1.3 Fonctionnement du mécanisme de financement global du FPE

Dans le cadre du FPE, chaque province recevait un montant égal par habitant pour les soins de santé et l’éducation postsecondaire. Théoriquement, environ 70 % des transferts au titre du FPE étaient affectés au volet « soins de santé » et 30 %, au volet « éducation ». Cette répartition était arbitraire, étant donné que le FPE était un mécanisme de financement « global ». Contrairement aux programmes à coûts partagés, les transferts au titre du FPE n’étaient pas fonction des dépenses de la province affectées aux soins de santé et à l’éducation postsecondaire. De plus, les pourcentages signalés ci-dessus ne reflétaient pas nécessairement la répartition mise en application au niveau provincial, puisque les provinces avaient la possibilité d’utiliser les transferts du FPE suivant de leurs propres priorités.

Les droits des provinces au titre du FPE comportaient deux volets : un transfert fiscal et un transfert monétaire. Dans le cadre du transfert fiscal, le gouvernement fédéral cédait une marge fiscale aux provinces en leur transférant des points d’impôt. Pour ce faire, il réduisait ses taux d’imposition et les provinces augmentaient les leurs d’un niveau équivalent. Ainsi, il y avait une réaffectation des recettes entre les deux ordres de gouvernement : les recettes fédérales étaient réduites d’un montant équivalent à l’augmentation des recettes des gouvernements provinciaux. Le fardeau fiscal des contribuables demeurait le même puisque, même s’ils déboursaient davantage en impôt provincial, ils versaient moins en impôt fédéral(10). Le transfert monétaire – un versement périodique par chèque – comblait la différence entre les droits totaux au titre du FPE de chaque province et la valeur du transfert fiscal.

Au départ, on calculait le versement de base au titre du FPE en se reportant à un montant par habitant initial, déterminé en 1975-1976, puis rajusté chaque année à l’aide d’un facteur de progression lié au taux de croissance du produit intérieur brut (PIB)(11) par habitant(12). Pour calculer la valeur totale des droits d’une province au titre du FPE, on multipliait le montant par habitant initial par le facteur de progression, puis par la population de la province.

En vue de réduire le déficit fédéral, le facteur de progression a été modifié à plusieurs reprises. En 1983-1984 et 1984-1985, on a plafonné le facteur de progression associé au volet de l’éducation à 6 % et à 5 % respectivement (si on avait utilisé la formule tenant compte de la croissance du PIB, le volet du PFE consacré à l’éducation aurait augmenté de 9 % en 1983-1984 et de 8 % en 1984-1985). Quant aux autres années, le facteur de progression était le même que pour le volet des soins de santé.

GRAPHIQUE 1.1

De 1986-1987 à 1989-1990, on a réduit de 2 % le facteur de progression utilisé pour calculer les droits totaux au titre du PFE. Après cette période, et jusqu’en 1994-1995, on a gelé les transferts par habitant à leurs niveaux de 1989-1990, si bien que les paiements de transfert ont augmenté en fonction de la croissance démographique de chaque province (environ 1 %). En 1995-1996, on a diminué le facteur de progression de 3 %, entraînant un facteur de progression négatif (presque –1,0 %, selon la Division des relations fédérales-provinciales du ministère des Finances); ainsi, il y a eu une réduction des transferts par habitant, puisque la croissance du PIB était inférieure à 3 %.

Le graphique 1.1 illustre l’évolution des droits totaux au titre du FPE, à la fois en dollars courants et en dollars constants. En termes de dollars courants, il y a eu une croissance continue des paiements de transfert totaux destinés aux soins de santé, bien que le taux de croissance ait diminué considérablement à la fin des années 80. Cependant, après un rajustement tenant compte de l’inflation et la conversion en dollars constants (1992), on constate que les droits des provinces destinés aux soins de santé ont commencé à diminuer en 1989-1990. À cause de son déficit et de sa volonté de réduire ses dépenses, à la fin des années 80 et au début des années 90, le gouvernement fédéral a progressivement restreint sa contribution réelle aux soins de santé provinciaux.

Pour nous faire une idée de l’ampleur de la réduction du financement fédéral, nous avons demandé à la Bibliothèque du Parlement d’estimer le manque à gagner des provinces découlant des contraintes imposées à la croissance des transferts du FPE destinés aux soins de santé. Nous avons utilisé deux méthodes de calcul. La première méthode détermine la différence entre les droits réels assignés par le FPE aux soins de santé et la valeur hypothétique des transferts fédéraux si le FPE n’avait subi aucune modification. La seconde méthode est différente, car elle compare les modifications apportées par la loi à la formule du FPE d’une période à la suivante. Elle détermine la différence entre les droits réels assignés par le FPE aux soins de santé et le niveau des transferts que les provinces auraient obtenus en supposant le maintien des mesures en vigueur lors de la période précédente. Le tableau 1.1 présente les résultats de ces calculs. Bien qu’il faille considérer ces données avec prudence, il est clair que les provinces ont subi des pertes continuelles de 1986-1987 à 1995-1996 pour ce qui est des transferts fédéraux destinés aux soins de santé.

Certains témoins ont avancé que, même s’il ne s’agissait pas de l’objectif initial du FPE, le mécanisme de financement global a permis au gouvernement fédéral de réduire son engagement financier à l’égard des soins de santé. Par exemple, l’honorable Marc Lalonde a formulé le commentaire suivant :

Je tiens à souligner que l'intention à l'époque n'était d'ailleurs pas de réduire la contribution fédérale aux services déjà couverts, mais il est évident que les événements subséquents ont démontré qu'il était peut-être plus facile pour le gouvernement fédéral de le faire en vertu du programme de 1977 qu'antérieurement .(13)

ÉVALUATION DU MANQUE À GAGNER DES PROVINCES IMPUTABLE AUX CONTRAINTES IMPOSÉES À LA CROISSANCE DES TRANSFERTS AU TITRE DU FPE POUR LES SOINS DE LA SANTÉ

Source : Ministère des Finances et Bibliothèque du Parlement.

Toutefois, un tel désengagement a nui à la visibilité du gouvernement fédéral dans le domaine des soins de santé :

Il était plus difficile, évidemment, d'évaluer spécifiquement la contribution fédérale à chaque programme puisque vous aviez des versements qui couvraient un ensemble de programmes et qu'il n'y avait pas une allocation spécifique comme antérieurement, à l'assurance médicale. [...] Sans aucun doute, il en est résulté une certaine réduction de la visibilité politique de la contribution fédérale.(14)

Le graphique 1.2 illustre les voies divergentes suivies par les transferts monétaires et les transferts fiscaux, à la suite des limites imposées au taux de croissance général des droits au titre du FPE. Tandis que les transferts monétaires destinés aux soins de santé ont diminué continuellement entre 1986-1987 et 1995-1996, la valeur des transferts fiscaux a augmenté en termes réels au cours de la première moitié des années 90. Il est devenu clair que, à moyen terme, les contraintes imposées au taux de croissance des droits au titre du FPE destinés aux soins de santé auraient tari les transferts monétaires dans certaines provinces. Nous abordons la distinction entre les transferts monétaires et fiscaux de manière plus approfondie à la section 1.5 plus loin.

GRAPHIQUE 1.2

1.4 Le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS)

Dans le discours du budget de 1995, le gouvernement fédéral a annoncé qu’il prévoyait fusionner le FPE et le RAPC en un nouveau mécanisme de financement global appelé le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS), qui engloberait les transferts destinés aux soins de santé, à l’éducation postsecondaire et à l’aide sociale. Avec l’entrée en vigueur du projet de loi C-76, la mise en œuvre du TCSPS est survenue en 1996-1997. Depuis, la Loi sur les accords fiscaux entre le gouvernement et les provinces, qui régit le TCSPS à l’heure actuelle, a fait l’objet de modifications à cinq reprises, au moyen des mesures législatives suivantes : le projet de loi C-31 (1996), le projet de loi C-28 (1998), le projet de loi C-71 (1999), le projet de loi C-32 (2000) et le projet de loi C-45 (2000). Le tableau 1.2 rend compte des diverses mesures législatives ayant eu une incidence sur le TCSPS.

Bref historique du TCSPS

Source : Ministère des Finances (http://www.fin.gc.ca/FEDPROVF/hisf.html) et Bibliothèque du Parlement.

La structure du TCSPS ressemble à celle du FPE, étant donné que le TCSPS comporte à la fois des transferts monétaires et fiscaux. Cependant, contrairement au FPE, le TCSPS prévoyait un plancher pour les transferts monétaires. On a établi le plancher monétaire, d’abord fixé à 11 milliards de dollars puis majoré à 12,5 milliards en 1997-1998, pour s’assurer que la croissance de la valeur des points d’impôt n’éroderait pas le transfert monétaire(15). De nombreux témoins ont signalé que, en créant le TCSPS, le gouvernement fédéral a prévenu l’érosion de sa capacité de veiller à ce que les provinces respectent la Loi canadienne sur la santé.

La loi sur le TCSPS précise la manière dont les droits totaux seront répartis entre les provinces. Initialement, on ne calculait pas les droits des provinces sur la base d’un montant par habitant. Avec le projet de loi C-76 (1995), la répartition pour l’année 1996-1997 était fondée uniquement sur la part des transferts obtenue par chaque province dans le cadre du RAPC en 1994-1995 et dans le cadre du FPE en 1995-1996. Puis, avec le projet de loi C-31 (1996), les droits de chaque province pour 1997-1998 étaient basés sur les transferts obtenus dans le cadre des programmes antérieurs, ainsi que sur le ratio entre les croissances démographiques cumulatives de la province et du Canada. De 1998-1999 à 2002-2003, la formule de répartition devait être similaire à celle de 1997-1998, mais en tenant compte de la proportion de la population nationale au sein de chaque province et en appliquant aussi un coefficient de pondération. Cette modification de la formule visait à réduire les écarts entre les provinces en matière de transferts par habitant, sans toutefois verser les mêmes montants par habitant.(16)

Avec l’adoption du projet de loi C-71 en 1999, on a modifié encore une fois la méthode de répartition des transferts au titre du TCSPS. La nouvelle méthode permet une répartition moins axée sur la part provinciale initiale (basée sur les programmes précédents du FPE et du RAPC) et reflétant davantage le poids démographique des provinces. Ainsi, les transferts au titre du TCSPS se dirigent progressivement vers une répartition par habitant identique entre les provinces. En fait, il est prévu que, d’ici 2001-2002, toutes les provinces recevront une part égale par habitant des droits au titre du TCSPS.

Cette répartition égale des droits par habitant doit toucher les transferts monétaires et fiscaux, et pas seulement les transferts monétaires. La contribution monétaire fédérale par habitant variera encore d’une province à l’autre. Toutes les provinces qui bénéficient de la péréquation obtiennent, comme dans le passé, une contribution monétaire au titre du TCSPS plus élevée que la moyenne provinciale générale. En effet, ces provinces ont besoin d’une majoration des transferts monétaires fédéraux par habitant pour que leurs droits atteignent la moyenne nationale⁽¹⁷⁾ . De leur côté, les provinces plus riches recevront une plus grande part de leur soutien fédéral sous forme de points d’impôt et une part moindre découlant des transferts monétaires.

Par conséquent, si le volet monétaire du TCSPS était attribué sur la base d’un montant identique par habitant, les droits totaux par habitant seraient plus élevés pour les provinces où les revenus sont plus élevés, car leurs points d’impôt produisent des recettes plus importantes. Aux yeux du gouvernement fédéral, des droits totaux par habitant égaux assure un soutien fédéral équitable à toutes les provinces, sans égard aux différences quant aux recettes et aux taux de croissance économique des gouvernements provinciaux.(18)

Comme l’indique le graphique 1.3, l’adoption du projet de loi C-76 (1995) et la mise en œuvre du TCSPS ont entraîné d’importantes réductions des transferts fédéraux aux provinces. De 1995-1996 à 1996-1997, les droits totaux au titre du TCSPS (exprimés en dollars courants) ont diminué de 3,0 milliards de dollars, soit de 10 %. Au cours de la même période, les transferts monétaires ont chuté de manière encore plus marquée, de quelque 3,7 milliards de dollars, soit de 20 %. L’année suivante, l’ensemble des droits au titre du TCSPS a encore reculé de 1,1 milliard de dollars (soit de 5 %), tandis que les transferts monétaires étaient réduits de 2,2 milliards de dollars (soit de 15 %). Les modifications découlant des projets de loi C-28 (1998) et C-71 (1999) ont renversé ces tendances à la baisse pour ce qui est de l’ensemble des droits au titre du TCSPS et du volet des transferts monétaires.

GRAPHIQUE 1.3

Combinés, les projets de loi C-32 (2000) et C-45 (2000) ont donné lieu, quant à eux, à une progression notable de l’ensemble des droits au titre du TCSPS ainsi que des transferts en espèces. Le premier prévoyait l’injection d’un montant supplémentaire s’élevant à 2,5 milliards de dollars, devant être octroyé aux provinces sur la base d’une répartition égale par habitant. Le second a été adopté pour donner suite à une entente fédérale-provinciale en matière de santé conclue le 11 septembre 2000 à l’issue d’une réunion des premiers ministres; cette entente prévoyait un investissement supplémentaire du fédéral totalisant 21,1 milliards de dollars au titre des transferts monétaires. Elle s’est également traduite par l’octroi de 2,3 milliards de dollars supplémentaires en fonds ciblés pour aider les provinces à acheter du matériel médical (1 milliard de dollars), à améliorer les systèmes d’information à l’appui des services de santé (0,5 milliard de dollars) et à réformer la prestation de soins de première ligne (0,8 milliards de dollars).

On s’attend à ce qu’en dollars courants les droits totaux au chapitre du TCSPS atteignent un nouveau sommet d’environ 31 milliards de dollars en 2000-2001, soit légèrement plus qu’avant les compressions de 1996-1997, et que les transferts monétaires égalent leur record en 2002-2003. Toutefois, en dollars constants (de 1993-1994), l’ensemble des droits ne dépassera son niveau de 1995-1996 qu’en 2002-2003, et les transferts monétaires ne connaîtront jamais plus leur sommet de 1993-1994. Dans le même temps, la valeur des transferts fiscaux au titre du TCSPS continue de croître; de 1997-1998 à 2000-2001, une proportion plus élevée du TCSPS a été assurée sous la forme de transferts fiscaux.

Bien que le gouvernement fédéral ait adopté des mesures en vue de mettre fin aux réductions des paiements de transfert au titre du TCSPS et d’assurer la croissance des transferts (notamment au moyen des projets de loi C-28, C-71, C-32 et C-45), il n’a pas réussi, selon les provinces, à rétablir le volet monétaire aux niveaux antérieurs. À plusieurs reprises, les gouvernements provinciaux ont pressé le fédéral de faire en sorte que les transferts monétaires remontent à leurs niveaux de 1994-1995 et d’inclure un facteur de progression propre à assurer une croissance appropriée du TCSPS. À leurs yeux, il s’agirait d’une grande amélioration en vue de stabiliser et de soutenir le système canadien de soins de santé.(19)

1.5 Transferts de points d’impôt et transferts monétaires

Le gouvernement fédéral et les provinces ne sont pas d’accord sur ce qui constitue la contribution fédérale aux soins de santé, parce qu’ils n’ont pas la même perception des transferts fiscaux. Le gouvernement fédéral estime que les transferts monétaires et fiscaux devraient être considérés comme une seule et même chose puisqu’ils représentent un coût pour le Trésor fédéral et que les deux contribuent aux recettes provinciales. Par conséquent, il inclut le volet fiscal dans son calcul de l’ensemble des droits au chapitre du TCSPS.

Cependant, les provinces ne croient pas qu’il soit légitime de compter la valeur des points d’impôt comme faisant partie du transfert au titre du TCSPS. Elles avancent que les points d’impôt constituent un transfert ponctuel et permanent survenu il y a 23 ans; ces points d’impôt font maintenant partie intégrante de l’espace fiscal des provinces. De plus, elles affirment que durant les deux dernières décennies le gouvernement fédéral a plus que récupéré la marge fiscale qu’il avait cédée en 1977. Aux yeux des provinces :

[...] la méthode fédérale consistant à inclure les points d’impôt a eu pour effet, en particulier au cours des dernières années, de donner l’impression que le transfert au titre du TCSPS est plus important qu’il n'est vraiment et les coupures relatives au TCSPS plus modestes qu’elles ne le sont réellement.(20)

Durant nos audiences, les témoins ont fait valoir des opinions divergentes sur les transferts fiscaux. Dans son exposé au Comité, l’hon. Monique Bégin a laissé entendre que les points d’impôt devraient être retirés entièrement du calcul du TCSPS et que seul l’argent devrait être transféré aux provinces. À son avis, cette approche aurait pour effet à la fois de préserver le rôle du gouvernement fédéral à l'égard de l’établissement et du maintien des principes nationaux et de permettre aux gouvernements provinciaux de compter sur une contribution stable. Cette suggestion ne pourrait être mise en œuvre que si le gouvernement fédéral acceptait de renoncer à recouvrer le coût engagé au moment où il a transféré les points d’impôt aux provinces.

De son côté, l’hon. Marc Lalonde a affirmé que les transferts fiscaux étaient encore une contribution fédérale valide :

Je pense également que la contribution sous forme de points fiscaux ne devrait pas simplement être passée par pertes et profits. Le gouvernement fédéral, à un moment donné, a cédé une part de son assiette fiscale. Cette contribution, à mon avis, existe toujours. Il y a moyen de l'évaluer, d'évaluer la contribution du Parlement fédéral aux programmes provinciaux dans les domaines de la santé et des autres services couverts par le nouveau système, c'est-à-dire l'éducation postsecondaire, la santé et l'assistance sociale.(21)

M. Lalonde a également fait valoir au Comité que les transferts fiscaux étaient, et demeuraient, un compromis raisonnable pour ce qui est de l’intervention fédérale dans un domaine de compétence principalement provincial. En outre, en 1977, ils semblaient le seul moyen de conclure un accord avec toutes les provinces :

En substance, c'était un arrangement politique avec les provinces. Nous avons acheté la paix à un certain prix, cela ne fait pas de doute. [...] L'enjeu était politiquement très important au Québec en particulier, mais les provinces en général se plaignaient de ce que le gouvernement fédéral dépense dans un domaine de compétence provinciale. Nous répliquions que nous nous servions simplement de notre pouvoir de dépense constitutionnel. Il était évident que ces programmes resteraient en place pendant longtemps. Certaines provinces avaient des points fiscaux qui leur rapportaient davantage qu'à d'autres, et les provinces disaient avec insistance qu'elles seraient beaucoup plus rassurées, moins à la merci du gouvernement fédéral, si au moins une partie du transfert prenait la forme de points fiscaux.(22)

En somme, il n’y a pas de réponse unique à la question de savoir comment comptabiliser les points d’impôt. Keith Banting a fait valoir que les deux points de vue – celui du gouvernement fédéral et celui des provinces – sont valables :

Il n'existe pas de réponse monolithique à la question de savoir ce qu'est la contribution fédérale au système de soins de santé. Les provinces sont parties du principe que les points d'impôt qui leur sont transférés font simplement partie de leur assiette fiscale et que la contribution fédérale revient simplement à un transfert pécuniaire. Le gouvernement fédéral pour sa part dit pas du tout, cette contribution est composée à la fois du transfert pécuniaire et de la valeur des points d'impôt qui ont été transférés en 1977, majorés selon la croissance de l'économie. Par conséquent, il y a deux réponses à cette question. Les provinces et le gouvernement fédéral ont tous deux raison. Tous deux définissent le système d'une façon différente et, chacun de leur point de vue, ils ont raison.(23)

1.6 La contribution fédérale aux soins de santé

Alors, quelle est la contribution fédérale aux soins de santé? Dans le cadre des ententes de partage des coûts de 1957 et de 1966, la part fédérale était d’environ 50 % des services hospitaliers et médicaux admissibles couverts par les régimes provinciaux d’assurance-santé. Cela ne correspondait pas à 50 % de tous les coûts des soins de santé publics encourus par les provinces.

Avec la mise en œuvre du FPE, une portion théorique des paiements de transfert était attribuée aux soins de santé. Toutefois, dans le cadre du TCSPS, il n’y a pas d’affectation spécifique aux soins de santé, même pas une affectation théorique. Par conséquent, il est impossible de déterminer exactement combien le gouvernement fédéral consacre aux soins de santé.

Santé Canada a fourni une évaluation de la contribution fédérale aux soins de santé, calculée en supposant la même répartition théorique entre soins de santé, éducation postsecondaire et aide sociale qu’à la période précédant le TCSPS, c’est-à-dire au temps du FPE et du RAPC. Cette évaluation a servi à calculer la part fédérale des dépenses des gouvernements provinciaux dans le domaine des soins de santé.

À l’aide de cette information, on a élaboré le graphique 1.4, qui illustre l’évolution des dépenses en soins de santé en fonction de la source de financement, de 1977-1978 à 2003-2004. Les données, fournies par Santé Canada, indiquent que les dépenses en soins de santé provenant des fonds provinciaux en 1999-2000 devraient correspondre à 65 % des dépenses totales en soins de santé faites par le secteur public. Ainsi, la part fédérale pour cette année-là est d’environ 35 %. Si on n’inclut pas les points d’impôt dans la contribution fédérale, alors la proportion des dépenses en soins de santé par les gouvernements provinciaux s’élève à environ 82 %, tandis que l’apport fédéral est de 18 %.

GRAPHIQUE 1.4

Les données de Santé Canada indiquent aussi que la part provinciale des dépenses publiques en soins de santé augmente régulièrement depuis la fin des années 70, quelle que soit la méthode de calcul utilisée. Pendant ce temps, la part fédérale estimative a diminué. La valeur des transferts fiscaux et le financement fédéral direct(24) augmentent légèrement, mais la part des transferts monétaires diminue beaucoup. L’investissement fédéral supplémentaire dans les soins de santé découlant du projet de loi C-45 (2000) pourrait toutefois renverser cette tendance à la baisse.

1.7 L’importance de la stabilité du financement fédéral

Selon Tom Kent, les gouvernements fédéraux qui se sont succédés ont, au fil des ans, joué un rôle majeur dans la réduction de l’engagement fédéral à l’égard des soins de santé, en limitant la croissance des paiements de transfert aux provinces ou en les réduisant. Il a déclaré que l’affectation des fonds fédéraux aux soins de santé devrait se faire en rapport avec les coûts provinciaux et qu’un financement fédéral stable assurerait l’uniformité et la cohérence des régimes provinciaux d’assurance-santé :

Pourtant, jusqu'à présent, la principale attaque qu'a dû essuyer l'assurance-santé n'est pas le risque que soit créé un système de soins de santé à deux niveaux, ni M. Klein ni qui que ce soit d'autre. Ce sont les gouvernements fédéraux des dernières années. L'assurance-santé ne se fonde pas que sur des principes visant uniquement les provinces. Elle se fonde sur des principes qui visent aussi le gouvernement fédéral, dont le plus crucial et celui qui veut que le gouvernement fédéral s'engage à partager les coûts des provinces. Depuis 1977, on respecte de moins en moins cet engagement et, en 1995, on en a complètement fait fi. En 1997, comme vous le savez, on a modifié la forme de financement qui se fait par le biais d'un transfert fiscal plutôt que par un transfert pécuniaire. Cette formule a ses mérites, mais on a aussi saisi l'occasion pour se fonder non plus sur le coût total des soins de santé de la province, mais plutôt sur le produit intérieur brut. Par la suite, le gouvernement fédéral a décidé unilatéralement d'en tenir de moins en moins compte et, avec le TCSPS, le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux, les derniers vestiges de cette formule ont disparu. Le transfert est devenu une somme arbitraire déterminée uniquement en fonction des positions politiques et financières du gouvernement fédéral. La pression politique qui s'est exercée depuis a permis le rétablissement d'une part des sommes qui avait été supprimées, mais le principe de l'engagement du fédéral à partager les coûts n'a pas été rétabli, lui. [...]

Pour le meilleur et pour le pire, la prestation des soins de santé relève des provinces. Il y aura collaboration et il pourrait y avoir uniformité à l'échelle du pays avec l'aide du palier fédéral. Toutefois, ce qui importe, ce n'est pas tant par quelle somme d'argent cette aide se traduira, mais plutôt, si on veut planifier la prestation de soins de santé complets et efficaces, la garantie qu'ils seront financés. Le gouvernement doit assurer sa part du financement s'il tient à ce qu'il y ait des programmes nationaux uniformes, et il importe que la part du fédéral soit calculée en fonction des coûts qu'assument les provinces.(25)

La plupart des témoins ont convenu de l’importance de transferts fédéraux stables et prévisibles. Toutefois, Guillaume Bissonnette, directeur général de la Direction des relations fédérales-provinciales et de la politique sociale, à Finances Canada, a signalé au Comité qu’il fallait trouver un équilibre judicieux entre le concept de la stabilité du financement et les notions d’adéquation, d’abordabilité et de durabilité :

[...] Je dirais que nous essayons de concilier plusieurs notions contradictoires. Nous devons bien entendu, tenir compte de l'importante notion d'abordabilité. Nous devons également tenir compte de la notion qui en est en quelque sorte le corollaire. Combien est suffisant? Nous devons également tenir compte d'une notion dont on parle souvent dans le contexte de l'environnement et qui est également valable dans ce contexte; il s'agit du concept de durabilité dans le temps ou de stabilité.

Ces deux types de concepts sont, bien entendu, contradictoires. On ne peut pas prendre d'engagements en matière de stabilité. Un engagement est très sérieux et, lorsque la situation évolue dans le monde — et personne ne peut contrôler ce qui se passe dans le monde —, on constate qu'il n'est plus possible de le tenir. On ne veut pas prendre d'engagements en ce qui concerne la « suffisance », par exemple, pour constater ensuite qu'on n'a pas les moyens de les respecter; cela est valable pour les deux paliers de gouvernement.

Par conséquent, on essaie en quelque sorte de faire un compromis entre toutes ces notions. Nous essayons également, je présume, de tenir compte du fait que d'autres priorités en matière de dépenses ont tout autant d'importance. La santé est importante pour l'avenir du pays mais l'enseignement postsecondaire, la recherche et l'innovation aussi. Ils sont essentiels au développement de notre pays.(26)

Durant les audiences du Comité, les témoins ont présenté des points de vue divergents sur le mécanisme qui servirait à offrir davantage de transferts fédéraux pour les soins de santé et les programmes sociaux. Mme Bégin, par exemple, a suggéré qu’il y ait un programme spécifique pour les soins à domicile et les soins primaires. À son avis, cela devrait être mis en œuvre au moyen d’une nouvelle loi parallèle à la Loi canadienne sur la santé.(27)

De son côté, Tom Kent a fait valoir qu’un appui financier distinct ne servirait pas la mise en place d’un système intégré, efficace et coordonné de prestation de soins de santé :

Honnêtement, cela me fait grogner que d'entendre, surtout dans les cercles fédéraux, parler de soutien financier distinct pour les soins à domicile, l'assurance-médicaments ou tout autre sujet qui est le sujet de l'heure. Cela ferait du bruit politiquement, mais cette compartimentalisation des services de soins de santé serait désastreuse. On peut dispenser efficacement des soins de santé de grande qualité en fonction des besoins, mais seulement si, au sein de la collectivité, on sait gérer de façon coordonnée tous les éléments du système de soins de santé. Ce n'est pas en prévoyant des budgets distincts pour chacun de ces éléments qu'on réformera les soins de santé.(28)

L’hon. Claude Castonguay, ministre de la Santé du Québec dans les années 60, reconnu comme le fondateur de l’assurance-santé dans cette province, croit que le gouvernement fédéral ne devrait pas destiner des fonds à des programmes spécifiques de soins primaires et de soins à domicile, mais plutôt offrir un financement souple qui permettrait aux provinces d’affecter les sommes selon leurs propres besoins et priorités :

Le gouvernement fédéral [...] a proposé de hausser sa participation financière par le truchement d'un nouveau régime national de soins primaires et de soins à domicile. Les provinces trouvent ce projet à tout le moins inapproprié alors qu'elles sont aux prises avec les multiples problèmes des régimes déjà en place. Elles invoquent avec raison le fait qu'elles connaissent ce qui doit être fait et que ce sont des fonds additionnels dont elles ont le plus besoin. Au lieu du programme qu'il propose, le gouvernement fédéral pourrait jouer un rôle tellement plus utile en apportant aux provinces une aide financière de transition. Cette aide aurait pour but de donner aux gouvernements des provinces une marge de manœuvre qui leur permettrait de développer de nouvelles approches et d'apporter à leurs régimes des changements capables de résorber de façon durable la crise actuelle. Au milieu des années 60, le gouvernement fédéral a créé une caisse d'aide à la santé pour permettre à l'ensemble des provinces de mettre en place les ressources et les équipements nécessaires à l'établissement de l'assurance-santé. En s'inspirant de cette initiative fort utile, le gouvernement fédéral pourrait créer une caisse d'aide à la transition pour aider les provinces à apporter les changements nécessaires à leurs régimes respectifs. La création d'une telle caisse, dans laquelle il pourrait verser à tout le moins les sommes qu'il aurait allouées au programme de soins primaires et à domicile, donnerait au gouvernement fédéral un rôle essentiel tout à fait compatible avec sa responsabilité en matière de santé de même que la visibilité qu'il recherche dans ce domaine. Contrairement au programme de soins primaires et de soins à domicile, cette approche comporte l'avantage de ne pas inciter les provinces à hausser de façon permanente le niveau de leurs dépenses en santé alors qu'elles ne sont même pas en mesure de financer adéquatement les régimes en place.(29)

 

1.8 La responsabilité à l’égard des fonds fédéraux liés à la santé

La question de la responsabilité financière a été évoquée à de nombreuses reprises au cours de nos audiences. On a fait valoir au Comité que la notion de responsabilité financière a considérablement évolué au fil des ans :

[...] Je pense que la notion de responsabilité financière a évolué. Alors qu'autrefois on essayait de retrouver la trace de la moindre dépense, on a progressivement opté pour une conception plus moderne de la responsabilité financière fondée sur l'évaluation des résultats.

On pourrait retracer l'histoire de ces transferts depuis la Seconde Guerre mondiale. En fait, on n'a jamais cessé d'essayer d'exiger des preuves de dépenses. Quand on suit l'évolution de la notion de responsabilité financière, on constate que, dans les années 40, le gouvernement fédéral faisait littéralement des inspections dans les hôpitaux provinciaux pour vérifier s'ils étaient conformes à des normes précises.

Dans les années 50, on a adopté une formule un peu plus souple, celle du partage des coûts, en vertu de laquelle nous avons convenu de partager les coûts en ce qui concerne un panier bien précis de services médicaux et hospitaliers.

Avec la création du FPE, nous avons modifié, une fois de plus, la notion de responsabilité financière qui cessait dès lors d'être fondée rigoureusement sur l'utilisation des intrants et leur comparaison. Cette nouvelle forme de responsabilité financière, fondée essentiellement sur un transfert global, s'appuyait sur quelques principes généraux; pour le reste, on comptait sur les provinces.

Depuis l'adoption du contrat social cadre, notre conception de la responsabilité financière est nettement plus axée sur les résultats que sur une justification rigoureuse des dépenses.

D'une certaine façon, on s'intéresse davantage aux extrants qu'aux intrants et notre conception de la responsabilité financière a complètement changé.(30)

Il est clair que la notion de responsabilité financière a changé de manière radicale au cours des quarante dernières années. Le virage récent de l’évaluation des intrants à l’évaluation des résultats est particulièrement important. Durant la majeure partie du dernier siècle, l’évaluation de l’assurance-santé était basée sur les intrants. Bien que nous sachions comment les fonds destinés aux soins de santé ont été répartis entre les médecins, les établissements, les lits d’hôpitaux, etc., il est étonnant de constater notre ignorance quant au rendement de ces investissements. Nous devons entreprendre de mesurer la qualité du système de soins de santé par ses résultats et non ses intrants. C’est essentiel pour apprendre à dépenser les fonds gouvernementaux plus judicieusement.

Pour ce faire, nous avons besoin de meilleurs renseignements. Les gouvernements seront alors en mesure de prendre des décisions plus éclairées au sujet de la gestion, de la prestation et du financement des soins de santé.

La communication de meilleurs renseignements permettra aussi de s’assurer que les gouvernements rendent compte aux Canadiens de leur utilisation des fonds destinés aux soins de santé. À la phase deux de la présente étude, le Comité se penchera sur les questions ayant trait à l’information en matière de santé, notamment la prise de décisions fondées sur des données probantes et axées sur les résultats, ainsi que le rôle possible du gouvernement fédéral dans ce domaine.

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