Délibérations du Comité sénatorial permanent des
Affaires sociales, des sciences et de la technologie
Fascicule 40 - Témoignages du 22 mai 2013
OTTAWA, le mercredi 22 mai 2013
Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie se réunit aujourd'hui, à 16 h 14, pour étudier le projet de loi C-314, Loi concernant la sensibilisation au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense.
Le sénateur Kelvin Kenneth Ogilvie (président) occupe le fauteuil.
[Français]
Le président : Je vous souhaite la bienvenue au Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie.
[Traduction]
Je m'appelle Kelvin Ogilvie. Je suis un sénateur de la Nouvelle-Écosse. J'inviterais mes collègues à se présenter, en commençant par la gauche.
Le sénateur Eggleton : Art Eggleton, sénateur de Toronto et vice-président du comité.
La sénatrice Cordy : Je suis Jane Cordy et je suis une sénatrice de la Nouvelle-Écosse. Bienvenue.
La sénatrice Dyck : Lillian Dyck, sénatrice de la Saskatchewan.
Le sénateur Enverga : Tobias Enverga, de l'Ontario.
La sénatrice Eaton : Nicky Eaton, de l'Ontario.
La sénatrice Seth : Asha Seth, de l'Ontario.
La sénatrice Martin : Yonah Martin, de la Colombie-Britannique.
La sénatrice Seidman : Judith Seidman, de Montréal, au Québec.
Le président : Merci, chers collègues. Avant que je m'adresse directement à nos témoins, j'aimerais vous rappeler que notre comité entreprend maintenant l'étude de la teneur du projet de loi C-314, Loi concernant la sensibilisation au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense.
Ce projet de loi a été déposé à la Chambre des communes le 3 octobre 2011, il a été soumis à l'étude du Comité permanent de la santé de la Chambre des communes et adopté à la Chambre avant d'être envoyé au Sénat le 9 mai 2012. Il a été renvoyé à notre comité le 28 février de cette année, et nous devons en faire rapport au Sénat avant de pouvoir continuer en deuxième lecture au Sénat.
Pour commencer notre étude d'aujourd'hui, nous accueillons trois experts, dont un qui ne fera pas de remarques liminaires, mais répondra aux questions, et c'est M. Stewart, directeur exécutif principal intérimaire de la Direction des produits thérapeutiques à la Direction générale des produits de santé et des aliments de Santé Canada. Je crois savoir qu'il est disposé à répondre à nos questions, mais qu'il ne fera pas de remarques liminaires parce que les deux autres témoins représentent des secteurs gouvernementaux directement chargés des questions de réglementation et de surveillance.
Le sénateur Eggleton : Ils auront plus de temps.
Le président : Vous êtes malin, mais non.
J'invite, comme il a été convenu, Kimberly Elmslie, sous-ministre adjointe par intérim à la Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques.
[Français]
Kimberly Elmslie, sous-ministre adjointe par intérim, Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques, Agence de la santé publique du Canada : Monsieur le président, honorables sénateurs, merci de m'avoir invitée ici aujourd'hui. J'apprécie l'attention que vous accordez à la question de la densité mammaire, particulièrement en ce qui concerne la sensibilisation au dépistage.
[Traduction]
Malheureusement, plusieurs Canadiennes sont conscientes des répercussions du cancer du sein, que ce soit en raison d'une expérience personnelle ou de celle d'un membre de la famille, d'une amie ou d'une voisine.
Comme nous le savons tous, le cancer du sein est une maladie dévastatrice. Au Canada, il est la forme de cancer la plus courante et un problème de santé important chez les Canadiennes. Les statistiques montrent qu'une Canadienne sur neuf pourrait développer un cancer du sein au cours de sa vie.
Actuellement, plusieurs femmes luttent pour vaincre le cancer du sein, et des milliers de familles et de personnes doivent surmonter la perte d'un être cher ou vivre avec l'incertitude quant au sort de celui-ci. Nous savons toutefois que le dépistage précoce du cancer du sein peut permettre un traitement rapide et sauver des vies. Nous savons également que les femmes ayant des tissus mammaires denses font face à d'autres défis en ce qui a trait au dépistage de ce type de cancer.
La densité mammaire désigne la proportion de gras et de tissus fibroglandulaires dans le sein. Les tissus mammaires denses ont moins de gras que de tissus fibroglandulaires.
Nous sommes conscients de l'importance de cette question pour plusieurs Canadiennes. Le gouvernement continue d'investir dans la recherche, la surveillance et la diffusion de l'information pour favoriser la sensibilisation et la détection précoce du cancer du sein.
En sensibilisant davantage la population à la densité mammaire, nous pouvons aider les Canadiennes à comprendre comment ce facteur peut avoir une incidence sur le dépistage du cancer du sein.
Je prendrai maintenant quelques minutes pour parler de l'importance du dépistage du cancer du sein et de la façon dont les tissus mammaires denses peuvent avoir une incidence sur ces tests.
Premièrement, comme vous le savez, les gouvernements provinciaux et territoriaux, qui sont responsables de la prestation de soins de santé, offrent des programmes canadiens de dépistage du cancer du sein. Le dépistage du cancer du sein se fait généralement au moyen d'une mammographie, qui permet la détection précoce du cancer avant que des signes ou des symptômes puissent être observés par la patiente ou son médecin.
Les changements du tissu mammaire, qui sont susceptibles de se développer en cancer, sont plus difficiles à détecter lors de la mammographie chez les femmes ayant des tissus mammaires plus denses. Sur un cliché mammaire, le gras apparaît en zones foncées et les tissus fibroglandulaires, en zones blanches, ce qui complique le dépistage du cancer.
Les femmes dont les tissus mammaires sont denses sont plus à risque de développer un cancer du sein. Il existe un nombre considérable de données probantes qui montrent que la densité mammaire est l'un des indicateurs les plus importants du risque de cancer du sein. Seuls l'âge et la génétique indiquent un risque relatif plus grand de cancer du sein.
Dans le cadre de leurs programmes de dépistage du cancer du sein, les provinces et les territoires ont mis des protocoles en place relativement aux tests supplémentaires nécessaires lorsque la mammographie indique la présence de tissus mammaires denses. Les femmes dont les tissus mammaires sont plus denses doivent être conscientes du risque accru qu'elles courent et des défis que cela représente. Elles doivent également savoir que d'autres tests sont parfois nécessaires pour obtenir un résultat clair en raison des défis associés à l'imagerie des tissus denses.
En connaissant mieux le lien entre la densité mammaire et le dépistage du cancer du sein, les femmes peuvent discuter en toute connaissance de cause des pratiques de dépistage avec leur médecin et prendre une décision plus éclairée.
L'une des principales façons dont le gouvernement fédéral prend des mesures à l'égard du cancer est par l'entremise d'investissements continus dans le cadre du Partenariat canadien contre le cancer, qui dirige la mise en œuvre de la Stratégie canadienne de lutte contre le cancer. Le partenariat travaille en collaboration avec des groupes et des organismes de partout au Canada pour créer de nouvelles connaissances et accélérer l'application des connaissances actuelles sur le contrôle du cancer. Il joue un rôle clé dans le cadre de la sensibilisation et de la communication de l'information sur le dépistage du cancer. En ayant en main des renseignements sur la densité mammaire et ses répercussions sur le dépistage du cancer, les femmes sont en mesure d'avoir des discussions éclairées et de prendre une décision avec leur médecin au sujet du dépistage du cancer du sein et de leur santé générale.
Grâce à son investissement dans le Partenariat canadien contre le cancer, le gouvernement fédéral aide les provinces et les territoires à sensibiliser la population à la densité mammaire et aux répercussions de cette dernière sur le dépistage au moyen de l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein. Le rendement des programmes de dépistage du cancer de partout au pays est mesuré dans le cadre de cette initiative. Toutes les administrations échangent régulièrement des renseignements et des pratiques exemplaires et discutent des défis et des questions communes sur les programmes de dépistage afin d'améliorer les services qu'elles offrent aux Canadiennes. Voilà comment nous pouvons sauver plus de vies — en veillant à ce que les femmes aient accès à des renseignements essentiels au moment de prendre une décision au sujet du dépistage du cancer du sein.
Par l'entremise du Comité national FPT sur l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, les programmes de dépistage provinciaux et territoriaux participants collaborent à l'élaboration de recommandations et d'approches en matière de dépistage et de densité mammaire.
Le comité tient également à jour la Base de données canadienne sur le dépistage du cancer du sein. Cette base de données est une source précieuse d'information sur le dépistage du cancer du sein. La recherche sur la densité mammaire et le dépistage du cancer du sein peut améliorer l'information disponible et combler les lacunes relevées.
Le gouvernement fédéral a réalisé d'importants progrès pour combler les lacunes importantes en matière de connaissances sur le cancer du sein. Les investissements dans la recherche en santé par l'entremise des IRSC, soit les Instituts de recherche en santé du Canada, appuient des découvertes scientifiques pour tous les types de cancer, y compris le cancer du sein.
Vous entendrez bientôt ma collègue, Mme Park, qui expliquera comment la recherche scientifique réalisée par les IRSC permet de mieux comprendre le cancer du sein, y compris la densité mammaire, et d'élaborer de meilleures pratiques de dépistage. Cela permettra aux Canadiennes de faire des choix éclairés relativement au dépistage du cancer du sein.
Des organisations nationales non gouvernementales, comme la Société canadienne du cancer et la Fondation canadienne du cancer du sein, ainsi que des organismes voués à la santé des femmes jouent aussi des rôles fondamentaux en matière de sensibilisation au cancer du sein. Tous ces organismes s'emploient à promouvoir la prévention du cancer, le dépistage précoce, les traitements efficaces et la recherche. Ils offrent également des programmes de formation et de sensibilisation et améliorent la qualité de la vie des personnes vivant avec le cancer du sein.
Étant conscient que plusieurs organismes ont un rôle à jouer relativement à la prévention du cancer, le gouvernement fédéral encourage la collaboration afin d'améliorer l'échange de renseignements et de sensibiliser la population au cancer du sein.
[Français]
L'investissement fédéral dans le cadre du Partenariat canadien contre le cancer appuie les travaux intersectoriels, mobilise les intervenants afin de prévenir et de contrôler le cancer, et améliore la qualité de la vie des personnes vivant avec le cancer. Ces initiatives comblent des lacunes en matière de connaissances, améliorent l'information et sensibilisent à la densité mammaire et à son incidence sur le dépistage du cancer. En étant davantage informées et sensibilisées à la densité mammaire, les Canadiennes pourront faire des choix éclairés qui appuient le dépistage précoce du cancer du sein.
[Traduction]
Le président : Merci beaucoup, madame Elmslie. J'ai oublié de préciser que vous étiez à l'Agence de la santé publique du Canada. Toutes mes excuses.
Maintenant, des Instituts de recherche en santé du Canada, nous accueillons Mme Morag Park, directrice scientifique de l'Institut de recherche sur le cancer.
Morag Park, directrice scientifique, Institut de recherche sur le cancer, Instituts de recherche en santé du Canada : Honorables sénateurs, je vous remercie de m'avoir invitée pour parler de la recherche sur la densité mammaire, particulièrement en ce qui a trait à la sensibilisation au dépistage du cancer du sein.
Comme vous l'a dit Kimberly Elmslie, les statistiques révèlent qu'une Canadienne sur neuf développera un cancer du sein et qu'une sur 29 y succombera.
Bien que de nouveaux protocoles de traitement et un dépistage précoce aient permis d'améliorer les résultats, le taux de mortalité du cancer du sein est actuellement de 21 p. 100 au Canada, ou 5 200 femmes en 2012, des statistiques qui témoignent de la nécessité d'agir contre cette maladie.
Les facteurs de risque de cancer du sein peuvent être à la fois génétiques et environnementaux, et la densité mammaire figure parmi ces facteurs.
Comme vous l'avez entendu, la densité mammaire a trait à la proportion de tissu adipeux par rapport au tissu glandulaire dans le sein. Les femmes qui présentent une densité mammaire élevée, c'est-à-dire celles chez qui le ratio tissu glandulaire-tissu adipeux est supérieur à 50 p. 100, courent un plus grand risque que le cancer ne soit pas détecté au moyen d'une mammographie, car la densité du tissu pourrait masquer la marque radiologique du cancer du sein.
C'est en sensibilisant davantage les femmes à la question de la densité du tissu mammaire que nous pouvons aider les Canadiennes à comprendre comment ce facteur peut nuire au dépistage du cancer du sein. Parallèlement, le fait d'attirer l'attention du public sur la densité liée au cancer du sein permet de mettre en relief l'impact de la recherche et de susciter un plus grand soutien à cet égard.
L'une des principales mesures du gouvernement fédéral contre le cancer du sein est le soutien de la recherche. À cet égard, d'importants progrès ont été réalisés pour combler de grandes lacunes en matière de connaissances sur le cancer du sein et la densité liée au cancer du sein.
Le gouvernement du Canada finance la recherche sur le cancer du sein par l'entremise des Instituts de recherche en santé du Canada, ou IRSC. Comme vous le savez, les IRSC n'interviennent pas dans le dépistage du cancer du sein. Notre rôle, notre mandat, consiste à appuyer la création de nouvelles connaissances fondées sur de solides données scientifiques et à favoriser l'application de ces connaissances de manière à améliorer la santé et les soins pour les Canadiens.
Il convient également de signaler que les connaissances acquises dans un secteur de la recherche sur le cancer permettent d'enrichir l'ensemble des connaissances déjà mises à profit dans tous les secteurs de la recherche sur le cancer. Par exemple, en 2011-2012, les IRSC ont consacré 166 millions de dollars à la recherche sur le cancer, dont 25 millions au cancer du sein. Au cours des cinq dernières années, les IRSC ont versé plus de 110 millions de dollars dans la recherche sur le cancer du sein.
Les investissements dans la recherche en santé par l'entremise des IRSC aident à mieux comprendre le cancer du sein, y compris la densité mammaire, et à améliorer les pratiques de dépistage.
Les IRSC ont financé plusieurs études sur la densité mammaire. Nous avons notamment soutenu une étude du Dr Norman Boyd et de ses collaborateurs de l'Université de Toronto. La recherche du Dr Boyd a révélé qu'un tissu mammaire dense est associé à un risque accru de cancer du sein.
Le Dr Boyd et ses collaborateurs ont aussi établi que la prévalence de densité mammaire élevée était près de trois fois plus forte chez les jeunes femmes (plus jeunes que l'âge médian de 56 ans) que chez les femmes plus âgées, principalement celles qui sont déjà ménopausées.
Afin de déterminer la meilleure technologie permettant de dépister le cancer du sein chez les femmes ayant une densité mammaire élevée, le Dr Boyd et son équipe utilisent le financement des IRSC pour évaluer d'autres techniques optiques, notamment la résonance magnétique et l'échographie, dans leur étude de la composition du tissu mammaire chez les jeunes femmes.
Les IRSC ont aussi financé d'autres études dans le domaine de l'imagerie, dont celle du Dr Lothar Lilge de l'Université de Toronto qui a évalué d'autres techniques optiques pour identifier le tissu mammaire le plus vulnérable au cancer, en particulier chez les jeunes femmes, pour qui l'exposition à la radiation est préoccupante.
Les IRSC, en partenariat avec la Fondation canadienne du cancer du sein, ont lancé un nouveau concours assorti de 6 millions de dollars pour appuyer une équipe nationale de recherche sur le cancer du sein chez les jeunes femmes. Cette nouvelle possibilité de financement de la recherche est destinée à favoriser l'avancement des connaissances dans ce domaine de recherche afin d'accroître la sensibilisation des jeunes femmes au cancer du sein et d'améliorer les résultats cliniques ainsi que la qualité de vie des jeunes femmes atteintes de ce cancer.
Les IRSC appuient en outre la recherche sur l'utilisation des méthodes actuelles d'imagerie mammographique pour détecter le cancer du sein.
Ils soutiennent entre autres la Dre Anna Chiarelli et son équipe, à l'Université de Toronto, qui cherchent à comparer, dans une vaste cohorte de femmes, la mammographie conventionnelle sur film à la radiographie numérique et à la radiographie assistée par ordinateur. L'étude porte sur 8 000 Ontariennes qui se prêtent périodiquement à un dépistage mammographique. Leurs analyses ont révélé que la mammographie sur film et la mammographie par radiographie directe sont plus efficaces que la radiographie assistée par ordinateur. Cette recherche permettra d'éclairer les responsables des politiques dans leurs décisions relatives aux programmes de dépistage du cancer du sein, mais aussi les Canadiennes qui doivent subir une mammographie.
Les IRSC investissent également dans de nouvelles approches novatrices pour évaluer le risque du cancer du sein, notamment chez les jeunes femmes et celles qui ont une densité mammaire élevée.
En collaboration avec Génome Canada et dans le cadre de leur initiative phare sur la médecine personnalisée, les IRSC ont récemment financé une équipe dirigée par les Drs Jacques Simard, de l'Université Laval et Bartha Maria Knoppers, de l'Université McGill. Ces chercheurs s'emploient à concevoir un programme d'essais cliniques pour le dépistage génomique destiné à repérer les jeunes femmes qui présentent un risque élevé de cancer du sein, dans l'espoir d'offrir d'autres méthodes que la mammographie pour cerner les personnes à risque.
Le développement de la capacité d'essai clinique au Canada s'inscrit parmi les objectifs de la Stratégie de recherche axée sur le patient (SRAP) qui exige une collaboration entre les IRSC et les provinces et territoires, les associations de soins de santé, les partenaires du secteur privé et les patients, pour établir et soutenir des réseaux de recherche axée sur le patient qui aideront à développer notre capacité d'essai clinique dans des domaines profitables aux patients canadiens, comme le cancer du sein.
Vous aurez compris que ces initiatives visent à combler le manque de connaissances ainsi qu'à accroître la diffusion d'information et la sensibilisation au sujet de la densité mammaire dans le dépistage du cancer.
Honorables sénateurs, je tiens à vous assurer que les IRSC, dans le cadre de leur mandat et en collaboration avec divers partenaires, continueront d'appuyer la recherche biomédicale, clinique et évaluative qui dotera les décideurs et d'autres organismes fédéraux, comme le Partenariat canadien contre le cancer, de données pour sensibiliser et informer les femmes au sujet du dépistage du cancer.
Merci de votre attention.
Le président : Merci beaucoup. Je vais maintenant laisser la parole à mes collègues qui ont des questions à vous poser.
La sénatrice Seidman : Merci beaucoup. J'ai une question au sujet du Comité national chargé de l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein. Je crois d'ailleurs que c'est vous, madame Elmslie, qui y avez fait référence. Pourriez-vous nous dire en quoi consiste exactement le rôle de ce comité? Vous avez indiqué qu'il collaborait à la formulation de recommandations et d'approches en matière de dépistage, notamment pour ce qui est de la densité mammaire. Je vous serais reconnaissante de bien vouloir nous fournir plus de détails.
Mme Elmslie : Le comité national est composé des directeurs responsables des programmes de dépistage du cancer du sein dans chaque province et territoire, ainsi que des représentants des groupes féminins et des autres organisations qui s'intéressent à la problématique du cancer du sein. Ce comité a pour objectif la mise en commun de l'information au sujet des problèmes touchant les programmes de dépistage ainsi que des meilleures pratiques en usage à l'échelle du pays. Tous ces gens qui doivent composer avec des problèmes semblables disposent ainsi d'une tribune où ils peuvent échanger au sujet de leurs défis et de leurs difficultés, et travailler ensemble à la recherche de solutions.
Ce groupe a aussi la responsabilité importante de superviser la gestion de la base de données nationale dont je vous parlais. Ses membres déterminent collectivement les analyses qui seront effectuées à partir de cette base de données en provenance des autorités provinciales et territoriales.
Pour chacune des périodes visées, le comité se sert de ces données pour évaluer l'efficacité des différents programmes de dépistage du cancer du sein au pays. Il s'agit d'un partenariat essentiel en vue de mobiliser ceux qui sont responsables de ces programmes au quotidien, non seulement pour examiner les possibilités nouvelles, mais aussi pour trouver des moyens d'améliorer collectivement les programmes de dépistage. Ceux-ci, comme vous le savez, relèvent de la compétence des provinces et des territoires. La possibilité de réunir tous ces intervenants autour d'une même table constitue un atout important pour notre pays.
La sénatrice Seidman : Tout à fait, et c'est justement pour cela que je vous pose ces questions. C'est extrêmement important, car cela fait intervenir des enjeux liés au partage des compétences, comme vous l'avez souligné.
Vous avez dit que ce comité a déjà mis de l'avant des recommandations et des approches en matière de dépistage, notamment pour ce qui est de la densité mammaire. Pouvez-vous nous dire quelles sont ces recommandations et ces approches?
Mme Elmslie : Par exemple, il y a dans les provinces et les territoires des protocoles en vigueur pour le suivi des femmes ayant un tissu mammaire dense. Dans le contexte de ce comité national, on a discuté de ces questions de telle sorte que chaque instance a pu faire le nécessaire pour que ces femmes aient droit au suivi dont elles ont besoin. C'est un autre avantage de ce comité. On se concerte de cette manière, puis chaque province et territoire responsable décide des protocoles à mettre en place. C'est une approche fondée sur la science et les meilleures données disponibles.
La sénatrice Seidman : Vous nous dites qu'il y a déjà des protocoles en vigueur dans les provinces et les territoires?
Mme Elmslie : Oui, il existe déjà des protocoles applicables aux programmes de dépistage du cancer du sein.
La sénatrice Seidman : Y compris dans les cas de densité mammaire?
Mme Elmslie : C'est inclus également.
La sénatrice Seidman : Voilà qui est très utile.
J'aurais une question au sujet de la technologie, car vous y avez fait allusion toutes les deux. Vous avez parlé de mammographie, mais il y a bien sûr d'autres technologies. Vous avez traité des difficultés particulières associées au dépistage du cancer dans un tissu mammaire dense.
Pourriez-vous nous parler un peu plus des changements technologiques et nous dire si nous allons dépasser le stade de la simple mammographie pour adopter d'autres technologies qui seront beaucoup plus efficaces afin de diagnostiquer des cancers malgré la densité mammaire?
Mme Park : Je peux vous fournir quelques renseignements sur les recherches actuellement menées au Canada grâce au financement des IRSC.
Vous avez indiqué qu'il fallait dépasser le stade de la simple mammographie. Je pense qu'il faut d'abord mentionner l'importante étude menée par la Dre Chiarelli auprès de 8 000 femmes pour comparer les résultats de la mammographie conventionnelle à ceux des différentes technologies désormais disponibles. On a donc comparé la radiographie assistée par ordinateur, la mammographie par radiographie directe et la mammographie conventionnelle sur film.
Cette étude a été très utile, car elle a révélé que la radiographie assistée par ordinateur est moins efficace dans la détection du cancer du sein, un résultat qui pourrait être attribuable à la densité mammaire des patientes. Les chiffres doivent encore être compilés et comparés suivant les différents degrés de densité mammaire, ce qui fait qu'on ne sait pas encore vraiment à quoi s'en tenir. C'est toutefois une situation où la radiographie informatisée pourrait être moins efficace. Je pense que l'information a déjà été transmise aux provinces et aux territoires, ce qui pourrait les inciter à se tourner davantage vers les technologies de mammographie sur film et de radiographie numérique déjà disponibles.
En outre, comme je l'ai indiqué, les Drs Boyd et Lilge évaluent d'autres techniques optiques, notamment la résonance magnétique et l'échographie, pour comparer la densité mammaire et dépister les femmes à risque. Ces études n'ont pas encore été menées à terme, mais leurs résultats devraient être disponibles sous peu.
La sénatrice Seidman : En vous fondant sur votre connaissance des recherches qui ont été effectuées, diriez-vous que toutes les femmes ayant un tissu mammaire dense devraient participer à un programme spécial de dépistage allant au- delà de la mammographie conventionnelle, ou croyez-vous que la densité mammaire n'est qu'un facteur de risque parmi d'autres? Il pourrait s'agir, par exemple, d'une combinaison de l'âge et de la densité mammaire. Je ne fais qu'évoquer des possibilités, mais plusieurs caractéristiques pourraient entrer en jeu, plutôt qu'un seul élément qui serait responsable de tout.
Mme Park : En fait, le cancer du sein est une maladie plutôt complexe. Chose intéressante, plus nous en apprenons à son sujet, plus nous prenons conscience de sa grande complexité. Ce n'est donc pas une maladie simple. Il y a des composantes génétiques et épigénétiques qui entrent en jeu, sans compter la problématique de la densité mammaire. C'est l'effet combiné de l'altération de ces différents éléments qui contribue au développement du cancer du sein. Ce ne sont pas toutes les femmes ayant un tissu mammaire dense qui vont souffrir d'un cancer.
La recherche devrait nous indiquer, comme nous l'avons mentionné, que la densité mammaire est notamment problématique du fait qu'elle rend plus difficile la détection du cancer du sein. Pour les femmes ayant un tissu mammaire dense, il en ressort donc qu'un éventuel cancer du sein risquerait davantage de pouvoir se développer plus longtemps avant d'être détecté. C'est l'un des problèmes.
Je vous rappelle qu'il y a d'autres initiatives en cours en vue d'examiner d'autres types de facteurs de risque ayant une base génomique pour lesquelles nous venons tout juste d'accorder du financement dans le cadre de notre initiative phare en médecine personnalisée. Si les résultats de ces essais cliniques sont concluants, nous pourrions disposer d'un nouveau mode de dépistage auprès des femmes, surtout les jeunes, que l'on ne souhaite pas exposer davantage aux traitements radiologiques afin de ne pas augmenter leurs risques de développer un cancer du sein.
La sénatrice Seidman : Cela répond bien à ma question, je vous remercie.
La sénatrice Eaton : Merci beaucoup. Comme vous venez de nous le dire, c'est un sujet qui devient de plus en plus complexe.
Pour ce qui est de l'amélioration des techniques de dépistage, parlons d'abord de l'Ontario. Nous avons pu lire récemment une manchette indiquant que la province allait dépenser 25 millions de dollars supplémentaires pour acquérir de nouveaux équipements. Savez-vous si l'on veut acheter encore les mêmes machines ou si l'on veut se procurer des équipements différents?
Mme Park : J'ai lu le même article que vous, mais, en toute franchise, je ne sais pas exactement ce que l'Ontario compte acheter. Je présume que vous faites référence à l'article paru dans le Globe and Mail.
C'est fondé sur une étude de la Dre Chiarelli concernant les différents équipements de mammographie utilisés actuellement. Elle comparait la radiographie assistée par ordinateur, la mammographie par radiographie directe et la mammographie sur film.
La sénatrice Eaton : Puis-je vous interrompre un instant? Nous sommes plusieurs femmes ici présentes. Peut-être pourriez-vous nous expliquer la distinction entre toutes ces techniques. Lorsque nous subissons un examen mammaire et qu'un écran apparaît devant nous, est-ce ce que vous appelez la mammographie assistée par ordinateur?
Mme Park : Il faut faire attention, car ce même écran va apparaître aussi pour la mammographie sur film. En fait, le test demeure semblable à un examen aux rayons X; c'est simplement que le résultat est désormais numérisé. Je ne suis pas une experte en mammographie, car ce n'est pas mon domaine de recherche. Cependant, je crois que la technique de radiographie assistée par ordinateur consiste essentiellement à prendre une image du sein, puis à la numériser de manière à ce que vous puissiez la voir, par exemple, sur un écran d'ordinateur. C'est ce qui la distingue de la mammographie sur film.
Selon l'étude menée par la Dre Chiarelli, la radiographie assistée par ordinateur permet un taux de détection 20 p. 100 inférieur pour les cancers du sein. Je pense que l'Ontario essaie actuellement de déterminer si elle va investir dans les technologies plus conventionnelles de mammographie sur film ou par radiographie directe, plutôt que dans la radiographie assistée par ordinateur.
John Patrick Stewart, directeur exécutif principal intérimaire, Direction des produits thérapeutiques, Direction générale des produits de santé et les aliments, Santé Canada : Si vous le voulez, je peux vous fournir de plus amples détails sur les différentes techniques de mammographie.
Jusqu'au tournant des années 2000, la vaste majorité des tests étaient effectués au moyen de la mammographie conventionnelle sur film. Un film est produit par l'exposition du tissu aux rayons X, et une seule copie est développée pour visionnement.
La radiographie assistée par ordinateur est une avancée technologique qui a fait son apparition en 2000. De 2004 à 2010, nous avons reçu un grand nombre de demandes d'homologation de matériels médicaux. On pouvait alors encore utiliser un tube à rayons X conventionnel pour la mammographie, mais la plaque radiographique était remplacée par un capteur qui générait une image. Cette image est ensuite numérisée pour consultation sur un ordinateur.
Cette nouvelle étape correspondant à ce qu'on appelle maintenant la mammographie numérique permettait ainsi de diminuer l'information à traiter en produisant l'image à l'aide d'un capteur numérique, plutôt que d'une plaque radiographique. On estime que cela procure une image plus précise du tissu examiné, une image qui peut être agrandie et étudiée en détail.
Les demandes d'homologation soumises au Bureau des matériels médicaux depuis 2010 ne portent que sur des équipements de mammographie numérique. D'après ce que nous pouvons constater, c'est le genre d'appareils que les entreprises mettent maintenant sur le marché.
La sénatrice Eaton : Si une femme a un tissu mammaire dense, il faut quelqu'un de spécialement formé pour lire les résultats du cliché mammaire, n'est-ce pas? Avons-nous suffisamment de personnel spécialisé dans l'interprétation de ces résultats?
M. Stewart : Je ne suis pas certain d'être la personne la mieux placée pour répondre à cette question à Santé Canada. Je sais que l'Association canadienne des radiologistes a un mécanisme d'agrément pour les centres et les programmes de mammographie. Je pense qu'il y a 450 centres qui sont agréés. C'est aux provinces qu'il incombe de superviser la pratique de la médecine et la qualité des soins dispensés dans les hôpitaux. Il y a des effets en aval des suites de l'approbation des appareils de mammographie et de la mise en place des mesures de contrôle de la qualité nécessaires. J'estime essentiel que ce soit une personne très expérimentée qui interprète les clichés mammaires.
La sénatrice Eaton : Madame Elmslie, est-ce que les femmes devraient demander à leur médecin si leur tissu mammaire est dense? Est-ce quelque chose que toute femme devrait savoir?
Mme Elmslie : L'Agence de la santé publique s'est notamment donné pour objectif de sensibiliser les femmes de telle sorte qu'elles soient à même de décider si elles veulent poser la question à leur pourvoyeur de soins. C'est pourquoi nous estimons important de mettre à contribution les programmes déjà existants à l'échelon fédéral afin de mieux informer les femmes. Celles-ci pourront ensuite décider si elles souhaitent en parler à leur médecin.
La sénatrice Eaton : Si une femme apprend qu'elle a un tissu mammaire dense, ne devrait-elle pas demander ensuite combien de tests de dépistage elle doit subir chaque année? N'incombe-t-il pas au médecin d'insister pour que ces tests soient plus fréquents ou que l'on ait recours à d'autres formes de dépistage?
Mme Elmslie : Je dirais que le médecin et sa patiente doivent discuter pour déterminer ensemble la démarche à privilégier. Je ne crois pas qu'il existe une approche pouvant s'appliquer à toutes les femmes. Tout dépend des autres facteurs de risque, et aussi des autres préoccupations que la patiente peut avoir dans sa situation. Cependant, en favorisant la sensibilisation, nous permettons aux femmes de discuter de ces questions en toute connaissance de cause.
Le sénateur Eggleton : Pour revenir à l'aspect technologique, j'entends que la mammographie semble emprunter la voie numérique, de préférence à la technologie sur film. A-t-il été établi que cette technologie est beaucoup plus efficace? On pourrait présumer que c'est un meilleur système de détection. Existe-t-il une étude qui le confirme dans la pratique? Monsieur Stewart, je crois que vous nous avez dit que ce sont les seuls appareils mis sur le marché depuis 2010. Qu'a-t-on pu apprendre jusqu'à maintenant au sujet de leur rendement?
Mme Park : Je vous renvoie encore une fois à l'étude effectuée par la Dre Chiarelli auprès de 8 000 Ontariennes. Elle a permis de constater que la radiographie numérique donne de meilleurs résultats que la radiographie assistée par ordinateur, même après rajustement en fonction d'autres facteurs, comme l'âge ou le poids.
Le sénateur Eggleton : Qu'en est-il de l'échographie? Il semblerait que la Food and Drug Administration l'ait approuvée aux États-Unis. Comment peut-elle se combiner à la mammographie numérique? Peut-elle la remplacer?
Le président : Avant d'en venir à cette question, aviez-vous quelque chose à ajouter, monsieur Stewart, en réponse à la précédente?
M. Stewart : Si vous prenez connaissance de cette étude portant sur les différentes techniques utilisées, vous y trouverez des statistiques sur le nombre de femmes examinées par radiographie numérique, radiographie assistée par ordinateur et mammographie conventionnelle sur film. Cela vous donne un aperçu des technologies disponibles au sein du système de santé en Ontario. Comme il s'agit d'équipement très coûteux, une régie régionale de la santé ou une province doit planifier longtemps à l'avance si elle désire changer de technologie.
Il semble donc que différentes techniques de mammographie soient actuellement utilisées au sein du système de soins de santé au Canada.
Le sénateur Eggleton : Qu'en est-il de l'échographie? Cette technologie a-t-elle un rôle à jouer?
M. Stewart : Du point de vue de Santé Canada, il y a actuellement trois technologies reconnues et homologuées pour le dépistage : la mammographie conventionnelle sur film, la radiographie assistée par ordinateur et la radiographie numérique.
L'échographie est homologuée pour les examens généraux par ultrasons, c'est-à-dire aux fins de plusieurs utilisations permettant de produire une image de différentes parties du corps. Une seule technologie échographique a été autorisée par Santé Canada pour l'examen des tissus mammaires. Pour autant que je sache, aucun programme provincial de dépistage n'a approuvé le recours à cette technologie.
Il en est de même pour l'IRM. L'IRM est approuvée et homologuée pour générer des images de différentes parties du corps. Jusqu'à maintenant, aucune de ces technologies n'a été indiquée comme outil de dépistage par mammographie.
Le sénateur Eggleton : Y a-t-il d'autres pays ou des gouvernements infranationaux qui pourraient nous servir de modèle quant au rôle à jouer à cet égard? Lesquels, et pourquoi réussissent-ils bien, à moins que vous pensiez que nous sommes les meilleurs au monde?
Mme Park : Je suis du domaine de la recherche, et je peux vous dire avec certitude que le Dr Boyd est un chef de file mondial pour ce qui est des connaissances sur la densité mammaire. On fait référence à ses études sur la densité mammaire et les risques qu'elle pose partout dans le monde. Il collabore avec des équipes internationales, ce qui inclut l'Europe et les États-Unis.
Le sénateur Eggleton : Madame Elmslie, vous avez fait référence au Partenariat canadien contre le cancer, à l'initiative pour le dépistage, et cetera.
Pourriez-vous nous expliquer brièvement en quoi ils sont interreliés? Qu'est-ce que le Partenariat canadien contre le cancer? Qui l'a créé et qui en fait partie?
Mme Elmslie : Le Partenariat canadien contre le cancer a été créé en 2006 par le gouvernement fédéral pour la mise en œuvre la Stratégie canadienne de lutte contre le cancer. Il a le mandat de réunir des partenaires de partout au pays pour accélérer l'utilisation des données actuelles sur la prévention du cancer et la lutte contre cette maladie en général, accélérer la recherche et fournir un cadre dans lequel nous pouvons unir nos efforts et communiquer des pratiques exemplaires pour faire avancer les choses au pays.
Je pense que des représentants de ce groupe comparaîtront devant votre comité.
Le président : Oui, demain.
Mme Elmslie : C'est formidable. Il s'agit d'une organisation non gouvernementale financée par le gouvernement fédéral qui favorise la collaboration des partenaires pour la prévention du cancer et la lutte contre le cancer.
Le sénateur Eggleton : Puisqu'elle comparaîtra, je vais attendre à demain pour poser d'autres questions.
Le sénateur Enverga : Je vous remercie de vos exposés. On vient de dire que plus de femmes qui présentent une forte densité mammaire développent un cancer du sein. Pouvez-vous me dire quelle est la proportion? Quelle proportion de femmes présente une forte densité mammaire? Parle-t-on de 50 ou de 60 p. 100?
Mme Park : Je ne peux pas vous donner le pourcentage exact, car tout dépend de l'âge. Toutes les femmes plus jeunes ont des seins plutôt denses et, à mesure qu'elles vieillissent, la densité diminue. Cela fait partie du processus du vieillissement.
Les femmes postménopausiques n'ont habituellement pas les seins denses, et il est donc difficile d'avoir des chiffres absolus.
Le sénateur Enverga : A-t-on établi des catégories pour les femmes qui ont le cancer du sein?
Mme Park : Il est très difficile d'établir des catégories déterminant quelles femmes développent un cancer. En plus de la densité mammaire, il y a des facteurs génétiques qui peuvent être liés à l'environnement ou au mode de vie. Bien des facteurs doivent être pris en compte pour évaluer les risques de cancer du sein.
De nos jours, nous commençons à regarder du côté de la génomique, des facteurs de risques ayant une base génomique que nous pouvons suivre au fil du temps, et on commence à peine à faire ce genre d'études. C'est l'une des études que les IRSC viennent de financer. C'est aussi dans le cadre d'une collaboration entre de nombreux pays visant à cibler les facteurs de risques ayant une base génomique, un peu comme ce qui a été fait pour les maladies du cœur il y a environ 20 ans. L'un des objectifs est d'apprendre, au cours d'une période de 10 ou de 15 ans, comment cela pourrait avoir des répercussions sur notre compréhension du cancer du sein et les risques.
Le sénateur Enverga : S'il y a beaucoup de facteurs à prendre en considération, se pourrait-il que la densité n'y soit pour rien?
Mme Park : Du côté de la recherche, il y a deux choses qu'il faut savoir sur la densité mammaire. Premièrement, nous avons appris qu'il est plus difficile de dépister le cancer du sein au moyen de la mammographie, par exemple, lorsque le tissu mammaire est dense. L'un des problèmes, c'est que ce n'est tout simplement pas visible.
Deuxièmement, dans une perspective de recherche, le tissu mammaire dense contient un plus grand nombre de cellules à l'origine du développement du cancer du sein; ce sont les « cellules épithéliales », et, parce qu'elles sont plus nombreuses, les risques d'altération de l'une de ces cellules causant le cancer du sein sont plus grands. Il y a des liens étroits, mais ce n'est pas parce qu'on a un tissu mammaire dense qu'on souffrira nécessairement du cancer du sein.
La sénatrice Dyck : J'allais poser la même question que le sénateur Enverga concernant la proportion de personnes dont le tissu mammaire est dense, et je voulais savoir si cela peut même entraîner des problèmes graves requérant une intervention. Il semble difficile de déterminer si la proportion de femmes ayant une densité mammaire forte est élevée à cause d'autres facteurs qui peuvent contribuer au dépistage ou au développement du cancer.
Mme Park : Les études de Norman Boyd montrent que les jumelles ont plutôt une densité mammaire très similaire. Cela signifierait qu'il y a un lien génétique. Si la densité mammaire d'une jumelle est faible, il en sera de même pour l'autre jumelle, par exemple. Selon ce type d'études, ce n'est pas causé par l'environnement ou d'autres situations à l'origine du cancer. On est né comme cela et cela fait partie de la physiologie d'une personne.
La sénatrice Dyck : Vous sembliez vouloir ajouter quelque chose.
M. Stewart : En ce qui concerne l'homologation, il y a un certain nombre de normes dans le cadre de l'approbation d'appareils de mammographie. À l'heure actuelle, au Canada, aucun appareil de mammographie n'est reconnu comme étant particulièrement efficace pour détecter la densité du tissu mammaire. Toutefois, lorsqu'on présente une demande d'homologation, il faut démontrer que les études cliniques qui ont été réalisées pour montrer que c'est un outil efficace pour diagnostiquer le cancer du sein comprenaient des patientes représentant la situation canadienne. Les documents portant sur le matériel de dépistage du cancer du sein contiennent des renseignements sur l'existence de la classification BI-RADS, une classification de 1 à 4, servant à évaluer la densité du tissu mammaire. Nous croyons comprendre que dans une population pour laquelle on fait le dépistage, 80 p. 100 des femmes font partie de la catégorie 2 ou 3. La forte densité correspond à la catégorie 4, et lorsque le sein est presque entièrement graisseux, il s'agit de la catégorie 1. Les dossiers reçus qui sont autorisés sont évalués si les études ont porté sur un ensemble de femmes représentant la population canadienne. C'est approuvé en tant qu'outil de dépistage général, mais ce n'est pas homologué précisément pour son efficacité à détecter un tissu mammaire très dense.
La sénatrice Dyck : Si une femme a subi une mammographie et qu'il semble que son tissu mammaire soit dense, qu'est-ce qui se passe par la suite? Est-ce que son médecin lui dit que c'est le cas et qu'elle pourrait faire l'objet d'un suivi? Que se passerait-il après l'adoption du projet de loi? En quoi son adoption changerait-elle la situation actuelle?
Mme Elmslie : Oui, dans le cas d'un tissu mammaire dense, les provinces et les territoires ont des protocoles à suivre pour s'assurer qu'on fasse le suivi qui convienne sur la base de la discussion avec la patiente et ce que découvre le radiologiste.
Pour ce qui est de l'importance de sensibiliser les femmes davantage et de combler les lacunes en matière de connaissances, cela aide les femmes à savoir non seulement ce que signifie avoir un tissu mammaire dense, mais aussi quelles sont ces lacunes. Il s'agit de mieux informer les femmes pour qu'elles puissent avoir des discussions plus éclairées sur la santé du sein en général et sur la densité mammaire et savoir ce que cela signifie pour elles lorsqu'elles examinent les choix de dépistage.
La sénatrice Dyck : Pour donner un exemple concret, y a-t-il des renseignements normalisés ou une façon de faire connaître ces renseignements à la patiente qu'il n'y a pas ici?
Mme Elmslie : Oui. Cela pourrait faire partie de ce qui serait établi dans le cadre des initiatives existantes — se concentrer davantage sur la diffusion des renseignements par l'intermédiaire des programmes canadiens de dépistage du cancer du sein, ou même envisager d'autres sources de renseignements et d'autres façons de donner l'information aux femmes à cet égard en partant du principe qu'il ne s'agit pas d'éveiller des craintes chez les femmes. Il s'agit plutôt de faire en sorte qu'elles aient l'information leur permettant d'en discuter. Il pourrait y avoir toutes sortes de façons d'utiliser les sources actuelles pour communiquer l'information.
La sénatrice Dyck : Qu'en est-il des hommes? Le cancer du sein touche les hommes également. Peuvent-ils aussi avoir un tissu mammaire dense? Je serais portée à croire qu'en raison de la fonction qui est différente, les hommes auraient peut-être plus de cellules épithéliales que les femmes.
Mme Park : Je n'ai rien lu là-dessus. En toute honnêteté, on comprend moins bien comment le cancer du sein se développe chez les hommes.
La sénatrice Seth : Je vous remercie de vos exposés. C'est un sujet très intéressant et très important pour les femmes.
Je sais que la technologie joue un rôle très important dans le dépistage du cancer du sein. Le projet de loi C-314 préconise la sensibilisation au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense et également la correction des lacunes, ce que nous n'avons pas fait auparavant. C'est le suivi. Ensuite, la patiente subit le test de dépistage du cancer du sein et, si le médecin ou le radiologiste découvre que son tissu mammaire est dense, mais qu'il n'y a pas de cancer, y aura-t-il un suivi, écrira-t-on à la patiente et l'appellera-t-on pour l'informer de l'importance qu'a la densité mammaire? Existe-t-il un processus de ce type?
Mme Elmslie : Ce sont les provinces et les territoires qui ont la réponse à cette question, dépendamment de la façon dont ils gèrent leurs programmes organisés de dépistage du cancer du sein. Il faut poser la question aux provinces, aux territoires ou au directeur d'un programme de dépistage du cancer du sein.
La sensibilisation accrue est liée à la question plus générale de permettre aux femmes, par des initiatives fédérales, de mieux comprendre ce que signifie la densité mammaire dans le contexte du dépistage et de leur santé mammaire en général, de sorte qu'elles soient au courant de cela et puissent en parler avec leur fournisseur de soins de santé.
La sénatrice Seth : Vous voulez dire que ce n'est pas une pratique courante?
Le président : Madame la sénatrice, la Dre Wilson, du centre de la Colombie-Britannique, comparaîtra demain, et je pense que vous pourrez lui poser la question.
La sénatrice Seth : D'accord.
Le sénateur Eggleton a parlé de l'imagerie ultrasonore automatisée, qui s'ajoute à la mammographie numérique ou à la mammographie habituelle et qui est censée donner de bons résultats, d'après ce que j'ai lu jusqu'ici et d'après ce que je crois comprendre, surtout pour patientes plus jeunes. La mammographie cause des dommages en raison des rayons X, et cetera.
Monsieur Stewart, étant donné que vous êtes un chercheur, vous pourrez peut-être répondre à ma question. Est-il question du recours à l'imagerie ultrasonore automatisée pour évaluer la densité mammaire et dépister le cancer chez les jeunes femmes?
M. Stewart : Je ne crois pas être bien placé pour répondre à cette question. Le rôle de Santé Canada consiste à approuver le matériel pour s'assurer qu'il est sécuritaire et efficace. À l'heure actuelle, la grande majorité des appareils à ultrasons qui sont homologués le sont pour une utilisation générale dans les hôpitaux, pour la production d'images de différentes parties du corps. Si un médecin ou un centre de dépistage décide d'utiliser le matériel pour le dépistage du cancer, ce n'est pas une utilisation homologuée par Santé Canada. Comme je l'ai dit, un appareil à ultrasons a été récemment approuvé comme système complémentaire à la mammographie. Pour ce qui est de son rôle dans l'évaluation de mastopathies et du cancer du sein, je pense qu'il faut poser la question aux responsables des programmes de dépistage. Pour ce qui est de Santé Canada, les données nous ont été présentées, en tant qu'organisme de réglementation, pour l'approbation des utilisations. On n'a pas présenté ce type de technologie comme ayant un rôle dans le dépistage du cancer du sein. Si les données probantes existent et qu'un fabricant souhaite cette utilisation, nous l'évaluerons, mais jusqu'à maintenant, rien de cela n'a été porté à notre attention. Je ne peux pas l'appuyer, car nous n'avons pas vu les données probantes qui pourraient nous indiquer que c'est un outil utile pour faire le dépistage chez les femmes plus jeunes si l'on est préoccupé par l'exposition à la radiation et les problèmes liés à la mammographie; les femmes qui ont moins de 50 ans.
[Français]
La sénatrice Verner : J'ai plusieurs questions qui portent sur différents aspects. Ma première concerne les technologies. La clinique des maladies du sein de l'Hôpital du Saint-Sacrement, située à Québec, dessert l'Est du Québec. Un des médecins là-bas me disait qu'ils comptent, de façon privée, acquérir une machine qui pourrait, dans le cas de tissus denses, faire une espèce de radiographie par tranche de tissu. Connaissez-vous bien ce concept? Ils parlent de se procurer cet appareil des États-Unis, plus particulièrement de la Californie, si je ne m'abuse. Connaissez- vouscette technologie?
M. Stewart : Tout dépend.
[Traduction]
Il y a une technologie qui ressemble au tomodensitogramme. Une mammographie classique comporte la production d'une image du sein sous deux angles après sa compression. Un tomodensitogramme comporte le retrait d'une partie du tissu. Il y a une nouvelle technologie qui s'appelle la tomosynthèse mammaire numérique, et il s'agit d'une mammographie 3D. C'est présentement homologué à Santé Canada comme une mammographie complémentaire à la mammographie 2D habituelle.
Son rôle dans les tests de dépistage reste à déterminer. Parce qu'elle fournit plus d'images, les seins sont exposés encore plus à la radiation, mais il y a probablement des avantages pour ce qui est de l'image. Cependant, son rôle dans le cadre du dépistage du cancer du sein reste encore à déterminer. Certaines technologies sont autorisées au Canada à des fins d'utilisation complémentaire.
[Français]
La sénatrice Verner : Ma prochaine question touche d'autres juridictions. J'ai cru comprendre qu'aux États-Unis, certains États ont un genre de réglementation qui fait en sorte que les femmes sont informées systématiquement si elles ont des tissus mammaires denses. Le cas échéant, lorsque le médecin est saisi de cette information, il réfère ces femmes à un test qui diffère de la mammographie traditionnelle. Cette dernière, considérée comme une perte de temps et d'argent, ne détecte pas ce qui pourrait se cacher, du fait qu'il s'agit de tissus mammaires denses. Or, il apparaît clairement qu'ici ce n'est pas le cas. Il n'existe ni législation ni réglementation pour procéder ainsi.
Vous devez respecter la juridiction des différentes provinces et territoires. Le Québec fait presque toujours cavalier seul, sous prétexte que c'est sa juridiction. Je ne vais pas entrer dans des discussions gouvernementales. Toutefois, je pense aux femmes. Je suis une femme du Québec, et j'aimerais savoir s'il y a moyen de transmettre les meilleures pratiques et informations aux femmes, nonobstant les différentes juridictions? Autrement dit, ces informations et les meilleures pratiques, je présume, peuvent être transmises au corps médical sans passer par le gouvernement. Je pense, entre autres, à l'Association canadienne des médecins spécialistes. Il doit exister des groupes ou associations qui échangent entre eux, peu importe les frontières provinciales?
[Traduction]
Mme Elmslie : Vous avez tout à fait raison. Il existe des groupes. Pour revenir à l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, c'est précisément la raison de son existence. Elle permet aux directeurs de partout au pays, les directeurs des programmes de dépistage du cancer du sein, de se réunir pour communiquer des pratiques exemplaires et soulever des questions auxquelles fait face une province afin que les autres provinces participent à la conversation. C'est pourquoi ce groupe est aussi important.
Le président : Il témoignera demain.
Mme Elmslie : Il semble que vous en saurez plus à ce sujet demain.
C'est vraiment important, car comme vous l'avez dit, les services de dépistage du cancer du sein relèvent des provinces et des territoires. Il est très important que ces partenariats existent. Les représentants de l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein et du Partenariat canadien contre le cancer, dont vous entendrez aussi le témoignage demain si j'ai bien compris, vous donneront une très bonne idée de la façon dont l'information et les pratiques exemplaires sont communiquées. De cette façon, les décisions prises sur ce qu'il faut faire dans chaque province ou territoire se fondent sur les meilleures données probantes qui existent et sur ce qui fonctionne concrètement.
La sénatrice Cordy : Pour en revenir aux commentaires de la sénatrice Eaton au sujet des jeunes femmes, ou des femmes en général qui ont un tissu mammaire dense, comment une femme apprend-elle que son tissu mammaire est dense ou pas? S'il l'est, les risques qu'un cancer ne soit pas décelé augmentent considérablement. L'apprend-elle lors d'un rendez-vous chez le médecin ou la première fois qu'elle se soumet à un dépistage? Comment l'apprend-elle?
Mme Park : Elle l'apprend la première fois qu'elle subit un test de dépistage par mammographie.
La sénatrice Cordy : Je présume qu'il appartient au médecin de lui dire qu'il se pourrait que la mammographie ne fonctionne pas aussi bien.
Quel est le pourcentage des femmes qui passent régulièrement des tests de dépistage du cancer du sein, indépendamment de la densité de leur tissu mammaire? Quel est ce pourcentage? Assurément, cela semble être un indicateur du dépistage précoce du cancer du sein.
Mme Elmslie : Les pourcentages varient un peu d'une région à l'autre. Nous avons ces données grâce au travail effectué par l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein. Je ne les ai cependant pas avec moi, mais je vous les ferai parvenir et je m'assurerai vous en disposiez. Vous auriez peut-être intérêt à poser cette question au président de cette initiative, lorsque vous lui parlerez, demain. Oui, cette information existe.
La sénatrice Cordy : Merci. Je tâcherai de m'en souvenir demain.
Mme Elmslie : Que vous y pensiez ou non, je vais vous la faire parvenir.
La sénatrice Cordy : Merci. En ce qui concerne les nouvelles avancées et les études, madame Park, vous avez dit dans vos observations que les études de la Dre Chiarelli indiquaient qu'avec un tissu mammaire dense, la mammographie à film radiographique et la radiographie directe étaient plus efficaces que les radiographies assistées par ordinateur.
Mme Park : Cela est vrai pour les femmes qui ont le cancer du sein en général.
La sénatrice Cordy : Ça n'a donc rien à voir avec la densité?
Mme Park : La densité est une composante dont il faut tenir compte, car elle varie beaucoup d'une personne à l'autre, mais cette technologie ne cible pas les femmes qui ont des seins denses en particulier.
La sénatrice Cordy : C'était une observation générale.
Mme Park : Certaines études actuelles dirigées par le Dr Boyd et le Dr Lilge s'intéressent au tissu mammaire dense en particulier, mais l'étude dont je vous parle concernait la mammographie en général, dans la province de l'Ontario.
La sénatrice Cordy : Par simple curiosité, la nouvelle technologie exige-t-elle aussi qu'il y ait compression?
Mme Park : Je crois que oui.
La sénatrice Cordy : Monsieur Stewart, vous avez parlé du rôle de Santé Canada en ce qui a trait à la mammographie et au dépistage du cancer du sein. Votre rôle se limite-t-il à approuver les appareils?
M. Stewart : Essentiellement, notre rôle est lié au mandat que nous avons aux termes de la Loi sur les aliments et drogues et de la Loi sur les dispositifs émettant des radiations, et nous devons nous assurer que les appareils qui sont vendus sont conformes à ces lois et aux règlements connexes. Nous les évaluons. Les demandes sont présentées avec une proposition d'indication, et nous examinons les renseignements inscrits au dossier et tout ce qui concerne la sécurité et l'efficacité. Nous examinons les appareils en fonction des normes internationales, des normes en matière d'électricité et de radiation, des normes précliniques, de même qu'en fonction de nos propres normes de sécurité afin d'assurer qu'ils sont bel et bien dans l'intérêt fondamental des patients, qu'ils sont vraiment en mesure de faire ce pour quoi ils sont conçus et qu'ils fonctionneront de manière uniforme sans exposer les patients ou leurs utilisateurs à des risques indus.
La sénatrice Cordy : Avant que les provinces puissent acheter un appareil de dépistage du cancer du sein, il faudrait que ce dernier ait satisfait aux normes de Santé Canada, n'est-ce pas?
M. Stewart : Oui. Avant qu'un appareil médical puisse être importé ou vendu au Canada, son fabricant doit obtenir une homologation de matériel médical. Une fois cette dernière obtenue, ce sont aux organismes acheteurs de décider quel appareil ils souhaitent acheter en fonction de l'utilisation qu'ils comptent en faire.
La sénatrice Cordy : Quel est le rôle de l'Agence de la santé publique et de l'IRSC dans le dépistage du cancer du sein? Quel est votre rôle? Je présume que l'IRSC voit essentiellement au financement de la recherche.
Mme Park : Le mandat de l'IRSC n'est pas directement lié au dépistage du cancer du sein, mais nous finançons la recherche en la matière. L'étude du Dr Chiarelli dont nous parlions a été financée par l'IRSC, comme celle du Dr Boyd. Ces nouvelles technologies mises au point pour le dépistage du tissu mammaire dense sont financées par l'IRSC, mais le financement est principalement consacré à la recherche.
La sénatrice Cordy : Vous ne faites pas de recherche, mais vous la financez. C'est bien cela?
Mme Park : Oui.
La sénatrice Cordy : Qu'en est-il de l'Agence de la santé publique du Canada?
Mme Elmslie : Le rôle de l'agence est de coordonner les efforts à l'échelle nationale et de les appuyer. Voilà pourquoi nous soutenons l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein et le comité national, et que nous travaillons en collaboration avec le Partenariat canadien contre le cancer. Nous tentons de relier tous ceux qui travaillent au dépistage du cancer du sein à l'échelle du pays afin qu'ils puissent profiter collectivement de l'expérience et du savoir- faire de chacun.
De plus, nous hébergeons depuis longtemps la Base de données canadienne sur le dépistage du cancer du sein dans laquelle les administrations provinciales et territoriales versent des données. C'est en fonction de cette base de données que ces administrations sont en mesure de jauger l'efficacité de leurs programmes de dépistage.
La sénatrice Cordy : La mise en œuvre de programmes d'éducation pour augmenter le nombre de femmes qui passent régulièrement des tests de dépistage serait-elle de votre ressort ou de celui de Santé Canada? Je sais que vous travaillez en étroite collaboration avec le ministère, mais à qui confierait-on une telle initiative?
Mme Elmslie : Pour ce qui est de sensibiliser les femmes au dépistage, l'Agence de la santé publique travaillerait en collaboration avec les provinces, les territoires et d'autres organismes nationaux — par exemple, la Société canadienne du cancer ou d'autres.
M. Stewart : Il serait négligent de ma part de ne pas souligner que nous faisons aussi le suivi du matériel médical autorisé après sa mise en marché. Nous avons un système de surveillance pour le signalement des problèmes. Nous suivons comment les appareils se comportent une fois sur le marché. Les problèmes de sécurité ou de rendement constatés sont évalués en continu. Nous surveillons les études qui font état de nouveaux renseignements sur l'efficacité de divers outils. Nous faisons un suivi permanent pour nous assurer que les appareils et l'information qui s'y rapporte sont toujours pertinents.
La sénatrice Cordy : Est-ce que tous ces appareils se retrouvent en milieu hospitalier? Je présume que oui, mais, est- ce le cas?
M. Stewart : Encore une fois, il s'agit d'une compétence provinciale, mais je crois que certains programmes de dépistage du cancer du sein sont offerts dans des cliniques indépendantes.
La sénatrice Cordy : Ou dans des cliniques, oui; dans des cliniques ou des hôpitaux.
Mme Elmslie : J'allais juste ajouter une chose. J'aurais dû mentionner qu'un des autres rôles de l'Agence de la santé publique est la surveillance du cancer. Ainsi, toujours en collaboration avec ses partenaires, l'agence surveille l'évolution des tendances en matière de cancer à l'échelle du pays, dont le cancer du sein. Chaque année, de concert avec Statistique Canada et la Société canadienne du cancer, l'agence publie un rapport sur la situation du cancer au pays. C'est un rapport exhaustif qui fait état des taux des divers types de cancer. Avons-nous constaté des augmentations? Des diminutions? Ces rapports nous fournissent les points de repère en fonction desquels nous arrivons à suivre l'évolution de la maladie.
La sénatrice Martin : Je crois que mes collègues ont posé beaucoup de bonnes questions et qu'un grand nombre des miennes ont trouvé réponse. Toutefois, j'aimerais quand même comprendre comment se transmettent ces renseignements névralgiques aux personnes qui en ont besoin afin que puisse se tenir cette discussion éclairée entre le médecin et sa cliente.
Qui fixe le programme de ce comité national sur l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, qui, à mon avis, est un trait d'union important entre les partenaires fédéraux et territoriaux et les autres joueurs? Comment, par exemple, la question de la sensibilisation arrive-t-elle sur le tapis? À partir de là, comment met-on en œuvre certains plans d'action?
Mme Elmslie : C'est une excellente question. C'est collectivement que le comité, qui compte parmi ses membres toutes les provinces et tous les territoires, ainsi que des joueurs d'autres organisations telles que le Réseau canadien du cancer du sein, par exemple, établit son programme. Il décide collectivement des enjeux prioritaires auxquels il fera face collectivement. Si on signale au comité le besoin d'une plus grande sensibilisation ou celui de combler des lacunes dans l'information, c'est en groupe qu'il détermine les meilleurs mécanismes pour y répondre. Par exemple, il peut constater une lacune dans la recherche qu'il importe de combler pour parfaire nos connaissances sur la densité mammaire et ses conséquences. Ensuite, grâce au travail de Mme Park, aux IRSC, ces questions peuvent faire partie des sujets de préoccupation de la recherche.
Grâce aux compétences de ce comité, ses membres qui, faut-il le préciser, travaillent sur le terrain, à l'application, dans les réseaux de santé des provinces et des territoires, des programmes de dépistage du cancer du sein, sont très bien placés pour connaître les lacunes dans l'information, les questions à poser en matière de sensibilisation ou d'éducation pour aider des femmes à comprendre, dans ce contexte, la notion de densité mammaire et la façon de mieux communiquer cette information.
Ce comité, sous la direction du Partenariat canadien contre le cancer et grâce à ce partenariat, permet de profiter d'autres mécanismes de sensibilisation pour livrer le message.
La sénatrice Martin : Je suis curieuse d'analyser cela et de l'examiner de plus près.
Ma question suivante concerne certains modèles efficaces que nous possédons au Canada. En Colombie- Britannique, à l'hôpital Royal Columbian, j'ai, par exemple, visité une clinique de dépistage des maladies du sein dont j'ignore le nom. C'est un centre multiservice pour les femmes. J'avoue que j'étais censée y aller plusieurs fois, mais que je ne l'ai pas fait. J'y avais pensé, parce qu'on peut y recevoir tous les traitements.
Ce sont des pratiques exemplaires partagées. Est-ce qu'on crée de tels centres? Est-ce qu'il y en a qui sont accessibles dans toutes les provinces? Pourriez-vous parler de ceux qui sont très efficaces?
Mme Elmslie : Je ne suis pas la mieux placée pour répondre. Peut-être que Mme Park aurait quelque chose à ajouter. Encore une fois, cela relève des compétences des provinces. En parlant davantage aux gens des provinces et des territoires, vous aurez, je pense, la réponse à votre question.
Mme Park : Je peux simplement ajouter — et c'est en partie parce que je suis moi-même chercheuse dans le domaine du cancer du sein — que la recherche a permis de constater que ces centres multiservices permettent d'instaurer un climat plus intégré et plus complet, qui aide l'individu et les cliniciens à comprendre. Toutefois, je ne peux pas juger d'un point de vue provincial.
La sénatrice Martin : Une dernière question. C'est simplement une bribe d'information que je détiens. Je sais que nous avons parlé de la forte corrélation entre la densité mammaire et un risque accru de cancer du sein. Cependant, d'après une étude récente, le taux de mortalité serait plus élevé chez les femmes dont les tissus mammaires sont moins denses. J'ignore si vous êtes au courant de cette étude et si l'un d'entre vous peut réagir à cette anomalie ou à cette contradiction.
Mme Park : Personnellement, je ne suis pas au courant de cette étude. Il faudrait que j'en prenne connaissance. Dernièrement, on a publié très peu d'études, et certaines prétendent que le cancer du sein détecté chez de jeunes femmes est plus avancé. Je pense que je devrais prendre connaissance des faits avant de me prononcer.
Le président : Nous obtiendrons l'information pour répondre à cette dernière question, parce qu'il y a eu des études récentes sur nos propositions. L'âge joue peut-être aussi et, comme vous avez déjà dit, la densité évolue avec l'âge, et certains facteurs sont importants.
Je voudrais vous interroger sur un problème important qui concerne les conseils qu'on reçoit sur une maladie, parfois le cancer du sein : pour le tissu mammaire dense, le nombre de faux positifs est-il supérieur à celui qu'on trouve dans la population générale?
Mme Park : Je dirais que non, mais c'est mon opinion. Comme il est plus difficile de déceler le cancer dans un tissu mammaire dense, le nombre de faux positifs serait accru.
Le président : C'est intéressant. Je ne vous mettrai pas sur la sellette; nous entendrons probablement des témoignages selon lesquels les faux positifs et les faux négatifs peuvent être plus nombreux dans le tissu mammaire dense, en causant les difficultés dont vous avez tous parlé, mais j'espérais que vous auriez des chiffres précis à ce sujet, ce qui est l'un des enjeux des conseils à donner aux femmes. Face à ces maladies, la médecine doit notamment résoudre le problème du traitement agressif des faux positifs. Nous allons donc examiner cette question.
Nous savons qu'il existe différents types de cancers du sein. D'ailleurs, nous savons même, grâce à une meilleure connaissance de cette maladie, que certaines de ses bases génétiques ne réagiront pas à certains types de traitement, tandis que d'autres y réagiront très bien.
Voici ma question : savez-vous si les femmes dont les tissus mammaires sont denses contractent la même gamme de cancers du sein que la population générale?
Mme Park : Je peux répondre. Encore une fois, c'est une question d'âge. Il n'y a pas de corrélation forte entre un sous-type distinct de cancer du sein qui apparaît chez la femme dont les tissus mammaires sont denses par rapport aux femmes dont les tissus ne ne le sont pas.
Des faits montrent que, chez certaines jeunes femmes, il existe une plus grande prévalence du cancer du sein dit « triple négatif ». Il semble aussi que les cancers du sein décelés chez les jeunes femmes sont souvent au stade IV. Ils paraissent donc plus agressifs. Ce n'est pas lié directement à des seins aux tissus denses, mais les seins des jeunes femmes ont un tissu plus dense. Il se peut donc que, chez elles, la maladie diffère quelque peu de celle qu'on observe chez les femmes ménopausées.
Le président : Vous avez effleuré l'aspect génétique, selon lequel des jumelles sont susceptibles de développer des seins ayant la même structure, et l'acquis des études, qui débutent à peine, sur les bases génétiques du cancer du sein ne suffit probablement pas à rendre pertinente la question que je me préparais à poser. Je vais donc passer à M. Stewart. Vous avez capté mon attention quand vous avez dit que vous vous occupez de la surveillance post-commercialisation des instruments.
Nous avons examiné cette question dans un autre domaine médical, et votre observation m'a frappé. Comment surveillez-vous l'équipement conçu pour déceler le cancer du sein? Que cherchez-vous? Vous arrêtez-vous surtout à sa durabilité ou à son état, au moment de l'examen, ou bien cherchez-vous à connaître son taux d'efficacité réelle dans la détection des cancers du sein?
M. Stewart : Le programme de surveillance après la mise sur le marché de l'équipement médical relève d'une direction qui surveille les médicaments, les produits biologiques et les instruments médicaux. Dans ce dernier cas, elle examine les signalements de problèmes par des hôpitaux et des médecins. Nous avons un réseau sentinelle d'hôpitaux qui s'engage à publier régulièrement des rapports sur d'éventuels problèmes. S'il constate des problèmes de fonctionnement ou de rendement d'un instrument médical, y compris de mammographie, cela donnera lieu à un rapport ou à une série de rapports sur un groupe d'instruments ou l'instrument d'un fabriquant particulier.
La Direction générale de la santé environnementale et de la sécurité des consommateurs, la DGSESC, possède aussi des inspecteurs pour le fonctionnement post-commercialisation des appareils émetteurs de rayonnement. Je ne suis pas en mesure de parler de leur programme d'inspection, mais leur travail vise à s'assurer que les appareils émettent telle quantité concentrée de rayonnement sur une surface donnée et non un rayonnement diffus. C'est ce qu'ils surveillent.
En ce qui concerne l'efficacité, je pense que nous examinerions les faits signalés dans un rapport ou dans des études comme celle d'Action Cancer Ontario sur la sensibilité relative de divers instruments. Nous ne donnerions pas nécessairement suite à un seul rapport, mais si les données scientifiques s'accumulent sur l'avantage relatif de divers outils, nous envisagerions certainement de modifier l'étiquetage ou de publier un communiqué pour alerter les praticiens sur l'évolution de notre compréhension du rôle des divers instruments.
Le président : Merci pour ces renseignements très utiles.
La sénatrice Seidman : Si je peux vous questionner au sujet des États-Unis : ces dernières années, c'est exactement ce genre de programme de sensibilisation qui a retenu de plus en plus l'attention. En fait, au moins sept États ont adopté des lois à ce sujet, qui est celui dont nous discutons, c'est-à-dire de notifier aux femmes, après une mammographie, que leurs tissus mammaires sont denses. C'était en quelque sorte pour les sensibiliser, pour les amener à en discuter avec leur médecin.
En avril 2012, l'American College of Radiology a publié une déclaration de principes qui a soulevé une multitude de questions controversées sur ce genre de loi visant la sensibilisation, notamment : l'évaluation selon laquelle la densité du tissu mammaire n'est pas reproductible de façon fiable; le résultat négatif d'une mammographie risque de procurer un faux sens de sécurité aux patientes; on est loin de s'entendre sur la signification de la densité des tissus mammaires comme facteur de risque du cancer du sein; l'inclusion de renseignements sur la densité des tissus mammaires dans un résumé non scientifique pourrait entraîner des demandes supplémentaires de dépistage non mammographique, qui pourraient, à leur tour, conduire à un nombre énorme de faux positifs.
Je sais que cela représente beaucoup d'information, mais le fait est qu'un certain degré de controverse entoure cette question, particulièrement aux États-Unis, où on est déjà bien engagé dans la démarche en ce qui concerne ce genre de lois visant la sensibilisation. J'aimerais connaître votre opinion à ce sujet.
Mme Elmslie : Merci beaucoup. Voilà une question très importante. C'est pourquoi nous devons examiner la question dans le contexte des établissements importants que nous possédons au Canada, à la fois pour promouvoir la recherche et l'entreprendre et, aussi, nous réunir, nous les comités de professionnels, pour discuter de la question de la densité des tissus mammaires et du dépistage du cancer du sein.
Il ne s'agit pas simplement de fournir de l'information tout d'un coup. Il faut le faire dans un contexte donné, d'une façon qui permet aux femmes d'avoir une discussion objective sur la signification réelle du résultat.
Grâce à des initiatives fédérales existantes, comme l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, bien établie et respectée partout au pays, nous pourrons, de manière très responsable, veiller à ce que l'information communiquée dans ce contexte puisse être utilisée à bon escient.
Vous avez posé une question très importante. Nous devons y être sensibles. Pendant que les discussions se poursuivent sur la manière de combler les lacunes de l'information et de renseigner les femmes selon leurs besoins, nous devons réfléchir au cadre idéal pour le faire et aux meilleures sources de soutien pour entourer les femmes qui reçoivent cette information. Merci beaucoup d'avoir posé la question.
La sénatrice Seidman : Si je peux vous relancer, pensez-vous que c'est une bonne idée d'utiliser le même processus ici? Vous dites que le cadre, la façon d'appuyer les femmes, la façon d'aborder le sujet et d'en discuter, tout cela est important. Comment s'y prendre?
Aux États-Unis, après la mammographie, les femmes reçoivent une lettre dans laquelle elles apprennent que leur tissu mammaire est dense, ce qui entraîne toute une série de complications pour elles. Comment, d'après vous, cela se passera-t-il ici? Au bout du compte, que proposeriez-vous pour appuyer, informer et sensibiliser les femmes sans entraîner le genre de controverse qu'ont connue les États-Unis avec ce genre de lois?
Mme Elmslie : Visiblement, nous pouvons tirer des leçons de ce qui est arrivé aux États-Unis. Voilà un point d'acquis.
Ensuite, je veux dire que pendant que nous réfléchissons à la façon d'informer les femmes par l'entremise des initiatives fédérales existantes, nous susciterons ensuite l'avis des spécialistes, ceux qui travaillent dans les programmes provinciaux et territoriaux de dépistage, qui sont sur le terrain, qui connaissent le genre de problèmes que les femmes affrontent et dont l'expérience leur permet de donner les meilleurs conseils pratiques.
En cours de route, nous devons consulter ces spécialistes et concevoir, avec eux et les groupes de femmes intéressées à ce problème, des processus d'information.
Le sénateur Eggleton : Le projet de loi C-314, Loi concernant la sensibilisation au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense, a été adopté par la Chambre des communes, et le Sénat en est maintenant saisi. Aujourd'hui, nous discutons de la teneur de ce projet de loi, mais je tiens à vous interroger précisément sur les propositions sous- jacentes au projet de loi — à ce que je sache, il y en a trois — qui exigeraient que le gouvernement fédéral détermine s'il existe des lacunes dans l'information relative à la densité mammaire dans le contexte du dépistage du cancer du sein; qu'il trouve des façons d'améliorer l'information fournie aux femmes subissant des tests de dépistage du cancer du sein, afin de surmonter les difficultés liées au dépistage chez les femmes ayant un tissu mammaire dense, et d'accroître la sensibilisation à ces difficultés; qu'il communique l'information, au moyen de l'Initiative canadienne pour le dépistage du cancer du sein, concernant la détection du tissu mammaire dense et la nécessité d'adopter des mesures de suivi.
J'imagine que ces trois propositions relèveraient de l'Agence de la santé publique du Canada. Est-ce que l'agence serait chargée de les mettre en œuvre?
Mme Elmslie : Avec des partenaires. Nous compterions sur un partenariat avec les organismes provinciaux et territoriaux qui exécutent les programmes de dépistage de cancer du sein.
Le sénateur Eggleton : Est-ce que vous chargeriez de la direction des opérations, puisque cela exige le concours fédéral?
Mme Elmslie : C'est exact, oui.
Le sénateur Eggleton : Qu'est-ce qui diffère, entre ces propositions et ce que vous faites maintenant?
Mme Elmslie : Les propositions font une mise en relief originale de cet aspect particulier de notre travail. C'est la mise en relief.
Le sénateur Eggleton : Vous faites cela, mais les propositions ajoutent une mise en relief. D'accord.
Le président : Mesdames et messieurs, merci beaucoup. Je pense que c'est bien parti pour notre étude et vous nous avez aidés à mieux voir vos rôles dans la résolution de ce problème.
Je pense que vos dernières observations, madame Elmslie, permettent de mieux relativiser le projet de loi. Je pense que nous vous avons comprise.
Je tiens à vous remercier tous les trois au nom du comité pour la clarté de vos réponses. Sur ce, je lève la séance.
(La séance est levée.)