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Chapitre 16

Pratiques préventives

La prévention est au cœur des approches de santé publique de même qu’elle est de plus en plus intégrée à la panoplie des actions de lutte à la criminalité, notamment la criminalité reliée aux usages excessifs de substances psychoactives.  Conçue, au moins théoriquement, sous l’angle de la santé publique, une politique sur les drogues illicites devrait donc appeler une stratégie de prévention forte.

Rien pourtant n’est plus mouvant, flou, imprécis, sinon controversé, que la prévention.  Les mesures d’application de la loi sont claires : elles accordent des pouvoirs aux policiers et donnent des balises aux tribunaux pour le traitement judiciaire des personnes trouvées en contravention des dispositions de la loi.  Les mesures correctionnelles sont elles aussi claires : elles mettent en oeuvre les sentences décidées par les tribunaux.  Déjà, les mesures de traitement des personnes ayant des consommations à problèmes sont plus vagues, tous ne s’entendant pas sur ce qu’est une mesure de traitement, quand elle commence et surtout quand elle se termine.  En matière de prévention, les auteurs distinguent entre prévention primaire, secondaire et tertiaire ; prévention par le développement social et prévention situationnelle ; prévention universelle, spécifique et indiquée ; prévention de l’usage, des conduites à risque et de l’abus.  Ils ne s’accordent cependant ni sur les contenus spécifiques de chaque domaine ni sur ceux qu’il conviendrait de privilégier en fonction des orientations de politiques publiques.

Lorsqu’il est question de drogues illicites, le contexte juridique et politique rend la question de la prévention encore plus difficile à clarifier, et les actions à définir.  En matière d’alcool, les politiques et les actions qui en découlent visent à prévenir des conduites à risque définies notamment la consommation excessive, la conduite sous l’influence, et les comportements afférents à la consommation abusive tels la violence intra familiale.  L’alcool peut être, dans certaines circonstances, sous certaines formes d’utilisation, une substance « dangereuse » ; ce sont des circonstances que l’on voudra prévenir, en repérer les indicateurs pour éviter que la conduite à risque ne devienne conduite excessive, voire maladive.  Il est possible de faire ces distinctions et ne pas se préoccuper de l’usage en soi parce que la consommation d’alcool est légale.  En matière de drogues illicites le contexte juridique national et les interprétations des politiques internationales (voir le chapitre 19 sur ce dernier point), font en sorte que, définies comme produits dangereux a priori, elles ne doivent pas être consommées.  Et que tout usage est déjà un abus.  Le glossaire publié par l’Office des Nations Unies pour le contrôle des drogues et la prévention du crime écrit en effet que :

 

[Traduction] « Dans le contexte du contrôle international des drogues, l’abus de drogues constitue l’usage de toute substance sous contrôle international à d’autres fins que pour des raisons médicales et scientifiques  (…). » [1] (Nous soulignons)

 

Si usage est abus, si l’acteur de prévention ne peut recourir à des distinctions qui lui sont pourtant essentielles pour définir les objectifs et contenus d’une mesure de prévention, comment, dans ce contexte, espérer établir des actions de prévention qui réussissent ?

Le contexte international ne laisse pas de créer des surprises.  Ainsi, dans son rapport pour 1997, l’Organe international de contrôle des stupéfiants, qui a pour mission de vérifier l’application des conventions internationales par les pays signataires, propose – comme à chaque année d’ailleurs – un commentaire, celui-ci sur la prévention.  Regrettant que l’environnement social fasse la promotion des drogues, le rapport note :

 

«  Prévenir l’abus des drogues devient une entreprise de plus en plus difficile, ne serait-ce, en partie, qu’en raison de la prolifération de messages faisant l’apologie des drogues.  Nombre de ces messages tendent pour ainsi dire à inciter ou à amener autrui à faire usage et à abuser des drogues ; c’est pourquoi il y a lieu de renforcer l’action préventive actuellement menée et de concevoir et de prendre des initiatives novatrices dans le domaine de la prévention.

(…)

Certes, il ne sera probablement jamais possible d’éliminer toute forme d’expérimentation et d’abus des drogues, mais il ne faudrait pas pour autant abandonner l’objectif ultime de tout effort de prévention, à savoir une société exempte de drogue. » [2]

 

Parmi les facteurs propices à cet environnement « favorable » à l’usage et à l’abus de drogues, le rapport cite la culture populaire (chansons, films, etc.), les médias, l’Internet, la promotion des produits du chanvre indien et les campagnes politiques.  Il fait des raccourcis pour le moins étonnants entre les prises de position sur la libéralisation des politiques sur les drogues et la « promotion » de leur usage, et laisse entrevoir une forme que nous qualifierions d’inquiétante de la prévention :

 

« Le goût du sensationnel, le désir de provoquer et la nécessité d’avoir la faveur du public peuvent également justifier la diffusion, par plusieurs télévisions de certains pays d’Europe occidentale, de plus en plus de programmes en faveur d’une réforme des lois sur les drogues, voire de la légalisation pure et simple des drogues, notamment du cannabis, au lieu d’émissions qui feraient ressortir les conséquences d’une telle politique et les méfaits qui en découleraient. »

 

« Il est possible d’empêcher les médias destinés au grand public, comme la presse, la radio, le cinéma et la télévision, de présenter des images faisant l’apologie des drogues.  (…) Les gouvernements de ces pays devront peut-être se demander si la liberté d’accès à ces informations et leur propagation sans limites ne sont pas préjudiciables au bien-être et à la santé des populations. »

 

« Au cours de campagnes électorales, l’on a vu des candidats à la députation prôner la légalisation des drogues.  (…) D’autres campagnes visaient à réformer les lois, telle celles menées avec succès en Arizona et en Californie en vue de l’usage « médical » du cannabis  (…).  (…) Il faut contrer cette propagande à l’aide d’arguments rationnels et énoncer avec force les multiples problèmes que pourrait entraîner la dépénalisation des drogues et que ne manquerait pas de faire surgir leur légalisation, en  particulier sur le plan de la santé et de l’économie.  (…) L’Organe constate avec regret que (…) les gouvernements des États parties à la Convention de 1988 soient tenus de conférer le caractère d’infraction pénale au fait d’inciter ou d’amener publiquement autrui à consommer des drogues, soit il n’en a rien été soit la loi adoptée pour ce faire n’a pas été appliquées.  (…) » [3]

 

Si la critique des politiques publiques et la demande politique de révision passe pour une apologie des drogues, si la prévention consiste à museler les opposants qui ont des raisons légitimes – même si nous ne sommes pas toujours en accord les uns avec les autres – de critiquer les politiques actuelles, il faut se demander alors où commence et où arrête la « prévention ».

Bien sûr, comme ce chapitre le démontrera, de nombreux programmes de prévention existent qui ne visent pas uniquement, ni même de manière privilégiée, la prévention de tout usage mais ciblent spécifiquement les conduites à risque.  L’approche de réduction des méfaits par exemple, en plus d’être une stratégie globale sur les substances psychoactives, est aussi une approche préventive en ce qu’elle vise à réduire les risques associés aux drogues et à leur contrôle sans par ailleurs demander l’abstention.  Mais elle fait l’objet de multiples controverses et de critiques précisément parce qu’elle accepte comme prémisse la réalité sociale de l’usage des drogues.

L’application de la loi constitue-t-elle une mesure préventive ?  Plusieurs praticiens, et pas seulement des policiers, répondraient sûrement par l’affirmative et ils auraient raison puisque la présence du policier ou des modèles de police communautaire, ont un certain effet préventif.  Mais dans le contexte actuel, ces approches visent à dissuader l’usage, non à informer et éduquer sur les conduites à risque.  Et nous avons vu au chapitre 14 que leur efficacité est extrêmement réduite.  Les sentences et parmi elles la privation de liberté sont-elles des mesures préventives ?  Sûrement, au moins pour le temps où le contrevenant est placé sous surveillance ou détenu (encore que les drogues circulent en prison).  Mais d’une part nous avons vu que leur effet dissuasif sur l’usage est à peu près inexistant et d’autre part on doit se demander s’il n’y a pas là confusion des genres, dans la mesure où l’intervention du système de justice témoigne déjà d’un échec des mesures de prévention.  L’éducation à la citoyenneté, à la santé et au respect de soi et des autres n’est-elle pas une mesure préventive ?  Assurément, mais comme le sont aussi toutes les mesures d’équité et de justice sociale, de réduction des inégalités, ou de pacification de nos relations avec les Peuples Autochtones.  Si tout est prévention, quel est donc le domaine de la prévention ?

Aborder la question de la prévention c’est réfléchir en même temps sur les politiques qui gouvernent les drogues illicites.  C’est particulièrement vrai en matière de cannabis.  Nous verrons plus loin que l’un des principes clés de la prévention est de transmettre un message crédible.  En matière de tabac, le message que fumer est une cause de cancer du poumon et de maladies cardiovasculaires est crédible au moins en ce qu’il repose sur une vaste série d’études épidémiologiques qui ont établi l’association statistique forte entre la cause et l’effet.  La même chose est vraie pour l’alcool au volant ou pour le port de la ceinture de sécurité.  En matière de cannabis, comme l’ont démontré les chapitres 6, 7 et 8 de notre rapport, les risques associés au cannabis sont loin d’avoir été établis aussi clairement, et au contraire, le poids de la preuve penche plutôt pour une dangerosité moins élevée que la vaste majorité des autres substances psychoactives.  En fait, contrairement à ce que plusieurs nous ont dit, le cannabis n’est pas illégal parce que dangereux, et l’histoire de la législation nationale aussi bien que des conventions internationales le démontre bien.

Toujours selon UNDCP :

 

[Traduction] « La prévention au sens large est une intervention qui a pour but de modifier les déterminants sociaux et environnementaux de l’abus de drogues et d’alcool, incluant décourager l’initiation de l’usage de drogues et en prévenir la progression vers un usage plus fréquent ou régulier parmi la population à risque.» [4]

 

Notons quelques clefs de lecture.  Pour les drogues et l’alcool il faut prévenir les abus.  Mais pour les drogues seulement il faut décourager l’initiation parce que l’initiation mène à une progression vers plus de consommation.  Pourtant, lorsqu’il s’agit de cannabis, les données de recherche ne permettent pas d’appuyer cette distinction.  En fait, l’usage d’alcool – et avant l’alcool, de tabac – est bien plus susceptible que le cannabis de mener à un usage plus fréquent, voire à risque ; alcool et tabac sont au moins autant que le cannabis des drogues d’introduction pour d’autres drogues illicites.  Mais l’alcool, comme le tabac, sont légaux, le cannabis illégal.

Discuter de prévention c’est aussi parler des limites de l’intervention de l’état et de la vision qu’on se fait de l’acteur humain.  Jusqu’où aller pour identifier les groupes à risque sans stigmatiser davantage des populations qui sont déjà vulnérables ?  Dans quelle mesure penser que l’acteur humain est un être rationnel qui agit conformément à son meilleur intérêt pour autant qu’on lui donne la bonne information ?

Enfin, dans le contexte canadien parler de prévention impose une observation d’ordre constitutionnel : si et dans la mesure où les actions de prévention tombent sous le champ de la santé et de l’éducation, elles sont donc principalement – pour la santé – et uniquement – pour l’éducation – du ressort des provinces.  Comme nous l’avons vu au chapitre 12 sur l’historique de la législation nationale en matière de drogues illicites, il n’était pas accidentel que la loi sur les stupéfiants soit une loi pénale : c’était le seul moyen pour le gouvernement fédéral de légiférer dans ce domaine à l’intérieur de son champ de compétences constitutionnelles.  Le champ d’action du fédéral en matière de prévention de l’usage de cannabis est donc au mieux restreint, au pire inexistant proprio motu.

Ce chapitre sur la prévention commence sur une affirmation qui n’étonnera aucun des spécialistes des secteurs de la santé et de la justice : autant les discours sur la prévention sont forts, autant les ressources qu’on y consacre sont maigres et les actions menées faibles.  La section suivante pose la question : quelle prévention ?  Nous y examinons les connaissances disponibles sur les facteurs qui sous-tendent les actions de prévention et sur l’efficacité de certains types d’actions de prévention, portant une attention particulière à l’un des fleurons de la lutte antidrogues, le programme DARE.  La troisième section s’intéresse à l’approche de réduction des méfaits comme approche de prévention.  Comme pour les autres chapitres, nos conclusions prennent la forme de constats susceptibles d’orienter la suite.

 

 

Des actions qui ne sont pas À la hauteur des discours

 

Lors du lancement de la Stratégie canadienne antidrogue en 1987, le Gouvernement reconnaissait que la majorité des actions fédérales avait porté sur la réduction de l’offre et qu’il fallait augmenter l’effort de prévention.  Des 210 millions $ initialement alloués à la première stratégie quinquennale, pas moins de 32 % devaient être investis en actions de prévention.  La deuxième phase de la stratégie, de 1992 à 1997, portait le budget global à 270 millions $, reconduisant sensiblement la même ventilation des fonds.

En 1994, le Gouvernement du Canada a implanté la Stratégie nationale sur la sécurité communautaire et la prévention du crime et créé le Conseil national de la prévention du crime du Canada, devenu depuis le Centre national de prévention du crime (ministère de la Justice).  Au lancement de la Phase II de la stratégie en 1998, le financement était de 32 millions $ par année, et il a été porté, en 2001, à plus de 65 millions $.  Cette stratégie :

 

« (…)  vise à réduire la criminalité et la victimisation en agissant sur les causes mêmes de la criminalité et de la victimisation à l'aide d'une approche axée sur le développement social.  La prévention du crime par le développement social (PCDS) est une approche proactive à long terme.  Elle s'attaque aux facteurs personnels, sociaux et économiques qui amènent certaines personnes à prendre la voie du crime ou à devenir victime du crime.  La Stratégie nationale soutient des projets qui visent les facteurs de risque qui affectent la vie des gens tels que les mauvais traitements, la violence, l'incompétence parentale, l'alcoolisme et la toxicomanie. » [5]

 

Qu’en est-il dans les faits ?  Les intervenants s’entendent probablement unanimement pour dire que la prévention est nécessaire.  Mais ils s’entendent tout aussi unanimement pour dire que les actions menées ne sont pas à la hauteur des discours.  Ou pour le dire autrement, tout le monde parle de prévention mais il s’en fait peu.  Les observations qu’on nous a faites portent sur cinq ensembles de considérations : (1) on ne fait pas assez de prévention ; (2) on ne fait pas une prévention suffisamment ciblée ; (3) on ne fait pas suffisamment l’évaluation des actions de prévention ; (4) les messages de prévention et les discours sociaux sont en contradiction ; et (5) il existe des pratiques modèles et une connaissance de mesures de prévention réussies qu’il faudrait disséminer plus largement.

 

On ne fait pas suffisamment de prévention

Pour de nombreux intervenants du monde associatif, du monde policier, ou des organisations gouvernementales de lutte à la toxicomanie, il est clair qu’on ne fait pas suffisamment de prévention.  Cette situation se mesure tant en terme des montants investis que des compressions dans les personnels de prévention.

 

« Essayez de vous souvenir du dernier message de prévention antidrogues que vous avez vu à la télévision.  Un que la plupart d’entre nous reconnaîtraient probablement est celui de l’œuf poêlé représentant l’effet des drogues sur le cerveau humain.  Il s’agit toutefois d’une publicité américaine.  Je ne me souviens pas d’avoir vu dernièrement une annonce antidrogues canadienne à la télévision.  D’autres documents à caractère préventif ont été produits dans bien d’autres domaines au Canada.  Il suffit de penser à la campagne antitabac et à la campagne concernant la prévention du cancer du sein.  Par contre, dans le domaine de la lutte antidrogues, les documents à caractère préventif sont très peu nombreux.  Nous ne voulons pas davantage d’argent pour les services policiers et pour les arrestations.  Nous trouvons que nous disposons de fonds suffisants dans ce domaine.  Nous pensons cependant que non seulement la prévention mais aussi la sensibilisation aux drogues sont des outils essentiels qui font une différence.  (…) Nous pensons que la police a un rôle à jouer en matière de prévention et de sensibilisation comme en matière d’application des lois.  Nous avons établi d’excellents partenariats avec des enseignants, des parents et des groupes communautaires.  Les services de police communautaire n’existent que depuis une dizaine d’années.  (…) Un des problèmes qui se posent est que plusieurs de nos programmes datent.  On consacre très peu d’efforts à la prévention.  Je ne tiens pas à citer des montants précis.  Cependant, d’après un document publié il y a un an, le gouvernement américain investit une douzaine de dollars par habitant dans la prévention et la sensibilisation.  Au Canada, on y consacre moins de 1 $.  Je crois que c’est environ 20 ou 30 cents. » [6]

 

« Depuis 1988 et 1989, date de la fin de la campagne Drogues pas besoin on n’a plus mis en œuvre de campagnes de lutte fédérale contre les drogues ou de campagnes provinciales dans le cas de la Colombie-Britannique.  (…) Lorsqu’on a cessé de mettre l’accent sur la prévention, et à l’expiration de la Stratégie canadienne antidrogue, j’ai constaté que de nombreuses coalitions et de nombreux groupes de travail communautaires de lutte contre les drogues ont cessé leurs activités faute de fonds.  J’ai constaté ce phénomène à Naskup, à Penticton, le long de la Sunshine Coast, à Whistler et dans de nombreux autres endroits à mesure que les intervenants sur le terrain devaient cesser leurs actions parce que toute l’attention du pays était maintenant tournée vers la santé des populations.  On a cessé de s’intéresser à la prévention et de financer des initiatives dans ce domaine pendant qu’on commençait à parler du chanvre, de la marijuana médicinale et de questions connexes.  (…) Compte tenu du fait que cette situation existe depuis des années, comment s’étonner que la consommation du cannabis ait augmenté.  Comment s’en étonner en effet quand on ajoute à cela l’imposition de sentences plus clémentes dans le cas des crimes liés au trafic des drogues et à l’énorme augmentation dans la disponibilité du cannabis. » [7]

 

« Troisième constat : les efforts consentis en prévention de la toxicomanie sont nettement insuffisants.  Il est question ici à la fois d’efforts budgétaires (accroître, dans les différents secteurs d’intervention, les sommes allouées à la prévention), d’efforts de coordination (encadrer davantage les pratiques dans ce champ d’activité) et d’efforts de recherche (établir des paramètres clairs d’évaluation des programmes, statuer sur l’efficacité des programmes existants, faire connaître les stratégies gagnantes).  Une intensification des efforts en prévention des toxicomanies est particulièrement souhaitée dans les secteurs suivants :

-         A l’école (dès le deuxième cycle du primaire) et dans les autres milieux de vie des jeunes (ex. : dans la rue, dans les parcs, dans les maisons de jeunes, dans les centres jeunesse) ;

-         Dans les milieux de travail ;

-         Dans les services de première ligne du réseau de la santé et des services sociaux.» [8]

 

« Nous avions élaboré un excellent programme canadien en Nouvelle-Écosse en collaboration avec la Nova Scotia Addiction Foundation, appelé Contribution de la police à l’éducation communautaire.  Nous faisions partie, avec un pharmacien, une infirmière et quelques athlètes, d’un groupe qui allait dans les écoles pour parler aux élèves de l’influence des camarades, des raisons pour lesquelles certains se sentent obligés de consommer des drogues, du vol et de différents sujets touchant la morale ainsi que d’autres liés à la consommation des drogues.  Malheureusement, suite aux compressions budgétaires, les programmes ont été coupés.  Les crédits pour les évaluations, pour l’extension, ou pour l’amélioration du programme n’étaient pas disponibles. » [9]

 

« Dans les années 70 et 80, les efforts de prévention permanents dans la collectivité recevaient beaucoup de soutien.  Malheureusement, les gouvernements fédéral et provinciaux ont supprimé une grande partie de leur financement dans les années 90, ce qui a entraîné une augmentation correspondante de la consommation de drogues.  Au cours de la même période, des efforts de prévention visant plusieurs éléments tels que le tabac, les ceintures de sécurité, les moyens de protection contre l’incendie, la condition physique et la santé dentaire, pour ne nommer que ceux là, ont permis de faire d’énormes progrès. » [10]

 

En fait, la prévention des problématiques socio-sanitaires reste souvent le parent pauvre des pratiques.  Qu’il s’agisse de santé ou de justice, la réalité montre que les crédits sont encore très largement axés sur la cure, sur l’intervention après l’apparition du problème.  C’est vrai pour les questions de santé en général comme pour les questions spécifiques aux drogues illicites.

Selon l’étude de Single et coll.,[11] les coûts directs et indirects de l’abus de drogues illicites en 1996 étaient d’environ 1,5 milliard $.  De ce montant, 400 millions $ étaient consacrés à l’application de la loi (police, douanes, tribunaux, services correctionnels, etc.), et environ 35 millions $ à la prévention, c’est-à-dire environ 2 % des coûts totaux comparativement à plus de 25 % pour la répression.  Pour le traduire d’une autre manière, les coûts des drogues illicites sont d’environ 48 $ par habitant, les coûts de la répression en cette matière d’environ 12 $ et ceux de la prévention d’environ 1 $.[12]  Nous sommes d’avis, avec les intervenants, que les dépenses en prévention sont nettement insuffisantes.

 

La prévention est insuffisamment ciblée

Prévenir l’usage de cannabis appelle probablement d’autres moyens que celui de l’héroïne ou de l’ecstasy.  De la même manière, la prévention auprès des jeunes en milieu scolaire ne sera pas faite de la même manière que celle en milieu de travail ou auprès des jeunes de rue, celle auprès des jeunes Autochtones de la même manière que celle auprès des jeunes blancs.  Nous verrons d’ailleurs à la section suivante que les facteurs de risque et les facteurs de protection ne sont pas les mêmes pour tous les groupes sociaux.

Pourtant, les intervenants soulignent que les messages de prévention et leur mode de livraison manquent souvent de précision.  Il s’agit, soit de messages à caractère universel dont il est difficile de mesurer l’efficacité réelle, soit de messages spécifiques à des groupes sociaux mais qui ne sont pas nécessairement adaptés à la réalité des personnes visées. 

 

« On souligne particulièrement les manques au niveau de la prévention secondaire.  Les programmes s’adressant plus spécifiquement aux groupes à risque sont insuffisants.  Le dépistage est mal assuré là où une intervention précoce pourrait faire toute la différence en vue de prévenir l’aggravation des problèmes, et ce constat ne s’applique pas seulement aux jeunes, mais à des clientèles de tous âges.  Il y a actuellement un manque de cohérence dans les messages véhiculés et dans les actions entreprises.  Il y a un manque de stabilité des programmes.  On accuse même des reculs importants dans certains secteurs (ex. : disparition progressive des éducateurs en prévention des toxicomanies). » [13]

 

« Les mêmes mesures de prévention ne peuvent pas s’appliquer à tous.  Il faut des approches destinées à la population en général, mais également des activités plus ciblées, s’adressant à un groupe à risque particulier.  Bien entendu, la prévention est proactive.  Elle est extrêmement rentable : avec le coût d’un centre de traitement, on peut financer des initiatives de prévention qui toucheront des centaines et peut-être des milliers de jeunes. » [14]

 

Cibler la prévention oblige à clarifier les objectifs poursuivis : vise-t-on à prévenir l’usage, les conduites à risque, l’abus ?  Les mesures de prévention choisies seront fondamentalement différentes selon le choix d’objectifs poursuivis.  C’est ce que souligne un document récent produit pour Santé Canada sur les meilleures pratiques de prévention :

 

« Il faut se fixer des objectifs clairs et réalistes, qui feront un lien logique entre les activités du programme et les problèmes et les facteurs déterminés et qui guideront la mise en oeuvre du programme.  Des objectifs clairs et mesurables faciliteront l’évaluation et permettront de déterminer si le programme a vraiment atteint ses objectifs.  Les objectifs varieront selon la communauté et les circonstances.  Toutefois, l’âge du début de la consommation et le moment où l’usage de différentes substances devient problématique sont des données essentielles.  (…) Par conséquent, pour les jeunes qui ne sont pas encore des consommateurs (et qui ne pensent même pas à consommer) l’objectif du programme sera la prévention primaire.  Pour ce qui est de programmes qui s’adressent à une population en majorité composée de jeunes qui ont commencé à consommer et continuent de le faire, l’objectif sera plutôt la prévention secondaire ou la réduction des méfaits.  Chacun de ces objectifs mène logiquement à des activités et des messages spécifiques (le recours à des approches plus intensives auprès des consommateurs ou ceux qui s’apprêtent à le devenir. » [15]

 

De plus, en matière de prévention, il se dégage une impression qu’on peut faire un peu tout et n’importe quoi du moment qu’on tient un discours antidrogues.  Or, comme le démontrera la section suivante, les actions de prévention doivent cibler avec précision des facteurs de risque connus et des facteurs de protection.  Et puisqu’il existe de multiples facteurs de risque, elles doivent être globales et impliquer la communauté.

 

On ne fait pas suffisamment l’évaluation des mesures de prévention

Si on ne fait pas suffisamment de prévention, c’est aussi parce qu’on ne prend pas le temps, ni ne consacre les ressources, pour évaluer les programmes et en démontrer l’efficacité.  On dit souvent qu’une once de prévention vaut mieux qu’une livre de traitement.  D’autres soutiennent dans le même ordre d’idée qu’un dollar investi en prévention en épargne cinq plus tard.  C’est probablement vrai dans une certaine mesure.  Mais le démontrer est autre chose.

Les études d’évaluation sont difficiles à mener.  Pour être crédibles, elles requièrent souvent un appareillage méthodologique complexe.  Elles sont aussi coûteuses.  Et surtout, elles ne peuvent pas – ou du moins ne devraient pas – être faites à la va-vite pour répondre au temps du politique ; pour savoir par exemple si un programme de prévention de l’usage de drogues auprès des jeunes est efficace, il faut prévoir un suivi des « diplômés » sur une année au moins après la fin de leur formation, normalement au moins trois.  Le Canada n’a pas une pratique de la recherche évaluative et, comme nous l’avons vu pour la Stratégie nationale antidrogue, ne s’était ni fixé des objectifs clairs ni donné les moyens d’en faire l’évaluation.

Il résulte entre autres de cette situation que le domaine de la prévention, secteur mou s’il en est, fera les frais de la moindre coupure budgétaire.

 

« Un des problèmes majeurs est que nos programmes ne sont pas assortis d’un mécanisme d’évaluation.  Chaque fois que nous avions l’occasion de mettre en œuvre de nouveaux programmes, c’était fait à la hâte et le travail était bâclé.  On disposait de très peu de fonds.  On se contentait de faire des essais pour voir si c’était efficace.  Nous avons appris que si l’on voulait intervenir, il fallait le faire de façon adéquate.  Il faudrait établir de nouveaux programmes comportant un mécanisme d’évaluation afin de savoir s’ils permettraient d’atteindre les objectifs de façon satisfaisante et en temps opportun.  Autrement dit, il faudrait tenir compte du message, de son destinataire et de l’efficacité. » [16]

Le Comité est d’avis que toute stratégie canadienne future sur les drogues devra prévoir des mécanismes et des ressources pour l’évaluation des diverses composantes et notamment pour l’évaluation des actions de prévention.

 

Les messages sociaux contredisent les messages de prévention

Pour un certain nombre d’observateurs, le fait que les messages sociaux entourant le cannabis soient devenus plus tolérants au cours des dernières années a contribué à l’augmentation de la consommation chez les jeunes et à contredire les discours de prévention.

 

« Il importe aussi d’attacher de l’importance à la façon dont la consommation de drogue est perçue.  L’existence de sanctions juridiques influence davantage sur l’acceptabilité d’une substance que sur sa disponibilité.  L’acceptabilité sociale des drogues diminue lorsque leur consommation donne lieu à des sanctions ce qui à son tour réduit la consommation.  L’acceptabilité d’une substance est liée au risque qu’elle présente ainsi qu’à la mesure dans laquelle elle est acceptée par la société.  Voilà les deux outils dont nous disposons pour limiter la consommation des drogues. » [17]

 

« D’après l’étude intitulée Monitoring the Future effectuée par l’Université du Michigan en 1996, à notre époque, les adolescents ont moins tendance à considérer que la consommation de drogues est nocive et présente des risques et ils sont plus enclins à croire qu’elle est répandue et tolérée ; en outre, ils subissent davantage de pressions que jamais au cours des dix dernières années les incitant à essayer des drogues illicites.  (…) On peut en déduire que ce sont des facteurs qui ont une influence sur une augmentation ou une diminution du taux de consommation des drogues.  La légalisation de drogues illicites ne pourrait qu’atténuer davantage ces perceptions.  Elle indiquerait à nos enfants que les adultes pensent que l’on peut faire une utilisation judicieuse des drogues.  Elle porterait à croire que les risques sont moins élevés et que les drogues sont plus acceptables.  (…) Un autre facteur est l’influence qu’exercent les médias et le pouvoir de la communication.   La description dans les médias de personnes qui fument de la marijuana dans des clubs de cannabis porte les enfants à croire que la consommation de drogues peut être intéressante.  Dans un tel contexte, il est très difficile, voire impossible de convaincre les enfants que la prise de drogues est nocive.  Une plus grande accessibilité et une plus forte consommation accentueront les problèmes de criminalité.  Une consommation accrue a de terribles conséquences pour les citoyens. » [18]

 

Comme le mentionnait un commentateur de la scène américaine, après avoir dit aux enfants que le cannabis est une drogue dangereuse, que se passera-t-il quand ils découvriront à l’école secondaire que leurs amis en consomment sans avoir les neurones grillés ?  Adapter les messages aux clientèles, aux contextes et aux objectifs visés est sans doute  nécessaire.  Mais il est sûrement tout aussi nécessaire que les mesures de prévention disent la vérité aux enfants et aux adolescents, qu’elles parlent des effets connus des drogues et des carences dans nos connaissances.  Si notre société tient des discours contradictoires sur le cannabis, ce n’est pas parce que certains activistes du pot manipulent les médias ; ou alors il nous faut douter de la capacité de nos médias à garder une neutralité et une distance critique.  À la lumière des données épidémiologiques sur la consommation et celles de la recherche scientifique sur les effets du cannabis présentées aux chapitres 6 et 7, nous pensons que le fait de tenir des discours alarmistes sur le cannabis est probablement contre-productif pour ceux mêmes qui souhaitent, et légitimement, en prévenir les abus.

C’est là d’ailleurs l’un des éléments que souligne le récent rapport de Santé Canada sur les meilleures pratiques de prévention :

 

« Le principe le plus important pour n’importe quel programme, peu importe son but, est que l’information sur la drogue soit scientifiquement exacte, objective, sans parti pris et présentée sans jugement de valeur.  (…) Même si les très jeunes participants acceptent les messages qui font ressortir uniquement les aspects négatifs de la consommation, il y a danger que ces messages perdent toute crédibilité lorsqu’ils reçoivent de l’information plus précise.  (…) Les messages qui veulent faire peur et qui s’accompagnent de données inexactes ou exagérées n’ont aucun effet ; ils peuvent au contraire susciter le scepticisme, l’irrespect, la résistance ou d’autres réactions à risque.  (…) Parallèlement, les messages simplistes que les jeunes perçoivent comme étant irréalistes (il suffit de dire « non ») ou inapplicables (faites du sport alors qu’il n’y a aucune installation dans l’environnement immédiat) n’auront aucune crédibilité. » [19]

 

Il existe une connaissance dont il faut s’inspirer

Il ne fait aucun doute qu’il existe une pratique de prévention répandue à travers le Canada, forgée le plus souvent à coup d’essais et d’erreurs, souvent portée à bout de bras et avec peu de ressources par des personnes qui y croient vraiment.  Comme le démontrera la section suivante, il existe aussi un bassin de connaissances sur les actions les plus susceptibles d’agir efficacement sur les facteurs de risque et sur les processus les plus à même de soutenir des actions fortes de prévention.

L’une des difficultés provient du fait que cette « connaissance » reste trop fréquemment dans la tête de quelques personnes, notamment parce qu’il ne se fait pas d’études d’évaluation ou trop peu.  Lorsqu’il y a des études, elles circulent dans des revues scientifiques et sont lues par des spécialistes mais ne rejoignent pas les praticiens.  Et il existe encore peu de moyens systématiques de dissémination de l’information.  Par ailleurs, se pose la question de l’adaptation à d’autres contextes des pratiques éprouvées ailleurs.

 

[Traduction] « Nous suggérons au Comité qu’il serait plus utile de concentrer ses efforts sur la prévention que sur la réforme de nos lois sur les drogues.  La Stratégie canadienne sur les drogues démontre que la prévention est la stratégie la plus efficiente.  Si nous admettons que c’est vrai, ne devrions-nous pas faire porter notre attention sur les approches les plus susceptibles d’un bon retour sur investissement ?  Dans un Compendium des meilleures pratiques publié par le Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies, les auteurs attirent l’attention sur l’importance de l’influence parentale sur les comportements à risque chez les jeunes.  (…) De nombreuses études menées par le  Center on Addictions and Substance Abuse à l’Université Columbia sur les programmes de prévention arrivent à la même conclusion. » [20]

 

« Enfin, nos années d’intervention et de prévention nous ont fait comprendre que le véritable problème n’est pas un problème de drogues, mais un problème personnel.  En effet, toutes les personnes – en particulier les jeunes qui ont souffert de mauvais traitement, de négligence, de traumatisme et de la toxicomanie dans leur foyer – cherchent à trouver un soulagement à leur sentiment de colère, de désespoir et d’impuissance.  Certains peuvent éprouver des sentiments d’ennui, de curiosité, ou un désir d’appartenance.  La marijuana et les autres drogues peuvent donner l’impression d’éliminer ou tout au moins d’apaiser ces émotions.  (…) En revanche, la prévention offre un énorme potentiel pour encourager les jeunes informés, confiants et compétents qui apprennent dès le plus jeune âge à faire appel à un raisonnement sain, pour répondre à ces sentiments humains, pressants et compréhensibles sans être incités à avoir recours à la drogue. »[21]

 

 

PrÉvenir : Quoi ?  Comment ?

 

S’entendre sur la nécessité de la prévention, c’est un peu comme s’accorder sur l’importance de la vertu.  Mais quelle prévention ?  Le glossaire de l’Office des Nations Unies pour le contrôle des drogues et la prévention de la criminalité définit la prévention comme suit :

 

[Traduction] « Les actions de prévention incluent de vastes campagnes destinées à la population générale telles les activités d’information et d’éducation du public, des initiatives spécifiques à des collectivités et des programmes scolaires à l’intention des étudiants et plus largement des jeunes.  Les actions de prévention peuvent aussi cibler les groupes vulnérables ou à risque, incluant les enfants des rues, les jeunes décrocheurs, les enfants de parents toxicomanes, les contrevenants en liberté surveillée ou en prison, etc..

La prévention porte essentiellement sur les éléments suivants :

Sensibiliser, informer et éduquer au sujet des drogues et des effets négatifs de l’usage et de l’abus sur la santé et la société, et promouvoir des normes antidrogues et des comportements pro-sociaux contre l’usage de drogues ;

Aider les personnes et les groupes à acquérir les habiletés personnelles et sociales pour développer des attitudes antidrogues et éviter qu’ils s’initient aux comportements d’usage ;

Promouvoir un environnement aidant et des comportements et modes de vie alternatifs axés sur la santé, plus productifs et plus épanouissants, libres de drogues. » [22]

 

Il s’agirait donc d’agir de telle sorte à modifier les déterminants entraînant l’abus de drogues, où tout usage est abus lorsqu’il s’agit d’une substance illicite ou contrôlée par les conventions internationales.  La définition identifie comme déterminant de l’abus l’initiation à l’usage des drogues, étant entendu que l’initiation mène, au moins chez des personnes dites « à risque » à un usage plus fréquent, voire à l’usage d’autres substances.  Les domaines d’action proposés identifient indirectement d’autres déterminants : l’absence d’information sur les conséquences négatives de l’usage de drogues et des normes sociales insuffisamment antidrogues, des habiletés sociales et personnelles insuffisantes pour résister à l’usage de drogues, et des modes de vie insatisfaisants et qui ne sont pas axés sur la santé, seraient autant de déterminants de l’abus de drogues.

Mais en fait, que sait-on des raisons pour lesquelles on consomme des drogues, spécifiquement ici du cannabis ?  On sait que les hommes consomment plus d’alcool et de drogues et les femmes plus de médicaments.  Sait-on vraiment pourquoi ?  On pense qu’il y aurait plus de 150 millions de consommateurs de cannabis sur la planète, et nous avons dit qu’il y en avait environ 3 millions au Canada annuellement ; faut-il conclure que ces personnes n’avaient pas les habiletés sociales et personnelles nécessaires pour résister aux drogues ?  Quand, à quel moment, la consommation d’une drogue peut-elle être un choix ?  Quand, à quel moment, la consommation devient-elle un problème ?  Selon les réponses que l’on donne à ces questions, c’est toute la stratégie de prévention qui s’en trouve modifiée.

Au delà du bagage génétique, les déterminants de la santé des populations sont, entre autres, fonction :

 

« (…) des déterminants environnementaux qui sont liés au milieu dans lequel évolue l’individu, de sa conception à sa mort : environnement physique, mais aussi social.  Éducation, emploi, revenu, tissu familial et social, répartition de la richesse, tous ces facteurs jouent un rôle.  On reconnaît qu’un lien étroit existe entre le statut socioéconomique et l’état de santé et de bien-être : ce lien se vérifie à l’observation des données d’hospitalisation, d’incapacité, de problèmes de santé et de mortalité d’une population.  Parmi les autres déterminants, il y a bien sûr les habitudes de vie et les comportements, comme le tabagisme et l’alimentation.  Même s’il s’agit de facteurs modifiables, et souvent ciblés par la prévention, on sait aussi qu’ils sont largement conditionnés par les facteurs socioéconomiques.  Enfin, dernier déterminant, les services de santé, dont le niveau et l’organisation varient selon la communauté, selon le pays. » [23]

 

Il est vrai que les données épidémiologiques tendent à indiquer que les jeunes consommateurs de cannabis proviennent davantage de milieux socioéconomiques désavantagés, qu’ils fument du tabac plus souvent, qu’ils ont probablement eu des parents fumeurs voire usagers de cannabis.  C’est ce qu’on appelle des facteurs de risque reliés à l’environnement.  Selon certains auteurs, les consommateurs habituels ou intensifs, ceux qui sont à risque, auraient aussi une plus faible estime de soi, une probabilité plus élevée de décrochage scolaire ou de ne pas terminer leurs études secondaires, un rendement scolaire moins élevé.  Ce sont des facteurs de risque reliés à la personne.

En plus des facteurs de risque, le langage de prévention parle aussi de facteurs de protection.  Le glossaire de l’Office des Nations Unies définit ce terme comme suit :

 

[Traduction] « Facteur qui diminue la probabilité qu’un événement perçu comme indésirable se produise.  Le terme est souvent employé en référence à des caractéristiques des personnes ou de l’environnement qui réduisent la probabilité de l’expérimentation de l’usage de drogues illicites.  Par exemple, des études menées dans les pays développés indiquent que les facteurs suivants seraient, statistiquement du moins, des facteurs de protection contre l’usage de drogues : être de sexe féminin, être de niveau socioéconomique élevé, avoir un emploi, avoir un haut degré de scolarité, être pratiquant, et être non-fumeur. » [24] 

 

Les données épidémiologiques démontrent en effet que les femmes, les personnes qui ne fument pas de tabac, et les pratiquants consomment moins.  Par contre, les données ne sont pas aussi claires quant à l’effet du statut socio-économique ni du niveau d’éducation.

L’un des textes clés de la littérature sur la prévention est certainement celui de Hawkins et coll., en 1995.[25]  Les auteurs y présentent une liste exhaustive des facteurs de risque qui sont reliés, directement ou indirectement à l’abus de drogues, regroupés sous cinq catégories : individuels, familiaux, scolaires, relations avec les pairs, et contextuels.  L’identification de ces facteurs provient d’un ensemble d’études longitudinales qui ont suivi des enfants et des adolescents sur de longues périodes de temps.

 

[Traduction] « Des études longitudinales récentes ont identifié des facteurs de risque et des facteurs de protection qui prédisent de manière cohérente l’usage de drogues.  De plus, les données indiquent que la probabilité d’abus de drogues est plus élevée chez ceux qui sont exposés à des multiples facteurs de risque et que l’usage augmente de façon exponentielle avec la multiplication des facteurs de risque.  Les niveaux élevés d’abus de drogues chez les personnes criminalisées et les sans abris sont cohérents avec les études sur les facteurs de risque personnels, sociaux et environnementaux qui prédisent l’abus de substances.  Ces études suggèrent que des actions visant à prévenir l’abus de drogues doivent cibler des facteurs de risque multiples touchant la famille, l’école, les pairs et l’environnement. » [26]

 

1.    Des facteurs individuels :

Parmi les facteurs individuels que la recherche a permis d’établir, les auteurs incluent : l’histoire familiale, le bagage génétique, les caractéristiques biochimiques, les problèmes précoces et persistants de comportement, l’aliénation et le caractère rebelle, les attitudes favorables à l’usage de drogues et l’initiation précoce.

 

2.      Des facteurs familiaux :

Ces facteurs incluent : les comportements d’usage de substances ou la permissivité chez les parents, des pratiques parentales déficientes, des relations parents-enfants de mauvaise qualité, des conflits familiaux.

 

3.      Des facteurs scolaires :

Ces facteurs incluent les échecs scolaires et un faible niveau d’engagement scolaire ; l’intelligence n’est pas un facteur, mais le milieu scolaire et les difficultés d’apprentissage sont des déterminants.

 

4.      Des facteurs liés aux relations avec les pairs :

Le rejet par les pairs à l’école primaire et des pairs qui consomment des drogues sont aussi des facteurs reliés à l’abus de substances.

 

5.      Des facteurs environnementaux :

La disponibilité des drogues, les normes juridiques et culturelles, la pauvreté et la désorganisation du milieu de vie.

 

Quant aux facteurs de protection, les auteurs identifient des caractéristiques individuelles (résilience, habiletés sociales et personnelles, intelligence), la qualité des relations à l’enfance dans la famille et à l’école notamment ; et des normes individuelles et sociales qui s’opposent à la consommation de drogues.

Ces facteurs ne doivent pas être confondus avec des causes.  Il s’agit d’associations statistiques qui sont elles-mêmes limitées par divers problèmes méthodologiques relatifs entre autres à la mesure des comportements et à l’évaluation des effets des interventions.[27]

 

« Un des avantages certains de l’approche axée sur les facteurs de protection et les facteurs de risque est l’admission que de nombreux problèmes sociaux et problèmes de santé proviennent de la même source – une admission qui peut mener à une meilleure intégration des stratégies et à une économie des ressources.  Toutefois, comme un facteur lié à des problèmes de consommation d’alcool et d’autres drogues n’en est pas nécessairement la cause, l’effet préventif de s’attaquer à l’un ou l’autre de ces facteurs n’est pas très clair et varie certainement selon les facteurs.  Néanmoins, il semble bien que le fait de se pencher sur les facteurs de protection ou les facteurs de risque présents sous plusieurs aspects de la vie d’un jeune (vie personnelle, scolaire, familiale et communautaire) peut donner des résultats positifs. » [28]

 

Hawkins et coll., examinent une série d’interventions – pré et néonatales, et préscolaires, au primaire et au secondaire – qui ont été évaluées.  Selon eux, les stratégies les plus prometteuses sont les approches multidisciplinaires impliquant la collectivité.

 

[Traduction] « Les données suggèrent que des approches multistratégiques ciblant de multiples facteurs de risque sont prometteuses pour prévenir l’abus de substances.  Le défi actuel de la recherche en prévention de l’abus de substances est de tester des stratégies de prévention qui habilitent les collectivités et leur permettent de concevoir et être en contrôle de leurs propres efforts de prévention pour identifier, prioriser et cibler les facteurs de risque et les facteurs de protection. » [29]

 

La prévention n’est cependant pas un livre de recettes où l’on peut reproduire à l’identique une même formule.  Les caractéristiques des collectivités locales, les solidarités sociales existantes, la force des organisations communautaires, sont autant de facteurs qui jouent un rôle clé dans le succès de l’intervention de prévention.  De plus en plus, les auteurs s’entendent sur une série d’éléments de processus qui sont les mieux à même de façonner le succès.  Le Compendium des pratiques publié par Santé Canada propose les éléments suivants :

 

·                Bâtir un cadre solide

Ø             Facteurs de protection, facteurs de risque et ressort psychologique

Ø             Intégration

Ø             Durabilité et intensité

·                Mettre l’accent sur la responsabilisation

Ø             Renseignements précis

Ø             Objectifs clairs et réalistes

Ø             Surveillance et évaluation

Ø             Durabilité envisagée dès le début

·                Comprendre les jeunes et les faire participer

Ø             Évolution du développement psychosocial des adolescents

Ø             Perception des jeunes à l’égard de la consommation

Ø             Participation des jeunes à l’élaboration et à l’exécution du programme

·                Mettre en place un processus efficace

Ø             Messages crédibles

Ø             Développement simultané des connaissances et des compétences

Ø             Interaction entre les groupes

Ø             Excellence et formation des enseignants et des animateurs

 

Quelles sont les actions éprouvées et prometteuses ?  Le Compendium propose une série de programmes d’interventions canadiennes mais dont aucune n’a véritablement été l’objet d’une évaluation rigoureuse.

Lors de nos audiences, plusieurs intervenants, notamment policiers, nous ont mentionné le programme DARE, pour Drug abuse resistance education.

 

« Nous utilisons une version canadienne adaptée du programme DARE qui ne correspond pas à ce que la plupart des citoyens entendent dire à son sujet depuis des années.  Grâce à ce programme, nous obtenons de bons résultats et une meilleure acceptation. » [30]

 

« Nous avons été dans l’impossibilité de continuer de financer les programmes canadiens mais il faut reconnaître que la GRC et toutes ses divisions ont su choisir un bon programme de remplacement avec DARE, le programme Drug Abuse Resistance Education américain.  Il s’agissait d’un programme clé en main.  Notre budget ne nous permet toujours pas de développer des programmes canadiens ni de procéder à des évaluations.  Malheureusement – et c’est vraiment embarrassant – l’argent qui a dû être consacré à la formation des agents de police canadiens au programme DARE, soit un total de 250 000 $ a été fourni par les États-Unis.  Le gouvernement canadien n’a financé aucune formation au programme DARE. » [31]

 

Ce programme a été initié aux États-Unis au début des années 1980 par la police de la ville de Los Angeles.  En 1996, ce programme était utilisé par 70 % des districts scolaires et rejoignait 25 millions d’étudiants.  Environ 25 000 policiers américains ont été formés pour fournir les leçons du programme dans les écoles.  Le programme est aussi utilisé dans 44 autres pays à travers le monde.  Le programme comprend divers modules mis en œuvre diversement selon les collectivités.  À la base, il inclut un programme de visites de la maternelle jusqu’à la quatrième année du primaire ou les enfants reçoivent de brèves leçons sur la sécurité personnelle, le respect des lois, et les drogues.  Le programme principal de 17 semaines est destiné aux élèves de 5^e et 6^e année.  Un programme de 10 semaines, destiné aux élèves du premier cycle du secondaire, porte sur la résistance aux pressions des pairs, la capacité à faire des choix personnels, la résolution de conflits et la gestion de la colère.  Un autre programme de 10 semaines à l’intention des élèves du second cycle du secondaire porte sur les choix personnels et la gestion de la colère.  Enfin, le programme DARE + est un programme après école, pour les jeunes du milieu du secondaire, orienté sur les activités récréatives.  Le programme principal de 17 semaines pour les élèves de la fin du primaire est le plus fréquemment utilisé (81 % des districts scolaires américains).  Il est offert par un policier en uniforme et porte sur les habiletés à résister aux drogues.  Il donne des informations sur les drogues et leurs effets, l’estime de soi, des alternatives aux drogues.  Le programme inclut des leçons magistrales, des discussions de groupe, des documents audio visuels, des exercices et des jeux de rôle.

Un document que nous a remis la GRC indique que le programme DARE est enseigné dans 1 811 écoles à travers le pays, dans 584 communautés différentes, à l’exception du Québec.  L’Alberta vient en tête avec 150 districts scolaires, 583 écoles et plus de 21 400 étudiants rejoints en 2001.  Elle est suivie de l’Ontario (40 districts, 346 écoles, 10 940 étudiants) et de la Colombie-Britannique (60 districts, 289 écoles, 10 800 étudiants).  Toutes ces écoles offrent le programme principal de 17 semaines.  En 2001, ce programme a rejoint plus de 53 000 étudiants.  Au total, les diverses composantes de DARE ont rejoint plus de 65 000 élèves canadiens en 2001.

Nous ne savons pas dans quelle mesure le programme a été « canadianisé ».  À notre connaissance, aucune étude d’évaluation d’impacts n’a été menée.  Le document qui nous a été remis est la première phase d’une étude d’évaluation qui devrait, en deuxième phase, fournir des données sur les impacts.  La première phase de l’étude porte sur les opinions, préférences et perceptions des élèves, professeurs et parents.[32]  L’étude porte sur l’ensemble des étudiants de 5^e et 7^e année du primaire du district scolaire de Vancouver Ouest qui ont reçu le programme soit 500 et 570 respectivement, leurs parents et leurs enseignants.  L’étude révèle un très haut niveau de satisfaction face au programme.  Ainsi :

 

·                97 % des élèves, 95 % des professeurs, et entre 78 % et 94 % des parents selon le niveau étaient d’accord avec le programme et les objectifs du programme ;

·                78 % des professeurs étaient d’accord avec le contenu de DARE pour le niveau de leurs élèves ;

·                72 % des élèves considéraient que l’information reçue était valide et à jour ;

·                97 % des enseignants étaient très satisfaits du rapport entre le policer enseignant et les élèves ;

·                96 % des élèves disaient avoir compris les enseignements ;

·                88 % des élèves disaient que DARE les avait préparés à résister aux drogues au primaire et 58 % à y résister au secondaire ;

·                Entre 82 % et 89 % indiquaient avoir une meilleure connaissance des dangers des drogues.

 

Ce ne sont là que quelques-uns des résultats.  Ces données rejoignent d’ailleurs celles que l’on peut trouver sur le site Internet de DARE aux États-Unis et de plusieurs évaluations.  Mais ce sont là des évaluations qui mesurent les opinions, perceptions et attitudes, non les comportements.  On peut dire, dans une certaine mesure, que ces résultats, pour positifs qu’ils soient, sont en quelque sorte attendus.

Par contre, les évaluations qui ont cherché à mesurer les impacts du programme DARE sur les comportements, c’est-à-dire en particulier sur la prévention ou la réduction de l’usage ont à peu près systématiquement démontré que le programme n’avait aucun impact ou que des impacts très faibles et de courte durée.

Le Compendium des bonnes pratiques préparé pour Santé Canada contient une section spéciale sur le programme DARE.  Il y est écrit :

 

« LE D.A.R.E. a fait l’objet d’évaluations et d’examens nombreux, mais de peu d’évaluations scientifiques rigoureuses.  Bien que certaines évaluations fassent état de résultats positifs, des études parues dans des publications approuvées par les pairs, y compris une étude prospective sur cinq ans et une méta-analyse des évaluations des résultats de D.A.R.E. ont constamment révélé que le programme ne permet pas de prévenir ou de retarder la consommation de drogues, ni d’influer sur les intentions d’en consommer.  En revanche, le programme semble stimuler les attitudes antidrogues, du moins à court terme, accroître les connaissances sur les drogues et favoriser des relations positives entre la police et les membres de la communauté.  En outre, le taux d’acceptation du programme est généralement élevé chez les policiers qui le présentent, les élèves et leurs parents. » [33]

 

On peut bien entendu attribuer l’absence d’impacts du programme aux exigences de l’évaluation.  Ce sont cependant les mêmes qui sont utilisées pour d’autres programmes.

En 1997, un rapport important a été déposé au Congrès américain, à sa demande, par une équipe de chercheurs prestigieux de diverses universités américaines pour faire le point sur ce qui marche, ne marche pas et est prometteur en prévention de la criminalité.[34]  Voici ce qu’a dit ce rapport du programme DARE :

 

[Traduction] « Plusieurs évaluations du programme original principal de 17 leçons ont été menées.  L’Institut national de la Justice a fait un résumé dans une méta-analyse des effets à court terme de D.A.R.E.  Cette synthèse a identifié 18 évaluations du programme principal de D.A.R.E., huit d’entre elles atteignant les critères méthodologiques suffisants pour faire partie de la méta-analyse.  Les auteurs ont trouvé que :

1.      Les effets à court terme sur l’usage de drogues, à l’exception du tabac, ne sont pas significatifs ;

2.      Les effets sur l’usage de drogues sont faibles, ne dépassant pas 0,6 en moyenne pour l’usage de drogues et ne dépassant jamais 0,11.  Les effets sur les facteurs de risque associés à l’abus de substances sont aussi petits : 0,11 pour les attitudes et 0,19 pour les habiletés sociales ;

3.      D’autres programmes ciblant le même groupe d’âge que D.A.R.E. sont plus efficaces  (…).

Quatre autres rapports récents, dont trois études longitudinales, n’ont pas réussi à trouver d’effets positifs à D.A.R.E.  Lindstrom (1996), dans une étude relativement rigoureuse sur un échantillon d’environ 1 800 étudiants en Suède, n’a pas observé de différences significatives sur les mesures de délinquance, d’usage de substances ou d’attitudes favorables à l’usage, entre les étudiants qui ont reçu et ceux qui n’ont pas reçu le programme D.A.R.E..  Sigler et Talley (1995) n’ont pas observé de différences dans les comportements d’usage des élèves de 7^e année à Los Alamos au Nouveau-Mexique, entre ceux qui avaient et n’avaient pas reçu le programme D.A.R.E. 11 mois plus tôt.  Rosenbaum et coll., (1994) rapportent une étude portant sur 12 paires d’écoles (échantillon total de près de 1 600 élèves) qui étaient assignées aléatoirement en écoles recevant et écoles ne recevant pas le programme.  Bien qu’ayant observé quelques effets positifs immédiatement après le programme, les auteurs n’ont observé aucune différence significative sur l’usage de tabac ou d’alcool entre les élèves des deux groupes d’écoles au début de l’année scolaire suivante.  (…) Ces études, et des rapports récents dans les médias, ont critiqué D.A.R.E. parce que le programme (a) ne met pas suffisamment l’accent sur le développement des habiletés sociales et trop sur les connaissances et les attitudes ; (b) repose sur des cours et des discussions plutôt que sur des méthodes interactives ; (c) recourt à des policiers en uniforme qui ne sont pas formés pour enseigner et ont donc de moins bonnes relations avec les élèves.

(…)

En somme, sur la base des critères méthodologiques utilisés dans notre étude, D.A.R.E. ne marche pas pour réduire l’usage de substances.  (…) Aucune donnée scientifique n’indique que le programme principal de D.A.R.E. tel que conçu à l’origine et révisé en 1993 diminuera l’usage de substances en l’absence d’une formation plus axée sur le développement des compétences sociales. » [35]

 

Ces informations sont du domaine public.  Elles sont disponibles depuis plusieurs années.  Considérant le peu de ressources qui sont consacrées à la prévention de l’abus de drogues au Canada, les autorités fédérales et la GRC auraient eu intérêt à en prendre connaissance avant de décider d’implanter même une version canadianisée du programme DARE.  Au delà de la rhétorique qui peut plaire, il y a dans ce cas-ci, et c’est si rare qu’il faut savoir en profiter, des études rigoureuses qui démontrent que ce programme n’atteint pas les objectifs qu’il dit viser.

La même étude identifie d’ailleurs d’autres programmes beaucoup plus susceptibles d’avoir des résultats positifs sur l’usage et l’abus de drogues, notamment les programmes de formation aux habiletés sociales.  Le Compendium canadien décrit aussi un certain nombre de programmes qui ont été évalués de manière rigoureuse et ont montré des résultats positifs.

Comme l’un de nos témoins, nous nous interrogeons donc fortement sur cette pratique développée dans le monde policier de faire l’éducation aux drogues dans les écoles :

 

« J’aimerais commenter brièvement les programmes d’éducation antidrogues présentés par la police.  Personnellement, nous avons quelques réserves au sujet des programmes d’éducation présentés pendant de longues heures par des agents de police.  Nous ne pensons pas qu’il soit financièrement viable de demander à des agents de police de présenter des programmes d’éducation antidrogues pendant des heures et des heures à tous les niveaux d’une école.  Les enseignants ont reçu une formation d’éducateur.  On leur a appris comment augmenter l’estime de soi et comment donner aux élèves une plus grande confiance en leurs compétences.  Nous savons que la plupart des agents de police sont sérieux et bien intentionnés, mais nous craignons que certains d’entre eux n’aient pas, à notre avis, la formation suffisante pour donner le type d’éducation requise.  J’ai également certaines réticences vis-à-vis d’une toute nouvelle initiative mise en œuvre par le programme DARE aux États-Unis.  (…) ils devraient se poser la question qui est la personne la mieux qualifiée pour présenter ce programme ?  Des élèves et des professeurs nous ont dit qu’une éducation antidrogues présentée par un agent de police est parfois plus autoritaire et qu’elle contribue moins à aider les jeunes à faire eux-mêmes des choix mûrement réfléchis, mais tend plutôt à leur imposer un choix précis. » [36]

 

Nous pensons que l’éducation aux substances psychoactives, aux comportements d’usage et aux risques qui y sont associés, est nécessaire.  Mais nous pensons qu’il faut repenser les approches et que les policiers, s’ils doivent y être associés, ne doivent pas en être les maîtres d’œuvre ni non plus ceux qui assurent la formation des élèves.

Indépendamment de la liste des facteurs de risque et de protection que l’on dresse et de la liste de programmes gagnants que l’on fait, il importe d’avoir une vision holistique de la prévention puisque le phénomène des drogues s’inscrit lui-même dans un environnement social, culturel, historique et complexe.  L’examen des discours et des pratiques de prévention démontre que l’un des risques consiste à proposer une conception réductionniste et mécaniste de la santé des personnes et des collectivités.  Nous avons constaté au chapitre 6 que, les données disponibles indiquent une augmentation de la consommation de cannabis chez les jeunes de niveau secondaire.  Nous avons aussi vu au chapitre 10 que l’opinion publique serait plus tolérante qu’auparavant.  Et nous avons vu dans le présent chapitre que peu d’efforts ont été consentis au titre de la prévention.  Faut-il pour autant, affirmer, comme l’a fait le Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies, que l’augmentation de la consommation résulte de la simple addition de ces facteurs ?

 

« La résurgence du phénomène général de la drogue tel que nous le connaissons aujourd’hui est largement le fait de la jeunesse en général, ce qui représente peut-être le plus lourd tribut que nous devons payer pour avoir modifié notre cible et négligé cette population au cours de la deuxième phase (de la stratégie nationale, ndlr.).  À toute fin pratique, il est que notre effort de prévention doit viser tous les jeunes sans exception.  Le Centre croit que tous les jeunes – premier de classe comme décrocheurs – sont vulnérables à la consommation de la drogue et devraient être considérés comme faisant partie intégrante des populations à risque. » [37]

 

Est-ce vraiment l’effet des efforts de prévention mené au cours de la première phase de la stratégie (1987-1992) qui peut expliquer la relative diminution des niveaux de consommation au cours de cette période ?  Est-ce vraiment l’absence de discours et pratiques de prévention au cours des années 1990 qui peuvent rendre compte de l’augmentation de l’usage ?  À strictement parler, on n’en sait rien.  Non seulement n’y a-t-il pas eu une évaluation de la phase I de la stratégie nationale, mais même l’évaluation la plus rigoureuse n’aurait pu l’établir de manière certaine.  On pourrait tout aussi bien relier l’augmentation des niveaux de consommation des années 1990 à une série de facteurs tout autres tels la réduction des services gouvernementaux, la contraction du marché de l’emploi pour les jeunes, voire la globalisation des marchés mondiaux qui induit un sentiment d’impuissance devant les conditions de vie.  Ou d’autres facteurs encore qui nous échappent pour le moment.

Aux États-Unis, la consommation de substances illicites a diminué au cours de la période 1982-1991, pour recommencer à augmenter à compter de 1993.  Les politiques et les approches ont-elles changé ?  Les taux d’incarcération pour délits reliés aux drogues n’ont certainement pas diminué.  Autant d’argent sinon davantage a été investi dans les programmes de prévention et d’éducation.  Le taux d’usage d’alcool chez les jeunes de moins de 17 ans avait aussi diminué ; peut-on l’attribuer aux mêmes mesures ?  Inversement, le taux d’usage du tabac n’avait à peu près pas changé malgré des campagnes d’éducation et de prévention au moins aussi fortes.  Alors ?  Si l’on peut certes attribuer une partie de la diminution de l’usage de drogues illicites aux politiques de « guerre à la drogue », il n’est pas certain que cette explication soit suffisante.  Et il faudrait aussi se demander à quel coût social et économique.

 

[Traduction] « La “guerre à la drogue” du gouvernement américain a mené à une expansion incroyable des ressources destinées à la réduction de l’offre et à la lutte au trafic des drogues illicites ainsi qu’à imposer des sanctions de plus en plus sévères contre les usagers, incluant ceux qui sont trouvés en possession de quantités relativement petites de drogues illicites.  Ces politiques ont apparemment eu peu d’effets sur la disponibilité des drogues addictives ou sur la réduction de l’abus.  Elles ont fait exploser les coûts associés à la construction de prisons et à l’augmentation extraordinaire de la population carcérale, incitant plusieurs personnes à demander la légalisation des drogues prohibées telles la marijuana et la cocaïne. » [38]

 

À travers tout cela, on laisse peu de place pour une conception moins mécaniste des individus.  C’est ce que nous rappelait le professeur Malherbe dans le texte qu’il a préparé à notre demande :

 

« La réalité vécue par des humains est toujours plus complexe et multifactorielle et aucun énoncé de risque se référant à un facteur unique n’a de signification pour un sujet individuel (même si des corrélations semblent bien établies).  (…) Aucune prévision n’est possible de l’avenir d’un individu singulier sur base d’informations statistiques.  On est donc en droit de se demander parfois quel est le niveau de formation scientifique (ou d’honnêteté) des médecins qui confondent corrélation statistique, facteur de risque et cause.  Il est vrai cependant qu’il est plus commode de « faire la morale » aux gens que de les soutenir et de les éclairer dans le cheminement souvent chaotique de leur liberté vers une plus entière responsabilité à l’égard d’eux-mêmes, des autres et de la fragile biosphère à laquelle tous nous appartenons. » [39]

 

Et plus loin :

 

« La vraie nuisance, la pire de toutes, la plus intolérable, la seule qui doive absolument être réprimée est celle qui consiste à vouloir faire le bonheur des gens en creusant leur peur de la maladie et de la mort et sans leur demander à chacun d’exercer ses choix personnels et de réaliser ses préférences.  La vraie, l’unique nuisance, est le fait de l’idéologie sanitaire, de la furor sanandi qui dessine notre bonheur sans que nous puissions y prendre goût.  Est-ce dire que tout soit permis indistinctement ?  Certes non !  Mais le critère reste à découvrir pas à pas au fil de nos essais et de nos erreurs et ne saurait être imposé par des experts – médecins ou économistes – au nom d’un ordre a priori et mortifère.  Mieux vaut pour la vie la joie d’un désordre fécond que l’ennui d’une planification dont l’arbitraire n’aurait d’égal que la stérilité. » [40]

 

Il convient aussi que la prévention, surtout dans les écoles, soit un lieu de discussion et d’ouverture qui permette la responsabilisation des jeunes ainsi qu’une acculturation des substances.  La démonisation et l’endoctrinement ne tiennent jamais lieu d’éducation.

 

 

RÉduction des risques, rÉduction des mÉfaits

 

L’approche de réduction des méfaits s’est imposée comme outil privilégié d’intervention pour la prévention de la contamination au VIH Sida par suite d’injection de drogues par voie intraveineuse.  On s’est en effet aperçu, à la fin des années 80, que les usagers des drogues injectées étaient un vecteur important de transmission du VIH.  Les programmes d’échange de seringues, par exemple, sont nés de cette approche.

Mais l’approche de réduction des méfaits pose une série de difficultés conceptuelles et théoriques.  D’abord sur les termes eux-mêmes.  En anglais, le terme le plus souvent utilisé est harm reduction, mais on voit aussi parfois le terme risk reduction.  En français, on a traduit harm reduction par réduction des méfaits, mais aussi par réduction des dommages et réduction des risques.

De plus, le concept et la pratique de la réduction des méfaits font l’objet de critiques de la part d’un certain nombre d’observateurs qui y voient des stratégies de légalisation camouflée des drogues.

 

« Lorsque je parle de « politique de réduction des méfaits » je ne pense pas à la politique que nous avons mise en œuvre jusqu’ici.  Nous avons tenté de nombreuses expériences comme celle de l’échange de seringues et nous avons mis à l’essai l’approche de réduction des méfaits pour ce qui est de la conduite en état d’ivresse.  J’ai conçu de nombreux programmes destinés aux jeunes parce que c’est ma spécialité.  Si on me demandait d’élaborer un programme en vue d’enseigner aux jeunes comment utiliser de façon modérée et sans risques les drogues qui sont illicites aujourd’hui, je ne pense pas que je saurais comment le faire.  La consommation de drogues entraîne toujours des effets.  L’héroïne peut être la plus pure au monde, mais la personne qui la consomme peut-elle fonctionner au sein de sa famille et dans la société et a-t-elle les moyens de payer pour la drogue qu’elle s’habituera à consommer ?  Voilà les questions auxquelles il faut répondre.  Lorsque j’utilise le terme « réduction des méfaits » je l’utilise dans son sens originel.  Le terme a malheureusement pris une autre connotation.  À l’origine, l’objectif visé était noble, mais le terme signifie maintenant décriminalisation ou légalisation des substances.  Je vous mets en garde contre l’utilisation de ce terme tel qu’il est maintenant compris. » [41]

 

Il est vrai que les stratégies de réduction des méfaits sont souvent sur une trajectoire de collision avec les stratégies d’application de la loi : la situation s’est souvent présentée dans plusieurs villes du pays où des héroïnomanes sortant d’une clinique d’échange de seringues se trouvaient nez à nez avec des policiers.

Le terme réduction des méfaits renvoie plus spécifiquement aux stratégies visant à réduire les conséquences négatives de la consommation de drogues sur la santé, la situation économique et l’environnement social, pour l’usager et pour son entourage.[42]  Au delà de l’échange de seringues, les stratégies de réduction des méfaits pour les usagers de drogues incluent des actions telles la prescription de méthadone pour les héroïnomanes, des programmes de prescription d’héroïne sous surveillance médicale, ou des cliniques d’injection sans prescription.  Les intervenants canadiens s’entendent pour dire que ces diverses mesures sont sous-développées au Canada.  Le ministère fédéral de la Santé a récemment annoncé qu’un programme de prescription d’héroïne serait testé dans trois grandes villes du pays.  Le nombre de place de méthadone serait insuffisant.  Quant aux cliniques d’injection – safe injection rooms – elles sont inexistantes.

Quelles sont les implications d’une stratégie de réduction des méfaits pour le cannabis ?  Quelles en seraient les applications possibles ?  Les stratégies de réduction des risques reliés par exemple à l’héroïne ont été basées sur la connaissance de certains des méfaits reliés à l’usage intraveineux de cette drogue : VIH et hépatite C pour les usagers (programmes d’échange de seringues), l’insalubrité des lieux d’injection et les risques de violence (cliniques d’injection), petite criminalité contre les biens pour payer les doses (prescription d’héroïne).  Pour élaborer des stratégies de réduction des méfaits, il faut donc connaître au moins certains aspects des modes de consommation de la drogue et ses effets nocifs, directs ou indirects.  Quels sont les méfaits reliés au cannabis ?

Aux chapitres 7 et 8, nous en avons identifié quelques-uns dont :

 

·               Des risques pour les jeunes de moins de 16 ans en raison de l’immaturité de leur développement physiologique, notamment de leur système cannabinoïde endogène ;

·               Des risques associés à une consommation qu’on pourrait qualifier d’occupationnelle (plutôt que récréative), caractérisée notamment par une consommation seul, le matin, pour réaliser des activités scolaires ou professionnelles ;

·               Des risques associés à une consommation intensive et fréquente sur une longue durée ;

·                Des risques associés à l’inhalation du produit sur une longue durée ;

·               Des risques associés à la conduite sous l’influence, surtout lorsque combiné avec l’alcool.

 

C’est donc à partir de cette connaissance que des stratégies de réduction des risques pourraient être élaborées pour le cannabis.  Ainsi :

·                Décourager l’usage pour les moins de 16 ans ;

·                Dépistage des consommateurs à risque, spécifiquement chez les jeunes ;

·               Informer sur les risques de l’inhalation et que l’inhalation profonde fait partie du folklore et n’est pas nécessaire pour obtenir les effets ;

·                Dissuader par des moyens forts la conduite sous l’influence.

 

Évidemment, comme pour les stratégies de réduction des méfaits pour les autres drogues, ces outils reposent sur la reconnaissance de l’usage et une approche qui ne postule pas l’abstinence.  Nous sommes bien conscients que ces deux prémisses pourront susciter de vives réactions chez ceux qui croient que le cannabis est foncièrement dangereux et nous mettre en porte-à-faux par rapport au contexte juridique actuel.

 

 

Conclusions

 

La prévention est nécessaire.  Rappelant nos principes directeurs, elle doit s’inscrire dans une vision du rôle de la gouvernance comme moyen de favoriser l’action humaine et dans une vision de l’éthique et de la santé publique qui doivent mettre l’accent sur l’autonomie.  En ce sens, prévenir n’est pas contrôler mais participer à l’émancipation.  Et dans le cas du cannabis qui nous concerne, émancipation ne signifie pas obligatoirement non-usage mais capacité de prise de position et de réflexion par rapport aux motifs et raisons de l’usage, et d’intervention autonome sur les conduites à risque.

 

Conclusions du chapitre 16

Sur la prévention                             Sur l’évaluation                 Sur la réduction des risques

Ø      La prévention n’est pas une stratégie de contrôle mais une manière d’habiliter les acteurs sociaux, individuels et collectifs, à prendre des décisions informées et à acquérir des outils pour éviter les conduites à risque. Ø      Une stratégie nationale sur les drogues devrait investir significativement en prévention. Ø      Les stratégies de prévention doivent être en mesure de tenir compte des connaissances sur les drogues. Ø      Les messages de prévention doivent être crédibles, vérifiables, neutres. Ø      Les stratégies de prévention doivent être globales, multifactorielles et impliquer la collectivité. Ø      Les stratégies de prévention dans les écoles ne devraient pas être pilotées par les organisations policières ni offertes par des policiers. Ø      La GRC devrait reconsidérer son choix du programme DARE. Ø      Une stratégie de prévention doit prévoir l’évaluation rigoureuse d’un certain nombre de mesures clés. Ø      Une stratégie nationale sur les drogues devrait prévoir des mécanismes permettant la dissémination large des connaissances issues de la recherche et de l’évaluation. Ø      Les évaluations doivent éviter le réductionnisme, doivent impliquer les acteurs de prévention, doivent s’intégrer au programme et doivent prévoir l’évaluation des impacts sur une base longitudinale.   Ø      Des stratégies de réduction des risques en matière de cannabis devraient être élaborées en concertation avec les acteurs du domaine de l’éducation et des services sociaux. Ø      Des stratégies de réduction des risques en matière de cannabis devraient inclure une information sur les risques associés à l’usage du cannabis, des outils de dépistage des usagers à risque et des usagers excessifs, et des moyens de lutte contre la conduite sous l’influence du cannabis.