Délibérations et procès-verbaux - Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie (37e législature, 1re session)

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La santé des Canadiens – Le rôle du gouvernement fédéral

Rapport intérimaire

Volume cinq : Principes et recommandations en vue d'une réforme - Partie I

Le comité sénatorial permanent des Affaires sociales, de la science et de la technologie

Président : L’honorable Michael J. L. Kirby
Vice-président : L’honorable Marjory LeBreton

Avril 2002

TABLE DES MATIÈRES

ORDRE DE RENVOI

SÉNATEURS

INTRODUCTION

CHAPITRE UN

UNE RÉFORME QUI REPOSE SUR DES RÉALITÉS FONDAMENTALES

1.1 Le système public de soins de santé du canada n'est pas financièrement viable à long terme aux niveaux de financement actuels
1.2 Les Canadiens souhaitent que le gouvernement fédéral joue un rôle de premier plan dans la restructuration et le renouvellement du système de soins de santé.
1.3 Il faut trouver des mécanismes qui encourageront toutes les parties concernées - fournisseurs de soins, établissements, gouvernements et patients - à dispenser, gérer ou utiliser plus efficacement les services de santé.
1.4 Principes directeurs de la restructuration et du financement du système canadien de soins de santé

CHAPITRE DEUX

PRINCIPES DEVANT GUIDER LA RESTRUCTURATION ET LE FINANCEMENT DU SYSTÈME CANADIEN DE SOINS DE SANTÉ

2.1 Financement (ou assurance) des soins de santé
2.2 Prestation des soins de santé
2.3 Évaluation des soins de santé
2.4 Pour un système de soins de santé axé sur le patient
2.5 Le contrat d'assurance-santé entre les Canadiens et leurs gouvernements
2.6 Conclusion

CHAPITRE TROIS

FINANCEMENT ET ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES DE LA SANTÉ

3.1 Disponibilité des technologies de la santé
3.2 Financement de l'acquisition et de la mise à niveau des technologies de la santé
3.3 Évaluation des technologies de la santé

CHAPITRE QUATRE

CREATION D'UNE INFOSTRUCTURE NATIONALE DE LA SANTE

4.1 Etablissement d'un système de dossiers de santé electroniques
4.2 Évaluation de la qualité, de l'efficacité et des résultats : la nécessité de mener une évaluation indépendante
4.3 Favoriser la responsabilisation
4.4 Confidentialité et protection des renseignements personnels
4.5 Investir dans la télésanté dans les régions rurales et éloignées
4.6 Investir dans les télésoins à domicile
4.7 Investir dans un réseau d'information sur la santé accessible par internet

CHAPITRE CINQ

FAVORISER L'EXCELLENCE DANS LA RECHERCHE CANADIENNE EN SANTÉ

5.1 Assumer le leadership dans la recherche en santé
5.2 S'engager dans la révolution scientifique
5.3 Garantir un environnement de recherche prévisible
    5.3.1 Le financement fédéral de la recherche en santé
    5.3.2 La recherche fédérale interne en santé
5.4 Rehausser la qualité des services de santé et de la prestation des soins
5.5 Améliorer l'état de santé des populations vulnérables
5.6 Commercialiser les résultats de la recherche en santé
5.7 Respecter les normes d'éthique les plus élevées dans la recherche en santé
    5.7.1 La recherche sur des sujets humains
    5.7.2 Questions suscitées par la recherche sur des sujets humains
    5.7.3 L'utilisation d'animaux dans la recherche
    5.7.4 La confidentialité des renseignements médicaux personnels
    5.7.5 La confidentialité de l'information génétique
    5.7.6 Les situations possibles de conflit d'intérêts

CHAPITRE SIX

PLANIFICATION DES RESSOURCES HUMAINES DANS LES SOINS DE SANTÉ

6.1 Une stratégie nationale pour réaliser l'autosuffisance en matière de ressources humaines de la santé
    6.1.1 Pénuries de professionnels de la santé
    6.1.2 Vers l'autonomie en ressources humaines de la santé
    6.1.3 Accroître le nombre de fournisseurs de soins de santé autochtones
    6.1.4 Faire face à l'exode des cerveaux
    6.1.5 La nécessité d'une stratégie nationale en matière de ressources humaines de la santé
6.2 Ressources humaines de la santé et réforme des soins primaires
    6.2.1 Soutien de la réforme des soins primaires
    6.2.2 Études interdisciplinaires
    6.2.3 Quel modèle adopter pour la réforme des soins primaires?

CHAPITRE SEPT

VERS UNE STRATÉGIE D'AMÉLIORATION DE LA SANTÉ DE LA POPULATION

ANNEXE A

LISTE DES PRINCIPLES ET RECOMMANDATIONS PAR CHAPITRE

ANNEXE B

LISTE DES TÉMOINS

ORDRE DE RENVOI

Extrait des Journaux du Sénat du 1er mars 2001 :

Reprise du débat sur la motion de l'honorable sénateur LeBreton, appuyée par l'honorable sénateur Kinsella,

Que le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie soit autorisé à examiner pour en faire rapport l'état du système de soins de santé au Canada. Plus particulièrement, que le Comité soit autorisé à examiner :

(a) les principes fondamentaux sur lesquels est fondé le système public de soins de santé du Canada;

(b) l'historique du système de soins de santé au Canada;

(d) le système de soins de santé au Canada - pressions et contraintes;

(e) le rôle du gouvernement fédéral dans le système de soins de santé au Canada;

Que les mémoires reçus et les témoignages entendus sur la question par le Comité dans la deuxième session de la trente-sixième législature soient déférés au Comité;

Que le Comité présente son rapport final au plus tard le 30 juin 2002;

Que le Comité soit autorisé, par dérogation aux règles usuelles, à déposer tout rapport auprès du greffier du Sénat si le Sénat ne siège pas à ce moment-là; et que le rapport soit réputé avoir été déposé à la Chambre du Sénat.

Après débat,

La motion, mise aux voix, est adoptée.

***********

Extrait des Journaux du Sénat du mardi 11 décembre 2001 :

L'honorable sénateur Kirby propose, appuyé par l'honorable sénateur Pépin,

Que, par dérogation à l'ordre adopté par le Sénat le 1er mars 2001, le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, autorisé à examiner pour en faire rapport l'état du système de soins de santé au Canada, soit habilité à présenter son rapport final au plus tard le 30 juin 2003.

La motion, mise aux voix, est adoptée.

ATTESTÉ :

Le greffier du Sénat,
Paul C. Bélisle

SÉNATEURS

Les sénateurs suivants ont participé à l’étude du Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie sur l’état du système de soins de santé :

L’honorable Michael J. L. Kirby, président du Comité
L’honorable Marjory LeBreton, vice-présidente du Comité

Les honorables sénateurs :

Catherine S. Callbeck
Joan Cook
Jane Cordy
Joyce Fairbairn, C.P.
Wilbert Keon
Yves Morin
Lucie Pépin
Douglas Roche
Brenda Robertson

Membres d’office du Comité :

Les honorables sénateurs : Sharon Carstairs C.P. (ou Fernand Robichaud, C.P.) et John Lynch-Staunton (ou Noel A. Kinsella)

Autres sénateurs ayant participé de temps à autre à cette étude :
Les honorables sénateurs Carney, Cochrane, Lawson, Léger, Maheu, St. Germain, Sibbeston et Stratton.

INTRODUCTION

En décembre 1999, durant la deuxième session de la trente-sixième législature, le Sénat a confié au Comité sénatorial des affaires sociales, des sciences et de la technologie la réalisation d’une étude sur l’état du système de soins de santé et sur l’évolution du rôle du gouvernement fédéral dans le secteur de la santé. Il a renouvelé le mandat du Comité à la première session de la trente-septième législature. L’ordre de renvoi relatif à cette étude est libellé en ces termes :

Que le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie soit autorisé à examiner pour en faire rapport l'état du système de santé au Canada. Plus particulièrement, que le Comité soit autorisé à examiner :

(a)    les principes fondamentaux sur lesquels est fondé le système public de santé au Canada;

(b)    l'historique du système de santé au Canada;

(c)     les systèmes de santé publics dans d'autres pays;

(d)    le système de santé au Canada - pressions et contraintes;

(e)     le rôle du gouvernement fédéral dans le système de santé au Canada[1].

En réponse à ce vaste et complexe mandat, le Comité a relancé son étude pluriannuelle et pluridisciplinaire en mars 2001. L’étude devait initialement comporter cinq grandes phases, mais vu le volume considérable des témoignages qu’il a reçus et la complexité d’un bon nombre des questions à aborder, le Comité a décidé d’ajouter une nouvelle phase à ses travaux. Le rapport de cette sixième phase (le volume six) contiendra les recommandations du Comité sur la restructuration et le financement des soins de santé. On y traitera aussi des lacunes de plus en plus grandes de la couverture au niveau des médicaments et des services de soins à domicile.

Une fois le volume six terminé, le Comité entend examiner plusieurs questions particulières qui feront l’objet d’une série de rapports thématiques portant sur les sujets suivants : (1) la santé des Autochtones, (2) la santé des femmes, (3) la santé mentale, (4) les services de santé en région rurale, (5) la santé de la population, (6) les soins à domicile et (7) les soins palliatifs. Le tableau suivant indique les phases de l’étude et leurs échéances.

ÉTUDE SUR LE SYSTÈME DE SOINS DE SANTÉ
PHASES ET ÉCHÉANCES

Phases	Contenu	Échéance du rapport
Un	Contexte historique et apercu	Mars 2001
Deux	Tendances futures, leurs causes et répercussions sur les coûts des soins de santé	Janvier 2002
Trois	Modèles et pratiques d’autres pays	Janvier 2002
Quatre	Document d’élaboration de solutions de rechange	Septembre 2001
Cinq	Principes de restructuration des services hospitaliers et des services médicaux et recommandations visant plusieurs enjeux de la santé	Avril 2002
Six	Recommandations quant au financement et à la restructuration des services hospitaliers et des services médicaux et aux lacunes de la couverture relativement aux médicaments et aux soins à domicile	Octobre 2002
Études thématiques	La santé des Autochtones, la santé des femmes, la santé mentale, les services de santé en région rurale, la santé de la population, les soins à domicile et les soins palliatifs	À déterminer

Le premier rapport du Comité, paru en mars 2001, brossait un tableau historique des mesures prises par le gouvernement fédéral pour aider les provinces à financer les services hospitaliers et les services des médecins. On y mettait surtout l’accent sur les objectifs qui avaient motivé à l’origine la participation du gouvernement fédéral aux soins de santé et l’on y posait certaines questions quant au rôle futur de celui-ci compte tenu de l’évolution des soins de santé (marquée par exemple par l’importance croissante de la pharmacothérapie, des soins hospitaliers ambulatoires, des soins à domicile et des soins de santé communautaire). Ce premier rapport contenait aussi un résumé de l’évolution des dépenses de santé et des indicateurs de la santé sur plusieurs décennies. Enfin, pour dégager la réalité du mythe, on y décortiquait de nombreuses idées reçues qui circulent sur la prestation et le financement des soins de santé au Canada. Ce premier rapport visait essentiellement à fournir des renseignements factuels et à dissiper les principales idées fausses qui font régulièrement surface dès qu’on parle de soins de santé au Canada.

Dans son deuxième rapport, le Comité passait en revue les grandes tendances qui influent sur le coût et la méthode de prestation des services de santé et leurs répercussions sur le financement à long terme du système par le secteur public. Il mettait l’accent en particulier sur l’accroissement des coûts qui résulte de l’évolution de la structure démographique de la population, de la hausse des coûts et de l’usage des médicaments et des technologies de la santé et des changements dans la prestation des services de santé (par exemple, par le recours accru aux services ambulatoires, aux soins à domicile et à aux techniques de la télésanté). On y traitait aussi des questions qui entourent la recherche en santé, la planification des ressources humaines dans le secteur de la santé (y compris de la pénurie de professionnels de la santé), des services de santé en région rurale, des tendances des maladies et de la santé de la population autochtone. Enfin, on y examinait comment une infostructure de la santé pourrait contribuer à améliorer la prestation des services de santé dans l’avenir.

Le troisième rapport du Comité portait sur le financement et la prestation des services de santé dans plusieurs autres pays (Australie, Allemagne, Pays-Bas, Suède, Royaume-Uni et États-Unis) et sur les objectifs de la politique des pouvoirs publics nationaux de ces pays en matière de santé, en mettant en relief les politiques et réformes les plus susceptibles de contenir des enseignements pour le Canada. On y examinait aussi brièvement le fonctionnement des comptes d’épargne-santé (CES) à Singapour, en Afrique du Sud, aux États-Unis et à Hongkong.

Le quatrième rapport du Comité décrivait les cinq rôles du gouvernement fédéral à l’égard de la santé et des soins médicaux : (1) financement, (2) recherche et évaluation, (3) infrastructures, (4) protection de la santé et (5) prestation de services. Pour chacun de ces rôles, le Comité a établi une liste d’objectifs, énuméré les contraintes et proposé plusieurs axes de réforme possibles. Ce rapport a suscité un vaste débat sur les problèmes à surmonter et les avenues de solution possibles.

Le présent rapport repose sur les témoignages recueillis durant des audiences tenues à l’automne 2001 et sur des informations obtenues lors des phases précédentes de l’étude. Au total, près de 300 particuliers et organisations ont fait connaître au Comité leur avis sur les solutions proposées dans le rapport de la phase quatre.

Ce cinquième rapport compte sept chapitres. Le chapitre un porte sur les trois réalités fondamentales du régime de soins de santé du Canada; on y énumère par ailleurs vingt principes qui, selon le Comité, devraient présider à la restructuration et au financement du système de soins de santé. Dans le chapitre deux sont exposés les facteurs qui ont motivé le choix des vingt principes énumérés au chapitre un. Le chapitre trois contient un résumé des observations du Comité quant au financement et à l’évaluation des technologies de la santé ainsi que ses recommandations à ce sujet. Le chapitre quatre traite des systèmes d’information sur la santé et le Comité y formule des recommandations en vue du déploiement d’une infostructure de la santé au Canada. Le chapitre cinq expose les vues du Comité sur la recherche en santé et le chapitre six présente ses observations et recommandations sur la planification des ressources humaines. Le chapitre sept fait la liste des principes qui, selon le Comité, devraient guider le rôle du gouvernement fédéral relativement à la santé de la population, et en particulier la santé des Autochtones.

Le sixième rapport du Comité, qui paraîtra en octobre 2002, contiendra des recommandations quant à la manière de concrétiser les principes énoncés dans les chapitres un et deux du présent rapport dans un plan d’action en vue de la restructuration du système de soins de santé. Il renfermera aussi une proposition précise visant à accroître les recettes du gouvernement fédéral de façon que celui-ci puisse assumer les coûts de l’augmentation de ses responsabilités que nous recommandons dans le présent rapport et contribuer au financement du système de soins de santé.

CHAPITRE UN

Une réforme qui repose sur des réalités fondamentales

Dans le présent chapitre et également dans le suivant, le Comité formule un ensemble de principes qui le guideront dans la formulation de ses recommandations sur la restructuration et le financement du système de prestation des soins de santé[2] et sur le rôle du gouvernement fédéral dans le renouvellement des soins de santé. Ces recommandations seront présentées en octobre 2002 dans le volume six de l’étude du Comité, après une série d’audiences durant lesquelles les parties intéressées communiqueront au Comité leurs vues sur l’application concrète de ces principes.

Certains des principes énoncés dans les chapitres un et deux sont à la base des recommandations des chapitres trois à six sur les technologies de la santé, l’infostructure de la santé, la recherche en santé et la planification des ressources humaines dans le secteur de la santé.

Cet ensemble de principes reflète les principales constatations énoncées dans les trois premiers rapports de l’étude du Comité de même que les témoignages entendus durant les nombreuses audiences publiques que le Comité a tenues dans tout le pays à l’automne 2001. Les facteurs qui justifient chacun des principes énoncés à la fin du présent chapitre sont expliqués dans le chapitre deux. Il importe de noter qu’un grand nombre de ces principes reprennent certaines des observations et recommandations formulées récemment par des groupes de travail et commissions sur les soins de santé.

Dans l’ensemble, les principes énoncés reposent sur trois réalités fondamentales :

· le système public de soins de santé du Canada n’est pas viable à long terme aux niveaux de financement actuels;

· les Canadiens souhaitent que le gouvernement fédéral joue un rôle de premier plan dans la restructuration et le renouvellement du système de soins de santé;

· il faut trouver des mécanismes qui encourageront toutes les parties concernées – fournisseurs de soins, établissements, gouvernements et patients – à dispenser, gérer ou utiliser plus efficacement les soins de santé.

Le Comité espère que les principes présentés dans le présent chapitre et au chapitre deux permettront à la population de mieux comprendre les divers problèmes à surmonter dans le régime canadien de soins de santé et de faciliter sa réflexion à ce sujet. Nous espérons aussi qu’ils nous permettront de clore le débat typiquement canadien sur la place du secteur privé dans le secteur de la santé et sur le partage des responsabilités entre le secteur public et le secteur privé. Le Comité estime en effet que cette controverse nuit à la réflexion et compromet souvent la recherche de solutions.

Les Canadiens doivent savoir que, dans toutes les provinces et tous les territoires, le secteur public et le secteur privé oeuvrent conjointement dans le secteur de la santé, comme c’est d’ailleurs le cas dans la plupart des grands pays industrialisés. Le travail des médecins, par exemple, constitue une pratique privée, car seule une toute petite fraction d’entre eux sont employés par l’État ou par un organisme public. En outre, la plupart des hôpitaux appartiennent à un conseil d’administration représentant la collectivité qu’ils servent et sont administrés par lui (ou par une communauté religieuse dans certains cas), et ils fonctionnent en tant que société privée sans but lucratif. Par ailleurs, dans la plupart des provinces, les services de laboratoire diagnostiques sont dispensés par des entreprises privées à but lucratif pour le compte du régime public, et la grande majorité des pharmacies sont des entreprises privées.

Le Comité tient à répéter qu’il est indispensable que les Canadiens soient prêts à envisager de nouvelles manières d’assurer la prestation des soins de santé si nous ne voulons pas nous priver de solutions qui permettraient de soutenir notre système public de soins de santé. Dans son rapport provisoire, Roy Romanow a bien insisté sur ce point :

Nous nous devons de définir clairement les valeurs que les Canadiens veulent voir reflétées dans leur système de soins de santé par le truchement des politiques et des programmes. Dans le passé, il a été très difficile de progresser dans le dossier en raison des positions intransigeantes qui ont été prises par les protagonistes. Ce genre de débat acerbe ne permet nullement d’avancer sur la voie du consensus et d’adopter une orientation ou des mesures pour asseoir notre système de soins de santé sur des bases plus solides. Nous nous devons d’être réceptifs aux nouvelles idées et aux nouvelles solutions. Nous devons être disposés à nous lancer dans un débat ouvert et franc sur les avantages et les inconvénients de chacune des nouvelles idées, puis nous devons être prêts à prendre les mesures qui s’imposent[3].

Passons maintenant à l’examen des trois réalités fondamentales précitées.

1.1 Le système public de soins de santé du canada n’est pas financièrement viable à long terme aux niveaux de financement actuels.

Le débat sur le financement du régime de soins de santé tourne essentiellement autour de la question de la viabilité. À cet égard, il importe d’apporter certaines précisions. Le Comité tient à dire que par assurer la viabilité du système on ne veut pas dire préserver le statu quo quant à la structure du régime ni offrir automatiquement tous les services de santé au moment précis où on les voudrait. Qui dit système viable ne dit pas système parfait. Nous estimons qu’un système de santé viable doit être en mesure d’offrir à la population un niveau de soins approprié compte tenu des besoins, aujourd’hui et dans l’avenir, et doit être capable de s’adapter à l’évolution de la réalité.

Vu la structure actuelle du système public de soins de santé, les questions concernant la pérennité et la viabilité financière du régime sont intimement liées. Pour le Comité, un régime de soins de santé financièrement viable est un système sur lequel les Canadiens peuvent compter maintenant et pourront compter dans l’avenir, compte tenu des moyens de l’État et de la volonté de payer des contribuables. C’est dire qu’il faut tenir compte de deux contraintes : la volonté des contribuables de payer et la nécessité pour tous les ordres de gouvernement, pour les fins de l’expansion économique, de maintenir les taux d’imposition à un niveau relativement compétitif par rapport à ceux des autres pays de l’OCDE et en particulier des États-Unis.

Le système public de soins de santé du Canada est-il financièrement viable? Pour répondre à cette question, il faut déterminer s’il faut davantage de ressources financières et si l’on peut exploiter d’autres sources de financement compte tenu des deux contraintes précitées. Il faut donc commencer par examiner les tendances actuelles et projetées des dépenses de santé.

Selon des données provenant de l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les dépenses de santé publiques et privées au Canada ont dépassé 95 milliards de dollars en 2000, ce qui représentait une progression de 6,9 % par rapport à l’année précédente. Même après correction pour tenir compte de l’inflation et de l’accroissement démographique, on constate une augmentation de 4,1 % en termes réels entre 1999 et 2000.

La progression des dépenses de santé s’accélère. En fait, les dépenses réelles par habitant croissent beaucoup plus vite actuellement qu’à n’importe quelle autre période depuis les années 80. En outre, les projections témoignent de l’existence de facteurs qui tendent à faire grimper les dépenses de santé :

· Coût des médicaments – Les coûts des médicaments comptent actuellement pour plus de 15 % des dépenses totales (publiques et privées) en soins de santé. On s’attend à un total de 14,7 milliards de dollars pour 2000, une hausse de 9 % par rapport à 1999. Dans le volume deux de son étude, le Comité avait fait remarquer qu’entre 1999 et 2000, les dépenses de médicaments par habitant avaient progressé de près de 93 %, soit plus du double de l’augmentation des dépenses générales en soins de santé (40 %)[4]. Des médicaments originaux et efficaces mais extrêmement coûteux feront leur apparition sur le marché canadien d’ici les dix prochaines années (notamment peut-être un vaccin contre le sida, une nouvelle cure immunologique contre le diabète juvénile, etc.), ce qui fera grimper encore plus le coût total des médicaments.

· Technologies nouvelles – Le Canada doit investir davantage dans les technologies de la santé et les systèmes d’information sur la santé. Le Comité précisait, dans le rapport de la phase deux de son étude, que chaque tranche d’un milliard de dollars d’investissement dans l’achat d’appareils neufs exige une somme supplémentaire de l’ordre de 700 millions de dollars pour couvrir les coûts de fonctionnement et d’entretien des machines. Il faudrait en fait dépenser 5 milliards de dollars de plus pour jouir d’un niveau d’équipement en nouvelles technologies analogue à celui des autres pays de l’OCDE. De même, on estime qu’il faudrait entre 6 et 10 milliards de dollars (ou entre un et 1,25 milliard de dollars annuellement) pour instituer une infostructure de la santé complète au Canada[5].

· Vieillissement de la population – En 1998, 12 % des Canadiens avaient 65 ans ou plus, et plus de 43 % des dépenses de santé des provinces et des territoires concernaient les personnes âgées. D’après des chiffres de Statistique Canada, les personnes âgées constitueront 14,6 % de la population en 2010, et le pourcentage passera à 23,6 % lorsque le gros de la génération du « baby boom » aura pris sa retraite en 2031. Des interventions coûteuses qu’on ne pratiquait pas autrefois sur les personnes âgées leur sont maintenant offertes de plus en plus couramment[6]. On estime que le vieillissement de la population fera augmenter à lui seul de 1 % par an les dépenses totales de soins de santé. Cela peut paraître peu, mais il s’agit en fait d’environ un milliard de dollars de plus par an.

· Coût des ressources humaines – Les coûts de main-d’œuvre représentent environ les trois quarts des dépenses de soins de santé. Selon le conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé (le rapport Mazankowski), plus de la moitié de l’accroissement du budget de la santé en 2001-2002 a été consacré aux augmentations salariales. La rareté des ressources humaines dans le secteur de la santé va vraisemblablement contribuer à alimenter cette tendance pas seulement en Alberta, mais partout au Canada.

· Recherche en santé – Un niveau sans précédent de financement de la recherche en santé va entraîner une explosion de technologies et de médicaments nouveaux. Cette année, on consacrera l’équivalent d’environ 40 milliards de dollars américains à la recherche en santé dans l’ensemble des pays du G-7, ce qui aboutira à des technologies efficaces mais chères dans les domaines de la génomique, de la protéomique[7], de la nanotechnologie[8], etc.

· Augmentation des attentes de la population – De nombreux analystes ont noté que les exigences de la population vont avoir un impact considérable sur les coûts futurs. D’ailleurs, Roy Romanow le fait bien remarquer dans son rapport provisoire : « L’un des principaux facteurs d’augmentation au cours des dernières décennies a été l’évolution de nos attentes. De nos jours, nous voulons ce qu’il y a de mieux en matière de technologie, de traitements, d’installations, de recherche et de médicaments, et, par conséquent, nous dictons à nos gouvernements des impératifs qu’il leur est impossible de maintenir au fil des ans »[9]. En fait, les Canadiens ont une attitude plus nord-américaine qu’européenne au niveau des attentes. Plus précisément, 64 % des Canadiens sont très intéressés par les nouvelles découvertes médicales, contre 66 % des Américains et 44 % des Européens.

· Restructuration des soins médicaux – La restructuration et le renouvellement du système de soins médicaux vont coûter extrêmement cher. On estime par exemple que l’établissement d’équipes de soins de santé primaires coûtera en moyenne un million de dollars par équipe.

· Lacunes du système – Comme l’a fait remarquer le Comité dans son quatrième rapport, la couverture du régime de soins de santé présente d’importantes lacunes, notamment pour ce qui est des médicaments et des soins à domicile. Par exemple, un certain nombre de Canadiens ne sont pas protégés contre l’éventualité de coûts de médicaments exorbitants. De même, beaucoup de personnes sont mal servies lorsqu’elles ont besoin de soins à domicile. Si le Canada veut se doter de normes nationales pour tous les soins de santé et pas seulement pour les services hospitaliers et les services médicaux comme c’est actuellement le cas, il va manifestement falloir que le gouvernement affecte davantage d’argent au régime pour en élargir la couverture et en combler les lacunes.

Étant donné le caractère public du système canadien de soins hospitaliers et de soins dispensés par les médecins, les facteurs que l’on vient d’énumérer vont peser lourd dans les budgets des administrations publiques à court et à long terme. On en fait d’ailleurs état dans le rapport de 2000 des ministres provinciaux et territoriaux de la Santé sur les facteurs de coût[10] ainsi que dans de nombreux documents remis au Comité.

Par exemple, dans un rapport préparé pour l’Association des hôpitaux de l’Ontario, on indique que près de 38 % des dépenses de programme totales ont été consacrées aux soins de santé en 2000-2001, en hausse de 33 % par rapport à 1992-1993[11]. Pour sa part, la Fédération des contribuables canadiens prévoit que cette proportion atteindra 50 % dès 2007 en Colombie-Britannique et au Nouveau-Brunswick[12]. De même, Le Conference Board du Canada estime que, entre 2000 et 2020, les dépenses publiques en santé par habitant (corrigées de l’inflation) croîtront de 58 %, tandis que les dépenses publiques par habitant au titre de tous les autres programmes et services gouvernementaux n’augmenteront que de 17 % durant la même période[13].

Le pourcentage des dépenses publiques consacrées à la santé fournit la meilleure indication des pressions à court terme qui s’exercent sur les gouvernements chargés de financer la santé. Durant les audiences que le Comité a tenues dans tout le pays, plusieurs personnes, notamment des administrateurs de services de santé, des fournisseurs de soins de santé et des consommateurs ont exprimé de vives inquiétudes au sujet de l’augmentation des coûts des soins médicaux et des répercussions de cette progression sur les budgets des pouvoirs publics et sur les soins aux patients. Le Comité conclut de ces témoignages et d’informations provenant de nombreuses autres sources que, aux niveaux de financement actuels, l’augmentation des coûts compromet la viabilité financière du système public de soins de santé.

Certaines personnes et organisations pensent qu’on pourrait économiser de l’argent et éviter ainsi d’avoir à chercher de nouvelles sources de financement simplement en améliorant l’efficacité du régime. Le Comité a insisté à maintes reprises sur l’importance cruciale d’améliorer l’efficacité et l’efficience de l’administration et de la prestation des services de santé. Dans la même veine, la commission Fyke de la Saskatchewan a fait observer qu’il serait irresponsable d’augmenter les dépenses de santé sans pour autant corriger les problèmes sous-jacents du système actuel[14]. D’ailleurs, une bonne partie des principes décrits dans le chapitre suivant sont conçus pour aboutir à un régime plus efficace que le régime actuel.

Nous avons cependant toujours dit que rien n’indiquait de façon probante que des gains d’efficacité permettraient à eux seuls d’éviter d’avoir à chercher de nouvelles sources de financement, et qu’il était par conséquent important d’explorer toutes les possibilités à cet égard pour les fins de la planification de la politique publique.

Selon le Comité, nous mettrions autrement tous nos oeufs dans le même panier. Cela reviendrait à parier la viabilité financière future du régime de soins de santé sur des changements dont il n’est pas certain qu’ils sont réalisables et alors qu’on n’a pas de chiffres définitifs sur les sommes que l’on pourrait économiser par la voie de mesures de restructuration et de gains d’efficacité. Le Comité estime qu’il serait irresponsable d’agir de la sorte.

Nous comprenons toutefois que certaines personnes soient quand même prêtes à faire ce pari, parce que cela leur permettrait d’éviter la plupart des questions ardues en matière de financement et, partant, d’esquiver les questions les plus controversées qui se posent relativement au système de soins de santé[15].

En bref, la prudence et une étude attentive des faits nous forcent à poser la question la plus difficile à laquelle doivent répondre les décisionnaires, et même tous les Canadiens : où doit-on aller chercher les fonds additionnels dont on a besoin pour le secteur de la santé? Doivent-ils venir des particuliers et des entreprises et être remis au gouvernement (par la voie des impôts ou de cotisations d’assurance-santé), ou doivent-ils aller directement des particuliers et des entreprises au secteur de la santé? Le Comité présentera ses réponses à ces questions dans son rapport d’octobre.

La commission Clair comme le groupe de travail dirigé par M. Mazankowski précisent tous les deux que les recettes générales de l’État ne sont pas inépuisables et qu’il va falloir trouver d’autres sources de revenus pour soutenir le régime de soins de santé et répondre aux besoins futurs de la population sur le plan de la santé.

La commission Clair soutient que:

Pour assurer la pérennité de notre système, il faut d’abord accepter que les ressources que la société […] peut consacrer à la santé est aux services sociaux sont limitées. Cette acceptation conduit à deux obligations indéniables et indissociables : faire des choix et performer.

[…]

Les dirigeants doivent choisir le niveau limite des ressources financières, choisir les services, les technologies médicales et les médicaments assurés. Les administrateurs et les cliniciens doivent également faire des choix, sinon accepter le choix des autres. Enfin, chaque citoyen doit choisir entre la solidarité, l’équité et le risque du chacun pour soi[16].

De même, le rapport Mazankowski précise :

Si nous continuons de financer les soins de santé exclusivement à partir des recettes provinciales et fédérales, nous n’aurons peu d’autre choix que de rationner les services de santé. Par contre, si nous réussissons à diversifier les sources de revenus qui financent les soins de santé, nous pourrons alors améliorer l’accès aux soins de santé, élargir la gamme des services offerts et exploiter le potentiel des techniques et traitements nouveaux pour améliorer la santé.

[…]

Au lieu de rationner les services de santé, nous devons chercher des façons de générer des recettes additionnelles et utiliser celles-ci pour mieux permettre aux Albertains d’obtenir en temps opportun les services de santé qu’ils souhaitent et dont ils ont besoin[17].

Le Comité tient à signaler que ces dernières années le gouvernement fédéral a beaucoup accru les fonds consacrés aux soins de santé et que, à l’instar des témoins, il est heureux de cette évolution. Il ne faut pas oublier cependant que les besoins des Canadiens en la matière sont considérables et que leurs attentes ne cessent de croître. En outre, à cause des raisons exposées précédemment, le système de soins hospitaliers et de soins dispensés par des médecins va coûter de plus en plus cher.

Vu la multiplicité des besoins concurrents, le Comité est d’avis qu’on ne pourra pas se contenter de transférer à la santé des sommes provenant d’une autre enveloppe, mais qu’il faudra véritablement trouver des ressources additionnelles.

De plus, dans la recherche de nouvelles ressources, il faut se garder d’oublier que le fardeau fiscal des particuliers canadiens est le plus élevé de tous les pays du G-7 et parmi les plus élevés de tous les pays de l’OCDE[18]. Par conséquent, les Canadiens doivent concilier leurs aspirations, à savoir d’une part des services de santé financés par les deniers publics, et d’autre part leur volonté de payer pour ces services et la nécessité de garder leur charge fiscale à des niveaux raisonnablement comparables à celles des autres pays de l’OCDE.

Une fois posé le postulat que le système de soins de santé financé par les deniers publics ne dispose pas actuellement de ressources suffisantes pour répondre à toutes les attentes, les Canadiens doivent décider les compromis qu’ils sont prêts à accepter. Il existe essentiellement trois solutions possibles :

· maintenir le rationnement des services de santé offerts par le régime public, soit en sélectionnant les services couverts et ceux qui ne le sont pas (donc en radiant certains services des services assurés), soit en laissant les listes d’attente s’allonger;

· augmenter les recettes publiques, soit par une hausse directe des prélèvements fiscaux, soit par d’autres moyens comme la perception de cotisations d’assurance-santé, de manière que l’on puisse réduire voire éliminer le rationnement des services et raccourcir les listes d’attente;

· permettre l’établissement d’un système privé parallèle offrant certains services de santé à ceux qui en ont les moyens, tout en conservant un système public pour tous les autres Canadiens.

Voilà d’après nous les choix réalistes qui s’offrent aux Canadiens. Chacune des solutions proposées présente des avantages et des inconvénients et suscite des réactions variées selon les groupes et les personnes. Nous n’avons cependant d’autre choix que de les explorer si nous voulons continuer de jouir d’un système de soins de santé dont nous pouvons vraiment être fiers. On indique à la section 2.5 les répercussions, sur chacun de ces choix, des principes de restructuration et de refinancement énoncés au chapitre deux.

Les témoins venus nous démontrer que les dépenses de santé croissent bien plus rapidement que les recettes publiques nous confortent dans notre conclusion que les Canadiens doivent faire des choix. Nous devons de toute nécessité étudier les compromis inhérents aux trois solutions énoncées ci-haut, faute de quoi les dépenses de santé risquent de compromettre d’autres programmes tout aussi importants. La survie du système de soins de santé exige de décider quels aspects de la prestation des soins de santé seront financés à même les deniers publics et d’où proviendront les fonds nécessaires. Le Comité énoncera dans le volume six de son rapport ses recommandations relatives au financement des soins de santé par le gouvernement fédéral.

1.2 Les Canadiens souhaitent que le gouvernement fédéral joue un rôle de premier plan dans la restructuration et le renouvellement du système de soins de santé.

Beaucoup de témoins ont tenu à rappeler que le gouvernement fédéral a toujours joué un rôle primordial dans le financement des services de santé couverts aux termes de la Loi canadienne sur la santé. Compte tenu de la gravité des problèmes que doit maintenant surmonter notre système de soins de santé, le Comité estime important que le gouvernement fédéral intervienne pour préserver l’esprit du programme d’assurance-santé qu’il a lancé il y a déjà plusieurs dizaines d’années. En fait, la grande majorité des Canadiens estiment que le système public de soins de santé les a bien servis jusqu’à maintenant et ils ne veulent pas qu’on le change du tout au tout. Les sondages d’opinion montrent que les Canadiens s’attendent que le gouvernement fédéral continuera de jouer un rôle important dans le système public de soins de santé.

Bien sûr, la prestation des soins de santé relève principalement des provinces et des territoires. Nous estimons cependant que le gouvernement fédéral a un rôle crucial à jouer dans la mesure où il peut faciliter la tâche aux provinces et aux territoires qui voudront restructurer et reconfigurer leur système de soins de santé. Nous sommes convaincus que la majorité des Canadiens souhaitent que le gouvernement fédéral soutienne les efforts des provinces et des territoires pour apporter les changements voulus au système. En fait, la participation du gouvernement fédéral à ce processus est importante pour plusieurs raisons.

Premièrement, les Canadiens tiennent à l’application de principes nationaux dans le régime de soins médicaux et s’attendent que le gouvernement fédéral veille à les maintenir. Actuellement, la capacité du gouvernement fédéral de faire respecter des normes acceptables et de recommander des politiques aux provinces et aux territoires dépend pour une large part de l’importance de son apport financier en espèces.

Deuxièmement, le financement fédéral des soins de santé est particulièrement crucial en cette période de réforme et de renouvellement. Il est en effet fort probable que les changements apportés à la structure et au fonctionnement du système de soins de santé vont exiger un surcroît de financement, du moins dans un premier temps. La commission Fyke de la Saskatchewan a fait la même observation, signalant que les fonds doivent servir à opérer de vrais changements et pas simplement à gagner du temps, et doivent rapporter de la qualité et non seulement du volume[19].

Troisièmement, et certains verraient là l’argument le plus important, seul le gouvernement fédéral est en mesure de veiller à ce que toutes les provinces et tous les territoires disposent des ressources financières nécessaires pour répondre aux besoins de leur population, indépendamment de la taille de leur économie. Le rôle de redistribution du gouvernement fédéral est un élément important de ce que beaucoup appellent la « façon de faire canadienne ».

Quatrièmement, il faut éviter que des changements importants soient apportés au régime dans une ou deux provinces seulement. Un régime véritablement national exige une certaine harmonisation entre les provinces pour ce qui est des services assurés (voire même idéalement pour ce qui des règles concernant les champs d’activité). Le gouvernement fédéral peut encourager cette harmonisation, en recourant par exemple à des sanctions ou des incitatifs à caractère financier pour persuader les provinces et les territoires d’accepter les normes nationales.

Enfin, le Comité tient à souligner que, selon lui, il faut absolument que les sommes que le gouvernement fédéral verse aux provinces au titre des soins de santé lui garantissent voix au chapitre lorsqu’il s’agira de restructurer le système de soins de santé. Le gouvernement fédéral ne doit pas simplement accorder des fonds, il doit aussi avoir son mot à dire sur la façon dont ils sont dépensés.

Les Canadiens tiennent aussi à ce que le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires au renouvellement du régime de soins de santé dans un esprit de collaboration et de partenariat. Ils en ont assez que tout le monde se renvoie la balle et veulent que les parties concernées s’entendent et produisent des résultats. Dans cette perspective, le Comité souscrit sans réserve à l’observation suivante, énoncée dans le rapport Romanow, pour dire qu’il est temps que tous les ordres de gouvernement collaborent à la restructuration du système de soins de santé :

[…] les Canadiens veulent que les deux principaux niveaux de gouvernement mettent un terme aux disputes stériles et aux discussions futiles qui tiennent trop souvent lieu de débat, et qu’ils cessent de se renvoyer la balle sur la manière de renouveler le système de soins de santé. À leurs yeux, les deux niveaux de gouvernement ont chacun une part de responsabilité dans les problèmes qui affligent le système, et tous deux doivent trouver des solutions pour dénouer l’impasse[20].

1.3 Il faut trouver des mécanismes qui encourageront toutes les parties concernées – fournisseurs de soins, établissements, gouvernements et patients – à dispenser, gérer ou utiliser plus efficacement les services de santé.

Il faut trouver des mécanismes qui encourageront toutes les parties concernées – fournisseurs de soins, établissements, gouvernements et patients – à dispenser, gérer ou utiliser plus efficacement les services de santé. Le Comité croit fermement qu’il serait vain d’imposer du haut vers le bas des changements majeurs dans un système de soins de santé aussi complexe que le nôtre. Une telle forme d’intervention centralisée, de micro-gestion, serait malavisée. La seule manière d’obtenir les changements requis consiste à instituer un régime approprié d’incitatifs qui :

· introduiront une saine concurrence entre les établissements de soins de santé;

· encourageront un recours plus efficace aux divers fournisseurs de soins de santé;

· favoriseront une utilisation plus judicieuse des technologies de la santé;

· établiront des structures permettant une meilleure évaluation permanente de l’ensemble du système et des résultats des soins de santé;

· feront en sorte que les patients reçoivent des soins de qualité en temps opportun;

· encourageront les patients à faire un usage avisé des services de santé financés à même les deniers publics.

D’après nous, l’élaboration d’un ensemble d’incitatifs appropriés dépend de la séparation des trois fonctions de financement (ou d’assurance), de prestation des services et d’évaluation des soins de santé. Nous voyons dans ce cloisonnement la condition nécessaire de l’instauration des types mêmes d’encouragements qui permettront d’aboutir à un système de santé véritablement axé sur le patient, c’est-à-dire un système où le client reçoit les meilleurs soins dispensés en temps opportun par un professionnel de la santé qualifié.

Par ailleurs, la séparation des fonctions de financement, de prestation et d’évaluation des services de santé contribuera à une plus grande transparence du système et à une meilleure reddition de comptes par tous les éléments du système, y compris les pouvoirs publics. Elle permettra aussi de jeter les bases d’une plus grande concurrence entre établissements de soins de santé. Les raisons qui motivent ce choix, d’après nous essentiel à une réforme efficace du système canadien de soins de santé, ont été discutées lors des audiences publiques du Comité ainsi que dans de récents rapports.

Partout où nous sommes allés, dans les provinces de l’Atlantique et de l’Ouest comme dans les provinces du centre, on nous a répété que les soins de santé étaient à de nombreux égards administrés comme un monopole où le gouvernement est souvent le seul qui finance et qui offre de nombreux services de santé en l’absence de toute évaluation indépendante et de toute concurrence. Le très honorable Don Mazankowski, président du conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, a expliqué ce qui suit :

Le système de soins de santé de l’Alberta, comme d’ailleurs ceux des autres provinces, fonctionne comme un monopole non réglementé. Le gouvernement :

·        définit ce qui constitue des « services médicalement nécessaires »;

·        paie pour tous les services assurés fournis;

·        offre un régime d’assurance public et interdit, de par la loi, l’assurance privée à l’égard de ces services;

·        interdit aux gens, de par la loi, de se procurer des services assurés en dehors du régime public, sauf dans les cas où ceux-ci sont dispensés aux termes d’un contrat conclu avec le régime public;

·        administre et régit les soins directement et indirectement;
·        définit, recueille et analyse lui-même l’information sur son propre rendement[21].

On a affirmé au Comité que cette emprise de l’État sur le régime de soins de santé aboutissait à un système inefficace manquant de transparence et d’imputabilité :

Les gouvernements au Canada font face à un conflit d’intérêts important relativement aux soins de santé. En effet, non seulement ils perçoivent des primes d’assurance-santé (au moyen de taxes ou de primes spéciales) et conservent la responsabilité de la prestation des services de santé, mais ils ne rendent compte qu’à eux-mêmes de leur propre efficacité et efficience en se fondant sur l’information qu’ils ont décidé de recueillir. En outre, ces mêmes gouvernements décident quelle information doit être communiquée au public. Les gouvernements décident également de l’interprétation des résultats, de sorte que les organisations de services de santé peuvent considérer que des taux de satisfaction de 80 % sont acceptables, tandis que dans de nombreuses industries on congédierait la direction d’une organisation où 20 % des clients ne sont pas satisfaits et plus de la moitié des employés estiment qu’ils n’ont pas un bon milieu de travail.

Le conflit d’intérêts peut être réduit ou éliminé si l’on sépare la fonction d’assurance de la fonction de prestation des soins de santé. […] Le conflit d’intérêt peut également être réduit en séparant les personnes responsables de l’évaluation du système de santé, celles qui sont responsables de la prestation des services de santé et celles qui sont chargées de prélever les primes d’assurance.

L’élimination du conflit d’intérêts découlant du fait que le gouvernement agit à la fois comme organisme de réglementation, assureur, dispensateur et évaluateur donnera lieu à un environnement qui encourage chaque secteur à rechercher l’information pertinente sur le rendement du système de soins de santé[22].

Dans le volume trois de son étude, le Comité a indiqué que de nombreux pays aux prises avec des régimes de soins médicaux coûteux, inefficaces ou mal adaptés aux besoins (par exemple le Royaume-Uni, la Suède et les Pays-Bas) avaient déjà lancé des processus de réforme visant à éliminer les caractéristiques monopolistiques décrites ci-dessus en séparant les diverses fonctions du système de soins de santé tout en préservant l’accès universel à des services de santé publics.

L’information recueillie au niveau international permet de conclure que le cloisonnement des fonctions de financement et de prestation des services peut contribuer à accroître l’efficacité du système de soins de santé :

· par la décentralisation de la prise de décisions;

· par l’introduction d’une concurrence plus vive dans le système;

· par une meilleure intégration des services de santé;

· par une exploitation plus efficace des fournisseurs de soins de santé;

· par une utilisation plus judicieuse des technologies de la santé;

· en plaçant le patient au premier rang, puisque le financement suit le patient;

· en veillant à ce que le patient reçoive des soins de qualité en temps opportun.

En outre, en séparant les fonctions de financement et d’évaluation, il sera possible de mettre en place des structures qui assureront une meilleure évaluation permanente de l’ensemble du système et des résultats des soins en particulier. Cela ne pourra qu’améliorer la transparence et la manière dont on rend compte de l’usage des fonds publics.

Pour toutes ces raisons, le Comité estime nécessaire de séparer les fonctions de financement (ou d’assurance), de prestation et d’évaluation dans le système canadien de soins de santé. Ce raisonnement sert de prémisse à l’ensemble de principes énoncés dans le présent rapport.

Le Comité s’attend à des divergences dans l’application concrète de ces principes en raison des caractéristiques qui distinguent les régions les unes des autres (au chapitre, par exemple, de la taille de la population et du nombre d’établissements et de fournisseurs de soins) et des différences entre établissements (hôpitaux communautaires et hôpitaux universitaires par exemple). D’ailleurs, une bonne partie de notre prochain rapport portera justement sur l’application concrète des principes en tenant compte des disparités précitées. Quoi qu’il en soit, le Comité est convaincu que, pris globalement, cet ensemble de principes saura guider clairement la restructuration du système.

Selon le Comité, ces principes vont provoquer une transformation du système de soins de santé en deux étapes. La première étape de la réforme comportera les changements suivants :

1. Séparation de la fonction de financement (ou d’assurance) et de la fonction de prestation des services de santé – Le gouvernement continuerait d’assumer les fonctions de financement et d’assurance (comme il le fait maintenant), mais les établissements offrant des services de santé publics (les hôpitaux et les cliniques) jouiraient d’une plus grande indépendance du gouvernement, car ils ne seraient plus assujettis à un degré de contrôle aussi élevé. Il faudrait pour cela modifier la méthode de rémunération des services hospitaliers : les budgets annuels globaux des hôpitaux, actuellement fixés par le gouvernement, disparaîtraient au profit d’un système de remboursement des établissements axé sur une formule fondée sur les services (où chaque type de service se voit attribuer une valeur et où les hôpitaux se font rembourser selon le nombre et le type de services dispensés).

Si le gouvernement payait les hôpitaux pour chaque service et si le tarif était public, la population pourrait pour la première fois constater le lien direct entre le niveau de financement et le nombre et le genre d’interventions exécutées. La population pourrait alors plus facilement connaître les conséquences des décisions sur le niveau de financement des soins de santé et se faire une idée des répercussions de divers niveaux de financement sur des services précis.

Une telle évolution pourrait transformer radicalement la nature du débat qui entoure le système de soins de santé, lequel porterait alors sur le nombre de patients traités et le nombre et le type d’interventions exécutées (donc sur les résultats du système) et non plus, comme maintenant, sur l’argent dépensé (les intrants). Ainsi, le débat tournerait davantage autour des patients et des services, et non plus seulement autour de sommes d’argent comme c’est actuellement le cas.

2. Séparation de la fonction de financement (ou d’assurance) et de la fonction d’évaluation – Le gouvernement continuerait de régir dans l’ensemble la qualité de la prestation des soins de santé et les fournisseurs relèveraient en dernière analyse du gouvernement, mais la fonction d’évaluation serait considérablement renforcée. La fonction d’évaluation continuerait d’être financée par le gouvernement, mais son exécution serait indépendante du gouvernement. On mettrait bien davantage l’accent sur la mesure de la qualité des traitements et services, sur l’évaluation des résultats de diverses interventions et sur l’évaluation de la performance du système en général. Un système d’évaluation indépendant confié à des organisations indépendantes du gouvernement fournirait une information bien plus exacte et plus objective sur l’accès aux services, les résultats des services et les coûts des services que ce n’est présentement le cas.

3. « Marché interne[23] » des services hospitaliers – Une fois la formule de financement par service bien établie pour les hôpitaux et les autres établissements et une fois la fonction d’évaluation indépendante en place, les régies régionales de la santé seraient chargées d’acheter des services pour le compte de leurs résidents en passant des marchés avec les hôpitaux ou d’autres établissements. (Si une province le souhaite, les régies régionales de la santé pourraient aussi être responsables de l’achat de services de soins primaires.) Ce type de réforme, déjà appliqué à des degrés divers dans certains pays, notamment en Suède, a été proposé récemment dans le rapport Mazankowski en Alberta[24]. Ce type de « marché interne » favoriserait la concurrence entre établissements pour ce qui touche la prestation de services hospitaliers et encouragerait à la fois la rentabilité et l’efficience. Le Comité sait parfaitement que les réformes de cette nature devront être adaptées aux particularités de chaque région quant au nombre de fournisseurs de soins de santé et à la distribution de la population entre les régions urbaines et les régions rurales.

La seconde étape de la réforme aboutirait à la dévolution de la fonction d’achat des régies régionales de la santé (ou du gouvernement dans les provinces où ces régies n’existent pas) à des équipes de soins de santé primaires[25]. Cela veut dire que ces dernières seraient chargées d’acheter des services de santé auprès des établissements pour le compte de leurs clients. On aboutirait ainsi à la création d’un « marché interne » où les établissements fournisseurs se livreraient concurrence en vue de vendre leurs services aux équipes de soins de santé primaires. On se rapprocherait ainsi du système des Fundholdings de généralistes du Royaume-Uni (pour plus de renseignements, voir le volume trois du rapport du Comité[26]).

Au Canada, cette forme de « marché interne » a été recommandée par la Commission de restructuration des services de santé, présidée par Duncan Sinclair en Ontario[27], et par Monique Jérôme-Forget et Claude E. Forget[28]. Cette seconde étape de la réforme exigerait par ailleurs le remplacement du paiement à l’acte par une forme de rémunération mixte combinant une rémunération par capitation et une rémunération à l’acte. Elle exigerait aussi l’établissement d’une médecine de groupe multidisciplinaire et la révision des règles actuelles concernant les champs d’activité des praticiens de la santé.

La dévolution de la fonction d’achat aux équipes de soins primaires exigerait aussi des patients qu’ils s’enregistrent tous les ans auprès du groupe de soins primaires de leur choix. Certaines études donnent à penser que, bien que cette formule pourrait limiter, dans une certaine mesure, le patient dans le choix d’un fournisseur de soins (fournisseur de soins primaires ou spécialiste)[29], elle permettrait par contre une meilleure intégration des services de santé, globalement avantageuse pour les patients. Plusieurs témoins nous ont affirmé que cela aboutirait à un système de santé davantage axé sur le patient.

D’après les témoignages entendus par le Comité, dans toute réforme établissant un « marché interne », la très grande majorité des établissements fournisseurs de soins demeureraient des établissements privés sans but lucratif. Rien n’empêcherait cependant des fournisseurs à but lucratif d’offrir eux aussi des services, y compris des services hospitaliers, à la condition qu’ils soient assujettis aux mêmes contrôles de qualité et évaluations que les établissements du secteur public. Ce type de structure est parfaitement compatible avec la Loi canadienne sur la santé (et est examiné plus en détail sous la rubrique du principe huit au chapitre deux), qui n’interdit aucunement les établissements privés à but lucratif. Cela dit, le Comité tient à préciser qu’il ne prône pas la création d’établissements de ce genre.

Il est important de bien comprendre que la première étape de la réforme (séparation des fonctions de financement/d’assurance, de prestation et d’évaluation des services) doit être réalisée avant la seconde (séparation des fonctions de prestation et d’achat des services), car cette dernière exige que les établissements de santé connaissent ce que coûte la prestation d’un service à un patient. Or, pour le moment, la plupart des établissements ne disposent pas des systèmes d’information requis, et la pratique actuelle du budget global est un facteur important qui décourage la mise en place de tels systèmes.

Le Comité est persuadé que la séparation des fonctions de financement (ou d’assurance), de prestation et d’évaluation des services de santé constitue une étape essentielle vers l’établissement d’un système véritablement axé sur le patient : un système dans lequel le patient reçoit en temps opportun du fournisseur le mieux qualifié les soins qui lui conviennent. Cette séparation des fonctions présente en outre l’avantage d’imposer au gouvernement un degré bien plus élevé de transparence et de responsabilisation. Plus important encore, ce cloisonnement des fonctions permet d’introduire dans le système un certain nombre d’éléments ayant pour effet d’accroître l’efficacité de l’utilisation, de la prestation et de l’administration des services de santé. Le Comité n’a pas arrêté sa position au sujet de la création d’un « marché interne », mais il serait enclin à privilégier une formule où les équipes de soins primaires agiraient comme acheteurs de services de santé pour le compte de leurs clients. Nous avons l’intention d’examiner cette solution de près et de présenter nos recommandations finales à ce sujet dans le volume six.

1.4 Principes directeurs de la restructuration et du financement du système canadien de soins de santé

On trouvera au chapitre deux une discussion détaillée de la justification et des conséquences des principes de réforme suivants auxquels souscrit le Comité. Ces principles forment un ensemble indissociable.

L’ASSUREUR :

1. Les services hospitaliers et les services dispensés par un médecin couverts par la Loi canadienne sur la santé sont financés (assurés) exclusivement par le gouvernement, directement ou par l’intermédiaire d’un organisme indépendant.

2. Le montant des fonds publics consacrés à l’assurance des soins de santé publics est stable et prévisible.

3. Le gouvernement fédéral joue un rôle de premier plan dans le maintien d’un système national d’assurance-santé.

4. La détermination des services couverts par l’assurance-santé publique se fait d’une façon ouverte et transparente. Les services de santé couverts par la Loi canadienne sur la santé sont assurés par l’État. Les autres services de santé continuent d’être financés à partir de sources publiques et privées, comme c’est déjà le cas.

5. Le gouvernement fédéral contribue en permanence au financement des technologies de la santé.

6. Le gouvernement fédéral consacre davantage d’argent aux éléments du secteur de la santé et des soins de santé vis-à-vis desquels il assume d’importantes responsabilités.

7. Les conséquences des modifications du niveau ou du montant des fonds publics consacrés aux services hospitaliers et aux services dispensés par un médecin sont bien pesées par le gouvernement et expliquées en détail à la population au moment où ces changements sont effectués et annoncés.

LE FOURNISSEUR DE SOINS :

8. La méthode de rémunération des hôpitaux est modifiée durant la première phase de la réforme des soins de santé : le financement par budget annuel global est remplacé par un financement fondé sur les services dispensés.

9. Les régies régionales de la santé sont chargées de l’achat des services hospitaliers auprès des établissements de leur région.

10. La réforme des soins primaires aboutira à une médecine de groupe organisée en cliniques ouvertes 24 heures sur 24, sept jours sur sept.

11. Pour faciliter la réforme des soins primaires, les omnipraticiens ne sont plus rémunérés exclusivement à l’acte, mais au moyen d’une formule mixte qui combine la rémunération par capitation, la rémunération à l’acte et d’autres formes de rémunération.

12. De nouvelles règles concernant les champs d’activité et d’autres dispositions sont élaborées pour permettre à tous les professionnels de la santé du secteur des soins primaires d’offrir l’éventail complet des services pour lesquels ils sont formés.

13. Durant la seconde étape de la réforme des soins de santé, un « marché interne » sera probablement constitué où les équipes de soins primaires achètent, pour le compte de leurs clients, des services de santé auprès des hôpitaux et des autres établissements de santé.

14. Une stratégie nationale (et pas exclusivement fédérale) permet de garantir une offre suffisante de fournisseurs de soins de santé et une exploitation optimale de leurs services.

L’ÉVALUATEUR :

15. Les impératifs de la responsabilisation et de la transparence à l’égard du financement et de la prestation des soins de santé exigent le déploiement d’un système de dossiers de santé électroniques (DES) capable de saisir de l’information sur le rendement du système de soins de santé et ses résultats.

16. La saisie des résultats des traitements et du rendement du système de soins de santé fait partie intégrante du système d’information sur la santé. Ces activités de contrôle et d’évaluation sont réalisées par un organisme national (et non fédéral) indépendant et sont financées par l’État.

LE PATIENT :

17. Le système public de soins de santé du Canada est axé sur le patient.

18. Des mécanismes sont institués pour encourager les patients à faire un usage aussi efficace que possible des services hospitaliers et des services des médecins. Ces mécanismes excluent l’imposition de frais d’utilisation pour des services médicaux considérés comme nécessaires.

19. On accorde la priorité aux programmes qui ont pour but de responsabiliser les personnes à l’égard de leur santé. Le gouvernement fédéral peut jouer un rôle important à cet égard.

20. Un délai d’attente maximum devrait être fixé et rendu public pour chaque type d’intervention ou de traitement majeur. Une fois ce délai expiré, l’assureur (le gouvernement) engage les dépenses nécessaires pour que le patient bénéficie immédiatement de l’intervention ou du traitement en question ailleurs au Canada ou, au besoin, à l’étranger.

CHAPITRE DEUX

Principes devant guider la restructuration et le financement du système canadien de soins de santé

2.1 Financement (ou assurance) des soins de santé

Principe Un

Les services hospitaliers et les services dispensés par un médecin couverts par la Loi canadienne sur la santé sont financés (assurés) exclusivement par le gouvernement, directement ou par l’intermédiaire d’un organisme indépendant.

L’argument le plus fort en faveur d’une source unique de financement ou d’assurance est qu’un système public de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin constitue le fondement du système de soins que les Canadiens appuient énergiquement. Le Comité convient que l’élément central de notre système doit être maintenu, pourvu que le système réponde à des normes appropriées de qualité et d’opportunité des services.

Autrement dit, le Comité croit qu’il ne devrait y avoir qu’une seule source de financement des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin considérés comme médicalement nécessaires : le gouvernement, directement ou par l’entremise d’un organisme indépendant. Par rapport à n’importe quelle forme d’organisation comprenant des sources de financement multiples, un tel système assure une grande efficacité, et notamment des économies d’échelle sur les plans de l’administration, des finances et de l’information. De plus, comme le système public de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin est maintenant un élément fondamental de la société canadienne, le Comité croit que c’est le gouvernement qui devrait être cette source unique, directement ou indirectement (c’est-à-dire par l’entremise d’une tierce partie, comme une régie régionale de la santé ou un autre organisme indépendant). Comme corollaire, il ne devrait pas y avoir d’assurance privée des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin assurés par l’État.

De plus, de nombreux témoins ont dit au Comité qu’en concentrant la responsabilité financière dans une seule source financement, le système canadien de soins de santé permettrait une administration plus efficace de l’assurance-santé. Ils ont affirmé qu’avec un système public à source d’assurance unique pour les services médicalement nécessaires dispensés en application de la Loi canadienne sur la santé, le Canada s’est débarrassé des coûts associés à l’assurance-santé compétitive sur les plans de la commercialisation des polices, de la facturation, de la perception des primes et de l’évaluation des risques.

Lee Soderstrom, professeur au département d’économie de l’Université McGill, a décrit ainsi les avantages d’un système public de soins de santé à source de financement unique :

D’après les preuves disponibles, le coût du régime d’assurance gouvernemental serait inférieur parce que les frais d’administration seraient moins élevés et ce, parce qu’un régime public tirerait parti au maximum des économies d’échelle possibles dans l’administration du régime. Aucuns frais de publicité ne seraient nécessaires.

[...]

Les preuves disponibles sous-estiment les gains en efficience que représente un régime entièrement subventionné par l’État. En effet, ce régime permet aux usagers d’éviter les tracasseries administratives lorsqu’ils ont besoin de soins. Ils n’ont pas à faire face à un autre problème important que connaissent trop bien les Américains ayant une assurance privée, soit les difficultés administratives inévitables et innombrables qu’ils éprouvent afin d’obtenir le remboursement des factures qu’ils ont payées[30].

Voici, en outre, un extrait d’un document déposé au Comité par l’Atlantic Institute for Market Studies :

Dans un modèle fondé sur une assurance privée, du genre qui prédomine aux États-Unis, la possibilité d’un mauvais choix entraîne des coûts élevés qui ne contribuent guère à la qualité des soins dispensés. Le regroupement de tous les citoyens, dans le cadre d’un régime universel d’assurance-santé, peut considérablement réduire ces coûts. Dans le système canadien, où les provinces exploitent des régimes d’assurance à « source de financement unique », le coût par habitant des frais généraux d’assurance est d’environ un cinquième ce qu’il est aux États-Unis, où les régimes privés d’assurance-santé constituent la norme[31].

Il y a un autre argument qui milite en faveur d’un système de soins de santé assuré par l’État : très peu de Canadiens peuvent se permettre de ne pas être couverts. Il est donc logique d’avoir un régime unique couvrant tout le monde. De plus, dans un système à source d’assurance unique et à couverture universelle, personne ne se privera de soins nécessaires à cause de besoins matériels plus pressants (manger, s’abriter, se vêtir, etc.). Et personne ne se verra refuser des soins nécessaires parce qu’il est incapable de les payer.

Un modèle à source de financement unique élimine du même coup, au Canada, un secteur parallèle d’assurance privée faisant la concurrence à l’assurance publique pour le financement des services hospitaliers et médicaux couverts par la Loi canadienne sur la santé qui sont dispensés dans les hôpitaux et par des médecins qui soignent les patients aux frais de l’État. Le financement public du système canadien de soins de santé continuerait de provenir des recettes perçues sous forme de taxes, d’impôts spécifiques ou des primes d’assurance-santé, comme c’est actuellement le cas. Les Canadiens devraient cependant pouvoir se procurer de l’assurance privée pour les services de santé non assurés et pour les services dispensés à l’étranger, comme il le font actuellement. Les établissements de soins de santé continueraient aussi de toucher les revenus supplémentaires qu’ils tirent à l’heure actuelle des avantages et services non assurés.

Dans le système actuel de soins de santé, un fournisseur peut être rémunéré par des sources privées pour la prestation de services assurés par l’État à condition de se retirer complètement du régime public et de ne pas accepter de patients financés par ce régime. Les recherches portées à l’attention du Comité montrent qu’en autorisant des médecins à travailler à la fois dans les régimes public et privé, on désavantage les patients du régime public, sur le double plan de la qualité et de l’opportunité des soins. Le Comité estime par conséquent important de maintenir les restrictions actuelles qui empêchent les médecins de pratiquer à la fois dans le système public et dans le système privé.

Le Comité convient en outre avec les témoins que personne ne devrait affronter des difficultés financières excessives ou une faillite possible à cause d’une maladie, d’une blessure ou d’une déficience. L’accès en temps opportun aux services de santé médicalement nécessaires devrait être assuré à tous, indépendamment du revenu. Cela ne signifie pas cependant que les Canadiens n’ont pas à assumer une part de responsabilité pour rester en bonne santé ou pour contribuer à la viabilité future du système de soins de santé. Cela signifie plutôt que tout mécanisme de financement ou toute participation financière de Canadiens à titre individuel devrait être équitable et assurer une répartition juste. Nous examinons à la section 2.4 ci-dessous quelques mesures incitatives conçues pour encourager une utilisation responsable du système public de soins de santé.

Principe Deux

Le montant des fonds publics consacrés à l’assurance des soins de santé publics est stable et prévisible.

Le Comité a entendu à maintes reprises parler du sérieux manque de stabilité et de prévisibilité des politiques et du financement du système canadien de soins de santé. Ainsi, Lawrence Nestman, professeur à l’École d’administration des services de santé de l’Université Dalhousie, a déclaré que l’important roulement des ministres de la Santé, de leurs sous-ministres et d’autres hauts fonctionnaires a créé un certain climat d’imprévisibilité dans les relations fédérales-provinciales-territoriales et dans les politiques de la santé, en particulier en ce qui concerne le financement[32]. Jeff Lozon, président de l’hôpital St. Michael’s de Toronto et ancien sous-ministre de la Santé de l’Ontario, a exprimé le même point de vue :

Mon premier point est probablement celui qui me tient le plus à cœur. Il se fonde sur l’urgent besoin de prévisibilité et de stabilité dans l’orientation du système de soins de santé et sur la nécessité de mettre le système à l’abri des vicissitudes du milieu politique. La direction du système de soins de santé au niveau provincial est l’une des fonctions les plus complexes, les plus difficiles et les plus importantes. À défaut d’une plus grande stabilité et d’une plus grande certitude, les meilleures politiques de réforme sont vouées à l’échec. Considérez ce qui suit. Dans les dix dernières années, l’Ontario a eu sept ministres successifs de la Santé et autant de sous-ministres de la Santé. Sur la base de mon expérience personnelle, je sais que le fait d’assumer pendant trois mois les fonctions de sous-ministre de la Santé vous donne plus d’ancienneté que la moitié de vos collègues et que résister plus d’un an, c’est avoir de longs états de service! La durée de mandat normale d’un ministre de la Santé est de quinze mois, et à peu près autant dans le cas du sous-ministre. Il est impossible de faire progresser le système avec un roulement de cet ordre, et une planification à long terme du système est presque impensable[33].

Tant M. Nestman que M. Lozon recommandent la création d’organisations provinciales sans but lucratif chargées de diriger le système de soins de santé. Selon les modèles proposés, ces entités comprendraient un conseil d’administration nommé par le gouvernement, qu’appuierait un personnel d’experts. Elles seraient indépendantes du processus politique et remplaceraient les actuels ministères de la Santé. Selon M. Lozon :

Ainsi, on pourrait en arriver à une certaine stabilité et à une certaine orientation, à l’abri des pressions quotidiennes du jeu politique des élus. Une telle organisation continuerait d’être responsable des objectifs d’ordre supérieur définis par l’Assemblée législative[34].

De même, des témoins ont dit au Comité que le financement des soins de santé dépendait dans une grande mesure des recettes annuelles du gouvernement et pouvait donc fluctuer considérablement avec les hauts et les bas de l’économie. Dans son mémoire au Comité, Claude Forget a dit ce qui suit :

Les gouvernements ont utilisé le secteur de la santé comme instrument principal dans la lutte aux déficits; pourtant le besoin pour ces services n’est pas sensible aux cycles économiques. [...] Il est difficile de gérer un budget dont l’évolution dans le temps est imprévisible et largement soustraite à l’intervention des gestionnaires[35].

Les témoins se sont également plaints du manque de planification stratégique et à long terme qu’il aurait fallu pour affronter les pressions financières anticipées et les hausses de coûts croissantes découlant du vieillissement de la population, de l’augmentation de ses attentes et du prix de plus en plus élevé de la technologie et des médicaments (voir la section 1.1 plus haut). Les témoins ont souligné que la stabilité et la prévisibilité du financement des soins, grâce, par exemple, à des dispositions de financement pluriannuelles, sont un préalable nécessaire à toute réforme du système et au maintien de la confiance du public. On trouve aussi l’observation suivante dans le rapport Romanow :

[...] notre système de soins de santé a souffert ces dernières années d’un financement inconstant et erratique. Nombre de décisions importantes en santé nécessitent un long cycle de planification, qu’il s’agisse de construire de nouvelles installations ou de développer la capacité de traitement ou d’intervention, en passant par la prestation de services particuliers à des populations cibles. Lorsque les décideurs doivent composer avec des priorités qui changent constamment ou lorsque les ressources attendues sont soit diminuées, soit supprimées, il en résulte d’abord une grande incertitude, vite suivie par une réduction des services. L’absence de financement stable et prévisible à long terme compromet la planification de longue haleine, ce qui finit par saper la confiance du public en l’avenir du système[36].

Beaucoup de témoins ont mis en évidence l’important rôle que le gouvernement fédéral peut jouer pour assurer cette stabilité. Par exemple, la British Columbia Health Association a affirmé :

Une contribution financière stable de la part du gouvernement fédéral est essentielle afin de s’assurer que nos systèmes de santé provinciaux peuvent fonctionner dans un contexte qui incite à entreprendre des changements fondamentaux et à aller de l’avant avec les innovations requises[37].

De même, Bill Bryant, président de la Southwestern Regional Health Authority (Régie régionale sud-ouest de la santé) du Manitoba, a déclaré :

Avant de procéder à une restructuration importante et viable du système, que nous estimons essentielle, il faut s’assurer d’un cadre de financement stable et permanent. Certaines infrastructures fondamentales de notre système de soins de santé ont été grandement minées au cours de la dernière décennie en raison de méthodes de financement en dents de scie de la part des gouvernements fédéral et provincial. Par conséquent, il faut d’abord obtenir un engagement financier important et soutenu de la part du gouvernement fédéral afin de rétablir la stabilité du système de soins de santé actuel et, par la suite, de faire renaître la confiance dans le système[38].

Le Comité convient avec les témoins que le financement gouvernemental devrait être stable et prévisible. Nous sommes d’avis qu’aucun secteur ne peut fonctionner efficacement si, d’une année à l’autre, ses recettes sont soumises à d’importantes fluctuations indépendantes de sa volonté. En fait, il est impossible de procéder à une planification efficace – élément essentiel d’un secteur efficace – en l’absence de stabilité et de prévisibilité dans le financement. Autrement dit, un financement pluriannuel est essentiel au fonctionnement efficace d’un système public de soins de santé.

Stabilité et prévisibilité exigent de la part des gouvernements une capacité d’assurer un financement suffisant pour répondre en tout temps, même en période de restrictions budgétaires, à tous les besoins du système de soins de santé. Bien sûr, cela est plus facile à dire qu’à faire puisque les besoins du système ne varient pas comme les recettes de l’État avec le cycle économique. Par conséquent, il faut éviter que le maintien des dépenses consacrées aux soins n’évince d’autres formes vitales de dépenses publiques allant, par exemple, à l’éducation, à l’infrastructure, à la sécurité et à divers autres services sociaux :

On ne peut pas permettre que les dépenses consacrées aux soins de santé évincent d’autres formes vitales de dépenses publiques, notamment celles au titre de l’éducation, de l’infrastructure et des autres services sociaux. Notre prospérité et notre santé futures dépendent de toutes ces dépenses. Dans la mesure où ils évincent ces autres dépenses, les soins de santé financés par les contribuables ne sont pas viables dans leur forme actuelle[39].

Ce principe ne prescrit pas en soi les sources de revenus dont le gouvernement doit se servir pour garantir la stabilité et la prévisibilité. Il suscite cependant deux importantes questions :

· D’abord, faut-il recourir à un impôt spécial ou à des primes d’assurance-santé pour aider à assurer la stabilité et la prévisibilité du financement des soins?

· Ensuite, faut-il confier la responsabilité de la gestion du système de soins de santé à un organisme indépendant d’une forme ou d’une autre, comme l’ont préconisé plusieurs témoins, dont MM. Nestman et Lozon, afin de mettre le système à l’abri des aléas quotidiens d’un monde politique formé de représentants élus?

Le Comité tiendra des consultations sur ces questions avant de donner sa propre réponse dans son rapport d’octobre.

Principe Trois

Le gouvernement fédéral joue un rôle de premier plan dans le maintien d’un système national d’assurance-santé.

De nombreux témoins ont souligné le rôle crucial du gouvernement fédéral dans un financement stable du système des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin. Même si les soins de santé relèvent de la compétence provinciale et territoriale, le gouvernement fédéral a traditionnellement joué un rôle de premier plan dans le financement des services de santé couverts aux termes de la Loi canadienne sur la santé. Les témoins ont dit au Comité que ce rôle doit se poursuivre pour plusieurs raisons, que nous avons déjà exposé à la section 1.2.

Les gouvernements provinciaux et territoriaux ont, à plusieurs occasions, sollicité le gouvernement fédéral pour qu’il augmente le Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux (TCSPS) et contribue ainsi à la stabilisation et au maintien du système d’assurance-santé. Pour augmenter sa contribution aux soins de santé, le gouvernement fédéral aurait vraisemblablement à majorer les impôts. Comme nous l’avons dit au chapitre un, section 1.1, cela pourrait être difficile à réaliser parce que l’impôt canadien sur le revenu des particuliers est le plus élevé des pays du G-7 et compte parmi les plus élevés des pays de l’OCDE[40]. Par conséquent, les Canadiens doivent en arriver à un certain équilibre entre leur désir d’avoir des services de santé publics et leur disposition à payer des impôts pour contribuer au financement de ces services.

Une importance préoccupation a été exprimée au cours des audiences que le Comité a tenues un peu partout dans le pays : si nous continuons à compter exclusivement sur l’assiette fiscale des gouvernements provinciaux et territoriaux et du gouvernement fédéral pour financer les soins de santé, nous finirons par devoir rationner encore plus les services de santé publics. C’est pour cette raison qu’un certain nombre de témoins ont proposé de diversifier les sources de revenu utilisées pour financer le système. Cela permettrait d’améliorer l’accès aux soins ou d’élargir le panier des services assurés. Une prime nationale d’assurance-santé serait un exemple de source de revenu consacrée au financement des soins de santé.

Une autre question s’est posée : les provinces et les territoires ont-ils à rendre compte de leur utilisation des fonds fédéraux nouveaux ou additionnels? Les renseignements recueillis dans le rapport de la phase un de l’étude du Comité montrent que les transferts globaux nuisent à l’imputabilité gouvernementale[41]. Aussi, un certain nombre de témoins croyaient qu’il serait essentiel d’établir un mécanisme qui permettrait de consacrer les fonds fédéraux à des fins particulières, d’évaluer leur utilité et leur efficacité et de tenir responsables ceux qui les ont dépensés. Un mécanisme de ce genre, recommandé par Claude Forget, prévoyait de réserver en permanence une certaine fraction de l’impôt sur le revenu des particuliers aux soins de santé, afin d’assurer la stabilité financière du système, et d’intégrer cette fraction dans les arrangements fiscaux fédéraux-provinciaux. Les recommandations du Comité sur la question du financement figureront dans son rapport d’octobre 2002.

Principe Quatre

La détermination des services couverts par l’assurance-santé publique se fait d’une façon ouverte et transparente. Les services de santé couverts par la Loi canadienne sur la santé sont assurés par l’État. Les autres services de santé continuent d’être financés à partir de sources publiques et privées, comme c’est déjà le cas.

Le Comité est d’avis que les services de santé couverts par la Loi canadienne sur la santé devraient continuer d’être assurés par l’État. Les autres services de santé devraient continuer d’être financés à partir de sources publiques et privées, comme c’est actuellement le cas.

Le Comité convient avec l’Association canadienne des soins de santé qu’il est maintenant temps d’examiner le dosage entre les services publics et privés du système de soins de santé si les gouvernements fédéral et provinciaux veulent se doter de saines politiques publiques. L’Association, qui représente les organisations hospitalières et de santé provinciales et territoriales du Canada, a déclaré :

Il est temps pour les gouvernements, les gestionnaires, les fiduciaires, les fournisseurs, les chercheurs et le public d’élaborer et de mettre en œuvre de saines politiques publiques pour nous permettre de réaliser le dosage approprié de services publics et privés dans notre système de soins de santé[42].

Dans cette perspective, le Comité est d’accord avec la recommandation de la commission Clair du Québec et du rapport Mazankowski de l’Alberta qu’il faudrait envisager de réexaminer le principe d’intégralité de la Loi canadienne sur la santé. Les deux rapports préconisent d’établir un comité permanent, composé de citoyens, d’éthiciens, de médecins et de scientifiques, chargé de déterminer les services devant être assurés par l’État. Un tel examen devrait mener à des décisions fondées sur les résultats dans le domaine de la couverture publique des soins de santé. Il permettrait en outre de définir les limites entre les services de santé assurés par l’État et ceux qui doivent être financés par des sources privées :

Au départ, le comité d’experts devrait examiner les grandes catégories de services actuellement dispensés et décider s’il convient de maintenir le financement public de tous les services existants. Les services non assurés par l’État pourraient être dispensés par des fournisseurs publics ou privés de soins de santé, mais ne seraient pas payés sur les fonds publics réservés à ces soins[43].

Le Comité accepte l’esprit de la citation ci-dessus, mais ne pense pas que le comité doive être composé uniquement d’experts. Nous croyons fermement que le point de vue de ceux qui seraient directement touchés par les décisions du comité – à savoir, les citoyens – est essentiel pour que le processus soit vraiment transparent, ait la crédibilité voulue auprès du public et soit accepté par tous. De plus, seul un tel processus transparent permettrait la tenue du débat indispensable concernant les services de santé que les Canadiens sont disposés à financer sur l’argent de leurs impôts.

Le Comité convient donc avec la commission Romanow que le public doit participer au processus de détermination des services de santé à financer sur les fonds publics :

Les Canadiens méritent d’avoir voix au chapitre lorsque vient le moment de décider quels services devraient être couverts par le régime public. Même si les élus rendent des comptes à la population, il est actuellement difficile de comprendre – et souvent encore plus difficile de justifier – comment les décisions sont prises et qui sont les décideurs[44].

Déterminer quels services devraient être financés sur les fonds publics et lesquels ne le devraient pas – c’est-à-dire décider des services à inclure dans la liste des services assurés ou à en retirer – a toujours fait partie du mode de fonctionnement du régime canadien d’assurance-santé. Cela explique les différences qui existent entre les divers régimes provinciaux et territoriaux. Comme l’indique, par exemple, le Comité dans le volume un de son étude, le traitement des verrues n’est plus couvert en Nouvelle-Écosse, au Nouveau-Brunswick, en Ontario, au Manitoba, en Alberta, en Saskatchewan et en Colombie-Britannique, tandis qu’il demeure assuré à Terre-Neuve, au Québec et à l’Île-du-Prince-Édouard. De même, la gastroplastie est couverte dans la plupart des provinces, mais pas au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse et au Yukon, où les patients doivent payent eux-mêmes cette intervention[45].

La révision du panier de services de santé assurés par l’État a moins pour objet de réduire les coûts que d’améliorer les décisions fondées sur les résultats dans le domaine du financement public. Il est cependant important de souligner qu’il y a des limites à ce qu’un système public de soins de santé peut fournir. Pour dire les choses simplement, l’assurance-santé publique ne peut pas tout faire pour tout le monde. Toutefois, il est essentiel que la détermination des services couverts par l’État se fasse dans le cadre d’un processus ouvert et transparent : le processus actuel, dans lequel les décisions concernant les services couverts sont prises en secret par les gouvernements en cause, sans apport du public, ne peut plus convenir.

L’honorable Monique Bégin, qui était ministre fédérale de la Santé au moment où la Loi canadienne sur la santé a été adoptée, a insisté sur ce point dans un discours récent :

[…] chaque jour, des choix sont faits à l’insu des citoyens […] le retrait de services de la liste, qui se fait dans le plus grand secret, doit être rendu explicite pour des raisons d’obligation reditionnelle[46].

Le Comité croit qu’un processus transparent ouvrirait la voie à un possible débat public sur la question de savoir si la population serait disposée à payer davantage au gouvernement pour que plus de services soient couverts par le régime public d’assurance-santé. Nous croyons en même temps qu’il devrait y avoir des normes nationales définissant les services qui doivent être financés sur les fonds publics dans chaque province et territoire.

Principe Cinq

Le gouvernement fédéral contribue en permanence au financement des technologies de la santé.

Au cours des audiences de la phase deux de son étude, le Comité a appris que, même si le Canada se classe cinquième parmi les pays de l’OCDE pour ce qui est des dépenses totales consacrées aux soins de santé (en pourcentage du PIB), il se situe en général dans le dernier tiers, parmi ces mêmes pays, au chapitre de la disponibilité des technologies de la santé. Par exemple, nous sommes loin derrière d’autres pays quand il s’agit de l’accès aux services de tomographie, d’imagerie par résonance magnétique et de lithotritie[47].

La disponibilité n’est pas le seul problème relatif aux technologies de la santé. Le « vieillissement » de ces technologies est également un sujet de préoccupation. Par exemple, d’après les renseignements fournis au Comité, entre 30 et 63 % des dispositifs d’imagerie actuellement utilisés au Canada sont désuets. Les témoins ont dit au Comité que la pénurie de nouveaux appareils et l’utilisation d’équipements périmés nuisent au diagnostic et limitent la qualité des traitements dispensés[48].

Le gouvernement fédéral a réagi aux déficits qui existent sur le plan des technologies de la santé. En septembre 2000, il a annoncé qu’il investirait un montant total d’un milliard de dollars en 2000-2001 et 2001-2002 pour aider les provinces et les territoires à acquérir de nouveaux équipements médicaux. Le Comité se réjouit de l’injection de nouveaux fonds fédéraux, considérant qu’il s’agit là d’une importante étape sur la voie de l’acquisition de technologies de santé nécessaires.

Toutefois, le Comité s’inquiète de l’absence apparente de mécanismes qui imposeraient aux provinces et aux territoires de rendre compte de l’utilisation des fonds destinés à l’achat de nouveaux équipements. C’est pour cette raison que nous croyons fermement, comme nous le mentionnons sous le principe trois, qu’un mécanisme de responsabilisation sensiblement meilleur est nécessaire pour rendre compte de l’utilisation des fonds fédéraux destinés à des fins particulières.

Dans l’ensemble, le Comité croit que le gouvernement fédéral devrait prendre l’engagement de réaliser à long terme un programme de financement des technologies de la santé. À notre avis, un tel programme devrait comprendre des mécanismes clairs de responsabilisation des provinces et des territoires quant à leur utilisation de ces fonds fédéraux ciblés. On trouvera au chapitre 3 nos conclusions et recommandations à cet égard.

Principe Six

Le gouvernement fédéral consacre davantage d’argent aux éléments du secteur de la santé et des soins de santé vis-à-vis desquels il assume d’importantes responsabilités.

Le Comité est d’avis que le gouvernement fédéral devrait prouver son engagement à améliorer la santé des Canadiens et faire d’autres investissements dans les secteurs importants où il assume des responsabilités de premier plan, comme la promotion et la protection de la santé, la recherche en santé, les systèmes d’information sur la santé et l’évaluation des technologies de la santé. Dans le volume quatre de son étude[49], le Comité énonce un certain nombre d’objectifs qu’à son avis le gouvernement devrait activement chercher à atteindre dans ces domaines. En voici quelques-uns :

· promouvoir, dans le domaine de la santé au Canada, le développement d’une base solide de recherches innovatrices soutenant aisément la comparaison avec celles d’autres pays;

· jeter les bases d’un système de prise de décisions fondé sur l’expérience dans les domaines qui influent sur le bien-être et la prestation des soins de santé, tout en assurant le respect de la vie privée, la confidentialité et la sécurité des renseignements personnels en matière de santé;

· protection de la santé : renforcer notre capacité nationale d’identifier et de réduire les facteurs de risque susceptibles d’entraîner des blessures et des maladies, et réduire le fardeau économique de la maladie au Canada;

· promotion de la santé et prévention des maladies : élaborer, mettre en œuvre et évaluer des programmes et des politiques ayant pour objectif précis d’encourager les Canadiens à adopter des habitudes de vie saines;

· mieux-être : encourager les stratégies d’amélioration de la santé de la population qui agissent sur toute la gamme des déterminants de la santé.

La santé des Autochtones devrait constituer une priorité du gouvernement fédéral. Le Comité a déjà affirmé sans équivoque que la santé des Canadiens autochtones est une honte nationale. Il estime que, compte tenu de ses responsabilités constitutionnelles, le gouvernement fédéral doit agir immédiatement pour remédier au piètre état de santé et aux difficiles conditions socioéconomiques qui affligent les collectivités autochtones.

Nous présentons des recommandations précises concernant l’évaluation des technologies de la santé au chapitre 3, les systèmes d’information sur la santé au chapitre 4 et la recherche en santé au chapitre 5. Nous examinons au chapitre 7 les questions relatives à la santé des Autochtones et à la promotion de la santé.

Principe Sept

Les conséquences des modifications du niveau ou du montant des fonds publics consacrés aux services hospitaliers et aux services dispensés par un médecin sont bien pesées par le gouvernement et expliquées en détail à la population au moment où ces changements sont effectués et annoncés.

Le Comité croit que les gouvernements devraient bien comprendre les conséquences des changements apportés au financement des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin, et qu’ils devraient les expliquer clairement au public, avec le plus de détails possible, au moment où ces changements sont annoncés et mis en œuvre. La transparence et la responsabilité gouvernementales l’exigent. Le manque de transparence a également été évoqué dans le rapport Romanow : « Il faut faire preuve d’une plus grande transparence en ce qui a trait aux dépenses. Quelles sont les sommes dépensées? Quels sont les déterminants? Qui dépense ces sommes? Qu’est-ce qui résulte de ces dépenses[50]? »

Ce principe s’appliquerait aussi bien aux augmentations qu’aux diminutions du financement gouvernemental. Les diminutions se traduisent par un rationnement des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin. Dans ce cas, le gouvernement doit expliquer quels services seront rationnés. Si des augmentations des dépenses consacrées aux soins de santé sont nécessaires, les gouvernements doivent indiquer clairement comment les augmentations seront financées et quelles en seront les répercussions sur la prestation des services de santé.

À l’heure actuelle, la répartition des fonds semble en général se faire par négociation entre les divers groupes du système de soins de santé. Elle ne se fonde pas sur une connaissance systématique des résultats des soins, de l’accès aux soins ou des prédictions vérifiables relatives aux conséquences des changements de financement. Jusqu’ici, les organisations de soins et les ministères de la Santé n’ont pas été en mesure de dire aux Canadiens si les changements antérieurs apportés à la prestation des services de santé ont abouti à des résultats positifs ou négatifs quant à l’accès aux soins et à leur qualité. La mise en place d’un système de dossiers de santé électroniques (DSE), que nous examinons en détail à la section 2.4, est la première étape menant vers un processus de décision fondé sur les résultats.

La raison la plus importante pour laquelle le public doit comprendre les conséquences pour les services de santé des changements apportés au financement des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin est de faire évoluer le débat : au lieu d’être strictement basée sur les données financières, la discussion pourra également porter sur les services couverts, la longueur des files d’attente, la qualité des résultats, etc. Le débat public prendrait alors l’orientation qu’il aurait dû avoir depuis un certain temps déjà. Autrement dit, il porterait sur les niveaux et normes de service à assurer aux patients. À l’heure actuelle, un tel débat est impossible parce que les Canadiens n’ont aucun moyen de faire le lien entre les déclarations concernant le financement des soins de santé et ce qui compte vraiment pour eux, c’est-à-dire les répercussions des différents niveaux de financement sur les services de santé fournis au public, sur leur qualité et sur le temps qu’il faut attendre pour recevoir ces services.

2.2 Prestation des soins de santé

(Nota : Le lecteur trouvera, à la fin du présent chapitre, trois diagrammes illustrant les réformes que propose le Comité sous les rubriques des principes huit à treize.)

Principe Huit

La méthode de rémunération des hôpitaux est modifiée durant la première phase de la réforme des soins de santé : le financement par budget annuel global est remplacé par un financement fondé sur les services dispensés.

Depuis 30 ans, le budget global est le mécanisme de financement dominant de la quasi-totalité des hôpitaux de soins actifs du Canada. Il y a une bonne raison à cela : le budget global a certes des caractéristiques intéressantes. Il permet une comptabilité simplifiée tant pour les hôpitaux que pour les ministères provinciaux de la Santé et, ce qui est probablement plus important pour les gouvernements, il offre une méthode de contrôle des coûts.

Le budget global a, par ailleurs, un certain nombre d’inconvénients, le premier étant une perte d’information progressive et permanente sur le coût des choses. Selon certains témoins, il est vraiment honteux, dans un système aussi perfectionné que celui des soins de santé, que même les cadres supérieurs ignorent, par exemple, à combien revient une simple appendicectomie.

À cause du manque de rétroaction financière, il n’y a pas de repères pour comparer le rendement sur quelque base que ce soit, financière ou autre. Cela permet aux hôpitaux ou aux régions au rendement le moins élevé d’enraciner leurs pratiques inefficaces et de continuer d’agir sans se préoccuper du rendement. Ensuite, ont ajouté les témoins, le budget global a tendance à placer les patients au bas de la liste des priorités.

Les Vertesi, chef du département de médecine d’urgence au Royal Columbian Hospital de Vancouver, a proposé de remplacer le budget global par un financement fondé sur les services dispensés (FSD)[51]. Le FSD est une forme de rémunération fondée sur l’activité dans laquelle une valeur monétaire est attribuée à chaque type de service hospitalier et l’établissement ne reçoit un paiement qu’après avoir fourni le service en question. Selon le D^r Vertesi, le FSD aurait un certain nombre d’avantages immédiats, qui se manifesteraient tout de suite après la mise en œuvre du nouveau mode de rémunération :

· En changeant de façon radicale les incitatifs, le nouveau mode de rémunération mettrait un terme au cercle vicieux de l’escalade des coûts;

· Il établirait des repères qui mettraient en évidence les hôpitaux et les régions les moins efficaces, pour qu’il soit possible de les aider;

· Il permettrait aux ministères de la Santé d’établir des normes et de surveiller les hôpitaux;

· Il raccourcirait les files d’attente;

· Étant axé sur les patients, il donnerait plus de poids aux choix de ces derniers;

· Les hôpitaux capables de dispenser des services à un prix compétitif verraient renaître l’espoir et seraient en mesure d’offrir de l’aide aux autres.

Le ministère de la Santé ou la régie régionale de la santé fixerait la valeur de chaque service hospitalier. En maintenant la détermination de cette valeur sous contrôle gouvernemental, la nouvelle formule augmenterait l’influence du gouvernement sur l’orientation du changement au lieu de la diminuer. Des contrôles ciblés seraient possibles, en remplacement des plafonds globaux de financement. Même de petits changements des valeurs relatives pourraient avoir d’importantes répercussions sur l’orientation et le rythme du changement. En définitive, tant que les valeurs demeurent assujetties au contrôle du gouvernement, le financement total ne peut pas dépasser ce que les gouvernements souhaitent dépenser.

Selon les témoignages reçus par le Comité, une telle méthode de rémunération des services hospitaliers entraînerait la création de centres spécialisés dans des interventions chirurgicales ou des traitements particuliers, surtout dans les grandes régions urbaines. Une telle évolution de la prestation des services hospitaliers devrait être encouragée à cause des hausses de rendement qu’elle assure, hausses qui contribueraient aussi à l’amélioration de la qualité des services.

Les hôpitaux ou les régions ayant une expertise particulière devraient pouvoir « vendre » leurs services à d’autres régions en passant des contrats avec elles. Ainsi, les régions pourraient dispenser un volume de services suffisant pour réaliser de meilleurs résultats.

Les premiers ministres provinciaux et les chefs des gouvernements territoriaux ont reconnu les avantages de la spécialisation dans le cas de certains services hospitaliers en convenant, lors de leur réunion de janvier 2002, de partager des ressources humaines et de l’équipement grâce à l’établissement de « sites d’excellence » pour certaines interventions chirurgicales complexes[52].

Le Comité croit que les hôpitaux devraient, dans la mesure du possible, être financés sur la base de leurs services (c’est-à-dire selon un mode de financement fondé sur les services dispensés) plutôt que sur la base d’un budget annuel global. Ce mode de financement semble constituer une forme de rémunération appropriée, surtout dans le cas des hôpitaux communautaires. Nous admettons qu’il pourrait être nécessaire d’envisager une autre forme de paiement dans le cas des hôpitaux universitaires, où les activités cliniques sont difficiles à distinguer de l’enseignement et de la recherche et où les services dispensés sont souvent très différents les uns des autres. Nous sommes également conscients de la crainte que la rémunération des hôpitaux selon les services dispensés n’occasionne l’administration de traitements non nécessaires. Le Comité examinera ces questions en détail dans le volume six de son étude.

Le Comité estime que la rémunération des hôpitaux sur la base de la valeur pré-établie de chaque service dispensé est essentielle pour que le gouvernement et le public comprennent les répercussions des changements apportés au financement sur le nombre et le genre des services qu’il est possible de dispenser dans le cadre d’un budget gouvernemental fixe affecté aux soins de santé. C’est également une première étape essentielle pour faire la transition vers un système où les acheteurs et les fournisseurs sont répartis selon le principe treize ci-dessous.

Certains pourraient se demander s’il n’est pas contradictoire pour le Comité de recommander, d’une part, l’adoption d’une formule de financement basée sur les services dispensés dans le cas des hôpitaux et, de l’autre, l’élimination de la rémunération à l’acte dans le cas des médecins (comme nous le préconisons au principe onze ci-dessous). En d’autres termes, pourquoi le Comité propose-t-il d’adopter, dans le cas des hôpitaux, une formule de financement à peu près équivalente à la méthode de rémunération des médecins dont il préconise de s’écarter?

La réponse, selon nous, réside dans l’effet qu’exerce un système de paiement dans différentes situations. Tant la rémunération à l’acte que le financement fondé sur les services dispensés encouragent les fournisseurs (médecins ou hôpitaux) à augmenter le volume de leurs services. Dans le cas des médecins, cela peut inciter à donner plus d’importance au nombre de patients qu’à la qualité des soins. Voilà pourquoi d’autres formes de rémunération doivent être adoptées pour les médecins de soins primaires. Cependant, cans le cas des hôpitaux, une mesure qui incite à dispenser davantage de services est exactement ce dont nous avons besoin, compte tenu des listes d’attente actuelles. Par conséquent, le passage au FSD pourrait être avantageux. Les principes huit et onze donnent une bonne idée des efforts qu’a faits le Comité pour trouver des incitatifs de nature à susciter les changements de comportement qu’il estime nécessaires.

Le Comité souligne qu’en finançant les hôpitaux selon les services dispensés et en séparant la fonction de financement de la fonction de prestation institutionnelle des services, on aboutit à un système dans lequel la question de la propriété du fournisseur institutionnel de services a peu d’importance. Nous croyons que le patient et le responsable de financement seront tous deux bien servis indépendamment de la structure de propriété de l’établissement de soins de santé, pourvu que les deux conditions suivantes soient remplies :

1. Tous les établissements d’une province reçoivent le même montant pour une procédure ou un service médical donné.

2. Tous les établissements, indépendamment de leur structure de propriété, sont soumis au même système rigoureux et indépendant de contrôle de la qualité et d’évaluation (voir principes quinze et seize).

La première condition assure que la forme de propriété importe peu pour le responsable du financement, et la seconde, qu’elle importe peu pour le patient, car aucun établissement ne peut faire passer les bénéfices avant la qualité des soins.

Le Comité tient à établir clairement qu’il ne favorise pas la création d’établissements privés à but lucratif. Nous ne croyons pas non plus que ces établissements devraient être interdits, pas plus qu’ils ne le sont actuellement en vertu de la Loi canadienne sur la santé[53]. De plus, comme nous l’avons dit au chapitre un (section 1.4), nous nous attendons à ce qu’une écrasante majorité des fournisseurs institutionnels continuent d’être, comme aujourd’hui, des établissements privés sans but lucratif.

Au cours des audiences tenues partout dans le pays, certains témoins ont exprimé la crainte qu’une participation à contrat du secteur privé n’expose le système public canadien de soins de santé à des contestations commerciales. Le rapport de la commission Romanow mentionnait à cet égard que « notre capacité de proposer des réformes et des innovations pour le système de soins de santé pourrait être réduite par certaines dispositions des accords commerciaux internationaux[54] ».

Le Comité a demandé des renseignements à ce sujet à Santé Canada et au ministère des Affaires étrangères et du Commerce international. Des cadres supérieurs de ces ministères nous ont informés que le gouvernement fédéral avait toujours maintenu la même position à l’égard des soins de santé et des accords commerciaux internationaux : le secteur canadien des soins de santé n’est pas négociable.

L’Accord de libre-échange nord-américain (ALENA) préserve la capacité du Canada de maintenir ou d’établir toute mesure pour des fins publiques, y compris les soins de santé. De même, en vertu de l’Accord général sur le commerce des services (AGCS) de l’OMC, l’exclusion « des services fournis dans l’exercice du pouvoir gouvernemental », alliée à l’absence d’engagements de la part du Canada en ce qui concerne les services de santé, assure la souplesse nécessaire sur le plan des politiques pour préserver notre système public de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin. Le Canada maintient la même position aux négociations de la Zone de libre-échange des Amériques (ZLEA).

Dans l’ensemble, le Comité croit qu’il a reçu des assurances suffisantes de la part de Santé Canada et du ministère des Affaires étrangères et du Commerce international pour être persuadé que les accords commerciaux internationaux ne menacent pas ni ne menaceront dans l’avenir le système public de soins de santé du Canada.

Principe Neuf

Les régies régionales de la santé sont chargées de l’achat des services hospitaliers auprès des établissements de leur région.

Au cours des dernières décennies, la plupart des provinces (à part l’Ontario) ont établi des régies régionales de la santé. Ces régies sont chargées d’évaluer les besoins de la population d’une zone géographique donnée, de fixer les priorités du système et d’affecter des ressources en fonction de ces besoins. À l’heure actuelle, les hôpitaux et beaucoup d’autres fournisseurs de services de santé sont supervisés par les régies régionales.

L’une des critiques adressées aux régies est que leur contrôle des dépenses est limité. En gros, elles reçoivent du gouvernement provincial un budget qu’elles transmettent simplement aux hôpitaux et à d’autres fournisseurs de soins. Ce faisant, elles ne peuvent orienter les priorités et dépenser pour ce dont elles sont, en théorie, responsables. Elles n’ont pas non plus la possibilité de récompenser les fournisseurs efficaces. En particulier, les régies régionales de la santé ne contrôlent pas le coût des services dispensés par les médecins, ce qu’elles devraient pouvoir faire pour gérer efficacement les services de santé de leur région.

Le Comité a appris qu’il est possible de remédier à ce problème en établissant un « marché interne » dans lequel les régies régionales seraient chargées d’acheter les services de santé pour le compte de la population locale :

Dans un « marché interne », les régies régionales de la santé tiennent les cordons de la bourse et choisissent parmi les fournisseurs sur la base de la qualité et du prix, au lieu de financer tout simplement les décisions de ceux qui utilisent les ressources[55].

Une telle forme de « marché interne » peut engendrer une certaine concurrence entre les hôpitaux et d’autres établissements sur la base de la qualité et du prix. Elle crée des incitatifs pouvant amener les fournisseurs à s’intéresser davantage à leurs coûts et à prendre des décisions au sujet des services à fournir, des patients à soigner et des normes à appliquer. De plus, une réforme de ce genre peut conduire à une reconfiguration des services qui correspond mieux aux besoins de la population.

Le Comité croit que la cession de la fonction d’achat aux régies régionales de la santé fait partie de la première étape de la réforme du système de soins de santé au Canada. En fait, les régies régionales existent dans la plupart des provinces et un important pourcentage des dépenses de soins de santé sont faites dans les grandes villes et aux alentours, ce qui ouvre la voie à une certaine concurrence entre les fournisseurs. En même temps, le Comité comprend qu’il faudra de la souplesse dans l’application de ce principe pour tenir compte des différences de taille entre les régions, de leur composition rurale-urbaine et du nombre de fournisseurs et d’établissements de soins de santé qui s’y trouvent.

Nous croyons cependant qu’au fil du temps, il faudrait pousser plus loin la cession de la fonction d’achat – jusqu’aux équipes de soins primaires – afin de décentraliser la prise de décisions et d’offrir des soins mieux adaptés aux besoins des patients (voir principe treize). Comme nous l’avons mentionné à la section 1.4, ce changement ferait partie de la deuxième étape de la réforme.

Principe Dix

La réforme des soins primaires aboutira à une médecine de groupe organisée en cliniques ouvertes 24 heures sur 24, sept jours sur sept.

Tous les rapports récents des provinces recommandent la création d’un réseau de groupes de soins primaires. Toutes les propositions ont des caractéristiques communes :

· accès permanent à des soins primaires complets 24 heures sur 24, sept jours sur sept;

· inscription des patients, sur une base annuelle, dans le groupe de soins primaires de leur choix ;

· meilleure utilisation de la gamme des fournisseurs de soins de santé grâce à la formation d’équipes pluridisciplinaires;

· intégration et coordination de tous les services de santé grâce au « contrôle de l’accès »;

· possibilité d’extension de la couverture publique d’assurance-santé;

· passage à un autre mode de rémunération des médecins (de la rémunération à l’acte à la capitation ou à une rémunération mixte).

D’accord avec différentes commissions provinciales de la santé, le Comité croit que la réforme des soins primaires devrait mener à la création de cliniques ou de cabinets de médecine de groupe ouverts 24 heures sur 24, sept jours sur sept, pour donner ces soins. Cela permettrait aux patients d’avoir accès en permanence à un centre de soins primaires complets qui représenterait leur premier point de contact avec le système de soins de santé. En même temps, le fonctionnement du secteur des soins primaires serait plus efficace et réduirait considérablement la pression qui s’exerce sur les salles d’urgence des hôpitaux.

Les recommandations des rapports provinciaux divergeaient cependant sur la question de savoir dans quelle mesure les groupes de soins primaires seraient responsables de l’achat des services de santé pour le compte de leurs patients. Selon la Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario, ces groupes, en plus de dispenser des soins primaires, devraient aussi se charger de l’achat d’une vaste gamme de services de santé pour le compte de leurs patients, notamment les services des hôpitaux, des spécialistes, de la santé publique, des centres de réadaptation et des établissements de soins à long terme, les soins à domicile et les soins communautaires[56].

Même si de nombreuses commissions provinciales ont recommandé une réforme des soins primaires, aucun modèle particulier pouvant s’appliquer universellement n’a été proposé. La commission Romanow a fait la même observation :

Les modèles et les approches possibles [pour la réforme des soins de santé primaires] sont innombrables, mais la plupart ont un élément en commun, soit le fait que les gouvernements financeraient ces organisations en fonction d’une combinaison d’éléments, comme le nombre de patients inscrits, la population desservie et les résultats obtenus. En fait, bien que des mesures aient été prises dans toutes les provinces pour mettre en œuvre des projets pilotes sur les soins de santé primaires, bon nombre de personnes soutiennent que, parce que les soins de santé primaires sont le principal catalyseur du changement dans le système de santé, il est temps de cesser de discuter et de passer enfin à l’action[57].

Il faudra donc de la flexibilité pour décider comment appliquer ce principe. De plus, l’expérience d’un certain nombre de provinces et de territoires a montré que l’organisation de groupes de soins primaires n’est ni facile ni bon marché. En fait, comme nous l’expliquons à la section 1.1, le coût de la restructuration est l’un des motifs pour lesquels le Comité a conclu que le système actuel n’est pas viable sur le plan financier. Nous examinons d’autres conclusions relatives à la réforme des soins primaires au chapitre six du présent rapport.

Principe Onze

Pour faciliter la réforme des soins primaires, les omnipraticiens ne sont plus rémunérés exclusivement à l’acte, mais au moyen d’une formule mixte qui combine la rémunération par capitation, la rémunération à l’acte et d’autres formes de rémunération.

La rémunération à l’acte est la forme dominante de paiement des médecins de soins primaires au Canada. Presque 90 % des omnipraticiens sondés par le Collège des médecins de famille du Canada disent toucher des paiements à l’acte[58] et tirent en moyenne 88 % de leur revenu total de cette source[59]. Même si en 1999-2000, plus de 20 % des médecins canadiens étaient rémunérés en partie selon d’autres formules pour les soins cliniques dispensés – par exemple un salaire ou une rémunération par capitation –, dans la plupart des provinces, moins de 10 % des médecins étaient principalement rémunérés selon ces formules[60].

Dans un régime de rémunération à l’acte, les médecins de soins primaires reçoivent des honoraires pour chaque service qu’ils dispensent à un patient, selon un barème fixe. Ce mode de rémunération est, d’une part, relativement simple et transparent et, de l’autre, assez facile à administrer. Il a l’avantage d’être bien connu au Canada, aussi bien des patients que des médecins.

La rémunération à l’acte a cependant des inconvénients. D’après beaucoup de témoins, elle inciterait le médecin de soins primaires à faire du « surtraitement » : plus il dispense de services, plus il touche de revenus, indépendamment des besoins du patient, des résultats obtenus ou du coût de la prestation du service. De plus, la rémunération étant associée au service, le médecin n’a aucun avantage financier à s’établir dans une région où les besoins sont plus grands, tant qu’il peut assumer sa charge de travail et gagner le revenu auquel il aspire en répondant à des besoins moindres à l’endroit où il préfère travailler.

Beaucoup de commissions et de groupes de travail provinciaux ont déclaré, pour ces raisons, que la rémunération à l’acte est incompatible avec une utilisation optimale du temps et des compétences des médecins de soins primaires. De plus, les rapports provinciaux signalent que cette forme de rémunération est également incompatible avec une réforme des soins primaires. Comme les médecins sont payés pour chaque service qu’ils dispensent, ils ont intérêt à administrer des traitements que d’autres professionnels de la santé pourraient fournir à un coût moindre. Cette situation a découragé la formation de cliniques pluridisciplinaires ou de groupe.

Les commissions et les groupes de travail provinciaux – plus précisément la Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario, la commission Clair du Québec et le rapport Mazankowski de l’Alberta – ont tous recommandé l’adoption, dans le cas des médecins de soins primaires, d’un régime de rémunération mixte comprenant des éléments de capitation[61], de rémunération à l’acte et d’autres formes de rémunération. Ils reconnaissaient ainsi qu’un seul régime ne peut pas convenir dans toutes les situations :

Les recherches faites à ce jour n’ont pas identifié un mode de financement idéal, chaque mode ayant des avantages et des inconvénients. Les décideurs doivent évaluer leur propre situation, comprendre les risques et les avantages de chaque modèle de paiement et décider eux-mêmes quel modèle répond le mieux aux besoins des bailleurs de fonds, des fournisseurs de services et de la collectivité à desservir[62].

Le Comité convient avec les commissions et les groupes d’étude provinciaux qu’il faudrait substituer à la rémunération à l’acte des omnipraticiens une formule mixte qui combine la rémunération par capitation, la rémunération à l’acte et d’autres formes de rémunération ou de mesures incitatives. La rémunération mixte inciterait les omnipraticiens à la fois à travailler fort et à s’occuper d’un grand nombre de patients, comme ils le font actuellement (dans le cadre de la rémunération à l’acte), et d’insister davantage sur la prévention et la santé publique (dans le cadre de la rémunération par capitation). Cependant, les médecins n’ont pas tous les mêmes aspirations financières et ne réagissent pas de la même façon aux diverses mesures incitatives. Il faut prévoir une certaine souplesse dans le système de rémunération employé pour les divers cabinets de médecine de groupe.

Néanmoins, le Comité reconnaît que, pour entreprendre une réforme des soins primaires, il est indispensable de s’écarter de l’actuel régime de rémunération à l’acte. Autrement, les médecins de famille n’auraient aucune raison de laisser leurs patients voir d’autres membres du personnel de la clinique.

La plupart des modèles de réforme des soins primaires impliquent l’inscription des patients auprès d’un médecin ou d’un cabinet de groupe particulier pour une période prédéterminée (ordinairement un an). La mise en œuvre d’une réforme de ce genre donnera donc l’impression au patient qu’il a moins de choix et au médecin, qu’il n’est pas libre de pratiquer la médecine comme il l’entend.

Comme le patient n’a à s’inscrire auprès d’un omnipraticien que pour un an (à moins de déménager), la restriction qui lui est imposée n’est pas très importante. De même, il serait difficile d’affirmer qu’on limite sérieusement la liberté des médecins de pratiquer comme ils le souhaitent en les encourageant à faire appel aux compétences de tous les membres de leur équipe de soins de santé (par exemple, en modifiant les règles du cabinet pour permettre aux infirmières praticiennes d’utiliser toutes leurs connaissances).

De plus, le Comité sait qu’il faut se pencher sur le mode de rémunération des spécialistes et des médecins qui travaillent dans des hôpitaux universitaires, et c’est ce qu’il fera dans le volume six de son étude.

Principe Douze

De nouvelles règles concernant les champs d’activité et d’autres dispositions sont élaborées pour permettre à tous les professionnels de la santé du secteur des soins primaires d’offrir l’éventail complet des services pour lesquels ils sont formés.

Nous examinons au chapitre 6 les questions relatives au champ d’activité des différents fournisseurs de soins de santé. Le Comité croit qu’il faut élaborer de nouvelles règles concernant les champs d’activité et d’autres dispositions pour permettre à tous les fournisseurs de soins primaires de dispenser l’éventail complet des services pour lesquels ils sont formés. Il estime en outre qu’il serait très avantageux d’uniformiser le plus possible ces mesures à l’échelle du pays. L’existence de normes nationales renforcerait chez les Canadiens l’idée que leur système de soins de santé a vraiment un caractère national, et non provincial.

Dans l’ensemble, le secteur des soins primaires fonctionnerait mieux, sans perte d’efficacité médicale, si des fournisseurs de services tels que les infirmières praticiennes étaient en mesure de dispenser tout l’éventail de services qu’ils ont appris à fournir. Cela laisserait plus de temps aux omnipraticiens pour s’occuper des patients qui ont vraiment besoin de leurs compétences, de leur expérience et de leurs qualités particulières.

En outre, pour en arriver à établir une meilleure répartition des fournisseurs de soins de santé, il faudra faire plus que changer leur façon d’exercer : on devra peut-être aussi changer les méthodes d’éducation et de formation. Le Comité est conscient que le succès de la mise en œuvre de ce principe dépendra d’un changement de l’approche de réglementation adoptée par les professions autonomes.

Principe Treize

Durant la seconde étape de la réforme des soins de santé, un « marché interne » devrait probablement être constitué où les équipes de soins primaires achèteraient, pour le compte de leurs clients, des services de santé auprès des hôpitaux et des autres établissements de santé.

Au cours de la phase trois de son étude, le Comité a recueilli beaucoup de renseignements au sujet du système britannique d’enveloppes budgétaires pour les omnipraticiens. Dans le volume trois, nous avions expliqué que les omnipraticiens qui participent à ce système reçoivent un budget qu’ils utilisent pour acheter des soins à l’intention de leurs patients, y compris les services hospitaliers, les services de spécialistes et les médicaments d’ordonnance[63].

Le Comité a appris que l’objet de l’établissement d’un tel « marché interne » au Royaume-Uni était de surmonter un important inconvénient : les médecins contrôlent une importante activité et de grandes dépenses de soins de santé sans répercussions financières pour eux-mêmes et sans un incitatif financier pouvant les amener à se soucier des frais que leurs décisions imposent à l’ensemble du système de soins de santé. Les responsables britanniques pensaient en outre que les omnipraticiens feraient des achats plus avantageux pour leurs patients qu’une régie régionale de la santé :

L’omnipraticien était plus proche de ses patients et pouvait sans doute répondre efficacement à leurs besoins; il était en outre mieux armé pour négocier avec les hôpitaux locaux. En principe, la nécessité pour les omnipraticiens de respecter le budget qui leur est attribué et la possibilité pour les patients de changer de médecin devaient renforcer la responsabilité financière et améliorer la qualité des soins.

[...]

Le système des enveloppes budgétaires incitait ceux qui adhéraient au régime à une plus grande efficacité, puisqu’ils pouvaient investir toute économie réalisée sur leur budget dans l’amélioration des soins donnés aux patients et du cabinet. Les détenteurs des enveloppes avaient en outre la possibilité de déplacer des fonds entre les différentes rubriques du budget, de façon à répartir celui-ci selon les besoins. Par ailleurs, ceux qui manquaient à plusieurs reprises leur objectif budgétaire rataient de perdre la gestion de leur enveloppe[64].

D’après les témoignages reçus, une réforme du « marché interne » qui suivrait le modèle des enveloppes budgétaires des omnipraticiens britanniques pourrait aboutir à des résultats très positifs au Canada. Plus particulièrement, Jérôme-Forget et Forget ont proposé, dans leur livre de 1998, la création de cliniques (appelées « agences médicales ciblées » ou AMC) composées d’omnipraticiens, de spécialistes et d’autres fournisseurs de services de santé qui seraient financièrement responsables de tous les besoins en soins de leurs patients. Pour Jérôme-Forget et Forget, les AMC, à titre d’agents acheteurs, seraient beaucoup plus efficaces et économiques que les régies régionales de la santé dans le même rôle :

En faisant des médecins les principaux décideurs en matière de services de santé, notre proposition de réforme vise à décentraliser les décisions médicales et les responsabilités financières à un niveau beaucoup plus proche des patients. [...] plusieurs réformes axées sur les marchés internes ont partiellement raté cet objectif en confiant la responsabilité des achats à de trop grands organismes. Les autorités de santé régionales [...] constituent des structures bureaucratiques trop lourdes pour voir à la négociation des contrats avec chaque fournisseur. [...] L’expérience [internationale] montre ainsi que les grands acheteurs sont impuissants à stimuler l’utilisation efficace des ressources en l’absence d’une stricte réglementation du comportement des médecins, mesure qui irait à l’encontre de la tradition d’autonomie des médecins canadiens. Cela dit, les acheteurs doivent être assez importants pour profiter de l’interaction professionnelle parmi les médecins et couvrir les frais de gestion et d’administration supplémentaires qui leur incombent[65].

La Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario a formulé une recommandation semblable[66]. Dans sa proposition, des équipes pluridisciplinaires rémunérées principalement par capitation auraient la responsabilité permanente et exclusive de répondre aux besoins de soins de santé d’une population donnée. De plus, dans leur rôle de « contrôleurs d’accès », ces équipes établiraient des contacts avec d’autres fournisseurs institutionnels de la région. À terme, il serait possible de leur confier le contrôle de l’ensemble du budget de soins de santé attribué à la population dont elles sont responsables.

Il faut reconnaître que, même si l’on peut chaudement recommander à la population un tel réseau d’équipes de soins primaires, il serait impossible de forcer les Canadiens à l’accepter. Selon certains témoins, on pourrait inciter les patients à accepter de s’inscrire auprès d’une équipe de soins primaires de leur choix en imposant des frais à ceux qui choisissent de consulter des médecins extérieurs au réseau de leur équipe.

Dans l’ensemble, le Comité croit que l’on devrait probablement créer un « marché interne » dans lequel la responsabilité financière serait confiée à des équipes de soins primaires. Nous comprenons cependant que certaines provinces et certains territoires puissent préférer déléguer les pouvoirs d’achat aux régies régionales de la santé.

Une fois de plus, le Comité tient à souligner qu’il faudra de la souplesse pour appliquer ce principe afin de tenir compte des différences entre régions sur les plans de la population, de la composition rurale-urbaine et du nombre de fournisseurs et d’établissements de soins de santé qui s’y trouvent. Nous avons l’intention d’examiner de plus près la deuxième étape de la réforme dans le volume six de notre étude.

Principe Quatorze

Une stratégie nationale (et pas exclusivement fédérale) permet de garantir une offre suffisante de fournisseurs de soins de santé et une exploitation optimale de leurs services.

Toutes les organisations nationales, provinciales et territoriales représentant les fournisseurs de soins de santé qui ont comparu devant le Comité depuis le début de son étude ont insisté sur le fait que le pays a besoin d’une stratégie de ressources humaines unique, proprement canadienne et à long terme coordonnée par le gouvernement fédéral. La concurrence qui s’exerce entre les différents ordres de gouvernement pour accaparer des ressources professionnelles rares nuit au pays.

Il importe de souligner que cette stratégie ne doit être ni exclusivement ni principalement fédérale : elle doit faire intervenir toutes les parties en cause et se fonder sur le fait que l’éducation et la formation des fournisseurs de soins de santé relèvent de la compétence des provinces et des territoires.

Le Comité se réjouit de l’annonce faite l’automne dernier par la ministre du Développement des ressources humaines au sujet du financement de deux importantes études sectorielles sur les besoins précis en médecins et en infirmières. Nous croyons que c’est là une importante mesure sur la voie de l’élaboration d’une approche nationale. Chacune de ces études permettra d’analyser systématiquement le marché du travail et d’aboutir à la mise au point d’une stratégie conçue pour assurer une offre suffisante de professionnels ayant la formation appropriée.

Le Comité appuie fortement la participation de tous les intervenants clés à la réalisation de ces études. Nous présentons, au chapitre six, des recommandations précises concernant les ressources humaines du domaine de la santé, et notamment la création d’un organisme national permanent chargé de la coordination dans ce domaine.

2.3 Évaluation des soins de santé

Principe Quinze

Les impératifs de la responsabilisation et de la transparence à l’égard du financement et de la prestation des soins de santé exigent le déploiement d’un système de dossiers de santé électroniques (DSE) capable de saisir de l’information sur le rendement du système de soins de santé et ses résultats.

Un système de dossiers de santé électroniques (DSE) est un système automatisé établi chez les fournisseurs dans le cadre d’un réseau électronique contenant le dossier de santé complet des patients, y compris les visites chez le médecin, les séjours à l’hôpital, les médicaments prescrits, les analyses de laboratoire, etc., le tout recueilli conformément à des normes communes relatives aux données. Pour de nombreux témoins, le DSE constitue la pierre angulaire d’un système efficace et adapté de prestations de soins permettant d’améliorer à la fois la qualité et la responsabilité. Un tel système est un préalable nécessaire à un système de soins de santé authentiquement axé sur le patient. Le DSE est également essentiel à une réforme des soins primaires.

Le dossier de santé électronique (DSE) est la pierre angulaire d’un système de prestations de soins efficace et adapté, ainsi que de l’amélioration de la qualité et de la responsabilité. Sans ces dossiers, il est peu probable qu’on puisse aboutir à un système de soins tenant compte des besoins des patients, ainsi qu’à un niveau optimal d’efficacité et de travail d’équipe[67].

Tous les ordres de gouvernement du Canada ont reconnu l’importance du déploiement d’un système de DSE. En fait, le 11 septembre 2000, les premiers ministres provinciaux ont convenu de collaborer pour établir un tel système dans les trois années suivantes et pour élaborer des normes communes de données assurant la compatibilité des réseaux provinciaux d’information sur la santé et garantissant une stricte protection des renseignements médicaux personnels. Le plein déploiement d’un système de DSE a également été appuyé par divers groupes de travail et commissions des provinces, y compris la Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario, la commission Clair du Québec, la commission Fyke de la Saskatchewan et le rapport Mazankowski de l’Alberta.

À l’appui de l’accord conclu par les premiers ministres provinciaux, le gouvernement fédéral a engagé 500 millions de dollars en 2000-2001 pour accélérer l’adoption de technologies modernes de l’information dans le système de soins de santé. Le Comité a appris que ces fonds ont été investis dans une entreprise sans but lucratif, l’Inforoute Santé du Canada, qui travaille avec les provinces et les territoires pour créer les composantes communes nécessaires d’un système de DSE au cours des trois à cinq prochaines années. Nous croyons que cela pourrait constituer une importante étape sur la voie de l’intégration complète des différentes infostructures fédérales-provinciales-territoriales de la santé.

Les provinces, les territoires et les autres intervenants s’entendent en général pour dire que le gouvernement fédéral devrait promouvoir la collaboration dans ce domaine. Le Comité se réjouit de cette collaboration entre le gouvernement fédéral, les provinces et les territoires, et invite Ottawa à jouer un rôle de chef de file pour ce qui est de promouvoir un système de dossiers de santé électroniques uniforme d’un bout à l’autre du pays, et ce, dans l’intérêt de tous les Canadiens.

D’une façon générale, les patients voudraient n’avoir à exposer qu’une seule fois leurs antécédents médicaux; ils souhaitent que les tests et les soins administrés soient coordonnés et mis à la disposition des divers fournisseurs de soins de santé qu’ils consultent, et qu’il y ait une plus grande intégration des services de santé dont ils ont besoin. Le DSE promet de réaliser tous ces vœux. Il faudrait cependant que les Canadiens puissent croire que des mécanismes de protection sont en place que leurs dossiers ne sont ouverts qu’aux seules personnes auxquelles ils veulent en accorder l’accès. Le système de DSE doit être élaboré en tenant compte, d’une part, de la protection des renseignements médicaux personnels des patients et, d’autre part, des exigences du système afin de fournir aux patients les soins dont ils ont besoin.

Le plus important avantage du déploiement d’un système de DSE dans tout le pays, c’est probablement la possibilité d’accéder à des renseignements factuels pouvant servir à évaluer la qualité des soins, le rendement du système, le résultat des traitements et la satisfaction des patients. Cela favorisera la responsabilisation et la transparence lors de la prise de décisions concernant la prestation et la politique des soins, et contribuera à l’amélioration de la qualité des soins.

Comme de nombreux témoins, le Comité croit que les impératifs de la responsabilisation et de la transparence à l’égard du financement et de la prestation des soins de santé exigent le déploiement d’un système de DSE capable de saisir de l’information sur le rendement du système de soins de santé et ses résultats. Nous sommes d’avis que l’évaluation des résultats doit constituer un élément essentiel du système d’information sur la santé. Malgré les progrès des dernières années, nous sommes encore loin de bien connaître les interventions et les traitements les plus efficaces ou même les meilleurs moyens de mesurer l’efficacité des soins. L’adoption d’un système de DSE uniforme facilitera la surveillance et la comparaison des résultats partout dans le pays.

Le Comité se rend compte qu’il est nécessaire à cette fin de disposer de normes nationales tant pour recueillir et traiter l’information que pour garantir la confidentialité des renseignements médicaux personnels, et répète qu’il est convaincu que le gouvernement fédéral peut jouer un rôle de chef de file à cet égard. Nous présentons au chapitre quatre nos observations et recommandations concernant les systèmes d’information sur la santé.

Principe Seize

La saisie des résultats des traitements et du rendement du système de soins de santé fait partie intégrante du système d’information sur la santé. Ces activités de contrôle et d’évaluation sont réalisées par un organisme national (et non fédéral) indépendant et sont financées par l’État.

Comme nous l’avons déjà dit, on ne peut disposer d’une meilleure information sur l’accès aux soins, la qualité de la prestation, le rendement du système et l’efficacité des soins sans investir davantage et à long terme dans les technologies de l’information, et notamment dans un système de DSE. Pendant les audiences du Comité, les témoins ont souligné la nécessité de poursuivre les partenariats entre provinces et territoires et le financement fédéral qui accélère le développement.

D’après un récent rapport de l’Assemblée législative de la Colombie-Britannique :

Il faudrait exercer des pressions sur le gouvernement fédéral pour qu’il affecte des fonds spéciaux destinés à répondre à cet important besoin qui se manifeste partout au Canada et dont la satisfaction peut améliorer le fonctionnement de tout le système de soins de santé ainsi que la santé de tous les Canadiens. Le besoin est urgent[68].

Même si les témoins croyaient que les gouvernements devaient financer le système d’information sur la santé, beaucoup étaient d’avis qu’ils n’avaient pas à évaluer eux-mêmes les données sur la santé ou la qualité et l’efficacité des soins. Selon les témoins, l’évaluation est actuellement effectuée par les personnes qui doivent payer et dispenser les services de santé. Il n’y a pas d’évaluation indépendante de l’efficacité des soins ni de vérification externe des répercussions des résultats. À cet égard, le Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé a déclaré ce qui suit :

Le suivi et la surveillance de l’efficacité des soins et la production de rapports réguliers destinés au public sont un moyen essentiel d’améliorer la qualité des soins de santé. Toutefois, si le gouvernement et les autorités responsables de la santé mesurent et évaluent leur propre efficacité et leurs propres résultats, ils peuvent facilement se trouver en situation de conflit d’intérêts[69].

Le conseil consultatif a recommandé la création d’une commission autonome permanente chargée de suivre les résultats, d’évaluer l’efficacité et de présenter des rapports réguliers à la population.

De même, en Saskatchewan, la commission Fyke a recommandé la création d’un « conseil de la qualité » indépendant du gouvernement. Son mandat comprendrait la production de rapports réguliers à l’intention de l’Assemblée législative provinciale et du public sur différents sujets, dont les tendances de la santé, les coûts et avantages des interventions, les pratiques et les erreurs cliniques, l’évaluation de la technologie, le matériel, les médicaments, etc. La commission Fyke a souligné à ce sujet :

[...] le conseil de la qualité permettrait de dépolitiser les décisions, de trouver des solutions novatrices à des problèmes de longue date, de libérer le public de la tyrannie de l’anecdote et des opinions mal fondées sur la situation des soins de santé, et de montrer où le système nous en donne pour notre argent et où il ne le fait pas[70].

Le Comité croit qu’il est indispensable d’améliorer sensiblement l’évaluation de notre système de prestation des soins de santé pour donner des soins fondés sur les résultats et correspondant aux besoins des patients. Nous appuyons fortement le point de vue exprimé par des témoins et des rapports provinciaux selon lequel les rôles de l’assureur et du fournisseur doivent être séparés de celui de l’évaluateur pour qu’il soit possible d’obtenir une évaluation indépendante du rendement et des résultats du système de soins de santé. De plus, même s’il faut que l’évaluation soit indépendante du financement et de l’assurance, elle doit être payée par les fonds publics.

En outre, le Comité est d’avis qu’une telle évaluation indépendante doit être effectuée au niveau national (et non fédéral). Cela permettrait de mettre en commun l’expertise afin de faire l’usage le plus efficace possible des ressources humaines limitées dont le Canada dispose à l’heure actuelle et de réaliser ainsi d’importantes économies d’échelle. Il est évident que les petites provinces, qui ne pourraient pas autrement établir un système vraiment efficace de surveillance et d’évaluation, profiteraient d’un processus national d’évaluation.

Le Comité croit qu’un processus national d’évaluation du rendement et des résultats du système de soins de santé devrait se baser sur les organisations nationales qui se consacrent actuellement à la réalisation d’évaluations indépendantes. Plus précisément, une évaluation de ce genre devrait se faire en trois volets :

· D’abord, il faudrait renforcer le rôle de l’Institut canadien d’information sur la santé. À part ses responsabilités dans le domaine de la santé publique, il devrait se charger de présenter des rapports – de préférence publics – sur le rendement de toutes les régions et de tous les fournisseurs institutionnels.

· Ensuite, le Conseil canadien d’agrément des services de santé devrait présenter régulièrement des recommandations sur les moyens de corriger les lacunes décelées dans les établissements de soins. Cet examen, actuellement volontaire, devrait devenir obligatoire.

· Enfin, le Conseil national sur la qualité des soins de santé serait chargé de donner des conseils sur l’élaboration de normes et de politiques de qualité, afin d’améliorer la qualité des établissements de soins de santé.

Il faudra déterminer l’importance des pouvoirs à conférer à chacun des trois organismes décrits ci-dessus. Par exemple, leur faudra-t-il compter exclusivement sur les pressions exercées par le public et sur leur faculté de persuasion, ou bien pourront-ils obliger les fournisseurs qui ne satisfont à des normes de qualité convenues d’apporter des changements? Il y aura également, de toute évidence, de nombreuses questions de compétence à régler, indépendamment du mandat précis de chacun de ces organismes nationaux évolutifs. Mais c’est un sujet que l’on ne peut plus passer sous silence et auquel il faut s’attaquer.

2.4 Pour un système de soins de santé axé sur le patient

Principe Dix-sept

Le système public de soins de santé du Canada est axé sur le patient.

Dans un système axé sur la qualité, la première priorité devrait être de veiller à ce que les patients obtiennent les soins dont ils ont besoin et reçoivent les outils et l’aide nécessaires pour rester en bonne santé.

À l’heure actuelle, le système de soins de santé du Canada est organisé en fonction des installations et des fournisseurs, et non des patients. Les gens sont censés s’adapter au système et obtenir les services au moment et à l’endroit où le système peut les fournir.

D’autres pays ont pris des mesures destinées à axer davantage leur système sur le patient, notamment des chartes de santé ou des garanties de soins assurant aux gens qu’ils obtiendront les services dont ils ont besoin dans un délai donné et à un niveau de qualité acceptable, ou encore un régime dans lequel le financement suit le patient.

Le Comité croit que les patients doivent être en permanence au centre du système de soins de santé. Les services devraient être coordonnés en fonction du besoin de soins sûrs, opportuns et efficaces. Il faudrait idéalement tendre vers un système intégré et économique caractérisé par des relations de travail étroites entre les hôpitaux, les établissements de soins à long terme, les soins primaires, les soins à domicile, la santé publique, etc.

Toutefois, le fait de placer les besoins du patient au centre du système de soins de santé n’implique pas de céder à chacun de ses caprices. Les services fournis par le système doivent se fonder sur des preuves établissant qu’ils sont sûrs, efficaces, nécessaires et abordables.

Le Comité croit que les Canadiens ont droit à des soins sûrs, efficaces, axés sur leurs besoins, opportuns, efficients, équitables et abordables. À notre avis, l’adoption de l’ensemble de principes que nous avons élaboré mènera à une meilleure intégration de toute la gamme des services de santé dans un continuum de soins vraiment axé sur les besoins du patient.

Principe Dix-huit

Des mécanismes sont institués pour encourager les patients à faire un usage aussi efficace que possible des services hospitaliers et des services des médecins. Ces mécanismes excluent l’imposition de frais d’utilisation pour les services jugés médicalement nécessaires.

Le Comité a rappelé, dans le volume quatre de son étude, que lors de la discussion initiale d’un programme national d’assurance-santé, on avait envisagé de faire payer au patient une part du coût des services. On s’était alors servi de l’expression « utilisateur payeur » pour indiquer que le patient devrait payer quelque chose à un stade quelconque.

Le volume quatre de notre rapport mentionne différentes formes possibles de paiement, dont les frais d’utilisation, les primes, les comptes d’épargne-santé, la prise en compte des soins dans l’impôt sur le revenu, etc.[71].

Au cours des audiences qu’il a tenues dans tout le pays, le Comité a pris connaissance de nombreuses préoccupations relatives à l’imposition de frais d’utilisation au point de service. On nous a dit que de tels frais, dans le cas d’un régime public d’assurance-santé, réduisent la demande, mais en défavorisant les personnes ayant les niveaux de revenu les moins élevés.

De plus, les témoins ont souligné que les décisions les plus coûteuses en matière de soins de santé sont prises par les médecins, et n’incombent donc pas aux patients.

En fait, la plupart des dépenses en soins de santé et la plus grande partie du gaspillage dans le système ne dépendent pas des patients. Les grandes dépenses et les décisions qui sont à leur origine sont le fait des fournisseurs, agissant pour le compte de leurs patients, ceux-ci ne prenant pas eux-mêmes de décisions à ce sujet.

Enfin, les témoins ont signalé que l’application de frais d’utilisation modestes introduirait des frais d’administration à peu près équivalents aux recettes engendrées.

Le Comité croit qu’il faudrait concevoir des mesures incitatives pour encourager les patients à utiliser aussi efficacement que possible les services hospitaliers et les services dispensés par un médecin. Ces mesures ne devraient pas comprendre des frais d’utilisation, qui découragent l’accès à des services médicalement nécessaires, et ne devraient pas décourager les patients de recevoir les traitements que les fournisseurs de soins croient nécessaires. L’accès aux hôpitaux et aux médecins ne devrait pas dépendre du revenu ou de la richesse de chacun. Les études ayant montré que l’application de frais d’utilisation universels produit cet effet, nous estimons que ces frais ne devraient pas être imposés au Canada.

Il faudrait néanmoins trouver des moyens d’encourager les patients à recourir au système de soins de santé d’une façon responsable. L’un des moyens qui a été proposé à maintes reprises dans le passé consiste à présenter à chaque Canadien un relevé annuel des frais payés en son nom pour des services de santé. Il conviendrait également d’examiner d’autres incitatifs possibles.

Beaucoup des propositions avancées ont pour but de sensibiliser le patient au coût des services de santé et de combattre l’impression qu’ils sont gratuits, l’idée étant que si le patient connaît le prix des soins, il comprendra mieux les pressions inhérentes dans le système et n’y aura recours que s’il en a vraiment besoin. De plus, il saisira mieux le problème de la viabilité financière du système. Le Comité croit que, pour créer un système de soins de santé économique et viable, il faudrait non pas en décourager l’utilisation, mais plutôt en encourager une utilisation judicieuse et encourager les gens à prendre mieux soin de leur santé.

Principe Dix-neuf

On accorde la priorité aux programmes qui ont pour but de responsabiliser les personnes à l’égard de leur santé. Le gouvernement fédéral peut jouer un rôle important à cet égard.

En 1974, le ministre fédéral de la Santé, Marc Lalonde, avait publié un document de travail intitulé Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. Le document faisait état des répercussions du comportement individuel sur l’efficacité des soins de santé et soulignait que chaque Canadien devrait assumer une plus grande responsabilité pour son propre état de santé.

Depuis, de nombreux autres rapports ont souligné l’importance qu’il y a à encourager les Canadiens à rester en bonne santé. Selon le rapport du Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, ce serait le premier pas à franchir pour assurer la viabilité du système public canadien de soins de santé :

Ce n’est sans doute que du gros bon sens, mais le meilleur moyen d’assurer la viabilité à long terme du système de soins de santé consiste peut-être à prendre des mesures pour permettre aux gens et aux collectivités de rester en bonne santé[72].

Au cours de la phase deux de son étude, le Comité a appris que le coût total de la maladie était estimé à 156,4 milliards de dollars en 1998[73]. Selon les témoins, on pourrait réduire le fardeau de la maladie en investissant davantage dans la promotion de la santé, la prévention des maladies et la santé publique. Pour eux, il est possible de prévenir beaucoup de maladies et la plupart des blessures.

Pourtant, au dire des témoins, le gouvernement a fortement tendance à se concentrer sur la guérison des maladies plutôt que sur la prévention. Par exemple, le traitement clinique était la stratégie la plus courante dans le cas des maladies chroniques, le gouvernement se montrant peu disposé à consacrer des ressources à la promotion de la santé et à la prévention des maladies. Ces programmes n’aboutissent généralement à des résultats décelables que sur une longue période et sont donc moins attrayants, sur le plan politique, que l’affectation de fonds à des installations de soins de santé, comme les hôpitaux.

Les témoins ont indiqué que le rôle du gouvernement fédéral dans la promotion de la santé, la prévention des maladies et la santé publique est bien établi. De plus, le gouvernement fédéral est reconnu comme chef de file mondial dans l’élaboration du concept de santé publique. Nous abordons au chapitre 7 le rôle du gouvernement fédéral dans les domaines de la promotion de la santé, de la prévention des maladies et de la santé publique.

Principe Vingt

Un délai d’attente maximum devrait être fixé et rendu public pour chaque type d’intervention ou de traitement majeur. Une fois ce délai expiré, l’assureur (le gouvernement) engage les dépenses nécessaires pour que le patient bénéficie immédiatement de l’intervention ou du traitement en question ailleurs au Canada ou, au besoin, à l’étranger.

Selon un rapport présenté au Comité, un environnement monopolistique sans concurrence et sans frais pour l’utilisateur au point de service tend à allonger les délais d’attente dans un régime public d’assurance-santé :

[...] dans un système où les services de santé sont gratuits au point de consommation, les files d’attente constituent la forme la plus courante de rationnement de ressources de santé rares. De plus, comme la satisfaction du patient n’a aucune influence sur le revenu ou les autres récompenses économiques des fournisseurs et des administrateurs des soins de santé dans un système public, le temps des patients perd toute valeur. Le système ne prévoit aucune sanction si l’on fait attendre les gens[74].

Le cas suivant a récemment été porté à l’attention du Comité. Un examen IRM effectué le 19 avril 2001 avait révélé qu’un patient avait deux disques intervertébraux herniés dans son cou. Comme son état ne s’améliorait pas, il a été placé sur une liste d’attente de chirurgie le 24 mai. Son état a été classé dans la catégorie « intervention élective mais urgente », dans laquelle s’inscrivent la plupart des cancéreux en attente de chirurgie à l’hôpital et pour laquelle les lignes directrices prévoient une intervention dans les deux semaines. Le 18 janvier 2002, huit mois après son inscription sur la liste d’attente, le patient n’a toujours pas été opéré et ne sait pas non plus quand l’intervention aura lieu.

On a expliqué au Comité que ce cas illustre ce qu’on appelle la « file d’attente statique » : les personnes inscrites ne passent jamais parce qu’elles sont toujours déplacées par des cas plus urgents, dont le rythme d’arrivée est plus rapide que la progression de la file. Le chirurgien qui devait opérer le patient en question avait 96 patients en attente (chiffre qui se situe dans la moyenne pour les quatre neurochirurgiens de l’hôpital), dont 74 étaient classés dans la catégorie « intervention élective mais urgente », et ne pouvait fixer une date ferme de chirurgie pour aucun d’entre eux.

Il semblait que seule une détérioration de l’état de santé du patient en question pouvait le faire passer en tête de liste. Il ne suffisait pas qu’il ait des douleurs constantes et qu’il soit incapable de travailler. Par contre, s’il était atteint de paralysie, il pourrait être admis en passant par la salle des urgences et serait opéré dans les jours suivants. Autrement, il n’y avait aucun moyen d’accélérer les choses sans priver de services un autre patient dont l’état était encore plus grave.

Malgré les importants investissements faits par tous les ordres de gouvernement dans le système de soins de santé ces dernières années, on a l’impression que les temps d’attente dans le cas de certains services continuent de s’allonger. Il semble d’ailleurs y avoir suffisamment de preuves empiriques du problème pour que les Canadiens se demandent de plus en plus s’ils pourront avoir accès aux soins quand ils en auront besoin. De nombreux témoins ont dit au Comité que les Canadiens doivent pouvoir être sûrs que leur système public de soins de santé leur donnera accès aux services au moment où ils en auront besoin. De toute évidence, un système vraiment axé sur le patient doit pouvoir fournir les soins nécessaires au moment voulu.

En Suède, le gouvernement a donné aux citoyens une « garantie de soins » leur assurant l’accès aux services de santé nécessaires. Cette garantie établit des délais d’attente maximums pour les tests diagnostiques (90 jours), pour certains genres d’interventions chirurgicales électives (90 jours) ainsi que pour les consultations avec des médecins de soins primaires (8 jours) et des spécialistes (90 jours). La Suède a également mis en place un système dans lequel les temps d’attente des interventions majeures sont affichés tous les jours sur un site Web. Les patients peuvent consulter ce site et choisir l’hôpital ayant les délais les plus courts, pourvu qu’ils soient disposés à voyager et à s’adresser au premier médecin qui serait libre.

En se fondant sur un examen de l’expérience suédoise, le rapport du conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé recommande de donner une garantie de soins de 90 jours pour certains services. Selon le conseil consultatif, cette garantie inciterait les fournisseurs de soins et les régies régionales de la santé à prendre les mesures nécessaires pour gérer et raccourcir les listes d’attente. Le rapport souligne qu’il pourrait être nécessaire à cette fin que les patients renoncent à leur préférence pour un médecin ou un hôpital particulier s’ils souhaitent être traités dans le délai de 90 jours. De plus, si les régies régionales de la santé sont incapables de dispenser le service dans cette période, elles auraient à envisager d’autres solutions, dont l’obtention du service d’une autre régie régionale. Le service pourrait alors être obtenu d’un fournisseur public ou privé.

Le Comité a appris que le manque actuel de renseignements précis sur les listes d’attente constitue un obstacle majeur à l’établissement d’une garantie de soins. En fait, il n’existe aucune donnée normalisée sur les listes d’attente au Canada. Le Comité a cependant entendu parler d’un projet pilote financé par Santé Canada (dans le cadre de son Fonds pour l’adaptation des services de santé) qui, selon beaucoup de témoins, permettrait une gestion efficace des listes d’attente dans le cas des services de santé électifs. Le projet pilote, qui porte le nom de Western Canada Waiting List Project ou projet WCWL, a permis de réaliser des progrès sensibles grâce à la création d’outils valides et fiables d’évaluation et de gestion des listes dans cinq secteurs cliniques spécialisés : la chirurgie de la cataracte, la chirurgie générale (y compris le cancer du sein, le cancer colorectal, la hernie inguinale et la cholécystectomie par laparoscopie), l’arthroplastie de la hanche et du genou, l’examen IRM et la santé mentale des enfants.

La liste d’attente normalisée établie par le WCWL se fonde sur une évaluation de l’urgence globale de l’état du patient (douleurs, souffrances), des résultats des examens cliniques (radiographies, comorbidité, psychopathologie) et des répercussions de la maladie sur la qualité de vie du patient. Les témoins ont dit au Comité que cette approche représente un moyen équitable et cohérent de classer les patients ayant besoin d’interventions électives. Tout en favorisant une meilleure utilisation des ressources du système, elle est axée sur le patient.

Le Réseau de soins cardiaques de l’Ontario applique une méthodologie semblable pour gérer l’accès à la chirurgie cardiaque dans la province. Le recours à de tels systèmes de classement des priorités peut entraîner une amélioration sensible du système de soins de santé, comme dans le cas des patients cardiaques de l’Ontario.

Le Comité discerne deux grandes causes de l’allongement des listes d’attente. Il y a d’abord un problème de pénuries qui touche les ressources humaines de tous genres et de nombreux équipements diagnostiques. Ensuite, la façon dont on gère les listes d’attente laisse à désirer.

Sur ce dernier point, le Comité estime qu’il faut prendre des mesures pour gérer plus efficacement les listes d’attente. Il verrait donc d’un œil favorable toute tentative visant à améliorer le système de manière que les patients dont les besoins sont le plus grands passent les premiers et que les temps d’attente soient ramenés au minimum.

Il importe cependant de se rendre compte qu’une meilleure gestion des listes d’attente ne suffira pas à elle seule à régler le problème des délais, car la principale cause du problème est le manque de ressources, humaines, technologiques et matérielles, qui résulte des compressions budgétaires qui ont frappé le secteur de la santé depuis dix ans.

À partir du début des années 90, les fonds affectés à la formation de nombreuses catégories de personnel de la santé ont été supprimés pour réduire les dépenses de santé courantes et futures. D’une façon plus générale, les gouvernements ont effectué des compressions massives des dépenses de santé, surtout durant la première moitié de la décennie, avec le résultat que l’on constate aujourd’hui une grave pénurie de personnel et de matériel à un moment où les besoins en soins de santé augmentent.

Ces compressions des dépenses constituaient une solution intéressante à l’époque parce qu’elles étaient faciles à opérer dans la mesure où, jusqu’à maintenant, les gouvernements n’ont pas eu à assumer le « coût » de leurs décisions en la matière. Ce sont surtout les patients, par l’allongement des listes d’attente, et les professionnels de la santé, par la détérioration de leurs conditions de travail et de leur aptitude à dispenser des soins de qualité, qui en ont subi les conséquences.

Comme beaucoup de témoins, le Comité croit qu’il conviendrait de fixer et de rendre public un délai d’attente maximum pour chaque type d’intervention ou de traitement majeur. Une fois ce délai dépassé, l’assureur (le gouvernement) engage les dépenses nécessaires pour que le patient bénéficie immédiatement de l’intervention ou du traitement en question ailleurs au Canada ou, au besoin, à l’étranger (aux États-Unis). Ce délai serait fixé par des organisations scientifiques sur la base de critères objectifs en fonction du moment où la santé d’un malade se détériorerait irréversiblement en l’absence de traitement.

Comme il incombe au gouvernement d’assurer une offre suffisante des services essentiels dispensés par les hôpitaux et les médecins, cette responsabilité lui donne l’obligation de satisfaire à des normes raisonnables de service au patient. C’est là l’essence d’un système axé sur le patient et du contrat implicite en matière de santé entre les Canadiens et leurs gouvernements[75]. En garantissant un délai d’attente maximum du genre décrit dans le principe vingt, le gouvernement satisferait à cette obligation. Si ce type de garantie était mise en œuvre, le gouvernement serait alors forcé d’assumer ses responsabilités quand des services nécessaires ne sont pas offerts à temps. L’allongement du temps d’attente ne serait plus sans conséquence pour le gouvernement puisqu’il serait forcé d’assumer les dépenses des patients traités ailleurs.

Le Comité pense que cette solution inciterait fortement les gouvernements à intervenir pour remédier aux temps d’attente qui dépassent les limites établies. Elle constituerait aussi un pas dans la voie menant au rétablissement du contrat implicite qui lie les citoyens et leur gouvernement. (On aborde la nature de ce contrat dans la section suivante.)

Pour clore l’examen du principe vingt, il y a lieu d’observer que l’utilisation des services diagnostiques et hospitaliers des États-Unis pourrait constituer le moyen le plus économique d’assurer la garantie de soins. Pour respecter les délais d’attente maximums au Canada, le système de soins de santé devrait avoir une capacité excédentaire ou une certaine redondance pour affronter les périodes de pointe. Il faudra donc déterminer s’il est plus économique d’établir cette capacité excédentaire au Canada ou de l’acheter aux États-Unis si une garantie de soins est adoptée.

Le Comité admet qu’une garantie de soins ne peut être mise en œuvre et observée que si l’on arrive à un consensus sur la définition, l’estimation et la gestion des temps/listes d’attente. Pour nous, il est impératif d’adopter au Canada des temps d’attente maximaux pour les interventions majeures. C’est là le prochain problème crucial à régler.

La garantie de soins va coûter de l’argent, surtout si beaucoup de patients doivent être envoyés aux États-Unis pour y être soignés. Nous avons déjà conclu à la section 1.1 que le régime actuel de soins hospitaliers et de services dispensés par un médecin n’était pas viable financièrement, et la situation ne pourra que s’aggraver avec l’ajout des coûts de la garantie de soins. Le Comité considère néanmoins cette garantie comme un élément essentiel du contrat implicite entre les Canadiens et leurs gouvernements.

Comme il l’a dit dans les chapitres un et deux, le Comité sait qu’il faudra trouver de nouvelles sources de financement pour mettre en œuvre les changements qu’il propose. Il fera des propositions précises à cet égard dans son rapport d’octobre 2002.

2.5 Le contrat d’assurance-santé entre les Canadiens et leurs gouvernements

Dans le volume quatre de son rapport, intitulé Questions et options, le Comité a appuyé les deux grands objectifs de politique publique du système canadien de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin :

· assurer à tous les Canadiens l’accès à tous les services médicalement nécessaires sans égard à leur capacité de payer ces services;

· assurer qu’aucun Canadien ne subisse de tort financier excessif pour avoir été obligé de payer des factures de soins médicaux [76].

Ces objectifs sont atteints grâces à un « contrat » entre les Canadiens et leurs gouvernements – fédéral, provinciaux et territoriaux. Conformément à ce contrat, les Canadiens consentent à payer des impôts qui servent à financer un régime de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin, qui est universel, exhaustif, transférable et accessible. (L’universalité, l’exhaustivité, l’accessibilité, la transférabilité et la gestion publique sont les cinq principes énoncés dans la Loi canadienne sur la santé.) Étant financé par le gouvernement, le régime est dit public[77].

Le contrat impose aux gouvernements, qui agissent à titre d’assureurs, de répondre aux deux objectifs de politique précités. En particulier, il force ceux-ci (le gouvernement fédéral et les gouvernements des provinces et des territoires) à donner accès aux Canadiens aux services assurés (services hospitaliers et services dispensés par un médecin) médicalement nécessaires au moment voulu.

Aujourd’hui, les Canadiens sont confrontés à un problème de plus en plus grave d’accès opportun à tous les services médicalement nécessaires. Le principe vingt est conçu pour résoudre ce problème en obligeant les gouvernements à respecter des normes raisonnables de service aux patients (clients) dans leur propre champ de compétence, ailleurs au Canada ou aux États-Unis, s’il le faut. L’obligation de répondre à des normes raisonnables de service aux patients constitue un élément essentiel du contrat entre les Canadiens et leurs gouvernements. Cela fait partie du marché.

Il serait également possible, pour amener les gouvernements à s’acquitter de leurs obligations, de recourir à une charte des droits du patient comme moyen de faire respecter des délais d’attente maximums. Une telle approche serait compatible avec les dispositions de la Charte canadienne des droits et libertés en ce qu’elle permettrait de recourir aux tribunaux pour faire respecter le droit à un traitement en temps opportun. Elle a été appliquée avec un succès mitigé en Australie, en Nouvelle-Zélande et au Royaume-Uni (voir la section 7.5 du volume quatre de l’étude du Comité).

Le Comité préfère cependant l’approche plus simple et moins formaliste du principe vingt. En choisissant cette approche, nous reconnaissons, comme nous l’avons dit dans la section consacrée au principe vingt, que cela impose aux Canadiens d’accepter de payer pour un accès meilleur et plus rapide aux services. S’ils acceptent de payer, ils choisiraient ainsi implicitement la deuxième des trois options décrites à la fin de la section 1.1[78].

Si, après un débat public, les Canadiens décident qu’ils ne sont pas disposés à payer davantage pour les services hospitaliers et les services dispensés par un médecin, ou bien si l’assureur (le gouvernement) décide de ne pas donner la garantie de soins décrite dans le principe vingt, nous aboutirions à la première des trois options de la section 1.1[79], c’est-à-dire au maintien du rationnement des services et à l’allongement des temps d’attente.

Dans cette situation, en l’absence d’un délai d’attente maximum garanti par l’assureur, il faut se poser la question suivante : les patients qui constatent que leur santé se détériore en attendant des soins médicalement nécessaires ont-ils le droit d’acheter de l’assurance-santé privée pour se prémunir contre une attente excessive et pour recevoir des traitements au Canada? Autrement dit, les personnes qui en ont les moyens doivent-elles avoir le droit d’acheter dans le privé une garantie de soins pour des services dispensés au Canada? (Les Canadiens ont déjà la possibilité d’acheter de l’assurance couvrant le coût de traitements administrés à l’étranger, et plus particulièrement aux États-Unis. De tels produits d’assurance sont actuellement disponibles au Canada.)

Même si le Comité espère que cette question ne se posera jamais parce que l’assureur s’acquittera de sa part du contrat de soins de santé en garantissant accès aux soins nécessaires en temps opportun, il faut admettre qu’on devra l’aborder si le principe vingt n’est pas pleinement appliqué. Si on répond à la question par l’affirmative, c’est qu’on opte pour la troisième solution présentée à la section 1.1[80]

2.6 Conclusion

Deux thèmes sous-tendent l’ensemble de principes que nous présentons dans ce chapitre. Le premier est le besoin de restructurer les services hospitaliers et les services dispensés par un médecin pour en augmenter l’efficacité. Le second est la nécessité de mettre à la disposition du public des renseignements sur le système, ses coûts, ses temps d’attente, son rendement et ses résultats, afin d’augmenter la transparence et la responsabilisation des décideurs (financement et prestation des services).

Les deux thèmes sont conçus pour rétablir le contrat de soins de santé conclu entre les Canadiens et leurs gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. À cette fin, il faut, d’une part, que les Canadiens sachent où vont les fonds consacrés aux services de santé et pourquoi il en faut davantage pour assurer la pérennité du système. D’autre part, il faut que le gouvernement exploite le système d’une manière plus efficace qu’il ne le fait actuellement et qu’il améliore la prestation des services en vertu du contrat, notamment en fixant un plafond pour le délai d’attente de différentes interventions.

Ces thèmes résultent en partie d’une importante observation faite sur l’attitude des Canadiens à l’égard du système de soins de santé par Darrell Bricker et Edward Greenspon dans leur récent ouvrage Searching for Certainty[81]. Après avoir étudié de nombreux sondages d’opinion réalisés par Ipsos-Reid, Bricker et Greenspon concluent que les Canadiens n’appuieront pas l’idée de dépenses supplémentaires pour remédier aux lacunes du système de santé actuel tant qu’ils n’auront pas la preuve que le gouvernement honore ses engagements actuels dans le domaine de la santé. Autrement dit, les Canadiens doivent avoir le sentiment que le système actuel fonctionne relativement bien – il faut donc rétablir la confiance dans le système – avant d’accepter de financer un élargissement du régime.

Les deux thèmes, amélioration de l’efficacité et transparence et reddition de comptes accrues, sont conçus pour rétablir la confiance des Canadiens dans le système de soins de santé. C’est seulement lorsque les vingt principes énoncés dans le présent chapitre seront mis en œuvre que l’on pourra penser à élargir la couverture des services de santé publics. Le Comité estime que cette expansion doit se faire non pas en créant de nouveaux programmes universels, mais en remédiant aux lacunes actuelles, en particulier en ce qui concerne la pharmacothérapie et les soins à domicile.

La nécessité de remédier à ces lacunes est clairement illustrée par le fait que les hôpitaux et les médecins comptent maintenant pour 46 % seulement des dépenses totales de santé[82]. Contrairement aux idées reçues et, malheureusement, à bien des argumentations politiques, le Canada n’a pas de système national de soins de santé, mais un système national de soins hospitaliers et de soins dispensés par un médecin qui justifie de moins de la moitié des dépenses de santé totales.

Compte tenu des objectifs de la politique de santé énoncés au début de la section 2.5, l’expression « tous les services médicalement nécessaires » doit s’appliquer à tout l’éventail des services de soins de santé et pas seulement aux services hospitaliers et aux services dispensés par un médecin. Cela exige donc un élargissement de la couverture pour combler les lacunes du système actuel.

Le Comité croit qu’une restructuration du système public de soins de santé du Canada pour en améliorer l’efficience est nécessaire afin d’assurer sa pérennité. Nous estimons que l’expérience d’autres pays en matière de marchés internes de soins de santé peut nous être utile pour déterminer les éléments de la restructuration. Nous croyons que la restructuration des soins de santé au Canada doit se fonder sur la mise au point d’un ensemble de mesures incitatives pouvant amener tous les participants à modifier leur comportement d’une façon qui profite au système dans son ensemble et aux patients en particulier. Notre liste de vingt principes vise cet objectif.

Par exemple, l’application du principe sept[83] inciterait le gouvernement à réfléchir soigneusement aux conséquences, pour les soins, des changements apportés au financement des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin. Une fois que les Canadiens seront en mesure de faire le lien entre le montant d’un budget, d’une part, et le niveau de service et le nombre d’interventions correspondants, de l’autre, ils pourront mieux juger du bien-fondé du budget de la santé et engager une discussion éclairée avec leur gouvernement pour lui dire s’ils sont disposés à payer davantage d’impôts (ou de primes d’assurance-santé) pour obtenir un meilleur niveau de service. Pour le moment, une telle discussion est impossible, parce que les Canadiens n’ont pas l’information nécessaire pour se faire une idée de ce que représente un budget donné en termes de services.

De même, le principe huit[84] inciterait les établissements à fonctionner plus efficacement en les mettant en concurrence l’un contre l’autre. Il pourrait être nécessaire d’établir un ensemble donné de mesures incitatives visant les gestionnaires des établissements (et peut-être même aussi les administrateurs) et un autre à l’intention des fournisseurs de soins auxquels ils ont recours. Nous ferons un examen plus approfondi de ces questions dans notre rapport d’octobre 2002.

Le principe onze[85] devrait entraîner un changement de comportement parmi les fournisseurs de soins primaires qui améliorera l’efficacité du secteur des soins primaires. En fait, l’expérience permet de croire que lorsque les fournisseurs et les établissements ont la responsabilité de décider des dépenses de soins de santé, ils ont tendance à administrer le bon traitement de la manière la plus économique.

Enfin, le principe dix-huit[86] devrait inciter les patients à faire un usage efficace du système de soins de santé. Ce principe pourrait, par exemple, aboutir à l’imposition de frais supplémentaires aux patients qui choisissent de se faire soigner par des fournisseurs ne faisant pas partie de leur équipe de soins primaires.

Pour toutes ces mesures incitatives, nous avons absolument besoin de renseignements exacts et actuels. Conformément au principe quinze, un système de dossiers de santé électroniques reliant tous les fournisseurs de soins mettrait à la disposition du fournisseur compétent les bons renseignements au bon moment et permettrait une meilleure répartition des ressources au profit des patients.

Comme nous l’avons dit dans l’introduction de la présente section et comme nous venons de l’illustrer, la nécessité de fournir plus d’information au public s’inscrit en filigrane dans l’ensemble des vingt principes. Cette information est nécessaire pour trois raisons :

· Premièrement, il faudrait rendre plus transparents les processus de décision relatifs à la répartition des ressources, surtout des ressources financières mais aussi des ressources humaines.

· Deuxièmement, il faudrait renforcer la responsabilisation des personnes, des établissements et des gouvernements qui prennent les décisions au sujet de la nature et du volume des services couverts par l’assurance-santé publique.

· Troisièmement – et c’est probablement la raison la plus importante –, il faudrait que le débat public cesse d’être axé sur les dollars pour être plutôt centré sur les services et les niveaux de service. Les Canadiens ont le droit de discuter entre eux pour déterminer s’ils sont disposés à payer davantage en contrepartie d’un meilleur niveau de service. Les Canadiens ont le droit de comprendre le lien entre les niveaux de financement et les niveaux de service. En modifiant la nature du débat public sur les soins de santé, on aura franchi un pas important en vue de gagner l’appui du public à la restructuration du régime public de services hospitaliers et de services dispensés par un médecin. Cela permettra de rétablir la confiance de la population dans le système et, à partir de là, de combler les lacunes qui demeurent dans le système public d’assurance-santé.

Il importe aussi d’améliorer la reddition de comptes dans l’ensemble du système. Selon le principe treize, l’introduction d’un « marché interne » dans le système public de soins de santé renforcerait la responsabilisation aussi bien des fournisseurs et des établissements de soins que des gouvernements.

Le principe vingt – la garantie de soins – forcerait le gouvernement à assumer ses responsabilités concernant l’offre en temps opportun des traitements nécessaires associées à son contrat de santé avec les Canadiens.

Le Comité a élaboré ces vingt principes en se basant sur le fait que les Canadiens veulent que chacun ait un accès équitable aux soins en fonction de ses besoins et non de son revenu. De plus, conformément à notre vision axée sur le patient (principe dix-sept), notre liste de principes est conçue pour apaiser les principales préoccupations des Canadiens à l’égard de la qualité (principe seize) et de l’opportunité des services de santé (principe vingt).

Il importe de souligner que l’ensemble de principes que le Comité énumère dans le présent chapitre forme un tout. Si l’un des principes est écarté, la mise en œuvre d’autres principes pourrait devenir impossible.

On en trouve un exemple clair dans la relation entre le premier (source unique de financement) et le dernier (garantie de soins). Si le gouvernement refuse de donner une garantie concernant les délais d’attente (ou si les Canadiens ne souhaitent pas payer les montants supplémentaires nécessaires pour concrétiser la garantie de soins), il faut alors se demander s’il convient de permettre aux gens d’acheter de l’assurance privée pour pouvoir accéder à des soins.

Toutefois, en permettant aux gens d’acheter une assurance privée pour payer des services médicalement nécessaires après l’expiration du délai d’attente prédéfini, on irait à l’encontre du principe un, qui concerne une source unique de financement ou d’assurance des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin.

Le Comité ne préconise pas l’introduction de l’assurance privée. Il préfère de loin que tous les principes qu’il propose soient acceptés et appliqués. Il faut cependant se rendre compte que si l’ensemble de principes n’est pas accepté comme un tout, le rejet d’un seul peut fort bien compromettre les autres. En l’occurrence, le rejet du principe vingt pourrait aussi entraîner le rejet du principe un.

Le Comité est tout à fait conscient que cet ensemble de principes sera examiné à la loupe. Cela est tout à fait compréhensible dans le domaine de la politique publique aussi chargé de valeurs que la santé. En fait, il est probable que chaque lecteur du présent rapport appuiera son propre sous-ensemble particulier de principes.

Nous demandons cependant au lecteur de comprendre qu’aucune réforme majeure d’un grand système ne saurait être parfaite, surtout si le système est aussi complexe et s’il touche aussi profondément chacun d’entre nous que le système des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin. Il n’existe pas de solution parfaite. Chaque intervenant devra se montrer disposé à accepter un compromis pour que la réforme joue à l’avantage de tous les Canadiens, et les réformes devront être adaptées aux circonstances particulières des différentes régions du pays.

En insistant sur la perfection ou en cherchant à exaucer les vœux de chacun, on courrait inévitablement à l’échec. De même, la réforme n’ira nulle part si les gens insistent pour régler tous les problèmes relatifs aux soins de santé avant de faire progresser le système des services hospitaliers et des services dispensés par un médecin. Ces tendances, ainsi qu’une insistance excessive sur des intérêts personnels de la part de ceux qui travaillent dans le système, expliquent l’échec des réformes tentées dans le passé.

Conscients du danger, nous avons travaillé fort pour élaborer un ensemble de principes que nous croyons pragmatique, idéologiquement centriste et pratique et qui devrait entraîner des améliorations très sensibles des secteurs des hôpitaux et des médecins dans le système de soins de santé. Nous croyons qu’une réforme menée à un rythme régulier constitue le seul moyen de restructurer et de renouveler le système canadien de soins de santé.

Nous espérons que les intervenants du secteur examineront ces principes du même point de vue pragmatique et que tout le monde sera prêt à consentir quelques sacrifices pour atteindre l’objectif commun : un système de soins de santé financièrement viable dont les Canadiens puissent être vraiment fiers.

Figure 1
Structure actuelle du système public d’assurance-santé *

Figure 2
Première étape de la réforme – Les hôpitaux sont rémunérés en fonction des services dispensés

Figure 3
Deuxième étape de la réforme – Les équipes de soins primaires achètent des services pour le compte de leurs clients

[1] Débats du Sénat (hansard), 2^e session, 36^e législature, volume 138, numéro 23, 16 décembre 1999.

[2] Quand le Comité parle du « système de soins de santé », il est entendu que le Canada compte en fait 13 régimes interdépendants similaires mais non identiques, un dans chaque province et territoire.

[3] Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (Roy Romanow, président), Préparer l’avenir des soins de santé, rapport provisoire, février 2002, p. 4.

[4] Volume deux, p. 20.

[5] Volume deux, p. 43 et p. 118.

[6] Certaines interventions cardiaques (comme l’ACTP) progressent de 12 % par an chez les personnes âgées, les chirurgies des articulations (comme le remplacement du genou) augmentent a un rythme de 8 % par an et la dialyse rénale est en hausse de 14 % par an dans ce groupe d’âge (à un coût de 50 000 dollars par an /par patient).

[7] La protéomique est l’analyse systématique de toutes les séquences protéiques et du mode d’expression des protéines dans les tissus. Les gènes codent des protéines qui effectuent toutes les activités fondamentales à l’intérieur des cellules. Les protéines sont des machines moléculaires qui exécutent des instructions génétiques. Des maladies et problèmes de santé divers sont liés à des anomalies de la production des protéines ou de leur fonctionnement.

[8] La nanotechnologie est de la fabrication moléculaire ou, plus simplement, la fabrication d’élements un atome ou une molécule à la fois. Un nanomètre, c’est un milliardième de mètre (largeur de trois ou quatre atomes). La nanotechnologie propose la construction de mécanismes moléculaires innovateurs possédant des propriétés extraordinaires. Les possibilités sont nombreuses et comprennent notamment des ordinateurs microscopiques, des milliards de fois plus rapides que les ordinateurs actuels, qui pourraient diriger des machines qui patrouilleraient notre organisme, des systèmes immunitaires artificiels, et des machines qui pourraient réparer les cellules à l’échelle moléculaire et peut-être même stopper, voire renverser, le processus du vieillissement.

[9] Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (Roy Romanow, président), Préparer l’avenir des soins de santé, rapport provisoire, février 2002, p. 25.

[10] Ministres provinciaux et territoriaux de la Santé, Understanding Canada’s Health Care Costs – Final Report, août 2000.

[11] TEAQ Associates, Getting the Right Balance : A Review of Federal-Provincial Fiscal Relations and the Funding of Public Services, document préparé pour l’Association des hôpitaux de l’Ontario, décembre 2001, p. 21.

[12] Walter Robinson, The Patient, The Condition, The Treatment – A CTF Research and Position Paper on Health Care, Fédération des contribuables canadiens, septembre 2001, p. 59.

[13]Glenn G. Brimacombe, Pedro Antunes et Jane McIntyre, The Future Cost of Health Care in Canada, 2000 to 2020 – Balancing Affordability and Sustainability, Le Conference Board du Canada, 2001, p. 21.

[14] Caring for Medicare, p. 73.

[15] Volume quatre, p. 54.

[16] Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux (Michel Clair, président), Les Solutions Émergentes – Rapport et recommandations, janvier 2001, p. v.

[17] Conseil consultatif du Premier ministre sur la santé (Don Mazankowski, président), A Framework for Reform, rapport présenté au Premier ministre de l’Alberta, décembre 2001, p. 52-53. Ce rapport est aussi appelé le « rapport Mazankowski ».

[18] Ce fait est bien documenté dans une publication de Statistique Canada, « Fiscalité internationale : tendances récentes » dans L’emploi et le revenu en perspective, n^o 75-001-XIF au catalogue, vol. 2, n^o1, janvier 2001, pp. 36-40.

[19] Caring for Medicare, p. 79.

[20] Préparer l’avenir des soins de santé, p. 4.

[21]Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, p. 21.

[22] Atlantic Institute for Market Studies, mémoire présenté au Comité le 6 novembre 2001, p. 5.

[23] L’expression « marché interne » a été utilisée pour la première fois dans le contexte de réformes réalisées par la Nouvelle-Zélande et la Grande-Bretagne dans les années 90 en vue d’introduire davantage de concurrence entre les fournisseurs de soins de santé (publics et privés) dans un régime conservant un assureur unique.

[24] Conseil consultatif du premier ministre de l’Alberta sur la santé, voir la note 1.

[25] On trouvera une analyse récente de plusieurs types possibles de réformes instituant un « marché interne » dans Cam Donaldson, Gillian Currie et Craig Milton, « Integrating Canada’s Dis-Integrated Health Care System – Lessons from Abroad », Commentaire de l’Institut C.D.Howe, avril 2001.

[26] Volume trois, p. 35-42.

[27] Commission de restructuration des services de santé (Duncan Sinclair, président), Primary Health Care Strategy – Advice and Recommendations to the Honourable Elizabeth Witmer, Minister of Health, gouvernement de l’Ontario, décembre 1999.

[28] Monique Jérôme-Forget et Claude E. Forget, Qui est maître à bord? – Projet de réforme du système de santé canadien, Institut de recherche en politiques publiques, 1988.

[29] Une fois inscrits, les patients traitent exclusivement avec leur équipe de soins primaires pendant une période donnée, généralement un an, à moins qu’ils ne déménagent. De même, les patients inscrits ne peuvent pas faire appel directement au spécialiste de leur choix, mais sont renvoyés au besoin au spécialiste (gynécologue, pédiatre, etc.) associé à leur groupe.

[30] Lee Soderstrom, professeur à l’Université McGill, mémoire présenté au Comité le 31 octobre 2001, p. 4.

[31] Brian Lee Crowley et David Zitner, Operating in the Dark: The Gathering Crisis in Canada’s Public Health Care System, Atlantic Institute for Market Studies, novembre 1999, p. 9.

[32] Lawrence Nestman, Three Proposals to Improve Federal-Provincial Relations in the Health Services Field, mémoire au Comité, p. 1.

[33]Jeffrey C. Lozon, mémoire présenté au Comité le 29 octobre 2001, p. 4.

[34] Ibid., p. 5.

[35] Claude Forget, mémoire présent au Comité le 31 octobre 2001, p. 8.

[36] Préparer l'avenir des soins de santé, Rapport d'étape, p. 4-5.

[37] Health Association of British Columbia, mémoire au Comité, octobre 2001, p. 3.

[38] Bill Bryant, mémoire au Comité, 15 octobre 2001, p. 1.

[39] Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, p. 31.

[40] Statistique Canada, « Fiscalité internationale : Tendances récentes », dans L'emploi et le revenu en perspective, n^o 75-001-XIF au catalogue, vol. 2, n^o 1, janvier 2001, p. 36-40.

[41] Volume un, p. 5-31.

[42] Association canadienne des soins de santé, The Private-Public Mix in the Funding and Delivery of Health Services in Canada: Challenges and Opportunities, Policy Brief, 2001, p. 3.

[43] Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, p. 45.

[44] Préparer l'avenir des soins de santé, Rapport d'étape, p. 18.

[45] Volume un, p. 106-107.

[46] L’honorable Monique Bégin, Revisiting the Canada Health Act (1984): What Are the Impediments to Change?, discours prononcé à l’occasion de la conférence soulignant le 30^e anniversaire de l’Institut de recherche en politiques publiques, le 20 février 2002, p. 6.

[47] Volume deux, p. 40.

[48] Volume deux, p. 41.

[49] Volume quatre, p. 21-27.

[50] Préparer l'avenir des soins de santé, Rapport d'étape, p. 28.

[51] Voir son document intitulé Broken Promises: Why Canadian Medicare is in Trouble and What Can Be Done to Save It (manuscrit inédit).

[52] Les services hospitaliers spécialisés comprennent, par exemple, la chirurgie cardiaque pédiatrique et la neurochirurgie au scalpel gamma.

[53] Comme l’honorable Monique Bégin et d’autres l’ont souligné, bien des idées fausses circulent au sujet de la disposition de la Loi canadienne sur la santé relative à l’« administration publique » (voie la note 77 ci-dessous). À ce propos, voir également la section du volume 1 de l’étude du Comité portant sur les mythes et les réalités, p. 108.

[54] Préparer l'avenir des soins de santé, Rapport d'étape, p. 44.

[55] Cam Donaldson, Gillian Currie et Craig Mitton, “Integrating Canada’s Dis-Integrated Health Care System – Lessons from Abroad”, C.D. Howe Institute Commentary, avril 2001, p. 8.

[56] Le rapport Mazankowski reconnaît et appuie le mouvement vers une réforme des soins primaires, parallèlement à un changement de la rémunération des médecins de soins primaires. Toutefois, selon le rapport, les régies régionales de la santé devraient conserver la fonction d'achat. Par conséquent, le rapport recommande qu'une partie du budget des services dispensés par les médecins soit réservée aux régies régionales, qui pourraient alors passer des contrats avec eux pour la prestation des soins primaires. De même, tant la commission Clair du Québec que la commission Fyke de la Saskatchewan croient que les régies régionales de la santé devraient organiser et gérer des cliniques de soins primaires, retenant à contrat ou employant autrement tous les fournisseurs, y compris les médecins.

[57] Préparer l'avenir des soins de santé, Rapport d'étape, p. 34.

[58] Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), Les dispensateurs de soins au Canada, 2001, p. 73.

[59] Hutchison, Brian, Julia Abelson et John Lavis, « Primary Care in Canada: So Much Innovation, So Little Change », dans Health Affairs, vol. 20, n^o 3, mai-juin 2001, p. 117.

[60] ICIS, op.cit., p. 74.

[61] Dans le système de rémunération par capitation, une unité de soins reçoit un paiement annuel pour chaque personne qu’elle doit desservir. Le montant du paiement peut dépendre de l’âge et des antécédents médicaux de la personne, mais non du nombre de visites qu’elle effectue à l’unité pendant l’année.

[62] Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Systèmes intégrés de santé au Canada : Trois synthèses de politiques – Questions et réponses, juillet 1999, p. 2.

[63] Volume trois, p. 35-42.

[64] « Integrating Canada’s Dis-Integrated Health Care System », p. 13.

[65] Qui est maître à bord?, p. 117.

[66] Voir son rapport intitulé Primary Health Care Strategy, op.cit., p. 34-40.

[67] Commission de l’assurance-santé de la Saskatchewan (Kenneth Fyke, président), Caring for Medicare – Sustaining a Quality System, avril 2001, p. 68.

[68] Select Standing Committee on Health, Patients First: Renewal and Reform of British Columbia’s Health Care System, rapport présenté à l’Assemblée législative de la Colombie-Britannique, décembre 2001, p. 29.

[69] Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, p. 68.

[70] Saskatchewan Commission on Medicare, p. 81.

[71] Volume quatre, p. 65-69.

[72] Conseil consultatif du Premier ministre de l’Alberta sur la santé, p. 14.

[73] Volume deux, p. 51.

[74] Operating in the Dark, p. 8.

[75] Voir la section 2.5 ci-dessous.

[76] Volume quatre, p. 18.

[77] Dans un récent discours, l’honorable Monique Bégin, qui était ministre fédéral de la Santé au moment de l’adoption de la Loi canadienne sur la santé, a tenu à préciser que l’interprétation que fait la population du terme « gestion publique » est trompeuse, car au Canada, si le financement est effectivement le fait de l’État, la prestation des services est privée dans la mesure où les médecins ne sont pas des fonctionnaires et où les hôpitaux relèvent d’un conseil d’administration et non d’un sous-ministre. La Loi porte que « la condition de gestion publique suppose que le régime provincial d’assurance-santé [hôpitaux et médecins] soit géré sans but lucratif par une autorité publique […] responsable devant le gouvernement provincial […] », op. cit., p. 6.

[78] À la fin de la section 1.1, après avoir déterminé que le régime actuel n’est pas viable financièrement, le Comité propose trois solutions à la réflexion : (1) maintenir le rationnement des services de santé offerts par le régime public, soit en sélectionnant les services couverts et ceux qui ne le sont pas (donc en radiant certains services de la liste des services assurés), soit en laissant les listes d’attente s’allonger; (2) augmenter les recettes publiques, soit par une hausse directe des prélèvements fiscaux, soit par d’autres moyens comme la perception de cotisations d’assurance-santé, de manière que l’on puisse réduire voire éliminer le rationnement des services et raccourcir les listes d’attente; (3) permettre l’établissement d’un système privé parallèle offrant certains services de santé à ceux qui en ont les moyens, tout en conservant un système public pour tous les autres Canadiens.

[79] Voir la note précédente.

[80] Voir la note 78.

[81] Searching for Certainty, Inside the New Canadian Mindset, Darrell Bricker et Edward Greenspon, Doubleday Canada, 2002.

[82] ICIS, décembre 2001.

[83] Principe sept - Les conséquences des modifications du niveau ou du montant des fonds publics consacrés aux services hospitaliers et aux services dispensés par un médecin sont bien pesées par le gouvernement et expliquées en détail à la population au moment où ces changements sont effectués et annoncés.

[84] Principe huit - La méthode de rémunération des hôpitaux est modifiée durant la première phase de la réforme des soins de santé : le financement par budget annuel global est remplacé par un financement fondé sur les services dispensés.

[85] Principe onze - Pour faciliter la réforme des soins primaires, les omnipraticiens ne sont plus rémunérés exclusivement à l’acte, mais au moyen d’une formule mixte qui combine la rémunération par capitation, la rémunération à l’acte et d’autres formes de rémunération.

[86] Principe dix-huit - Des mécanismes sont institués pour encourager les patients à faire un usage aussi efficace que possible des services hospitaliers et des services des médecins. Ces mécanismes excluent l’imposition de frais d’utilisation au premier contact avec le système de soins de santé et n’ont pas pour effet de décourager le patient d’obtenir le traitement que recommandent les professionnels de la santé.

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