il est plus facile d'en parler que de la réaliser. Pour la concrétiser sur le terrain, compte tenu de la taille des différents organismes, compte tenu des chasses gardées — on en revient au fait qu'il faut être pragmatique et non pas théorique — que faut-il faire? Que faut-il recommander pour que le changement s'amorce, soit de force, au besoin, ou soit grâce à des mesures incitatives? Comment obtenir cette intégration?

M. D. Kelly : Il faut envisager une combinaison des deux. L'intégration doit être obligatoire. Les gens disent souvent : « Cette personne ne relève pas de mon mandat; je ne suis pas obligé de régler ses problèmes. » L'intégration se produit au niveau communautaire. Les services communautaires de santé, de santé mentale et de toxicomanie ainsi que les fournisseurs de services de longue durée ont déjà amorcé leur intégration dans une large mesure, malgré l'absence de financement, et ils poursuivent la démarche.

Il s'agit d'obtenir du milieu médical qu'il commence à se joindre au mouvement pour faire en sorte que personne ne reste à l'écart des services communautaires.

M. Perron : Je vais vous donner un exemple frappant de ce qui peut se produire. Au niveau du cabinet provincial, la plupart des directeurs des régies des alcools relèvent des ministres de l'économie, qui leur demandent parfois d'augmenter les ventes pour gonfler les recettes gouvernementales. La LCBO a versé 1,3 milliard de profits, pour un chiffre d'affaires d'environ 5 milliards de dollars. Combien a-t-on affecté d'argent aux responsabilités sociales et aux autres considérations? Bien que le directeur de la LCBO fasse état de son souci de responsabilité sociale, son poste relève d'un ministre à vocation économique. Pourquoi ne relève-t-il pas du ministre de la Santé? Quel est le discours tenu lors des réunions du cabinet? Voilà un exemple intéressant d'écroulement du système au niveau macroéconomique, autour d'une petite table.

Notre cause a besoin d'un champion, qui ne mettra pas toutes les enchères sur le même joueur à la table. Le modèle structurel du CCLAT peut être intéressant pour le monde de la santé mentale, car nous ne jouons pas le rôle du gouvernement, même si nous interagissons avec lui et que nous nous efforçons d'être sa conscience. C'est un rôle important. La meilleure façon de maintenir l'attention que nous accorde ce comité est de nous appliquer à trouver une forme d'action pratique.

Il faut être très précis lorsqu'on parle d'une entité comme l'industrie de l'alcool. Que veut-on dire par là? Veut-on parler des fabricants, des associations, de l'autorité qui délivre les permis ou de l'autorité de réglementation? N'hésitons pas à entrer dans les détails. Il faut miser sur la collaboration et l'intégration, mais que faut-il entendre par l'expression « continuum des services »? La discussion d'aujourd'hui porte avant tout sur la précocité des soins, par opposition aux soins préventifs. Il faut considérer le continuum des services bien avant que quelqu'un ne se présente avec une maladie ou des problèmes. Il faut un champion; il faut être précis; il faut obtenir un changement au niveau macroéconomique et au niveau communautaire quant aux modalités de financement et de rémunération des services communautaires et quant à l'attribution des subventions. Voilà le niveau de précision qu'il faut atteindre.

M. Skinner : J'aime le modèle du quadrant, non pas parce qu'il est exact, mais parce qu'il est utile. Monsieur Perron, votre souci de pragmatisme est très important. Faut-il attendre que quelqu'un conçoive un système parfait, ou est-il possible d'amorcer un changement dès maintenant? Ce modèle permet de concevoir comment le changement devrait se produire et il décrit bien les rôles et les activités, qui sont au nombre de trois. Les services spécialisés devraient venir en aide aux services communautaires à titre consultatif. Les services devraient collaborer entre eux dans le cas de clients présentant des besoins complexes. Ils devraient soit se retirer, soit joindre leurs forces pour faire en sorte que les services destinés aux personnes présentant de graves problèmes de santé mentale et de toxicomanie soient assurés par des équipes intégrées. Il est prouvé que c'est la meilleure façon d'aider un client. J'aimerais que les choses évoluent dans les meilleurs délais, et je recommande donc ce modèle.

Certains voudront sans doute entamer des discussions conceptuelles, mais ce modèle est un outil heuristique utile. En Ontario, nous avons travaillé sur les troubles concomitants. Nous avons commencé à utiliser cet outil pour nous organiser. Si l'on veut vraiment faire quelque chose, on peut utiliser cet outil sur le terrain, et c'est pour cela qu'il me plaît.

Pour tous les services de toxicomanie et de santé mentale, nous faisons appel à la notion des deux constructions : l'organisme peut-il traiter les troubles concomitants? Est-ce sa spécialité? À notre avis, un organisme capable de les traiter doit minimalement pouvoir identifier les problèmes concomitants chez un client et le référer ailleurs pour l'ensemble des problèmes qu'il n'est pas en mesure de traiter. Le travail doit toujours comporter la reconnaissance du fait que les personnes qui consultent présentent souvent des cas complexes. Plus il y a de patients qui consultent des services spécialisés, plus leurs cas risquent d'être complexes. Nous devons être en mesure de traiter les troubles concomitants grâce à des services spécialisés qui pourront traiter ces patients parce qu'ils sont en mesure de réunir les ressources nécessaires pour faire face aux cas difficiles. Il arrive que les difficultés de diagnostic auxquelles M. Stockwell a fait référence soient énormes. Une personne qui semble un jour présenter un comportement psychotique et souffrir d'une grave maladie mentale paraîtra tout à fait normale une semaine plus tard, une fois désintoxiquée.

En Ontario, nous essayons le traitement à la méthadone depuis dix ans. Dès les années 90, nous avons dû faire ce que l'on essaye de faire actuellement dans le Canada atlantique. Nous avons réussi à augmenter la disponibilité des traitements à la méthadone, mais dans notre clinique, nous avons constaté que deux ou trois ans après le traitement à la méthadone, les personnes traitées présentaient des symptômes de maladie mentale. Généralement, elles étaient déprimées. Grâce au traitement à la méthadone, elles ont pu reprendre une certaine vie sociale, mais elles étaient malheureuses et déprimées. Elles retrouvaient habituellement les problèmes qui les avaient initialement amenées à se droguer. Une expérience de toxicomanie est lourde de conséquence et lorsque le toxicomane renonce à la drogue et s'efforce de faire face à tout le contenu émotionnel qui se présente, il se rend compte qu'il ne peut pas réussir. Il faut donc lui offrir un programme spécial. Nous avons constitué un groupe de personnes traitées à la méthadone qui avaient connu des problèmes de santé mentale deux à quatre ans après le traitement à la méthadone. Il faut avoir une connaissance dynamique des besoins du patient et se laisser guider par lui parce que c'est lui qui identifie les points problématiques lorsqu'il se fait soigner. On peut lui dire qu'il pourrait obtenir d'autres programmes, mais il répond généralement qu'il en a eu assez. Il faut simplement laisser la porte ouverte pour que le patient puisse faire son cheminement, sachant qu'il peut s'adresser à des services qu'il connaît bien. Ensuite, nous jouons le jeu, qui doit être mené par le client et la famille. Il faut améliorer ce côté pragmatique des problèmes. Le modèle commence à déboucher sur une action plus coopérative.

M. Wilbee : Je suis d'accord avec M. Purvis : Il ne faut pas suivre aveuglement M. Skinner. Pour répondre à votre question fondamentale, je dirais qu'aucun d'entre nous ne se prononce contre l'intégration. Cependant, que signifie cette notion et comment peut-on la mettre en œuvre? Qu'on utilise la carotte ou le bâton, la reddition de comptes incombe à celui qui finance. En tendant le chèque, pourquoi ne pas exiger la reddition de comptes et imposer certaines activités? Il faut des mesures incitatives. En 13 ans d'expérience, j'ai constaté que les chasses gardées ont plus ou moins tendance à s'estomper. Dans mon milieu, certaines personnes disent qu'il peut y avoir des conflits au niveau provincial mais qu'au niveau communautaire, tout le monde s'entend assez bien.

Il importe de considérer l'étendue de notre pays et les différences entre les régions. Il peut y avoir intégration dans un grand centre urbain, mais elle va poser un défi bien différent en milieu rural ou en région éloignée, et pas uniquement dans le Grand Nord. Par exemple, lorsqu'une personne connaît un épisode psychotique ou éprouve le besoin de se replier sur elle-même dans un grand centre comme Ottawa ou Toronto, les services d'urgence disposent des ressources nécessaires. Mais la situation est bien différente pour le généraliste d'une petite localité qui reçoit l'appel d'un service d'urgence. Rien n'empêche, cependant, les plus petits services de s'orienter vers une meilleure collaboration. Voilà ce que je voulais vous dire aujourd'hui.

Mme Bradley : Je traiterai de la question des troubles concomitants ainsi que de l'étendue de ceux-ci. Bon nombre de clients, en particulier les femmes, sont atteints de troubles concomitants qui peuvent être l'anxiété, la dépression, l'alcoolisme ou la toxicomanie. Certaines clientes se tournent vers l'alcool ou les drogues pour les aider à ne plus ressentir de douleur à l'idée d'avoir fait l'objet d'une agression sexuelle. Je ne dirai cependant pas que ces personnes sont à ce stade atteintes de maladie mentale grave.

Ces personnes ont besoin que nous les aidions, mais c'est dans le cas des clients qui sont atteints de maladies mentales qui se situent au bout du spectre qu'une intégration plus poussée est nécessaire.

Je voulais vous donner en exemple un projet-pilote en cours actuellement à Toronto que M. Skinner a mentionné. Divers fournisseurs de services ont conclu des protocoles d'entente. Un organisme communautaire, un hôpital et une agence de logement — soit divers organismes auxquels nos clients peuvent faire appel — participent à ce projet. Notre organisme affectera une personne ressource à ce projet. Quiconque connaît une personne qui a besoin de ces services pourra communiquer avec cette personne ressource qui prendra les mesures voulues.

Si le client a besoin d'être hospitalisé, nous le dirigerons vers un hôpital avec lequel nous avons conclu un accord officiel. Il s'agit d'un petit projet pilote, mais vous avez demandé qu'on vous donne des exemples. C'est un exemple de projet pilote mis en oeuvre dans un grand centre urbain, mais voilà le type d'intervenants auquel nous devons faire appel pour vraiment aider nos clients.

M. Purvis : Au cours des 14 dernières années, j'ai travaillé au sein des deux systèmes. Je suis psychologue agréé et j'ai travaillé en première ligne dans une clinique de santé mentale et dans des cliniques de toxicomanie. J'ai occupé le poste de directeur dans ces deux types de clinique et je connais donc bien les besoins des deux groupes de consommateurs.

Cela dit, il faut bien admettre que la prestation de soins médicaux dans un établissement de santé mentale comme des centres pour séjour de courte durée dirigés par des psychiatres et des médecins est deux fois plus coûteuse que la prestation de soins médicaux dans des centres de désintoxication pour patients internes. C'est la partie de nos services qui coûte le plus cher. Les services communautaires, les patients en traitement de jour, les programmes de traitement de jour ainsi que les centres de désintoxication de jour sont moins coûteux.

Notre approche est comportementale plutôt que médicale. L'expérience montre d'ailleurs que c'est la formule qui est la plus efficace et donc la moins coûteuse. Il existe trois principaux indicateurs de coût dans notre système de santé dont deux découlent de dépendances. Par ordre d'importance, ces facteurs sont la nicotine, le mode de vie sédentaire et l'alcool, la nicotine et l'alcool étant sources de dépendance.

Compte tenu des coûts et même si les toxicomanies sont le troisième trouble en importance, nous ne pouvons pas nous permettre de ne pas nous y attaquer de façon efficace. Notre système de soins de santé ne peut tout simplement pas se le permettre. Il convient d'établir comment nous allons le mieux servir notre clientèle. Personne ne conteste l'utilité d'une intégration plus poussée dans le cas des maladies mentales graves, mais personne ne conteste non plus le besoin d'accroître la capacité au sein du système lui-même. En réponse à votre question, sénateur, je pense que nous devons examiner les ensembles de compétences.

Nous savons ce que nous avons à faire dans le domaine des toxicomanies. Nous savons quels sont les troubles concomitants les plus fréquents — les troubles de l'humeur, l'anxiété et le trouble post-traumatique. Nous devons posséder les compétences voulues pour aider nos clients parce que ces troubles sont fréquents et nous devons aussi veiller à ce que le système de santé mentale soit en mesure de les aider également. Les deux systèmes pourraient ainsi conserver leur spécialisation et leur caractère particulier. Il faut prévoir les fonds nécessaires pour accroître la capacité ainsi que pour intégrer pleinement les services de traitement des toxicomanies et des problèmes de santé mentale graves.

Le sénateur Keon : Permettez-moi de vous remercier tous de nous avoir présenté des exposés aussi intéressants. D'après ce que vous nous dites et ce que d'autres témoins nous ont dit en ce qui touche cet important défi, je crois que nous sommes confrontés à deux principaux problèmes, l'un étant l'intégration et le second, le financement.

J'aimerais faire une observation sur l'intégration. Vous avez tous très bien exprimé votre point de vue et je vous demanderai donc maintenant de nous parler du financement d'un système intégré.

L'intégration m'intéresse puisque j'ai consacré toute ma vie à cette question. Pendant toute ma carrière professionnelle qui s'est étendue sur 35 ans, j'ai travaillé au sein d'un système de soins cardiaques intégrés pour l'est de l'Ontario et l'ouest du Québec. J'ai intégré 42 hôpitaux situés entre la Baie James et le Saint-Laurent dans l'est de l'Ontario et l'ouest du Québec pour en faire l'Institut de cardiologie d'Ottawa. J'ai intégré les services de soins primaires de ces villes pour en faire le Centre de prévention et de réadaptation de l'Institut de cardiologie ainsi que les médecins de famille qui dispensent des soins aux 50 000 patients par année qu'accueille l'Institut de cardiologie.

L'obstacle que je n'ai pas pu surmonter, c'est le manque de services communautaires puisqu'il n'existe pas d'installations communautaires. Il n'existait pas d'intégration des services médicaux, infirmiers, de psychothérapie et d'autres services professionnels. Il s'agit d'un grand échec sur lequel je vous demanderai votre avis dans un instant. Tous les professionnels de la santé au Canada sont responsables de cet important échec parce que nous consacrons tout notre temps à créer des services tertiaires. Nous n'avons rien fait pour améliorer les services primaires et les services communautaires et nous nous retrouvons donc maintenant face à ce grand vide. Par conséquent, nos systèmes laissent à désirer.

Permettez-moi de vous donner un conseil lorsque vous vous attaquez au problème de l'intégration. Pour connaître du succès, le principe dont il faut tenir compte, c'est que l'intégration n'est pas une mainmise. C'est la première chose que vous devriez dire à vos intervenants. Vous pouvez ensuite engager la conversation.

Il faudrait aussi convenir que nous devons suivre les patients. Où que les patients aillent, nous devrions leur offrir le meilleur service possible.

Si j'ai connu un certain succès tant ici à Ottawa que par la suite en créant le Réseau de soins cardiaques pour l'Ontario en collaboration avec Mme Elinor Caplan, qui était alors ministre de la Santé de l'Ontario, c'est parce que j'ai appliqué ces deux principes. Je crois qu'ils sont aussi valables dans le domaine de la santé mentale, même si le problème auquel vous êtes confrontés est monumental.

Revenons à des observations qui ont été faites par presque tous ceux qui se trouvent autour de la table, mais à cet égard, ce qu'ont dit David Kelly, Dr Jon Kelly et Tim Stockwell importe encore davantage. Je m'adresse d'abord au Dr Jon Kelly. Vous avez tout à fait raison de dire que ce sont les systèmes de médecins/hôpitaux qui clochent le plus au sein des ministères provinciaux de la Santé. Je suis l'un des grands coupables parce que j'ai été moi-même médecin et administrateur hospitalier pendant toute ma vie et je me suis servi de cette influence pour obtenir ce que je voulais. Maintenant que je me suis confessé, je vais essayer d'être utile.

J'aimerais que quelques-uns d'entre vous répondent à cette question. Les ministères provinciaux de la Santé sont aux mains des médecins et des administrateurs hospitaliers. Ils quittent le système pendant un certain temps pour s'enrichir. Lorsqu'ils sont suffisamment riches, ils reviennent dans le système et deviennent sous-ministres, un poste moins bien payé. Leur façon de concevoir les choses se constate partout.

Par conséquent, il n'y a pas de fonds pour répondre aux besoins les plus importants, c'est-à-dire aux besoins dans le domaine de la santé mentale, à savoir les soins primaires, les services communautaires, le counseling psychologique, les services sociaux, et cetera.

J'ai exposé le problème et j'aimerais maintenant que vous y trouviez une solution.

Le président : Nous ne vous avions pas promis des questions faciles.

M. Stockwell : Il y a d'abord la solution du régime fiscal, une solution que le grand public accepterait sans doute. Un cinq sous par boisson permettrait de recueillir de 750 millions à 800 millions de dollars par année au Canada. Le meilleur mécanisme serait une taxe d'accise sur l'alcool. Une taxe de vente comme la TPS ne décourage pas la consommation des boissons à bon marché dont on abuse autant que le ferait une taxe d'accise.

Le président : Parlez-vous des boissons vendues en gros ou des boissons vendues dans les bars?

M. Stockwell : Je parle de toutes les boissons.

Le président : Considérez-vous qu'une bouteille de bière correspond à une consommation?

M. Stockwell : Apparemment, une boisson canadienne moyenne correspond à 13,6 grammes. Cela correspond à une bouteille de bière, à un verre de vin de taille moyenne ou à un verre de spiritueux.

Le problème qui est certainement aussi épineux que celui des médecins est le rôle de l'industrie pharmaceutique en ce qui touche le coût des médicaments dans notre système de santé. Il s'agit de sommes astronomiques. Nous n'avons pas besoin de nouveaux médicaments. Les nouveaux médicaments qui nous sont offerts ne sont pas meilleurs que les anciens et nous investissons des milliards de dollars pour acheter ces nouveaux médicaments.

Je sais que les médecins sont assez bien payés, mais il faut des mécanismes de financement des soins primaires afin de pouvoir répondre aux besoins des nombreuses personnes qui commencent à connaître des difficultés ou qui ont déjà ces difficultés pace qu'elles n'ont pas accès à des services spéciaux. Les pauvres médecins de famille et leur personnel de soutien doivent pouvoir compter sur des systèmes qui sont soigneusement conçus pour s'intégrer à leur mode de fonctionnement de manière à ce qu'ils ne constituent pas un fardeau supplémentaire. Ces systèmes peuvent être conçus pour permettre d'évaluer diverses questions liées au mode de vie, et notamment les toxicomanies. Ils doivent pouvoir adresser les personnes chez lesquelles ils ont dépisté un problème vers les services de soutien qui n'hésiteront pas à poser les questions qu'ils doivent poser. Il faut que tous ces services aillent de pair et il faut trouver une façon d'en tenir compte dans la facturation. Ce n'est pas toujours le cas. On peut se reporter à des modèles qui ont été mis à l'essai avec succès dans le domaine des soins primaires au Royaume-Uni et en Australie.

Le sénateur Keon : Vous dites essentiellement qu'il faudra trouver de l'argent frais pour mettre en œuvre de nouvelles idées parce qu'il est impossible de soutirer de l'argent de ceux qui sont en place.

Je dois admettre avoir prescrit du vin rouge comme médicament pendant ma carrière parce que c'est l'anti-oxydant le plus puissant que nous connaissons. Lorsque je faisais une opération et que je voyais un cœur en très mauvais état, la première question que je posais aux patients avant de leur donner leur congé était s'ils consommaient trop d'alcool bien que je connaissais déjà la réponse à cette question. S'ils me disaient que ce n'était pas le cas, je leur disais de prendre chaque jour deux ou trois verres de vin rouge, une aspirine et des vitamines du complexe B.

C'est d'ailleurs ce que disent de nombreux médecins à leurs patients. À cet égard, je pense qu'il ne faudrait pas imposer une taxe sur le vin rouge que consomment les personnes âgées. Leurs médicaments sont gratuits.

M. Stockwell : Pour ce qui est du vin rouge, la science montre que si la consommation du vin rouge est avantageuse pour la santé, la consommation de bière et de spiritueux l'est également. Les raisins rouges peuvent aider un peu, mais c'est l'alcool qui a vraiment un effet bénéfique.

On soulève parfois la question de savoir si l'on doit traiter l'alcool comme un produit de santé et le subventionner au lieu de l'imposer. Il nous faut viser un certain équilibre. La taxation est un outil très controversé, mais ce sont les personnes qui consomment le plus d'alcool qui sont les plus touchées par les taxes qui s'y appliquent. D'aucuns soutiennent que ces taxes sont régressives et que proportionnellement, les personnes à faible revenu paient davantage de taxes. C'est une question qui mérite d'être débattue. Prendre une consommation par jour pour tirer les avantages maximum de l'alcool coûterait cinq sous par jour. Si l'on commence à faire des exceptions, rien ne tient plus. Je sais que vous blaguez un peu, mais il s'agit d'un argument sérieux. Certains pensent que l'alcool doit être traité comme un produit de santé. Ce serait une erreur parce que le tort qu'il cause dépasse le bien qu'il peut faire.

M. Perron : J'aimerais traiter de la question des sous-ministres que vous avez abordée. Avant de le faire, il faut bien reconnaître que nous ne nous attaquons pas au vrai problème. Abstraction faite du fait qu'il faudrait peut-être taxer davantage l'alcool, il n'en demeure pas moins que le gouvernement impose déjà beaucoup ce produit et que les recettes ainsi recueillies ne sont pas utilisées aux bonnes fins. Même si une part de ces recettes sert à des fins utiles, il faudrait ouvertement reconnaître que le gouvernement continue d'encourager des activités qui sont nocives comme le jeu, et cela malgré le tort qu'il cause et malgré les investissements initiaux importants qui sont nécessaires.

S'il nous faut nous pencher sur la question des taxes, nous devons aussi exiger des comptes de la part de ceux qui perçoivent ces importantes recettes, et qui n'en réservent pas une partie importante pour financer les soins de santé.

La même chose vaut au sujet des produits de la criminalité et des drogues illicites. Nous parlons depuis des années de réserver une partie des produits de la criminalité mais nous ne l'avons pas encore fait.

En ce qui touche les sous-ministres et la façon de mettre fin à ce cercle vicieux, nous devons faire une distinction entre un système dirigé par les bureaucrates et un système dirigé par les politiciens. Dans quels cas jette-t-on le blâme sur les hauts fonctionnaires comme les sous-ministres? Tout est souvent lié aux priorités politiques du jour. Il n'est question que d'améliorer l'accès aux soins de santé aujourd'hui et voilà pourquoi c'est une priorité politique.

Nous devons attacher de l'importance aux hauts fonctionnaires parce qu'ils ont un rôle à jouer et il faut faire une distinction entre le rôle du ministère et le rôle du ministre. Il nous faut insister sur l'argument économique qui est bien réel. Les fonctionnaires s'abritent derrière l'argument voulant que l'accès soit une question politique et que c'est dans ce sens que nous nous dirigeons. C'est classique.

Pour contrer cela, nous devons mettre l'accent sur la sensibilisation et nous devons aussi convaincre les politiciens, qui sont évidemment bien intentionnés, qu'il faut investir dans le domaine de la santé et que cet investissement rapportera beaucoup. C'est tout à fait essentiel. Si l'on veut que quelque chose bouge, il faudrait fixer cet objectif aux sous-ministres dans leur mandat. Le premier ministre pourrait aussi fixer cet objectif aux ministres. La même chose pourrait s'appliquer aux premiers ministres des provinces. Voilà comment faire bouger les choses.

J'ai déjà parlé à des sous-ministres par le passé de la question de la toxicomanie. Ils invoquent toujours la Loi canadienne sur la santé. L'un des plus grands problèmes, si je peux me permettre d'être très franc, c'est que les ministres doivent choisir entre les IMR et les toxicomanes. Bien que nous devions répondre aux besoins de cette population marginale, elle n'a pas de poids politique. Or, nous avons aussi besoin d'IRM.

Je crois qu'il faut intervenir à tous les niveaux. C'est à nous, les praticiens, de bien défendre notre point de vue.

Nous commençons certainement à le faire.

Le sénateur Keon : Pour revenir à la question à laquelle j'aimerais que vous répondiez tous, faut-il de l'argent frais? Pensez-vous qu'il soit possible de réaffecter les fonds actuels?

M. Perron : Avons-nous besoin d'argent frais? Il me serait facile de répondre oui à cette question, mais on dépense déjà beaucoup d'argent mais pas nécessairement de façon efficace. Aux échelons supérieurs, on ne consacre pas suffisamment d'attention à l'optimisation des ressources. Il faut certainement accroître les investissements. Si l'on compare les investissements consentis pour lutter contre l'alcoolisme et les toxicomanies avec le tort qu'ils causent, on ne peut que constater qu'ils sont dérisoires. Du strict point de vue économique, il est assez facile de prouver que des investissements supplémentaires sont nécessaires. Pourquoi n'investit-on pas davantage dans ce domaine? C'est parce que ces questions ne suscitent pas beaucoup d'intérêt. Personne ne veut en parler. Les politiciens s'intéressent à d'autres choses. L'argent n'a pas cependant toujours à provenir du gouvernement fédéral, mais pourrait provenir des provinces, des administrations de santé régionales et du secteur privé. Le secteur à but non lucratif consent aussi des investissements dans ce domaine.

Il faut donc accorder la priorité à l'optimisation des ressources. Il faudrait aussi trouver de nouvelles sources de financement. Nous devons rendre compte de la façon dont cet argent est dépensé. Il faut aussi corriger le tir au besoin. Or, nous ne le faisons pas et notre liste de choses à faire s'allonge continuellement. Nous n'avons pas établi une liste de choses que nous devons cesser de faire. Nous devons mieux utiliser les ressources dont nous disposons à l'heure actuelle.

M. J. Kelly : Pour ce qui est des ministères de la Santé, il serait possible de scinder. C'est ce que l'Ontario vient de faire, imitant en cela la Nouvelle-Écosse. La promotion de la santé est devenue un ministère distinct, ce qui devrait favoriser pour le gouvernement la reddition de comptes et servir de centre d'intérêt à l'égard de la prévention dans plusieurs domaines.

Je connais surtout le système ontarien, mais lorsqu'il existe deux systèmes comme c'est le cas pour la santé mentale des enfants et la santé mentale des adultes, des possibilités de réorganisation s'offrent. Je conviens avec M. Perron que les politiciens réclament l'accès aux IRM ainsi qu'aux services liés à la santé physique. S'il existait donc un autre ministère exclusivement chargé des questions de santé mentale — et je ne sais pas trop si la santé mentale et les toxicomanies devraient constituer un ministère à part, mais il faudrait alléger la charge du sous-ministre et du ministre de la Santé —, ce serait utile. On pourrait songer à plusieurs modèles.

Quant à l'intégration, j'ai toujours été sceptique à ce sujet. Quel est l'envers de la médaille? Pourquoi y a-t-il prolifération d'organismes? Je ne suis pas familier avec le domaine de la santé mentale. Je connais cependant le problème de la dépendance au jeu. Je fais partie du conseil d'un organisme de Toronto qui œuvre dans le secteur des services de développement. Permettez-moi de vous donner un exemple. Il y a de plus en plus d'organismes qui font la promotion du jeu. Il y a 50 organismes à Toronto dans le secteur des services de développement. David Kelly a dit plus tôt qu'il fallait mettre le pied dans la porte et qu'il n'y avait pas de mauvaise porte, mais pour ce qui est de l'intégration, je me demande combien de portes il y a. Plus le nombre de portes est grand, plus l'intégration devient difficile.

Je comprends pourquoi il existe de nombreux organismes. L'organisme auquel j'appartiens est juif. Quant à savoir comment un catholique à la retraite fait partie d'un organisme juif, c'est une autre affaire. Il y a cependant un organisme juif, un organisme catholique et un organisme multiculturel. On comprend que certaines personnes soient plus à l'aise dans certains contextes. Il y a ensuite toute la question des organismes pour femmes et des organismes pour Autochtones. Il existe toutes sortes de contraintes qui compliquent la question de l'intégration.

Les gouvernements doivent réduire le nombre d'organismes dans ce secteur et dans un domaine croissant comme celui de la dépendance au jeu, il faut aussi réduire le nombre d'organismes ayant des rôles spécialisés. Il faudra donc parfois que le gouvernement regroupe des organismes. Les services de développement à Toronto n'ont pas besoin de 50 organismes. Peut-être qu'il devrait y en avoir 10.

La demande prend aussi d'autres formes reconnaissables. L'intégration est donc liée au nombre de portes qui existent ainsi qu'un établissement de service axé sur les besoins du client.

Le sénateur Keon : L'intégration ne devrait jamais être laissée au gouvernement. Vous dites que si le gouvernement est chargé de l'intégration, il pourrait ensuite décider du nombre d'organismes qui serait acceptable. Je crois que c'est une formule qui mène à l'échec.

M. J. Kelly : Je crois que le gouvernement est la source dans la mesure où c'est lui qui affecte les fonds. Tout dépend du type d'intégration dont nous parlons. S'il s'agit d'établir le nombre d'organismes qui doivent être financés, cette décision appartient au gouvernement. Je sais que cela ne répond pas vraiment à la question sur l'intégration que vous avez posée, mais il s'agit de services par opposition aux organismes.

Le sénateur Keon : C'est au gouvernement d'éliminer tous les organismes qu'il souhaite. L'intégration visera ceux qui resteront.

M. D. Kelly : J'aimerais d'abord parler de la question de l'intégration. C'est une question qui continue de se poser bien que l'expérience montre que plus il existe de portes auxquelles peuvent frapper les personnes atteintes de maladie mentale, mieux on peut les aider parce que ces personnes ne suivent pas nécessairement la voie que nous leur traçons.

Il faut aussi se demander quelle est la raison d'être de certains organismes? La collectivité a créé ces organismes parce que le système médical ne répondait pas à leurs besoins.

Enfin, pourquoi vouloir rendre le système de santé moins riche? Chacun de ces groupes compte des bénévoles. Un certain nombre d'entre eux voient au bon fonctionnement de l'organisme et cherchent à utiliser au mieux les fonds qu'ils reçoivent du gouvernement. Selon DRHC, un dollar accordé à un organisme à but non lucratif à vocation communautaire crée 1,43 $ en services.

Les choses sont parfois difficiles. Voilà pourquoi j'ai dit qu'il n'y avait pas de mauvaise porte à laquelle frapper. En fait, les personnes qui ont besoin d'aide devraient pouvoir aller d'un service à l'autre sans difficulté, mais il appartient aux fournisseurs de soins de les diriger vers les bons services. Il ne s'agit pas de laisser les clients trouver leur chemin seuls.

Vous disiez que la dynamique avait changé. Des SMA sont chargés de la gestion des hôpitaux et ils semblent être aux commandes dans tous les ministères de la Santé au pays. Le problème est en partie dû au fait qu'il n'y a pas suffisamment de recherches qui prouvent que les services communautaires sont efficaces.

Nous savons que le taux d'hospitalisation des personnes qui ont accès à des logements avec services de soutien a diminué de 69 à 80 p. 100 en deux ans. Cela représente des économies énormes, mais cela demeure très aléatoire. Les recherches, l'élaboration des politiques et la prestation de services sont toutes interreliées. Il faut absolument que ce soit le cas. Nous le voyons dans le système hospitalier. On peut faire des recherches sur tout, jusqu'aux savons utilisés pour laver les planchers.

À l'échelle communautaire, la recherche n'a jamais été une priorité. Elle n'a jamais été financée ni appuyée. En outre, il est difficile pour un organisme communautaire de trouver les ressources nécessaires pour faire de la recherche. Pour que les choses changent à cet égard, il faut que la recherche soit vue comme faisant partie d'un tout.

Il existe diverses façons de faire les choses. La planification mixte existe en Ontario. À titre d'exemple, il existe un comité mixte de planification et d'élaboration des politiques qui se compose de travailleurs hospitaliers et de membres de la fonction publique. Ils sont responsables de toute la planification dans le système de soins de santé. Il nous faut l'équivalent dans le secteur communautaire.

Nous avons discuté de la façon dont les ministères devraient être formés. J'hésite à dire que les organismes de santé mentale et de lutte contre les toxicomanies ne devraient plus relever du ministère de la Santé. On pourrait cependant songer à un ministère des Soins de santé aigus et à un ministère des Soins de santé communautaires. J'ai commencé ma carrière dans le domaine des soins de longue durée en travaillant auprès de groupes de personnes âgées. Il existe d'énormes ressources dans ce domaine qui pourraient aider les personnes atteintes de maladies mentales ou qui luttent contre une toxicomanie. Il serait utile que la division relève du ministère. Il serait aussi utile de mettre fin à la compartimentalisation qui existe dans le domaine des fournisseurs de services communautaires.

Il est presque impossible d'obtenir de l'aide pour une personne âgée qui lutte contre la toxicomanie. J'ai travaillé pendant 10 ans auprès des personnes âgées, mais je ne suis jamais parvenu à obtenir qu'un conseiller en toxicomanie vienne rendre visite dans un centre pour personnes âgées à une personne souffrant d'alcoolisme. Nous devons changer la situation.

Vous avez demandé s'il fallait de l'argent frais ou si nous pouvions réaffecter l'argent dont nous disposons de meilleure façon. On s'entend pour dire dans le domaine de la santé mentale et des toxicomanies qu'il faut inverser la répartition des fonds. À l'heure actuelle, 64 p. 100 des fonds sont affectés aux soins de santé aigus et 34 p. 100 aux soins communautaires. Toutes les recherches dont nous disposons montrent que l'affectation devait être complètement l'inverse. Idéalement, le partage devrait être 80-20, 80 p. 100 des fonds allant aux services communautaires. Je ne songe pas simplement aux services de santé communautaires, mais aussi au logement et au transport.

Compte tenu de la situation déficitaire dans laquelle se trouvent les hôpitaux, je ne sais pas si l'on peut trouver des fonds dans ce secteur. Nous examinons la question en Ontario dans le cadre du processus de planification des hôpitaux qui est en cours. Certains hôpitaux voudraient se défaire de leur programme de santé mentale et de lutte contre les toxicomanies. Ils ne veulent cependant pas renoncer aux fonds qui y sont assortis. Ils aimeraient que les collectivités prennent en main ces programmes, mais ils ne veulent pas renoncer aux fonds parce qu'ils se trouvent en situation déficitaire. Dans tout processus de ce genre, ce sont toujours les services de santé mentale et de toxicomanie qui sont éliminés les premiers sans que soient consultés les intervenants communautaires ou les autres fournisseurs de soins.

Il est sûr qu'on a besoin d'argent frais. En tant qu'administrateur d'hôpital, vous en savez vous-même quelque chose. Si vous avez un secret pour trouver de l'argent de ce côté, nous voulons le connaître.

Le président : Vous êtes ici devant le cas classique de la personne bien placée. L'argent ne disparaissait pas aisément à l'époque où il dirigeait l'hôpital.

Mme Bradley : En songeant à la manière d'y arriver, je me suis rappelée un petit exemple. Nous avons déployé beaucoup plus d'efforts pour rejoindre les gens. En ce qui concerne les personnes âgées, si le système était financé de telle manière à nous permettre de sensibiliser davantage les populations que nous ne rejoignons pas, on n'aurait pas besoin de beaucoup d'argent. C'est une idée.

Nous collaborions avec un médecin attaché à un hôpital pour faire en sorte que des médecins aillent aider directement une partie de cette population qui se trouve oubliée. Nous voulions qu'il fasse de la consultation en milieu communautaire une ou deux fois par semaine. Lorsque ce médecin en a parlé à ses collègues, ils n'étaient pas d'accord parce qu'ils craignaient de ne pas trouver de clients. Ils auraient été obligés de quitter leurs bureaux et n'auraient pas pu facturer le RAMO pour leurs consultations. S'ils étaient salariés et ne facturaient pas le RAMO, il leur importerait peu de savoir où sont leurs clients. Je sais que cela faisait problème au niveau de l'intégration pour les consultations externes.

M. Skinner : Sénateur Keon, vous nous faites jouer sur la glace avec au moins deux rondelles, et c'est intéressant à voir.

En ce qui concerne l'intégration, il faut savoir ce que nous devrions faire et ce qu'est la réalité. Chose certaine, au niveau provincial, en Ontario, le ministère de la Santé régionalise et intègre les services de lutte contre les toxicomanies et de santé mentale. Ils vont vous dire franchement qu'ils ne savent pas comment s'y prendre, mais ce sont les ordres qu'ils ont reçus. Pour en revenir aux questions pragmatiques, le fait est qu'il y a intégration.

Les réseaux locaux d'intégration des services de santé de l'Ontario ont organisé de grandes rencontres auxquelles les gens demandaient ce qu'ils devaient faire. Tout le monde, partout, avait pour priorité d'intégrer les services de lutte contre les toxicomanies et de santé mentale dans notre région. Tout le système de santé y était représenté. Tout le monde pensait que c'était une bonne idée. Tous étaient d'accord. Je ne sais pas ce que ça veut dire. Nous devons nous interroger de nouveau sur la signification de l'intégration. Sur le plan pragmatique, nous devons vivre avec parce que c'est l'orientation qu'on a prise. Impossible de résister à cette tendance. Nous devrons vivre avec d'une manière ou d'une autre et tâcher d'en façonner le cours.

Je coupe peut-être les cheveux en quatre, mais il est important de faire une distinction entre ce qui est intégré et ce qui est intégratif. Du point de vue du client, nous avons besoin de pratiques intégratives plutôt que de services intégrés. Si nous fondons tout sur le client, dans le respect du principe merveilleux que vous avez énoncé, c'est ce qui nous permettra de réussir. Il ne s'agit pas de savoir si les services sont intégrés mais d'entendre les clients dire : « Lorsque j'ai besoin de soins, avec tous les problèmes que j'ai et qui se présentent à divers moments, je ne me trompe pas de porte. Elles sont bien identifiées et je peux rejoindre les personnes qui peuvent m'aider. Les gens qui m'aident varient selon le service dont j'ai besoin ». C'est ainsi qu'il faut opérationnaliser les choses, et c'est sur ce point que la notion plus large de l'intégratif est importante.

On dirait que nous essayons d'harmoniser des contraires. Personne ne s'oppose à l'intégration. Cependant, il y a un autre principe qui est en jeu, à savoir la spécialisation. Vous devez protéger les compétences au niveau de divers milieux, et c'est ce qu'on appelle la dimension culturelle. Un modèle pragmatique consisterait à trouver un juste équilibre.

Il y a des façons terribles d'intégrer les services et qui ont pour effet d'exclure la spécialisation. Vous mettez tout le monde dans la même pièce et vous dites : « Nous formons maintenant un service intégré, et vous êtes maintenant travailleur en lutte contre les toxicomanies et en santé mentale. Vous allez travailler avec tout le monde. Nous croyons que vous avez tous les connaissances qu'il faut pour tout faire. Il n'y aura pas de spécialistes ici ». Cela revient à exclure la formation professionnelle des gens. S'il y a une chose que nous savons dans le traitement des troubles concomitants, où nous nous efforçons de travailler avec des gens qui ont des problèmes complexes, c'est qu'il vous faut des gens compétents dans des disciplines multiples. Il vous faut un psychologue qui peut faire une évaluation globale. Il vous faut un psychiatre qui comprend vraiment ce que c'est que la pharmacothérapie. Il vous faut un travailleur social qui sait comment travailler avec la famille. Vous avez besoin de tout ce monde.

Il y a une manière de faire cela qui est inique, c'est-à-dire en excluant le principe de la spécialisation et en disant que tout cela, c'est de l'intégration. Vous devez équilibrer ces choses lorsque vous mettez sur pied une stratégie pratique.

L'autre rondelle que vous avez jetée sur la glace, c'est la rondelle de l'argent. Comment allons-nous financer cela? Sans le dire explicitement, monsieur Perron, vous avez fait allusion à une option que je voulais proposer, c'est-à-dire taxer l'industrie. Vous pourriez dire : « Nous allons vous demander plus d'argent. C'est grâce à nous si vous êtes en affaires. Vous avez des clients. Pour toute consommation que vous allez vendre, nous allons empocher 5 cents. Vous pouvez vous arranger avec ça. » Procédons ainsi. Vous pourrez simplement dire : « Nous allons trouver l'argent chez vous ».

Pour le jeu en Ontario, le 2 p. 100 vient des machines à sous. L'industrie prétend qu'elle nous donne l'argent dont nous avons besoin pour travailler avec les joueurs à problèmes. Cependant, faire du jeu une autre source de revenu pour nous est une autre option à laquelle nous pourrions réfléchir.

M. Stockwell : Je ne sais pas jouer au hockey, mais côté argent, il y a plusieurs choses dont il faut tenir compte ici. Lorsqu'on parle des difficultés qu'éprouve en ce moment le système de santé, avec l'énormité du système, les lieux de pouvoir qui s'y trouvent, les médecins qui ont besoin de compter des lits et de se bâtir des empires, et la difficulté qu'il y a à avoir des services externes, il faut se rappeler que les médicaments licites représentent un véritable pactole. Ce serait formidable si on pouvait consacrer une partie de cet argent au traitement. Cependant, si l'on pouvait avoir un système où 5 cents par consommation seraient réservés aux services communautaires dont on a un besoin criant, vous pourriez contourner toutes ces difficultés et faire des choses rapidement.

M. Wilbee : Quand on parle d'intégration — et M. Skinner a mentionné cet exemple de l'Ontario —, je suis moi aussi sorti de ces rencontres avec l'impression qu'on parlait non seulement de l'intégration de la santé mentale et de la lutte contre les toxicomanies, mais que l'on parlait aussi de l'intégration de la santé mentale et de la lutte contre les toxicomanies dans tous les systèmes. Quand il s'agit d'intégration, on parle des organismes, de la structure gouvernementale, de la structure opérationnelle ou, sur le plan fonctionnel, des services cliniques. Il faut se demander aussi si l'on va intégrer l'information parce que l'information, c'est le pouvoir. Certains d'entre nous ici présents ont consacré beaucoup de temps en Ontario au sein de divers conseils sur les téléservices, et même si ça va nous prendre 10 ans pour y arriver, on ne sait toujours pas comment on va procéder à l'aiguillage. Est-il possible de procéder à une intégration des services à ce niveau? Il y a un petit service qui prépare les notes au dossier, qui procède à l'évaluation puis à l'aiguillage. Dans quelle mesure ces informations sont-elles utiles? Dans les rapports que j'ai lus, je n'ai pas vu grand-chose sur les dossiers de télésanté. Il y a de véritables difficultés de ce côté au niveau des termes, mais sur le plan pratique, c'est ce qui va finir par permettre ce genre d'intégration dans tout le système. Si le médecin peut voir électroniquement ce que le programme communautaire peut offrir et aiguiller directement son client, il est plus facile pour celui-ci d'avoir accès au service dont il a besoin. Chose certaine, en Ontario, on fait des efforts de ce côté et on y consacre du temps. Certains d'entre nous ont consacré beaucoup de temps à ces comités. Pour moi, cela fait partie de l'intégration de l'information.

M. Perron : Au sujet de l'imposition, il y a une chose que j'aimerais dire. Je suis tout à fait d'accord pour dire qu'il faut demander des comptes à l'industrie relativement à ce qu'elle fait et à comment elle contribue à cette question. Pour ce qui est de l'affectation des fonds perçus par le gouvernement, il faut que celui-ci comprenne que si nous disons que c'est désormais le problème de l'industrie, au lieu de chercher à comprendre quels sont les fonds que nous percevons et l'effet qu'ils auront plus tard sur le système, il y a un lien. Il ne sera peut-être pas évident tout de suite. Il faudra peut- être attendre deux ou trois ans. Cependant, le gouvernement doit comprendre que l'argent qu'il va percevoir aujourd'hui devra servir à autre chose plus tard. Je crois que c'est la chose qu'on oublie souvent étant donné que cela dépasse le cycle politique. D'un point de vue économique, il est essentiel que le gouvernement comprenne que l'argent qu'il va percevoir aujourd'hui comporte un coût équivalent plus tard. On n'a pas le choix. Je comprends vos interventions et il est sûr que nous devons envisager une fiscalité responsable, mais nous ne pouvons pas détourner des recettes énormes sans comprendre les coûts de transfert correspondants.

M. Purvis : Je ne voulais pas participer à ce débat mais je ne peux pas m'en empêcher, donc toutes mes excuses.

En ce qui concerne l'intégration, le sénateur Keon a très bien parlé, particulièrement en ce qui a trait aux soins de santé primaires. Si l'on prend le modèle du quadrant et si l'on veut que l'intégration rapporte le plus possible, il faudra agir au niveau des soins de santé primaires. Comme le disait M. Stockwell, certaines des meilleures pratiques se situent au niveau des brèves interventions des praticiens dans les soins de santé primaires, et il faut voir comment nous allons bâtir ces capacités et les intégrer. Cela doit être fait, et il ne faut pas se préoccuper seulement des problèmes aigus et marginaux. Tâchons de voir à quel niveau nous pouvons obtenir l'effet maximum, et c'est probablement à ce niveau que nous pourrons peser le plus sur le cours des choses.

Il y a des années dans notre domaine que nous exigeons une taxe spéciale. C'est une idée populaire. Lorsque nous avons mis au point la stratégie contre le tabagisme en Nouvelle-Écosse, la mesure qui a eu le plus d'effets sur la réduction de la consommation du tabac était de nature fiscale. Venant d'un Canadien, c'est une idée folle, mais parfois l'imposition est une bonne chose.

M. Pelletier : Dans mon allocution liminaire, j'ai mentionné le rôle de la police, et l'une des choses que j'ai oubliée de dire mais qui démontre qu'il y a un bon lien entre la police, la santé et, particulièrement, le respect des lois — et je m'appuie ici sur ce qu'a dit M. Perron sur la loi qui permet de saisir les profits issus du trafic des drogues —, et c'est que nous devons imposer les hors-la-loi. Quand on parle des profits du trafic de drogues, on en trouve un bon exemple dans les tribunaux qui infligent des mesures de désintoxication. M. Perron pourrait vous donner des exemples du fonctionnement de ces tribunaux. Ces tribunaux qui infligent des mesures de désintoxication sont un bon exemple de la façon dont la police collabore avec le milieu médical pour contrer les toxicomanies. Je le répète, l'une des mesures que l'on pourrait envisager, ce serait d'encourager les juges à infliger de fortes amendes à ceux qui cultivent la marijuana ou qui ont des laboratoires de culture, et faire en sorte que ces amendes servent à financer les services aux toxicomanes.

Le sénateur Keon : C'est une bonne idée, si elle est réalisable. Pourquoi encourager la resquille?

Le comité suspend ses travaux.

Le comité reprend ses travaux.

Le président : Heureux de vous voir de retour.

Le sénateur Cochrane : Je tiens à vous dire que j'étais très heureuse de vous entendre tous, et je vous remercie d'avoir pris le temps de venir nous rencontrer. Comme vous le savez, nous sommes en train de rédiger ce rapport, et ce texte est très important pour tout le Canada et les Canadiens et Canadiennes qui ont besoin de notre aide. Je suis heureux de vous savoir des nôtres.

Je dois vous dire que j'ai écouté attentivement la discussion que nous avons eue plus tôt, et qu'elle a beaucoup enrichi notre réflexion. Je crois qu'il est absolument honteux, comme quelqu'un l'a dit ce matin, de voir que le Canada était le leader mondial de la recherche sur les toxicomanies il y a 25 ans mais que nous sommes loin du compte aujourd'hui. Nous devrions en avoir honte, et j'espère qu'avec les travaux de notre comité, conjugués à votre aide, nous permettront de remédier à cette situation.

Pendant que je déjeunais, à toute vitesse, monsieur le président, je songeais à ce qui avait été dit ce matin. Nous avons longuement parlé d'intégration. Il est permis d'en conclure, je crois, que tous ici présents sont d'accord pour dire que l'intégration est absolument nécessaire. Le problème, c'est qu'on ne s'entend pas sur la signification de l'intégration et sa mise en œuvre. À l'heure où nous rédigeons notre rapport, je me demande ce que nos recommandations devraient dire au sujet de l'intégration.

J'aimerais entendre les arguments réfléchis que vous avez sur ce qui devrait constituer la première étape de l'intégration. Quelle est la définition de « l'intégration » sur laquelle nous pourrions tous nous entendre? Quelle est la première chose à faire pour faire avancer le processus? Est-ce une œuvre en cours qui nécessitera un plan sur cinq ans ou dix ans? Qu'en pensez-vous?

M. D. Kelly : Pour faciliter l'intégration, l'une des premières choses à faire, c'est d'en discuter à ce niveau-ci, au niveau fédéral, pour avoir des avis qui proviendront de toutes les régions du pays, et de là, il faudra produire un plan qui ira dans le sens de ces avis.

La deuxième étape, c'est la volonté et l'élan politiques qu'il faut pour s'assurer de mettre les choses en train. Pour la santé mentale et la lutte contre les toxicomanies, rien ne se fait sans cela. Sans cette impulsion politique, nous allons être oubliés, et les médecins et les hôpitaux vont occuper le terrain. Très franchement, nous avons besoin d'appui politique pour nourrir tous ces secteurs.

Un mot sur la signification de l'intégration. Pour moi, cela signifie des services homogènes et la capacité pour les gens de passer par le système sans nécessairement savoir qu'ils changent d'organisation. Ce n'est pas une question de gouvernance. La gouvernance est une chose distincte qui doit être séparée de l'intégration. On s'occupera de la gouvernance à long terme lorsqu'il sera question de normes, de résultats et d'efficacité, et des moyens de mesurer ces choses. Si les organisations ne respectent pas ce que nous appelons des normes, l'intégration va commencer à se faire; elles vont chercher alors divers moyens d'intégrer leur structure de gouvernance pour y arriver.

L'essentiel ici, c'est l'élan politique, et la volonté d'en faire un enjeu public, vous avez donc fait le premier pas. Toutes mes félicitations!

M. Wilbee : Nous avons besoin d'un plan en effet. On ne peut pas aller où on veut sans une carte. Nous devons mieux planifier.

Je suis peut-être naïf, mais j'ai une suggestion à vous faire. Nos ministres de la Santé se réunissent de temps à autre pour discuter de questions générales. Il serait bon d'organiser un sommet où les ministres ou leurs sous-ministres discuteraient exclusivement de cette question ainsi que du beau travail qu'a accompli votre comité. L'une des choses qui nous préoccupent lorsqu'on opère ces changements politiques, ce n'est pas seulement de mieux sensibiliser les gens, mais de faire comprendre aux gens pourquoi il est bon d'investir dans ce domaine. C'est là que je commencerais. Comme l'a dit M. Perron, les politiques sont nos maîtres, et si cette question ne fait pas partie de leurs préoccupations, vous auriez beau avoir le meilleur plan au monde, vous n'arriverez jamais à rien.

M. Perron : J'aurais répondu plus tôt, mais vous avez dit « arguments réfléchis », il m'a donc fallu quelques minutes. Merci, monsieur Kelly, d'avoir réfléchi beaucoup plus vite que je ne pourrais le faire.

En ce qui concerne la définition de « l'intégration », bon nombre des éléments dont nous avons discuté aujourd'hui seraient utiles, et l'on peut ajouter à cela le caractère particulier de votre rapport, et l'on pourrait même avoir à la fin un glossaire où l'on définirait les termes suivants : l'intégré par rapport à l'intégratif, le systémique par rapport au fonctionnel, les soins suivis par rapport aux interventions ponctuelles, le quadrant, oui; on pourrait aussi mentionner les investissements en amont et la prévention et la promotion, car tout cela fait partie de la définition de « l'intégration ».

J'ai aussi posé la question, l'intégration d'accord, mais par qui? Je suis d'accord pour dire que nous devons opérer les interventions au niveau communautaire et des programmes, mais je crois aussi qu'il faut s'occuper au même moment de la question de la gouvernance. Autrement, rien ne va démarrer. Nous pouvons nous inspirer de ce que nous avons fait pour le cadre national de lutte contre les toxicomanies. Nous avons cherché à régler la question de la gouvernance en même temps que les détails. Vous devez faire les deux en même temps; autrement, on ne suscitera pas l'intérêt, l'initiative et la volonté qu'il faut pour opérer les grands changements dont les programmes ont besoin. Dans mon poste ici à Ottawa et dans les autres choses que nous faisons, je pense à faire les deux.

De même, l'une des premières choses à faire, c'est de comprendre le mécanisme qu'on mettra en place pour assurer la durabilité de l'initiative. Quels mécanismes pouvez-vous mettre en place pour poursuivre à long terme l'œuvre de votre comité une fois que vous vous serez acquitté de votre mandat? Comment pouvons-nous bâtir à partir de l'expertise que vous avez réunie et de vos recommandations? À mon avis, il vous faut un champion, une entité, un mécanisme quelconque qui poussera les choses plus loin. Je pense qu'il y a pas mal de gens qui sont prêts à faire cela. Il y a plusieurs modèles différents qui peuvent vous inspirer ici.

L'une des premières choses à faire, entre autres, c'est de bâtir à partir de ce que nous avons déjà. Du point de vue des toxicomanies, si je peux dire, il faut reconnaître le travail que nous avons fait en ce qui concerne le cadre et les ateliers thématiques où nous essayons de définir les priorités, le travail que nous avons accompli, tout en admettant aussi qu'il y a encore beaucoup à faire.

Attaquons-nous d'abord aux problèmes les plus faciles à régler. On pourrait peut-être commencer avec les troubles concomitants. C'est un domaine très spécialisé. Commençons là, prenons du recul et récoltons les fruits les plus faciles à récolter.

Au bout du compte, cela requiert une attention suivie qui va beaucoup plus loin que deux ou trois ans. C'est une question générationnelle. Au niveau de la prévention, il faut toujours tout réinventer. C'est en ces termes qu'il faut réfléchir. Comment allons-nous assurer la durabilité? Encore là, cela démontre la nécessité d'avoir un champion dans ce dossier.

Le président : Un bon exemple de cela, c'est qu'il a fallu une génération pour modifier les attitudes à l'égard des personnes handicapées et en fauteuil roulant.

M. Skinner : Ce sont là les questions qu'il faut régler de toute urgence. Dans mon mémoire, j'ai essayé de mettre cela en mots, mais je me demande encore dans quelle mesure c'est utile : l'idée d'un réseau de ressources appropriées auquel on aurait aisément accès et qui pourrait être mobilisé pour régler la vaste gamme de problèmes qu'éprouvent les personnes aux prises avec des toxicomanies. L'autre chose, c'est que vous avez un système intégré qui permet d'intervenir efficacement en tout temps, mais il faut aussi que ce système puisse aider les gens à long terme; ces éléments doivent figurer là-dedans.

Quand on parle de troubles concomitants, certains pensent qu'on essaie de bâtir une troisième entité. Il ne faut pas en venir là. Pour les troubles concomitants, c'est la synthèse des ressources existantes et le recours à l'expertise la plus spécialisée des deux courants pour aider les gens qui ont des problèmes complexes. Il est important de comprendre cela. Comment y parvenir? On peut y aller sur la base de la population et commencer comme ça. On pourrait peut-être s'occuper d'abord de ceux qui ont une grave maladie mentale et qui ont les pires addictions. En fait, nous avons un tas de pratiques exemplaires de ce côté. Les informations sur les pratiques exemplaires sont moins riches lorsqu'on regarde du côté des autres populations. Nous pourrions profiter de certaines initiatives dans ce domaine. Il y a des choses précises à faire.

Il faut aussi songer à la formation. Nous avons toute une cohorte de personnes qui travaillent dans les deux systèmes. Quand nous dispensons une formation sur les troubles concomitants, nous disons d'emblée aux gens qu'on ne les renvoie pas à l'école pour les former de nouveau. Nous partons de l'hypothèse qu'ils ont 80 p. 100 des compétences dont ils ont besoin pour travailler dans le domaine des troubles concomitants, et que notre mission consiste à leur fournir les 20 p. 100 qui manquent. Ces 20 p. 100 vont varier d'un système à un autre et d'un programme à un autre. Nous venons de mettre au point au CAMH, de concert avec certains collègues à moi qui dispensent une formation sur les troubles concomitants, un outil d'autoévaluation qui permet aux travailleurs en santé mentale de cerner les toxicomanies pour lesquelles ils ont des compétences et celles où ils n'en ont pas. Au lieu de donner aux gens une formation générale, on peut donner une formation spécialisée à certaines personnes de telle manière que la formation soit plus économique et plus rentable. On va trouver ainsi plus d'apprenants motivés. Au lieu de les exposer à un savoir qu'ils maîtrisent déjà parfaitement, on leur donne une formation fondée sur leurs propres besoins.

Il y a des choses qu'on pourrait faire avec ces travailleurs pour les intéresser davantage. Il est sûr que les gens paniquent souvent lorsqu'on leur dit qu'ils vont devoir travailler avec des personnes ayant des troubles concomitants. Nous avons tous des stéréotypes en tête. Les travailleurs en toxicomanie ont des stéréotypes à propos des malades mentaux, et les travailleurs en santé mentale ont des stéréotypes à propos des toxicomanes. Dans le domaine des toxicomanies, le stéréotype classique c'est que les gens ne changent pas. Comment peut-on aider des gens qui ont de graves problèmes de santé mentale? Les personnes qui ont des toxicomanies peuvent, elles, s'en remettre. Nous croyons dans la guérison. Dans le système de santé mentale, les gens ont tendance à considérer les personnes qui ont des toxicomanies comme étant la cause de leurs propres problèmes. Ils peuvent comprendre le phénomène de la schizophrénie parce qu'il s'agit d'un processus organique, mais ils pensent que les gens qui font des sottises, comme prendre de la drogue, n'ont qu'à cesser de prendre de la drogue. La formation est un travail très stimulant parce qu'on commence avec les attitudes, les valeurs et les croyances, et qu'on passe de là aux compétences particulières. Il serait logique de définir les besoins en formation de groupes particuliers de personnes avec pour objectif de les rendre plus compétentes.

L'autre message du Programme de traitement des troubles concomitants, c'est qu'on ne va leur donner de nouveaux clients à desservir, mais on va plutôt leur apprendre une nouvelle façon de voir les personnes dont ils s'occupent. C'est le message le plus important au départ. Ces clients sont inscrits au programme mais ne sont traités que pour les toxicomanies ou la santé mentale. Si les fournisseurs du traitement comprennent bien les besoins complexes de ces clients, on pourrait peut-être alors ajouter au programme certains de ces traitements pour les désordres courants, quoiqu'il faudrait peut-être de la collaboration et des connexions. C'est la première chose à dire aux gens.

Il y a aussi un message subversif. Si l'on prend au sérieux les troubles concomitants, nous devons alors admettre qu'un segment de la population sera exclu parce que certaines personnes ne figurent dans aucun système parce qu'aucun ne répond à leurs besoins. Il faudra donc une autre politique pour venir en aide aux personnes marginalisées, les sans-abri, par exemple. Ce sont peut-être celles qui ont le plus besoin de ces services mais qui sont les moins susceptibles de se faire aider, ou de profiter de ces programmes. C'est pour moi un défi distinct. Mais pour commencer, la formation sur les troubles concomitants aidera les personnes à mieux travailler avec leurs clients, et ce, de façon plus globale.

Il y a un autre angle dont il faut parler. Il pourrait s'agir ici des capacités qu'il faut édifier tant dans les domaines des toxicomanies que de la santé mentale pour aider les travailleurs à bien cerner et évaluer les problèmes complexes que les gens ont, afin de travailler avec eux. En dehors de ces domaines, de nombreux services communautaires travaillent avec ces clients. Par exemple, le Scarborough Addiction Services Partnership reçoit 100 000 $ du ministère chaque année. Au lieu d'engager deux travailleurs pour le centre, nous invitons les services communautaires à se doter de leurs propres capacités en matière de toxicomanies. Ils peuvent recevoir des subventions et sont soutenus par les autorités responsables des toxicomanies de la région de Toronto. Le principe consiste à aider les programmes non spécialisés dans le système des soins primaires à acquérir des capacités en matière de toxicomanies. Vous pourriez faire cela sur une base plus large. C'est un bon projet pilote, une expérience si vous voulez, ou l'illustration pratique sur le terrain des choses qui semblent marcher.

Il y a divers moyens de mobiliser les gens. À Scarborough, on a commencé avec un petit montant d'argent. Il s'agissait d'une subvention ponctuelle à l'origine, mais le ministère en a vu le potentiel et a compris que, pour 200 000 $, il soutenait un domaine sous-financé qui a encore besoin de plus de ressources. Nous en faisons plus, et le gouvernement en a plus pour son argent avec ses 200 000 $ en travaillant de cette façon au lieu d'avoir deux spécialistes des toxicomanies qui travailleraient tout seuls dans leur coin à Scarborough.

M. Purvis : J'aime la définition de M. Kelly. Il ne s'agit pas de gouvernance. Une définition plus positive de « l'intégration », c'est la « capacité de répondre aux besoins multiples du client à tous les points d'entrée ». Si nous pouvions faire cela, l'intégration serait réussie.

J'aime aussi ce que dit le sénateur Keon à propos du droit de propriété. Nous devons trouver un moyen de régler cela et se demander au départ ce qui vaut mieux pour le client. Dans mon poste de directeur, lorsque nous envisageons des changements aux services ou aux horaires, je me dis que les besoins doivent être définis ainsi : « On améliorera le service à la clientèle en... » Si les gens peuvent faire cela efficacement, nous allons étudier les changements aux services qu'on propose. Les gens qui travaillent dans ces systèmes sont vraiment attachés à leurs clients. Si on peut leur dire : « Nous allons ainsi améliorer la vie de vos clients en... », à ce moment-là, ils vont nous écouter.

Cela peut prendre beaucoup de temps. Comme M. Skinner l'a dit, la première chose à faire, c'est d'éduquer les gens. Il y a beaucoup de recherches et d'informations qui justifient cette première étape. Il y a des questions plus vastes sur la façon de faire les choses, mais l'on s'entend généralement pour dire que c'est important et nécessaire pour nos clients.

Il est important de créer des forums publics. Ce que j'aime entre autres de votre comité, c'est qu'il a pour but d'encourager le débat public. Je suis sûr que le comité a vécu de nombreux débats publics étant donné les questions qui l'occupent. Si les gens ont la liberté de parler, de discuter, d'être en désaccord et d'harmoniser ensuite leurs vues, on encourage beaucoup plus l'adhésion. Si l'on n'organise pas ce genre de débats, on va penser que ce sont encore les bureaucrates qui poussent, sauf tout le respect que je leur dois.

Lorsque les gens commenceront à être sensibilisés et à comprendre le processus, il leur faudra des ressources et des possibilités, sinon on aura fait beaucoup de bruit pour rien. Il faut que les ressources soient assurées avant de lancer un programme de sensibilisation. À défaut de cela, on va au devant des désaccords et de l'échec.

En outre, il faut prévoir les résultats souhaités, les mesurer et en informer les intéressés. Il n'y a rien de tel que des résultats positifs pour mobiliser les intervenants du domaine de la santé mentale et des toxicomanies en faveur d'un nouveau processus. Les gens souhaitent réussir et offrir les meilleurs services possibles à leurs clients.

Il faut créer des attentes à l'égard des habiletés, de la formation et des compétences qui devront accompagner ce changement.

Mme Bradley : Mon observation porte sur l'intégration de la lutte contre les toxicomanies et de la santé mentale. Si nous acceptons la suggestion de M. Skinner de faire des évaluations, et cetera, les gens auront besoin d'un endroit où aller. Bien souvent, il faut un logement quelconque. Il faut tenir compte de l'ensemble des déterminants et assurer une certaine intégration et des rapports avec le système général. Sinon, ces clients retourneront tout simplement au système. Les ressources communautaires, le logement et l'éducation sont des éléments importants auxquels il faut songer. Nous devons avoir une vue d'ensemble.

Le sénateur Cochrane : J'ai deux autres questions au sujet des propos de M. Purvis et de M. Skinner. Vous avez parlé de la nécessité de faire plus de recherche. Est-ce qu'il y a un mécanisme ou un réseau de partage de l'information, formel ou informel. Par exemple, y a-t-il une base de données répertoriant les réussites et les pratiques exemplaires facilement accessibles aux intervenants des domaines de la santé mentale et de la lutte contre les toxicomanies? Cela pourrait leur être extrêmement utile.

Mme Bradley : Oui, en Ontario, cette information est disponible. Au niveau fédéral, il existe un document sur les pratiques exemplaires dans les domaines des troubles concomitants et des questions relatives aux femmes. En Ontario, il y a un gros document sur les pratiques exemplaires qui permet aux organismes de mesurer leur propre rendement.

M. Purvis : Comme Mme Bradley l'a mentionné, Santé Canada n'hésite pas à publier ses pratiques exemplaires. En 1999, Alan Ogborne et Gary Roberts ont écrit Meilleures pratiques — Alcoolisme et toxicomanie — Traitement et réadaptation. Brian Rush a écrit Meilleures pratiques — Troubles concomitants de santé mentale et d'alcoolisme et de toxicomanie. L'un des avantages qu'il y a à travailler dans le domaine des toxicomanies, c'est qu'il y a plusieurs méta- analyses expliquant ce qui fonctionne qui ont été publiées. Il y en a quatre principales, dont trois ont été reprises par Alan Ogborne dans son document de 1999. Il y a beaucoup d'information disponible. Je ne sais pas ce qu'il en est dans le domaine de la santé mentale, car je n'ai pas suivi cette question de près au cours des six dernières années.

M. Grant : Outre ce qui a déjà été mentionné, il existe aussi une base de données de chercheurs en matière de toxicomanie. Il s'agit d'un projet conjoint du Service correctionnel Canada et du Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies. Cette base de données a été créée afin qu'il y ait une ressource pour les gens qui cherchent quelqu'un pour répondre à leurs questions. Les résultats des recherches sont publiés dans des revues spécialisées et des rapports gouvernementaux.

Cependant, il y a une lacune puisque nous ne pouvons pas fournir d'expertise en matière de recherche aux petits organismes. Si l'organisme de Mme Bradley souhaite réaliser une analyse complète d'un programme qu'il a mis en oeuvre, nous n'avons aucun moyen de l'aider directement. Certains organismes comme le Centre de toxicomanie et de santé mentale ont les ressources humaines nécessaires, mais ce n'est pas le cas au niveau national.

Il y a d'excellents programmes et activités au niveau communautaire, mais ces programmes ne font l'objet d'aucune évaluation. Nous ne savons pas s'ils ont autant d'impact qu'ils pourraient en avoir. Et faute de ces évaluations, et de la recherche qui accompagne ces programmes, nous n'avons aucun moyen de faire connaître les résultats positifs.

C'est pourquoi dans ma recommandation je mentionne l'importance de la recherche. Il ne s'agit pas tant d'obtenir des subventions de plusieurs millions de dollars des Instituts de recherche en santé du Canada, mais plutôt de petites subventions pour évaluer de modestes programmes novateurs mis en place en Nouvelle-Écosse, à l'Île-du-Prince- Édouard ou ailleurs au pays. C'est de là que viendra l'innovation et c'est là qu'on apprendra ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.

M. Weekes : C'est probablement parce que j'ai été voisin de bureau de M. Grant pendant tellement d'années que nous pensons de la même façon. C'est exactement ce que j'allais dire au sujet de la disponibilité d'expertise pour aider les organismes à déterminer l'efficacité de leurs interventions.

Je crois que le sénateur voulait également savoir s'il existe des bases de données répertoriant les réussites. J'ai eu l'impression qu'il parlait sur le plan humain. En tant que chercheur, les statistiques m'emballent mais comme M. Purvis et d'autres peut-être, j'ai une formation de psychologue clinicien et ce qui fait défaut c'est le sens de tout cela, qu'il s'agisse de troubles mentaux majeurs et de toxicomanie grave ou de problèmes peut-être moins sérieux. Qu'est-ce que cela représente pour les Canadiens qui ont ce genre de problèmes ou qui luttent contre eux? Je ne pense pas que ce genre d'information existe. Il y a beaucoup de données statistiques, mais bien peu de données humaines.

Le président : Dans ce comité, nous avons été frappés de constater la faible proportion des ressources qui sont allouées en fonction des résultats plutôt que des intrants, et ce, pas seulement dans le secteur de la santé mentale, mais dans l'ensemble du système de soins de santé. Quand on y pense, le résultat est la seule chose qui compte. Êtes-vous en train de nous dire que c'est le même problème?

M. Stockwell : Je pense que vous avez mis le doigt sur le principal problème. On a fait beaucoup de recherches; il existe beaucoup de rapports que les gens en général ne connaissent pas. Il faut diffuser l'information et communiquer.

Le Centre for Addictions Research of B.C. a investi dans la communication des connaissances. Nous avons des sites Web qui présentent les réussites et qui rendent compte également de ce que nous clamons dans les publications récentes. N'importe qui peut visiter notre site dont l'adresse est silink.ca pour se renseigner sur les pratiques exemplaires.

Comme nous sommes à l'ère de l'information, il serait temps de développer tout cet aspect. Il serait bon d'investir d'importantes sommes pour créer des sites Internet où l'information la plus récente serait regroupée et résumée par des experts, mais d'une manière simple et continue.

Le sénateur Cochrane : Vous avez parlé de la santé mentale et de ses déterminants. Je sais que l'éducation est un facteur que l'on mentionne souvent. Je suis une ancienne enseignante. Qu'est-ce que les données nous disent au sujet de la relation entre le niveau de scolarité et la toxicomanie?

M. Skinner : Je regardais du côté de M. Stockwell, notre préventionniste, mais nous savons que du point de vue des déterminants de la santé, il y a une corrélation directe entre les facteurs socio-économiques et les problèmes de toxicomanie et de santé mentale. Je soupçonne que c'est le cas, mais je n'ai pas de données précises.

M. Stockwell : L'éducation est un facteur compliqué. De manière générale, il y a une relation claire, particulièrement entre l'usage de drogues illicites et la toxicomanie et l'absence d'actifs sociaux, et cetera. Une faible scolarisation est associée à un risque accru de problèmes liés aux drogues illicites.

Il y a également un rapport avec les drogues licites. Toutefois, la différence c'est que la majorité des personnes qui abusent de l'alcool et du tabac appartiennent à toutes les catégories de la société, quoiqu'il y a un risque plus élevé pour les personnes qui ont divers désavantages, comme un faible taux de scolarité. L'abus de drogues licites se retrouve dans toutes les catégories, pour ce qui est des substances illicites, leur usage est beaucoup plus concentré parmi des groupes défavorisés.

Lorsqu'on examine le facteur du revenu, on constate que plus les gens gagnent d'argent plus ils en dépensent pour de l'alcool, par exemple, mais leur consommation est plus constante. Les personnes qui gagnent moins sont plus défavorisées; elles doivent économiser pour prendre une brosse une fois par semaine plutôt que de boire un agréable Chardonnay tous les jours.

Le sénateur Cook : Permettez-moi de dire tout d'abord que la complexité du dialogue autour de cette table n'est limitée que par mon incapacité de tout comprendre. Dans un pays aussi diversifié que le nôtre, il est difficile de comprendre ce dont vous parlez. Je crois que c'est M. Stockwell qui parlait de normes nationales minimales et d'un protocole d'exécution approprié. Puis, pendant le déjeuner, j'ai pu jeter un coup d'œil au mémoire de M. Perron dans lequel il dit avoir collaboré avec Santé Canada et d'autres partenaires à l'élaboration d'un cadre d'action national. Nous envisageons un cadre et des normes nationales pour un processus intégré.

Moi, je viens de Terre-Neuve où il y a un cadre restreint. J'ai pensé à l'intégration, mais c'est beau si nous avons un service dans chaque domaine, mais je suppose que c'est un point de départ.

Si je me permettais de rêver que je peux rendre la vie des personnes que je représente plus satisfaisante ou plus riche, je constate qu'il y a des lacunes. J'aimerais vous en parler pour que vous y réfléchissiez.

Qu'en est-il des programmes de formation des infirmières, des médecins et des autres professionnels? À qui est-ce que je m'adresse lorsque je ne me sens pas bien? Je ne sais pas qui est cette personne, nous l'avons perdu dans les systèmes, dans l'intégration, et cetera.

Si vous souffrez de troubles mentaux, vous devez vous adresser à votre médecin de famille, qui reconnaîtra ou ne reconnaîtra pas ce qui vous arrive. En outre, dans ma province, la première visite est gratuite, mais on ne permet que trois visites subséquentes. Dans notre pays, un plafond empêche les médecins de famille de traiter les toxicomanies, l'abus d'alcool ou d'autres drogues et la maladie mentale. C'est le système d'orientation vers les spécialistes et nous sommes en train de créer une hiérarchie.

Il faut que la formation soit continue. Il faut aller dans les écoles de médecine et de sciences infirmières avec ce système. Un système intégré, c'est quelque chose de structurel, mais je pense que c'est plus que cela. Nous pouvons intégrer tout ce que nous voulons. J'ai été membre d'un conseil d'administration qui a intégré six hôpitaux dans les années 90, dont un hôpital sur deux sites. Ça a été difficile et ça a coûté très cher. Parler d'intégration me rend nerveuse, car il n'y a pas assez d'argent.

Nous devons intégrer de nombreux éléments dans ce processus afin de servir le client dont nous sommes responsables et dont le sort nous tient à cœur.

Mme Bradley a parlé du manque de formation pour les conseillers. Les programmes collégiaux de deux ans sont-ils suffisants?

Nous parlons du rôle de l'infirmière praticienne dans les services de santé primaires. Il faut combler les lacunes d'apprentissage avant de pouvoir avoir un système intégré.

Je parle de l'endroit où je vis, et je sais que pour vous, dans les grands centres, la réalité est tout à fait différente. Quelles sont les lacunes à combler pour pouvoir mettre en place un cadre national? Vous préférez utiliser le terme « national » plutôt que « fédéral ». Nous devons néanmoins travailler avec le système fédéral. Santé Canada est une réalité. Lorsque j'en aurai le temps, j'étudierai la structure de Santé Canada pour voir où tout cela s'insère. Cependant, nous devons tenir compte de nos différentes réalités.

J'aimerais que vous me disiez quelles lacunes vous percevez, afin que nous puissions en informer le gouvernement et Santé Canada pour voir comment nous pouvons les combler. Nous pouvons peut-être utiliser le cadre national. Est-il possible d'avoir accès à la nouvelle agence de santé publique? Il nous faut un point de départ pour l'intégration des services. Toutes les idées sont formidables et la population serait mieux servie si nous pouvions aller de l'avant mais j'essaie de tenir compte de la réalité.

Nous n'avons pas parlé de l'obésité ni du programme d'enseignement des enfants, qui est la base même du système à mon avis. À quel moment est-ce que cela arrive à un être humain?

Je vois de nombreuses lacunes. Comment pouvons-nous les regrouper? Peut-être pourrions-nous utiliser le cadre d'action national.

M. Purvis : Le sénateur Cook soulève un point très important, surtout en ce qui concerne la prestation de services dans les régions rurales du Canada qui me sont très chères. Un de mes collègues, avec qui je suis en pratique privée, a été le seul psychiatre de Port aux Basques pendant environ 15 ans.

Le sénateur Cook : Si vous voulez consulter un psychiatre pour enfants à Terre-Neuve, vous devez attendre qu'il en vienne un de Nouvelle-Écosse. Je mentionne cela pour vous montrer les différences qui existent dans ce pays.

Le président : Comme de nombreux Torontois croient que le pays s'étend de la rivière Don à la rivière Humber, il est utile de savoir qu'il y a une perspective différente.

M. Purvis : Ma collègue était la seule psychologue à la clinique de santé mentale de Port aux Basques : elle était conseillère en toxicomanie et conseillère auprès des personnes ayant des problèmes de dépendance au jeu. La nécessité l'a intégrée.

Le véritable problème c'est l'accès, ce dont parlait le sénateur Cook — une personne qui remplit de nombreuses tâches. Nous parlons de prestation de services aux populations rurales. L'un des avantages est que nous connaissons les autres partenaires et les gens ont tendance à en faire un peu plus lorsqu'ils se connaissent. Il tend à se créer une synergie, mais c'est une question d'accès.

Je pense que ma collègue a eu du succès parce que lorsqu'elle est arrivée ici, elle avait de nombreuses compétences puisqu'elle était seule à fournir tous les services.

Pour ce qui est de la personne à qui il faut s'adresser, nous savons que les fournisseurs de soins de santé primaires, les médecins, sont les premiers intervenants. Nous savons également qu'une intervention de 20 à 30 minutes par le médecin donne parfois les meilleurs résultats pour les clients en réduisant les préjudices, en atténuant les dommages et en fournissant des traitements.

Pour réussir l'intégration, nous devons déterminer la rémunération et la formation et comment placer le premier intervenant, c'est-à-dire le système de soins de santé primaires, au coeur du système.

Pour ce qui est de l'obésité, il est possible de créer des synergies et de coopérer. Les gens qui travaillent dans le domaine des toxicomanies sont principalement des agents de modification du comportement et l'une des choses à faire pour vaincre l'obésité c'est de modifier les comportements. Comme je l'ai déjà mentionné, le premier et le troisième facteurs de coût du système de soins de santé sont les toxicomanies et le deuxième est un mode de vie sédentaire qui conduit à l'obésité. Le deuxième tueur en importance de notre société se trouve dans nos salons; c'est notre divan.

Mme Bradley : Le premier problème c'est que la toxicomanie n'est pas au programme. C'est important pour nous tous, mais dans de nombreux segments de la population, et même au gouvernement, on n'en parle pas très souvent. Ce genre de réunion attire l'attention sur ce problème. Nous devons en parler plus souvent et mieux le comprendre.

Pour ce qui est de la formation des médecins, des infirmières et des travailleurs sociaux, certaines universités offrent maintenant des spécialisations en toxicomanie. Toutefois, bon nombre de nos clients nous disent que leur médecin ne leur a jamais demandé s'ils prenaient de l'alcool ou des drogues et que c'est uniquement grâce à leurs familles, à leurs amis ou à leurs collègues que le problème a été décelé. Les médecins sont souvent gênés de poser les bonnes questions. Il faut que ces problèmes aient leur place dans les universités et les écoles de soins infirmiers pour que la question devienne plus normale.

Les enfants sont durement touchés. C'est la prochaine génération à laquelle nous allons offrir des services. Tout organisme qui travaille avec les femmes doit aider les femmes à apprendre comment prendre soin d'elles-mêmes pendant qu'elles sont enceintes et comment élever leurs enfants.

Nous avons récemment ouvert des garderies dans nos locaux. C'est absolument fantastique de voir les femmes venir avec leurs bébés et leurs enfants. Elles allaitent pendant leur traitement et cela rend toute l'expérience plus normale. Pour aider la prochaine génération, nous devons aider les parents; nous devons aider les mères. Ces enfants reçoivent un appui dès leur plus jeune âge. Une façon d'encourager un mode de vie sain pour la famille et pour la prochaine génération, pour les enfants, c'est de ne pas traiter juste la personne qui a un problème. C'est une question qui touche toute la famille et nous ne pouvons pas traiter une personne de manière isolée sans tenir compte de tout ce qui l'entoure.

M. Perron : Mme Bradley a soulevé des points intéressants. L'un d'entre eux est ce que j'appelle « la pertinence ». Vous avez raison : nous nous levons le matin et nous pensons que les toxicomanies sont des questions de santé et de maladie mentale. Le Canada a eu une stratégie nationale de lutte contre la drogue de 1992 à 1997 qui a été abolie dans le cadre de l'examen des programmes. Huit bureaucrates d'Ottawa ont versé une larme avant de passer à autre chose. J'étais l'un de ces bureaucrates. Je dois ajouter que c'était également un secret bien gardé. L'un des défis pour nous est de faire comprendre aux gens que ces investissements sont importants pour eux.

Ma belle-mère, qui habite à Toronto, est venue nous rendre visite cette semaine et elle en profité pour faire une crise cardiaque. Elle a été hospitalisée à l'Institut de cardiologie. Pour moi, la pertinence est immédiate. C'est une chose à laquelle nous pensons tous, mais l'alcool, la drogue et la maladie mentale, on s'imagine que ça arrive toujours à d'autres. La pertinence de notre travail est essentielle pour notre succès à long terme.

Pour ce qui est des pièces manquantes, ma première réaction est qu'elles ne sont pas nombreuses, mais je me trompe probablement. Ce qui manque c'est quelqu'un ou quelque chose pour relier les différents éléments entre eux. Restons simples. Il y a des tonnes de structures, de gouvernances et de recherches. Je suis convaincu que nous ne savons pas ce que nous savons dans ce pays. Malgré tout le respect que j'ai pour les chercheurs, si nous ne faisions plus la moindre recherche, nous pourrions vivre avec ce que nous savons pour les 10 prochaines années. Nous ne voulons pas faire cela, car il y a beaucoup de nouveautés dont nous voulons profiter. Parmi les pièces manquantes, il y a le leadership et la coordination.

Mme Bradley a parlé de deux programmes communautaires intéressants. Qui les a financés; c'est ce que fait le Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies et c'est ce que nous sommes censés faire. Même si nous sommes tous très occupés, il faut bien que quelqu'un convoque une réunion, paie le café et dise « Parlons-en ». Quelqu'un doit prendre l'initiative de créer des partenariats et si ce n'est pas vous qui le faites, il faut que ce soit quelqu'un d'autre. Nous cherchons quelque chose du même genre. Ça semble facile, mais ce ne l'est pas. Invariablement, la personne qui convoque la réunion arrive avec des idées préconçues.

Le Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies et Santé Canada ont essayé d'aborder la question d'un point de vue gouvernemental et non gouvernemental, et ont essayé de déterminer avec qui il faillait établir des rapports et où étaient les lacunes. C'est peut-être ça qui fait défaut. J'ai énormément de respect pour ceux qui défendent cette cause. Je ne veux pas leur manquer de respect. Il s'agit de pouvoir franchir la prochaine étape.

Ce serait ridicule de parler d'un cadre national en s'imaginant qu'il n'existe rien en dehors de notre univers. Il est essentiel d'avoir des propositions précises, que ce soit en matière de troubles concomitants ou en réagissant au rapport de votre comité, que ce soit en formulant des recommandations. En tant que gardien de ce processus, je serai très heureux de m'en occuper.

Il existe de nombreux cadres nationaux et bon nombre d'entre eux sont excellents mais ils souffrent d'un manque de participation et de gouvernance. Je m'excuse si je me répète, mais c'est ça le véritable test.

Vous pouvez utiliser le cadre national. En réponse au sénateur Keon, en tant que gardien et en tant que membre de ce cadre — tout le monde en est responsable — nous allons voir ce que nous pouvons faire pour faire avancer cette idée.

M. Skinner : Je vais commencer par ce qu'il faut faire pour aller de l'avant. À certains égards, on entend souvent dire que les collectivités rurales sont plus efficaces et plus rapides que les communautés urbaines pour ce qui est d'intégrer les toxicomanies et la santé mentale.

Muskoka-Parry Sound a un organisme de lutte contre les toxicomanies et un organisme de santé mentale. Ils ont lu le document sur les pratiques exemplaires. Leurs directeurs exécutifs se sont parlés et ils ont décidé qu'ils devaient agir et qu'ils devaient affecter des ressources. Ils ont créé une équipe sur les troubles concomitants qui travaille avec les personnes qui souffrent de maladie mentale grave et de toxicomanie grave. Ils ont eu un problème. Ils n'ont pas pu trouver un psychiatre. Il y avait des psychiatres dans leur collectivité, mais ceux-ci ne se sentaient pas compétents pour travailler avec des patients qui ont des troubles concomitants. Ils ont appelé notre service de troubles concomitants à Toronto. Depuis quelques années, l'un de nos psychiatres conseille et supervise cette équipe en ligne et par télé- vidéoconférence.

C'est vrai que l'idée d'une action nationale peut être paralysante. Par contre, il est possible de faire certaines choses lorsqu'on a une perspective nationale, ou du moins qui va plus loin que votre localité.

Il faut rappeler à Toronto, qui a souvent tendance à ne voir que ses intérêts, que nous avons des ressources qui n'appartiennent pas qu'à nous; elles appartiennent à tout le monde. Comment pouvons-nous y avoir accès? Grâce aux nouvelles technologies, il y a de nombreux moyens d'aider les gens sur le terrain et de leur donner accès aux services.

Nous avons parlé des personnes qui ont des problèmes de dépendance au jeu, mais ça va plus loin que cela. Nous offrons des consultations psychiatriques. Nous avons un psychiatre qui se spécialise dans les problèmes de jeu et leurs comorbidités. Tout le monde en Ontario devrait avoir accès à ce service. On devrait pouvoir composer un numéro de téléphone, prendre un rendez-vous, et avoir une consultation en ligne. Nous avons beaucoup d'expertise au Centre de toxicomanie et de santé mentale. Toute cette information devrait être disponible pour aider tous les Ontariens qui ont ces problèmes. C'est ainsi que nous devrions utiliser les ressources spécialisées que nous avons. Les ressources ne doivent pas être enclavées. Il faut qu'il y ait des mécanismes d'accès et nous pouvons en construire.

D'après mon expérience auprès des usagers, c'est cela qui les stimule. Sur le plan professionnel, c'est satisfaisant de travailler dans ce domaine. Il faut pouvoir rémunérer quelqu'un qui fait des consultations. Si quelqu'un vous donne trois heures de consultation, c'est que l'organisme a l'argent nécessaire et qu'il a pu négocier. C'est l'autre coup de pouce dont ils avaient besoin. Lorsqu'on tient compte des forces dont on dispose à l'échelle nationale, on constate qu'il y a des moyens intéressants de mettre en place des solutions lorsqu'il n'y a pas de mécanismes locaux.

Pour ce qui est de la formation en matière de toxicomanie, la plupart des professions ne s'en acquittent pas très bien, et parfois pas du tout. Par exemple, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada exige maintenant que les psychiatres fassent un stage dans ce service de lutte contre les toxicomanies. Toutefois, dans certaines régions du pays, cela pose problème car certaines écoles n'ont pas les compétences nécessaires. L'Université de Toronto forme environ le quart des psychiatres canadiens. Nous avons un service de troubles concomitants. Nous recevons des stagiaires de l'Alberta, du Manitoba et de Terre-Neuve qui veulent recevoir une formation dans ce domaine. Le fait est que nous devons développer cette expertise. Nous devons mettre en place un processus qui permettra à la prochaine génération de recevoir une formation qui lui permettra d'acquérir sa propre expertise en matière de traitement psychiatrique des toxicomanies pour appuyer les collectivités. Ce sera difficile à trouver.

Nous avons essayé de recruter quelqu'un pour occuper la chaire de psychiatrie des toxicomanies à l'Université de Toronto depuis la fusion. Nous n'avons pas réussi à trouver un candidat qui accepte de travailler selon les modalités canadiennes et d'être rémunéré en dollars canadiens. Nous faisons face à une concurrence internationale. Il y a trop peu d'experts au Canada. Et c'est juste pour la psychiatrie. C'est probablement pire dans le domaine des soins infirmiers. On a le même problème aussi dans le domaine du travail social. Les professionnels de la santé et des services sociaux ont beaucoup à apprendre au sujet des toxicomanies.

M. D. Kelly : La différence entre les régions urbaines et rurales se résume à une question de capacité. Dans une perspective nationale, si l'on veut régler le problème des capacités, il faut penser à l'accord sur le renouvellement des soins de santé et au financement de cet accord. Cet accord prend fin en 2006-2007. Il faudra bientôt commencer à se demander ce qui arrivera après 2006-2007 si on veut avoir un cadre qui sera efficace et qui aura un impact dans l'ensemble du pays et nous devrons examiner ce qui se passe dans le secteur des soins de santé où les succès varient en raison des ententes ou du financement de l'accord. Après avoir examiné les résultats du secteur des soins de la santé, nous pourrons prendre ce qui fonctionne dans le cas des toxicomanies et les intégrer dans un cadre national.

Le sénateur Cook : Il y a des protocoles pour les temps d'attente pour les maladies cardiaques, par exemple. Que pensez-vous des temps d'attente pour les gens souffrant de maladie mentale et de toxicomanie?

Le président : Jusqu'ici, nous n'avons rien entendu à propos des temps d'attente. Il en avait été question dans notre précédente étude. Pour le meilleur ou pour le pire, nous avons mis la question au programme national. Je ne sais pas s'il y a un problème de temps d'attente pour les toxicomanies et la santé mentale.

M. J. Kelly : Sénateur, vous avez parlé d'éléments manquants. Ce qui m'a tout de suite frappé, c'est le nombre de fois que j'ai lu ou entendu des exposés sur les traumatismes infantiles, la violence et la toxicomanie dont sont victimes les enfants. Je ne veux pas simplement vous parler de la façon d'améliorer le système de traitement mais plutôt de réduire la demande pour ce système. Si l'on fait davantage pour les enfants qui ont des problèmes, on réduira autant les pressions sur le système de traitement de la toxicomanie que tout ce que l'on peut faire directement pour ce système.

Un enfant de cinq ans qui a de gros problèmes sera client de la Société d'aide à l'enfance, du système de traitement des toxicomanies et du système correctionnel. Si votre comité pouvait faire quelque chose pour faire comprendre que ceci est inévitable, ce serait très utile.

Mme Bradley : J'aimerais parler des traumatismes infantiles et du travail que font certains organismes féminins pour aider les femmes à se sortir de la toxicomanie. Les gens qui ont été traumatisés traumatiseront souvent la génération suivante. S'ils sont dans le système, il faut que cela commence par une intervention auprès des parents. Il faut diagnostiquer le problème et savoir en quoi consiste la violence. Il faut considérer les choses dans un contexte beaucoup plus large que celui de la toxicomanie.

Nous sommes un organisme provincial où la période d'attente est de trois mois, ce qui reflète assez bien la situation actuelle. Il y a des femmes de toute la province qui sont en attente. Il y a toutefois d'autres nouveaux dilemmes. Nous avons un programme spécifique pour les femmes enceintes. Nous essayons d'atteindre ces femmes dans la ville de Toronto. Il y a de plus en plus de femmes que nous traitons qui sont enceintes. Il faut pouvoir intervenir rapidement pour essayer de prévenir le dommage foetal. Nous avons déjà une période d'attente de trois mois. Quelqu'un qui attend des soins du centre ou qui reçoit des services externes a fait tout ce qu'il fallait pour se préparer à être admis. Cette personne peut travailler localement pour essayer de subvenir à ses besoins. Tout d'un coup, il y a une femme enceinte à qui l'on doit donner la priorité. Nous essayons d'orienter nos soins sur les clients et de suivre des pratiques exemplaires. Toutefois, ces deux femmes doivent être servies. Nous n'avons pas suffisamment de lits ni de services pour nous occuper d'elles.

Depuis que nous avons le programme « Le retour à la collectivité pour les femmes enceintes et celles qui ont de jeunes enfants », il y a eu beaucoup de naissances. Ce programme a débuté il y a quatre ans. Je ne puis vous donner de chiffres exacts. Toutefois, les poids à la naissance ont augmenté. Les femmes vont jusqu'au bout de leur grossesse. Elles ont de bien meilleurs scores à l'Apgar. Nous savons que cela aura des résultats très positifs si nous pouvons intervenir tout de suite. C'est ce que nous devons faire pour l'avenir mais nous n'avons pas suffisamment de ressources dans le système pour servir celles qui en ont besoin.

Nous avons mis sur pied un programme. Je me rappelle avoir dit que si nous le mettions sur pied, elles viendraient. Elles sont là mais elles sont déjà plus nombreuses que ne peut servir notre système.

Le président : Monsieur Purvis, avez-vous une idée du temps d'attente?

M. Purvis : En tant que directeur des services de santé mentale, une de mes fonctions consistait à trier la liste d'attente. Nous avions les nouveaux patients, que l'on voyait le jour même. Ceux que l'on déclarait urgents étaient vus dans le mois. Il est un peu difficile de mettre quelqu'un dans la catégorie urgente quand la liste s'allonge. Ceux qui se retrouvaient dans la catégorie générale étaient vus dans les six mois. On employait des euphémismes pour décrire les conséquences de la liste d'attente pour les traitements parce qu'en définitive, après six mois, les gens ne se présentaient pas. Reste à savoir pourquoi.

Ce qui me plaît à propos du système en Nouvelle-Écosse, c'est que pour le service de base, la norme est de trois semaines d'attente. Toutefois, lorsque quelqu'un décide pour la première fois de faire quelque chose à propos d'une toxicomanie, trois semaines, c'est trop long. Si on ne peut les voir le même jour, il faudra plusieurs mois sinon un an avant qu'ils retéléphonent. Toutefois, trois semaines, c'est beaucoup mieux que six mois.

Quand on parle de spécialité et de traitement structuré à plus long terme, au Nouveau-Brunswick, par exemple, il y a des centaines de personnes qui figurent à la liste d'attente pour une thérapie d'entretien à la méthadone. Plus le traitement est spécialisé, plus les listes d'attente reflètent le degré de maladie mentale. L'accès est probablement le pire problème que nous connaissons.

Le président : Comme vous le savez, le gouvernement fédéral a nommé le Dr Brian Postl à la tête de l'Office régional de la santé de Winnipeg en vue d'aider à réduire les temps d'attente. Il s'est adressé à diverses provinces. Il en est arrivé à la conclusion que les temps d'attente pour les services de toxicomanie et de santé mentale étaient tout aussi longs, sinon pires, que certains des cinq autres éléments qui se trouvaient à la liste, notamment le remplacement d'articulation, l'imagerie, et cetera. Il a eu le courage de dire aux provinces qu'il faudrait peut-être ajouter cela à la liste. Il s'est fait incendier. Ce n'est pas lui qui me l'a dit, ce sont plusieurs provinces.

Le sénateur Cook : Ce qui m'a poussée à poser cette question, c'est que vendredi dernier, en arrivant par avion, j'ai lu un article de toute une page dans The Chronicle Herald de Halifax à propos des temps d'attente dans diverses catégories, notamment la toxicomanie et l'abus d'alcool et d'autres drogues. Le dernier paragraphe résumait bien les choses; ces temps d'attente devraient disparaître. Si l'on a un problème et qu'on vous dit qu'il faut attendre, on reste à l'urgence jusqu'à ce que l'on vous voie.

C'est donc un problème bien connu. Cela a fait la une des journaux. C'était un article d'une page entière.

Le sénateur Callbeck : Merci à vous tous d'être venus aujourd'hui nous présenter votre point de vue.

Ce matin, on se demandait si de nouvelles ressources financières étaient nécessaires et, dans l'affirmative, d'où elles pourraient venir. On a pensé à l'idée de cinq cents le verre d'alcool. J'aimerais vous interroger sur un montant d'argent qui, à ma connaissance, semble rester inutilisé. L'argent qui vient des produits du jeu.

Il s'agit d'aider les gens qui ont des problèmes de jeu invétérés. Toutefois, il y a des millions de dollars que l'on n'utilise pas. C'est de l'argent qui reste à rien faire. Pourquoi ne pas l'utiliser pour d'autres accoutumances? Autrement dit, faut-il que l'argent vienne d'une source précise pour les problèmes de jeu et d'une autre pour les problèmes d'alcoolisme? Pourquoi ne peut-on pas tout mettre en commun?

M. J. Kelly : Je ne sais pas où se trouve cet argent. L'Ontario avait du mal pendant un certain temps à trouver des fonds. En fait, des montants étaient réaffectés par derrière à des programmes de lutte contre l'accoutumance qui n'avaient rien à voir avec le jeu.

Plusieurs provinces n'ont pas dépensé tout l'argent. Je suppose qu'elles rattrapent maintenant le temps perdu. Lorsqu'on a mis sur pied un système comme celui des programmes de conseil en matière de jeu, dans tout le pays, presque toutes les provinces avaient des services de conseil mais la demande était relativement faible. Il y avait des conseillers qui étaient là près à aider mais qui ne recevaient pas beaucoup de clients. Je crois que cela change, du moins en Ontario, et je crois que la demande augmente sans cesse. C'est comme tout autre service aux personnes. Quand on l'offre, il faut un certain temps pour qu'on en profite. Mais sept ans plus tard, il y a une longue liste d'attente et l'on se retrouve face au même problème. J'ai vu la même chose dans les foyers pour personnes connaissant des problèmes de développement et pour les services offerts aux personnes handicapées. Je ne pense pas qu'il y aura très longtemps un problème de non-utilisation des produits du jeu s'il existe encore.

Le sénateur Callbeck : Est-il possible que cet argent soit versé dans la même caisse servant à financer les services de lutte contre la toxicomanie ou faut-il avoir des caisses distinctes?

Vous savez, la personne à laquelle je parlais m'a dit qu'on avait l'impression qu'en Ontario il y avait des millions et des millions de dollars qui restaient là à ne rien faire.

M. J. Kelly : Non.

M. Perron : Dans un sens, tout verser à la même caisse pourrait être intéressant pour faciliter certains investissements, mieux comprendre les choses, réduire le double emploi, et cetera. Pratiquement, je ne sais pas si nous sommes prêts d'en arriver là. Certains diraient que tout peut être versé au Trésor public mais, ensuite, il est difficile d'obtenir que certains montants soient réservés pour ce genre de chose. Tout regrouper pourrait être intéressant si l'on pouvait trouver un moyen par lequel les provinces et le gouvernement fédéral, par le biais de protocoles d'entente, conviendraient de participer conjointement à la recherche pour l'Institut de neurosciences, santé mentale et toxicomanie ou peut-être de contribuer généralement aux priorités communes selon certains paramètres ou autres conditions.

Structurellement, je suis sûr que certains fonctionnaires auraient de sérieuses réserves. L'autre problème budgétaire est que si l'on n'utilise pas l'argent, il n'est pas question d'aider un autre secteur qui en manque. Évidemment, la possibilité de l'utiliser pour quoi que ce soit d'autre qui pourrait finalement aider le système est limitée par des questions de comptabilité et le fait qu'il faut pouvoir mesurer exactement d'où vient l'argent et où il va, en particulier au palier fédéral, surtout dans le contexte actuel où il faut s'assurer que l'argent aboutit bien à la destination prévue.

J'estime qu'il faudrait envisager quelque chose de ce genre en effet parce que ces fonds ne devraient pas seulement venir du Trésor fédéral mais également d'ailleurs. Il s'agit d'entamer des pourparlers, de se déclarer prêt à investir. C'est possible. C'est ainsi par exemple qu'ont été financés certains de nos projets tels que l'Étude canadienne des toxicomanies.

Pendant dix ans, au Canada, nous n'avions pas de données de prévalence sur les toxicomanies. À Montréal, en 2002, nous étions tous là et l'Alberta a finalement déclaré, c'est ridicule, je paraphrase évidemment, nous mettons 200 000 $ pour faire une étude de prévalence nationale. Il y en a assez d'attendre que le fédéral le fasse. Le fédéral n'avait pas les moyens de le faire. L'Ontario a alors dit qu'il pouvait également contribuer et, petit à petit, nous avons réuni 500 000 $. J'ai demandé à Santé Canada d'en mettre autant. Le ministère a été ravi d'accepter et cela nous a permis de lancer un projet de 1,3 million de dollars avec beaucoup d'argent à notre disposition. En fait, cela a suscité beaucoup plus d'intérêt parce que tout le monde était partie prenante. Il y a des exemples de ce que l'on peut suggérer et qui peuvent être repris pour d'autres projets.

Le sénateur Callbeck : J'aurais une question à poser à M. Grant à propos des programmes de réduction des préjudices dans les établissements correctionnels. Où en est-on exactement?

M. Grant : L'objet premier de tous nos programmes de traitement et interventions en matière de services correctionnels est, dans toute la mesure du possible, de réduire les préjudices associés à la consommation de drogues et d'alcool. Nous n'avons pas actuellement de programmes de réduction des préjudices qui permettent par exemple l'échange de seringues et d'autres choses de ce genre parce que nous estimons que la réduction des préjudices est quelque chose de plus global. Ce n'est pas ceci ou cela mais tout un éventail d'activités que l'on peut envisager pour aider le client ou le consommateur. Nous fournissons aux établissements des trousses de désinfection à l'eau de javel pour stériliser les seringues et éviter la propagation du VIH et du sida. Nos programmes sont conçus de façon à ce que les intéressés ne soient pas tenus à s'engager à ne plus jamais boire. C'est plutôt une possibilité que l'on examine au cours du programme et c'est donc ainsi une forme de réduction des préjudices.

La réduction des méfaits est le principe général que nous essayons d'appliquer dans toutes nos activités. Nous ne pouvons pas aller aussi loin dans cette voie que certains organismes communautaires parce que nous gérons des établissements qui abritent des individus très violents, mais nous essayons autant que faire ce peut de réduire ces méfaits.

Le sénateur Callbeck : Il semblerait que ce sont des substances légales comme l'alcool et les médicaments d'ordonnance qui causent la plupart des problèmes. Consacrez-vous l'essentiel de vos ressources et de votre attention à contrer les effets de ces substances légales? Pourquoi?

M. Stockwell : M. Perron ou d'autres intervenants ont peut-être les répartitions exactes des fonds, mais je peux vous donner un petit exemple. La part du lion des fonds de recherche que les Instituts de recherche en santé du Canada ont consacrés aux toxicomanies va à l'utilisation de drogues injectables; nous avons mené une analyse de cette question. Il n'y a presque aucune recherche sur le cannabis. Il y en a quelques-unes sur l'alcool et le tabac, mais ce n'est pas proportionnel aux torts causés par ces substances.

Quant aux demandes de services, il faudrait analyser les dépenses et les listes d'attente, mais je soupçonne que c'est ce qui est arrivé, étant donné le battage médiatique et les craintes ou le sensationnalisme qui entourent les drogues illicites, d'une part, et l'absence d'inquiétudes relativement aux drogues légales, d'autre part. Ces facteurs faussent les décisions des gouvernements en matière de dépenses.

Le président : Quel pourcentage de gens sont affectés par les drogues légales par rapport aux drogues illicites? Quel serait le coût relatif de ces deux types de substances? J'aimerais avoir tout simplement un ordre de grandeur.

M. Stockwell : En gros, je dirais que 90 p. 100 des décès causés par les drogues sont attribuables à l'alcool et au tabac. Et si on tenait compte de l'invalidité et de la perte de qualité de vie, ces deux substances seraient probablement responsables de 95 p. 100 des cas. Cela ressort très clairement de l'analyse effectuée par l'Organisation mondiale de la santé, y compris dans les pays économiquement développés.

Le président : Si on exclut l'alcool et le tabac, qu'en est-il des médicaments d'ordonnance par rapport aux drogues illicites?

M. Stockwell : Nous ne le savons pas vraiment parce qu'il n'y a pas de données solides à ce sujet.

M. Perron : Le Centre canadien de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies a effectué en 1996 une étude des coûts décrivant les coûts sociaux, économiques et médicaux de l'abus de drogues et d'alcool pour la société. Les auteurs de l'étude les ont évalués à 18,4 milliards de dollars par année, dont 1,4 milliard correspondait aux drogues illicites. La différence correspondait à l'alcool et au tabac. Au moment où nous parlons, nous refaisons cette étude des coûts. Les résultats seront connus au printemps.

Pour prendre l'analogie de ma belle-mère, si les coûts s'élèvent actuellement à 25 milliards de dollars, est-ce que ce n'est pas déjà beaucoup d'argent? Pourquoi continuer à les calculer? On cherche à calculer et à déterminer les coûts évitables.

Le président : Calculez-vous séparément les coûts associés aux produits pharmaceutiques?

M. Perron : Non, nous n'avons jamais réussi à quantifier la surconsommation de médicaments.

M. Purvis : C'est une question fascinante. Dans nos centres de traitement, si on élimine la nicotine et la caféine, les principales substances à l'origine des dépendances sont l'alcool, la marijuana et les médicaments prescrits. La situation a toujours été la même depuis que j'ai commencé à travailler dans le domaine des toxicomanies il y a 12 ans. Il y a maintenant plus de polytoxicomanes. Il y a une question que j'aime bien poser. Pourquoi n'accordons-nous pas plus d'attention à l'abus d'alcool?

Permettez-moi de vous donner un exemple. Il y a deux ans, les médias au Cap-Breton ont commencé à faire état des décès attribuables aux médicaments prescrits à base d'opiacés. Ils en ont recensé une vingtaine. Par la suite, un groupe de citoyens s'est formé et une clinique de traitement à la méthadone a été établie à l'hôpital régional du Cap-Breton. Nous savons que cela représente un faible pourcentage des gens que nous aidons, mais leur cas a attiré l'attention et suscité une volonté politique de s'attaquer au problème. Cela ressemble beaucoup à ce qui arrive dans le cas du crystal meth. Le même phénomène s'est produit avec le Dilaudid et l'oxycodone. Cela a fait des gens qui travaillent dans le domaine du traitement des toxicomanies des opportunistes. Nous savons qu'il faudrait canaliser des fonds et des ressources vers le traitement de l'alcoolisme parce que c'est ce dont souffre la majeure partie de notre clientèle, mais ce sont les enjeux politiques et médiatiques qui déterminent l'accès aux ressources.

Le président : Cela montre que les politiciens ne sont pas les seuls à être influencés par la presse.

M. Wilbee : C'est une question tout à fait fondée. M. Purvis a dit ce que je voulais dire. Je suis un peu réticent à séparer ces différents éléments. Je ne suis pas au courant de ce qui se passe dans le domaine de la recherche, mais j'entends ce que les cliniciens et les directeurs de programmes me disent. La plupart des gens qui offrent ces services depuis un certain nombre d'années disent que ceux qui nous arrivent sont de plus en plus mal en point. Ce sont des polytoxicomanes. Les intervenants se réjouissent presque de recevoir un simple alcoolique de temps à autre.

Ce qu'il faut savoir, c'est que la population en général n'est pas consciente du danger que présentent les médicaments d'ordonnance, et pas seulement pour ceux qui en abusent. Lorsque l'on considère la consommation de la drogue légale qu'est l'alcool, on voit que c'est un facteur contribuant au problème. On n'a pas besoin d'être alcoolique pour que sa consommation d'alcool entraîne d'autres genres de problèmes comme le cancer du larynx ou de la gorge, par exemple. Les spécialistes de la prévention et de la promotion de la santé publique comme le Dr Stockwell estiment qu'il faut porter davantage d'attention à ce domaine.

Les résultats de la consommation de drogues illicites sont assez évidents. Je tiens à le souligner. Je suis un peu inquiet quand on essaie de séparer les différentes drogues. N'étant ni chercheur, ni statisticien, je ne sais pas comment cela pourrait se faire. Les gens qui nous arrivent sont des polytoxicomanes qui consomment entre autres de l'alcool et des médicaments d'ordonnance.

M. Grant : Pour vous donner une idée de la situation dans les établissements correctionnels, je dirais que de 10 à 20 p. 100 des détenus que nous admettons ont seulement un problème de consommation d'alcool; une autre proportion d'environ 10 p. 100 consomment seulement des drogues, tandis que la grande majorité des détenus qui nous arrivent consomment à la fois de l'alcool et des drogues. Ces statistiques reposent sur les entretiens et les tests que nous réalisons au moment de l'admission des détenus. Si on combine les détenus qui ont une dépendance à l'alcool avec ceux qui ont une double dépendance, à l'alcool et aux drogues, cela représente un grand nombre de personnes. Cependant, la proportion de consommateurs de drogues illicites est élevée dans la population carcérale, comme on peut s'y attendre; voilà pourquoi c'est généralement sur cette catégorie de détenus que nous concentrons nos efforts.

En ce qui concerne la surconsommation d'alcool, la société s'inquiète de problèmes comme l'ivresse au volant, par exemple. Ce sont des facteurs graves. Dans la population carcérale, les détenus qui abusent de l'alcool sont généralement violents. Dans l'ensemble, ils ont des antécédents très violents.

Le sénateur Cordy : La séance a été fascinante. Je tiens à vous remercier tous d'avoir bien voulu être des nôtres aujourd'hui, de nous avoir présenté votre point de vue et d'avoir contribué à notre prochain rapport, qui fera peut-être des milliers de pages.

Nous avons abordé aujourd'hui beaucoup des enjeux. Nous avons parlé de l'intégration et du financement. J'ai trouvé particulièrement intéressante l'idée de favoriser l'intégration tout en préservant la spécialisation.

Quelqu'un a dit que toutes les portes devraient donner accès aux services; on pourrait faire de cette idée le titre d'un ouvrage sur le régime de santé. Nous avons entendu à maintes reprises les gens se plaindre de la difficulté de s'y retrouver dans le système, qu'il s'agisse du système de santé mentale et du traitement de la toxicomanie ou de l'ensemble du système de santé.

Je conviens aussi que nous devons aborder la question des dépendances dans une optique plus large au lieu de nous limiter aux substances intoxicantes.

Outre l'intégration et le financement, dont nous avons déjà parlé, j'aimerais aborder les jeunes dans le système de traitement des toxicomanies. Selon un agent de la GRC qui a comparu à une audience antérieure, les jeunes devraient être notre priorité.

Les jeunes contrevenants qui ont des démêlés avec la justice sont souvent des toxicomanes. Ma soeur, qui travaille auprès des jeunes contrevenants en Nouvelle-Écosse, m'a dit qu'un des principaux facteurs qui déterminent si le jeune contrevenant se retrouvera de nouveau devant les tribunaux est le milieu familial. Quand la famille l'appuie, le jeune est très peu susceptible de récidiver, mais si la famille rejette le blâme de sa conduite sur tout le monde sauf elle-même, le jeune risque de revenir. Ayant enseigné pendant 30 ans, je sais que toutes les familles ne correspondent pas à l'image idéalisée que nous nous en faisons parfois.

Quand vous intervenez auprès de jeunes qui ont des dépendances, travaillez-vous aussi avec les familles? Comment intégrez-vous la famille au réseau de soutien pour aider le jeune de se défaire de sa dépendance? Si le milieu familial est dysfonctionnel et a besoin de beaucoup d'appui, peut-on vraiment faire appel à lui pour aider le jeune? Par où commencez-vous?

Pourriez-vous nous décrire des réussites ou des pratiques exemplaires dans ce domaine? Mme Bradley a évoqué ces jeunes filles qui arrivent au centre avec leur bébé et parlé du taux de succès. Y a-t-il des programmes efficaces dans lesquels vous intervenez d'abord auprès de la famille et ensuite, auprès du jeune en difficulté?

Mme Bradley : Je pense que la situation est sans doute la même pour toutes les personnes aux prises avec ce problème. Plus la famille participe — c'est-à-dire les gens que le jeune considère comme sa famille, meilleures sont ses chances de s'en sortir. Inclure la famille dès le départ, quand c'est possible, est une pratique exemplaire. On peut lui donner de l'information et du soutien en même temps. Les familles ont besoin d'aide parce qu'elles doivent en quelque sorte se reconstruire. En s'inspirant des pratiques exemplaires, on offre des services de thérapie et on travaille en groupe avec les familles. C'est ce qui donne les meilleurs résultats.

Il n'y a cependant pas beaucoup de fonds dans le système pour le faire. Nous avons également pris part à un projet appelé Strengthening Families, c'est-à-dire « renforcer les familles ». En avez-vous entendu parler? C'était une étude dans laquelle nous nous sommes associés avec le Centre de toxicomanie et de santé mentale. C'était un programme comprenant une intervention auprès des familles. Un groupe a reçu seulement de la documentation, tandis que l'autre a bénéficié d'interventions personnelles. Les résultats sont de loin meilleurs lorsqu'il y a des échanges en personne. Il faut toujours tenir compte du milieu familial dans ce domaine parce qu'il joue un rôle capital dans le traitement.

M. Skinner : C'est un peu paradoxal. Ce sont les familles qui éprouvent ces problèmes, cela n'arrive pas ailleurs. Très souvent, les difficultés surviennent dans le milieu familial. Or, lorsque les gens suivent un traitement, c'est comme s'ils étaient coupés du reste du monde et les familles se sentent souvent exclues. Pourquoi les familles ne pourraient-elles pas participer à la solution puisque ce sont elles qui souffrent du problème? Comment voulons-nous qu'elles participent à la solution?

Les familles ont le droit de connaître la nature des services de traitement et leur structure. D'une façon générale, nous ne renseignons pas assez bien les familles à ce sujet. Nous ne leur expliquons pas le rôle de soutien social qu'elles peuvent jouer et ne les encourageons pas à le faire. Il faudrait demander aux gens de nommer la personne avec laquelle ils entretiennent les liens les plus positifs et les plus étroits et leur proposer de participer à ce processus d'aide. Bien au contraire, nous entourons le traitement du plus grand secret, invoquant la confidentialité, et nous y intégrons des règles inutiles. Bien entendu, il faut respecter le principe de la confidentialité lorsqu'on intervient auprès de personnes mais il ne faut pas s'en servir comme prétexte pour exclure les familles. Nous ne savons pas très bien comment travailler avec la famille. Nos systèmes reposent sur l'idée que ces problèmes relèvent exclusivement du corps et du cerveau du patient ou client. En réalité, ces problèmes ont une dimension sociale, culturelle et environnementale. Nous aidons mieux nos clients lorsque nous tenons compte de ces dimensions. Ce n'est pas une mince tâche d'étendre cette approche aux services de santé mentale et de traitement des toxicomanies de manière à informer systématiquement les familles du traitement et même de ce qui peut survenir en cas de rechute. En normalisant le risque de rechute et en intégrant la rechute au processus d'apprentissage, on encourage la personne à persévérer. Si un membre de la famille du toxicomane accuse celui-ci d'avoir recommencé à consommer, cela peut avoir des effets catastrophiques dans le milieu familial. Les familles ont le droit d'aider leurs membres qui ont des problèmes de toxicomanie que ceux-ci suivent ou non un traitement. Elles ont le droit de s'adresser au système pour obtenir de l'aide si un de leurs membres a un problème de toxicomanie ou de santé mentale.

Le Canada atlantique mérite des louanges pour avoir fait connaître le Community Reinforcement and Family Training, c'est-à-dire le Programme d'appui communautaire et de formation familiale, dans lequel on intervient auprès des membres de la famille de personnes ayant des problèmes de dépendance. D'après l'expérience passée, parce qu'on travaille avec les membres de la famille qui sont prêts à chercher des solutions, on obtient d'aussi bons résultats qu'avec n'importe quel autre type d'intervention. De plus, cette approche a d'autres avantages parce qu'elle permet de mettre en place un réseau de soutien social qui pourra s'étendre par la suite. L'intervention par le biais des familles est une autre option à considérer.

J'ai dit tout à l'heure que nous devons aider les familles à communiquer entre elles et à soutenir leurs membres. Il est extraordinairement bénéfique pour les membres des familles de pouvoir faire la connaissance d'autres personnes pour s'entraider.

Je fais une distinction entre le counselling familial et la thérapie familiale. Dans la thérapie familiale, la famille accepte d'être l'unité de traitement, c'est-à-dire les patients. Elle accepte de suivre une thérapie pour régler les conflits intergénérationnels et des aspects dysfonctionnels. En counselling familial, l'intervention est exclusivement axée sur les problèmes de dépendance d'un membre de la famille. On informe les membres de la famille de ce qu'ils peuvent faire pour faciliter le processus de guérison et des comportements à éviter. Les membres de la famille deviennent des alliés et participent activement au processus de changement. Si on évaluait le système actuel à cet égard, le bilan ne serait pas reluisant. Cependant, nous devons nous remettre en question car il existe des données faisant état de meilleurs résultats dont nous pouvons nous inspirer.

Même au niveau des décideurs, il y a des différends au sujet du champ de compétence et des intervenants qui sont chargés de travailler auprès des familles. Si vous avez pour mandat d'intervenir auprès de ceux qui ont des problèmes de toxicomanie, vous engorgez le système si vous intervenez auprès des familles. Cette façon de voir les choses est erronée parce que nous savons que le soutien social est primordial et que c'est probablement le facteur le plus important pour améliorer l'issue des interventions. Nous devrions nous mobiliser pour miser sur ce facteur et nous en servir.

Le président : Les familles dont un des membres a des problèmes de santé mentale nous ont dit exactement la même chose. Un chapitre du rapport de notre comité traitera de la réaction familiale. Nous avons entendu des témoignages bouleversants qui vont justement dans le sens de ce que vous venez de décrire.

M. Purvis : Permettez-moi de revenir sur le programme d'aide communautaire et de formation familiale. Dans le traitement des jeunes, une des pratiques exemplaires consiste à favoriser l'établissement de relations durables parce que très souvent, les jeunes abandonnent puis reprennent le traitement. Il faut que le traitement se fonde le plus possible sur leur expérience, ce pourquoi il serait bénéfique de trouver d'autres moyens de leur offrir des traitements. Les sénateurs les connaissent probablement mieux que moi. Le réseau de soutien social est important. L'issue favorable d'un traitement de la toxicomanie dépend de deux ingrédients essentiels : l'établissement de liens durables avec les membres d'un réseau de soutien social clé et l'emploi, ou chez les adolescents, la scolarisation.

Ce sont les facteurs que nous avons privilégiés dans notre programme CHOIX, qui s'adresse aux adolescents hospitalisés en Nouvelle-Écosse. Pour qu'un jeune soit admis au programme, sa famille doit accepter de participer. Les membres de la famille sont présents pendant quelques fins de semaine et participent aux séances pendant la durée des programmes. Si les adolescents participent au programme pendant un ou deux mois, ils ont encore un réseau social lorsqu'ils rentrent chez eux. Voilà une des raisons pour lesquelles nous avons décidé d'offrir le programme d'aide communautaire et de formation familiale en clinique externe. C'est un programme fondé sur le renforcement des liens communautaires, approche reconnue comme une pratique exemplaire d'après les études faites sur le traitement de la toxicomanie. Dans le cadre de la formation familiale, on enseigne certains principes de travail social et de psychologie du comportement aux membres de la famille; ils pourront se servir de ces connaissances dans leurs rapports avec leurs proches pour atténuer les méfaits de la consommation excessive d'alcool et pour les amener à s'abstenir de boire, à se faire traiter ou à mieux se comporter. Nous procédons de cette façon parce que c'est un membre de la famille qui sonne l'alerte. Le problème dérange la famille bien avant de déranger le toxicomane. La famille doit composer avec la gueule de bois d'un de ses membres mais elle n'a pas fait la bombe comme lui la nuit d'avant et est généralement beaucoup plus motivée que l'individu qui trouve encore du plaisir à surconsommer.

On a donc une main-d'œuvre très motivée pour utiliser cette approche, qui a accès par différents moyens à une clientèle et qui a beaucoup plus d'interaction avec la personne intéressée que l'intervenant ne pourra jamais en avoir; elle la côtoie jour et nuit, sept jours par semaine, dans la plupart des cas. Pourquoi ne pas enseigner les principes qu'on applique généralement dans le cadre d'une thérapie aux membres de la famille qui sont motivés parce qu'ils veulent aider la personne à mettre fin à sa consommation dommageable d'une substance. Cette idée repose sur la prémisse fondamentale qu'il faut enseigner aux gens comment récompenser l'abstinence ou les comportements qui réduisent les méfaits et à cesser de récompenser ou d'aider un toxicomane lorsqu'il consomme.

Cette approche a été mise au point au Centre de traitement de l'alcoolisme, de la toxicomanie et des dépendances de l'Université du Nouveau-Mexique. Ses créateurs, le Dr Bob Myers, la Dre Jane Smith et le Dr Bill Miller, ont bien résumé l'essentiel de cette approche : il s'agit de qualifier de façon positive le comportement et de le louanger, au lieu d'associer des conséquences négatives au comportement. Par exemple, lorsque la personne revient à la maison ivre, la famille réagit habituellement par la colère et d'autres comportements négatifs. Dans le cadre du programme d'aide communautaire et de formation familiale, on enseigne à dire des choses positives parce que le renforcement positif est l'intervention la plus efficace pour modifier un comportement. Ce changement de paradigme est au cœur du programme d'aide communautaire et de formation familiale. Il existe beaucoup de données à ce sujet. Nous venons de commencer à utiliser cette méthode en Nouvelle-Écosse et nous espérons que nous pourrons faire état de bons résultats. Ce sont les membres de l'entourage familial qui sont les mieux placés pour exercer une influence sur les personnes en difficulté. D'après les statistiques américaines, 70 p. 100 des toxicomanes réfractaires au traitement, qui jusque-là avaient refusé de se faire soigner, ont demandé à suivre un traitement après la cinquième séance du programme d'aide communautaire et de formation familiale.

Pour être admis à l'étude, ils doivent avoir refusé tout traitement. On ne prend pas ceux qui songent à suivre un traitement; on ne prend que ceux qui refusent catégoriquement. Il existe des programmes intéressants, emballants et efficaces.

Le sénateur Cordy : Ma dernière question a trait à l'ostracisme et à l'éducation. En Nouvelle-Écosse, nous avons un ministère de la santé publique, ce qui est une bonne chose. Le hic, c'est qu'il est sous-financé.

Pendant l'heure du midi, M. Purvis et moi-même avons discuté de la dépendance au tabac et à la nicotine. Je crois que nous avons très bien réussi à sensibiliser les gens aux effets nocifs du tabagisme. M. Purvis m'a dit que les gens se présentent librement à la clinique ou au centre à Pictou pour demander qu'on les aide à cesser de fumer. À titre d'enseignante, cela fait partie de mon programme pendant de nombreuses années, et nous voyons aujourd'hui les résultats de telles interventions. Il n'est plus acceptable de fumer dans les lieux publics.

Or, dès qu'il s'agit d'autres types de dépendances, il y a des stéréotypes qui ne correspondent en rien à l'information qu'on vient de donner au sénateur Callbeck. Lorsqu'on pense à une personne qui a une dépendance, on ne pense généralement pas à la dépendance à l'alcool. Et lorsqu'on pense aux alcooliques, on se représente un pauvre hère assis dans une ruelle avec, à côté de lui, un flacon dans un sac de papier. On ne pense pas à la personne qui boit à domicile, ni aux personnes qui surconsomment des médicaments prescrits ou d'autres produits. Le jaunisme des médias ne nous aide pas, parce que les journaux ne font état que des histoires à sensation et ne parlent pas de la vie quotidienne des gens.

À moins qu'on ne sensibilise la population, les stéréotypes vont persister. La discrimination et l'ostracisme aussi.

Monsieur Skinner, vous avez dit qu'il faudrait faire comprendre clairement ce que sont les dépendances. Comment faire avancer les choses? Nous voyons aujourd'hui les résultats des campagnes de lutte contre le tabagisme menées il y a vingt ans. Elles ont eu des effets, malgré certains ratés. Par où devons-nous commencer pour sensibiliser la population et combattre l'ostracisme?

M. D. Kelly : Je vais reprendre l'expérience de l'équipe de rêve. Rien n'est plus efficace que de donner un visage humain au problème en dépeignant une personne qui a eu un problème de toxicomanie ou de santé mentale. Si nous encouragions d'anciens toxicomanes à parler de leur expérience et de leur guérison passée ou en cours, cela amènerait les gens à mieux comprendre. Nous pourrions atténuer les préjugés auxquels ces gens se heurtent lorsqu'ils font appel à notre régime de soins de santé.

Si nous commencions, dans le système de santé, par les personnes qui travaillent dans les salles d'urgence, afin qu'elles comprennent mieux la situation des alcooliques, la façon dont ils sont arrivés là et dont ils essaient de s'en sortir, je pense que cela aurait une incidence énorme.

M. Stockwell : C'est une façon un peu différente de travailler en amont. En ce qui concerne l'éducation, bien qu'il y ait des directives au Canada en matière de consommation d'alcool sécuritaire, elles ne sont pas bien diffusées ni acceptées. Certains diront qu'elles ne sont pas crédibles. Elles sont peut-être un peu conservatrices; les directives australiennes sont près de deux fois plus sévères.

Cependant, il n'y a presque aucun généraliste australien qui ne connaisse pas ces directives ou ne les utilise en consultation. Elles figurent sur les sous-verre des marques de bière, sur les affiches et dans les bars. Il existe une campagne médiatique nationale à ce sujet. De plus, on insiste également sur le fait qu'il ne s'agit pas simplement d'un problème de toxicomanie — et que la plupart des décès liés à l'alcool résultent d'une brosse. Si vous voulez vraiment travailler en amont, il faut examiner les tendances à risque qui, en aval, mènent à un certain degré de dépendance. Ça commence avec une brosse. C'est boire un petit peu en moyenne mais se saouler la gueule une ou deux fois par semaine qui est le plus nuisible, et c'est un schéma commun. Il faut remonter jusqu'à la conceptualisation des problèmes connexes, trouver d'autres choses à dire sur d'autres drogues et créer des lignes directrices nationales sur le risque lié à l'abus d'alcool, qui soient bien diffusées.

M. Wilbee : Dans le domaine des toxicomanies, en matière d'abus d'alcool uniquement, les groupes d'entraide tels que les Alcooliques anonymes et les Narcotics Anonymous connaissent un grand succès, mais on insiste sur l'anonymat, ce qui pose un problème, car dans ce cas, cela mène à l'ostracisme.

Lors d'une conférence sur l'alcoolisme il y a quelques mois, j'ai vu un groupe d'experts composé, entre autres, de plusieurs sommités du domaine des médias américains. Ils disaient, surtout les personnes de la télévision, que celle-ci était un moyen de faire connaître les histoires personnelles. Lorsque les publicités du gouvernement montrent des personnes dans l'ombre ou montrent uniquement leurs mains, elles renforcent tout ce climat d'ostracisme. Les membres du groupe ont dit que les médias étaient prêts à couvrir ces histoires personnelles, si les gens étaient prêts à les raconter.

J'ai été invité à un sommet à Providence, au Rhode Island, appelé le Provindence Summit, où tous les gourous américains se réunissent pour parler de ces questions. Il s'agit de questions telles que celles qui nous concernent et dans certains cas, d'autres questions encore plus sérieuses. Ils emploient le terme « parité » au sujet du financement, c'est-à- dire qu'ils veulent que la santé mentale et la toxicomanie obtiennent le même budget, et non pas 80 p. 100/20 p. 100.

J'ai été choqué d'apprendre que chez nos voisins du sud, si vous êtes allé en désintox, pour employer leur langage, vous pourriez ne pas être admissible à un prêt étudiant. Je pense que sur beaucoup de fronts, nous n'en sommes pas là.

L'autre chose sur laquelle ce groupe insistait également — et cela revient à l'argument que je faisais dans mon exposé, lorsque j'ai dit qu'il faudrait réfléchir à cela —, c'est la santé des toxicomanes. Comme M. Kelly le disait, je crois, nous avons fait des progrès en santé mentale; nous n'avons pas aussi bien réussi à nous faire entendre dans le domaine de la toxicomanie.

Je suis impressionné que George Bush ait annoncé, il y a environ trois ans, que le mois de septembre serait le mois national de la réhabilitation en toxicomanie. Il est évident qu'il y a beaucoup de choses qui se passent. J'aimerais que nous ayons quelque chose de semblable — je n'appellerais pas cela l'abus d'alcool ou d'autres drogues — mais nous pourrions y penser. Le défi, c'est de savoir comment faire passer nos messages. Nous aimons tous entendre les cas de réussite dans nos familles dans d'autres domaines — des gens qui ont surmonté leur cancer grâce à des traitements avancés et au soutien de leurs proches. Je suis diabétique et je m'intéresse à ce genre de recherches — c'est-à-dire la recherche comportementale, si je ne mange pas correctement. Je voulais simplement signaler cela. Nous n'en avons pas parlé du tout.

Nous avons une histoire. Le travail de mon organisme découle de ce type d'abstinence, d'initiative personnelle. Il faut surmonter cet obstacle. Je pense que c'est possible.

M. J. Kelly : J'aimerais parler de l'aspect marketing de l'ostracisme et de la communication. D'abord, l'ostracisme est une notion complexe. Tout dépend de ceux qui perçoivent cet ostracisme. Je suis en faveur de messages réfléchis et ciblés pour résoudre le problème de l'ostracisme entourant la toxicomanie, car il existe de nombreuses formes d'ostracisme dans différents groupes. Cela exige toujours de définir précisément et clairement ce dont nous voulons persuader les gens, de cibler un public et de savoir ce qu'il pense et de savoir ce qui est crédible. Il y a beaucoup de choses que nous pouvons dire; nous avons parlé du fait que le grand public ne croirait pas, par exemple, que l'alcool est plus grave que la méthanphétamine. Cela peut être vrai, mais le public acceptera les vérités qui sont crédibles ou qui correspondent à ce qu'il connaît. Qu'est-ce qui peut influencer quelqu'un? Où peut-on envoyer un tel message? Comment ce message doit-il être énoncé?

Très souvent, lorsque nous voulons envoyer un message, nous n'étudions pas suffisamment le public cible et ce qu'il est prêt à accepter à une période donnée.

Nous avons examiné les cas où nous avons réussi à persuader les gens d'éviter certains problèmes sociaux. Le consensus massif et croissant au sujet du tabac a fait boule de neige. Nous avons réduit le tabagisme de 25 p. 100 en 25 ans. Il existe de nombreux autres exemples de réussites durables. Il ne s'agit pas d'une campagne, mais d'une stratégie, d'une stratégie à plusieurs volets qui comporte plusieurs messages.

Il y a un Britannique qui a participé à notre conférence l'année dernière et qui a parlé de la promotion de la sécurité routière en Grande-Bretagne. Le gouvernement britannique consacre environ un million de livres par mois à la sécurité routière. Cette stratégie est axée sur la ceinture de sécurité, la façon adéquate d'attacher les enfants et l'entretien des véhicules. Le gouvernement a réussi, mais il y a mis les ressources qu'il fallait. Il a calculé soigneusement la portée de chaque message de la stratégie et il a su adapter les messages en cour de route.

Il nous faut une stratégie durable qui soit toujours axée sur différents éléments du problème à des périodes différentes. L'ostracisme est un problème global qui résulte de nombreuses perceptions différentes.

M. Purvis : Nous disions que chaque porte devait donner accès aux soins et services nécessaires et nous savons que les professionnels des soins de santé primaires doivent être une de ces portes. Nous pouvons même aller plus loin et examiner les portes virtuelles. Nous pouvons réfléchir à une participation moins intrusive davantage axée sur l'intervention précoce, en matière d'abus d'alcool. Nous n'en faisons pas assez pour promouvoir ce qu'est une consommation normale d'alcool. Nous ne faisons pas de publicité sur la consommation normale. Il n'y a pas de publicité dans les journaux. Tout ce que l'on dit, c'est « si vous répondez oui à trois ou quatre des questions suivantes, vous souffrez peut-être d'un problème d'alcool et vous voudrez peut-être suivre une ou plusieurs des suggestions suivantes. Vous pouvez aller sur un site Web, télécharger un guide d'aide personnelle, participer à une réunion ou appeler ce numéro 1-800 ».

Il existe des façons moins intrusives d'intervenir. Nous n'expliquons pas ce qu'est une consommation « normale » ou un « problème d'alcool ». Nous investissons en amont alors que nous pouvons faire beaucoup en aval, avec très peu de ressources.

[Français]

Le sénateur Gill : Merci beaucoup de votre participation. Nous avons entendu beaucoup de bonnes choses aujourd'hui.

J'aimerais vous amener dans le monde autochtone. Probablement, beaucoup d'entre vous connaissent déjà la situation dans ses grandes lignes. Vous savez sans doute que c'est le ministère de la santé nationale qui s'occupe des services de soins de santé chez les Autochtones dans les communautés, chez les Inuits également, mais pas chez les Métis ni à l'extérieur des communautés. Vous savez aussi, sans doute, que ces soins sont assez souvent donnés directement; je parle de soins physiques et mentaux. Ils sont donnés par des dispensaires, assez souvent contrôlés par le système de la santé nationale, mais aussi, parfois, gérés par les conseils de bande dans les communautés.

Souvent dans ces dispensaires, lorsqu'ils existent, surtout dans les communautés isolées, on retrouve surtout des infirmières et, à l'occasion, un médecin. Par exemple, dans ma communauté, il y a une femme médecin autochtone. Il y en a dans quelques-unes des autres communautés au Québec; je pense que c'est un peu la même chose dans les autres provinces, on a un médecin de temps en temps. Nous avons quelques psychologues; peut-être des psychiatres, je n'en suis pas certain.

Vous connaissez aussi certainement les problèmes auxquels on fait face : le suicide, les drogues, les conditions socioéconomiques, et cetera.

Nous aurons tantôt à écrire un rapport final et à faire des recommandations.

Nous avons écouté beaucoup de gens à travers le pays, des Autochtones et des non-Autochtones. Si je résume bien la situation, je pense avoir compris que bon nombre d'Autochtones et également de non-Autochtones, qui sont en contact avec des Autochtones, aimeraient voir les services gérés directement par les Autochtones et, évidemment, avoir aussi beaucoup plus d'experts ou de spécialistes autochtones pour prendre en charge les soins de santé.

Ma question est la suivante, nous allons avoir à y répondre sans doute car elle est posée. J'aimerais savoir, en fait, ce que vous pensez de la situation suivante : actuellement, on peut dire, d'une façon générale, que les soins de santé sont gérés directement par le gouvernement fédéral. On peut dire, d'une façon générale, que les soins de santé, en pratique, sont administrés par les provinces, à l'extérieur, dans les hôpitaux, dans les services existants actuellement partout au Canada. Les services sont donnés en général par les provinces et la gestion des services est faite directement par le système de la santé nationale.

Est-ce que vous soutenez le point de vue que l'on a entendu au cours des audiences, selon lequel les services devraient être gérés par les Autochtones eux-mêmes?

Cela dépend aussi du niveau. Lorsqu'on parle de gouvernance, si le fédéral décide, par exemple au ministère des Affaires indiennes, de décentraliser les services ou la gestion des services à ses bureaux régionaux, et si ceux-ci décentralisent aux conseils de bandes, les objectifs, les programmes, les limites de programme et les rapports doivent revenir au ministère des Affaires indiennes pour savoir si c'est bien géré ou non.

Dans le domaine de la santé, que faut-il faire? Suggèreriez-vous que les services soient chapeautés par une corporation comportant des représentants autochtones ou qu'ils soient tout simplement décentralisés au niveau local, régional et ainsi de suite?

J'aimerais vous entendre à ce sujet. Également, vous parliez d'intégration. Pour ma part, je parle d'une intégration différente. Pensez-vous que les services donnés actuellement doivent être intégrés à ceux qui sont fournis aux non- Autochtones ou bien doit-il y avoir une tutelle particulière pour les services aux Autochtones?

Cela nous aiderait beaucoup dans nos recommandations et dans notre rapport.

[Traduction]

Le président : Le sénateur Gill vit dans une réserve du nord-est du Québec, et il a déjà été chef. C'est l'expérience en Colombie-Britannique qui m'intéresse. Il y a quelques réserves sur l'île de Vancouver. Par ailleurs, je sais que le Centre de toxicomanie et de santé mentale est déjà intervenu auprès d'Autochtones vivant dans des réserves de la région de Toronto.

M. Stockwell : Je ne connais pas bien la situation en Colombie-Britannique. Il y a là-bas, notamment sur l'île de Vancouver, d'excellents programmes gérés par des Autochtones. Il semble que peu importe à quelle porte les gens frappent, c'est la bonne. C'est d'ailleurs ce thème que la Colombie-Britannique a donné à sa politique sur la toxicomanie. Il faudrait s'adresser aux collectivités pour déterminer ce qui leur convient le mieux sur les plans de la culture et de l'accès géographique. Je crois qu'il y a un niveau qui donnerait de bons résultats pour certains. Il serait peut-être avantageux d'offrir un bon accès à d'autres services qui sont acceptables et destinés à l'ensemble de la population.

M. Skinner : Je n'ai pas d'expertise précise en ce domaine, mais c'est un domaine qui m'intéresse. Actuellement, je travaille avec des collectivités des Premières nations de l'Ontario dans le domaine des troubles concomitants, car ces collectivités veulent avoir de meilleures réponses à ces problèmes complexes.

Certains des principes que nous avons évoqués peuvent s'appliquer aux circonstances particulières des Premières nations. Je parle de l'idée selon laquelle le système devrait être axé sur le client ou la personne qui reçoit les services.

Vous aviez des questions sur l'organisation de ce système. Je pense que c'est très complexe. Selon les principes d'autonomisation, les collectivités devraient pouvoir définir leurs besoins et la façon dont ils doivent être comblés. C'est le premier élément.

D'autre part, c'est une dynamique intéressante que les questions locales changent et remettent en question la stratégie. Cependant, il faut mobiliser un ensemble de ressources, ce qui n'est possible qu'au niveau national ou régional. Vous ne pouvez pas fournir des services diagnostics ou des évaluations des ressources à l'échelle locale. Comment créer des réseaux et des liens pour que les gens puissent avoir accès à l'expertise professionnelle dont ils ont besoin pour faire face aux questions complexes telles que la toxicomanie, le jeu et les problèmes de santé mentale? Il faut mettre en place les mécanismes qui permettront ces réseaux.

Au CTSM, où nous offrons des services pour les Autochtones et des ressources pour les personnes atteintes de troubles concomitants, on nous interroge souvent sur les compétences professionnelles du personnel. Dans certaines collectivités, il n'y a qu'une infirmière ou un professionnel de la santé, qui doit s'occuper de nombreux problèmes différents. Nous essayons d'imaginer comment nous pourrions fournir un mélange de formation en ligne et de formation traditionnelle pour aider ces collectivités à consolider leurs compétences pour mieux identifier les problèmes de toxicomanie et de santé mentale. Ensuite, nous pouvons travailler avec elles sur le type de solutions dont elles ont besoin.

Dans une telle situation, ce sont nous les apprenants et notre travail doit être mené par les besoins des collectivités des Premières nations, tels qu'elles nous les décrivent. Il ne s'agit pas d'une méthode ponctuelle et brève, mais plutôt une méthode de coopération continue. Nous apprendrons sans doute au fur et à mesure.

Par exemple, actuellement, dans le nord-ouest de l'Ontario, nous travaillons avec la collectivité des nouveaux arrivants et des Autochtones, NAN, et ils ont désigné trois de leurs collectivités qui ont besoin de formation. Nous allons examiner la situation pour voir si ce que nous avons fait jusque-là est efficace. Le cas échéant, nous penserons à élargir notre méthode. En étudiant les collectivités au cas par cas, nous devons accepter de modifier nos méthodes pour que notre travail corresponde aux besoins locaux. Ce qu'il nous faut, c'est ce genre de travail où, encore une fois, je pense que notre rôle est de fournir les ressources nécessaires à partir des besoins définis par les collectivités elles-mêmes.

M. Perron : Je peux vous donner une idée de là où nous en sommes, pour répondre à la question que vous nous avez posée sur la toxicomanie, car j'en ai beaucoup discuté avec Santé Canada. Lors de nos consultations nationales — et je suis sûr que vous êtes au courant, nous avons déterminé que la situation des collectivités des Premières nations du Canada était la plus déplorable et la plus urgente. La dernière chose que nous voulons faire, c'est de répéter ce qui a été fait dans le passé, c'est-à-dire d'intervenir pour essayer de réparer les choses à notre façon.

Au cours de nos consultations, nous nous sommes rapidement rendu compte que nous ne comprenons pas bien le monde des Premières nations. Nous nous sommes demandé : Quelle est la meilleure façon de procéder? Cette semaine, j'ai rencontré les cinq organismes autochtones nationaux — Assemblée des Premières nations, ITK, et cetera — et nous reconnaissons que chacun d'entre eux œuvre dans le domaine de la santé mentale et de la toxicomanie en se fondant sur certains paramètres. Il y a beaucoup de travail qui est fait dans le domaine des questions fondamentales de l'autonomie gouvernementale et des services locaux. Nous travaillons en coopération avec ces organismes pour cerner les meilleures façons possibles de complémenter leurs activités et de se servir du travail qu'ils font déjà pour l'exercice de planification. La Direction de la santé des Premières nations et des Inuits à Santé Canada mène une stratégie d'envergure — et j'espère que vous en avez entendu parler — sur le bien-être mental. Je siège à leur comité. Il rassemble les cinq organismes autochtones nationaux, les OAN, pour traiter du bien-être mental des Premières nations.

La question à savoir si une personne est dans une réserve ou à l'extérieur d'une réserve est une distinction fédérale qui est artificielle. La personne qui est dans le corridor, comme nous disons, ou qui est à l'extérieur de la réserve ne reçoit pas son dû. Je ne parle pas au nom du gouvernement, parce que je ne peux pas le faire, mais pour ma part j'estime que nous commençons à comprendre que les systèmes de prestation de services, qui sont très artificiels, ne sont pas les meilleurs. Nous avons beaucoup d'expérience que nous pouvons appliquer pour voir comment on pourrait mieux utiliser les connaissances de la NADAP, la National Association on Drug Abuse Problems. Le système de prestations d'assurance-santé ne bénéficie pas nécessairement à tout le monde.

Il faudrait voir comment on peut mieux faire les choses sans perpétuer ce que nous avons fait par le passé en essayant de faire ce qu'il nous semblait bon. Ce n'est pas une très bonne réponse. Ce que j'essaie de dire c'est que nous devons trouver les solutions dans les collectivités, et nous devons voir et reconnaître que le problème ne s'applique pas seulement aux populations des réserves, mais aussi aux populations à l'extérieur de la réserve. Il concerne les Autochtones, les Inuits et les Métis dans toutes les parties du Canada qui contiennent des unités fédérales étanches dans certaines régions géographiques.

Cette année, j'étais à Iqaluit avec mon conseil d'administration. Le premier ministre Paul Okalik a dit : « Si quelqu'un a besoin de traitement, il va à Ottawa. Mais quand la personne revient, il n'y a pas de suivi. Que dois-je faire? »

Ces questions sont en train d'être analysées dans le contexte de cet exercice de planification. Nous travaillons encore avec ces gens-là. Nous ne pouvons pas seulement nous baser sur des données scientifiques, puisque nous devons aussi appliquer les meilleures pratiques et tenir compte des faits qui sont devant nous. Nous devons aussi analyser les expériences qualitatives que nous avons vues dans le Nord, qui nous montrent comment on peut composer avec le problème de la toxicomanie pour qu'on aille au-delà d'une évaluation strictement scientifique et pour qu'on passe à une approche expérientielle et culturelle.

Le sénateur Gill : Une question épineuse que nous au comité devrons aborder est celle-ci : les peuples autochtones veulent avoir le contrôle; ils veulent gérer leurs services, établir leurs besoins, et cetera.

Vous avez rencontré le ministre provincial. Je suis convaincu que les ministres provinciaux veulent avoir le contrôle sur l'argent et sur la gestion. Moi, je ne les ai pas rencontrés, donc je ne peux pas être certain, mais je peux dire que ce sont des choses qui devront être décidées ici à Ottawa.

Pendant une courte période, j'ai travaillé avec Santé Canada en tant qu'expert-conseil dans le dossier de Davis Inlet. D'après moi, Davis Inlet est un parfait exemple de ce qu'on ne doit jamais faire. Nous avons sorti les gens de leur communauté, nous les avons gardés pendant un peu de temps, et puis nous avons déplacé la communauté entière.

Cela dit, je ne peux que répéter ce que j'ai déjà dit. Il va falloir que nous soyons réceptifs, disponibles, et non prescriptifs. Étant donné notre feuille de route avec les peuples autochtones, il y a une question de confiance. Cette feuille de route doit être reconnue et surmontée. Il faut que la confiance s'installe. Nous n'avons pas fait un très bon travail.

Le président : Nous savons que les prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada visent les personnes qui ont une incapacité physique, et non une incapacité mentale. En fait, il est presque impossible de recevoir ces prestations si vous avez une incapacité mentale. Nous espérons de faire quelque chose à ce niveau-là, mais en ce moment, c'est comme ça.

Si quelqu'un a un problème de toxicomanie qui est assez sévère pour l'empêcher de travailler et s'il fait une demande pour recevoir des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada, est-ce qu'il reçoit ces prestations? Est-ce que quelqu'un d'entre vous le sait? Vous hochez de la tête. Donc, ils les reçoivent?

M. Purvis : En Nouvelle-Écosse, dans certains cas, des toxicomanes ont reçu des prestations d'invalidité à cause de leur toxicomanie.

Le président : Est-ce que d'autres d'entre vous en savent quelque chose? C'est intéressant. Ils reconnaissent la toxicomanie comme étant une incapacité, mais pas une maladie mentale. Je ne vous demande pas de faire un commentaire sur l'aspect maladie mentale. Je connais cet aspect du système.

M. Purvis : Ce cas doit dater de quelques années. Il y a déjà six ans que je ne suis plus intervenant de première ligne dans ce domaine.

Le président : Il y a eu certains cas.

Mme Bradley : Oui, j'ai vu certains cas avec la maladie mentale. J'en ai vu un pour la toxicomanie, mais là aussi, il y a longtemps.

Le président : J'aimerais vous demander de m'envoyer quelques données. Un peu plus tôt, un d'entre vous a dit que ça coûtait beaucoup moins cher d'offrir des services à domicile que des services en institution. Vous parliez de services de traitement pour les toxicomanes. Étant donné qu'au sein du gouvernement, tout est axé sur l'argent et non sur les résultats, il y a une chose qui nous aiderait. Je regarde M. Perron et M. Jon Kelly — si quelqu'un ici a des données concrètes à l'appui de l'argument contre les soins en institution et pour les soins dans les communautés, à domicile — quelque chose qui me semble tout à fait évident — on devrait pouvoir utiliser les budgets de façon plus efficace, étant donné que la qualité du service est maintenue. Cela est une contrainte, évidemment. Moi, j'ai besoin de chiffres. Si vous en avez, ayez la gentillesse de nous les envoyer.

M. D. Kelly : Nous avons un document sur les avantages du financement des services de lutte contre la toxicomanie et des services de santé. Ce document contient les chiffres que vous voulez. Nous avons un autre document sur les résultats et l'évaluation des services de santé mentale et de toxicomanie, qui indique les coûts. Nous avons le premier document ici. Je vous enverrai le deuxième.

Nous avons probablement de la documentation sur l'extension et sur le travail à domicile avec les aînés, dans le cadre d'un programme à Toronto qui s'appelle Community Outreach Programs in Addictions, ou COPA. Ils pourront probablement nous donner des chiffres.

Le président : Ce serait parfait.

M. Stockwell : Ce matin, j'ai mentionné que certains services pouvaient être offerts à bien meilleur marché. J'ai parlé d'une infirmière qui a fait autant de traitements de désintoxication que l'hôpital. L'Australie et le Royaume-Uni ont fait une analyse coûts-avantages de cette approche. J'ai dit que je serais heureux de vous l'envoyer. De plus, les aînés et les femmes qui ont tendance à ne pas utiliser les services traditionnels se sentent plus à l'aise avec ces services-là. La crainte de l'ostracisme, encore une fois.

Le président : Ils acceptent que quelqu'un vienne chez eux parce que de cette façon-là, personne n'apprend leur état.

Le sénateur Keon : J'aimerais profiter de nos experts pendant quelques moments. Comme vous savez, dans quelques semaines, je participerai à une conférence sur le crime et la maladie mentale; on m'y a délégué.

Le président : Maintenant, vous comprenez pourquoi on dit que la politique, c'est l'art de mettre la responsabilité sur le dos d'un autre.

Le sénateur Keon : La discussion sur la toxicomanie et les jeunes contrevenants m'intéresse beaucoup. Vous n'avez pas parlé de la toxicomanie et du jeune criminel, le jeune de 20 ans qui boit trop d'alcool, fait un accident de voiture, tue quelques personnes et se trouve désormais un criminel condamné. Pouvez-vous me dire comment vous gérez les cas de ces personnes?

M. Grant : Je ne suis pas sûr de ce que vous voulez dire par « gérer ».

Le sénateur Keon : D'après ce que je vois, ces gens-là sont oubliés.

M. Grant : Cela dépend probablement du système correctionnel qu'ils intègrent. Au niveau fédéral, ils sont évalués et dirigés vers des programmes de traitement appropriés. Normalement, ceux qui intègrent le système correctionnel ont des besoins dans des domaines différents. Comme le contrevenant conduisait en état d'ivresse, il pourrait passer dans un programme pour les toxicomanes. Il a peut-être des difficultés à contrôler sa colère et d'autres problèmes. Ils auraient accès au traitement pour ces problèmes-là. Une fois qu'ils sont mis en liberté, ils sont suivis et surveillés dans la communauté, et leur conduite est surveillée. Je ne dirais pas qu'on les oublie.

Dans le système correctionnel provincial, les choses sont plus difficiles. Les détenus ont des sentences beaucoup plus courtes. Cela ne serait probablement pas le cas si un accident de voiture a causé des blessures graves. Normalement, ce serait une première infraction adulte, et si le délinquant a 19 ou 20 ans, il passerait probablement dans le système correctionnel provincial, où les sentences sont courtes. Il est donc difficile d'offrir des programmes de traitement efficaces pour ces gens-là.

Ce qui se fait, d'après notre expérience et ce que nous constatons quand nous regardons nos chiffres, c'est que les délinquants passent par le système provincial à quelques reprises, puis passent au système correctionnel fédéral, où on peut leur offrir des programmes de traitement. Nous espérons que ces programmes peuvent les aider.

Est-ce que j'ai répondu à votre question?

Le sénateur Keon : Ce que vous dites est très utile. Une chose qui me préoccupe c'est qu'un jeune homme de 20 ans qui est dans cette situation n'a absolument rien devant lui sauf un mur. Il ne peut pas aller à l'université, il ne peut pas quitter le pays, il ne peut pas travailler comme employé de la fonction publique, et il ne peut pas devenir policier.

Je suis effrayé par le nombre de personnes dans cette situation que je vois en faisant mes recherches. La société semble accepter cette situation difficile. Je ne sais pas ce que ces gens-là sont supposés faire, je ne sais même pas s'ils peuvent travailler dans une station de service.

M. Weekes : Moi, j'ai travaillé comme psychologue avec le Service correctionnel dans la même prison où Greg Purvis travaillait comme psychologue. La réalité est celle-ci : un jeune homme de 19 ou 20 ans qui entre à Drumheller pour trois ans, pour voies de fait grave ou voies de fait causant des lésions corporelles, a déjà, dans beaucoup de cas, passé par des établissements spécialisés pour les jeunes, par la garde en milieu ouvert, par la garde en milieu fermé, des condamnations avec sursis, des périodes de travail communautaire, et une ou des sentences provinciales. Après tout cela, il arrive au pénitencier — que ce soit Drumheller ou un autre parmi la cinquantaine d'établissements au Canada. Ce sont des personnes mal en point. Les cas sont tous différents, mais ces gens-là sont tout à fait institutionnalisés. C'est la malheureuse réalité pour beaucoup de ces jeunes de 19 ou 20 ans. C'est comme ça qu'ils voient la réalité étant donné que leur vie quotidienne comprend le fait d'être incarcéré.

Le fait que le Service correctionnel Canada peut faire quelque chose de bien avec quelqu'un comme ça — et dans certains cas ils réussissent — est déjà remarquable. On a bien du mal à accomplir quelque chose. Dans un pénitencier à 20 ans, il a déjà toute une feuille de route.

Mme Bradley : J'allais vous donner l'exemple d'un jeune homme ayant des troubles concomitants. Pendant qu'il était à l'université, il a eu un épisode schizophrénique et il a tué un autre jeune homme. Il a passé beaucoup, beaucoup d'années à Penetanguishene. Quand je l'ai vu pour la première fois, il était dans un centre communautaire de santé mentale. Il a été libéré dans la communauté. Il était bourré de médicaments, très obèse et très effrayant. Il avait une grosse barbe. Nous avions peur de lui.

Il est resté dans le programme communautaire de santé mentale pour à peu près cinq ans. Il s'est trouvé du travail. Il a un emploi depuis à peu près 15 ans. Ce jeune homme était assez bien entouré. Il habite encore chez ses parents.

Il y a certains succès, mais ce cas-ci était assez inhabituel. La communauté l'a aidé. On lui a appris à cuisiner et à gérer son argent. On lui a appris des choses concrètes, des connaissances pratiques, des aptitudes à la vie quotidienne.

Le sénateur Keon : Je dois revenir au fait que la réalité, c'est ça. Mais c'est affreux qu'un jeune homme ou une jeune femme n'ait aucun avenir.

Le président : J'aimerais remercier tous nos témoins, et tous ceux qui sont venus d'ailleurs. Merci d'avoir partagé vos connaissances et votre expertise avec nous pendant à peu près six heures. Vos témoignages nous ont été énormément utiles. Nous espérons que notre rapport répondra à vos attentes.

La séance est levée.

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