Chaque catégorie de besoins est rattachée à un ensemble particulier de services. Les clients reçoivent généralement des services dont la plupart relèvent d’une catégorie en particulier, sans toutefois s’y restreindre. 

a)  Services de première ligne

Les services de première ligne concernent la prévention, l’évaluation et le traitement par des fournisseurs de premier recours, notamment des médecins de famille, des cliniques offrant des soins de première ligne et des fournisseurs de services de santé mentale, de services sociaux et de services d’urgence en milieu hospitalier. La plupart des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale ont d’abord accès à des services de première ligne, normalement dispensés par leur médecin de famille ou une équipe de premier recours. Si la maladie n’est pas trop grave ou qu’elle est de courte durée, les services de première ligne sont généralement suffisants pour répondre aux besoins de la personne. 

Il faut donc que les clients, quels que soient leurs besoins, puissent obtenir facilement des services de première ligne. Les fournisseurs de ces services doivent pouvoir répondre à des besoins très variés et être extrêmement sensibles à la confusion, à la peur et aux préoccupations des personnes qui présentent des symptômes de maladie mentale, peut-être pour la première fois. Ils doivent également tenir compte des différences culturelles de manière à répondre adéquatement aux besoins de personnes de diverses origines.

Les services de première ligne doivent être liés les uns aux autres, de même qu’aux services intensifs et transversaux auxquels ils peuvent faire appel s’il y a lieu. Les fournisseurs de services de première ligne aiguilleront généralement les personnes chez qui on diagnostique une maladie mentale grave et permanente vers des services intensifs ou spécialisés afin qu’ils reçoivent des soins complémentaires.

b)   Services intensifs

Les services intensifs sont les services d’évaluation, de traitement et de soutien en santé mentale qui sont offerts au sein de la collectivité et dans le milieu hospitalier aux personnes souffrant d’une grave maladie mentale. Ces personnes ont souvent besoin de services continus à long terme, mais pas nécessairement de contacts quotidiens. Les services intensifs visent à offrir contacts et soutien continus aux personnes qui risqueraient autrement d’être placées en établissement de soins de santé ou d’être incarcérées de façon répétée ou prolongée. Des services communautaires intensifs devraient répondre aux besoins de la plupart des personnes atteintes d’une grave maladie mentale. Les personnes qui vivent une perturbation aigüe de leurs activités personnelles et qui sont très vulnérables, par exemple une femme ayant une grave dépression post‑partum, pourraient également avoir besoin de ce type de services.

Les services de cette catégorie visent à traiter les maladies mentales graves et complexes les plus répandues dans la population (notamment les troubles concomitants, les troubles de l’alimentation, le premier épisode de schizophrénie et les troubles de la personnalité). La gestion intensive des cas peut faciliter l’intégration des services. Les services intensifs doivent avoir des liens solides avec les services de première ligne et les services transversaux et recevoir l’appui des services spécialisés de sorte qu’ils puissent ensemble répondre efficacement aux besoins particuliers ou très complexes de leurs clients. 

c)    Services spécialisés

Les services spécialisés sont des programmes de santé mentale hautement spécialisés qui sont mis en œuvre dans la collectivité ou en milieu hospitalier et qui sont destinés aux personnes ayant une maladie mentale grave caractérisée par l’instabilité et des troubles complexes. Seules les rares personnes qui souffrent d’une maladie mentale grave et doivent avoir des rapports quotidiens en permanence avec des fournisseurs de services devront avoir accès à ce genre de services. Comme il s’agit des ressources les plus spécialisées, les moins accessibles et les plus coûteuses du système de santé mentale, ces services doivent être réservés aux personnes qui en ont vraiment besoin et dispensés uniquement lorsque les services intensifs et transversaux n’ont pas fonctionné pour une personne donnée.

 Les personnes suivantes ont des problèmes nécessitant des services spécialisés :

§         les personnes âgées souffrant de démence, de psychose et de maladie,

§         les personnes qui accusent un retard de développement accompagné de troubles psychiatriques et qui ont fréquemment des comportements agressifs,

§         les personnes schizophrènes qui ont des tendances psychotiques, agressives ou suicidaires chroniques,

§         les personnes ayant des troubles de l’humeur complexes et réfractaires.

Soins spécialisés et soins à long terme en établissement ne sont pas synonymes. Les services de traitement, de réadaptation et de soutien peuvent être dispensés par des équipes multidisciplinaires qui travaillent de façon à permettre à de nombreuses personnes atteintes de ces maladies de continuer à vivre dans la collectivité.

Les personnes qui reçoivent des soins spécialisés n’auront pas toujours besoin de cette catégorie de services. Il faut surveiller et réévaluer continuellement la nécessité de leur offrir la gamme complète de services à mesure qu’elles franchissent les étapes de leur rétablissement et que leurs besoins changent.

d)   Services transversaux

Le Toronto-Peel Implementation Task Force utilise l’expression services transversaux  pour parler des services dont une personne peut avoir besoin alors qu’elle reçoit des services de santé mentale de première ligne, intensifs ou spécialisés. Les services transversaux comprennent les services de logement et de soutien au logement, les services de soutien pédagogique et professionnel, les haltes-accueil et autres services de soutien sociaux et récréatifs, de même que les groupes d’entraide pour les clients et les familles. Les services transversaux sont normalement dispensés de façon plus efficace et efficiente dans la collectivité; ce sont les services que les personnes souffrant de maladie mentale et leur famille mentionnent le plus souvent comme étant essentiels au rétablissement. 

5.3.1     Une gamme locale et complexe de services

La section précédente décrit les services devant être offerts aux personnes souffrant d’une maladie mentale pour leur permettre d’avoir des vies intéressantes et productives dans la collectivité. Dans la pratique toutefois, les services offerts dépendent de nombreux facteurs liés à l’histoire et aux conditions de chaque collectivité; chacune a un agencement de services qui lui est propre. Ces services varient non seulement d’une province à l’autre, mais également d’une région et d’une municipalité à l’autre.  

Cette inévitable variation régionale a été mentionnée dans le plan de santé mentale que le gouvernement du Québec a présenté récemment :

Les réalités territoriales, ainsi que l’expérience et l’expertise disponibles, peuvent faire en sorte que le continuum de services en santé mentale se présente de façons différentes d’un territoire local à l’autre. Ces adaptations locales sont nécessaires pour permettre un bon ajustement des services aux besoins de la population. Par ailleurs, l’existence d’un continuum de services de base (ce que nous avons appelé les « services requis ») est incontournable[167].

Au cours de ses audiences pancanadiennes, le Comité a été impressionné par les soins communautaires intégrés offerts à Brandon (Manitoba) qu’ont décrit des témoins. Une étude plus poussée des attachés de recherche du Comité, qui ont visité Brandon au cours de l’été 2005, a confirmé la première impression du Comité : cette localité est un excellent exemple des bons résultats que peuvent donner des efforts soutenus et une planification minutieuse. Comme il est mentionné au chapitre 3, l’expérience de Brandon fait toutefois mieux comprendre à quel point les efforts visant à offrir une gamme de soins intégrés sont complexes et de nature essentiellement locale.  

Le Comité ne croit pas qu’il soit sage d’essayer d’imposer un modèle uniforme qui serait mis en œuvre partout au pays. Il n’est pas non plus possible (ni souhaitable) de le faire à l’échelle provinciale parce que l’efficacité et l’efficience des services offerts dépendent dans une large mesure de certaines particularités locales, notamment l’historique des établissements locaux ainsi que le nombre de personnes vivant dans chaque collectivité et leurs particularités. Le cas de Brandon illustre ce point important. Même si cette localité ne peut servir de modèle uniforme, il est possible de tirer de précieuses leçons de sa réussite en matière d’intégration des services de santé mentale et de s’en inspirer de façon créative dans toutes les régions du pays.

Le sud-ouest du Manitoba est une région majoritairement rurale dont le principal centre urbain est Brandon, une ville de 45 000 personnes. Dans cette province, les soins de santé sont administrés par des offices régionaux de la santé (ORS). L’ORS de Brandon dessert la ville en plus d’offrir des services d’aiguillage et d’autres services à l’ORS d’Assiniboine (112 000 milles carrés, population de 80 000 personnes), de même qu’à quatre autres ORS dans des régions rurales au nord et à l’est de Brandon.

Pendant la plus grande partie du XX^e siècle, les services de santé mentale offerts à la population de Brandon et de la partie ouest du Manitoba étaient dispensés par le Centre de santé mentale de Brandon (CSMB), important établissement psychiatrique fondé au début du siècle. Au cours des années 1980, les responsables de la santé mentale de Brandon ont commencé à planifier la décentralisation des services du CSMB vers la collectivité. Le nombre de lits dans les installations vieillissantes du CSMB a commencé à diminuer au cours de la période et le CSMB a fermé ses portes progressivement de 1994 à 1999.

Albert Hajes, coordonnateur régional des Programmes de santé mentale de l’Office régional de la santé de Brandon, a décrit au Comité de quelle façon se faisait la gestion des principaux aspects de cette transition[168]. Il fallait d’abord changer les mentalités : 

Un point très important, c’est que, à cause de la fermeture du Centre de santé mentale de Brandon, nous avons dû amener les patients et le personnel à laisser de côté leurs croyances pour accepter le principe selon lequel les gens peuvent vivre avec une maladie mentale dans la collectivité et avoir une bonne qualité de vie, notamment en y participant davantage à titre de citoyens à part entière. Il a fallu rajuster le tir en abandonnant le modèle institutionnel traditionnel non seulement auprès du personnel et des patients, mais aussi de la collectivité en général.

M. Hajes a aussi traité de la nécessité d’une bonne planification :

Une transition de cette envergure n’aurait jamais été possible sans l’élaboration de solides services communautaires, au sein de la collectivité générale, et permettant de soutenir les clients. Avant d’appliquer la réforme en santé mentale et la transition des services, on a beaucoup travaillé pour renforcer la capacité de la structure de services et de la collectivité de soutenir les clients.

Il a ensuite décrit certaines des mesures prises :  

Les principes clés incluaient le recrutement et la formation de personnel paraprofessionnel de supervision afin d’avoir des rapports personnalisés et fréquents avec les clients et de les aider à vivre de façon indépendante. Nous avons travaillé à renforcer les compétences et les capacités des clients pour qu’ils puissent acquérir les habiletés nécessaires pour fonctionner avec une relative autonomie. Nous avons aidé nos clients à accéder aux ressources et à participer davantage à la collectivité. Nous avons établi l’éventail complet de services dont on a besoin pour aider les clients dans un milieu communautaire normal.

Brent White, gestionnaire de programme, Services résidentiels et de soutien de Brandon, a donné des précisions au sujet du programme de surveillance :

À Brandon, nous avons élaboré quelque chose que nous appelons un « service de surveillance », qui ressemble aux services des soins à domicile, si vous voulez, pour les bénéficiaires en santé mentale. Des gens offrent des services de soutien aux personnes pour qu’elles réalisent leurs objectifs à long terme. Le bénéficiaire est habilité, car il travaille à atteindre ses buts, qui peuvent avoir trait à sa vie, aux études, à une profession ou à sa vie en société. De plus, nous avons accordé beaucoup d’attention à l’exécution de programmes sociaux de soutien[…][169].

Depuis, le programme de surveillance a été adopté dans d’autres régions du Manitoba. À Brandon, les surveillants, employés pour la plupart à temps partiel, s’occupent d’environ 150 clients chacun. Ils comptent dans une proportion à peu près égale des professionnels de la santé et des étudiants en psychologie, des personnes qui essaient d’intégrer le marché du travail et des aînés à la recherche de travail à temps partiel; près du tiers des surveillants sont eux-mêmes d’anciens clients des services de santé mentale. 

 

M. Hajes a également souligné l’importance d’une participation plus importante de la collectivité :

De plus, il fallait établir de solides partenariats avec d’autres organismes de services sociaux et de services de santé, des services hospitaliers, des médecins ainsi que des corps policiers, des districts scolaires, des propriétaires fonciers, des autorités du logement, et d’autres personnes. […] Comme nous demandions à des partenaires communautaires de partager la responsabilité des services de santé mentale, nous devions également leur fournir des services de soutien.

Enfin, M. Hajes a expliqué que la pénurie de médecins à Brandon a été un catalyseur de l’innovation :

Nous avons un vaste effectif générique de travailleurs en santé mentale communautaire qui ont des titres de compétence en soins infirmiers psychiatriques, en psychologie et en travail social. Le Centre de santé mentale de Brandon employait un effectif semblable qui ne comprenait pas beaucoup de psychiatres et de médecins.

En fait, pour vous dire la vérité, nous avons eu des années de vaches maigres. À un moment donné, un psychiatre de Winnipeg venait passer deux ou trois jours par semaine pour signer les documents, et nous avions quelques médecins qui avaient une certaine expérience en santé mentale. Cela a amené les employés qui ne sont pas des professionnels de la santé à apprendre à répondre aux besoins. Les compétences de notre effectif sont bien meilleures, je crois, que ce que vous verriez dans la plupart des autres régions de santé mentale.

Actuellement, la coordination des divers programmes mis en œuvre à Brandon est assurée par une équipe de gestion qui se réunit toutes les deux semaines. Les programmes de santé mentale reçoivent approximativement 10 p. cent des fonds dont dispose l’Office régional de la santé de Brandon, qui a préservé l’affectation budgétaire pour la santé mentale même au cours des années où les déficits planaient. 

Le premier contact avec le système peut se faire dans un endroit bien connu, d’accès facile, situé au centre-ville de Brandon, près des transports en commun et d’autres services dont dépendent les clients des services de santé mentale. Ce centre communautaire entretient d’étroites relations professionnelles avec plusieurs services et organismes apparentés, notamment le Centre d’amitié de Brandon, un organisme autochtone vers lequel il est possible d’aiguiller des clients afin qu’ils reçoivent des traitements adaptés aux différences culturelles et qui est financé grâce à un contrat de services avec le programme de santé mentale. 

Les responsables de la gestion intensive de cas s’occupent de personnes qui vivent dans la collectivité, mais qui ont besoin de soutien continu pour gérer leur vie de tous les jours. Les Services d’hébergement et de réadaptation psychosociale aident leurs clients à trouver un logement locatif et à avoir accès au service de surveillance susmentionné. L’organisme Westman Crisis Services est un centre d’intervention téléphonique dirigé par du personnel infirmier qui fonctionne 24 heures sur 24 et sept jours sur sept; il assure un service mobile d’intervention d’urgence de même qu’une unité de stabilisation en situation de crise qui peut accueillir jusqu’à 8 personnes pendant environ cinq jours. Les personnes qui ont besoin de soins psychiatriques actifs en établissement peuvent être dirigés vers le Centre de psychiatrie pour adultes, un établissement de 25 lits qui offre des soins actifs et qui est rattaché au Centre de santé régional de Brandon.

Des programmes visent également les jeunes et les personnes âgées. Les Services de santé mentale pour les aînés desservent leurs clients à domicile; ceux qui ont besoin de soins actifs en établissement sont dirigés vers le Centre de psychiatrie gériatrique. Celui-ci comprend une unité de soins psychiatriques actifs de 22 lits rattachée au Centre de santé régional de Brandon, et 70 p. cent des personnes qui y sont admises peuvent ultérieurement recevoir leur congé et retourner dans leur logement. Le Centre de traitement des adolescents et des enfants du Programme de santé mentale de Brandon est situé dans un établissement à proximité d’une école secondaire; il privilégie le retour de chaque jeune souffrant d’une maladie mentale dans son école, sa famille et sa collectivité.

5.4       ASSURER LA TRANSITION AUX SERVICES COMMUNAUTAIRES

Même si de nombreuses régions du pays telles que celle de Brandon mettent en place des services communautaires, le Comité est d’avis qu’il reste encore beaucoup à faire pour que les personnes atteintes de maladie mentale aient accès aux services dont elles ont besoin pour mener une vie productive dans la collectivité. Les personnes qui ont répondu au deuxième sondage électronique du Comité ont indiqué dans une proportion de 80 p. cent que les services nécessaires aux personnes ayant une maladie mentale n’étaient pas offerts dans leur collectivité[170].

Si elles n’ont pas accès aux services dans la collectivité, les personnes aux prises avec la maladie mentale doivent se tourner vers les services en établissement qui sont généralement beaucoup plus coûteux et souvent moins utiles. Nancy Beck, directrice de Connections Clubhouse à Halifax a relaté la situation d’un ancien combattant schizophrène de 72 ans : 

[Clyde] a besoin de quelques heures de soins personnels par semaine, et d’une personne qui vient l’aider à préparer ses repas. En tant que bénéficiaire de soins de santé mentale, il ne peut pas bénéficier de soins à domicile, et on a recommandé, à son grand dam, de lui dispenser des soins de longue durée. Nous estimons qu’il ne coûterait que 400 $ par mois pour exaucer le souhait de Clyde et l’aider à rester dans l’appartement qu’il occupe depuis quinze ans[171].

 

D’autres témoins ont souligné l’importance des logements accessibles et adéquats en tant que moyen pour permettre aux personnes souffrant de maladie mentale de continuer à vivre dans la collectivité et en tant que pierre angulaire de la réforme du système de santé mentale. Comme l’a expliqué Stephen Ayr, directeur de la recherche, Capital District Health Authority, à Halifax :

Vous comprendrez très bien si je vous dis seulement que, si on ne règle pas la question du logement, il est fort probable que toute réforme provinciale de la santé mentale ne changera rien au problème[172].

 Des témoins ont signalé au Comité que les fonds qui étaient auparavant affectés aux soins en établissement ne sont pas toujours transférés dans le secteur communautaire. Jocelyn Greene, directrice exécutive, Stella Burry Community Services, à St. John’s, a parlé de l’incidence des compressions dans le secteur de la santé au cours des années 1990 :

En particulier, en 1995, les compressions du gouvernement fédéral ont provoqué d’autres compressions dans notre province en santé et, en particulier, la fermeture de 97 lits sur 127 lits voués aux soins de longue durée à l’hôpital Waterford, l’institut psychiatrique provincial. Il n’est nullement exagéré de dire qu’aucune des économies qu’on a réalisées avec la fermeture de ces lits n’ont été réinvesties en milieu communautaire. J’ignore ce qu’on en a fait, mais, chose certaine, ceux d’entre nous qui œuvrons en milieu communautaire n’en avons nullement profité[173].

D’autres données probantes concernant les difficultés auxquelles se heurtent les services communautaires de santé mentale proviennent d’un sondage effectué dans ce secteur par la Fédération des programmes communautaires de santé mentale et de traitement des toxicomanies de l’Ontario en 2002. Le sondage a permis d’établir ce qui suit :

§         Depuis 1992, la plupart des 212 organisations membres de la Fédération ont subi une réduction nette de 20 p. cent du financement provincial des programmes de base, compte tenu de l’augmentation des coûts de fonctionnement au cours de la période.

§         Quatre-vingt pour cent des répondants ont dû suspendre temporairement des programmes afin de faire face aux pressions budgétaires. Vingt-cinq pour cent de ces programmes ont dû être supprimés.

§         Près de la moitié des personnes qui ont besoin des services offerts par les organisations membres de la Fédération doivent attendre au moins huit semaines avant d’y avoir accès.

§         La période d’attente avant d’avoir accès à un nombre considérable de programmes (18 p. cent) est d’un an ou plus[174].

Le Comité a appris que le gouvernement de l’Ontario effectue actuellement d’importants investissements dans les services de santé mentale dans la collectivité, comme le font la plupart des autres provinces. Au cours des deux dernières années, les budgets de base des programmes communautaires de santé mentale ont été majorés pour la première fois en 12 ans en Ontario. Il est clair qu’il reste malgré tout beaucoup à faire. Carrie Hayward, directrice, Division de la santé mentale et des dépendances, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, a déclaré ce qui suit au Comité :

Il existe en Ontario 6 750 unités de logement avec soutien destinées aux personnes souffrant de maladie mentale ou de toxicomanie; toutefois, le Forum provincial des groupes de travail chargés d’étudier la mise en œuvre de la réforme des services de santé mentale a demandé qu’il y en ait 10 000 de plus à l’échelle de la province[175].

De façon plus générale, selon un rapport de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les habitudes de patients en santé mentale en ce qui a trait à l’utilisation des ressources hospitalières donnent à entendre qu’encore beaucoup de services pourraient être transférés dans la collectivité. Dans le rapport, une analyse de l’hospitalisation de patients en santé mentale indique que ceux-ci sont plus susceptibles d’être hospitalisés pour des périodes prolongées que tout autre groupe de patients. Le rapport présente les faits suivants :

Bien que le groupe des patients en santé mentale ait été responsable de la plus faible proportion de toutes les hospitalisations (un peu plus de 3 p. cent), il arrivait troisième parmi tous les groupes pour le nombre de jours d’hospitalisation (7,4 p. cent), et premier pour la durée moyenne de séjour, à 14 jours, soit plus du double de la moyenne nationale[176].  

Il précise également ce qui suit :

À la différence des autres groupes, seulement 50 p. cent du groupe des patients en santé mentale ont été hospitalisés pendant 7 jours ou moins. Près d’un quart des patients en santé mentale ont été hospitalisés pendant 19 jours ou plus, un taux presque 3 fois plus élevé que celui de tous les groupes combinés (7 p. cent)[177]. 

Selon l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), les patients en soins actifs sont ceux dont le séjour moyen à l’hôpital est de 18 jours ou moins; les patients dont le séjour dépasse 18 jours sont des patients en soins de longue durée. Près du quart des patients atteints de troubles mentaux qui font un séjour de 19 jours ou plus dans un hôpital de soins actifs sont en fait des patients en soins de longue durée qui occupent des lits dans un établissement de soins actifs. Même si la nature de la maladie mentale peut expliquer les longs séjours en établissement, on peut raisonnablement présumer que de nombreux patients sont gardés dans des établissements de soins actifs parce qu’il n’y a pas d’autres solutions dans la collectivité.

En fait, c’est ce que des témoins ont déclaré au Comité. À cet égard, Roy Muise a raconté ce qu’il a vécu : 

Je me rappelle que, lorsque j'étais sur le point de sortir de l'hôpital, je n'avais nulle part où aller parce que je n'avais pas de revenu et que je n'avais pas d'argent. J'ai passé 13 jours à l'hôpital, uniquement parce que je n'avais aucun endroit où aller. Compte tenu des périodes creuses dans nos antécédents professionnels, nous avons beaucoup de difficulté à trouver un logement et à faire un dépôt pour les dommages éventuels, par exemple, pendant que nous tentons de changer complètement notre vie. Il est effectivement essentiel de prendre des initiatives dans le domaine du logement. C'est une chose certaine[178].

L’utilisation de lits des établissements de soins actifs pendant une période prolongée dans le but de répondre aux besoins de patients ayant des troubles mentaux pour des raisons semblables à celles qui ont gardé Roy Muise à l’hôpital tout à fait inutilement constitue une très mauvaise affectation de ressources précieuses et peu abondantes; d’ailleurs, selon toute probabilité, le rétablissement du patient s’en trouve retardé. Le Comité croit que, malheureusement, c’est précisément ce qui se produit actuellement partout au pays. 

5.5       LA NÉCESSITÉ D’UN FONDS DE TRANSITION

Comme on l’a dit, tout indique que, s’il faut se garder de voir dans les services communautaires un moyen de réaliser des économies, le financement d’un système reposant principalement sur des services communautaires ne coûtera pas plus cher au gouvernement que le financement du système actuel, fondé essentiellement sur des services institutionnels. Cela étant, pourquoi donc les autorités n’ont-elles pas réussi à faire aboutir la transition à un système de services communautaires compte tenu des nombreux avantages de cette formule pour les personnes atteintes de maladie mentale? Plusieurs raisons expliquent que la transition vers un ensemble intégré de services de santé mentale dispensés dans la collectivité progresse inégalement dans les provinces et les territoires.

 

Les plus importantes tiennent à la difficulté de transformer la formule de financement des services. Dans un récent article sur la restructuration de la politique de l’Ontario en matière de santé mentale, on faisait valoir ce qui suit :

 

Cependant, la fermeture des hôpitaux psychiatriques exigera d’abord une volonté politique et ensuite une mise de fonds initiale pour financer la mise en place des services communautaires qui prendront le relais. Or, un cercle vicieux paralyse le processus : les fonds nécessaires à la mise en place des services médico-sociaux de proximité sont monopolisés par les hôpitaux et les hôpitaux ne peuvent pas fermer en l’absence de ces services. Il faudra donc prévoir un financement de transition[179].

À cet égard, il importe de garder trois choses en mémoire. Premièrement, les économies générées par le rétrécissement du secteur institutionnel ne se matérialiseront pas d’un coup, mais progressivement, au fur et à mesure de l’élimination des services institutionnels. En conséquence, la réforme ne produira pas dans l’immédiat d’économies à partir desquelles financer l’établissement de nouveaux services médico-sociaux communautaires. Deuxièmement, comme l’élimination progressive de l’ancien système et l’implantation du nouveau prendront du temps, les deux systèmes devront longtemps fonctionner en parallèle, d’où des coûts additionnels. Troisièmement, rien ne garantit que l’argent économisé par la fermeture d’un grand établissement finira par se retrouver dans le budget de la santé mentale.

 

Pour ces raisons, le Comité pense qu’il faut instituer un Fonds de transition en santé mentale (FTSM) au moyen duquel le gouvernement du Canada mettra à la disposition des provinces et des territoires des ressources réservées au financement des services et mesures de soutien qui contribueront à faciliter la transition vers un système intégré de services locaux pour ceux qui souffrent d’une maladie mentale. Il s’agira d’un fonds temporaire destiné à couvrir les coûts de transition et à accélérer l’implantation d’un système de services médico-sociaux communautaires.

Une fois que le nouveau système aura trouvé sa « vitesse de croisière » — c’est-à-dire quand tous les nouveaux services seront en place — les provinces et les territoires seront en mesure de le financer au même coût que l’ancien. Ainsi, les crédits fédéraux consentis aux provinces et aux territoires pour les aider à faire le saut constitueront véritablement un fonds de transition : ils ne représenteront pas une obligation à long terme pour le gouvernement fédéral pas plus qu’ils n’entraîneront une augmentation des dépenses pour les provinces et les territoires.

Le Fonds de transition en santé mentale sera différend des autres fonds fédéraux dits « de transition » comme le Fonds pour l’adaptation des soins de santé primaires, par exemple. En effet, les initiatives fédérales de ce genre ont trop souvent entraîné la création de nouveaux programmes qui soit exigent des provinces qu’elles y consacrent de nouveaux crédits, soit sont abandonnés une fois que les programmes fédéraux qui sont à leur origine sont arrivés à terme. Ce ne sont pas vraiment des mesures de transition dans la mesure où elles obligent les gouvernements des provinces et des territoires à faire des dépenses additionnelles à long terme.

Le Comité a pris bien soin de formuler ses recommandations de manière à éviter cela dans le cas du Fonds de transition en santé mentale. Ce qu’il entrevoit, c’est un vrai fonds de transition conçu uniquement pour financer les coûts associés à la réforme de l’organisation des soins de santé mentale durant la phase de transition d’un système à l’autre.

Il nous semble que la formule du fonds de transition est la mieux adaptée à l’investissement, par le gouvernement fédéral, de crédits dans ce qui est un secteur de compétence provinciale (la prestation de services de santé mentale. Comme le gouvernement fédéral n’est pas responsable de la prestation des services de santé mentale dans les provinces et les territoires, il ne lui appartient pas de déterminer l’emploi optimal des fonds fédéraux. Il faut pour cela une connaissance des besoins que seule l’expérience peut procurer. Par conséquent, ce sont les provinces et les territoires qui doivent décider de l’allocation des sommes qui leur seront accordées.

Cette solution n’a évidemment rien de bien nouveau. Elle est conforme à de nombreuses ententes conclues récemment en matière de santé entre le gouvernement fédéral et les gouvernements des provinces et des territoires. En fait, depuis la création du Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux en 1995, les provinces ont la haute main sur l’emploi des transferts fédéraux concernant la santé et les affaires sociales.

Bonnie Arnold, de la division de l’Île-du-Prince-Édouard de l’Association canadienne pour la santé mentale (ACSM), a insisté sur l’importance de la souplesse du financement fédéral pour répondre aux besoins locaux variés des fournisseurs de services de santé mentale, et a parlé des soins à domicile pour illustrer son propos :

Le terme « soins à domicile » a un sens très différent d'une province à une autre. Nous croyons qu'il est essentiel que le financement transféré par le gouvernement fédéral offre suffisamment de souplesse pour que l'Î.-P.-É. puisse l'utiliser de la façon la plus créative et la plus efficace possible pour se doter des services requis en santé mentale, et qu'il ne soit pas lié à un type de service en particulier[180].

Il est cependant normal que le gouvernement demande des comptes, d’une manière ou d’une autre, sur l’usage des fonds qu’il dispense, puisqu’il est comptable, envers la population, du bon usage des fonds publics. En l’occurrence, le gouvernement fédéral et les Canadiens en général doivent avoir l’assurance que l’argent a) est consacré à des activités relatives à la santé mentale et b) augmente le total des dépenses consacrées par les provinces et les territoires à l’amélioration de la santé mentale et au traitement de la maladie mentale.

Par ailleurs, le Comité souhaite que ces fonds viennent s’ajouter non seulement aux dépenses des provinces et des territoires en la matière, mais aussi à l’augmentation du financement de la santé mentale associée à la progression normale des dépenses de santé des provinces et territoires. Autrement dit, ces fonds doivent représenter un véritable surcroît de dépenses.

Il importe cependant de préciser que le Comité ne prescrit pas les services nouveaux ou améliorés dans lesquels les provinces et territoires devront investir. Ce sont les autorités provinciales et territoriales qui décideront, en fonction de leurs besoins particuliers, si elles doivent affecter les nouveaux crédits à l’amélioration ou l’extension de services existants ou à la création de nouveaux services. Ensuite, si des provinces ou des territoires sont en mesure de réaliser des économies grâce à des gains de productivité, elles auront toute latitude pour décider de l’emploi des économies en question.

Beaucoup d’analystes sont d’avis qu’il faut prévoir un mécanisme de réserve pour garantir que les nouveaux crédits fédéraux sont effectivement employés aux fins prévues. Comme l’a dit au Comité la présidente de la Fédération canadienne des infirmières et infirmiers en santé mentale, Christine Davis :

Les fonds des ministères de la Santé sont attribués aux autorités de la santé qui s'empressent de faire ce qui est le plus pressant, c'est-à-dire réduire les listes d'attente pour la chirurgie de la hanche, du genou, la chirurgie cardiaque et ainsi de suite. Ces fonds ne sont jamais réservés à la santé mentale, et ils ne seront jamais consacrés à la maladie mentale ni aux toxicomanies. La maladie mentale et les toxicomanies sont au bas de l'échelle des soins de santé et les personnes aux prises avec ces problèmes sont perçues comme étant moins méritantes que les autres. Il faut que ces fonds soient réservés à la santé mentale dès le départ[181].

D’autres craignent par contre que ce type d’intervention n’ait pour effet de limiter dans une certaine mesure le montant total des fonds disponibles, mais même eux admettent que, vu l’urgence d’accélérer le changement dans le secteur de la santé mentale, l’idée de fonds réservés n’est pas mauvaise.

Cette idée a été reprise par le D^r John Service, président de l’Alliance canadienne pour la maladie mentale et la santé mentale :

Vous aviez raison de dire, hier, monsieur le président, que vous vous trouvez dans une situation impossible avec ce genre de fonds. D'un côté, on peut faire une sélection minutieuse, quand les temps sont durs. Nous savons que cela s'est fait au pays. Je suis dans ce métier depuis 30 ans, et je sais que cela s'est produit à plusieurs reprises. Les fonds désignés sont très vulnérables. Ils sont isolés, ce qui ne fait qu'accroître la séparation. Ces fonds ciblés et désignés peuvent enclencher une transformation. Ils peuvent servir à se procurer cette transformation. Si on tient compte des changements structurels dont on aura besoin pour le long terme, et si on procède de façon correcte, cela pourrait être utile[182].

Dans son rapport Politiques et programmes de certains pays en matière de santé mentale, le Comité a noté que l’on avait eu recours à de tels fonds réservés durant la phase initiale de mise en œuvre de la Politique nationale en matière de santé mentale en Australie[183]. Tous les ordres de gouvernement de ce pays se sont engagés à pratiquer une certaine forme de protection budgétaire de manière que les injections de fonds fédéraux additionnels ne donnent pas lieu à des réductions concomitantes du financement consenti par les États et les territoires. L’entente conclue entre les gouvernements pour protéger les ressources consacrées à la santé mentale comportait en particulier les deux éléments suivants :

§         les parties s’engageaient à maintenir les niveaux courants de dépenses en santé mentale;

§         les parties s’engageaient aussi à réinvestir dans les programmes de santé mentale les ressources libérées par l’élimination et la rationalisation des services.

M. Dermot Casey, secrétaire adjoint chargé des priorités sanitaires et de la prévention du suicide au ministère de la Santé et de la Vieillesse de l’Australie, a dit au Comité que les mesures de protection des dépenses en santé mentale avaient été si efficaces qu’elles étaient devenues superflues :

En fait, l'une des craintes du gouvernement fédéral, il y a dix ans, c'était que si nous donnions de l'argent pour la santé mentale, les États et les Territoires se contenteraient de le prendre et de le consacrer à autre chose. Nous avions une entente stipulant qu'ils maintiendraient leur niveau de financement si le gouvernement fédéral augmentait le montant total. Nous avons suivi à la trace l'argent dépensé, et les États et Territoires devaient faire rapport à une instance de contrôle des dépenses. Nous n'avons plus besoin de ce système aujourd'hui, dix ans plus tard, parce que, conscients de l'importance de cet aspect à leur niveau et de la controverse politique que cela occasionnerait dans les collectivités, les gouvernements ne dépenseraient pas ces montants à d'autres fins[184].

L’idée a beau avoir du mérite, le Comité ne croit pas possible pour le moment d’instituer un système de fonds réservés permettant de rendre compte de l’emploi des fonds jusqu’au niveau local. En fait, il a fait faire une étude de la viabilité de cette formule en santé mentale au niveau des administrations régionales de la santé. Les chercheurs ont conclu que non seulement il y avait un manque de coordination de l’information sur la santé mentale au niveau provincial et au niveau national, mais qu’il y avait aussi des lacunes au niveau de l’évaluation des besoins de la population, du profilage des services et des liens entre les volets santé, services sociaux, justice et éducation du système de soins[185]. Bref, le système d’information sur la santé qui permet de contrôler les dépenses en santé, notamment en santé mentale, n’est pas adapté à ces fins.

Le Comité estime néanmoins possible d’établir, sous l’égide de la Commission canadienne de la santé mentale, des procédures propres à garantir que les fonds de transition servent aux fins prévues. Les sommes prélevées sur le Fonds devraient être administrées par la Commission canadienne de la santé mentale, dont la création a été agréée par tous les ministres de la Santé à l’exception de celui du Québec et annoncée officiellement par le ministre fédéral de la Santé le 24 novembre 2005[186]. Vu les connaissances de ses membres sur les politiques en santé mentale et les pratiques exemplaires et son indépendance vis-à-vis du gouvernement, la Commission est mieux placée que Santé Canada pour superviser l’administration du Fonds de transition.

Pour le Comité, il faut donner la priorité aux mesures visant à améliorer les conditions de vie des personnes atteintes d’une maladie mentale grave, adultes et enfants. La formule la plus avantageuse pour ces personnes, c’est celle de la prestation d’un éventail de soins pleinement intégrés. Elle présente par ailleurs l’avantage de mettre ces services à la disposition aussi des personnes moins gravement atteintes.

Par exemple, des services de première ligne locaux sont indispensables en tant que premier point de contact à la fois pour les personnes gravement atteintes qui ont besoin d’être aiguillées vers des services plus intensifs et spécialisés et pour celles qui peuvent être soignées à ce niveau-là. De même, l’offre de services transversaux profitera à toutes les personnes atteintes de maladie mentale, bien que la priorité d’accès à certains services, comme le logement assisté, devra être accordée aux personnes gravement atteintes.

Le Comité tient particulièrement à ce que, dans l’élaboration des services communautaires de santé mentale, l’on mette l’accent en particulier sur les besoins des enfants. Comme on le verra plus en détail dans le prochain chapitre, les enfants et les jeunes sont trop souvent laissés pour compte, même dans les discussions sur la manière d’améliorer le système de santé en général. Le Comité estime indispensable de remédier à cet état de choses.

Le Comité recommande :

9

Que le gouvernement du Canada crée un Fonds de transition en santé mentale pour accélérer la transition vers un système où la prestation des services en santé mentale se fera essentiellement dans la collectivité. Que les sommes versées dans ce fonds soient mises à la disposition des provinces et des territoires au prorata de la population et que la gestion du Fonds soit confiée à la Commission canadienne de la santé mentale dont la création a été entérinée par tous les ministres de la Santé à l’exception de celui du Québec. Que le Fonds serve à financer des activités :  ·         qui autrement n’auraient pas vu le jour, c’est-à-dire qu’elles représentent un surcroît de dépenses par rapport aux dépenses courantes augmentées de la hausse annuelle normale des dépenses globales de santé; ·         qui faciliteront la transition vers l’établissement d’un système reposant essentiellement sur la prestation des services en santé mentale dans la collectivité. Que, dans le financement d’activités à même le Fonds, l’on accorde la priorité aux personnes souffrant d’une maladie mentale grave et persistante et que l’on s’intéresse en particulier aux besoins des enfants et des jeunes en matière de santé mentale.

5.6       LES VOLETS DU FONDS DE TRANSITION EN SANTÉ MENTALE

Nous traiterons ici des principaux services qui pourront être financés à même le Fonds de transition en santé mentale. Nous parlerons du montant total nécessaire au financement de ces mesures au chapitre 16.

Nous le répétons, le Fonds de transition devrait comporter deux volets : l’Initiative d’aide au logement pour la santé mentale, qui permettra de financer la constitution d’un parc de logements abordables et appropriés de même que des suppléments au loyer pour que les personnes atteintes d’une maladie mentale qui n’en auraient pas autrement les moyens puissent vivre dans un logement à loyer libre; et le Panier de services communautaires qui aidera les provinces à fournir aux personnes atteintes de maladie mentale un éventail de services directement dans la collectivité.

5.6.1     L’Initiative d’aide au logement pour la santé mentale

On ne saurait surestimer l’importance d’un logement convenable pour les personnes qui souffrent de maladie mentale, surtout quand il s’agit d’une maladie grave. Des études montrent que de 30 à 40 p. cent des sans-abri ont des problèmes de santé mentale et que de 20 à 25 p. cent ont aussi des troubles concomitants, à savoir en plus des problèmes de toxicomanie. C’est dire l’étendue du problème.

Le message est partout le même. Christine Davis, la présidente de la Fédération canadienne des infirmières et infirmiers en santé mentale, l’a présenté en ces termes :

Le logement est une forme de protection contre la maladie. Le logement est aussi une protection contre les caprices de la maladie mentale, contre les voix et contre les peurs. Le gouvernement fédéral doit aborder la question du manque de logements abordables[187].

Il est extrêmement difficile de trouver des logements convenables. La directrice de la Schizophrenia Society of Saskatchewan Carol Solberg a expliqué au Comité que :

La plupart des gens qui reçoivent de l'aide sociale vivent dans de très petits logements, souvent dans des quartiers pas toujours très sécuritaires. Les logements sont parfois insalubres et ne favorisent pas une bonne santé mentale. Je crois que quiconque jouissant d’une bonne santé mentale, mais qui vivrait dans ce genre de conditions finirait par être malade ou, à tout le moins, déprimé[188].

Jan House a parlé au Comité du mal qu’elle a eu à trouver un logement convenable pour sa fille à Halifax :

L'environnement physique est particulièrement important pour les personnes atteintes de maladie mentale; cependant, comme elles n'ont généralement qu'un maigre revenu ou aucun moyen de subsistance, elles sont souvent forcées de vivre dans les pires quartiers où le taux de criminalité est élevé et où la drogue et la violence règnent. Pour pouvoir vivre dans un environnement sûr et favorable, ma fille a été forcée de déménager trois fois en un an[189].

Les témoins ont parlé des répercussions des compressions budgétaires fédérales sur l’offre de logements abordables. Selon l’Association canadienne pour la santé mentale, « [d] e 1980 à 2000, le nombre d'unités de logement à prix abordables créé par le gouvernement du Canada a chuté, passant de 24 000 à 940 »[190]. Linda Chamberlain, du Dream Team de Toronto, a insisté sur la pénurie de logements abordables :

C'est ça, le problème. Nous n'avons pas suffisamment de logements. En général, il y a un délai d'attente de 10 ans. Certains d'entre nous ont dû attendre cinq ans avant d'obtenir un logement. C'est pourquoi nous avons besoin de plus de logements. On n'en construit pas assez[191].

Bonnie Arnold, de la division de l’Île-du-Prince-Édouard de l’ACSM, a exposé les difficultés des organismes qui cherchent à aider les personnes atteintes de maladie mentale à obtenir un logement et les services dont elles ont besoin dans le contexte de la réduction des subventions fédérales au logement.

Sur le sujet du logement, un autre point qui a été porté à l'attention du groupe de travail est le fait que les programmes de logements subventionnés qui étaient autrefois soutenus par le gouvernement fédéral n'existent plus. Il est vrai que de nouveaux fonds ont été débloqués pour aider à la construction de logements, mais il est impossible pour les agences de rendre les loyers abordables pour les locataires, qui sont souvent des célibataires à faible revenu, et d'offrir en même temps des programmes appropriés[192].

Des témoins ont aussi fait valoir au Comité que les programmes d’aide aux personnes atteintes de maladie mentale sont efficaces. Le directeur de la Coast Foundation Society/Coast Mental Health Foundation Darrell Burnham a dit au Comité :

Nous servons beaucoup plus de 2 000 personnes. Je veux insister sur deux catégories de services. Tout d'abord, nous fournissons des logements subventionnés. En fait, nous avons été les pionniers du logement subventionné pour les personnes ayant une maladie mentale en 1974 et nous servons maintenant plus de 544 personnes dans différents types de logements partout dans le sud-ouest de la Colombie-Britannique, dans des quartiers agréables. Nous avons constaté que c'est non seulement d'un bon rapport coût-efficacité, en ce sens que cela garde les gens en santé et évite l'hospitalisation, mais aussi que les gens s'insèrent dans la collectivité. Ce ne sont pas des endroits qui se font remarquer et suscitent de l'inquiétude dans les quartiers en question. Donc, le logement subventionné fonctionne[193].

Suzanne Crawford, directrice de programme des LOFT Community Services à Toronto, a vanté les atouts du modèle des logements supervisés :

Pourquoi est-ce que le logement supervisé fonctionne? Nous pensons que ça fonctionne parce que nous visons la guérison et l'indépendance. Nous l'avons entendu encore et encore. Nous mettons l'accent sur la sécurité. Nous mettons l'accent sur l'espace physique. Nous mettons l'accent sur le soutien pratique 24 heures sur 24.

Comme je l'ai dit, nous avons besoin de nos psychiatres. Nous avons besoin de nos cliniciens, mais vous savez quoi? Ils vont dans les foyers. Ils sont là pendant une heure, puis ils partent. Qui est là 24 heures sur 24? C'est le logement supervisé, et c'est le logement supervisé dans le cadre d'un modèle psychosocial. Ça offre une sécurité. Ça offre une paix d'esprit. Ça offre de la souplesse[194].

Phillip Dusfresne du Dream Team parle d’expérience :

J'ai déjà vécu dans la rue; aujourd'hui, je suis membre du Dream Team, un projet qui a vu le jour grâce aux conseils des Mental Health and Housing Services, en 1999.

Les logements avec services de soutien ont changé notre vie; nous en donnons une preuve vivante, et nous racontons notre histoire aux politiciens des divers ordres de gouvernement, aux organismes de services sociaux, aux sociétés de bienfaisance, aux étudiants des écoles secondaires et des universités, aux groupes de consommateurs et à d'autres institutions.

Les personnes qui vivent dans des logements avec services de soutien sont indépendantes. On nous a tous attribué un travailleur de soutien, et nous pouvons aller le voir si nous en avons besoin. Le travailleur de soutien peut nous aider à obtenir des prestations d'aide sociale. Il peut nous aider à préparer un curriculum vitae si nous voulons chercher un emploi. Il peut aussi nous aider à prendre rendez-vous chez le médecin ou le dentiste, ou nous aider dans nos activités quotidiennes, si nous ne nous sentons pas bien. Mais, en général, nous vivons de façon indépendante. Nous préparons nous-mêmes nos repas, nous faisons le ménage, nous faisons les courses et tout le reste. La plupart d'entre nous n'ont pas besoin d'un soutien 24 heures sur 24[195].

Le Comité a aussi entendu parler de diverses activités innovatrices dans le secteur public et dans le secteur non gouvernemental. La coprésidente de L’Abri en Ville de Montréal, Audrey Bean :

Nous travaillons avec les établissements psychiatriques pour choisir les personnes qui profiteraient de ce mode de vie particulier. Nous nous occupons de deux aspects qui sont essentiels à la stabilité d'une personne ayant une maladie mentale. Le premier, c'est un logement permanent, un foyer, un endroit où elles peuvent inviter des gens, un endroit qui renforce leur sentiment d'identité, et à partir duquel elles peuvent ensuite renouer les liens avec leurs familles. Prenons l'exemple de la sœur de Maria, si elle pouvait trouver un mode de vie séparé, il arrive parfois que cela permette de rétablir de façon assez extraordinaire la relation avec la famille.

Nous offrons ensuite un soutien social, c'est-à-dire que nous organisons des soupers, les gens se rendent visite et nous assurons ce pont vers la collectivité pour une personne qui a souffert de l'isolement que connaissent si souvent les personnes ayant une maladie mentale.

Il s'agit d'un modèle simple qui peut être mis sur pied par toute collectivité. Nous sommes une centaine de personnes, nous avons 30 résidents et environ 60 à 70 bénévoles, et un conseil d'administration d'une vingtaine de personnes. Nous recevons maintenant une subvention. Nous avons reçu une subvention de Développement des ressources humaines Canada, et nous en avons maintenant une de la Fondation McConnell, pour reproduire notre modèle dans d'autres collectivités au Canada[196].

Et David Nelson, directeur de la division de la Saskatchewan de l’ACSM, a parlé au Comité d’une

…initiative nouvelle et positive de notre province qui est à mon avis promise à un grand avenir. Il s'agit du Saskatchewan Rental Housing Supplement […] Il s'agit d'aider les personnes qui ont un handicap quelconque à améliorer leur logement, et cela dépasse de loin l'installation de rampes qu'on voit partout et les réaménagements des salles de bains dont ont besoin les handicapés physiques. Il s'agit de fournir des ressources sur une base continue à ceux qui ont des problèmes de santé mentale et qui veulent procéder à des rénovations, par exemple, faire élargir les fenêtres, améliorer leur sécurité, contrôler le bruit et avoir accès à un logement plus près des services.

Seuls ceux qui louent leur logement ont droit à ce supplément, pas les propriétaires. Le locataire continue à y avoir droit quand il change de logement[197].

Les témoignages qu’il a entendus ont convaincu le Comité de la nécessité d’un investissement fédéral majeur dans le logement, à trois niveaux : augmentation de l’offre de logements, subventions d’aide au loyer et accroissement des services de soutien pour faciliter la vie dans la collectivité.

La construction de logements supervisés et la prestation de services de soutien additionnels touchent des secteurs qui relèvent du gouvernement fédéral et des provinces et territoires, mais la prestation des services de soutien est une responsabilité provinciale. Le Comité pense donc qu’il vaut mieux que le financement fédéral en la matière soit acheminé par le truchement du Fonds de transition qui sera administré par la Commission canadienne de la santé mentale. En conséquence, il recommande :

10	Que les services conçus pour permettre aux personnes atteintes de maladie mentale de vivre dans la société soient financés dans le contexte du volet Panier de services communautaires du Fonds de transition en santé mentale administré par la Commission canadienne de la santé mentale.

 

Le Comité estime que les mesures afférentes aux deux niveaux d’intervention connexes précités (construction de nouveaux logements et offre de suppléments au loyer) devraient elles aussi être financées par l’intermédiaire du Fonds de transition, mais que, dans l’administration du volet logement du Fonds, la Commission canadienne de la santé mentale devrait faire appel aux structures et organismes fédéraux qui s’occupent des programmes de logement abordable, comme la Société canadienne d’hypothèques et de logement.

Le Comité remarque avec intérêt que le ministre fédéral du Travail et du Logement a annoncé en mars 2005 que les programmes de supplément au loyer seraient désormais admissibles au financement accordé par le biais de l’Initiative en matière de logement abordable lancée pour financer la construction de logements abordables. Il estime opportun d’adopter une démarche similaire pour le financement, par le gouvernement fédéral, de mesures d’aide au logement à l’intention des personnes souffrant d’une maladie mentale.

En conséquence, le Comité recommande :

11

Que, dans le contexte du Fonds de transition en santé mentale, le gouvernement du Canada lance une Initiative d’aide au logement pour la santé mentale afin de financer la construction de logements abordables et des programmes de suppléments au loyer pour donner aux personnes atteintes de maladie mentale les moyens de louer un appartement au taux du marché. Que, dans la gestion du volet logement du Fonds de transition en santé mentale, la Commission canadienne de la santé mentale travaille en étroite collaboration avec la Société canadienne d’hypothèques et de logement.

 

On trouvera au chapitre 16 des précisions sur la taille recommandée de l’Initiative d’aide au logement pour la santé mentale, de même que les sommes associées aux autres recommandations.

5.6.2    Le panier de services communautaires

Pour bien vivre dans la collectivité, les personnes atteintes d’une maladie mentale grave ont besoin non seulement d’un logement, mais aussi de nombreux services.

Il est prouvé que les services décrits ci-dessous améliorent les conditions de vie des personnes concernées en leur permettant de mener une vie productive dans la société. Ils font partie des services que les gouvernements placent au cœur d’un système de santé mentale reposant principalement sur des services communautaires :

 

 

 

§         des équipes de suivi intensif dans la collectivité (ESIC) qui offrent des services complets continus de traitement, de réadaptation et de soutien aux personnes atteintes d’une maladie mentale grave qui présentent des besoins multiples et complexes auxquels il est impossible de répondre avec un niveau d’intervention moins intensif;

§         des unités d’intervention d’urgence accessibles et mobiles capables d’intervenir, 24 heures sur 24, sept jours sur sept, auprès des clients de tous âges;

§         une prise en charge intensive des cas qui permet aux malades d’atteindre leurs objectifs en matière de traitement, de soutien et de rétablissement, d’opérer des changements positifs durables et de vivre dans la collectivité dans la plus grande autonomie possible.

Le Comité sait très bien que ces trois services ne sont pas les seuls qui devraient être financés à même le Fonds de transition en santé mentale. De nombreux autres pourraient être financés dans le contexte du panier de services communautaires comme des services précoces en cas de psychose, des services à l’intention des personnes atteintes d’une maladie mentale qui ont maille à partir avec la justice, des centres d’accueil, des services d’entraide, des programmes d’aide à l’emploi, des programmes pour troubles concomitants, des services axés sur les besoins des réfugiés et des immigrants sur le plan de la santé mentale, pour ne nommer que ceux-là. Cependant, comme on l’a dit ailleurs, ce sont les particularités de chaque collectivité qui devraient déterminer le contenu optimal du panier de services. En conséquence, la recommandation ci-dessous ne doit pas être interprétée comme une prescription; elle atteste implicitement la nécessité d’une certaine souplesse, exigeant simplement que les services soient offerts localement.

Le Comité recommande :

12

Que soit financé à même le Fonds de transition en santé mentale un panier de services communautaires dont l’utilité, pour aider les personnes atteintes d’une maladie mentale, en particulier celles qui souffrent d’une maladie mentale grave et persistante, à mener une vie productive dans la société, a été démontrée. Que ce panier de services communautaires comprenne notamment des équipes de suivi intensif dans la collectivité, des unités d’intervention d’urgence et des programmes de prise en charge intensive des cas, et que la seule condition d’admissibilité au financement d’un service donné à même le Fonds de transition en santé mentale soit que le service soit offert dans la collectivité concernée.

 

On trouvera au chapitre 16 des précisions sur la taille recommandée du panier de services communautaires.

5.6.3    Promotion des soins en collaboration

La plupart des gens qui s’adressent à un professionnel pour un problème de santé mentale s’adressent d’abord à un médecin, et non à un psychologue, à un travailleur social ou à une autre personne. Cela tient principalement au nombre relativement plus grand de médecins et au mode de fonctionnement des systèmes publics d’assurance-maladie des provinces et des territoires — en général, seules les visites chez le médecin sont couvertes, et les services des autres professionnels de la santé mentale, comme les psychologues, sont à la charge du malade.

Le Comité estime important d’encourager la collaboration dans le contexte de l’élaboration d’un éventail intégré de services communautaires. La formule des soins en collaboration est la plus prometteuse si l’on veut améliorer l’accès aux soins et la qualité des soins et services de première ligne. Une récente étude américaine des traitements et services en santé mentale fondés sur l’expérience clinique a démontré le succès de cette formule :

[traduction] Par exemple, l’évaluation d’un modèle de soins en collaboration faisant appel à des spécialistes de la santé mentale autres que des médecins montre que les malades souffrant de dépression traités au moyen du modèle des soins en collaboration dans un contexte de soins primaires ont bénéficié d’une réduction sensiblement plus grande des symptômes après un an que les malades traités suivant la formule normale de soins primaires[198].

L’idée des soins en collaboration constitue en quelque sorte le prolongement du principe du « partage des soins » élaboré pour promouvoir une meilleure collaboration entre les psychiatres et les omnipraticiens. Par les soins en collaboration, dans le sens où l’entend l’Initiative canadienne de collaboration en santé mentale (ICCSM), on cherche à élargir « le cadre de collaboration afin [d’inclure] une vaste gamme de fournisseurs de services de santé mentale, de consommateurs et de membres de la famille dans ces partenariats »[199].

Le président de l’ICCSM, le D^r Nick Kates, a expliqué au Comité que :

[…] ce genre d'intégration offre un certain nombre d'avantages. Tout d'abord, on augmente ainsi l'accès aux services de santé mentale pour un grand nombre de personnes qui, autrement, n'y auraient pas accès. Nous savons que 72 p. cent des personnes souffrant d'un problème de santé mentale ne reçoivent pas de soins pendant au moins un an, mais que 80 p. cent de ces personnes se rendent quand même chez leur médecin de famille[200].

Le D^r Kates a décrit l’éventail des services qui pourraient être offerts dans le contexte de soins primaires, mentionnant notamment :

[…] la détection précoce, la prévention et la promotion de la santé, les consultations, le traitement, le suivi et même certains services de réadaptation, mais nous insistons sur le fait qu'il faut voir comme complémentaires les systèmes de santé mentale et de soins primaires. L'un ne remplacera pas l'autre[201].

Il a ajouté :

Nous voyons aussi les avantages de pharmaciens, diététistes, navigateurs de soins, programmes de soutien par les pairs, ainsi qu'une plus grande participation du consommateur et des membres de sa famille. Nous croyons en un modèle de soins axés sur le client. Nous pensons que les soins primaires sont idéalement placés pour le faire. Notre concept de soins axés sur le client inclut la création de plans de soins en collaboration, le consommateur étant un partenaire actif du traitement, le développement de mécanismes de soutien par les pairs et la participation du consommateur à tous les aspects de la planification, de la prestation et de l'évaluation des services de santé mentale en soins primaires[202].

Dans un document de l’ICCSM, on lit :

Il existe différentes façons de dispenser des services de santé mentale dans les contextes des soins de santé primaires, par exemple : dispenser les soins de santé mentale directement dans les contextes des soins de santé primaires ou fournir un soutien indirect en santé mentale aux prestataires de soins de santé primaires dans les contextes de soins de santé primaires. Dans le premier cas, les soins de santé mentale sont dispensés par un spécialiste de la santé mentale; dans le second, les soins de santé mentale sont dispensés par un prestataire de soins de santé primaires qui reçoit le soutien ou qui consulte un spécialiste de la santé mentale^[203].

Et aussi :

Les soins de santé mentale axés sur la collaboration prennent place à l’intérieur de divers milieux qui incluent les centres de santé communautaires, les bureaux des prestataires de soins de santé primaires, la résidence d’un individu, les écoles, les établissements correctionnels ou des endroits communautaires. tels que les refuges. Ceci varie selon les besoins et préférences de l’individu et de la connaissance, la formation et les compétences des prestataires de soins. La collaboration peut s’appuyer sur une évaluation conjointe ou sur la prestation de soins où plusieurs prestataires de soins accompagnent l’usager, les familles et les aidants naturels, lorsque cela convient, ou encore, cette collaboration peut se faire par le biais de communications par téléphone ou par écrit. Autrement dit, il n’est pas nécessaire que les prestataires de soins de santé soient au même endroit pour qu’une collaboration efficace ait lieu[204].

Le financement de l’ICCSM expire en mars 2006. Le Comité estime que le travail amorcé par l’ICCSM doit se poursuivre sur deux plans et il recommande en conséquence :

13

Que les initiatives de soins en collaboration soient admissibles à un financement par le biais du Fonds de transition en santé mentale. Que le Centre d’échange des connaissances qui doit être établi dans le cadre de la Commission canadienne de la santé mentale (voir le Chapitre 16) encourage activement l’application des pratiques exemplaires dans l’élaboration et la mise en œuvre des initiatives de soins en collaboration.

 

5.6.3.1               Ressources humaines

Dans son rapport final sur le système de soins actifs (hôpitaux et médecins)[205], le Comité a mis en relief les pénuries généralisées de ressources humaines du système de soins de santé. Des renseignements anecdotiques semblent indiquer que les mêmes pénuries affecteront le secteur de la santé mentale. Dans tout le système de santé, le vieillissement des effectifs et l’allongement des périodes d’étude et de formation des nouveaux fournisseurs de soins entraîneront vraisemblablement une aggravation des pénuries dans les prochaines années.

Le problème de ressources humaines soulevé durant les audiences du Comité recoupe la nécessité de favoriser l’adoption de modèles de soins en collaboration dans le domaine de la santé mentale. Il existe très peu de données précises sur les ressources humaines dans le domaine de la santé mentale, mais il est manifeste que les pénuries de main-d’œuvre qui affectent le secteur de la santé en général toucheront aussi celui de la santé mentale. On pourra y remédier entre autres en encourageant l’adoption de pratiques de soins en collaboration qui permettent une exploitation plus optimale des ressources humaines en santé mentale.

Malheureusement, les études les plus récentes sur les ressources humaines ne contiennent pas de ventilation des pénuries de main-d’œuvre dans le secteur de la santé mentale. On note cependant dans un rapport de l’ICIS sur les fournisseurs de soins de santé que, de toutes les professions réglementées, c’est chez les psychologues que l’âge moyen est le plus élevé[206].

Le Symposium national sur les lacunes des services de santé mentale à l’intention des personnes âgées qui vivent dans un établissement de soins de longue durée (avril 2002) a conclu que les pénuries de personnel professionnel et non professionnel constituaient l’un des plus gros problèmes de la prestation de services de santé mentale dans le contexte de soins de longue durée[207].

L’absence de planification nationale des ressources humaines touche le secteur de la santé mentale tout autant que le reste du système de soins de santé. Dans son rapport final d’octobre 2002, le Comité a formulé plusieurs recommandations visant à augmenter le nombre des professionnels de la santé. Si ces recommandations étaient mises en œuvre, le nombre des fournisseurs de soins dans le secteur de la santé mentale augmenterait aussi.

On ne saurait trop insister sur l’importance d’augmenter les effectifs parmi tous les fournisseurs de services en santé mentale parce qu’un grand nombre de services essentiels au bien-être des personnes souffrant d’une maladie mentale ne relèvent pas du système de santé public. Comme ailleurs dans le système de soins de santé, les pénuries de main-d’œuvre figurent parmi les facteurs qui contribuent le plus aux temps d’attente intolérables. Le Comité note que l’Association des psychiatres du Canada a récemment publié une liste des temps d’attente maximaux recommandés pour certaines maladies psychiatriques, initiative qui, selon lui, contribuera avec d’autres à faire en sorte que les personnes souffrant de maladie mentale soient soignées dans des délais acceptables[208].

La nécessité de faire davantage appel à des modèles de soins en collaboration fait ressortir plusieurs autres problèmes de ressources humaines particuliers au secteur de la santé mentale. La mise en œuvre généralisée d’initiatives de soins en collaboration en santé mentale dépendra dans une large mesure de l’allure générale du secteur des soins de santé (en particulier de la création d’équipes pluridisciplinaires de soins primaires). La lenteur de la réforme des soins primaires au Canada est particulièrement inquiétante.

Concrètement, en raison de la difficulté de la réforme des soins primaires, beaucoup d’omnipraticiens travaillant seuls continueront d’assurer le gros des soins de santé mentale de leurs malades. Or, chacun sait que le système de rémunération à l’acte des médecins décourage ceux-ci de passer avec leur malade tout le temps voulu pour les aider à régler leurs problèmes de santé mentale. Le D^r Richard Goldbloom, professeur de pédiatrie à l’Université Dalhousie, a dit au Comité :

Actuellement, j'offre mes services en tant qu'expert-conseil. La plupart des enfants que je rencontre me sont recommandés par des médecins qui dispensent des soins primaires.

Ça ne m'a pas pris beaucoup de temps pour découvrir que la principale raison pour laquelle les médecins qui dispensent des soins primaires me recommandent ces enfants, c'est qu'ils se rendent compte qu'ils ne régleront pas le cas en dix minutes.

Sir William Osler a dit une fois que, lorsque les médecins parlent de questions de principe, ils pensent invariablement à l'argent. Nous sommes aux prises avec un problème pratique en santé mentale. En effet, les gens sont rémunérés selon le nombre de patients qu'ils reçoivent en consultation. Tant et aussi longtemps que ce sera le cas, on n'offrira pas beaucoup de soins en santé mentale dans le cadre des soins primaires[209].

M. Dermot Casey, secrétaire adjoint chargé des priorités sanitaires et de la prévention du suicide au ministère de la Santé et de la Vieillesse de l’Australie a parlé au Comité d’une mesure qui pourrait aider les omnipraticiens rémunérés à l’acte qui souhaitent être mieux en mesure d’aider leurs malades aux prises avec des troubles mentaux. Le gouvernement australien a lancé il y a trois ans un programme conçu pour faciliter la prestation de soins aux personnes souffrant d’une maladie mentale : les médecins de premier recours touchent une compensation financière qui leur permet de passer davantage de temps avec les malades qui éprouvent des problèmes de santé mentale. M. Casey a expliqué au Comité la genèse du programme et ses principales caractéristiques :

On nous a dit que si vous êtes omnipraticien et que quelqu'un se présente à votre cabinet et que vous pensez que cette personne a un problème de santé mentale, vous restez silencieux, parce que si vous ouvrez le dialogue, vous serez encore  là vingt ou trente minutes plus tard et, évidemment, le paiement à l'acte est le mode de traitement en vigueur. Nous les avons encouragés en leur disant que si cela prend vingt minutes, nous allons les payer davantage pour avoir consacré ce temps aux malades. À l'heure actuelle, environ 15 p. cent de notre main-d'oeuvre d'omnipraticien s'est inscrite à ce programme. Nous disposons donc de 3 500 omnipraticiens qui participent à ce programme et qui se reconnaissent comme des gens qui peuvent offrir un peu plus de soins en santé mentale et des soins un peu meilleurs. Il s'agit d'un nouveau programme[210].

Il y aurait lieu d’encourager des initiatives similaires au Canada. Les gouvernements des provinces et des territoires devraient travailler en étroite collaboration avec les associations médicales pour revoir les grilles de tarification de manière à rémunérer les médecins de premier recours qui passent plus de temps avec les malades qui souffrent de problèmes de santé mentale. Quelques provinces ont déjà fait quelques pas dans cette direction  Par exemple, au Nouveau-Brunswick, les omnipraticiens payés à l’acte peuvent également facturer, pour au plus quatre heures par jour, pour de la psychothérapie, du counselling auprès de patients ou auprès des familles.  Ils peuvent également être remboursés pour le temps passé sur des conférences de cas avec d’autres intervenants en santé mentale. 

Une étude des ressources humaines réalisée par l’Initiative canadienne de collaboration en santé mentale a mis au jour un autre problème. L’ICCSM note dans son rapport que des « différences de rémunération s’observent principalement chez les prestataires qui passent d’un milieu de soins institutionnels à un milieu communautaire ou vice-versa »[211]; les personnes qui pratiquent en milieu communautaire sont moins bien payées que les autres. Le Comité estime que cette inégalité est malavisée et qu’elle risque de nuire au développement des services communautaires. Il encourage donc fortement les gouvernements des provinces et des territoires à chercher à supprimer cet obstacle financier et à faciliter les mouvements de fournisseurs de services de santé mentale entre les établissements et les pratiques communautaires.

5.7       AUTRES MESURES

5.7.1     Soutien des aidants naturels

Les parents jouent un rôle essentiel, et parfois crucial, dans le soin des personnes souffrant de maladie mentale. D’après certaines estimations, près de 60 p. cent des familles de personnes atteintes de maladie mentale grave assurent les soins primaires, et bénéficient généralement de peu de conseils, de soutien ou de répit[212]. Ces familles doivent en plus se charger d’innombrables démarches pour le compte de leur parent malade dans un système de santé mentale fragmenté.

Le Comité, conscient de la valeur et de l’importance des soins dispensés par ces aidants naturels, a invité ceux-ci à comparaître durant les audiences publiques qu’il a tenues dans toutes les provinces et tous les territoires. Nous exposons leurs préoccupations au chapitre 2 et avons cherché à y répondre. À cet égard, nous abordons deux sujets clés dans le présent rapport : le soutien du revenu et les services de relève.

5.7.1.1                Soutien du revenu

Le dévouement des aidants naturels a des conséquences financières. Ces personnes doivent par exemple souvent prendre congé pour s’occuper d’un parent malade. À ce sujet, le D^r Kellie LeDrew, directeur des services cliniques du Newfoundland and Labrador Early Psychosis Program, a dit :

Nous sous-estimons parfois ce que la maladie mentale d'un des membres de la famille signifie pour l'ensemble de la famille. Il arrive souvent que la mère se soit absentée de son travail. J'ai souvent dû donner des notes à des mères qui devaient justifier leur absence du travail et qui étaient restées à la maison pour que leur fils n'ait pas à être hospitalisé. Ces mères ne veulent pas quitter leur fils parce qu'elles craignent qu'il lui arrive quelque chose[213].

Le Comité estime que les aidants naturels devraient toucher une forme d’aide financière du gouvernement quand ils doivent s’absenter temporairement du travail pour s’occuper d’un parent souffrant de maladie mentale. Plusieurs raisons impérieuses nous confortent dans notre conviction :

§         Il est avantageux pour les personnes atteintes de maladie mentale d’être soignées par une personne qui leur est familière, hors du cadre institutionnel. Ce type de soutien peut par ailleurs leur éviter des démêlés avec la justice ou l’itinérance.

§         Les aidants peuvent ainsi conserver leur emploi tout en étant en mesure d’accompagner leur parent malade.

§         Les employeurs peuvent conserver leur employé et éviter les coûts associés aux autres congés (comme les congés de maladie) auxquels un salarié peut faire appel quand il ne peut pas se prévaloir d’un congé pour le soin d’un membre de la famille ou que celui-ci est trop court.

§         Les gouvernements y gagnent du fait que les aidants demeurent actifs et que les personnes atteintes de maladie mentale ne se retrouvent pas à l’hôpital, dans un établissement de soins de longue durée, en prison ou dans la rue, ce qui représente une économie pour le Trésor.

Le Régime d’assurance-emploi offre certes des prestations de compassion, mais elles sont réservées aux personnes qui prennent congé pour s’occuper d’un membre de leur famille gravement malade qui risque de mourir dans les six mois[214]. Il semblerait que ces prestations sont sous-utilisées, au moins en partie du fait des conditions d’admissibilité extrêmement restrictives.

Compte tenu de l’excédent considérable du compte d’assurance-emploi[215] et de la récente décision de la Cour suprême du Canada[216] affirmant le pouvoir constitutionnel du Parlement d’adapter le régime d’assurance-emploi aux réalités contemporaines, le Comité estime opportun d’élargir l’admissibilité aux prestations de compassion. En conséquence, il recommande :

14

Que des prestations de compassion soient offertes pendant au plus six semaines à l’intérieur d’une période de deux ans à toute personne qui prend congé pour s’occuper d’un membre de sa famille atteint d’une maladie mentale qui risque l’hospitalisation, le placement dans un établissement de soins de longue durée, l’emprisonnement ou l’itinérance dans les six mois. Que l’admissibilité aux prestations de compassion soit déterminée sur recommandation de professionnels de la santé mentale et que leur paiement échappe au délai de carence habituel de deux semaines.

 

5.7.1.2               Services de relève

S’occuper d’une personne apparentée souffrant d’une maladie mentale est extrêmement exigeant, et les aidants risquent l’épuisement. Brenda McPherson, coordonnatrice provinciale du Psychiatric Patient Advocate Services au Nouveau-Brunswick a dit :

[…] beaucoup des parents ou des soignants de ces patients sont littéralement épuisés. Ils prennent soin de ces personnes depuis qu'elles ont l'âge de 12, 13 ou 14 ans. Les soignants sont passés par toutes les étapes du système judiciaire, ils ont connu le système des foyers d'accueil, etc. Quand leurs enfants ont 25 ou 30 ans, ce sont de jeunes adultes qui sont parfois peu fonctionnels et à ce moment-là, ces soignants naturels sont totalement épuisés et ont accès à peu ou pas du tout de ressources. Voilà pourquoi j'estime que le gouvernement fédéral a un rôle important à jouer; il doit s'associer au gouvernement provincial pour améliorer les services et les ressources dont dispose la province[217].

Le Comité estime important d’améliorer considérablement les services de relève offerts aux familles pour éviter l’épuisement des aidants naturels. Plusieurs solutions ont été proposées, notamment les suivantes : 

§         visites à domicile d’une infirmière de santé publique pour offrir information et soutien aux familles de personnes récemment diagnostiquées[218];

§         services de relève à domicile pour que les aidants puissent, par exemple, se rendre à un rendez-vous chez le médecin, assister à une réunion d’un groupe d’entraide ou aller faire des courses[219];

§         centres d’accueil de jour pour adultes[220];

§         amélioration des services de prise en pension temporaire : allongement de la période de répit et augmentation de la fréquence[221].

Compte tenu des besoins variés des aidants naturels et de leur évolution dans le temps, il serait logique d’offrir diverses formules de services de relève. En conséquence, le Comité recommande :

15	Que les mesures prises pour offrir aux aidants naturels davantage de services de relève adaptés aux besoins changeants des clients soient financées par la voie du Fonds de transition en santé mentale.

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