Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie
Fascicule 32 - Témoignages du 28 février 2013
OTTAWA, le jeudi 28 février 2013
Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui, à 10 h 38, pour étudier les produits pharmaceutiques sur ordonnance au Canada(sujet : Emploi non-conforme).
Le sénateur Kelvin Kenneth Ogilvie (président) occupe le fauteuil.
[Français]
Le président : Je vous souhaite la bienvenue au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie.
[Traduction]
Je m'appelle Kelvin Ogilvie; je suis sénateur de la Nouvelle-Écosse. J'inviterais mes collègues à se présenter.
La sénatrice Seidman : Je m'appelle Judith Seidman, de Montréal, au Québec.
[Français]
La sénatrice Verner : Josée Verner, du Québec.
[Traduction]
La sénatrice Eaton : Nicky Eaton, Ontario.
Le sénateur Enverga : Tobias Enverga, Ontario.
La sénatrice Dyck : Lillian Dyck, Saskatchewan.
Le sénateur Eggleton : Art Eggleton, Toronto, vice-président du comité.
Le président : Merci, chers collègues.
Je souhaite la bienvenue aux témoins. Je suis ravi que vous ayez pu venir. Nous avons certainement hâte d'entendre vos exposés et vos réponses à nos questions. Je vais vous présenter au moment de vous céder la parole. Selon l'ordre logique des témoins, je vais laisser la parole en premier à la Dre Anne Rowan-Legg, qui est membre du Comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie. Allez-y.
Dre Anne Rowan-Legg, Comité de la pédiatrie communautaire, Société canadienne de pédiatrie : Merci et bonjour. Je suis pédiatre au Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario et professeure adjointe en pédiatrie à l'Université d'Ottawa. Je témoigne aujourd'hui, à titre de représentante de la Société canadienne de pédiatrie, ou la SCP; je suis également membre du Comité de la pédiatrie communautaire de la SCP.
Merci de donner à la SCP l'occasion de vous parler de la question de la prescription de médicaments à des fins non indiquées chez la population pédiatrique au Canada. Contrairement aux croyances, les enfants canadiens prennent souvent des médicaments sur ordonnance. Une vaste étude menée en 2003 a rapporté que les enfants au Canada reçoivent en moyenne quatre ordonnances par année, et l'étendue et la portée de l'utilisation de médicaments destinés aux enfants ont très certainement augmenté au cours des 10 ans qui se sont écoulés depuis l'étude.
On entend par « prescription à des fins non indiquées » la prescription de médicaments à des groupes d'âge, ce qui est particulièrement pertinent en pédiatrie, ou la prescription à des fins qui n'ont pas obtenu l'approbation réglementaire de Santé Canada. Il a été prouvé que plus de 75 p. 100 des médicaments destinés aux enfants sont prescrits à des fins non indiquées. La question des produits pharmaceutiques sur ordonnance est d'une importance particulière pour les enfants et les jeunes et les médecins qui les traitent, parce que la pratique est répandue et que de nombreux médicaments prescrits n'ont jamais fait l'objet d'essais cliniques chez les enfants ou les jeunes.
Les professionnels de la santé n'ont souvent aucun renseignement précis sur le produit concernant les patients de moins de 18 ans en ce qui a trait à son efficacité relativement à une pathologie précise, à la posologie adéquate, aux effets secondaires possibles et aux risques pour la santé, en particulier les risques relatifs au développement à long terme de l'enfant. Donc, l'utilisation de médicaments à des fins non indiquées chez les enfants se fonde essentiellement sur l'extrapolation des données issues d'études menées auprès d'adultes.
Même s'il y a en pédiatrie bon nombre d'exemples de traitements médicaux efficaces liés à des problèmes de santé qui ne sont pas officiellement indiqués, l'utilisation de médicaments à des fins non indiquées peut également avoir de graves conséquences pour les enfants. Dans l'histoire de la pharmacologie pédiatrique, nous avons malheureusement plusieurs cas d'utilisation de médicaments à des fins non indiquées chez des enfants qui ont eu des conséquences désastreuses, avant la déclaration d'effets secondaires graves.
En tant que médecins qui traitent des enfants, nous continuons de travailler dans un contexte dans lequel la prescription comporte des risques. Même si la situation commence à s'améliorer grâce à des médicaments récemment homologués, en particulier les médicaments plus susceptibles d'être utilisés en pédiatrie comme des médicaments contre l'asthme, les infections et les problèmes de comportement, nous ne disposons toujours pas de renseignements adéquats sur bon nombre de médicaments couramment prescrits à des enfants canadiens et utilisés chaque jour.
Vous vous demandez peut-être pourquoi ces produits sont utilisés à des fins non indiquées chez des enfants et des jeunes. La réponse simple est que les pédiatres n'ont pas le choix. Si un adolescent fait de l'hypertension considérée comme importante sur le plan clinique ou de l'hypertension artérielle, le médecin a deux options. Il peut refuser de fournir le traitement nécessaire ou prescrire à des fins non indiquées un médicament qui n'a jamais fait l'objet d'essais cliniques chez des enfants et des jeunes. C'est la même chose dans le cas de médicaments contre l'hypercholestérolémie, la dépression, l'anxiété et d'autres maladies pédiatriques chroniques. On diagnostique de plus en plus chez les enfants et les jeunes des maladies qui ne touchaient pas la population pédiatrique auparavant; c'est une conséquence malheureuse du taux croissant d'obésité et de troubles mentaux qui nécessitent une prescription accrue de médicaments à des fins non indiquées.
Je vais vous donner un exemple tiré de ma propre pratique. Le reflux gastro-oesophagien, ou les brûlures d'estomac, chez les bébés est couramment traité au moyen d'une famille de médicaments appelée des inhibiteurs de la pompe à protons qui sont normalement utilisés pour traiter les brûlures d'estomac chez l'adulte. Chez les nouveau-nés, la posologie est pure spéculation. Il y a très peu d'études publiées qui confirment l'efficacité du traitement, et nous connaissons peu les effets secondaires chez d'aussi jeunes patients. L'utilisation de ces médicaments n'a pas été homologuée chez des enfants de moins d'un an. Pourtant, leur utilisation est très répandue en pédiatrie. Dans un tel cas, je trouve particulièrement difficile de conseiller adéquatement et honnêtement les parents au sujet de ces médicaments, étant donné le manque de données disponibles, et j'imagine que les parents doivent avoir de la difficulté à prendre une décision éclairée en ce qui a trait au traitement de leur enfant.
En ce qui concerne les médecins, la prescription de médicaments à des fins non indiquées chez les enfants a une autre conséquence malheureuse. Les listes de médicaments homologués dans les programmes publics fédéraux et provinciaux, dont l'inclusion se fonde sur l'examen de son innocuité et de son efficacité, peuvent ne pas être le reflet des pratiques modernes en matière de prescription et souffrent d'un manque de données probantes.
La SCP est vraiment reconnaissante des mesures adoptées par Santé Canada en vue d'enclencher l'amélioration du système relativement à la prescription de médicaments en pédiatrie; je pense en particulier à la création du Bureau des initiatives pédiatriques et du Comité consultatif d'experts sur les initiatives pédiatriques.
Nous croyons aussi que nous pouvons en faire plus. Les recommandations qui suivent ont été approuvées par le conseil d'administration de la Société canadienne de pédiatrie en novembre 2011 et ont été publiées le même mois dans le journal de la SCP, Paediatrics & Child Health. Je vais les lire textuellement :
Santé Canada, les Instituts de recherche en santé du Canada, les IRSC, et l'industrie devraient créer un réseau de recherche national axé sur les besoins thérapeutiques uniques des nourrissons, des enfants et des adolescents afin d'améliorer le milieu et l'infrastructure de la recherche sur les médicaments pour enfants au Canada...
Les IRSC, Santé Canada et les centres pédiatriques universitaires canadiens devraient travailler à accroître les effectifs de recherche sur les médicaments chez les enfants...
Les IRSC, Santé Canada et les centres pédiatriques universitaires canadiens devraient appuyer les études sur les médicaments chez les enfants, notamment à l'égard de médicaments et de maladies pour lesquels la thérapie optimale est mal définie.
Les IRSC et le Conseil national d'éthique en recherche chez les humains devraient travailler avec des organismes comme la Société canadienne de pédiatrie à définir et à régler les défis éthiques évolutifs de la recherche sur les médicaments chez les enfants, compte tenu de la manière dont ces enjeux sont abordés sur la scène nationale et internationale.
Les IRSC, Santé Canada et les centres pédiatriques universitaires canadiens devraient soutenir l'innovation dans la recherche sur les médicaments chez les enfants...
Le gouvernement fédéral doit démontrer son engagement à offrir des traitements optimaux aux enfants canadiens par une formation et un financement importants, dédiés et soutenus dans la recherche sur les médicaments au sein de ce groupe d'âge. [...] Enfin,
— c'est la recommandation la plus pertinente dans le cadre de notre discussion —
le gouvernement fédéral devrait continuer d'évaluer et de mettre sur pied les mesures incitatives qui encourageront le plus l'industrie à soumettre des données pédiatriques lorsqu'elle remet de l'information à Santé Canada.
Merci de votre temps. Je vous suis reconnaissante d'avoir l'occasion d'en discuter avec vous.
Le président : Merci beaucoup.
Dre Jennifer Blake, directrice générale, La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada : Bonjour. Je suis obstétricienne-gynécologue et directrice générale de La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, la SOGC. J'occupe ce poste depuis janvier 2013; c'est donc ma première visite sur la Colline du Parlement à ce titre. Auparavant, j'ai été chef de la Section d'obstétrique et de gynécologie du Centre de sciences de la santé Sunnybrook, à Toronto, et professeure et vice-présidente du Département d'obstétrique et de gynécologie de l'Université de Toronto. J'ai également exercé l'obstétrique et la gynécologie. Dans tous ces postes, les questions que vous examinez étaient très importantes et très pertinentes au quotidien.
J'ai eu l'occasion de lire les témoignages de vos réunions précédentes sur les produits pharmaceutiques sur ordonnance et la question de la prescription à des fins non indiquées, et je crois comprendre que vous avez reçu les témoignages de personnes faisant autorité dans le domaine. Je ne reviendrai donc pas sur ce qu'elles ont dit. Je parlerai plutôt de l'aspect pratique et des questions stratégiques qui en découlent.
Je commencerai par trois observations et terminerai par une suggestion.
Premièrement, il est important, comme vous l'avez conclu, d'inclure des groupes spéciaux, comme des femmes, des femmes enceintes et des femmes qui allaitent, dans les recherches cliniques sur les médicaments sur ordonnance. Par contre, la meilleure façon d'inclure ces groupes ne consiste pas nécessairement à réaliser des essais cliniques comme nous le ferions normalement dans le cas de la mise en marché d'un médicament. La méthode doit être adaptée au groupe en question.
Deuxièmement, les tests réalisés sur les médicaments génériques devraient aussi tenir compte des besoins spécifiques des femmes.
Le troisième point est très pertinent à notre discussion. L'usage indiqué de médicaments ne reflète pas nécessairement les données probantes, mais est peut-être attribuable à des considérations d'ordre commercial et pratique, qui n'ont absolument rien à voir avec les résultats scientifiques. Nous prescrivons régulièrement des produits à des fins non indiquées, par nécessité, mais aussi parce que c'est une bonne chose.
Je commencerai par ce dernier énoncé. Voici deux exemples. Il existe un dispositif intrautérin dont l'usage a été homologué au Canada pour la contraception en 2001. Nous savions déjà, de sources scientifiques européennes, que ce dispositif réduisait les pertes de sang menstruel et qu'il était reconnu pour réduire les cas d'hystérectomie dans les pays où il était distribué. Nous avons constaté le même effet au Canada, mais il a fallu attendre neuf ans pour que l'utilisation contre les saignements utérins anormaux devienne indiquée. Au cours de cette période, je peux vous dire que dans 95 p. 100 des cas où je le prescrivais, c'était relativement à des saignements utérins anormaux, et c'était très efficace.
Je peux aussi vous parler du médicament appelé raloxifène, qui est indiqué au Canada pour traiter l'ostéoporose, mais qui est aussi indiqué aux États-Unis pour réduire le risque de cancer du sein. Des données probantes issues de recherches prouvent que le raloxifène réduit de 84 p. 100 le risque de cancer du sein à récepteurs hormonaux positif, soit la forme de cancer du sein la plus répandue. C'est une réduction considérable. Comme on n'a jamais cherché à obtenir cette indication au Canada, elle n'apparaît pas sur l'étiquette du produit, et seuls ceux qui ont consulté des ouvrages dans ce domaine précis sont au courant de cette autre indication. La plupart des médecins et leurs patients n'ont aucune idée de l'avantage que présente ce médicament, et le fabricant n'a même pas le droit de distribuer les rapports de recherche pertinents qui peuvent paraître dans le New England Journal of Medicine. Je reconnais qu'il y a des différences entre le Canada et les États-Unis, mais il me semble que nos seins, eux, ne sont pas si différents.
En ce qui concerne les médicaments génériques, vous avez entendu, lors d'un précédent témoignage, qu'ils sont censés être bioéquivalents. Dans le cas présent, il est en fait important qu'ils soient physiologiquement équivalents. Nous savons que la composition d'un médicament influe sur son absorption et son métabolisme. De même, l'absorption et le métabolisme influent sur les concentrations de médicament dans le corps.
Alors, comment pouvons-nous savoir qu'une pilule contraceptive de composition différente a les mêmes effets contraceptifs s'ils n'ont jamais été mesurés? Et comment pouvons-nous savoir qu'un médicament présente la même absorption maximale pendant la grossesse ou la même persistance dans le corps, s'il n'a jamais été testé chez le groupe concerné? Cela peut influer sur l'effet thérapeutique d'un médicament chez la femme, par exemple, dans le cas d'un antiépileptique, ou il pourrait influer sur la persistance et l'accumulation chez le foetus.
Nous avons besoin de données fiables et pertinentes sur les changements de comportement des médicaments chez les femmes enceintes; la formulation du médicament et son composé actif peuvent tous deux influer sur ces changements. Cet aspect s'applique aux médicaments génériques et non génériques.
Pour ce qui est de la question des groupes spéciaux, personne ne doute qu'il existe des différences physiologiques importantes pouvant influer sur la façon dont les femmes réagissent aux médicaments, en particulier les femmes enceintes et celles qui allaitent. Il n'est pas raisonnable de se contenter d'éviter de prescrire certains médicaments aux femmes enceintes. Pour citer Françoise Baylis, qui a comparu devant votre comité, les femmes malades peuvent tomber enceintes, et les femmes enceintes peuvent tomber malades. Les femmes ont des enfants de plus en plus tard, et j'ajouterais que ce n'est pas du tout par choix : c'est un problème de société. Cependant, les femmes qui avancent en âge ont davantage de problèmes de santé qui devront être traités pendant la grossesse.
Les femmes ont peur des risques que présentent les médicaments, surtout quand elles lisent des mises en garde au sujet de risques inconnus pour leur grossesse. Il serait naturel de penser qu'elles ne devraient rien prendre — c'est plus sécuritaire que d'utiliser un médicament à des fins non indiquées —, mais nous savons que c'est faux. Une dépression non traitée a de graves conséquences à la fois pour la mère et l'enfant, et c'est la même chose concernant l'épilepsie non traitée, et cetera.
Par ailleurs, on se tromperait si on pensait que la solution consiste à inclure des femmes enceintes dans les essais cliniques. Cela pourrait fonctionner pour certains médicaments, notamment ceux qui serviraient uniquement durant la grossesse, comme les antinauséeux. Toutefois, les risques durant une grossesse sont complexes et ne sont pas les mêmes selon le trimestre. Dans les premières semaines, on craint surtout de provoquer des anomalies congénitales. Le thalidomide en est un exemple classique. En fin de grossesse, on s'inquiète surtout de l'effet qu'aura le médicament sur la mère et sa sécurité au moment de l'accouchement, ou sur le nouveau-né, si le médicament est absorbé par le foetus.
Les essais cliniques randomisés ne sont peut-être pas faisables et n'apporteront peut-être pas les résultats de recherches appropriés. Je sais qu'on dit souvent que les essais cliniques randomisés sont les plus fiables, mais je m'explique. Bon nombre des médicaments que nous utilisons ont des applications très limitées; il serait donc sans doute impossible de réunir suffisamment de femmes pour procéder à un tel essai. Habituellement, les essais cliniques randomisés durent quelques semaines ou quelques mois, mais certains effets imprévus des médicaments peuvent se déclarer des années plus tard et peuvent s'avérer un avantage ou un risque.
Voici quelques exemples. Le diéthylstilbestrol, ou le DES, a entraîné des problèmes chez les femmes dont les mères avaient eu recours à ce médicament pendant leur grossesse dans l'espoir de prévenir une fausse couche. Ce médicament a provoqué une myriade de problèmes, dont des cancers vaginaux, des malformations utérines et de l'infertilité, qui n'ont été constatés que des décennies plus tard.
Certains effets à long terme de médicaments ont été bénéfiques. Les suppléments d'acide folique pendant la grossesse ont réduit le risque de certains cancers chez les enfants longtemps après leur naissance. Pour certains médicaments, des essais cliniques pourraient convenir, mais pour les médicaments requis en cours de grossesse, il serait plus approprié de tenir un registre concernant les médicaments nécessaires pendant la grossesse.
J'espère que votre comité envisagera de mettre en oeuvre un registre; une telle démarche aurait l'appui d'organisations professionnelles comme la SOGC, mais aussi des femmes. Personne ne serait plus motivé à participer à un registre et plus rassuré de se savoir suivi de près qu'une femme enceinte. Actuellement, les prescriptions données aux femmes enceintes sont pour la plupart à des fins non indiquées, et si nous continuons de dépendre des essais cliniques randomisés, ce n'est pas prêt de changer. Il existe plusieurs sources de données probantes dont nous pouvons nous servir en vue de nous assurer de l'innocuité des médicaments et de guider la pratique.
Je vous remercie de m'avoir donné l'occasion de vous faire part de mes observations. Si vous avez des questions, j'y répondrai avec plaisir.
Le président : Merci beaucoup. Nous passons maintenant au Dr Allen Huang.
Dr Allen Huang, membre, Société canadienne de gériatrie : Bonjour. Merci de l'invitation. Je suis spécialiste en gériatrie et je suis le nouveau chef de la gériatrie de l'Hôpital d'Ottawa et de l'Université d'Ottawa. Je suis nouvellement arrivé en ville; je suis arrivé de Montréal et du système de l'Université McGill, il y a six mois.
Merci de me donner l'occasion de vous parler de la question de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette d'un médicament au sein du dernier groupe sous-représenté, les personnes âgées. Nous avons maintenant tendance à appeler ce groupe les « adultes plus âgés » parce que nous ne sommes pas certains de savoir à quel âge établir le seuil où une personne est considérée comme une « personne âgée ».
Je suis totalement d'accord avec les commentaires tenus par mes collègues concernant la population plus jeune. Il ne fait aucun doute que le groupe de personnes âgées est sous-représenté dans les essais cliniques comparatifs randomisés habituels, et ce, pour plusieurs raisons. Premièrement, pour une raison ou une autre, que cela soit bon ou non, on aime avoir une limite quant à l'âge des gens. Deuxièmement, beaucoup de patients plus âgés ont de multiples comorbidités et on souhaite les exclure des essais parce que cela faussera les résultats. Troisièmement, les patients plus âgés ont une pharmacocinétique et une pharmacodynamique différente. Cela complique la recherche habituellement menée dans le cadre d'un essai clinique pour déterminer l'efficacité ou les effets d'un médicament donné.
On introduit un biais dans le système lorsque les éléments de preuve reposent sur des études menées auprès d'adultes normaux d'un groupe d'âge précis duquel on exclut les plus jeunes et plus âgés, comme on vous l'a indiqué. De même, vous avez entendu que les médecins ont recours à une utilisation non indiquée sur l'étiquette d'un médicament parce qu'il n'y a pas d'autre choix ou de meilleures solutions de rechange. Par conséquent, nous devons continuer de traiter nos patients et d'apaiser la détresse et les symptômes mêmes si les preuves n'ont pas entraîné l'ajout d'une indication sur l'étiquette.
Je pense que l'apparition de ce problème découle en partie de problèmes liés aux pratiques de prescription au Canada. Actuellement, partout au Canada, lorsque les cliniciens rédigent une ordonnance, il n'est pas nécessaire d'indiquer la raison pour laquelle le médicament est prescrit. De même, le pharmacien qui essaie de préparer une ordonnance ne peut savoir à quelle fin le médicament est prescrit même s'il le demande au patient. Il est facile de le savoir dans le cas de certains médicaments qui n'ont qu'une indication. Si on vous prescrit de l'insuline, les gens peuvent déduire que vous souffrez de diabète. Si l'on vous prescrit un antibiotique, vous avez une infection quelconque.
Cependant, pour certains médicaments — et je vais vous donner un exemple d'un syndrome de douleur neurologique ou neuropathique, qu'il s'agisse d'une algie post-zostérienne ou d'une neuropathie diabétique —, il n'y a pas qu'un seul médicament indiqué. Les médicaments peuvent être utilisés à diverses fins, et si le médecin ou le prescripteur n'indique pas exactement ce que l'on essaie de traiter, le pharmacien ne peut pas le savoir, le patient n'en est pas certain, et on se retrouve avec une situation de prescription à des fins non indiquées sur l'étiquette.
L'envers de la médaille, étant donné toutes les prescriptions de médicaments qui pourraient être pour des utilisations non indiquées sur l'étiquette, c'est que des cas d'effets indésirables se produisent. Cependant, ces effets indésirables peuvent être peu courants, voire rares, de sorte que chaque prescripteur ou chaque pharmacie qui exécute l'ordonnance pour ces médicaments ne peut y voir qu'un cas rare et ne pas interpréter cela comme un signal selon lequel il se passe peut-être quelque chose. Il est difficile de regrouper toutes les données sur les effets secondaires de façon à savoir s'il y a un problème ou non.
En pensant à la question de l'utilisation non indiquée de médicaments, surtout pour la population des adultes plus âgés, j'ai trouvé quelques solutions possibles qui seraient utiles pour la gestion des médicaments pour les patients plus âgés. Premièrement, en ce qui a trait aux essais cliniques, on vous a indiqué que les essais contrôlés randomisés ne sont peut-être pas la solution ultime pour tous les patients. Cependant, si nous prenons l'exemple de nos collègues européens, nous constatons qu'ils ont créé ce qu'on appelle le PREDICT Consortium, dont l'acronyme signifie « participation des aînés aux essais cliniques ». Cela permettra d'établir de meilleurs liens entre les patients plus âgés souffrant de comorbidités multiples et les médicaments multiples pouvant être inclus dans ces essais de façon à connaître les effets et l'efficacité des nouveaux médicaments qui sont sur le marché.
Une autre solution possible consiste à encourager les médecins à préciser sur les ordonnances les raisons pour lesquelles ils prescrivent un médicament, d'une façon ou d'une autre. Encore une fois, on a laissé entendre que les dossiers de santé électroniques et les systèmes d'ordonnances électroniques sont des méthodes qui permettraient de le faire facilement. Il s'agit d'un formulaire électronique. Lorsqu'on prépare une prescription électronique, on peut avoir un menu déroulant des indications possibles. Ô surprise, la plupart des médecins le feront sans problème. Si le médicament n'est pas sur la liste, ils indiqueront ce qu'ils essaient de traiter. Les listes électroniques englobent tant les utilisations indiquées que les utilisations non indiquées. On peut donc avoir une idée de la façon dont ces médicaments sont utilisés dans le monde réel.
Un autre outil qui pourrait être utile est la mise au point de meilleurs outils de surveillance postcommercialisation. Une fois approuvé, un médicament est utilisé par tous les intervenants de la communauté. Or, ceux-ci pourraient — ou non — l'utiliser précisément de la façon prévue et approuvée dans le cadre d'un essai clinique.
Un des derniers points sur lesquels j'aimerais attirer l'attention du comité, c'est qu'il faut favoriser l'échange de données électroniques, ce qui découle de l'idée d'un registre. Un tel registre pourrait être mis en oeuvre à l'échelle municipale, régionale ou nationale. Dans le secteur des soins de santé, nous devons adopter une perspective mondiale. Si nous sommes aux prises avec des effets indésirables peu courants ou rares, nous serions beaucoup mieux placés si nous pouvions échanger ces données par voie électronique, de façon normalisée. Ainsi, nous pourrions soutirer plus d'informations de ce qui se produit à l'échelle mondiale, ce qui nous permettrait de prendre de meilleures décisions en fonction de données réelles.
Le président : Merci. Je rappelle aux sénateurs que pendant cette étape, nous traitons précisément des problèmes liés à l'utilisation non indiquée sur l'étiquette de médicaments.
Le sénateur Eggleton : Au groupe d'experts venu témoigner hier, j'ai cité deux ou trois commentaires tirés d'un article intitulé Off-label drugs are off the charts in Canada, paru dans le magazine Maclean's en mai dernier. Le Dr Tewodros Eguale, de l'Université McGill, a indiqué que 79 p. 100 des médicaments prescrits pour des utilisations non indiquées sur l'étiquette l'ont été sans preuve scientifique suffisante. Je répète : dans 79 p. 100 des cas, les preuves scientifiques n'étaient pas suffisantes. Le Dr Joel Lexchin, un professeur en politiques de l'Université York, a dit qu'au Canada, la plupart des prescriptions à des fins non indiquées sur l'étiquette n'étaient pas fondées sur des données scientifiques. Cela semble alarmant. Êtes-vous d'accord avec ces commentaires? De quelles façons pouvons-nous renforcer le système le plus rapidement possible? Vous nous avez recommandé beaucoup de changements d'ordre structurel, mais nous devons certainement accroître le fondement scientifique de la prise de décisions des prescripteurs le plus tôt possible.
Je me pose des questions sur la nécessité de divulguer aux patients quels médicaments sont prescrits à des fins non indiquées sur l'étiquette. Devrions-nous le faire? Les médecins devraient-ils décrire les effets indésirables potentiels? Devrait-il y avoir un consentement éclairé pour l'utilisation non indiquée? Nous comptons énormément sur les médecins. Bien que nous ayons pleinement confiance en eux, il est plutôt alarmant de voir des statistiques comme celles dont les deux professeurs ont parlé et de savoir qu'il est nécessaire d'augmenter le niveau de preuves scientifiques. Il s'agit d'une question générale qui s'adresse à tous les témoins.
Dr Huang : Je connais plutôt bien le Dr Eguale et l'étude qui a été citée dans le magazine Maclean's. Il est intéressant d'apprendre le taux réel de prescription de médicaments à des fins non indiquées sur l'étiquette au Canada. Nous avions des données pour les États-Unis et seulement des estimations pour le Canada. C'est la première fois que l'on voit des données réelles sur des prescriptions électroniques et sur les raisons pour lesquelles les divers médicaments ont été prescrits. Encore une fois, lorsque les cliniciens se retrouvent dans une situation où ils doivent essayer d'atténuer les symptômes ou la détresse pour une maladie quelconque, ils n'ont d'autre choix que de se tourner vers le médicament qu'ils jugent adéquat. En réalité, ils font un essai clinique personnalisé avec le patient. Dans les circonstances optimales, ils devraient faire un suivi auprès des patients et chercher à savoir si ceux-ci répondent favorablement ou non à l'utilisation non indiquée sur l'étiquette.
Il était surprenant de voir à quel point le pourcentage était élevé, mais il s'agissait d'une utilisation non indiquée d'un médicament pour une douleur neuropathique ou d'un trouble du sommeil. Par exemple, le trazodone, un antidépresseur léger, était utilisé comme sédatif pour aider des patients plus âgés à dormir. Cela ne se trouve aucunement sur l'indication, mais il s'agit d'un usage courant en pratique clinique. Nous devons trouver une façon de gérer cet écart et nous assurer que même si c'est efficace et sécuritaire, nous pouvons poursuivre cette pratique même en l'absence de données scientifiques réelles.
Dre Rowan-Legg : Pour poursuivre dans la même veine que les propos du Dr Huang, nous avons tous indiqué que pour les diverses populations auxquelles nous avons affaire, il y a un manque d'études scientifiques. Pour de nombreuses maladies, comme les troubles du sommeil chez les personnes âgées ou dans l'exemple que j'ai donné par rapport au reflux gastro-oesophagien, qui est un problème très courant chez les enfants, on se retrouve à apprendre des autres et à informer les autres. Puisqu'ils sont utilisés si couramment, nous devenons à l'aise par rapport à l'utilisation de ces médicaments, malgré l'existence de problèmes sur le plan des données scientifiques. Cela mène à la question de savoir comment nous pouvons organiser un tel volume de renseignements. Il y a beaucoup de travail clinique et beaucoup d'essais personnalisés, que vous avez mentionnés. Il ne fait aucun doute que cela se fait. Comment, alors, pouvons-nous recueillir ces renseignements et les organiser de façon à en faire des données publiables?
Dre Blake : J'ai aussi lu l'article paru dans le Maclean's et on y soulevait plusieurs points. Il est toujours facile de rédiger un titre qui semble alarmant, mais cela s'appuie habituellement sur une histoire plus banale. Dans certains commentaires qui ont été émis, il parlait de certaines classes de médicaments précises et du fait que beaucoup de ces médicaments étaient les médicaments plus anciens pour lesquels, exactement comme la Dre Rowan-Legg l'a indiqué, il existe une gamme d'expériences plus vaste. Cela nous renvoie à ce que vous appelez les meilleures preuves. Vous pouvez dire qu'un essai comparatif randomisé à double insu constitue la meilleure preuve et que tout le reste est de moindre qualité. Il y a de bonnes raisons de croire que d'autres formes de preuves sont aussi importantes dans les décisions liées aux traitements, comme la surveillance postcommercialisation ou les études auprès de cohortes importantes. Lorsque tout cela est examiné de façon distincte, beaucoup de ces aspects sont moins alarmants que le laisse entendre le titre.
Le sénateur Eggleton : J'ai deux questions précises fondées sur vos exposés. Le Dr Blake a mentionné un registre. Comment cela pourrait-il fonctionner? Qui pourrait en assurer le fonctionnement? Nous sommes dans une situation de compétence partagée. En ce qui a trait à l'approbation et la surveillance des médicaments, il y a le rôle de Santé Canada et le rôle des IRSC et de leur sous-comité, le Réseau sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments, le RIEM. De plus, la pratique médicale relève de la compétence des provinces, tout comme le remboursement de beaucoup de ces médicaments.
Je me demande où s'inscrit le registre dans tout cela, qui s'en occuperait et comment cela fonctionnerait.
Docteure Rowan-Legg, vous avez fait sept recommandations que nous devrions envisager de mettre en œuvre à votre avis. La dernière concerne des mesures incitatives pour l'industrie. De quels types de mesures s'agit-il? L'industrie ne semble pas vouloir faire beaucoup d'autres recherches sur où l'on en est concernant l'adaptation de l'utilisation non indiquée sur l'étiquette pour certaines de ces prescriptions.
Dre Blake : En tant que cliniciens ou sociétés professionnelles, nous ne pouvons pas donner notre avis sur la meilleure façon de mettre un registre en place et dire qui devrait l'administrer. Le faire par voie électronique est une idée tout à fait sensée. Faire le lien entre les données des patients et les indications soulève des questions de protection des renseignements personnels. J'ai le sentiment que la plupart des gens se sentiraient confiants si c'était géré par un organisme de réglementation et non par l'industrie pharmaceutique. On sent qu'il pourrait y avoir des conflits d'intérêts si l'industrie administrait un registre.
En ce qui concerne les grossesses, on voudra connaître le stade et le nombre de semaines durant lesquelles un médicament a été administré, c'est-à-dire, la durée d'exposition. Il faudrait que le registre contienne beaucoup de données.
Le Dr Huang a dit qu'il faut que ce soit fait à l'échelle mondiale, et c'est parfaitement logique. Nous pouvons recueillir les données beaucoup plus rapidement si nous coopérons avec d'autres pays, et les enjeux sont les mêmes pour tous nos patients.
Dre Rowan-Legg : Je vous remercie de votre question sur les mesures incitatives pour l'industrie. L'étiquetage, ou, en fait, revenir à un organisme de réglementation et obtenir une approbation pour un indicateur secondaire exige beaucoup de temps parce qu'il faut recueillir et synthétiser toutes les données et peut-être faire les essais. C'est également un dur coup financier pour une entreprise.
J'aimerais dire principalement deux choses. Pour un organisme de réglementation comme Santé Canada, la nécessité de fournir des renseignements pédiatriques au départ afin d'obtenir une approbation d'un nouveau médicament pour ces populations existe dans d'autres pays. Ensuite, à titre d'exemple de mesure incitative, aux États-Unis, si une personne fournit des données sur les populations pédiatriques, les brevets peuvent être prolongés de six mois. C'est la situation actuelle aux États-Unis, mais ce serait une autre mesure incitative à offrir.
Dre Blake : J'ai lu au sujet de cette mesure incitative de prolongation de six mois. Cela peut varier. Je ne peux m'imaginer qu'il y a suffisamment de femmes enceintes pour que ce soit un investissement rentable pour une entreprise, à moins qu'il s'agisse d'une indication principale dans la grossesse. C'est peut-être que certains aspects des mesures feraient l'objet de discussions avec les compagnies pour trouver une compensation raisonnable.
La sénatrice Eaton : Je veux parler des différentes populations. Cela va même au-delà de savoir qu'il s'agit de femmes enceintes, de bébés et de personnes âgées, n'est-ce pas? Le poids, l'âge, le métabolisme, les différents médicaments et le sexe sont sûrement à prendre en considération.
Dans quelle mesure vous entendez-vous avec les pharmaciens sur l'idée d'un registre mondial ou même national? Sont- ils capables de vous aider concernant les médicaments prescrits pour une utilisation non indiquée sur l'étiquette? C'est un jeu de devinettes; est-ce vraiment un mélange? Dans quelle mesure les données scientifiques sont-elles exactes lorsque vous prescrivez des médicaments pour une utilisation qui n'est pas indiquée sur l'étiquette?
Dre Blake : Avant tout, on prescrit ces médicaments en fonction de l'état de la patiente qu'on a devant nous et de ce qui est offert dans sa situation. Pour ce qui est de la question de l'aide des pharmaciens, c'est limité parce qu'ils ont les renseignements indiqués sur l'étiquette, mais pas nécessairement ceux qui n'y sont pas indiqués. Cela peut créer de la confusion chez les patientes. Je reviens à l'exemple de la femme dont le flux menstruel est abondant et à qui l'on a prescrit un DIU pour réduire le flux. Si elle est dans la quarantaine, le pharmacien peut se demander pourquoi on lui a prescrit un moyen de contraception alors qu'il est clair elle n'en a pas besoin.
Aux États-Unis, on peut prescrire un traitement hormonal substitutif par la testostérone pour une jeune femme à qui l'on vient d'enlever les ovaires parce qu'elle souffre d'un cancer du col de l'utérus. Au Canada, cela n'existe pas pour les femmes. Si nous donnons de la testostérone à une femme, il s'agit d'une prescription pour un homme, et le pharmacien se demandera si le médecin sait que sa patiente est une femme. Oui, mais nos violons ne sont pas accordés.
Dans un monde idéal, on les renseignerait sur l'utilisation légitime de médicaments non indiquée sur l'étiquette et fondée sur de bonnes preuves scientifiques. À l'heure actuelle, l'étiquetage ne se fonde pas entièrement sur la science; elle est aussi fondée sur des aspects financiers, commerciaux et sur des questions de brevet qui n'ont rien à voir avec le travail du médecin.
La sénatrice Eaton : C'est vous, les médecins, qui jugent la situation du patient?
Dre Blake : Oui. Vous avez fait allusion à quelque chose de très intéressant, et il s'agit de l'ère de la médecine personnalisée. Je pense que vous en avez déjà entendu parler. C'est en quelque sorte un mantra pour nous, en médecine, de penser que nous pourrions avoir une médication adaptée à l'individu et à son problème de santé, mais je ne pense pas que ce soit près de se concrétiser.
La sénatrice Eaton : Quand vous parlez d'essais qui reflètent mieux vos populations, avez-vous une idée de la façon dont ces essais devraient être établis, de la façon dont Santé Canada devrait encourager la réalisation de ces essais?
Dre Rown-Legg : C'est encore une très bonne question. Dans le milieu de la pédiatrie, la plupart des études sont financées par des centres d'études et les IRSC, et peu de fonds proviennent de l'industrie.
La sénatrice Eaton : Pharma ne le fait pas pour l'ensemble des groupes d'âge?
Dre Rowan-Legg : Non, pas tellement. Encore une fois, et je parle toujours de la pédiatrie, pour la plupart, c'est mis en place dans les établissements. Il y a du réseautage dans les établissements canadiens et les hôpitaux pédiatriques, mais la question portait sur la façon dont Santé Canada peut faciliter les essais.
La sénatrice Eaton : Pour une population plus diversifiée.
Dre Rowan-Legg : C'est une très bonne question. Le financement et le réseautage, l'endroit où ont lieu les essais, soit les centres d'étude, au Canada, essentiellement, revêtent une importance énorme. Jusqu'à présent, cela a été piloté en grande partie par les établissements qui ont créé des alliances de recherche, mais Santé Canada pourrait simplifier les choses structurellement et financièrement.
Dr Huang : J'aimerais qu'il y ait une plus grande collaboration à l'échelle internationale. En ce qui concerne les personnes âgées qui souffrent de maladies concomitantes et qui prennent divers médicaments, pour que l'essai soit bien effectué, on a besoin d'une vaste cohorte. Qu'ils habitent en Europe de l'Ouest, en Europe de l'Est, en Asie ou au Canada, les patients âgés sont dans des situations très similaires.
Pourquoi ne pas prendre cette population en créant des partenariats créatifs, et cetera, de sorte que nous puissions partager ces données et étudier cette cohorte à l'échelle mondiale plutôt que locale, puisque nous ne sommes que 33 millions de personnes? Si nous pouvions avoir un bassin de 500 millions de personnes, nous aurions accès à des phénomènes qui se produisent beaucoup plus souvent et nous obtiendrions des résultats plus rapidement.
La sénatrice Dyck : Je vous remercie de vos exposés. Vos renseignements étaient très clairs.
Docteure Blake, j'allais vous poser une question au sujet du registre, mais vous y avez déjà répondu dans votre réponse à la question du sénateur Eggleton.
De plus, toujours en répondant au sénateur Eggleton, vous avez dit à quel point les pharmaciens n'ont pas le même type d'information que le médecin prescripteur et que de fournir les renseignements serait peut-être une façon de combler cette lacune, de leur fournir ces connaissances. Y a-t-il une autre façon de combler ce fossé, par exemple en incluant dans la prescription des renseignements pour que le pharmacien sache que le médecin prescrit de la testostérone à la patiente en raison d'un état de santé précis ou pour des raisons qui diffèrent des situations habituelles?
Dre Blake : C'est une question très importante et elle pourrait être examinée sous l'angle de la raison pour laquelle nous l'utilisons, si nous donnions une indication. Ce faisant, nous devons également tenir compte de la vie privée des patients. Dans le cas de certains médicaments, les patients seraient à l'aise qu'on écrive l'information quelque part, mais pas pour d'autres, et je pense qu'il n'y a pas de solution facile.
Je pense que faire connaître les autres indications communes appuyées par de bonnes recherches, pour lesquelles un médicament peut être utilisé, serait un complément d'information utile à ce que l'on trouve généralement sur une prescription.
La sénatrice Dyck : Docteure Rowan-Legg, vous avez beaucoup parlé des divers problèmes de santé en pédiatrie et vous avez fait de très bonnes recommandations. Pouvez-vous nous donner un aperçu de l'importance des prescriptions de médicaments dont l'utilisation n'est pas indiquée sur l'étiquette en pédiatrie et nous dire si ce type d'utilisation augmente rapidement dans le cas de troubles de comportement et s'il y a des problèmes concernant l'utilisation de tels médicaments étant donné que le cerveau se développe et que d'autres problèmes médicaux pourraient devoir être cernés?
Dre Roway-Legg : C'est une très bonne question, et elle est d'autant plus pertinente parce qu'il y a un groupe de médicaments qui font partie de ceux qui sont les plus souvent prescrits pour des troubles de comportement chez les enfants et ils sont de la famille des antipsychotiques. Plus précisément, ce sont des antipsychotiques de deuxième génération et ils sont prescrits pour une utilisation non indiquée sur l'étiquette pour les indications selon lesquelles nous les utilisons en pédiatrie. Ils sont très répandus.
Votre question soulève un aspect important qui fait partie de l'une de mes recommandations, c'est-à-dire qu'en tant que pédiatres et pharmacologistes cliniciens, nous devons nous concentrer sur la façon de concevoir les essais cliniques et faire la recherche, qu'il s'agisse ou non d'essais cliniques randomisés, et peu importe si une population a des indicateurs de résultat uniques qui doivent être évalués, parce qu'elle est en développement. Chez les nouveau-nés, ce serait le développement du cerveau, et le développement durant toute l'enfance. Il nous faut mieux définir ces indicateurs de résultat et les rendre plus utiles pour les gens. C'est un bon élément.
La sénatrice Dick : Docteur Huang, en parlant des personnes âgées, vous nous avez donné un bon exemple de suivi électronique au moyen d'une zone de liste déroulante pour les indications sur l'utilisation de médicaments chez les personnes âgées. Les médecins ont-ils accès à un système non réglementé?
Dr Huang : J'ai participé à un essai de recherche qui s'appelle PMA, Pratiques médicales de l'avenir. Il s'agit d'une solution électronique pour les prescriptions que nous avons inventée et dont nous avons fait l'essai clinique. Elle permet aux médecins de premier recours de prescrire des médicaments par voie électronique, et elle utilise une base de données qui est administrée par une entreprise privée de la province de Québec et qui contient tous les médicaments des formulaires, canadiens et québécois, et chaque utilisation indiquée ou non indiquée pour tous les médicaments. En fait, dans le cadre de cet essai, nous avons pu recueillir les données que le Dr Eguale avait présentées pour montrer ce que les gens utilisent concrètement dans notre système.
Je vous réponds donc que cela existe, et que la base de données électronique est accessible et utilisée dans des pharmacies partout au Canada. Pour répondre à votre autre question sur la façon dont les pharmaciens peuvent aider, ces données électroniques sont accessibles et comprennent l'information sur l'utilisation indiquée et l'utilisation non indiquée, mais il ne s'agit pas de toutes les pharmacies; ce ne sont que certaines marques. Encore une fois, cela existe. Les renseignements sont accessibles; nous n'avons qu'à les communiquer.
La sénatrice Dyck : Pour ce qui est des personnes âgées, bien entendu, vous avez parlé des problèmes de comorbidité, par exemple. Y a-t-il de principaux problèmes de santé qui requièrent une utilisation non indiquée de médicaments, ou y a-t-il de principaux médicaments qui sont prescrits pour une utilisation non indiquée dans le cas des personnes âgées?
Dr Huang : En tant que gériatre, je ciblerais tout ce qui a des répercussions sur la pensée d'une personne et qui augmente les risques de chute, et il s'agit donc de la commande du mouvement et de la pression sanguine. Nous avons une situation similaire avec les antipsychotiques atypiques qui sont utilisés pour des indications non mentionnées sur l'étiquette, et ils contribuent à augmenter les risques de chute ou au délire. Ce serait tout ce qui aurait des répercussions sur la mobilité, l'autonomie ou la pensée d'une personne.
[Français]
La sénatrice Verner : Je vais m'adresser à vous en français. Docteure Blake, vous nous avez fait part dans votre présentation de différences entre le Canada et les États-Unis, notamment avec le produit Raloxifène. Selon vous, pourquoi ce produit a-t-il été approuvé aux États-Unis pour combattre le cancer du sein mais pas ici au Canada? Je comprends qu'on a évoqué des mesures d'incitation, mais pour quelle raison, selon vous, cela a été fait aux États-Unis et pas ici?
Dre Blake : Je vais répondre en anglais.
[Traduction]
Je ne sais que ce qu'on m'a dit. Nous avons eu de longues discussions avec l'entreprise qui détenait le brevet à l'époque. La question, c'était que s'ils avaient fait la demande, parce que la molécule avait été homologuée bien avant qu'aient lieu les essais cliniques sur l'utilisation pour l'ostéoporose, elle avait été possiblement homologuée pour cette utilisation, et il y aurait donc eu des conséquences pour le brevet à ce moment-là. Ce sont des aspects financiers et, comme je l'ai dit, on m'en a informée et il y avait peut-être d'autres raisons que nous ignorons, mais pour les cliniciens, c'était très décevant de savoir qu'on ne ferait pas largement connaître cette indication aux Canadiens et, bien entendu, une fois qu'on perd la protection conférée par un brevet, rien n'incite à ajouter une indication sur l'étiquette. C'est ce que je peux dire.
[Français]
La sénatrice Verner : Ça m'amène à poser la question suivante, à nos trois témoins : croyez-vous que le Canada est en retard, par exemple sur les États-Unis et l'Union européenne, concernant l'utilisation non indiquée de médicaments approuvés?
[Traduction]
Dre Blake : Je ne sais pas quel pays est le chef de file actuellement. Notre système éprouve des difficultés, mais je pense qu'il en est ainsi pour tous les systèmes. Je l'ignore; je pourrais demander l'avis de mes collègues, mais nous sommes portés à croire que les Scandinaves ont de bons systèmes pour bon nombre de leurs processus, de bonnes bases de données et de bons registres, mais je ne sais pas qui est le leader.
Dr Huang : Pour ce qui est des personnes âgées, les pays de l'Amérique du Nord, de l'Europe et de la côte du Pacifique ont des problèmes dans divers secteurs. Nous sommes à peu près à égalité. Les pays scandinaves sont peut- être des chefs de file, mais ils n'ont pas beaucoup d'avance.
La sénatrice Seidman : Je vous remercie beaucoup de vos exposés de spécialistes. Si nous examinons les sous-groupes importants de la population comme ceux dont vous parlez aujourd'hui — enfants, femmes enceintes et personnes âgées —, nul ne doute de l'importance de prescriptions de médicaments faites par les spécialistes pour une utilisation non indiquée qui soient sûres. En fait, comme l'a dit la Dre Rowan-Legg, 75 p. 100 des prescriptions pour les enfants sont préparées pour une utilisation non indiquée. Docteur Huang, vous avez dit que très souvent, dans le cas des personnes âgées, les choses se compliquent en raison du mélange de médicaments qu'ils prennent.
Notre intérêt doit porter sur la façon dont nous pouvons assurer au maximum la sécurité, les prescriptions et le partage d'information. En n'oubliant pas ces trois aspects, j'aimerais explorer avec vous, toujours en gardant en tête la situation de notre gouvernement fédéral, parce que les questions de compétence viennent compliquer les choses, quelle recommandation, selon vous, pourrait assurer le mieux la sécurité, les prescriptions et le partage d'information. Je pourrais choisir différents éléments dont vous avez parlé, mais on vous a déjà posé des questions à ce sujet.
Docteure Blake, on vous a questionnée sur votre idée de registre, lequel est très prometteur.
Docteure Rowan-Legg, vous avez parlé d'incitations. Vous avez peut-être une autre solution intéressante à nous proposer.
Docteur Huang, vous avez tellement parlé de partage des données. L'idée, sur la façon de partager l'information, dans la communauté, après un séjour à l'hôpital, a refait surface pendant la séance d'hier. Elle comporte de nombreux aspects. Vous avez aussi parlé des dossiers électroniques. Après mes suggestions, vous avez peut-être d'autres observations à faire à ce sujet.
Dre Rowan-Legg : Merci pour cette excellente question. Je vais traiter de chaque aspect séparément. En ce qui concerne la sécurité, je me placerai encore une fois sur le terrain particulier de la pédiatrie. Les effets indésirables et les effets secondaires sont importants, pour tout médicament, mais, en pédiatrie, les résultats prennent beaucoup d'importance. Ces populations sont différentes des autres, et nous devons réfléchir à la conception des essais et aux résultats éventuels. Cela prend du temps, le temps que prennent les études longitudinales.
Je pense que le signalement des effets indésirables des médicaments prend de l'importance pour la sécurité, particulièrement au vu du nombre si élevé d'utilisations non conformes aux indications de l'étiquette, et ces utilisations pourraient ne pas être étayées par les études. Je citerai en exemple un programme de pédiatrie peut-être pas nécessairement connu du public, le Programme canadien de surveillance pédiatrique, qui repose sur un échantillon de 2 500 pédiatres de partout au Canada. C'est de la surveillance active. Par là, je veux dire que, mensuellement, par lettre ou courriel, on leur demande des renseignements sur les effets indésirables des médicaments. C'était une initiative de la Société canadienne de pédiatrie. Voilà quelles seraient mes observations sur la sécurité.
En ce qui concerne l'ordonnance, le problème vient du fait que l'expert est celui qui l'écrit. Dans tous ces groupes professionnels, des spécialistes (médecins généralistes, infirmières praticiennes) écrivent des ordonnances. Cette information est destinée à une population nombreuse, dont les compétences sont variables. Une partie de la tâche du clinicien consiste à synthétiser l'information accessible et écrire une ordonnance d'après les meilleurs faits disponibles. Je pense que cela revient à dire que l'ordonnance dépend des renseignements accessibles et de la capacité de chacun de les synthétiser.
Il est important de communiquer ces renseignements. Voici un exemple, auquel la Dre Blake a fait allusion. Souvent, dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, la publication la plus utilisée au Canada pour les doses et d'autres renseignements, on peut lire à la fin de chaque fiche, que le médicament n'a pas été approuvé pour les femmes enceintes et les enfants. Ce n'est pas très utile pour le clinicien : très inquiétant, mais pas pratique.
J'aurais des choses à dire sur l'information qu'on peut trouver à l'étranger, aux États-Unis ou en Europe, et de sa communication aux organismes canadiens de réglementation. Cette information existe souvent, mais on n'en a pas tenu compte; on dit seulement que tel usage n'est pas approuvé.
Dre Blake : Les réponses à ces questions sont complexes, et je ne crois pas qu'un de nous pourra vous donner une solution simple à un problème complexe.
Cependant, pour compliquer encore un peu plus le problème, nous pouvons ignorer qu'un patient a eu une réaction indésirable à un médicament. Dans ce cas, il cessera très probablement d'en prendre, que le problème soit relié ou non au médicament. Nous ne pouvons supposer de causalité qu'après avoir synthétisé l'information. Le patient mécontent d'un médicament peut ne jamais l'utiliser une deuxième fois. Encore une fois, nous ignorons ce qui est arrivé à ce patient ou au médicament.
Un système de surveillance active, d'après moi, doit vraiment faire appel aux patients pour qu'ils communiquent l'information et puissent la rappeler.
Cela dit, toutes sortes de complications pourraient surgir : pour revenir à ce que disait la sénatrice Eaton, le patient peut très bien acheter un aliment santé qui risque de modifier la métabolisation du médicament qui lui a été prescrit, et la réaction est tout à fait différente. Le médecin ignore l'absorption de cette autre substance, et le patient ignore ses interactions possibles.
Toute surveillance active doit tenir compte d'une myriade d'autres facteurs possibles de confusion.
Dr Huang : Vous avez demandé à qui on pourrait confier le registre, vous vous êtes interrogée sur le bien-fondé des ordonnances, sur la sécurité et sur la communication des renseignements. D'après moi, le dépositaire doit être un organisme neutre, d'envergure nationale, digne de confiance.
Entre parenthèses, d'après mon expérience, l'Institut canadien pour la sécurité des patients satisfait à une partie de ces critères. Ce n'est pas une très grosse organisation, ça risque de ne pas faire partie de son mandat, mais ce mandat comprend en particulier la sécurité des patients. Il attire les experts. Il n'a pas de capacité de partage de l'information, mais c'est quand même un organisme canadien et digne de confiance.
La sénatrice Seidman : Docteur Huang, vos propos ont piqué mon intérêt, parce que vous avez relié communication de l'information et dossiers électroniques. Puis-je vous demander d'en dire un peu plus à ce sujet, sur les modalités de communication, sur la responsabilité du registre, son échelle? Vous avez évoqué une envergure mondiale. Nous parlons d'envergure nationale et régionale. Comment visualisez-vous cela?
Dr Huang : Chaque province essaie de se doter de dossiers médicaux électroniques, peu importe la méthode ou la forme. L'ordonnance électronique ferait partie de cette structure et de ce système. Les provinces pourraient créer une sorte de mécanisme sécurisé de partage des données rendues non identifiables, pour examiner l'utilisation des médicaments ainsi que les séquelles de cette utilisation et des interactions entre les médicaments, et cetera. Peu importe le modèle technique utilisé, poussée ou traction, les demandes de renseignements respecteraient les compétences politiques, mais permettraient la circulation de l'information.
Je participe aussi à une autre expérience de recherche qui consiste à examiner la pharmacovigilance internationale, où chaque pays effectue ses propres analyses, mais en communique les résultats aux autres pays. On ne communique pas de données, uniquement les résultats de l'analyse. De nombreuses modalités peuvent être examinées, pour mettre ces mécanismes en application dans nos systèmes.
La sénatrice Seidman : Merci. C'est un bon départ.
La sénatrice Seth : Merci beaucoup pour vos excellents exposés.
Nous constatons combien de médicaments ne sont pas utilisés conformément aux indications de l'étiquette dans toutes les tranches de la population comme les femmes enceintes, les personnes âgées et les enfants. Nous sommes tous conscients du débat ou de la controverse actuelle sur l'emploi d'antidépresseurs par les femmes enceintes, car nous savons que ces médicaments ne sont pas autorisés pendant la grossesse. Voici ma question : compte tenu des effets indésirables de l'utilisation des médicaments non conformes à l'étiquette et de la sécurité, quelle est la position de votre organisation sur l'utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse?
Dre Blake : Nous croyons que les femmes devraient être traitées pendant la grossesse. La dépression est une pathologie grave. Nos lignes directrices s'appuient sur les faits, mais il est indéniable que les femmes devraient recevoir les soins dont elles ont besoin.
La sénatrice Seth : Après l'avoir expliqué aux patientes, vous abstenez vous simplement de les prescrire? Certaines femmes veulent connaître les effets secondaires pour leur enfant et pourraient refuser de prendre le médicament.
Dre Blake : Bien sûr, comme vous savez, chaque fois qu'on prescrit un médicament, on discute toujours avec la patiente des risques et des avantages du médicament et des limites de nos connaissances.
La sénatrice Seth : Il n'y a pas de controverse, en l'occurrence? Selon le type de médicament, on peut l'utiliser? L'effet peut être modéré.
Dre Blake : Absolument. Je ne pense pas que ce soit ici le lieu pour approfondir la gestion d'un état donné pendant la grossesse, ce serait exagéré de le faire, mais c'est le genre de choses dont s'occupe notre société. Elle aide à orienter les cliniciens dans le dédale des publications et à appréhender les limites et les lacunes de nos connaissances.
La sénatrice Seth : Merci.
La sénatrice Martin : Merci pour vos exposés. Vous représentez tous les trois des tranches très vulnérables de la population. Je veux concentrer mon attention sur les personnes âgées et sur la gériatrie.
La femme enceinte peut refuser de prendre certains médicaments et, d'après moi, j'ai parfois eu le choix, en ma qualité d'adulte, de prendre cette décision. Quant aux enfants, les parents sont présents et ils exercent une surveillance. Des adultes sont présents ou participent aux conversations. Dans le cas des personnes âgées, ce n'est pas toujours le cas. Ma mère vient d'être admise dans un établissement de soins de longue durée.
Ma question s'adresse au Dr Huang. Quelles stratégies proposeriez-vous pour fournir aux prescripteurs l'information nécessaire pour tel médicament? En même temps, je tiens à faire observer que le prescripteur, par exemple médecin ou même infirmière praticienne, est l'intervenant le moins présent dans les soins de longue durée, contrairement au personnel soignant ou, le cas échéant, aux membres de la famille.
Après l'admission de ma mère dans l'établissement, on lui a prescrit un sédatif pour l'aider à trouver le sommeil. J'étais présente, le premier soir, et je peux vous dire que la dose était trop forte. Elle est presque tombée et aurait pu souffrir de fracture, à cause de son ostéoporose. J'ai immédiatement demandé une dose moins forte et, en fait, on ne lui donne plus le sédatif. Que serait-il arrivé si je n'avais pas été là?
Il est tellement important que le prescripteur possède toute l'information nécessaire. Que pourriez-vous dire sur le rôle des soignants qui entourent les personnes âgées dans ces situations? Ils prennent des notes et saisissent sans cesse des données. Comment ces données sont-elles prises en considération par le prescripteur? Je suis vraiment curieuse de connaître votre ligne de conduite. Sans prétendre qu'elles sont plus vulnérables, à moins que des membres de la famille ne soient là pour prendre leur défense, des personnes âgées pourraient se faire administrer des médicaments qui ne leur conviennent pas et elles ont peut-être de la difficulté à s'exprimer.
Dr Huang : Madame la sénatrice, vous avez absolument raison au sujet de la complexité des soins pour les personnes âgées, parce que, à mesure que leurs facultés cognitives diminuent, elles perdent la capacité de décider de ce qui leur convient le mieux. Elles peuvent aussi changer d'attitude et avoir tendance à faire implicitement ou explicitement confiance au médecin en s'en remettant entièrement à lui, alors que leurs enfants demandent au prescripteur de bien soupeser les risques et les avantages.
L'idéal, c'est quand le prescripteur possède tous les renseignements possibles. Son choix peut alors être éclairé. Quand ces renseignements faciles à obtenir manquent, la décision risque de ne pas être optimale. Grâce aux commentaires de tout le monde, notamment les membres de la famille, les services paramédicaux, les infirmières, sa décision reposera sur le meilleur choix. Comment cela se passe-t-il? Actuellement, c'est à partir de renseignements sur papier et de renseignements électroniques. Un jour, si nous adoptons un système électronique, il obtiendra l'information un peu avant d'écrire l'ordonnance, avec les avertissements convenables, et il prendra la bonne décision.
La sénatrice Martin : Vous dites que l'une des solutions est l'information électronique, mais qu'en est-il de l'information et des données saisies chaque jour par les soignants? Comment cette information est-elle mise à la disposition des prescripteurs ou comment y ont-ils accès?
Dr Huang : Ce sera au système de décider si les résultats des observations doivent être communiqués à tout le monde. Ce peut être un membre du personnel soignant d'une maison de soins infirmiers. Quand il saisit l'information, il pourrait devoir se demander si on ne peut pas la communiquer au prescripteur. L'information ne devrait pas être isolée.
La sénatrice Martin : Incombe-t-il au prescripteur de vérifier certaines de ces données? Est-ce une responsabilité du médecin ou du prescripteur? Nous savons qu'il importe de posséder les renseignements nécessaires. Je dis simplement que cette information est indispensable. Est-elle communiquée au prescripteur et est-ce important de le faire? Si oui, comment s'assurer que c'est fait? À mon avis, il s'agit d'une information indispensable.
Dr Huang : Le problème est complexe, parce que, encore une fois, il y a le facteur humain et des processus. La conception d'un aspect particulier du système de santé doit tenir compte de tout cela, y compris de l'organisation des tâches du prescripteur, pour s'assurer que l'information lui parvient au moment optimal pour la prise de la meilleure décision. C'est complexe, mais réalisable.
La sénatrice Martin : Quelqu'un d'autre a-t-il des observations à faire sur la communication des renseignements, leur caractère indispensable et les modalités de leur communication?
Dre Blake : C'est une question importante en milieu hospitalier, en général, et pour les équipes pluridisciplinaires. On a consacré beaucoup de travail au montage de dossiers médicaux facilement assimilables, qui renferment de l'information. Par le passé, les notes du médecin, celles des infirmières et celles des travailleurs sociaux se trouvaient en des endroits différents. De plus en plus, on les réunit dans un dossier médical intégré, dans le souci de les faire lire et d'assurer le mieux-être du patient.
Il y a aussi le rapport verbal important des infirmières sur la nuit passée par le patient et tous les problèmes observés. Il est vraiment de la plus haute importance. Ce n'est pas seulement les conversations officielles, mais aussi les conversations officieuses et les interactions entre personnes, qui nous permettent une compréhension beaucoup plus riche de l'état du patient. C'est une combinaison de la teneur du dossier électronique et des observations. Bien sûr, il faut y ajouter les observations du patient lui-même sur son propre état.
Dre Rowan-Legg : Je suis tout à fait d'accord avec mes collègues. J'ajouterai seulement que l'obtention de cette information incombe au médecin prescripteur. Je dirais qu'il est difficile de demander aux gens de communiquer spontanément des renseignements quand ils ne savent pas vraiment desquels on a besoin.
Pour revenir à l'utilisation des médicaments qui n'est pas conforme aux indications de l'étiquette, nous avons besoin d'utiliser tous les renseignements que nous possédons, afin de prendre la meilleure décision possible au moment d'écrire l'ordonnance ou de prescrire des soins. Une partie importante de ces renseignements doit provenir des donneurs de soins primaires, parce que nous avons besoin d'extraire l'information à connaître sur les effets secondaires connus.
Le sénateur Enverga : Je me fais surtout du souci à cause de l'explication de la Dre Blake sur les restrictions pour les fabricants. Si nous découvrons qu'un médicament contre l'ostéoporose a été utile à des patientes souffrant du cancer du sein, que pourrait faire le gouvernement au sujet de l'étiquetage? Y a-t-il une façon de le faciliter? Si le médicament est très connu et généralement utilisé et qu'on recommande aussi de l'utiliser contre le cancer du sein, peut-être qu'il peut aider l'industrie à corriger les renseignements figurant sur l'emballage, et chacun pourra être renseigné et saura corriger ce problème d'étiquetage?
Dre Blake : Ce n'est sans doute pas à moi qu'il faut le demander, car je ne travaille pas pour l'industrie. Mais je peux facilement imaginer les représentants de l'industrie vous dire que le gouvernement peut fournir de l'aide si l'ajout n'entraîne pas de conséquences pour les brevets ou même qu'il renforce leur protection. Je présume qu'il y a des solutions. Je précise que ce médicament ne traite pas le cancer du sein, mais il réduit le risque. Les femmes avaient 84 p. 100 moins de risque de contracter le cancer du sein que celles qui prenaient des placebos. C'est confirmé dans bien des études, pas dans une seule. Il convient de savoir quels sont les obstacles liés à l'ajout de nouvelles indications et comment nous pouvons les atténuer.
Le sénateur Enverga : À votre avis, devons-nous demander à un comité ou à un groupe d'examiner la question pour établir les utilisations appropriées qu'il faut indiquer sur l'étiquette? Pourquoi ne réglons-nous pas la question tout de suite?
Dre Blake : Il y a sans doute des façons de recueillir l'information dans la mesure où elle est accessible en ce qui a trait à l'utilisation hors étiquette. Nous pourrions réfléchir aux raisons d'ajouter une indication. Ça nous aiderait si l'indication se trouvait sur l'étiquette des médicaments. Lorsqu'il se présente à la pharmacie, le patient reçoit un feuillet d'information et peut voir si sa maladie fait partie de la liste. Les gens sont bien plus à l'aise et beaucoup plus confiants en prenant le médicament, au lieu de sentir qu'ils prennent un risque.
Toutes les mesures visant à ce que l'étiquette corresponde à l'utilisation réelle sont utiles.
Le sénateur Enverga : Nous pourrions inviter un représentant de l'industrie à la prochaine réunion.
Le président : Nous avons un plan de travail bien défini, monsieur le sénateur. Nous y viendrons. Comme les témoins l'ont souligné, il s'agit d'une question complexe.
Le sénateur Eggleton : Concernant la déclaration des effets indésirables pour l'utilisation non indiquée sur l'étiquette, le protocole doit-il prévoir des mécanismes ou des règles extraordinaires? De plus, devons-nous adopter un mécanisme pour surveiller les effets ou l'efficacité de ce genre d'utilisation? Je pense que nous n'en avons pas. Nous faut-il une façon d'établir l'efficacité de l'utilisation hors étiquette?
Dr Huang : Les effets indésirables s'appliquent à l'utilisation indiquée et non indiquée sur l'étiquette de tous les médicaments. Grosso modo, le système actuel ne fonctionne pas très bien. Comme la Dre Blake l'a dit, si le patient se sent mal après la première ou la deuxième dose, il va aller à l'urgence, appeler le médecin qui lui a prescrit le médicament ou simplement cesser de l'utiliser sans jamais recommencer.
Nous n'avons pas de bon mécanisme pour connaître les effets indésirables de tous les médicaments que nous prescrivons. Nous devons améliorer ce mécanisme d'une façon ou d'une autre.
Le président : La prochaine phase de l'étude porte sur les conséquences inattendues, les effets indésirables. Je demanderais aux témoins de s'en tenir à la collecte des données sur l'utilisation hors étiquette. Nous allons examiner de près les conséquences inattendues durant une autre étude.
Dre Rowan-Legg : Je signale qu'un programme existe en pédiatrie. En tant que clinicienne, je suis consciente que Santé Canada a un système de déclaration volontaire, mais je ne sais pas si le ministère recueille de l'information sur les effets indésirables de l'utilisation hors étiquette des médicaments. Pour ma part, je fournis de l'information au Programme canadien de surveillance pédiatrique. Le Dr Huang a précisé qu'on ne fait pas beaucoup de déclarations volontaires sur les effets indésirables. À titre de clinicienne type, je ne sais même pas si je pourrais faire une déclaration à Santé Canada sur un effet indésirable lié à l'utilisation non indiquée sur l'étiquette. Si je n'étais pas pédiatre, je déclarerais les effets indésirables au ministère.
Le sénateur Eggleton : Voulez-vous commenter la surveillance de l'efficacité? Y a-t-il des protocoles particuliers pour l'utilisation hors étiquette? Si je comprends bien, vous avez dit que le système de déclaration est le même pour l'utilisation indiquée et non indiquée. Vous ne recommandez pas un protocole particulier pour l'utilisation hors étiquette.
Dre Blake : Je ne suis pas sûre de ce que vous voulez savoir concernant la surveillance de l'efficacité de l'utilisation non indiquée. En général, l'utilisation indiquée ou non sur l'étiquette s'appuie sur nombre de données. Il faudrait recueillir l'information sur l'efficacité de façon systématique. Pour répondre à votre question, c'est possible d'effectuer de la surveillance après la mise en marché. Un certain nombre de pays européens ont lancé des programmes de surveillance active postcommercialisation très efficaces. C'est possible, mais ce n'est pas simple.
La sénatrice Seidman : Docteure Rowan-Legg, vous avez dit dans l'exposé qu'une autre conséquence malheureuse pour le pédiatre de l'utilisation hors étiquette, c'est que les formulaires de médicaments approuvés pour les programmes financés par le fédéral et les provinces ne reflètent pas forcément les pratiques courantes et ne se fondent pas sur des données suffisantes. Pouvez-vous donner des précisions pour nous aider à bien comprendre? Je pense que c'est important.
Dre Rowan-Legg : Merci de soulever la question. Je précise que toutes les provinces et tous les territoires ont un recueil des médicaments approuvés et financés par le secteur public. Pour reprendre mon exemple sur l'utilisation non indiquée pour les brûlures d'estomac, ce médicament ne serait pas nécessairement considéré comme approuvé. Il ne fait pas partie de la liste, même si son utilisation courante s'appuie sur des données pédiatriques. Je ne pourrais pas le prescrire à un patient dont les médicaments sont financés par un programme public.
Je suis particulièrement concernée, parce que c'est ce qui arrive la plupart du temps au bureau pour les médicaments que nous utilisons couramment. À juste titre, Santé Canada analyse les données sur l'innocuité et l'efficacité. Si les données sont insuffisantes, les médicaments ne seront pas accessibles aux patients qui profitent de programmes de financement public, même s'ils sont d'utilisation courante.
La sénatrice Seidman : C'est bien sûr une question importante, car dans 75 p. 100 des cas, l'utilisation des médicaments pédiatriques prescrits ne respecte pas l'étiquette. Comment pouvons-nous régler ce problème?
Dre Rowan-Legg : Bonne question. Dans certains cas, nous devons appliquer un traitement de deuxième intention. Comme le Dr Huang l'a dit, nous pouvons prescrire un médicament qui fait partie de la liste pour une autre utilisation, parce que souvent, on ne nous demande pas à quoi le médicament va servir.
La sénatrice Seidman : D'accord. Votre réponse m'aide, mais j'ai une dernière question complémentaire. C'est un grave problème. Que pourriez-vous recommander au fédéral pour aider à régler la question de l'utilisation hors étiquette?
Dre Rowan-Legg : Au fond, les autres données que pourrait examiner Santé Canada pour prendre des décisions sur l'approbation aideraient beaucoup les discussions en général, surtout pour ce qui est du formulaire. Souvent, l'information existe. Des études réalisées dans différentes régions pourraient appuyer l'approbation et l'ajout au formulaire public, mais elles n'ont pas forcément été évaluées.
La sénatrice Seidman : Merci.
Dre Blake : Je pense que la question nous concerne aussi. Permettez-moi de reprendre l'exemple du DIU. Ce dispositif peut coûter 500 $ au départ, mais il élimine une grande partie du problème durant cinq ans. Cependant, bien des femmes ne peuvent pas assumer le coût initial, parce qu'elles ne sont pas couvertes par un régime d'assurance-médicaments et que ça équivaut au coût du loyer ou d'une épicerie. En revanche, l'hystérectomie, qui est entièrement financée, n'est pas un compromis approprié.
Je pense que les directives établies par les sociétés canadiennes et fondées sur des données peuvent faciliter la prise de décisions. Ces directives passent par un processus rigoureux dans lequel nous discutons des méthodes. Les données pourraient soutenir les demandes de financement pour l'utilisation non indiquée sur l'étiquette.
Le président : J'aimerais faire une sorte de récapitulation et vous demander de songer à la question dans ce contexte.
Toutes nos discussions résultent d'un concours de circonstances très complexes. Cette approche ne nous mènera nulle part. En fait, nous devons commencer à répondre aux questions d'une manière ou d'une autre pour progresser vers un objectif global.
Vous représentez trois secteurs qui participent de façon très différente à l'utilisation hors étiquette délibérée des médicaments approuvés pour une utilisation précise. L'utilisation non indiquée sur l'étiquette concerne notamment les médicaments qui sont approuvés pour une utilisation précise dans le segment de population qui a pris part à un essai clinique, mais qui sont utilisés pour d'autres personnes comme les enfants, les adultes et les femmes enceintes.
Il y a aussi la catégorie générale. Vous avez donné des exemples. Les observateurs très alertes du milieu médical vont constater qu'un médicament approuvé pour une utilisation précise est bénéfique s'il est utilisé autrement. C'est un autre type d'utilisation hors étiquette par le médecin.
En outre, il y a la demande d'approbation officielle du changement de l'étiquette, qui ne peut venir en général que de la partie pouvant en tirer profit sur le plan financier, c'est-à-dire l'industrie. En général, la société ne peut pas procéder au changement, parce qu'il faut réaliser des essais autres que l'observation des cliniciens expérimentés. C'est une question de loi, de responsabilité, et cetera.
Je ne vais pas m'informer sur les connaissances de tous les praticiens du vaste système de santé. Au départ, il y a l'information. Hier et aujourd'hui, des experts de divers milieux nous ont dit que le transfert de connaissances est assez bon entre les médecins, les oncologues, les pédiatres, et cetera.
Toutefois, l'étude que nous venons de terminer sur la surveillance après la mise en marché montre que moins de 5 p. 100 des effets indésirables sont rapportés et recueillis de manière systématique. En réalité, c'est peut-être même seulement 1 ou 2 p. 100.
Tout est une question d'information. Vous avez tous parlé d'information, de la collecte électronique et du numérique; nous y croyons. Je suis certain que tous les Canadiens pensent que nous en sommes là. Pourtant, nous sommes à des années-lumière de cela si on songe aux discussions sur l'accord en matière de santé au Canada. Un éminent médecin issu d'un réseau hospitalier très reconnu de Toronto a déclaré avec passion qu'il était frustré, qu'il n'avait que faire de la possibilité de recevoir le dossier de son patient venant de Calgary et qu'il voulait l'obtenir au bout du couloir dans son propre hôpital.
Au fond, tout dépend de votre insistance pour recommander l'utilisation, la collecte et l'analyse de l'information pour nous aider à trouver des solutions. Néanmoins, nous avons entendu que bon nombre de problèmes dans le transfert de l'information venaient de la multitude des systèmes opérationnels que les médecins, les hôpitaux et autres ont mis sur pied au fil du temps.
Je vous demanderais de réfléchir aux questions suivantes après la séance d'aujourd'hui. Vos suggestions très claires portent surtout sur la collecte d'information. En tant que professionnels qui travaillent dans ces systèmes, vous connaissez les problèmes qui surviennent au quotidien en matière de communication avec vos collègues. Vous connaissez mieux que nous les problèmes soulevés par la sénatrice Martin et les autres concernant la communication entre les divers intervenants en santé et l'observation des effets ressentis par les patients.
Puis-je vous demander au nom du comité de réfléchir à la question dans le contexte de la pratique médicale? Vos suggestions sur la façon de mettre en œuvre un système pour recueillir l'information nous seraient utiles.
Je vais simplement vous donner un ou deux exemples. Dans notre étude précédente, on nous a indiqué qu'un suivi est effectué pour le patient qui reçoit une prescription. Le médecin s'informe sur l'utilisation du médicament. Il semble bien que les gens sont prêts à répondre aux questions. Il y avait un excellent exemple à Ottawa et un sur la côte Est des États-Unis. Il y a peut-être moyen d'y arriver.
Je crois pouvoir dire au nom du comité que nous avons très bien compris vos réponses aujourd'hui. Vos commentaires sur ces questions très complexes étaient très clairs et complets. Comme je l'ai dit durant l'audience aujourd'hui, et la troisième phase de notre étude, la collecte, l'analyse et la dissémination appropriées de l'information sous-tendent la prise de décisions raisonnables.
Merci de votre présence et de votre témoignage aujourd'hui. Je vous demanderais de réfléchir plus amplement à la question. Veuillez fournir à la greffière vos suggestions ou ce que vous avez observé dans la littérature.
Sur ce, je lève la séance au nom de mes collègues.
(La séance est levée.)