ANNEXE I I
INTRODUCTION
L’AUSTRALIE
LA NOUVELLE-ZÉLANDE
CONCLUSION
ANNEXE II
INTRODUCTION
Le
rôle du département d’état dans les accidents d’avion à l’étranger et
aux é.-u.
La catastrophe du vol 800 de la twa
Les systèmes de
gestion des données sur les accidents
La pierre
angulaire des programmes d’aide aux familles
Rapport du président et du vice-président sur Les systèmes de gestion de la sécurité dans les transports en Australie et en Nouvelle-Zélande
INTRODUCTION
En octobre 1998, le président et le vice-président du Comité spécial sur la sécurité dans les transports ont effectué une mission d’enquête en Australie et en Nouvelle-Zélande, où le secteur des transports est en grande partie privatisé (commercialisé), de sorte que la sécurité y est gérée selon un régime quelque peu différent de celui du Canada. Cela est particulièrement vrai en Nouvelle-Zélande, où, ces dernières années, on a fait appel à des services autres que ceux de l’appareil étatique pour assurer la sécurité dans les transports. L’exemple de ces deux pays nous donne un aperçu de ce que peut être la déréglementation dans le domaine de la sécurité et de son éventuelle application au Canada.
En Australie, la majeure partie de la réglementation en matière de sécurité se situe au niveau de l’État, exception faite de l’aviation civile, soumise à une réglementation fédérale. L’Australie s’est efforcée d’harmoniser les règlements des divers États, plus particulièrement en ce qui concerne le camionnage et la sécurité automobile. Le gouvernement fédéral commence à prendre des initiatives avec les États pour assurer l’harmonisation, mais il semble qu’il y ait encore du travail à faire.
A. Transportation Safety Bureau (Bureau de la sécurité dans les transports)
Le Transportation Safety Bureau (TSB) de la Nouvelle-Galles du Sud est l’organisme d’État chargé des enquêtes sur les accidents ferroviaires. Ce bureau définit les critères qui encadrent les enquêtes, mais c’est la compagnie ferroviaire en cause qui fait elle-même l’enquête. Le rapport achevé est présenté au TSB pour examen et acceptation, puis communiqué au PDG de la compagnie. Le TSB surveille la mise en oeuvre des recommandations et, s’il n’est pas satisfait, il peut retirer son accréditation à la compagnie ferroviaire.
À l’heure actuelle, les rapports sur les accidents ne sont pas publiés parce qu’on craint qu’ils ne soient utilisés dans des procédures judiciaires. Cela pourrait cependant changer, car la loi régissant le TSB fait l’objet d’un examen, et il est possible que les rapports en question soient publiés à l’avenir.
Un sujet de préoccupation, dans les activités du TSB, est le fait que les compagnies ferroviaires font elles-mêmes les enquêtes sur les accidents. Un observateur canadien serait porté à penser que la compagnie en cause dans un accident risque d’être incapable d’une parfaite objectivité dans l’enquête.
B. State Railway Authority (Administration ferroviaire)
La State Railway Authority assure tous les services de trains de voyageurs dans la Nouvelle-Galles du Sud. Il y a en moyenne 800 000 passagers par jour (ce qui englobe les trains de banlieue à destination et en provenance de Sydney), dans 1 680 wagons qui sont généralement regroupés par huit, et la longueur moyenne du déplacement est de 160 kilomètres.
L’Administration dit qu’on fait en ce moment un examen en profondeur de la gestion de la sécurité en Nouvelle-Galles du Sud, lequel portera sur la réduction des effectifs des équipages, les trains conduits par une seule personne et les activités du TSB. À l’issue de cet examen, des changements seront apportés à la gestion de la sécurité ferroviaire en Nouvelle-Galles du Sud. Pour l’instant, la sécurité ferroviaire ne semble pas être perçue comme un problème important, car il y a eu relativement peu d’accidents graves.
C. Roads & Traffic Authority (RTA) (Administration des routes et de la circulation)
La RTA de la Nouvelle-Galles du Sud est une entité du gouvernement de l’État qui est chargée des grandes infrastructures routières, de la politique et de la réglementation concernant les conducteurs et les véhicules, ainsi que de la sécurité routière et de la gestion de la circulation.
La RTA s’efforce d’uniformiser les normes et la réglementation dans l’ensemble de l’Australie. Dans le camionnage, elle essaie d’instaurer l’uniformité en ce qui concerne les permis, les normes et les heures de travail. Le processus est lent, mais la RTA croit enregistrer quelques progrès.
Le grand problème du camionnage en Nouvelle-Galles du Sud est la tendance à augmenter le poids par essieu. La RTA estime que cela aura des répercussions importantes sur l’infrastructure routière, et une nouvelle réglementation entrera en vigueur en novembre, comportant des dispositions nouvelles sur les heures de travail et les périodes de repos des chauffeurs.
L’Association du camionnage en Nouvelle-Galles du Sud est en train d’implanter un programme d’accréditation pour se débarrasser des chauffeurs dangereux. L’initiative en est à ses premiers stades, mais le programme vise à faire assumer la responsabilité de la sécurité non seulement par les chauffeurs de camion, mais aussi par les propriétaires. Si ces derniers ne se conforment pas aux règlements en matière de sécurité, les camions sont retirés des activités, ce qui constitue une forme de sanction financière.
La RTA croit que les solutions, si l’on veut améliorer la sécurité, sont la publicité (insistant sur les conséquences sociales et pénales de la conduite en état d’ébriété), la sensibilisation et des alcooltests appliqués au hasard.
D. National Roads and Motorist Association (NRMA) (Association nationale pour les routes et les automobilistes)
À ses débuts, en 1920, la NRMA était un groupe de lobbying réclamant l’amélioration des routes. Elle constitue aujourd’hui la plus importante organisation d’automobilistes en Australie, et ses fonctions et services sont semblables à ceux de la CAA au Canada. La NRMA exerce son influence auprès de tous les niveaux de gouvernement en ce qui concerne la planification de l’infrastructure routière, les recherches sur la circulation et les accidents et les questions se rapportant à tous les modes de transport de surface.
La NRMA croit qu’un des facteurs clés pour le maintien et l’amélioration de la sécurité est la qualité de l’infrastructure routière : il faut que les routes soient correctement construites et entretenues. Elle vérifie donc l’état des routes et désigne les parties en mauvais état comme des « tronçons noirs ».
E. Table ronde sur les transports aériens
Des représentants du ministère des Transports et du Développement régional, de la Civil Aviation Authority (CASA) et du Bureau of Air Safety Investigation (BASI) ont présenté une information détaillée sur les méthodes d’enquête à la suite d’accidents aériens, la réglementation de la sécurité aérienne, les problèmes de sécurité internationale, la sécurité et l’aide aux victimes.
Le Bureau of Air Safety Investigation (BASI) (Bureau des enquêtes sur la sécurité aérienne) est l’organisme chargé des enquêtes sur les accidents dans les transports aériens en Australie. Bien que le BASI fasse partie du gouvernement, il applique un processus d’enquête indépendant et assume l’entière responsabilité de l’enquête; ses rapports sont distribués pour commentaires aux parties intéressées avant d’être rendu publics. Le BASI ne joue pas son rôle dans un contexte d’affrontement entre deux parties; il se soucie plutôt de chercher la cause de l’accident. Il doit faire face à bien des problèmes semblables à ceux du BST au Canada, soit les délais de production des rapports et l’approche systématique des enquêtes sur les accidents, qui allonge la durée de l’enquête.
Le BASI croit que les facteurs humains sont l’élément clé dans les accidents d’aviation et qu’il faut aborder le problème en s’interrogeant sur la manière dont le système gère la sécurité.
La Civil Aviation Authority (CASA) (Administration de l’aviation civile) réglemente les transports aériens en Australie. Elle est en train de rédiger une nouvelle version de la réglementation en s’inspirant des « pratiques exemplaires » observées dans le monde, pour essayer de choisir les meilleures règles qui soient. La CASA fait également des efforts pour développer une culture régionale de la sécurité en Asie. Dans le cadre de protocoles d’entente, elle aide les pays pauvres à améliorer les aéroports, le contrôle de la circulation aérienne et les moyens d’enquêter sur la sécurité.
En ce qui touche la sécurité aéroportuaire, la CASA signe des contrats pour assurer ces services et vérifie le rendement. Il y a une période de formation obligatoire pour le personnel de la sécurité aéroportuaire, et ce personnel doit se soumettre à un processus de sélection avant l’emploi. La CASA signale cependant que les vérifications de sécurité des employés ne sont pas à toute épreuve et sont perçues comme un chaînon faible dans le système de sécurité.
La CASA souligne que la crédibilité est un élément crucial dans la gestion de la sécurité et qu’elle présuppose une bonne analyse des risques afin que l’autorité compétente réglemente et vérifie les systèmes de sécurité. Au fond, le système de gestion de la sécurité dans l’aviation civile en Australie semble évoluer vers une forme d’autoréglementation, l’organisme gouvernemental se contentant d’appliquer un système de vérification pour s’assurer que le programme fonctionne.
F. Gestion de la sécurité dans les transports maritimes
Il existe en Australie une Marine Incident Investigation Unit (Unité d’enquête sur les incidents maritimes) à qui il incombe de faire enquête sur les causes des incidents maritimes, mais dont les conclusions ne peuvent servir dans des procédures judiciaires. Comme dans les transports aériens, les ébauches de rapport sont transmises aux parties intéressées pour commentaires, puis elles sont publiées. Les conclusions des rapports servent à l’analyse des risques en vue d’améliorer la sécurité maritime. Les dirigeants voient dans l’absence d’une culture de sécurité dans le secteur des transports maritimes la grande cause des accidents.
Table ronde d’information : transport des marchandises
dangereuses,
camionnage et politique relative à l’alcool
1. Transport des marchandises dangereuses
L’Australie a un régime uniforme qui encadre le transport routier des marchandises dangereuses. Il repose sur le code de l’ONU relatif au transport des marchandises en question, et les États australiens légifèrent pour adhérer à ce code. Ils sont en train de passer d’un code normatif à un système fondé sur le rendement. Quant aux transports ferroviaires, la réglementation est également conforme au code de l’ONU, mais elle relève des différents États. Le grand défi que l’Australie doit relever est celui de l’harmonisation des régimes de sécurité dans l’ensemble du pays.
2. Camionnage
Il a beaucoup été question au Canada des gros trains routiers qui sont utilisés en Australie, et cet exemple a souvent été avancé pour justifier une augmentation de la taille de nos camions et un relèvement des limites de poids sur les routes. En réalité, ces trains routiers ne sont guère utilisés que dans les régions éloignées, et non sur des routes très fréquentées. Leur utilisation est soumise à une étroite réglementation et ce segment de l’industrie est assujetti à des conditions de permis très strictes. Les trains routiers ne peuvent circuler à plus de 90 km à l’heure dans la plupart des États, et la limite est de 85 km en Nouvelle-Galles du Sud. En outre, les vitesses normales des camions sont réglementées en Australie au moyen de régulateurs qui sont réglés à 100 km à l’heure. Cela non seulement améliore la sécurité, mais abaisse aussi les frais de carburant et d’entretien pour les exploitants.
3. Politique relative aux stupéfiants et à l’alcool
Les États procèdent à des alcooltests aléatoires, ce qui est perçu comme une importante mesure de dissuasion pour réprimer la conduite en état d’ébriété et est très populaire au plan politique. Le programme des tests, allié à une vigoureuse campagne de publicité, est considéré comme une méthode extrêmement efficace pour lutter contre la conduite en état d’ébriété. L’incidence des tests positifs pour les conducteurs ordinaires est d’environ 1 p. 100, et elle est bien inférieure à ce pourcentage pour les chauffeurs de métier.
Dans le secteur ferroviaire, il ne semble pas y avoir de problème de consommation d’alcool au travail, et une politique de tolérance zéro s’applique aux conducteurs de train et aux personnes qui occupent des postes importants pour la sécurité. De plus, tous les chemins de fer doivent être dotés d’un programme relatif aux stupéfiants et à l’alcool pour obtenir l’autorisation d’exploiter des services.
L’utilisation de drogues et de stimulants ne semble pas très répandue en Australie. Lorsque le problème se présente, les responsables le considèrent comme un problème de gestion de la fatigue. Autrement dit, si on gère correctement les heures de travail et les périodes de repos, il en découlera une diminution de l’utilisation des stimulants.
Comme dans les transports aériens, ce sont les facteurs humains qui sont considérés comme la principale cause des accidents.
A. Ministère des Transports
1. Politique et vérification de sécurité
Depuis 1980 se succèdent en Nouvelle-Zélande des réformes fondamentales dans les transports. Voici des exemples de changement : corporatisation, déréglementation ou privatisation de nombreuses entreprises dans les transports; cession de ports à de nouvelles sociétés et ouverture des côtes aux entreprises étrangères de transport maritime; déréglementation des transports aériens intérieurs et privatisation de Air New Zealand; libéralisation des transports aériens intérieurs; libéralisation de la réglementation de toutes les formes de transport routier; privatisation de New Zealand Rail.
Parallèlement, il s’est opéré un recentrage complet du rôle du gouvernement central dans le secteur des transports et une transformation fondamentale de l’approche de la gestion de la sécurité par le gouvernement de la Nouvelle-Zélande. L’aviation civile fait l’objet d’une réévaluation approfondie dont a découlé le développement de la notion de « vérification de sécurité », qui est maintenant appliquée graduellement à tous les modes de transport.
La vérification de la sécurité n’est pas une forme d’autoréglementation, si on entend par là le fait de retirer du secteur public tout intérêt en matière de sécurité. La vérification de sécurité envisage la sécurité à long terme et met l’accent sur les modalités d’entrée dans un secteur donné et de sortie de ce secteur, tout en énonçant clairement les responsabilités constantes en matière de sécurité de chaque exploitant. Du point de vue administratif, pour servir l’intérêt public, l’accent n’est plus mis sur des vérifications ponctuelles d’éléments particuliers du système, mais plutôt sur l’impact de l’ensemble du système de gestion de la sécurité, qui fait l’objet de vérifications périodiques.
Toutes ces vérifications se font aux frais de l’exploitant, de sorte que le plus économique, pour lui, est de veiller à ce que les systèmes de gestion de la sécurité soient pleinement opérationnels et qu’on n’ait pas à faire des vérifications complémentaires après l’application de mesures correctives.
La vérification de la sécurité incarne un changement de culture tout autant qu’un changement de système, et il faudra plusieurs années avant que ce changement ne soit mené à terme. Pour gérer la transition vers une vérification de la sécurité et établir clairement les coûts de tout niveau particulier d’intervention, trois organismes de sécurité dans trois modes de transport ont été mis sur pied, assumant des fonctions autrefois confiées au ministère des Transports. Il s’agit de la Civil Aviation Authority (Administration de l’aviation civile), de la Land Transport Safety Authority (Administration de la sécurité dans les transports de surface) et le la Maritime Safety Authority (Administration de la sécurité maritime).
Étant donné l’approche propre à la vérification de la sécurité et le degré élevé de technicité qui caractérise la sécurité dans les transports, le gouvernement de la Nouvelle-Zélande a estimé que des organismes très spécialisés et autonomes, partenaires de chacun des secteurs des transports, convenaient mieux que l’approche classique d’un ministère gouvernemental.
Définies juridiquement comme des « entités d’État », ces organismes sont comptables envers le ministre des Transports en vertu d’une entente de rendement officielle. Ces ententes établissent des objectifs en matière de sécurité et précisent les mesures appropriées de responsabilité. Chaque organisme a un conseil d’administration nommé par le ministre pour représenter l’intérêt public et où le secteur en cause compte de deux à cinq représentants. Les pouvoirs et les responsabilités en matière de sécurité de chaque PDG d’organisme sont décrites dans la loi et il a, de façon indépendante, la responsabilité de publier tous les documents sur la sécurité, outre le pouvoir d’intenter les poursuites appropriées. Le personnel des organismes ne fait pas partie de la fonction publique. Les organismes doivent normalement recouvrer leurs frais de fonctionnement en imposant des frais directs au secteur dont ils ont la responsabilité.
Une obligation législative générale est faite aux organismes : ils doivent, lorsque cela est rentable, confier des activités à des entrepreneurs. De plus en plus, les services de vérification et d’inspection sont confiés à des entrepreneurs qualifiés du secteur privé, ce qui permet aux organismes de mieux se concentrer sur les résultats en matière de sécurité des exploitants et de l’ensemble de leur secteur.
Par cette façon d’aborder la sécurité dans les transports, la Nouvelle-Zélande se détourne d’une intervention massive et très coûteuse dans chacun des modes de transport. Les nouvelles autorités en matière de sécurité travaillent à l’intérieur d’un cadre global de sécurité « à coût raisonnable ». La loi définit comme coût raisonnable une situation dans laquelle les coûts pour la Nouvelle-Zélande de toute intervention en matière de sécurité restent inférieurs aux avantages qu’elle en retire. Comme il incombe aux organismes de sécurité d’établir des normes et de proposer des règles de sécurité au ministre des Transports, l’approche du « coût raisonnable » signifie en fait que toutes les interventions futures en matière de sécurité iront de l’avant seulement si l’analyse coûts-avantages est favorable à toutes les étapes de leur élaboration.
Les organismes ont de vastes pouvoirs d’intervention dans les cas où il y a des sujets urgents de préoccupation pour l’intérêt public. Ainsi, le directeur de la sécurité dans les transports de surface peut exiger l’immobilisation sur un chemin de fer de quelques véhicules ferroviaires ou de leur totalité s’il a des motifs de croire que leur utilisation constitue une menace pour la sécurité des personnes.
Une petite entité distincte, la Transport Accident Investigation Commission (Commission d’enquête sur les accidents dans les transports), a été mise sur pied pour mener des enquêtes indépendantes sur les accidents graves.
L’approche retenue par la Nouvelle-Zélande en matière de sécurité vise à faire ressortir clairement les coûts de la sécurité dans chacun des secteurs, à établir un rapport entre ces coûts et les avantages à retirer de niveaux particuliers d’intervention et à faire en sorte que chacun des secteurs des transports, à titre de « consommateur » de services de sécurité, ait la possibilité de veiller à ce que les autorités en matière de sécurité lui en donnent pour son argent.
Dans les entretiens avec les fonctionnaires du ministère au sujet du fonctionnement du nouveau système de gestion de la sécurité, il a été signalé qu’on n’imposait pas de règlements susceptibles d’occasionner des frais inutiles à l’industrie. Dans les faits, c’est l’industrie qui établit un régime de sécurité et le soumet au gouvernement pour approbation. Le régime est alors vérifié par les organismes, qui s’assurent du bon fonctionnement du système de gestion de la sécurité.
Les fonctionnaires font toutefois une mise en garde à propos de la nouvelle approche : par la commercialisation, le gouvernement perd une partie de la base de données qui lui permet de contrôler les systèmes de sécurité. C’est maintenant le secteur privé qui fournit ce qui relevait autrefois du gouvernement, lequel est aussi privé du contrôle des données qui font partie de chaque secteur des transports. Pour pouvoir surveiller efficacement la sécurité, il faut avoir une connaissance intime de la base de données, sans quoi on ne peut pas évaluer avec exactitude le degré de conformité aux règles de sécurité et les risques pour les voyageurs.
B. Transportation Accident Investigation Commission (TAIC) (Commission d’enquête sur les accidents dans les transports)
La TAIC est un organisme qui comprend au moins trois membres, au plus cinq, qui sont nommés par le gouverneur général sur l’avis du ministre des Transports. Leur mandat est de cinq ans au plus. La loi n’exige aucune qualification des membres de la Commission, sinon qu’un d’entre eux doit être avocat. La Commission se réunit de six à huit fois par année ou selon les exigences de la charge de travail.
Comme c’est le cas au Canada, la TAIC est une commission multimodale. À la différence de l’organisme canadien, la Commission ne fait toutefois pas d’études proactives. Elle ne fait enquête qu’après coup sur les incidents et accidents. Les rapports préliminaires de la TAIC sont envoyés aux parties intéressées pour commentaires avant que la version finale ne soit établie. En moyenne, il faut neuf mois pour qu’un rapport final soit publié. Les recommandations de la Commission sont bien acceptées (taux d’environ 80 p. 100), mais celle-ci n’a aucun pouvoir d’exécution pour amener les exploitants à s’y conformer.
C. Land Transport Safety Authority (LTSA) (Administration de la sécurité dans les transports de surface;
Selon la LTSA, le bilan de la sécurité routière en Nouvelle-Zélande n’est pas aussi bon qu’il devrait l’être. Les deux grandes causes sont l’alcool et la piètre conception des routes. Pour lutter contre le problème de l’alcool, la Nouvelle-Zélande procède à des tests aléatoires et obligatoires d’alcoolémie sur les routes et mène une campagne de publicité choc contre la conduite en état d’ébriété. Ces efforts ont fait diminuer le nombre d’accidents jusqu’à un certain point, mais le gouvernement trouve qu’ils sont encore trop nombreux. En ce qui concerne le réseau routier, le gouvernement reconnaît que le pays a besoin d’une meilleure infrastructure routière s’il veut améliorer la sécurité. Cela exigera cependant un investissement important. Pour le gouvernement, la difficulté est de trouver comment le financer.
En Nouvelle-Zélande, les accidents de camion sont causés surtout par les automobiles et la fatigue des chauffeurs (bien qu’il soit très difficile d’évaluer la fatigue avec exactitude). De grandes pressions de nature commerciale s’exercent sur les chauffeurs pour qu’ils travaillent pendant de longues heures sans se reposer. Le gouvernement cherche donc des moyens de gérer la fatigue.
En ce qui concerne le transport ferroviaire, la LTSA craint que les normes de sécurité ne soient en train de baisse. Actuellement, la LTSA approuve le régime de sécurité conçu par les compagnies ferroviaires et fait ensuite des vérifications pour s’assurer que les normes sont respectées. Les préoccupations tournent autour du fait que les compagnies croient que, aux termes des lois néo-zélandaises actuelles, elles n’ont pas à prévenir la LTSA des modifications apportées à leur régime de sécurité. La LTSA est d’avis que cela risque de faire apparaître des lacunes dans les normes de sécurité des chemins de fer.
La LTSA fait une dernière mise en garde à propos de la commercialisation du secteur des transports. Elle est du même ordre que les préoccupations soulevées par les fonctionnaires du ministère des Transports et concerne la perte du contrôle de la gestion de la sécurité lorsqu’on confie à des entrepreneurs des activités relatives à la sécurité. La LTSA souligne qu’il faut alors posséder de bons moyens de gérer les contrats. Il faut conserver le capital intellectuel et la base de données lorsqu’on fait exécuter les services à contrat. Autrement, on perd le contrôle de la fonction de vérification de la sécurité parce qu’on est incapable de poser les bonnes questions sur le respect des normes souhaitées.
C. Civil Aviation Authority (CAA) (Administration de l’aviation civile)
Comme c’est le cas dans les autres modes de transport, la CAA approuve et vérifie les systèmes de gestion de la sécurité des lignes aériennes. Pour les nouveaux exploitants, il y a une période initiale de six mois au cours de laquelle la CAA exerce une surveillance sur leurs programmes de sécurité.
La CAA croit, comme on le pense dans d’autres pays, que les facteurs humains sont la grande cause des accidents d’aviation. Il faudra à l’avenir étudier le stress qui s’exerce sur les équipages de bord.
En Nouvelle-Zélande, les aéroports doivent être certifiés par la CAA et être dotés d’un plan de sécurité sujet à vérification par cette dernière. Un organisme d’État, l’Aviation Security Service, est chargé du contrôle des passagers et des bagages dans les aéroports.
La CAA aide les lignes aériennes et les installations aéroportuaires des pays de l’hémisphère sud à améliorer leurs installations et systèmes. Le principe, c’est que la sécurité aérienne est un problème mondial et que, pour assurer au consommateur l’accès à un réseau de transport aérien sûr, il faut que l’ensemble du réseau soit sûr. À cet égard, la CAA a certaines inquiétudes au sujet du partage des codes. Dans certains cas, à cause de ce partage, le consommateur ne sait pas quelle compagnie aérienne le transportera. Un passager peut penser que la compagnie a un bilan impeccable en matière de sécurité alors que, en fait, l’exploitant qui a obtenu de partager les codes peut être un autre transporteur. En Nouvelle-Zélande, il faut dire aux passagers quelle compagnie assurera le vol.
En ce qui concerne l’avenir, la CAA croit que des changements s’imposent dans la culture d’entreprise si l’on veut améliorer la sécurité dans les transports aériens. Ainsi, la gestion de l’équipage du cockpit doit évoluer pour épouser une approche collégiale au lieu de la « chaîne de commandement ». Dans certaines cultures, cela peut poser un problème, mais il faut tout de même s’y attaquer si l’on veut améliorer la sécurité à l’avenir. Il y a aussi le problème de la fatigue. Sur les vols internationaux de plus longue durée, il faudra insister davantage sur la gestion de la fatigue et les moyens à prendre pour que les équipages restent vigilants pendant des périodes plus longues.
Au cours de son étude sur la sécurité dans les transports, le Comité a examiné les systèmes de gestion de la sécurité dans un certain nombre de pays. La plupart d’entre eux sont structurés à peu près comme ceux du Canada, avec des degrés variables de contrôle de la part du gouvernement fédéral ou national. En Australie, et surtout en Nouvelle-Zélande, une approche différente a été retenue.
En Australie, une grande partie du programme de sécurité, exception faite de l’aviation, relève des gouvernements des États. La Nouvelle-Zélande a choisi une approche radicalement différente, passant d’un système possédé et contrôlé par le gouvernement à un système privé qui obéit au marché, et d’un régime qui imposait une réglementation de sécurité à la vérification de programmes de gestion de la sécurité mis au point par le secteur privé. Il y a ici des leçons précieuses à tirer, pour le Canada, au moment d’entrer dans une ère où la réglementation sera allégée et où l’intervention gouvernementale dans le secteur des transports se fera plus discrète.
Aide aux familles et aux victimes lors d’accidents de transport
INTRODUCTION
En 1996, le Congrès américain a adopté l’Aviation Disaster Family Assistance Act, qui obligeait le secrétaire des Transports à créer un groupe de travail sur la façon d’aider au mieux les familles des victimes d’accidents d’avion. Après avoir travaillé pendant huit mois, le groupe a déposé en octobre 1997 un rapport contenant 61 recommandations visant à faire en sorte que les familles des victimes d’accidents d’avion reçoivent une aide prompte et compatissante.
Les recommandations portent surtout sur les besoins des familles après l’accident d’avion et sur la façon dont des organismes comme la Croix Rouge doivent interagir avec les proches. La loi confiait également au National Safety Board (NTSB — l’office américain des transports) la responsabilité première de répondre aux besoins et préoccupations des victimes d’accidents d’avion et de leurs familles. Dans la foulée de ce mandat, le NTSB a tenu un symposium international sur le rôle des gouvernements et de l’industrie dans le soin aux victimes et à leur famille après des catastrophes dans les transports.
Le symposium a couvert divers sujets : rôle du Département d’État américain dans les accidents d’avion à l’étranger et au pays; accident du vol 800 de la TWA; banques de données sur les accidents; et éléments essentiels de l’intervention. Voici un résumé de ce qui s’y est dit.
Le rôle du département d’état dans les accidents d’avion à l’étranger et aux é.-u.
Le Département d’État est l’organisme fédéral américain responsable de l’aide aux familles de citoyens américains victimes, d’une façon ou d’une autre, d’une catastrophe aérienne qui survient hors des États-Unis. Un protocole d’entente passé entre le Département d’État et le NTSB fixe les responsabilités et les procédures à suivre dans ce cas. Le but visé est d’éliminer les dédoublements inutiles et de simplifier les mesures d’aide aux familles.
Lorsqu’un accident d’avion a lieu en dehors des États-Unis, c’est le Département d’État qui avise les familles et les aide à prendre des dispositions à la suite du décès d’un citoyen américain. Il facilite également le voyage des proches qui désirent se rendre sur les lieux de l’accident.
Depuis quelques années, on voit une meilleure coordination et collaboration entre les intervenants lors d’un accident d’avion à l’étranger. À titre de premier responsable, le Département d’État coordonne les efforts avec le NTSB, les compagnies aériennes et les gouvernements étrangers pour faire en sorte que les familles reçoivent la meilleure aide possible.
La catastrophe du vol 800 de la twa
L’accident qui a peut-être le plus changé la façon de traiter les familles après une catastrophe aérienne est celui du vol 800 de la TWA, qui s’est produit le 17 juillet 1996 au large de Long Island et qui a entraîné la mort de 230 personnes. On a critiqué la compagnie aérienne pour le temps qu’elle a mis à informer les familles des victimes, ainsi que pour la confusion générale et le manque de coordination dans l’aide aux familles à New York.
Les participants au symposium ont entendu un compte rendu légèrement différent de celui des médias sur ce qui s’était passé au centre de traumatologie de New York. La coordonnatrice de l’équipe de traumatologues de la TWA, Mme Johanna O’Flaherty, a souligné qu’elle dirigeait alors une équipe de 30 employés de la TWA (en service actif ou à la retraite) qui travaillaient déjà avec les familles des victimes dans les heures qui ont suivi l’écrasement. Ce qui a nui à leurs efforts, c’est le manque de coordination parmi la vingtaine d’organismes participant au suivi du désastre et les luttes de territoire que se livraient apparemment les paliers de gouvernement. Une fois les tensions éliminées, l’opération s’est déroulée relativement bien.
Ce qui est essentiel à l’aide aux familles, c’est la présence sur place d’une équipe très compétente en traumatologie. Les compagnies aériennes doivent être prêtes à investir temps et argent dans la formation d’employés à cette tâche. La TWA a élaboré des programmes de formation pour ce type de personnel et les met à la disposition des autres compagnies aériennes.
Les systèmes de gestion des données sur les accidents
Au coeur du débat entourant la tragédie du vol 800 de la TWA et d’autres catastrophes aériennes, il y a la lenteur à remettre la liste des passagers aux familles des victimes. Les proches se plaignent souvent qu’on ne répond pas au téléphone ou qu’on ne retourne pas leurs appels, et du manque d’information générale sur les victimes d’une catastrophe aérienne. À cause de cela, le Département des transports a adopté une règle sur la liste des passagers qui oblige toutes les compagnies aériennes américaines et étrangères à recueillir le nom complet de chaque citoyen américain qui voyage sur les vols en partance ou à destination des États-Unis, ainsi que le nom et le numéro de téléphone d’une personne à contacter en cas de besoin. Cette règle est entrée en vigueur le 1er octobre 1998, et on espère qu’elle rendra la compilation des listes de passagers et la notification des proches plus efficace et plus compatissante.
Parallèlement, les compagnies aériennes sont à mettre au point des systèmes plus complets pour gérer l’information sur les passagers et les proches touchés par une catastrophe aérienne. Ainsi, la Continental Air Lines a élaboré une base de données nommée ICARE (Incident Centre Activity Reporting Database) afin de recueillir l’information suivante sur ses clients : le nom du passager, le nom du plus proche parent, la description physique du passager, la liste des hôpitaux où les passagers ont été transportés, et le nom de la personne désignée pour escorter le passager ou le membre de la famille. En outre, on y tient un registre de volontaires pour les situations d’urgence afin d’assurer la meilleure harmonie possible entre le volontaire et le survivant/membre de la famille (langue, religion, etc.). Cette base de données vise la gestion de l’information reçue au sujet d’une catastrophe aérienne dans l’optique de services prompts et compatissants aux membres de la famille.
La pierre angulaire des programmes d’aide aux familles
La préparation est essentielle au succès d’un programme d’aide aux familles. Pendant le symposium, on nous a répété que, sans plan d’intervention adéquat déjà en place et faisant appel à un personnel bien formé, les familles des victimes ne recevraient pas une aide satisfaisante après une catastrophe aérienne. Le gouvernement fédéral américain a pris l’initiative et a demandé aux transporteurs aériens du pays de mettre en branle des plans de ce genre. Leur efficacité dépendra du temps, de l’argent et des efforts que les compagnies aériennes accepteront d’y consacrer.
Lors du symposium, on a fait une dernière mise en garde au sujet de deux questions. Comment s’assurer que les petits transporteurs aériens, aux ressources financières limitées et à l’effectif modeste, seront capables d’élaborer un programme acceptable d’aide aux familles? Et, le transport aérien étant une industrie mondiale, comment amener la communauté aérienne internationale à adopter des programmes analogues pour traiter les catastrophes aériennes?
On devra répondre à ces deux questions pour arriver à fournir une aide prompte et compatissante aux familles après une catastrophe aérienne.