Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie
Fascicule 42 - Le vingt-cinquième rapport du comité
Le mardi 11 juin 2013
Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a l'honneur de déposer son
VINGT-CINQUIÈME RAPPORT
Le comité, auquel la teneur du projet de loi C-314, Loi concernant la sensibilisation au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense, a, conformément à l'ordre de renvoi du 28 février 2013, examiné ladite teneur du projet de loi et en fait maintenant rapport comme il suit :
Introduction
La densité mammaire renvoie à la proportion de tissu glandulaire et de tissu conjonctif, ayant une densité supérieure à celle du tissu adipeux, de densité moindre. La mammographie classique, qui utilise l'imagerie par rayons X à faible dose, ne permet pas de faire efficacement la distinction entre une croissance tumorale et un tissu mammaire dense parce que les deux apparaissent en blanc sur les mammogrammes. Par conséquent, il est plus difficile de dépister efficacement le cancer chez les femmes ayant un tissu mammaire dense que chez celles dont le tissu mammaire est de densité moindre. En résumé, le projet de loi C-314 stipule que le gouvernement fédéral doit encourager les organismes et les programmes existants à accroître la sensibilisation aux difficultés posées par le dépistage du cancer chez les femmes ayant un tissu mammaire dense en déterminant les lacunes dans l'information, en établissant des façons d'améliorer l'information fournie aux femmes et en communiquant l'information concernant la détection du tissu mammaire dense durant le dépistage et toutes méthodes de suivi.
Sommaire des témoignages
Durant les audiences sur la teneur du projet de loi C-314, la Loi sur la sensibilisation à la densité mammaire, le comité a entendu des témoignages pour et contre la teneur de la proposition législative. Voici un sommaire des témoignages.
Le cancer du sein est la forme la plus courante de cancer chez la femme. Une femme sur neuf aura un cancer du sein pendant sa vie, tandis qu'une sur 29 en mourra. Le dépistage précoce est l'un des principaux facteurs de détermination du pronostic de survie. À cette fin, le dépistage systématique a été introduit au Canada en 1988 et maintenant, toutes les provinces et les territoires, à l'exception du Nunavut, réalisent des programmes. Ces programmes ont été mis en place en s'appuyant sur les données probantes selon lesquelles, si 70 % des femmes se soumettent à un dépistage systématique, il est possible de réduire de 25 à 30 % la mortalité due au cancer du sein. Depuis 1990, le taux de mortalité a diminué de plus de 35 %, grâce non seulement au dépistage précoce, mais aussi à l'amélioration du traitement. Actuellement, la mortalité causée par le cancer du sein est de 21 %, soit environ 5 200 femmes en 2012, mais elle est peut-être inférieure à 5 % dans les cas où la croissance tumorale est dépistée tôt et où le diamètre de la tumeur est inférieur à un centimètre. Les recherches montrent que la mortalité causée par le cancer du sein n'est pas plus élevée chez les femmes ayant un tissu mammaire dense que chez celles ayant un tissu mammaire de densité moindre. Certains témoins ont souligné que tous les programmes de dépistage du cancer du sein avaient leurs propres protocoles concernant le tissu mammaire dense et que ces protocoles doivent tenir compte des ressources disponibles dans la province ou le territoire. Par exemple, dans le cadre du programme de la Colombie-Britannique, les femmes ayant un tissu mammaire dense sont soumises à d'autres examens de dépistage si elles présentent aussi un autre facteur de risque, comme un membre de la famille immédiate ayant le cancer du sein.
Des représentants de l'Agence de la santé publique Canada, des Instituts de recherche en santé du Canada ainsi que de Santé Canada ont examiné leurs rôles en tant qu'intervenants du gouvernement fédéral dans le domaine du dépistage du cancer du sein, de la surveillance et de la recherche. Le représentant de l`Agence de la santé publique du Canada a indiqué que le gouvernement fédéral s'était engagé à veiller à ce que les femmes puissent prendre des décisions éclairées au sujet de leur traitement. À cette fin, le comité a été informé que, en ce qui concerne le cancer du sein, le gouvernement fédéral continue d'investir dans la recherche, la surveillance et le contrôle et dans le partage de l'information, soit des activités à l'appui de la sensibilisation et du dépistage précoce du cancer du sein.
L'Agence de la santé publique du Canada a indiqué qu'elle utilisait les programmes existants afin de mieux informer les femmes sur les enjeux liés au tissu mammaire dense et pour déceler les lacunes dans l'information exigeant des examens plus poussés. On a de plus expliqué que l'investissement du gouvernement fédéral dans le Partenariat canadien contre le cancer (le « Partenariat »), qui applique la Stratégie canadienne de lutte contre le cancer, est le principal moyen utilisé pour la lutte contre le cancer. Le comité a été informé que les nouvelles connaissances et leur mise en pratique étaient facilitées grâce au Partenariat et au travail en collaboration avec divers groupes et organismes partout au Canada. Pour ce qui est du cancer du sein, le Partenariat appuie l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein (« l'Initiative »). Le comité a été informé que l'Initiative avait la responsabilité de mesurer le rendement des programmes de dépistage du cancer du sein au Canada. Elle facilite l'échange d'information et des pratiques exemplaires entre les programmes, en plus d'offrir aux spécialistes une tribune où ceux-ci analysent les difficultés rencontrées. Les membres ont aussi été informés de la tenue d'une base de données contenant de l'information et des statistiques provenant des programmes de dépistage du cancer du sein provinciaux et territoriaux. Les représentants du programme de dépistage du cancer du sein (Breast Screening Program) de la Colombie-Britannique ont présenté au comité de l'information sur le programme de la province et l'ont renseigné, de façon générale, sur le taux élevé de participation des Canadiennes.
Les représentants des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ont décrit le rôle de l'organisme en tant que bailleur de fonds de la recherche. Les témoins ont souligné que les investissements continus du gouvernement fédéral dans la recherche contribuent à combler les lacunes au niveau des connaissances sur le cancer du sein, y compris des problèmes spécifiques au tissu mammaire dense. Le comité a été informé que, au cours des cinq dernières années, les IRSC avaient accordé 110 millions de dollars à la recherche sur le cancer du sein, dont 25 millions de dollars en 2011- 2012, y compris de nombreuses études axées notamment sur la densité mammaire. Les recherches sur la densité mammaire financées par les IRSC ont révélé qu'il s'agit là d'un facteur de risque du cancer du sein, précédé seulement par les facteurs liés à l'âge et génétiques. Le comité a aussi appris que des chercheurs ont déterminé que les traitements hormonaux substitutifs et certains facteurs environnementaux et styles de vie représentent un risque. D'autres recherches actuellement financées au Canada par les IRSC portent sur l'évaluation de techniques optiques de remplacement étant donné les difficultés associées à l'interprétation des mammogrammes de tissu mammaire dense.
Les représentants de Santé Canada, qui est l'organisme de réglementation des matériels médicaux, ont indiqué que le ministère était responsable de l'homologation du matériel utilisé pour le dépistage du cancer du sein. Le comité a appris que, avant 2000, les demandes d'homologation portaient principalement sur le matériel de mammographie sur film avec écran classique; que, entre 2000 et 2010, les demandes portaient sur les technologies de mammographie par ordinateur; et que, depuis 2010, les demandes concernant le matériel de dépistage du cancer du sein portent principalement sur la mammographie numérique. Selon Santé Canada, aucune autre technologie n'a été approuvée expressément pour le dépistage du cancer du sein.
Le comité a aussi invité des groupes de défense en santé des femmes, y compris le Réseau canadien du cancer du sein, la Fondation canadienne du cancer du sein et le Réseau canadien pour la santé des femmes, à se faire entendre sur la teneur du projet de loi. Ces groupes ont salué l'attention que le projet de loi propose d'attirer sur la question du tissu mammaire dense et les difficultés connexes liées au dépistage. À ce sujet, ils ont encouragé le déploiement d'efforts additionnels, suscités par le projet de loi, pour dépister le cancer chez les femmes ayant un tissu mammaire dense.
Finalement, le comité a invité des professionnels de la radiologie et des chercheurs à discuter des difficultés liées au dépistage du cancer du sein chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense. L'Association canadienne des radiologistes a indiqué qu'elle publierait prochainement des lignes directrices de pratique et des normes techniques pour l'imagerie du sein. Elle a également indiqué que sa norme relative à la communication des conclusions de l'imagerie diagnostique exige que les rapports traitent de la densité du tissu mammaire. Il a été suggéré que les médecins interprètent et communiquent la découverte de tissu mammaire dense en tenant compte des autres facteurs de risque. Un représentant de la Clinique Radiologique Audet a expliqué que d'autres technologies permettent de distinguer plus efficacement les cancers dans le tissu mammaire dense que la mammographie classique. Parmi ces technologies, on trouve l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomosynthèse et l'ultrasonographie. Les chercheurs ont décrit leur rôle pour ce qui est de trouver les lacunes d'information sur le dépistage chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et de produire les données requises pour combler ces lacunes.
Les témoins ont été clairs et leur témoignage a été uniforme quand ils ont décrit les difficultés liées au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense. En plus de souligner que le tissu dense et les tumeurs cancéreuses apparaissent en blanc sur les mammogrammes, les témoins ont insisté sur le fait que l'évaluation de la densité du tissu n'est pas normalisée et est sujette à l'interprétation du radiologiste. Des témoins ont décrit la classification BI-RADS; type 1 : sein presque complètement graisseux; type 2 : opacités fibroglandulaires éparses; type 3 : tissu glandulaire dense et hétérogène; type 4 : tissu glandulaire extrêmement dense. Des témoins ont dit qu'environ 40 % des femmes ont un tissu mammaire dense et hétérogène ou extrêmement dense; ce sont les catégories indiquées dans le projet de loi C-314.
Des témoins ont noté que le gouvernement fédéral intervient dans ce domaine en investissant dans le Partenariat et les IRSC. Ils considèrent que le Partenariat convient pour recueillir et diffuser de nouvelles connaissances, sensibiliser et fournir de l'information aux femmes au sujet du dépistage du cancer du sein et notamment sur des questions relatives au tissu mammaire dense. Des témoins ont souligné la grande qualité des études financées par les IRSC et les précieuses informations qu'elles ont produites. Les témoins n'ont pas manifesté de préoccupation au sujet du financement de la recherche portant sur le cancer du sein en général ou sur la densité du tissu mammaire en particulier, mais ils préconisent un maintien de l'investissement fédéral.
En ce qui concerne l'objectif du projet de loi C-314 et des activités qu'il propose, un certain nombre de témoins ont indiqué que ce travail relève déjà des mandats des intervenants identifiés dans le projet de loi et qu'ils s'en acquittent déjà efficacement. Des témoins croient que la mise en œuvre des dispositions de ce projet de loi, lesquelles, à leur avis, imposeraient de vagues exigences au gouvernement fédéral en général et à l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein en particulier, pourrait aboutir à la divulgation obligatoire de l'information relative à la densité du tissu mammaire aux femmes, après leur examen, sans autre information utile sur les mesures de suivi à prendre. Plusieurs témoins ont insisté sur le fait que l'on ne possède pas suffisamment de preuves pour justifier un dépistage additionnel chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense et c'est pourquoi ils doutent de l'utilité d'informer systématiquement les femmes possédant un tel tissu.
Votre comité s'est fait dire que les programmes de dépistage s'adressent à une population en santé. Les tests de dépistage détectent un cancer ou confirment l'absence de cellules cancéreuses. Selon l'interprétation de l'objet du projet de loi C-314 par certains témoins, le projet de loi aurait pour résultat qu'une large proportion de femmes ayant subi un test de dépistage et chez qui on aurait détecté du tissu mammaire dense seraient soit invitées à subir des tests plus poussés ou en feraient la demande. Ce résultat serait contraire au mandat actuel des programmes de dépistage. En outre, si cette interprétation est exacte, les témoins craignent également qu'une hausse marquée du nombre de femmes demandant un cliché mammaire puisse entraîner une augmentation des délais d'attente pour toutes les femmes et pas seulement celles qui ont un tissu mammaire dense. Ce délai retarderait davantage le diagnostic de cancer et le traitement subséquent. La plupart des témoins ont affirmé que ces procédures de dépistage supplémentaires et l'attente prolongée qui les accompagne causeraient probablement encore plus d'anxiété chez les femmes; d'autres témoins croient cependant qu'il n'est pas possible de supprimer toute anxiété. Le comité a également entendu des témoins dire que, si toute femme a le droit de connaître la densité de son tissu mammaire, c'est une autre paire de manches d'informer systématiquement toutes les femmes qui ont un tissu mammaire dense, qu'elles souhaitent ou pas avoir cette information.
Au sujet du dépistage additionnel, des témoins ont insisté sur l'existence d'autres solutions d'imagerie qui permettent de distinguer entre les tumeurs cancéreuses et le tissu dense. D'autres considèrent qu'il serait prématuré de préconiser ces solutions, car les recherches existantes ne permettent pas d'affirmer que la seule densité élevée du tissu mammaire justifie un dépistage additionnel. Ils ont dit que l'IRM est une technique chère utilisée parcimonieusement et uniquement pour les femmes à risque élevé, que la tomosynthèse expose la patiente à des niveaux de rayonnement plus élevés que la mammographie et que, si l'ultrasonographie permet de déceler certaines formes de cancer qui échappent à la mammographie, elle produit davantage de faux résultats positifs. À ce sujet, selon des témoins, les recherches indiquent que le dépistage par ultrasons produit quatre fois plus de faux résultats positifs que la mammographie. Autrement dit, les femmes qui ont un tissu mammaire dense soumises à un dépistage additionnel aux ultrasons obtiendront un faux résultat positif pour chaque tranche de dix tests et seront tenues de subir une biopsie inutilement; le taux est d'un faux positif sur quarante tests pour la mammographie. Cette situation se traduirait par une augmentation de l'anxiété et une hausse indéterminée du nombre de biopsies et de lumpectomies inutiles.
Des chercheurs ont souligné que la mammographie a continué d'évoluer au cours des années, qu'ils ont mis au point la mammographie numérique pour contourner la difficulté de détecter le cancer dans le tissu dense et qu'il a été démontré que cette technologie est plus précise que la mammographie traditionnelle à film. Un dépistage additionnel par tomosynthèse ou mammographie exposerait les femmes à davantage de rayonnement.
Le comité a entendu plusieurs témoins lui dire que les recommandations de 2011 du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs concernant le dépistage du cancer du sein devraient être revues. Ces témoins doutent de la pertinence de ne pas recommander le dépistage systématique par mammographie pour les femmes de 40 à 49 ans et ont souligné que sept programmes de dépistage du cancer du sein au Canada continuent d'offrir le dépistage systématique aux femmes de ce groupe d'âge. Cette recommandation de 2011 découlerait de l'analyse de données anciennes; or, il existerait des données plus récentes appuyant le dépistage systématique pour ces femmes. Les lignes directrices de pratique pour les radiologistes, disponibles prochainement, recommanderont que ce groupe d'âge soit inclus dans le dépistage annuel.
Certains témoins se sont demandé si le projet de loi était rédigé dans l'intérêt de toutes les femmes canadiennes ou dans l'intérêt des promoteurs des autres technologies d'imagerie. À ce propos, des témoins ont mis en doute la planification et la recherche sur laquelle se fonde le projet de loi. Interrogés par le comité, certains témoins ont dit ne pas avoir été consultés. En particulier, l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, nommée à l'alinéa 2c) du projet de loi comme étant une entité jouant un rôle dans le partage de l'information, n'a pas été consultée.
Plusieurs témoins ont dit au comité que les programmes et organismes existants se livrent déjà aux activités proposées et qu'il serait prématuré d'imposer des exigences dans ce domaine. En outre, ces témoins considèrent le projet de loi superflu.
Conclusion
La majorité des témoins ont dit au comité qu'il serait prématuré de légiférer dans ce domaine et que les programmes et les organismes existants font déjà le nécessaire et sont sensibles à l'évolution des connaissances. Des témoins ont reconnu l'importance du dépistage du cancer du sein, mais ils ont insisté sur le fait que les données probantes n'appuient pas le recours à des tests plus poussés pour la seule raison que le tissu mammaire est plus dense.
Les témoins sont sensibles aux difficultés liées au dépistage du cancer du sein chez les femmes qui ont un tissu mammaire dense, mais bon nombre d'entre eux se demandent, toutefois, comment une loi fédérale pourrait les régler.
Respectueusement soumis,
Le président,
KELVIN K. OGILVIE