LE SOUS-COMITÉ DES ANCIENS COMBATTANTS
TÉMOIGNAGES
OTTAWA, le mercredi 22 mars 2023
Le Sous-comité des anciens combattants se réunit aujourd’hui à 12 h 2 (HE), avec vidéoconférence, pour examiner, pour en faire rapport, les questions relatives aux Anciens Combattants, y compris les services et les prestations dispensés, les activités commémoratives, et la poursuite de la mise en œuvre de la Loi sur le bien-être des vétérans.
Le sénateur David Richards (président) occupe le fauteuil.
[Traduction]
Le président : Honorables sénateurs, soyez les bienvenus à cette réunion du Sous-comité des anciens combattants. Je suis le sénateur David Richards, du Nouveau-Brunswick, président du comité. Je suis accompagné du sénateur Boisvenu, du Québec, vice-président du comité, et du sénateur Yussuff, de l’Ontario. Nous sommes également accompagnés de la sénatrice Patterson, de l’Ontario, et nous attendons l’arrivée de la sénatrice Deacon, de l’Ontario.
Aujourd’hui, nous poursuivons l’étude des traitements émergents pour les anciens combattants souffrant de traumatismes liés au stress professionnel. Nous avons le plaisir d’accueillir un membre de l’Association des psychiatres du Canada, le Dr J. Don Richardson, coprésident, Section des militaires et des vétérans. Merci d’être venu. Nous vous invitons d’abord à faire une déclaration liminaire, après quoi nos membres vous questionneront.
Mais avant, je demande aux participants sur place de bien vouloir éviter, en se penchant, d’approcher trop près de leur microphone ou de retirer leurs écouteurs. Cela évitera un retour de son dont les effets pourraient être nuisibles à notre personnel sur place.
Docteur Richardson, vous avez la parole, dès que vous êtes prêt.
Dr J. Don Richardson, coprésident, Section des militaires et des vétérans, Association des psychiatres du Canada : Merci. Je suis heureux de comparaître devant votre groupe, ici, à Ottawa, sur le territoire non cédé des Algonquins anishinabes.
Je suis le Dr Richardson et je suis venu témoigner au nom de l’Association des psychiatres du Canada, en ma qualité de président de la Section des militaires et des vétérans de cette association, particulièrement sur les traitements émergents des traumatismes liés au stress opérationnel pour les anciens combattants.
Dans un simple souci de clarté, je précise que je porte plusieurs casquettes. Je suis également psychiatre consultant et directeur médical de la clinique des traumatismes liés au stress opérationnel de l’hôpital St. Joseph, à London, et directeur scientifique du centre MacDonald Franklin de recherche sur les traumatismes liés au stress opérationnel, également à London. Je suis en outre conseiller médical de l’Institut Atlas pour les vétérans et leurs familles, ici, à Ottawa.
On m’a dit que je disposais de sept minutes. Alors, si j’en prends davantage, veuillez m’interrompre. Je vise à être le plus bref possible, sachant particulièrement qu’une discussion pourrait être plus fructueuse qu’un monologue.
Avant de me focaliser sur les traitements émergents des traumatismes liés au stress opérationnel, je tiens à régler une question de définitions. Beaucoup de gens, souvent, assimilent d’abord ces traumatismes au syndrome de stress post‑traumatique. Cependant, le trouble dépressif majeur est aussi répandu que ce syndrome, et les traumatismes liés au stress opérationnel englobent également d’autres manifestations psychiatriques. En conséquence, quand nous envisageons les traitements émergents, nous devons également prendre en considération d’autres traitements, y compris émergents pour d’autres états, particulièrement le trouble dépressif majeur, la toxicomanie et d’autres états psychiatriques qui se répercutent sur le fonctionnement global du vétéran.
Il importe également de reconnaître que de nombreux anciens combattants continuent d’éprouver des difficultés à accéder à des soins de première ligne fondés sur des données probantes, y compris à la pharmacothérapie — ou aux traitements pharmacologiques — et à la psychothérapie. Et les patients décrocheurs — qui mettent fin prématurément à un traitement — continuent de poser des problèmes.
Il se pourrait que cette question ait déjà été examinée, mais beaucoup de travaux de recherche ont révélé que le syndrome de stress post-traumatique lié au service militaire ou au combat ne répond pas aussi bien aux traitements, y compris pharmacologiques, ou à la psychothérapie que ses formes observées chez les civils.
On a formulé beaucoup d’hypothèses pour l’expliquer. La population militaire est majoritairement masculine. Or, la réaction au traitement pourrait différer entre les femmes et les hommes. Le syndrome, dans la population militaire particulièrement, pourrait souvent se manifester en comorbidité avec d’autres pathologies mentales — donc le syndrome plus autre chose — notamment le trouble dépressif majeur et la toxicomanie. Le syndrome, en contexte militaire, a tendance à être plus grave et à être relié à des événements traumatisants répétés.
Je suppose que vous avez déjà entendu parler d’autres traitements émergents de ce syndrome en particulier et du trouble dépressif majeur. J’aborderai rapidement l’eskétamine et la kétamine, dont vous avez peut-être déjà entendu parler; la stimulation magnétique transcrânienne répétitive; et, bien sûr, la très médiatisée psychothérapie assistée par les psychédéliques.
D’abord, l’eskétamine en spray nasal et la kétamine en infusion, hors indication, servent actuellement à traiter la dépression réfractaire au traitement. Elles ont également démontré leur efficacité contre les idées de suicide, fréquentes chez les vétérans ayant le syndrome de stress post-traumatique et le trouble dépressif majeur. On commence également à rassembler des données sur l’efficacité, contre le syndrome, de la combinaison de la kétamine et de la psychothérapie.
Partout au Canada, des vétérans doivent franchir un parcours du combattant pour accéder à ce type de traitement, particulièrement s’ils vivent à l’extérieur de grands centres urbains, où ces traitements sont souvent donnés.
On a expérimenté le traitement oral à la kétamine à domicile, qui ne s’est pas révélé aussi efficace que les infusions ou la kétamine intranasale. Cependant, ces traitements pourraient être plus accessibles aux patients de l’extérieur des grands centres urbains.
La stimulation transcrânienne répétitive est également indiquée contre la dépression réfractaire au traitement. On commence à en constater les bienfaits, particulièrement contre le syndrome.
La recherche doit également se demander si elle possède une certaine efficacité contre le syndrome, sans également en avoir contre le trouble dépressif majeur. Les patients traités par stimulation magnétique transcrânienne souffrent souvent d’une comorbidité — la dépression, principalement — sur laquelle ils se focalisent.
On commence également à mieux connaître les effets de la stimulation séquentielle bilatérale en bouffées thêta. Je n’en suis pas un spécialiste, mais, dans ce domaine, il s’agit surtout de trouver une façon d’employer plus souvent la stimulation magnétique transcrânienne répétitive pour obtenir une réponse plus rapide, mais également pour faciliter l’accès des vétérans au traitement. Plutôt que d’être étalés sur tout un mois, les traitements pourraient durer moins d’une semaine ou deux.
La plus grande partie de l’efficacité et de la sûreté a tendance, malheureusement, à se trouver dans de petits échantillons, et la plupart sont vraiment focalisés sur la dépression réfractaire au traitement, avec le syndrome de stress post-traumatique en comorbidité.
La psychothérapie assistée par les psychédéliques, en l’occurrence la psilocybine, la MDMA ou la kétamine, est prometteuse contre le syndrome et le trouble dépressif majeur. Malheureusement, les échantillons ayant servi aux études sont petits, le suivi est court, et les bienfaits ainsi que les risques potentiels à long terme restent mal connus.
On se pose également de nombreuses questions sur la possibilité d’extrapoler ce genre de traitement, c’est-à-dire de l’employer partout au Canada et pour des vétérans vivant en régions éloignées. Pourra-t-on un jour l’offrir en première ligne? Nous ignorons également vers qui on pourrait diriger les patients pour ces nouveaux traitements émergents et si on doit les réserver, s’ils n’ont pas répondu à d’autres types de traitements de première ligne.
De nombreuses autres innovations touchent l’amélioration des résultats des traitements par rapport au traitement fondé sur des données probantes. Par exemple, la plupart des psychothérapies focalisées sur les traumatismes — les patients parlent de l’événement traumatisant — sont traditionnellement offertes à un rythme hebdomadaire. Des études en ont montré les promesses, si elles étaient journalières et ce qui pourrait donc raccourcir le temps de réponse. Au lieu de 12 séances réparties sur 12 semaines, on pourrait en avoir autant en 12 jours, par exemple. C’est ce qu’on appelle la thérapie massée par exposition prolongée. D’autres pourraient vous en avoir parlé.
Des résultats émergents proviennent également de la pharmacogénétique, grâce à notre compréhension des différentes formes de constitution génétique d’un individu, on pourrait déterminer sa réaction à différents…
Le président : Docteur, pourriez-vous…
Dr Richardson : Suis-je près de la…
Le président : Oui. Encore quelques secondes et ce sera la période des questions.
Dr Richardson : Merci. J’y arrive. L’autre méthode émergente est la pharmacogénétique, et l’autre domaine à examiner est les lignes directrices sur les traitements, qui tendent à ne se focaliser que sur ceux de première ligne. Ensuite, comment personnaliser les traitements? L’intelligence artificielle ou l’apprentissage machine commencent à aider les cliniciens à reconnaître les individus qui pourraient mieux réagir à tel ou tel traitement.
Le président : Merci beaucoup. Nous passons maintenant aux questions, en commençant par notre vice-président, le sénateur Boisvenu.
[Français]
Le sénateur Boisvenu : Je pense qu’il faudrait vous inviter de nouveau, car vous êtes vraiment très intéressant.
Premièrement, je comprends que votre association est en faveur de l’utilisation des substances psychédéliques. Donc, vous avez déjà pris position en faveur du traitement au moyen de substances psychédéliques; ai-je raison de croire cela?
[Traduction]
Dr Richardson : Si l’on regarde les recommandations de l’Association des psychiatres du Canada concernant la psychothérapie assistée par les psychédéliques, je dirais que nous sommes en phase de recherche. Il faut plus de recherches, et cette recherche devrait être concentrée sur les cas de résistance aux traitements, c’est-à-dire les cas pour lesquels d’autres traitements ont été essayés et n’ont pas fonctionné.
Le sénateur Boisvenu : Donc, nous devrons attendre pour voir ce qu’il en est. Très bien.
[Français]
Ma deuxième question concerne la capacité actuelle du système de santé de traiter les patients au moyen de traitements conventionnels, comme la psychothérapie. On sait qu’au Canada, et au Québec en particulier, les délais pour recevoir ces services sont très longs. Vous nous dites également qu’il y a beaucoup d’abandons. Est-ce que ces deux faits sont interreliés? Le fait que les délais sont longs pour obtenir des services et le fait que le taux d’abandon est élevé sont-ils liés?
[Traduction]
Dr Richardson : Je vais d’abord répondre à la dernière question. Nous savons que les taux d’abandon chez les anciens combattants qui cherchent à se faire soigner sont élevés. Donc, ceux qui commencent à suivre une psychothérapie axée sur les traumatismes abandonnent pour de nombreuses raisons. Une de ces raisons, c’est que personne ne veut parler d’événements traumatisants. L’autre, c’est l’accès aux traitements et les retards dans l’accès aux traitements. Les deux ne sont pas nécessairement liés.
Nous savons que tout le monde n’a pas besoin d’une psychothérapie axée sur les traumatismes à long terme. Il convient aussi de se demander s’il ne faudrait pas plutôt adopter ce qu’on appelle une approche de soins par étapes, qui consiste d’abord à mieux comprendre ce que l’ancien combattant recherche, puis à adapter les soins en fonction de ses besoins. Certains peuvent avoir besoin d’une ou deux séances, ou encore d’aide financière, d’aide au logement ou de psychoéducation sur leur problème de santé, tandis que d’autres peuvent avoir besoin d’un traitement plus approfondi, par exemple une thérapie axée sur la communication.
Actuellement, le problème est qu’il arrive que l’ancien combattant passe par une série d’évaluations approfondies, puis doive attendre pour obtenir un traitement. Comment pouvons‑nous adapter cela afin d’offrir d’autres types de traitements dont les gens ont besoin. Par exemple, certains ont besoin de psychothérapie en ligne, de traitements virtuels ou même de soutien par les pairs, et d’autres pourraient avoir des besoins beaucoup plus importants. L’idée est d’essayer de leur offrir ce qui leur serait le plus bénéfique, en fonction de leurs besoins.
La sénatrice M. Deacon : Je vous remercie de votre présence parmi nous cet après-midi et du travail que vous continuez à faire à London. C’est très impressionnant.
Je veux d’abord en savoir davantage sur les risques et les effets secondaires potentiels de la psychothérapie assistée par les psychédéliques. Quel type de médicament prescrit‑on actuellement pour le traitement du syndrome de stress post‑traumatique? En quoi ses effets secondaires se comparent-ils à ceux de la MDMA dont on parle continuellement?
Dr Richardson : C’est une très bonne question. Je ne suis pas un expert de la MDMA, puisque je ne la prescris pas. Toutefois, concernant les traitements ou pharmacothérapies actuels pour le SSPT, il faut savoir que presque tous les médicaments peuvent avoir des effets indésirables et que la réaction à chaque médicament peut varier d’une personne à l’autre. À titre d’exemple, si les effets secondaires potentiels sont plus élevés pour les psychédéliques que pour d’autres médicaments, c’est d’abord parce que nous en savons beaucoup plus sur les médicaments actuellement en usage que sur les psychédéliques.
La sénatrice M. Deacon : Je vous remercie. Je comprends que ce n’est pas votre domaine de prédilection ou d’expertise. D’une manière générale, nous parlons de l’accès et du fait que certains traitements peuvent être très difficiles. Si vous pouvez en parler, la personne qui veut suivre une thérapie assistée par les psychédéliques doit-elle attendre un certain temps afin que tous les médicaments qu’elle prend déjà soient éliminés de son système? L’arrêt de tous les médicaments qu’elle prend déjà représente-t-il un défi supplémentaire?
Dr Richardson : C’est une très bonne question. Je n’ai pas la réponse à cette question. Je ne sais pas si les gens doivent arrêter la prise d’autres médicaments. Cela dépendrait de leur protocole de médication.
La sénatrice M. Deacon : D’accord, merci. J’aimerais m’attarder à un point que vous avez soulevé à la fin de votre déclaration. Vous aviez commencé à parler de l’importance des directives de traitement et des traitements personnalisés. J’aimerais vous entendre davantage sur les traitements personnalisés que vous avez évoqués. Pouvez-vous en dire plus à ce sujet? Nous n’en entendons pas beaucoup parler.
Dr Richardson : D’accord. Je vous remercie. Je m’excuse, car j’entends mon écho très fort derrière moi, et c’est...
La sénatrice M. Deacon : C’est fort.
Dr Richardson : Concernant les traitements personnalisés, lorsque quelqu’un se présente pour un traitement, nous essayons un médicament, puis il faut de deux à quatre semaines pour savoir si le patient réagit bien au traitement. Si ce n’est pas le cas — entre le tiers et la moitié des patients ne réagissent pas au premier médicament —, nous essayons un autre médicament. Puis, nous attendons. Chaque fois qu’on essaye un nouveau médicament, il est possible que le patient ait plus de difficulté à répondre au traitement, ce qui entraîne un long délai.
Il arrive parfois que le patient qui commence à prendre un antidépresseur ou un normothymique ressente d’importants effets secondaires, de sorte que nous devons essayer un nouveau médicament.
L’un des avantages du traitement personnalisé, par exemple, c’est que votre génétique ne change jamais. Un test pharmacogénétique réalisé à l’aide d’un prélèvement buccal nous permet de savoir dès le début si une personne est susceptible de bien réagir ou non, si elle est un métaboliseur rapide ou lent, et si elle tolère un médicament plutôt qu’un autre. C’est une façon de personnaliser le traitement. Je pourrais donc dire à un ancien combattant que selon son test de pharmacogénétique, je pense que nous n’essayerons pas le médicament XYZ, mais plutôt un autre, parce qu’il est plus susceptible de le tolérer. Avec un peu de chance, cela fera effet. C’est un petit aspect.
Quant à l’autre aspect, grâce à l’analytique avancée ou à l’apprentissage machine, une personne pourrait être invitée à consulter en fonction de ses signes et symptômes, de ses réponses à des questionnaires, de son profil pharmacogénétique, de facteurs de comorbidité. L’analytique tiendrait compte de l’ensemble des données que nous avons sur le patient et indiquerait que la personne est plus susceptible de répondre à un antidépresseur, et de mieux tolérer un médicament donné. Ou encore, il pourrait s’agir d’un algorithme qui indiquerait que d’après ses signes et symptômes, il est recommandé de ne pas commencer par un traitement pharmacologique, mais par une psychothérapie, et qui proposerait d’autres avenues si cela ne fonctionnait pas. C’est une façon de personnaliser le traitement, plutôt que d’avoir un traitement qui varie selon la personne que l’ancien combattant consulte.
La sénatrice M. Deacon : Je vous remercie.
Le sénateur Yussuff : Docteur Richardson, je vous remercie de votre présence. À vous écouter, l’évaluation des besoins d’un ancien combattant liés à son affection particulière semble très complexe. Il n’y a pas de méthode toute faite. Il est peut-être vrai qu’ils souffrent de dépression, mais d’autres problèmes peuvent aggraver cette réalité.
Dans quelle mesure les anciens combattants ont-ils accès à une évaluation adéquate afin de recevoir le traitement approprié? C’est un important dilemme que nous constatons. Tous comprennent que les anciens combattants souffrent de SSPT, mais il existe d’autres problèmes et causes sous-jacentes qui pourraient entraîner une paralysie beaucoup plus profonde de la personne. Comment peut-on y arriver?
Existe-t-il un mécanisme normalisé offrant à tous les anciens combattants un accès informe à une évaluation de façon à éviter les erreurs de diagnostic, sans pour autant rater l’occasion de leur offrir du soutien personnalisé, étant donné la complexité du monde dans lequel nous vivons?
Dr Richardson : Je pense que vous soulevez un point très important concernant l’évaluation et la garantie que chaque personne fait l’objet d’une évaluation plus globale, de façon à ne pas nous concentrer uniquement sur le SSPT, par exemple, mais à nous concentrer aussi sur leurs interactions ou le soutien qu’ils reçoivent au quotidien. C’est donc un modèle psychosocial et biologique qui prend en compte l’environnement dans lequel ils vivent, les autres facteurs de stress qui pourraient aggraver leur condition, les difficultés liées à leur rétablissement, leur soutien social à la maison, et, évidemment, les facteurs de stress financiers qui pourraient aussi contribuer à leur état.
Je suis psychiatre; je me concentre donc sur la santé mentale et les questions psychiatriques, mais comme vous le savez probablement, beaucoup d’anciens combattants souffrent aussi de problèmes musculosquelettiques, de douleurs chroniques ou d’autres conditions physiques qui ont des répercussions sur leur vie en général et, évidemment, sur leur cerveau et leur psychisme. Ce qu’il faut, c’est un travail de collaboration, non seulement du côté de la santé mentale, mais aussi avec les autres cliniciens. La difficulté est l’accès aux soins primaires, mais s’ils ont un médecin de famille, il est essentiel de travailler en collaboration pour veiller à la prise en compte des autres aspects de leur vie, pour éviter de se concentrer sur une seule condition. Ensuite, il faut offrir d’autres mesures de soutien, s’ils sont disponibles, en collaboration avec Anciens Combattants Canada, pour veiller à ce qu’ils aient ce dont ils ont besoin, par exemple les ressources financières, du soutien, le recyclage professionnel, et cetera.
Le sénateur Yussuff : Y a-t-il une méthode normalisée pour évaluer l’état de santé d’un ancien combattant lorsqu’il demande de l’aide pour régler ses problèmes? Avec un peu de chance, il aura un médecin expérimenté comme vous, et vous pourrez adopter une approche personnalisée grâce à vos connaissances et votre compréhension globale de la personne. Est-ce la norme pour l’évaluation des anciens combattants? Les diagnostics mixtes ou erronés ont aussi leur importance, car cela risque de nous empêcher de nous attaquer à la cause profonde de symptômes qui entraîne d’autres problèmes et, par conséquent, de nuire à notre capacité d’aider véritablement les anciens combattants. Il y a également le risque d’une détérioration accrue de leur état si nous ne cherchons pas à régler d’autres problèmes susceptibles de mener à la dépression chronique et à la résurgence de leurs difficultés liées au SSPT.
Dr Richardson : Prenons un exemple dans le monde civil. Si vous faites une crise d’angoisse, que votre cœur bat la chamade et que vous vous présentez à l’urgence locale, le traitement que vous recevrez sera peut-être un peu différent de celui que vous auriez dans différentes cliniques sans rendez-vous. Cela varie un peu d’un endroit à l’autre. Ce n’est pas comme si vous aviez des douleurs à la poitrine et que vous alliez à l’urgence parce que vous pensez faire une crise cardiaque. Dans un tel cas, le traitement sera le même presque partout au Canada.
Malheureusement, en santé mentale, les évaluations normalisées des troubles mentaux ne sont pas aussi normalisées qu’elles le devraient. Voilà la réponse à cette partie de la question.
L’autre aspect est la compétence culturelle. Les cliniciens ont‑ils la connaissance requise des stresseurs militaires et de la culture militaire? Il s’agit d’un facteur important pour obtenir la confiance de gens qui révèlent des détails sur des événements stressants qui ont pu se produire durant leur service militaire. Donc, il y a deux aspects.
Dans notre réseau de cliniques à travers le Canada, nous utilisons des évaluations normalisées et nous suivons des protocoles de traitement normalisés. Quant aux évaluations utilisées dans la communauté en général — gardant à l’esprit que la plupart des anciens combattants ne se présentent pas dans notre centre pour obtenir des traitements, mais plutôt dans la communauté —, elles ne sont pas aussi normalisées qu’elles le devraient, et cela vaut aussi pour le traitement, bien entendu. Je suis d’accord avec vous là-dessus.
La sénatrice R. Patterson : Merci beaucoup. Il s’agit d’un sujet très important, car nous savons que le nombre d’anciens combattants augmente de façon exponentielle parce que les anciens combattants vivent plus longtemps. Selon certaines estimations, on compterait 600 000 anciens combattants, soit presque l’équivalent de la population de la ville d’Ottawa, répartis dans l’ensemble du pays et partout dans le monde. Le travail que vous accomplissez est absolument essentiel, notamment parce que nous savons que les symptômes du SSPT peuvent être complètement ignorés et se manifester seulement plus tard dans la vie, lorsqu’ils deviennent intenables.
Je suis très impressionnée par le travail de l’Association des psychiatres du Canada sur l’élaboration des lignes directrices sur le traitement du SSPT et des blessures liées au stress professionnel et opérationnel. J’ai donc quelques questions à ce sujet.
Dans le contexte de choses comme le traumatisme sexuel en milieu militaire et l’impact du service sur les femmes — j’examinerai la question sous cet angle —, nous savons que les besoins ne sont pas nécessairement les mêmes. Comment définissez-vous les blessures liées au stress professionnel par rapport aux blessures liées au stress opérationnel? Selon vous, comment pouvons-nous arriver à une réflexion uniformisée à l’égard de ces intersections dans l’élaboration de lignes directrices pour le traitement des anciens combattants?
Dr Richardson : Je vous remercie d’avoir soulevé cette question. C’est un sujet très important. Il s’agit de l’approche quant à la perception des blessures liées au stress professionnel et des blessures liées au stress opérationnel.
Les notions de blessure professionnelle ou de stress professionnel sont souvent utilisées à l’extérieur du contexte militaire ou du contexte des anciens combattants. La notion de blessure de stress opérationnel a évolué pour devenir un terme propre au contexte canadien. Le terme a été créé par l’ancien lieutenant-colonel Grenier principalement pour déstigmatiser la maladie mentale. Il désigne les membres qui ont été déployés dans le cadre d’une opération et qui sont revenus avec une blessure de stress plutôt qu’une blessure physique.
La plupart des cliniciens du réseau de santé pour les anciens combattants considèrent le traumatisme sexuel en milieu militaire comme une blessure de stress opérationnel et non comme une blessure professionnelle. Toutefois, lorsqu’on décrit cela à la plupart des gens, cela correspond à ce qui serait considéré, du côté civil, comme une blessure professionnelle.
La sénatrice R. Patterson : En guise de question complémentaire, sachant que vous avez une très solide expérience en recherche, lorsqu’on examine les facteurs de sexe et de genre en tant qu’intersection dans le cadre de la recherche sur le SSPT — en fonction de « blessure morale » —, comment intégrez-vous ces facteurs dans vos recherches? Je pose la question parce que le nombre de femmes augmente.
Dr Richardson : C’est une question très importante. J’ajouterais que de nos jours, si vous demandez des subventions, vous devez répondre à cette question.
Dans le passé, par exemple, même pour certains travaux que j’ai publiés, il y avait moins de femmes dans les forces armées ou dans la population d’anciens combattants. Les femmes étaient souvent exclues des études en raison de l’échantillon insuffisant de femmes. C’est arrivé dans le passé; cela signifie que les chiffres étaient trop faibles. De plus, lorsqu’on entreprend des recherches, on risque d’identifier des personnes si on mentionne l’endroit où elles sont déployées, parce que la population canadienne est relativement petite. En outre, les chiffres n’étaient pas assez élevés pour obtenir une efficacité statistique.
Cependant, pour publier un article de nos jours, on ne peut pas exclure un groupe pour ce motif. Lorsqu’on fait des études, il faut faire un suréchantillonnage des individus. Les chiffres sont réduits, ce qui signifie qu’il faut déployer tous les efforts nécessaires dans le cadre de l’étude de recherche pour recruter plus de femmes afin d’avoir un nombre suffisant de femmes et de ne pas être obligé de les exclure.
Je dirais que cela se fait désormais de manière cohérente dans la recherche. Il s’agit là d’une avancée importante.
Nous devons également veiller à avoir une vue d’ensemble en posant des questions. Nous devons leur demander : « Est-ce que cette question est significative pour vous? » La question en soi peut être différente. Nous ne voulons pas faire de présomptions sur d’anciennes questions ou études qui ne se sont peut-être pas penchées tant que cela sur l’enjeu dont il est question. Il faut donc d’abord poser la question avant de veiller à obtenir un échantillonnage et à ce qu’on ne fasse pas d’interprétations basées sur un groupe très restreint.
[Français]
Le sénateur Boisvenu : C’est très intéressant. Merci encore d’être ici, cela nous aide beaucoup. Vous dites qu’il y a beaucoup d’abandons. En sachant cela, y a-t-il une stratégie qui permettrait de garder les vétérans en thérapie?
[Traduction]
Dr Richardson : En ce qui concerne les abandons dont j’ai parlé, on commence à se demander s’il serait possible de condenser le traitement. Le fait de demander à quelqu’un de s’engager pour 12 ou 20 séances de traitements très ciblés encourage presque un taux plus élevé d’abandons. Y a-t-il une façon de condenser le traitement? C’est ce qu’on fait avec les psychothérapies.
L’un des progrès ou l’un des points positifs, s’il y en a, de la pandémie est qu’elle a forcé l’innovation et de nombreux cliniciens, comme moi, à se tourner vers les soins virtuels.
Ce qui est difficile, avec les vétérans, c’est qu’ils ne vivent pas en ville. C’est compliqué pour eux de conduire pendant 60 ou 90 minutes, de payer pour le stationnement, puis d’attendre dans une salle pour me voir pendant 45 minutes. Ce serait compliqué pour quiconque. Serait-il donc possible d’offrir un traitement condensé? En offrant l’option virtuelle, nous donnons un choix aux vétérans. Nous cherchons ainsi à réduire le taux d’abandon.
Il existe des stratégies visant à raccourcir les traitements de psychothérapie, des stimulations transmagnétiques répétitives et des soins fondés sur des mesures qui veillent à ce que nous utilisions des méthodes pour mieux déceler les cas d’abandons possibles. Ont-ils une bonne relation avec moi ou avec leur clinicien? Il peut y avoir des signes avant-coureurs, et si c’est le cas, nous pouvons intervenir plus tôt pour les encourager. Nous avons également constaté que c’était une bonne chose d’impliquer les membres de la famille dans le traitement.
[Français]
Le sénateur Boisvenu : Est-ce qu’on peut faire un lien entre le taux d’abandon d’une thérapie chez les vétérans et l’augmentation de l’itinérance dans nos villes?
[Traduction]
Dr Richardson : Je l’ignore, mais c’est une question très intéressante. Parlez-vous des taux d’itinérance chez nos vétérans ou de l’itinérance en général dans la société canadienne?
[Français]
Le sénateur Boisvenu : On compterait au Canada entre 5 000 et 6 000 vétérans qui sont aujourd’hui en situation d’itinérance, et qui sont donc sans logement et sans adresse fixe. Est‑ce qu’on peut dire que, à défaut de traitement ou en raison de l’abandon d’un traitement, ces gens se retrouvent parmi les itinérants?
[Traduction]
Dr Richardson : Je l’ignore, mais je crois qu’il vaudrait la peine de s’y attarder. Je ne suis pas un expert en itinérance des vétérans. Cela dit, je présume qu’il pourrait être difficile pour certains d’entre eux d’avoir accès à des soins, surtout s’ils ont des problèmes de santé mentale, de toxicomanie ou d’alcoolisme. Il faudrait qu’ils aient confiance envers les organisations et qu’on les convainque de suivre un traitement. On aurait essentiellement les mêmes enjeux qu’avec les civils.
Ce qu’on ignore — et je vais me pencher là-dessus, parce que je n’y avais jamais pensé — c’est si ces personnes ont reçu des soins par le passé, ont abandonné leur traitement et sont maintenant en situation d’itinérance, ou s’il s’agit de vétérans qui n’ont jamais entamé de traitement et qui n’ont donc jamais reçu de diagnostic.
J’ai traité des vétérans qui étaient en situation d’itinérance. Ils m’ont révélé avoir des difficultés et s’être retrouvés sans domicile fixe une fois libérés de l’armée au retour de leur mission. Ils n’étaient pas suivis avant, mais ils ont fini par suivre un traitement. Je ne sais pas si ceux qui abandonnent leur traitement deviennent des sans-abri. Je l’ignore.
C’est une bonne question. Merci.
Le sénateur Yussuff : À nouveau, j’aimerais vous remercier de votre travail. De même, je sais qu’il faut parfois procéder à une analyse adéquate des bonnes intentions pour éviter de mal agir.
On est en train d’acquérir de l’expérience grâce aux méthodes de traitement auprès de vétérans d’autres entités, telles que le gouvernement américain. Par l’entremise de son département des anciens combattants, il permet à des États comme le Texas de mener des études sur la psychothérapie assistée par des psychédéliques, surtout auprès de vétérans, afin de déceler ses avantages potentiels.
Vous avez dit que des traitements controversés pour traiter des troubles de santé mentale tels que le syndrome de stress post‑traumatique et la dépression sont moins efficaces avec les vétérans qu’avec la population en général.
Croyez-vous que le gouvernement du Canada devrait financer des essais cliniques de psychothérapies assistées par des psychédéliques destinées spécifiquement aux vétérans à l’instar des États-Unis?
De toute évidence, le gouvernement américain s’efforce d’obtenir des études ciblant spécifiquement les vétérans, et pas seulement la population en général, afin d’évaluer si ces mesures sont efficaces — on le découvrira grâce aux essais cliniques qu’il effectue et aux études qu’il finance — et si elles peuvent être utilisées pour aider les vétérans à faire face aux défis auxquels ils sont confrontés.
Dr Richardson : C’est une excellente question. On aurait besoin à tout le moins d’un identifiant de vétéran, et j’encourage d’ailleurs mes collègues à en avoir lorsqu’ils mènent des recherches. Le recrutement est parfois difficile lorsque vient le temps de mener des études. Il est possible qu’on ne sache pas qu’une personne se soit identifiée comme vétéran.
Si on s’assure d’avoir un identifiant de vétéran dans ces processus, les chercheurs pourront se dire : « d’accord, 5 des 20 participants sont des vétérans. Leur réaction diverge-t-elle de celle des civils ayant vécu un traumatisme? » Ce serait une façon de voir les choses.
Le sénateur Yussuff : D’après votre expérience et votre travail, auriez-vous une ou deux recommandations auxquelles nous pourrions réfléchir et que nous pourrions transmettre au gouvernement? Je pense spécifiquement aux défis auxquels les vétérans font face en matière de services au pays, mais, plus important encore, au syndrome de stress post-traumatique, qui est particulièrement problématique pour eux.
Je sais que certaines personnes en souffrent dans la population en général. Que pourrions-nous faire pour encourager le gouvernement à considérer cette question comme un moyen d’aider les vétérans à relever les défis auxquels ils font face, selon vous?
Dr Richardson : Très globalement, il faut d’abord améliorer et garantir l’accès aux services. On en a déjà parlé, mais l’attente pour obtenir une évaluation et entamer un traitement est très longue. Beaucoup de choses entrent en ligne de compte.
De plus, il faudrait encourager et promouvoir les soins virtuels, qui aideraient certains à avoir accès à des traitements. Je suis conscient du fait que les patients qui viennent nous voir parcourent de longues distances. Voilà un élément.
Votre comité a déjà discuté de la nécessité de garantir des traitements fondés sur des données probantes aux gens. Il est également nécessaire de disposer de ressources et de recherches pour étudier les traitements émergents.
Les traitements de première ligne ne conviendront pas à tous. Certains auront besoin d’être traités pour une dépression résistante aux traitements ou pour le syndrome de stress post‑traumatique. Ils devront peut-être être traités avec de la kétamine, et il y aura peut-être de nouvelles données scientifiques sur les psychédéliques. Tout cela entre en ligne de compte.
L’un des avantages — je sais que cela ne concerne que les vétérans — de l’enseignement que je dispense, c’est que si vous pouvez traiter un vétéran, vous pouvez probablement traiter un civil. Vous pouvez transposer vos compétences pour traiter la population générale.
Si on sait qu’un vétéran peut bien réagir à une psychothérapie facilitée par les psychédéliques, cela pourrait également aider les premiers intervenants civils et le personnel de la sécurité publique qui souffrent également du syndrome de stress post‑traumatique.
Le sénateur Yussuff : Merci beaucoup, docteur. J’aimerais vous remercier d’être venu, mais également de votre travail et de ce que vous faites au nom des vétérans.
Dr Richardson : Merci.
La sénatrice M. Deacon : J’aimerais vous remercier à nouveau avant que nous poursuivions la discussion. Vous avez parlé de trois stratégies, de trois niveaux un peu plus tôt. Si je ne m’abuse, l’une de ces stratégies commençait par un vaporisateur nasal. Vous avez évoqué la deuxième rapidement, mais je crois que vous avez parlé de SMTr.
Quel est le taux de réussite du vaporisateur nasal en général? Et qu’en est-il du deuxième traitement? Ce n’était pas un traitement de choc, mais ça ressemblait à cela. Pourriez-vous me les expliquer à nouveau, je vous prie?
Dr Richardson : Oui, bien sûr. Je me suis concentré sur des traitements déjà disponibles pour traiter la dépression résistante aux traitements et qui sont en train d’être étudiés pour traiter le syndrome de stress post-traumatique. L’un de ces traitements est la perfusion de kétamine, qui est administrée par voie intraveineuse, ou l’eskétamine, qui est de la kétamine administrée par voie intranasale. Il est également possible de l’administrer par voie orale sous forme de comprimé. Je n’ai pas les pourcentages exacts pour ce qui est du taux de réponse à ce traitement chez ceux qui résistent à d’autres types de traitements, mais je peux vous les trouver. La résistance au traitement signifie qu’une personne n’a pas répondu aux traitements conventionnels de première ligne, tels que les antidépresseurs ou la psychothérapie.
La SMTr est une stimulation magnétique transcrânienne répétitive, c’est-à-dire qu’elle utilise un aimant de forte puissance pour stimuler certaines zones du cerveau, ce qui s’est avéré utile pour le traitement du SSPT résistant à d’autres traitements.
La sénatrice M. Deacon : Je vous remercie de cette excellente réponse.
Dr Richardson : Merci.
La sénatrice R. Patterson : Pour en revenir aux recommandations que nous pouvons faire pour améliorer l’accès des femmes vétéranes, auriez-vous quelque chose à proposer, que ce soit des sujets de recherche ou des recommandations que vous jugeriez utiles pour le ministère des Anciens Combattants, qui gère tout cela.
Dr Richardson : Comme on l’a dit plus tôt, il est important, dans le cadre d’évaluations standardisées, de poser des questions précises sur les traumatismes militaires, mais aussi sur les traumatismes militaires sexuels, parce que les participants peuvent ne pas le divulguer d’eux-mêmes.
Il nous faut également veiller à bien accueillir les femmes qui auraient pu vivre des traumatismes militaires sexuels. À l’instar des hôpitaux qui affichent un triangle arc-en-ciel pour montrer qu’il s’agit d’un milieu sécuritaire, il nous faut veiller à accueillir les femmes dans un milieu où elles se sentent représentées. Ce serait un autre élément. Il faudrait faire des demandes à cet égard, mais aussi faire de la sensibilisation auprès des personnes concernées.
Il serait également intéressant de demander à ceux qui ont une expérience vécue de participer à la création de certains de ces programmes afin qu’ils reflètent leur vision des choses.
Le président : Merci beaucoup. J’aimerais vous poser une brève question. Le sénateur Yussuff a également effleuré le sujet.
Il serait impossible d’avoir un traitement standardisé unique pour les traitements facilités par des psychédéliques. Il serait absurde de croire que de tels traitements permettraient d’aider tout le monde de la même façon ou au même degré.
Que faites-vous dans une étude contrôlée? Utilisez-vous les pourcentages de réussite comme indicateurs? Comment cela fonctionnerait-il dans le cadre d’une étude contrôlée sur le traitement psychédélique de patients souffrant du SSPT? Quelle devrait être la portée de cette étude? À quel point pourrait-ce être une réussite?
Dr Richardson : Ces questions sont réellement importantes. Je ne suis pas certain de pouvoir toutes y répondre, car nous cherchons encore des réponses pour certaines d’entre elles.
Cela dit, en ce qui concerne les traitements standardisés, il est juste de dire qu’il ne sera probablement pas possible d’avoir une approche unique pour tout le monde, tout simplement parce qu’il existe de nombreux facteurs, tel que mentionné. Ceux qui ont vécu des traumatismes militaires sexuels, ou qui souffrent de détresse ou de blessures morales réagissent différemment aux traitements que ceux qui ont vécu des traumatismes basés sur le stress ou sur la peur. On parle d’événements bouleversants.
Lorsqu’on examine les protocoles généraux, on se demande quelles sont les mesures à prendre en premier lieu, quelles sont les mesures à prendre en second lieu et quelles sont les mesures qui, si les premières ne fonctionnent pas, permettent de passer à la troisième ligne, c’est-à-dire à une méthode standardisée et à l’examen d’évaluations et de traitements standardisés. Ensuite, les chercheurs examinent la réponse au traitement dans le cadre de leurs études, en comparant les résultats pour voir si certains traitements sont meilleurs que les traitements standardisés et s’ils sont rentables, ce qui est une autre chose à examiner. C’est peut‑être mieux, mais est-il possible d’établir une telle chose partout au pays ou dans tous les domaines de recherche si on se fie à la durée ou au nombre de personnes?
Le président : Je suis d’accord avec vous là-dessus. Je crois que c’est juste.
Je reviens à l’idée que des drogues comme le cannabis — pas tellement les psychédéliques pour le moment — peuvent aider à traiter le SSPT ou d’autres choses. Ce qui me préoccupe, c’est que cela cache également un plus grave problème, et je me demande si ce serait aussi le cas des traitements psychédéliques. Je ne dis pas que ce serait nécessairement le cas, mais je vous pose la question.
Dr Richardson : Il serait intéressant de faire des recherches à cet égard pour voir s’il s’agit simplement d’une façon de traiter une condition médicale et si, une fois qu’on arrête le traitement, les symptômes peuvent réapparaître, ou si cela crée d’autres problèmes en matière d’accoutumance ou de dépendance potentielle.
Le président : Ces études sont loin d’être terminées, n’est-ce pas, docteur?
Dr Richardson : C’est le cas de certaines d’entre elles. Pour revenir à votre autre question, je crois qu’une plus grande personnalisation des traitements permettrait d’avoir des approches plus diversifiées. Je crois que nous sommes plus près d’une réponse à cet égard par rapport à d’autres questions sur les traitements émergents.
Le président : Merci.
Le sénateur Boisvenu : Docteur, vous avez dit que vous n’aviez pas de données sur le lien entre l’itinérance et les patients qui abandonnent leur thérapie, et nous n’avons pas reçu de témoins qui travaillent avec la population itinérante. Devrions-nous en inviter, afin qu’ils nous donnent des données sur cette population?
Le président : Oui, absolument.
Dr Richardson : Je pourrais vous proposer d’inviter Cheryl Forchuck de l’Université Western Ontario. Elle a fait des recherches sur les vétérans en situation d’itinérance, alors il y a peut-être des données à ce sujet dont j’ignore l’existence. Vous pourriez peut-être la contacter.
Le sénateur Boisvenu : Oui, très bien, nous pouvons la contacter.
La sénatrice R. Patterson : J’ai une question très précise qui porte sur les normes de l’Association des psychiatres du Canada concernant le syndrome de stress post-traumatique et les vétérans militaires. Le Royaume-Uni et les États-Unis certifient les prestataires de soins médicaux afin qu’ils aient une bonne compréhension de la question, et ce sont eux qui traitent les vétérans.
Pensez-vous qu’il serait possible d’instaurer un tel système au Canada? Si oui, quel serait le rôle de l’Association des psychiatres du Canada? Pensez-vous que ce serait une bonne idée?
Dr Richardson : Il faudrait probablement que je m’adresse à l’Association des psychiatres du Canada pour savoir si elle serait en faveur d’une telle chose, mais je vois cela comme la possibilité de réfléchir à la valeur des accréditations, surtout pour la culture militaire, pour veiller à ce que le personnel soignant soit suffisamment sensibilisé aux facteurs de stress dans l’armée. Vous avez peut-être entendu des vétérans dire qu’ils ne veulent pas avoir à expliquer la nature de leur travail.
Si ce n’est pas obligatoire, ce serait quand même bien que les vétérans puissent demander au personnel soignant s’il a suivi tel ou tel cours. Cela pourrait être utile.
Le président : Merci beaucoup.
(La séance est levée.)